疾 病 名 小 儿 睾 丸 扭 转 英 文 名 pediatric torsion of testis 缩 写 别 名 pediatric testicular torsion; 儿 童 睾 丸 扭 转 ICD 号 N44 概 述 由 于 精 索 扭 转 (torsion of spermatic cord), 睾 丸 和 附 睾 发 生 急 剧 的 血 流 障 碍 以 致 梗 死 或 坏 死, 常 误 诊 为 急 性 睾 丸 炎 和 附 睾 炎 有 些 不 明 原 因 的 睾 丸 萎 缩 亦 系 本 症 之 后 果 多 见 于 青 年, 但 近 年 在 幼 儿 尤 以 新 生 儿 的 发 病 数 增 多 流 行 病 学 近 些 年, 围 绕 睾 丸 扭 转 的 发 生 机 制 病 理 变 化 被 挽 救 睾 丸 的 近 期 及 远 期 功 能 变 化 等, 进 行 了 大 量 的 临 床 和 动 物 实 验 研 究, 从 而 加 深 了 对 该 病 的 诊 治 及 危 害 性 的 认 识, 报 道 的 病 例 不 断 增 多 至 1982 年, 国 外 学 者 统 计 文 献 报 道 已 有 1500 例 笔 者 汇 集 了 1981~1996 年 15 年 间 国 内 文 献 中 的 42 组 报 道, 共 232 例 实 际 发 病 人 数 当 远 超 过 此 数, 说 明 睾 丸 扭 转 并 不 少 见 该 病 可 发 生 于 任 何 年 龄 文 献 中 发 病 年 龄 最 大 者 为 68 岁, 最 小 为 新 生 儿 有 人 认 为, 胎 儿 睾 丸 发 生 扭 转 而 致 睾 丸 坏 死 后 萎 缩, 可 能 是 先 天 性 无 睾 丸 症 的 原 因 之 一 多 数 学 者 发 现, 该 病 好 发 于 20 岁 以 下 的 青 年 人, 约 占 全 部 病 例 的 81% 青 春 前 期 及 新 生 儿 期 为 发 病 高 峰 期 分 析 国 内 报 道 的 232 的 年 龄 未 见 明 显 的 发 病 高 峰 年 龄 大 多 数 睾 丸 扭 转 为 单 侧 发 病, 左 侧 略 比 右 侧 多 也 有 统 计 表 明, 约 2% 为 双 侧 睾 丸 同 时 扭 转 病 因 睾 丸 扭 转 基 于 精 索 发 生 扭 转, 可 发 生 于 3 个 部 位 ( 图 1), 原 因 如 下 : 1. 发 生 于 固 有 鞘 膜 之 外 扭 转 发 生 于 固 有 鞘 膜 之 外, 新 生 儿 多 数 属 此 型, 睾 丸 及 鞘 膜 均 发 生 梗 死 2. 发 生 于 鞘 膜 内 扭 转 发 生 于 鞘 膜 内 多 见 于 青 年, 睾 丸 系 膜 过 长 可 能 是 诱 因
3. 发 生 于 睾 丸 与 附 睾 之 间 扭 转 位 于 睾 丸 与 附 睾 之 间, 与 二 者 间 结 合 不 完 全 有 关 发 病 机 制 1. 发 病 机 制 睾 丸 扭 转 的 发 病 机 制 尚 不 十 分 清 楚 可 能 为 数 种 因 素 同 时 致 病 (1) 睾 丸 鞘 膜 和 精 索 的 发 育 异 常 : 是 睾 丸 扭 转 的 主 要 原 因 Cass(1982) 观 察 到, 几 乎 所 有 的 患 者 均 存 在 易 致 睾 丸 扭 转 的 解 剖 变 异, 共 有 4 类 : 1 睾 丸 鞘 膜 变 异 : 正 常 睾 丸 鞘 膜 与 睾 丸 附 睾 和 阴 囊 后 壁 附 着 附 着 处 不 被 鞘 膜 包 绕, 使 睾 丸 的 位 置 相 对 稳 固 ( 图 2) 当 鞘 膜 完 全 包 裹 睾 丸 或 向 上 扩 展 包 绕 到 精 索 远 端, 使 睾 丸 悬 吊 在 精 索 上, 呈 铃 锤 样 畸 形, 睾 丸 可 在 鞘 膜 腔 内 自 由 旋 转 ( 图 3) Cass 的 一 组 病 例 中,92% 有 此 异 常
