` 當你遇到一個臨床問題時 你有多少時間或願意花多少時 間處理這些問題? 10分鐘? 30分鐘? 1小時? 別逗了 那是不可能的 Clinical Problem-Solving: Evidence-Based Approaches 新光吳火獅紀念醫院 劉人瑋藥師 2 ` 當你遇到一個臨床問題 你的大腦反射是.. ` Drotrecogin alfa的常用劑量? 這個藥物用於敗血症病 患的好處是否大於風險? - 第一步: 第 步 分類問題 這是哪種型式的問題? 分類問題 這是哪種型式的問題 - 前景問題 與 背景問題 - 第二步: 根據問題種類進行攻略 - 背景問題 你需要資料庫 教科書 藥物資訊書籍 - 前景問題 你需要.. - 實證資料庫搜尋技巧 - 文獻判讀技巧 證據醫學早已行之有年 為什麼不以證據醫學的手法解決 臨床問題呢? 上班很累 沒有精神 一打開書就想睡! 書很厚 文獻很多 要花很多時間 3 ` 如何以實證來執業 (evidence-based practice; EBP) 4 ` - Q: 問個可以回答的問題吧! (Formulate an answerable question) 如何以實證來執業 (evidence-based practice; EBP) 是否以PICO 方式寫問題? - F: 搜尋最好的證據 (Find the best evidence) Q 臨床問題 - A: 快速且系統化評估證據 (Appraise the included studies) 是否進行 系統性搜尋? F 搜尋文獻 是否是可以回答 的問題? 是否確認出最 能回答問題的 文獻? - A: 應用證據於日常執業 (Apply the results) 5 文獻品質? A 嚴格評估 A 應用證據 證據等級? 6 1
50 歲 日 商 高 級 主 管, 今 天 早 上 起 床 時, 感 到 有 點 頭 暈, 因 為 趕 著 主 持 會 議, 並 不 以 為 意, 會 議 結 束 後, 坐 在 辦 公 桌 前, 秘 書 向 他 簡 報 今 天 的 行 程 時 中 午 的 那 場 會 報 在 他 無 法 把 一 句 話 說 完, 右 半 身 感 到 無 力, 無 法 提 筆 把 想 說 的 寫 下 來, 秘 書 發 現 不 對, 立 即 將 他 送 到 最 近 的 醫 院, 路 程 中 堵 車, 到 了 醫 院 時 已 經 過 了 1 個 小 時, 基 本 處 置 後, 急 診 室 醫 師 初 步 判 斷 疑 似 中 風, 但 當 時 人 力 與 設 備 不 足, 建 議 轉 送 鄰 近 醫 學 中 心 我 們 看 一 下 他 如 何 殘 害 他 的 健 康? 18 小 時 前 跟 客 戶 去 喝 酒.. 這 個 禮 拜 第 三 攤 上 一 次 穿 著 慢 跑 鞋 去 運 動.. 184 天 15 小 時 34 分 前 15 分 鐘 前 剛 剛 抽 完 一 根 菸.. 這 禮 拜 第 二 包 了 上 一 次 被 告 知 血 壓 高.. 3 天 6 小 時 前 緊 急 請 直 升 機 支 援, 在 30 分 鐘 內 到 達 該 醫 學 中 心.. 7 8 轉 送 路 程 中, 他 的 意 識 逐 漸 不 清, 從 原 本 的 E4V3M2 (9 分 ) 下 降 到 E3V2M2 (7 分 ), 且 呼 吸 開 始 忽 快 忽 慢, 在 直 升 機 上 緊 急 救 護 人 員 僅 提 供 氧 氣 面 罩 並 且 建 立 靜 脈 管 路 到 了 醫 學 中 心, 緊 急 進 行 腦 部 電 腦 斷 層, 於 左 邊 中 腦 動 脈 (middle cerebral artery; MCA) 發 現 栓 塞, 初 步 排 除 顱 內 出 血 (intracranial hemorrhage; ICH) 或 其 他 型 式 的 出 血, 到 院 時, 他 的 NIHSS 分 數 為 14 分 醫 師 向 家 屬 提 議 使 用 血 栓 溶 解 藥 物 (Alteplase; rt-pa) 但 是 已 經 過 了 3 個 小 時 的 黃 金 時 期, 該 如 何 處 置 這 位 病 患? 臨 床 問 題 : 缺 血 性 中 風 病 患, 在 症 狀 發 生 3 個 小 時 後, 使 用 血 栓 溶 解 藥 物, 是 否 可 以 降 低 死 亡 率 或 改 善 神 經 學 預 後? 