EBM NEUR 董 欣 指 導 醫 師 : 陳 柏 霖 2013/05/30
One day, a 78 y/o women, sudden onset of left side weakness and slurred speech around 7PM. Acute ischemic cerebral infarctionwas diagnosed at ER within 3 hours of symptoms onset. The NIHSS was 18. Intravenous rtpa was indicated and suggested. Family: 要 打 多 少??? Scenario
Question. Which dose of the thrombolytic agent would be both safe and efficacy for her?
Background knowledge rtpa (recombinant tissue plasminogen activator) is confirmed as the only effective treatment for acute ischemic stroke within 3 hours of onset, approved by the FDA in 1996. In American & Europe, the current rtpa dose was 0.9 mg/kg. Traditional dose using in our hospital: 0.7 mg/kg 其 他 醫 院 : 0.6-0.9 mg/kg
In Asian, the racial differences in blood coagulationfibrinolysis factors, higher intracranial hemorrhage (ICH) is the concern. The optimal dose required for attaining a coronary potency rate of 65~80% is 0.5-0.75 mg/kg in Japan & China. In Japan, a low dose of rtpa(0.6 mg/kg) was approved to treat patients since 2005. Which dose has the most safe and efficacy for our patient???????
形 成 問 題 (focus question for therapy) 這 是 一 個 傷 害 型 (Harm) 問 題 P 主 要 問 題 :acute ischemic stroke, Asian 並 存 風 險 / 疾 病 : nil I Intravenous rtpa with lower dose C [Placebo/no treatment/active control] Intravenous rtpa with standard dose O [ 療 效 ] functional improvement [ 副 作 用 / 併 發 症 ] symptomatic intracranial hemorrhage (SICH)
P I C O S T 理 想 證 據 文 獻 研 究 設 計 目 標 疾 病 :Acute ischemic stroke 收 案 條 件 : 1.acute ischemic infarction patients fitting the criteria and receiving IV-rTPA 2.Asian ethic 排 除 條 件 : 1.brain CT evidence of significant early ischemic change (affecting more than 1/3 MCA territory) 2.patient not receiving rtpa or other ethic groups Alteplase, thrombolysis, low dose Alteplase, thrombolysis, standard dose (0.9 mg/kg) Benefit:Functional improvement/independent Harm:Symptomatic ICH, Mortality 針 對 傷 害 型 問 題, 理 想 文 獻 研 究 設 計 為 Cohort study 以 上 針 對 傷 害 型 問 題, 可 接 受 的 追 蹤 時 間 至 少 為 3 個 月
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1 Retrospective, Cohort study N= 130 (48 vs 82) N=48 N=82 Low (maximum 50 mg) 46: 0.67 mg/kg; 2: 0.9 mg/kg Standard (0.9 mg/kg) 2: 0.56, 0.65 mg/kg
IV-tPA at a standard dose (0.9 mg/kg) is safe and feasible in the treatment of acute IS in our Asian population of diverse ethnic origins. But due to other factors?? BP control, improved experience
2 prospective, multicenter, observational study N= 241 (116 vs 125) from December 2004 to July 2008 Primary outcome (safety) : symptomatic intracerebral hemorrhage and death within 3 months. Secondary outcome (efficacy) : a modified Rankin scale of 0 to 2 after 3 months [SICH per ECASS] any hemorrhage plus a neurological deterioration of 4 points on the NIHSS baselineor from the lowest NIHSS value after baseline to 7 daysor leading to death
This study did not support use of standard dose alteplase (0.9 mg/kg) for treatment of acute ischemic stroke in Chinese patients, particularly for the aged groups. Consider initial NIHSS effect??
3 Thrombolysis with 0.6 mg/kg intravenous alteplase for acute ischemic stroke in routine clinical practice. the Japanpost-Marketing Alteplase Registration Study (J-MARS) N= 7492 N= 197 Outcomes of Thai patients with acute ischemic stroke after intravenous thrombolysis
0.6 mg/kg 0.9 mg/kg More favorable outcome was seen in patients with standard dose, without compromising safety outcomes. Older age and more severe stroke in patients receiving the low dose may explain the less favorable outcomes.