2 附 睾 附 着 在 睾 丸 一 极 或 与 睾 丸 分 离, 或 附 睾 系 膜 过 长, 增 加 了 睾 丸 活 动 度 而 致 扭 转 ( 图 4)
3 新 生 儿 鞘 膜 尚 未 与 阴 囊 粘 连, 故 易 发 生 鞘 膜 外 扭 转 4 隐 睾 睾 丸 异 位 多 睾 症 精 索 过 长 者 是 好 发 睾 丸 扭 转 的 人 群 有 人 发 现, 下 降 不 全 的 睾 丸 发 生 扭 转 的 概 率 为 正 常 者 的 21~40 倍 (2) 提 睾 肌 痉 挛 : 是 睾 丸 扭 转 的 始 发 原 因 从 解 剖 上 看, 提 睾 肌 呈 斜 形 或 螺 旋 形 分 布 于 精 索 当 提 睾 肌 收 缩 时, 使 睾 丸 由 外 侧 向 内 侧 旋 转 故 发 生 睾 丸 扭 转 时, 左 侧 为 逆 时 针 旋 转, 右 侧 为 顺 时 针 旋 转 任 何 一 侧 睾 丸 均 可 扭 转, 偶 有 双 侧 者 根 据 Watson 的 经 验, 新 生 儿 睾 丸 扭 转 左 侧 者 常 是 顺 时 针 方 向, 右 侧 是 反 时 针 方 向 (3) 与 遗 传 有 关 (4) 特 发 性 睾 丸 梗 死 (idiopathic infarct of the testicle) 不 伴 精 索 扭 转 : 常 伴 发 于 小 婴 儿 时 期 绞 窄 性 或 嵌 顿 性 腹 股 沟 疝, 也 见 于 臀 产 产 伤 后 有 些 病 例 出 生 后 就 有 睾 丸 梗 死, 可 能 是 宫 内 扭 转 后 自 然 复 位 2. 病 理 改 变 睾 丸 扭 转 后, 发 生 的 病 理 改 变 与 扭 转 程 度 及 缺 血 时 间 密 切 相 关 睾 丸 组 织 对 缺 血 非 常 敏 感 Smith(1955) 用 狗 做 动 物 实 验, 发 现 睾 丸 缺 血 2h 尚 不 影 响 睾 丸 生 精 及 内 分 泌 功 能 ; 缺 血 4h, 生 精 功 能 停 止 60 天, 内 分 泌 无 影 响 ; 缺 血 6h, 生 精 功 能 消 失, 内 分 泌 功 能 部 分 丧 失 ; 缺 血 10h, 睾 丸 的 生 精 和 内 分 泌 功 能 完 全 丧 失 临 床 上 也 大 致 如 此, 睾 丸 扭 转 后 3h 之 内 复 位 者, 均 正 常 存 活 ; 至 6h 处 理 者, 睾 丸 挽 救 率 为 80%;8~10h 处 理 者, 挽 救 率 仅 50%~ 70%; 超 过 10h, 仅 为 20%;24h 以 后, 只 为 10%