拆 解 為 PICO: -P: 缺 血 性 中 風 病 患 (patients with ischemic stroke) -I: 血 栓 溶 解 藥 物 (thrombolytic) -C: 安 慰 劑 (placebo) -O: 死 亡 率 或 神 經 學 預 後 (mortality or neurological outcome) 搜 尋 資 源 : - Cochrane Library - PubMed CENTRAL 9 10 初 級 資 源 (Primary resources): - PubMed ( 免 費 ) - Google scholar ( 免 費 ) - OVID Medline - EMBASE - Scopus 次 級 資 源 (Secondary resources) - Cochrane library - ACP journal club - EBM online 根 據 這 個 臨 床 問 題, 我 們 建 立 以 下 的 關 鍵 字 與 同 義 字 部 分 關 鍵 字 (keywords) 同 義 字 (synonyms) P Adult Cerebral stroke Brain vascular accident I Thrombolytic therapy Fibrinolytici therapy C Placebo - O Mortality Death, survival Tips Dependency Disability 同 時 以 關 鍵 字 與 同 義 字 搜 尋, 可 以 增 加 搜 尋 敏 感 度 11 12 2
關 鍵 字 : - Cerebral stroke OR Brain vascular accident - Thrombolytic therapy OR Fibrinolytic therapy - Mortality OR Death OR Dependency OR Disability 搜 尋 結 果 : - Cochrane library/ CENTRAL -Review 8 篇 - Clinical trial 339 篇 - Economic evaluations 15 篇 限 制 : - 研 究 類 型 - Systematic review/meta-analysis [PT] - Randomized controlled study [PT] Tips 善 用 布 林 字 元 AND OR NOT, 可 增 加 搜 尋 專 一 度 13 14 搜 尋 結 果 : - PubMed - Meta-analysis 28 篇 綜 合 分 析 (Meta-analysis) 嚴 格 評 估 流 程 : 是 否 為 能 回 答 此 臨 床 問 題 最 嚴 謹 之 設 計? 題 目 與 摘 要 研 究 設 計 收 納 / 排 除 研 究 標 準 搜 尋 的 資 料 庫 是 否 具 有 代 表 性? 搜 尋 策 略 - Randomized controlled study 52 篇 與 我 們 的 臨 床 問 題 (PICO) 是 否 相 符? 是 否 有 清 楚 的 收 納 / 排 除 研 究 標 準? 是 否 有 系 統 化 的 搜 尋 策 略? 標 題 研 究 方 法 15 16 綜 合 分 析 (Meta-analysis) 嚴 格 評 估 流 程 ( 續 ): 文 獻 是 否 有 評 等 標 準? 文 獻 評 估 是 否 有 兩 位 以 上 獨 立 的 評 估 者? 是 否 有 客 觀 合 併 結 果 方 法? 研 究 分 析 是 否 進 行 研 究 間 異 源 性 分 析? 做 出 結 論 並 研 究 結 果 評 估 使 用 於 病 患 的 利 與 弊 是 否 以 圖 表 與 表 格 呈 現 合 併 結 果 研 究 方 法 研 究 結 果 討 論 17 是 否 為 能 回 答 此 臨 床 問 題 最 嚴 謹 之 設 計? - 研 究 出 處 : Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3. Art. No.: CD000213. DOI: 10.1002/14651858.CD000213. - 研 究 設 計 : Systematic review/meta-analysis - 臨 床 問 題 : 項 目 內 容 病 患 (P) 缺 血 性 中 風 病 患 介 入 (I) 血 栓 溶 解 藥 物 控 制 (C) 安 慰 劑 預 後 (O) 死 亡 率 神 經 功 能 預 後 有 症 狀 的 顱 內 出 血 與 我 們 的 臨 床 問 題 (PICO) 是 否 相 符? 18 3