文 獻 評 讀 文 章 Feasibility and safety of intravenous thrombolysis in multiethnic Asian stroke patients in Singapore. (Sharma VKet al ) Outcomes of thrombolytic therapy for acute ischemic stroke in Chinese patients: the Taiwan Thrombolytic Therapy for Acute Ischemic Stroke (TTT-AIS) study. (Chao ACet, al) Low vs standard dose of recombinant tissue plasminogen activator in treating East Asian patients with acute ischemic stroke. (Dharmasaroja PA et, al) 臨 床 問 題 符 合 Yes Yes Yes 度 [clearlyfocused question?] 研 究 設 計 Retrospective, Prospective, multicenter, Meta-analysis [include the right type of Cohort design observation study comparing two study: J- MARS vs Dharmasaroja study?] 發 表 年 份 2010 2010 2011 可 取 得 全 文 Yes Yes Yes
評 讀 文 章 (Bias) Selection bias? Control for confounders 兩 組 干 擾 因 素 控 制 是 否 相 當 Performance bias? Measurement of exposure 兩 組 除 了 控 制 處 置 不 同 外 其 他 治 療 是 否 相 當 Sharma VK (Singapore) Chao AC (Taiwan) Dharmasaroja PA (Japan vs Tai) Yes Yes Yes Limited to one center Registered data, ( 沒 有 Registered data 特 定 criteria or randomied 給 予 不 同 dose 的 TPA) p.889: we did not know exactly why some doctors chose the lower dose for patients. yes No yes 1. different demographic 1. different characters( age, initial demographic NIHSS, HTN, stroke characters( age, subtype ) initial NIHSS, stroke 2. different pretreatment subtype ) BP control 2. different country 3. different period (2000- may have different 2006 vs. 2006-2008) with care/equipment more advances technique system and monitor in the later years
評 讀 文 章 (Bias) Sharma VK (Singapore) Chao AC (Taiwan) Dharmasaroja PA (Japan vs Tai)
評 讀 文 章 Sharma VK (Singapore) Chao AC (Taiwan) Dharmasaroja PA (Japan vs Tai)
應 用 藥 品 名 稱 非 侵 入 性 治 療 人 力 成 本 硬 體 成 本 價 格 rtpa Intravenous adminstrationn Rapid management, frequent evaluation close monitor (ICU) NT$:18559/bot 50 mg/bot 治 療 風 險 ( 患 者 成 本 ) 治 療 最 大 的 併 發 症 (symptomatic ICH) 風 險 : 1. 嚴 重 者 需 craniectomy +/-ICP monitor, VP shunt 2. 增 加 住 院 天 數 ( 尤 其 是 加 護 病 房 ) 及 住 院 相 關 併 發 症 ( 肺 炎 等 院 內 感 染 ) 3. 降 低 復 健 效 率, 增 加 照 顧 資 源 及 成 本 沒 打 通 的 風 險 : 1. 大 片 糗 嚴 重 中 風 者 需 可 能 craniectomy +/-ICP monitor, VP shunt 2. 增 加 住 院 天 數 ( 尤 其 是 加 護 病 房 ) 及 住 院 相 關 併 發 症 ( 肺 炎 等 院 內 感 染 ) 3. 降 低 復 健 效 率, 增 加 照 顧 資 源 及 成 本
臨 床 應 用 我 們 的 病 患 屬 Asia, elder(>70 y/o) 族 群 : 這 項 治 療 在 本 院 環 境, 具 有 可 行 性 (feasibility), 但 近 年 的 傳 統 不 分 年 齡 傳 統,IV-TPA 一 律 以 統 一 劑 量 0.7 mg/kg 給 與, 但 是 病 人 無 法 當 下 在 急 診 量 出 確 切 體 重, 只 能 用 目 測 估 算, 或 是 沿 用 最 近 一 次 所 記 錄 到 的 體 重 為 依 據 其 他 的 選 擇 : 與 國 外 相 同 的 標 準 劑 量 (0.9 mg/kg), 但 仍 未 確 定 一 定 會 更 好 好 處 是 否 多 於 壞 處?: 以 現 有 的 臨 床 結 果 來 看, 低 劑 量 的 TPA 對 於 功 能 進 步 的 好 處 未 必 會 大 過 症 狀 另 出 血 的 壞 處, 但 至 少 不 太 會 有 較 高 出 血 性 的 風 險 ( 壞 處 不 多 於 好 處 ) 是 否 符 合 病 人 的 期 望 (value): maybe 醫 療 建 議 綜 合 上 面 討 論, 我 們 的 臨 床 建 議 這 樣 建 議 的 建 議 強 度 (recommendation) B (no well designed clinical trial, espicially randomized study at present)
以 去 學 術 化 術 語 (plain language) 回 答 病 人 病 人 是 急 性 缺 血 性 腦 中 風 的 患 者, 符 合 靜 脈 血 栓 溶 解 劑 的 給 予 條 件, 年 紀 較 大 的 東 方 族 群, 若 接 受 比 西 方 認 定 的 標 準 治 療 劑 量 還 小 的 血 栓 溶 解 劑 (0.7 mg/kg), 對 於 三 個 月 後 的 功 能 進 步 會 好 處, 也 許 可 以 比 標 準 劑 量 減 少 一 些 症 狀 性 出 血 的 機 會, 這 仍 需 更 多 的 臨 床 試 驗 來 證 實!
Thank You!