配 方 奶 的 學 問 陳 昭 惠 醫 師 謝 璧 光 醫 師 授 課 大 綱 使 用 添 加 物 或 不 使 用 母 乳 的 醫 療 適 應 症 ( 何 時 需 要 使 用 到 母 乳 代 用 品 ) 嬰 兒 的 狀 況 母 親 的 狀 況 配 方 奶 的 種 類 配 方 奶 的 風 險 如 何 安 全 的 使 用 配 方 奶 使 用 添 加 物 或 不 使 用 母 乳 的 醫 療 適 應 症 健 康 足 月 的 新 生 兒 使 用 添 加 物 的 適 應 症 很 少 有 一 些 臨 床 情 況 需 要 評 估 及 協 助 母 親 哺 乳 的 技 巧, 暫 時 不 需 添 加 物 : 頭 24 到 48 小 時 中 進 食 少 於 8-12 次, 體 重 減 輕 少 於 7% 且 沒 有 疾 病 跡 象 的 愛 睡 嬰 兒 出 生 72 小 時 後 的 膽 紅 素 少 於 18mg/dl, 餵 食 狀 況 很 好, 有 適 當 的 排 便 及 體 重 減 輕 少 於 7% 的 嬰 兒 在 晚 上 難 帶 或 是 連 續 餵 食 好 幾 個 小 時 的 嬰 兒 疲 累 且 嗜 睡 的 母 親 ABM protocol 2009 4 健 康 足 月 的 新 生 兒 使 用 添 加 物 的 可 能 醫 療 適 應 症 嬰 兒 已 經 適 當 的 哺 餵 母 乳 之 後, 實 驗 室 血 糖 測 量 ( 不 是 血 糖 試 紙 檢 查 ) 證 明 為 低 血 糖 臨 床 及 實 驗 室 證 據 有 明 顯 的 脫 水 跡 象 (e.g. 體 重 減 輕 10%, 高 血 鈉, 嗜 睡 ) 伴 隨 奶 水 延 遲 產 生 的 體 重 減 輕 8-10%( 在 5 天 大 或 之 後 ) 延 遲 腸 蠕 動, 或 第 五 天 持 續 解 胎 便 健 康 足 月 的 新 生 兒 使 用 添 加 物 的 可 能 醫 療 適 應 症 雖 然 奶 量 適 當 但 攝 取 量 不 夠 (poor milk transfer) 高 膽 紅 素 血 症 儘 管 已 適 當 介 入, 因 攝 取 不 足 造 成 哺 餵 母 乳 性 黃 疸 (breastfeeding jaundice) 成 長 良 好 的 嬰 兒 有 母 乳 性 黃 疸 (breast milk j), 當 膽 紅 素 值 >20 20-25mg/dl 25mg/dl 而 暫 時 停 餵 母 乳 可 能 對 診 斷 有 幫 助 時 ABM protocol 2009 ABM protocol 2009 5 1
不 應 該 食 用 母 乳 或 其 他 奶 水, 包 括 一 般 母 乳 代 用 品 的 嬰 兒 典 型 半 乳 糖 血 症 的 嬰 兒 : 需 要 無 乳 糖 的 特 殊 配 方 奶. 楓 漿 尿 症 的 嬰 兒 : 需 要 不 含 白 胺 酸, 異 白 胺 酸 以 及 缬 氨 酸 的 特 殊 配 方 奶 苯 酮 尿 症 嬰 兒 : 需 要 不 含 苯 氨 碁 丙 酸 的 特 殊 配 方 奶 ( 在 小 心 監 測 下, 可 能 可 以 部 份 母 乳 哺 育 ). 母 親 的 狀 況 - 母 親 無 法 提 供 母 乳 母 親 死 亡 母 親 遠 離 嬰 兒 且 無 法 擠 出 奶 水 的 嬰 兒 可 以 由 另 一 個 婦 女 哺 乳, 或 者 部 份 使 用 母 乳 代 用 品 有 很 少 數 的 母 親 醫 療 狀 況 不 建 議 哺 乳 母 親 狀 況 可 能 需 要 永 久 避 免 哺 乳 人 類 免 疫 不 全 病 毒 HIV 感 染 : 當 替 代 食 物 是 可 接 受, 拿 得 到, 負 擔 得 起, 持 續 可 以 獲 得 且 安 全 的 (AFASS) 時, 建 議 避 免 哺 乳. 否 則 的 話, 建 議 在 頭 幾 個 月 純 母 乳 哺 育, 然 後 停 止. 不 建 議 混 合 哺 乳 ( 哺 乳 同 時 給 予 其 他 替 代 食 品 ). 人 類 嗜 T 淋 巴 球 病 毒 HTLV 感 染 : 如 果 有 合 適 (AFASS) 的 替 代 品 時, 不 建 議 哺 乳. 母 親 的 狀 況 - 其 他 傳 染 疾 病 乳 房 膿 瘍 不 建 議 餵 食 患 側 乳 房 但 是 應 該 將 奶 水 擠 出. 只 要 膿 瘍 被 引 流 且 開 始 使 用 抗 生 素 治 療 母 親 後 就 可 以 繼 續 哺 乳. 沒 有 感 染 的 一 側 應 該 持 續 哺 乳. 第 一 型 疱 疹 病 毒 (HSV-1) 乳 房 上 有 疱 疹 病 兆 者, 應 該 停 止 哺 乳 直 到 病 兆 消 失. 母 親 的 狀 況 - 其 他 傳 染 疾 病 水 痘 Varicella-zoster 當 母 親 仍 有 傳 染 性 時 不 鼓 勵 哺 乳 新 生 兒, 只 要 母 親 沒 有 傳 染 性 就 應 盡 快 恢 復 哺 乳. Lyme 疾 病 在 母 親 接 受 治 療 時 仍 可 持 續 哺 乳. 常 被 擔 心 但 是 仍 可 哺 乳 的 母 親 狀 況 B 型 肝 炎 : 受 感 染 的 母 親 應 該 持 續 哺 乳. 嬰 兒 應 該 在 48 小 時 內 接 受 B 型 肝 炎 疫 苗 注 射. 肺 結 核 : 應 該 持 續 哺 乳. 母 親 和 嬰 兒 的 處 理 應 該 依 照 國 家 結 核 菌 感 染 處 理 流 程 處 理. 乳 腺 炎 : 一 般 而 言, 在 使 用 抗 生 素 治 療 的 同 時 建 議 持 續 哺 乳 2