是 否 有 清 楚 的 收 納 / 排 除 研 究 標 準? 搜 尋 的 資 料 庫 是 否 具 有 代 表 性? - 搜 尋 資 料 庫 ( 於 2008/3/19 進 行 搜 尋 ): Cochrane Stroke Group Trials Register MEDLINE 與 EMBASE - 納 入 研 究 : - 收 納 缺 血 性 中 風 成 人 病 患, 使 用 血 栓 溶 解 藥 物 的 隨 機 分 派 研 究 - 使 用 血 栓 溶 解 藥 物 包 括 Urokinase Streptokinase 與 rt-pa (Alteplase) - 統 計 分 析 方 法 : - 以 Peto fixed-effect 或 random-effect model 合 併 - 以 Chi-square test 分 析 研 究 異 源 性 是 否 有 客 觀 合 併 結 果 方 法? 19 是 否 以 圖 表 與 表 格 呈 現 合 併 結 果 - 使 用 Alteplase, 死 亡 與 失 能 Peto OR 0.80 (0.69-0.93) Tips Forest plot 觀 戰 重 點 : 由 上 往 下 從 左 到 右, 樣 本 數 目 事 件 率 風 險 差 異 信 賴 區 間 20-3 小 時 內 使 用 Alteplase, 死 亡 與 失 能 Peto OR 0.64 (0.50-0.83) - 3~6 小 時 之 間 使 用 Alteplase, 死 亡 與 失 能 Peto OR 0.88 (0.73-1.06) 是 否 進 行 研 究 間 異 源 性 分 析? 21 22 - 使 用 Alteplase, 有 症 狀 腦 出 血 Peto OR 3.18 (2.30-4.40) 研 究 結 果 : 療 效 Peto OR (95% CI) NNT 死 亡 與 失 能 0.80 (0.69-0.93) 20 症 狀 發 作 3 小 時 內 投 與 0.64 (0.50-0.83) 9 症 狀 發 作 3~6 小 時 之 間 投 與 088(0731 0.88 (0.73-1.06) 06) 33 安 全 性 Peto OR (95% CI) NNH 有 症 狀 的 腦 出 血 3.18 (2.30-4.40) 12 研 究 結 論 : 缺 血 性 腦 中 風 病 患, 症 狀 發 生 3 小 時 內 使 用 Alteplase 的 好 處 比 壞 處 高, 但 3~6 小 時 之 間 投 與 並 未 看 到 顯 著 好 處 證 據 等 級 : 1a 23 24 4
需 要 治 療 人 數 (Number needed to treat; NNT), 代 表 為 避 免 某 事 件 發 生 所 需 要 治 療 的 人 數 試 驗 終 點 發 生 率 勝 算 比 ARR NNT 死 亡 與 失 能 51% 與 56% 0.80 (0.69-0.93) 5% 20 人 血 栓 溶 解 藥 物 組 安 慰 劑 組 x49 x51 x44 x56 增 加 5 個 Open 小 將 減 少 5 個 Lock 小 醬 第 二 篇 文 獻 : - 研 究 出 處 : Lancet 2004; 363: 768-74. - 研 究 設 計 : Systematic review/meta-analysis - 臨 床 問 題 : 項 目 內 容 病 患 (P) 缺 血 性 中 風 病 患 介 入 (I) 血 栓 溶 解 藥 物 控 制 (C) 安 慰 劑 預 後 (O) 神 經 功 能 預 後 臨 床 上 間 質 出 血 (parenchymal hemorrhage) 25 26 第 二 篇 文 獻 : - 結 合 當 時 六 項 大 型 隨 機 分 派 研 究 數 據, 並 無 系 統 性 搜 尋 與 評 估 文 獻 - 納 入 研 究 : - 共 6 篇 研 究,2775 位 受 試 者, 皆 接 受 Alteplase 治 療 研 究 發 表 年 份 收 納 人 數 接 受 治 療 時 間 NINDS part I 1995 291 位 3 小 時 內 NINDS part II 1995 333 位 3 小 時 內 ATLANTIS A 2000 142 位 0~5 小 時 之 間 ATLANTIS B 1999 613 位 3~5 小 時 之 間 ECASS 1995 620 位 6 小 時 內 ECASS II 1998 800 位 6 小 時 內 27 第 二 篇 文 獻 : - 使 用 Alteplase, 神 經 功 能 預 