睾 丸 的 血 供 来 自 睾 丸 动 脉 精 索 动 脉 和 输 精 管 动 脉 睾 丸 扭 转 的 程 度 不 同, 对 睾 丸 血 供 的 影 响 也 不 同 有 人 观 察 到, 睾 丸 扭 转 90 时,7 天 后 睾 丸 坏 死 ; 扭 转 180 时,3~4 天 睾 丸 坏 死 ; 扭 转 360 时,12~14h 睾 丸 坏 死 ; 扭 转 720 时, 仅 2h 睾 丸 即 已 坏 死 各 家 观 察 远 期 的 睾 丸 形 态 及 功 能 变 化 不 尽 一 致 有 人 见 到, 纠 正 扭 转 后 获 救 的 睾 丸 发 生 萎 缩,2 年 后 萎 缩 率 为 33%~68% 一 些 临 床 及 动 物 实 验 表 明, 睾 丸 扭 转 后, 由 于 抗 原 物 质 的 释 放, 引 起 自 身 免 疫 反 应 神 经 介 质 和 有 毒 物 质 的 积 聚 或 内 分 泌 障 碍, 可 损 害 睾 丸, 影 响 生 精 功 能, 导 致 不 育 有 人 认 为, 睾 丸 扭 转 前, 已 存 在 大 体 解 剖 和 内 部 结 构 的 异 常, 生 育 能 力 可 能 已 下 降 另 有 些 学 者 认 为, 睾 丸 扭 转 不 影 响 生 育 功 能 Puri 通 过 IgG 免 疫 凝 集 试 验, 在 所 有 病 例 中 均 未 发 现 自 身 抗 体 认 为 在 青 春 期 前 发 生 睾 丸 扭 转 后, 因 睾 丸 生 殖 细 胞 尚 未 完 全 发 育, 很 少 因 自 身 免 疫 而 致 对 侧 睾 丸 的 交 感 性 病 变, 成 年 后 不 会 影 响 生 育 临 床 表 现 1. 临 床 表 现 患 侧 睾 丸 疼 痛 为 本 病 第 一 个 症 状 往 往 在 睡 眠 或 安 静 时 突 然 发 生, 可 能 是 睡 眠 中 迷 走 神 经 兴 奋, 提 睾 肌 随 阴 茎 勃 起 而 收 缩 增 加, 使 睾 丸 扭 转, 并 逐 渐 加 重 1/3 的 患 者 睾 丸 肿 痛 为 缓 慢 发 生 少 数 患 者 发 病 前 有 剧 烈 活 动 史 疼 痛 性 质 起 初 为 隐 痛, 继 而 加 剧 并 变 为 持 续 性 的 剧 烈 疼 痛, 患 睾 不 让 触 摸 少 数 患 儿 的 疼 痛 沿 精 索 向 上 放 射 也 可 有 反 射 性 恶 心 呕 吐 初 期 检 查 阴 囊 肿 大 压 痛 有 人 认 为, 睾 丸 轻 度 肿 大 并 上 移 至 阴 囊 根 部, 且 呈 横 位, 是 本 病 特 异 性 体 征 在 发 生 扭 转 后, 先 出 现 静 脉 回 流 受 阻, 睾 丸 淤 血, 继 而 动 脉 闭 塞, 睾 丸 缺 血 肿 胀, 睾 丸 和 附 睾 界 限 不 清 Prehn 征 阳 性, 即 向 上 抬 举 睾 丸 时 疼 痛 加 重 患 侧 提 睾 反 射 消 失 阴 囊 红 肿 渐 加 重, 变 硬 2. 临 床 分 型 睾 丸 扭 转 基 本 分 为 两 种 类 型 : (1) 鞘 膜 内 睾 丸 扭 转 : 临 床 所 见 睾 丸 扭 转 多 属 此 型 多 在 青 春 期 发 病 (2) 鞘 膜 外 睾 丸 扭 转 : 扭 转 发 生 在 睾 丸 鞘 膜 之 上, 故 又 称 为 精 索 扭 转 几 乎 全 部 发 生 于 新 生 儿 期, 不 易 早 期 诊 断 扭 转 度 多 在 360 以 上 睾 丸 扭 转 后 突 发 局 部 剧 痛, 常 向 腹 及 腰 部 放 射, 并 有 恶 心, 呕 吐 及 发 热, 可 误 为 睾 丸 及 附 睾 炎 症 嵌 顿 疝, 甚 至 腹 腔 内 疾 患 阴 囊 皮 肤 充 血 水 肿 发 热 由 于 提 睾 肌 痉 挛 及 精 索 的 短 缩, 睾 丸 被 提 到 阴 囊 上 部 ( 图 5) 阴 囊 肿 大, 皮 肤 水 肿, 压 痛 显 著 轻 度 扭 转 仅 引 起 轻 度 不 适, 伴 有 间 断 性 积 水 新 生 儿 及