後 (Rankin 分 數 Barthel 分 數 與 NIHSS 分 數 ) 3 小 時 5 小 時 - 收 納 病 患 平 均 NIHSS 11 分, 接 受 治 療 平 均 時 間 243 分 鐘 28 第 二 篇 文 獻 : -90 天 時 神 經 功 能 預 後 評 分 (modified Rankin 分 數 ) 0-90 分 鐘 181-270 分 鐘 91-180 分 鐘 270-360 分 鐘 斜 率 越 大 代 表 差 異 越 大 研 究 結 論 : 缺 血 性 腦 中 風 病 患, 越 早 使 用 Alteplase 效 果 越 佳, 特 別 是 在 90 分 鐘 內 投 與, 研 究 結 果 顯 示,3~4.5 個 小 時 之 間 使 用 仍 然 有 潛 在 的 好 處 研 究 限 制 : - 不 同 研 究 之 間 收 納 病 患 風 險 使 用 劑 量 照 護 追 蹤 與 評 估 方 法 不 同 ( 先 天 限 制 ) - 未 進 行 系 統 性 搜 尋, 僅 合 併 特 定 大 型 研 究 - 相 較 於 其 他 心 血 管 疾 病 綜 合 分 析, 樣 本 數 量 較 少 ( 僅 2775 位 ) 證 據 等 級 : 1a 29 30 5
第 三 篇 文 獻 : - 研 究 出 處 : N Engl J Med. 2008; 359: 1317-29. - 研 究 設 計 : Randomized controlled trial - 臨 床 問 題 : 項 目 內 容 病 患 (P) 症 狀 發 生 後 3~4.5 小 時 的 缺 血 性 中 風 病 患 介 入 (I) 血 栓 溶 解 藥 物 控 制 (C) 安 慰 劑 預 後 (O) 90 天 時 失 能 比 例 神 經 功 能 分 數 死 亡 率 與 有 症 狀 的 腦 出 血 比 例 隨 機 分 派 研 究 (RCT) 嚴 格 評 估 流 程 : 是 否 為 能 回 答 此 臨 床 問 題 最 嚴 謹 之 設 計? 題 目 與 摘 要 與 我 們 的 臨 床 問 題 (PICO) 是 否 相 符? 標 題 研 究 設 計 收 納 / 排 除 研 究 標 準 收 納 族 群 是 否 與 我 們 的 病 患 相 似? 研 究 方 法 隨 機 分 派 是 否 客 觀 是 否 有 人 為 誤 差? 隨 機 分 派 31 32 隨 機 分 派 研 究 (RCT) 嚴 格 評 估 流 程 ( 續 ): 隨 機 分 派 結 果 是 否 有 顯 著 差 異? 分 派 結 果 研 究 進 行 研 究 期 間 對 受 試 者 是 否 維 持 相 同 待 遇 與 治 療 是 否 遵 守 意 向 分 析 (ITT) 原 則? 研 究 結 果 研 究 分 析 是 否 為 獨 立 分 析 者? 退 出 試 驗 比 例? 退 出 原 因? 研 究 結 果 試 驗 終 點 是 否 客 觀? 結 果 是 否 顯 著? 與 我 們 的 病 患 特 徵 是 否 相 符? 第 三 篇 文 獻 : - 收 納 條 件 : - 急 性 缺 血 性 中 風 成 人 病 患 (18~80 歲 ) - 症 狀 發 作 3~4.5 個 小 時 - 缺 血 性 中 風 症 狀 至 少 持 續 30 分 鐘, 且 於 治 療 前 沒 有 改 善 - 排 除 條 件 ( 未 全 部 列 出 ): - 腦 出 血 或 蜘 蛛 膜 下 腔 出 血 - 臨 床 或 影 響 評 估 為 嚴 重 中 風 ( 例 如 NIHSS 分 數 >25 分 ) - 過 去 三 個 月 曾 發 生 嚴 重 頭 部 外 傷 或 中 風 - 同 時 有 中 風 與 糖 尿 病 病 史 - 接 受 口 服 抗 凝 血 藥 物 治 療 33 34 試 驗 終 點 是 否 客 觀? 第 三 篇 文 獻 : - 研 究 執 行 : 43 位 (10.3%) - 試 驗 終 點 : 以 mrs 分 數 判 退 出 試 驗 定 神 經 功 能 預 後 Alteplase 375 位 (89.7%) 821 位 罹 患 缺 血 性 中 風, 可 於 3~4.5 小 時 之 間 接 受 alteplase 治 療 病 患 (N=418) 安 慰 劑 (N=403) 納 入 分 析 355 位 (88.1%) 納 入 分 析 外 在 : 與 我 們 的 病 患 是 否 有 顯 著 差 異? 第 三 篇 文 獻 : - 病 患 流 行 病 學 特 徵 : 48 位 (11.9%) 退 出 試 驗 90 天 35 內 在 : 兩 組 之 間 流 行 病 學 特 徵 是 否 有 顯 著 差 異? 36 6
是 否 遵 守 意 向 分 析 原 則? 結 果 是 否 顯 著? 第 三 篇 文 獻 : - 試 驗 與 安 全 性 終 點 (ITT 族 群 ): 試 驗 終 點 Alteplase 安 慰 劑 OR (95% CI) NNT 神 經 功 能 較 佳 219/418 182/403 (mrs 0~1 分 ) (52.4%) (45.2%) 1.34 (1.02-1.76) 14 人 安 全 性 終 點 Alteplase 安 慰 劑 OR (95% CI) NNH 有 症 狀 的 ICH* 10/418 (2.4%) 1/403 (0.2%) 9.85 (1.26-77.32) 45 人 致 命 的 ICH 3 (0.7%) 0 - - * 以 ECASS III 定 義 評 定, 以 其 他 不 同 定 義 仍 達 統 計 上 顯 著 差 異 第 三 篇 文 獻 : - 神 經 功 能 預 後 (ITT 族 群 ): -mrs 分 數 : 無 症 狀 (0 分 ) 有 症 狀 但 未 限 制 機 能 (1 分 ) - Alteplase 與 安 慰 劑 組 在 神 經 功 能 分 數 分 佈 達 到 統 計 上 顯 著 差 異 (Cochrane-Mantel-Haenszel 檢 定 ;P=0.02) 37 38 研 究 結 論 : 中 風 症 狀 發 生 後 3~4.5 個 小 時 之 間, 使 用 血 栓 溶 解 藥 物, 相 較 於 安 慰 劑, 可 以 顯 著 改 善 神 經 功 能 預 後, 但 同 樣 顯 著 增 加 有 症 狀 腦 出 血 機 率 研 究 限 制 : - 年 齡 限 制 最 高 80 歲, 超 過 80 歲 病 患 使 用 效 益 與 風 險 未 知 證 據 等 級 : 1b 根 據 目 前 取 得 最 佳 的 證 據, 這 名 病 患 的 NINHS 分 數 為 14 分, 電 腦 斷 層 已 經 排 除 出 血 性 腦 中 風 與 其 他 高 風 險 病 灶, 在 沒 有 使 用 禁 忌 症 的 情 況 下, 症 狀 發 作 3~4.5 個 小 時 之 間, 仍 然 可 以 使 用 Alteplase 血 栓 溶 解 藥 物 組 安 慰 劑 組 x52 x48 x45 x55 增 加 7 個 Open 小 將 減 少 7 個 Lock 小 醬 39 40 在 將 含 辛 茹 苦 搜 尋 評 估 的 證 據 應 用 在 病 患 身 上 前, 你 有 幾 個 問 題 要 問 自 己.. 問 題 病 患 是 與 研 究 中 是 否 一 致? 答 案 是, 急 性 缺 血 性 中 風, 症 狀 發 生 3~4.5 小 時 之 間 所 得 到 的 利 益 是 否 大 於 傷 害? 是,NNT 為 14 人,NNH 為 45 人 這 項 治 療 在 我 的 地 方 可 行 嗎? 沒 問 題 有 其 他 替 代 方 案 嗎? 我 的 病 患 是 怎 麼 想 的? 有, 動 脈 內 注 射 Alteplase, 但 證 據 並 未 比 靜 脈 注 射 充 足 與 病 患 與 家 屬 解 釋 使 用 的 好 處 與 壞 處 後, 同 意 進 行 41 你 知 道 什 麼 叫 做 EBM 嗎? Evidence-based medicine (EBM), 全 世 界 都 在 流 行 EBM, 世 界 各 國 的 說 法 都 不 同.. 循 證 醫 學 根 拠 に 基 づいた 医 療 Medicina basada en la evidencia Medicina basata su prove di efficacia Medicina baseada پزشکی مبتنی بر شواهد evidências em 42 7
輸 注 Alteplase (0.9 mg/kg IVF) 三 小 時 後, 病 患 肢 體 功 能 逐 漸 恢 復 正 常, 可 以 開 口 說 話, 雖 然 沒 有 發 病 前 流 利.. 