小 婴 儿 的 睾 丸 扭 转 常 无 痛 苦, 扭 转 的 睾 丸 增 大, 变 硬, 但 无 压 痛 阴 囊 内 容 常 与 其 壁 粘 连, 并 透 过 皮 肤 可 呈 蓝 色 并 发 症 可 至 睾 丸 萎 缩 坏 死, 影 响 生 育 和 内 分 泌 等 实 验 室 检 查 实 验 室 各 项 检 查 一 般 无 异 常 发 现 其 他 辅 助 检 查 1. 多 普 勒 超 声 仪 血 流 测 定 可 灵 敏 地 检 测 出 睾 丸 血 流 的 变 化, 是 一 种 快 速 简 便 无 创 伤 无 痛 苦 并 可 反 复 进 行 的 检 查 方 法, 诊 断 准 确 率 高 达 81%~ 90% 检 查 时, 将 多 普 勒 超 声 听 诊 器 头 直 接 放 在 阴 囊 上, 沿 睾 丸 纵 轴 移 动 探 头, 探 测 睾 丸 的 血 管 音, 探 到 血 管 音 为 阴 性 ; 压 迫 精 索 血 管, 血 管 音 消 失 为 阳 性 可 两 侧 对 比, 当 睾 丸 扭 转 时, 血 流 减 少 或 消 失 ; 急 性 附 睾 炎 时 血 流 增 多 ; 睾 丸 附 件 扭 转 时, 血 流 正 常 或 增 多 但 此 方 法 也 有 一 定 的 假 阴 性, 常 是 由 于 充 血 水 肿 或 不 完 全 扭 转 (180 以 内 ) 时, 血 流 未 完 全 被 阻 断, 动 脉 尚 有 微 弱 搏 动, 静 脉 淤 血, 以 及 探 头 位 置 过 高 受 精 索 血 管 搏 动 所 干 扰 2. 放 射 性 核 素 检 查 检 查 前 患 者 口 服 氯 化 钾, 以 保 护 和 阻 断 甲 状 腺 功 能 静 脉 注 入 185~740MBq 钾 第 1min 为 显 影 期, 后 5~10min 为 睾 丸 实 质 显 影 期 将 β- 闪 烁 照 相 机 对 准 阴 囊 和 睾 丸, 每 5 秒 钟 采 集 1 次 睾 丸 扭 转 患 者 表 现 为 血 管 期 减 少, 实 质 期 减 退 或 消 失, 并 出 现 孕 环 反 应 ; 附 睾 炎 患 者 表 现 为 血 管 期 和 实 质 期 显 影 增 强 应 用 放 射 性 核 素 扫 描 诊 断 睾 丸 扭 转 的 准 确 率 为 87%~
100%, 但 也 有 假 阴 性 者 或 假 阳 性 者, 多 是 由 扭 转 时 间 长, 睾 丸 组 织 充 血 所 干 扰 此 法 优 点 是 无 痛 无 创 伤 快 速 10~15min 可 完 成 而 不 影 响 急 症 手 术 时 间, 但 24h 内 不 能 重 复 检 查 诊 断 因 本 病 无 特 异 性 表 现, 不 容 易 早 期 明 确 诊 断 我 们 汇 集 国 内 232 例 报 道, 误 诊 率 近 60% 有 人 强 调, 儿 童 期 的 阴 囊 急 症 不 合 并 泌 尿 系 统 症 状 时, 在 明 确 诊 断 其 他 疾 病 以 前, 应 考 虑 为 睾 丸 扭 转 多 普 勒 超 声 血 流 测 定 及 ECT 有 助 于 确 诊 还 有 人 将 B 超 和 MRI 用 于 术 前 诊 断 近 年 来, 有 人 报 道 用 超 声 血 流 图, 超 声 听 诊 器 和 核 素 TC 扫 描 等 方 法 诊 断 睾 丸 扭 转 间 歇 性 鞘 膜 积 液 伴 有 轻 度 压 痛 者, 可 能 发 生 过 不 完 全 扭 转 鉴 别 诊 断 睾 丸 扭 转 无 典 型 的 病 史 及 独 特 的 体 征, 鉴 别 诊 断 较 困 难, 临 床 早 期 常 误 诊 术 前 应 与 下 列 疾 病 相 鉴 别 : 1. 睾 丸 炎 及 附 睾 炎 与 睾 丸 及 附 睾 炎 之 鉴 别 在 于 后 者 发 病 缓 慢, 当 托 起 阴 囊 时 疼 痛 减 轻 反 之, 在 睾 丸 扭 转 时 移 动 或 提 起 阴 囊 时 疼 痛 加 重 儿 童 期 可 单 独 存 在 也 可 并 发 于 流 行 性 腮 腺 炎 阴 囊 肿 痛 起 病 缓 慢, 多 有 发 热 血 象 高 等 炎 性 表 现 附 睾 炎 能 比 较 清 楚 地 触 及 肿 大 的 附 睾 轮 廓, 睾 丸 常 下 垂 Prehn 征 阴 性 2. 睾 丸 附 件 扭 转 睾 丸 附 件 一 般 系 指 中 肾 管 残 迹 睾 丸 附 件 发 生 扭 转 后, 其 症 状 与 睾 丸 扭 转 相 似, 临 床 上 常 较 难 鉴 别, 但 两 者 的 手 术 治 疗 原 则 一 致 有 时 在 睾 丸 的 上 方 或 侧 方 扪 及 豌 豆 大 的 痛 性 肿 块, 可 首 先 考 虑 睾 丸 附 件 扭 转 3. 其 他 有 时 也 应 与 其 他 疾 病 如 睾 丸 脓 肿 腹 股 沟 斜 疝 外 伤 肿 瘤 睾 丸 梗 死 等 相 鉴 别 睾 丸 肿 大 与 睾 丸 肿 瘤 之 鉴 别 在 于 本 症 有 疼 痛, 皮 肤 红 肿 者 多 系 睾 丸 梗 死 治 疗 睾 丸 扭 转 治 疗 的 目 的 是 挽 救 睾 丸, 保 护 生 育 及 内 分 泌 功 能 因 此, 对 阴 囊 急 症 患 者, 有 睾 丸 肿 胀 痛 抬 举 痛 者, 疑 有 睾 丸 扭 转 时, 应 尽 早 行 手 术 探 查, 以 提 高 睾 丸 挽 救 率 在 出 现 症 状 后 6h 之 内 处 理 是 至 关 重 要 的, 即 使 术 中 发 现 是 炎 症, 手 术 也 能 起 到 减 压 的 作 用
手 术 从 腹 股 沟 韧 带 上 平 行 斜 切 口 入 路, 先 将 睾 丸 复 位 如 变 暗 的 睾 丸 复 位 后 颜 色 变 红, 或 睾 丸 已 发 黑, 经 热 盐 水 纱 布 覆 盖 15min, 颜 色 变 红, 鞘 膜 外 出 血, 或 睾 丸 白 膜 切 开 有 出 血, 说 明 睾 丸 有 活 力, 应 保 留 睾 丸, 将 其 固 定 在 肉 膜 上 如 睾 丸 已 无 生 机, 应 予 以 切 除 确 诊 后 应 即 进 行 手 术 治 疗, 扭 转 后 4h 内 睾 丸 尚 有 保 留 的 希 望 手 术 时 将 扭 转 的 睾 丸 复 位 并 固 定 于 阴 囊 壁 若 睾 丸 及 附 睾 已 坏 死 则 切 除 预 后 能 及 时 诊 治 预 后 良 好, 若 已 发 生 梗 死 则 可 能 影 响 生 育 和 内 分 泌 预 防 因 病 因 不 是 十 分 清 楚, 尚 无 细 统 预 防 方 案