給 藥 前 給 藥 後 住 院 第 三 天, 病 患 詢 問 醫 師 有 關 於 他 罹 患 中 風 的 原 因, 醫 師 表 示, 因 為 過 去 無 心 律 不 整 病 史, 入 院 後 12 導 程 心 電 圖 並 無 異 常, 心 臟 超 音 波 也 沒 有 發 現 栓 塞, 頸 動 脈 超 音 波 檢 查 發 現 近 端 左 頸 動 脈 50% 狹 窄, 另 一 側 為 25% 狹 窄 病 患 因 為 交 際 應 酬 時 常 喝 酒 與 抽 菸, 身 高 172 公 分 體 重 80 公 斤, 腰 圍 104 公 分, 本 次 入 院 檢 驗 結 果 隔 天, 病 患 過 去 未 曾 使 用 過 抗 血 小 板 凝 集 藥 物, 醫 師 處 方 抗 血 小 板 凝 集 藥 物 (Aspirin 100 mg QD) 預 防 再 次 中 風 T-Chol 213 mg/dl HDL 42 mg/dl TG 138 mg/dl LDL 143 mg/dl hs-crp 4.13 mg/l 43 44 為 了 預 防 再 次 中 風, 除 已 使 用 過 的 血 栓 溶 解 藥 物 外, 醫 師 考 慮 將 原 本 的 Aspirin 再 加 上 Dipyridamole, 這 樣 的 組 合 對 這 位 病 患 會 不 會 更 好? 拆 解 為 PICO: -P: 缺 血 性 中 風 病 患 (patients with ischemic stroke) - I: Aspirin + Dipyridamole (ASA-DP) -C: Aspirin -O: 再 次 中 風 機 率 (stroke recurrence) 搜 尋 結 果 : - Cochrane library/ CENTRAL -Review 8 篇 - Clinical trial 363 篇 - PubMed - Meta-analysis 18 篇 - RCT 56 篇 搜 尋 資 源 : - Cochrane Library - PubMed CENTRAL 45 46 兩 篇 綜 合 分 析 文 獻 : - 研 究 出 處 : Stroke. 2008; 39: 1358-63; Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD001820. DOI: 10.1002/14651858.CD001820.pub3 ( 最 後 一 次 更 新 於 2006/10) - 研 究 設 計 : Systematic review/meta-analysis - 臨 床 問 題 : 項 目 內 容 病 患 (P) 缺 血 性 中 風 病 患 介 入 (I) Aspirin + Dipyridamole (ASA-DP) 控 制 (C) Aspirin 預 後 (O) 再 次 中 風 機 率 47 兩 篇 綜 合 分 析 文 獻 : - 收 納 研 究 與 分 析 方 法 : Schryver 等 人 Verro 等 人 與 我 們 的 病 患 比 較 相 符 搜 尋 範 圍 Cochrane Stroke MEDLINE Cochrane Group Trial Register Database of Systematic CENTRAL MEDLINE Review EMBASE 與 未 發 表 研 究 收 納 病 患 罹 患 血 管 疾 病 病 患 罹 患 中 風 或 TIA 病 患 收 納 標 準 治 療 至 少 3 個 月 以 上 的 隨 隨 機 分 派 研 究 機 分 派 次 級 預 防 研 究 分 析 方 法 ITT 原 則, 以 固 定 模 式 合 併 研 究 結 果, 以 I 2 檢 定 研 究 之 間 異 源 性 以 固 定 模 式 合 併 研 究 結 果, 以 X 2 檢 定 研 究 之 間 異 源 性 48 8
- 分 析 結 果 : - 收 納 研 究 / 受 試 者 數 目 : 6 項, 共 7648 位 受 試 者 非 致 命 性 再 次 中 風 合 併 終 點 ( 包 括 非 致 命 性 中 風 心 肌 梗 塞 與 血 管 死 亡 事 件 ) - 分 析 結 果 : 試 驗 終 點 ASA-DP Aspirin RR (95% CI) NNT 非 致 命 再 次 中 風 7.7% 10.0% 0.77 (0.67-0.89) 44 人 合 併 試 驗 14.2% 16.7% 085(0 0.85 (0.76-0.94) 39 人 終 點 - 研 究 異 源 性 分 析 : 兩 項 試 驗 終 點 均 未 達 統 計 上 顯 著 差 異 - 敏 感 性 分 析 : -ASA + DP 劑 型 差 異 ( 立 即 釋 放 型 相 較 於 持 續 釋 放 型 ): - 立 即 釋 放 型 (4 項 研 究 ): RR 0.83 (0.59-1.15) - 持 續 釋 放 型 (2 項 研 究 ): RR 0.76 (0.65-0.89)* 49 50 結 論 : - 中 風 或 TIA 病 患, 使 用 ASA-DP 相 較 於 Aspirin, 可 以 顯 著 降 低 再 次 中 風 風 險, 且 不 會 顯 著 增 加 出 血 機 率 臨 床 建 議 : - 缺 血 性 中 風 或 TIA 病 患, 在 沒 有 禁 忌 症 的 情 況 下 應 該 使 用 ASA-DP 預 防 再 次 中 風 ( 與 AHA/ASA 建 議 相 符 ) - 這 位 病 患 過 去 並 沒 有 腸 胃 道 潰 瘍, 或 對 這 兩 個 藥 物 過 敏 的 病 史, 急 性 期 時 使 用 Aspirin 也 沒 有 發 生 不 良 反 應, 建 議 使 用 於 預 防 再 次 中 風 別 忘 記 回 到 病 患 身 上 提 出 建 議 臨 床 問 題 : 我 已 經 知 道 效 果 會 比 單 獨 使 用 Aspirin 好, 但 是 這 個 藥 物 符 合 經 濟 效 益 嗎? 拆 解 成 PICO: -P: 缺 血 性 中 風 或 TIA 病 患 - I: ASA-DP -C: Aspirin -O: 經 濟 效 益 (cost-effectiveness) 搜 尋 資 源 : - PubMed - Cochrane Library Stroke 2008; 39: 1647-72. 51 52 - 研 究 出 處 : Pharmacoeconomics 2007; 25: 1063-82. - 研 究 設 計 : Systematic review of cost-effectiveness studies - 臨 床 問 題 : 項 目 內 容 病 患 (P) 急 性 缺 血 性 中 風 病 患 介 入 (I) ASA-DP 控 制 (C) Aspirin 預 後 (O) 經 濟 效 益 (incremental cost-effectiveness ratio; ICER) - 收 納 研 究 : 收 納 2000 年 之 後 所 有 評 估 使 用 抗 血 小 板 藥 物 經 濟 效 益 的 研 究 - 預 防 再 次 中 風 研 究 : ESPS 2 與 ESPRIT - 預 防 再 次 心 肌 梗 塞 : CURE PCI-CURE 與 CREDO - 預 防 再 次 心 血 管 事 件 : CAPRIE CHARISMA - 分 析 方 法 : 以 Markov 模 式 模 擬, 計 算 - 救 活 人 年 (incremental life-year gained) 救 活 人 年 與 付 費 意 願 (willingness to pay per life-year gained) - 增 加 經 濟 效 益 比 值 (incremental cost-effectiveness ratio; ICER) 53 54 9
- 研 究 結 果 : 效 果 差 費 用 高 效 果 差 費 用 低 兩 種 治 療 間 效 果 差 異 5% 50% 95% 相 對 應 的 費 用 差 異 經 濟 效 益 圖 (cost-effectiveness plane) 效 果 佳 費 用 高 效 果 佳 費 用 低 - 研 究 結 果 : 研 究 相 對 風 險 下 降 費 用 增 加 救 活 人 年 ICER ESPS 2 20.5% -260 英 鎊 0.04 佔 優 勢 ESPRIT 22.4% -17 英 鎊 005 0.05 佔 優 勢 - 結 論 : 根 據 ESPS 2 與 ESPRIT 研 究 數 據 所 得 到 的 經 濟 學 模 式 計 算, 中 風 或 TIA 後 病 患, 以 ASA-DP 預 防 再 次 中 風, 相 較 於 Aspirin, 是 符 合 經 濟 效 益 的 - 證 據 等 級 : 1b 55 56 如 果 我 什 麼 都 不 做 的 話, 會 發 生 甚 麼 事 情? 根 據 綜 合 分 析, 僅 使 用 Aspirin, 發 生 再 次 中 風 的 機 率 為 10%, 每 10 位 這 樣 的 病 患, 就 有 1 位 會 再 度 中 風 可 行 的 選 項 有 哪 些? (1) ASA-DP: 證 實 預 防 再 次 中 風 效 果 比 Aspirin 佳, 且 符 合 經 濟 效 益 (2) Clopidogrel: 根 據 PRoFESS 研 究, 使 用 ASA-DP 或 Clopidogrel, 發 生 再 次 中 風 機 率 並 無 顯 著 差 異 感 謝 各 位, 感 謝 Open 小 將 友 情 贊 助! 他 的 期 望 與 理 想? 57 58 10