健 康 足 月 的 新 生 兒 使 用 添 加 物 的 可 能 醫 療 適 應 症 母 親 的 適 應 症 泌 乳 延 遲 (5 天 或 之 後 ), 嬰 兒 攝 取 量 不 足 胎 盤 殘 留 ( 殘 存 胎 盤 移 除 之 後, 可 能 開 始 泌 乳 ) Sheehan 徵 候 群 ( 產 後 大 出 血 之 後 接 著 沒 有 泌 乳 ) 原 發 性 的 腺 體 不 足 ( 原 發 性 泌 乳 失 敗 ), 妊 娠 期 乳 房 沒 有 發 育 以 及 泌 乳 表 徵 不 明 顯, 在 協 助 後, 無 法 忍 受 餵 食 的 疼 痛 乳 房 病 變 或 之 前 的 乳 房 手 術 造 成 乳 汁 製 造 不 足 ABM protocol 2009 添 加 物 的 選 擇 Choice of Supplemental Feeding 第 一 優 先 是 擠 出 來 的 母 乳 前 三 天 初 乳 量 雖 然 不 多, 儘 量 頻 繁 的 以 手 擠 奶, 以 維 持 泌 乳 量 若 母 親 乳 汁 不 足, 則 考 慮 使 用 經 巴 斯 德 滅 菌 的 母 乳 庫 奶 水 以 上 兩 種 奶 水 無 法 取 得 時 才 考 慮 用 人 工 配 方 奶 不 建 議 使 用 葡 萄 糖 水 13 如 何 選 擇 配 方 奶 配 方 奶 選 擇 1. 一 般 足 月 嬰 兒 配 方 奶 Term Formula 或 標 準 配 方 奶 standard formula (SF) 2. 早 產 兒 配 方 奶 Preterm Formula 3. 嬰 兒 配 方 羊 奶 4. 成 長 奶 粉 Follow-up formula or Toddler formula 5. 特 殊 配 方 奶 Specialized Term Formula 豆 蛋 白 配 方 (Soy Protein-based formula) 無 乳 糖 配 方 (Lactose-free formula) 水 解 蛋 白 配 方 稠 化 配 方 奶 Thickened formula 18 3
The formulations for artificial baby milk are changed frequently and represent one of the largest uncontrolled experiments in altered nutrition for humankind ever conducted - Kathleen Auerbach, Journal of Tropical Pediatrics, 1992 Hindsight shows the story of formula production to be a succession of errors. Each stumble is dealt with and heralded as yet another breakthrough, leading to further imbalances and then more modifications - Dr. Derrick Jelliffe, Wall Street Journal, 1980 添 加 特 別 營 養 素 的 配 方 奶 葉 黃 素 lutein DHA, PUFA Prebiotics 益 菌 生 Probiotics 益 生 菌 Serum lutein concentrations in healthy term infants fed human milk or infant formula with lutein Eur J Nutr (2010) 49:45 51 4
目 前 沒 有 研 究 證 實 添 加 葉 黃 素 對 於 嬰 兒 視 力 的 影 響 Eur J Nutr (2010) 49:45 51 JPGN. 2000;31(5):540-553 JPGN. 2000;31(5):540-553 Long chain polyunsaturated fatty acid supplementation in infants born at term (26) (26) (27) (40) The results of most of the well conducted RCTS have not shown beneficial effects of LCPUFA supplementation of formulamilk on the physical, visual and neurodevelopmental outcomes of infants born at term. Early Human Development (2007) 83, 279 284 Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 5
The DIAMOND (DHA Intake And Measurement Of Neural Development) study Only one group of researchers have shown some beneficial effects on VEP acuity. Two groups of researchers have shown some beneficial effect on mental development. Routine supplementation of milk formula with LCPUFA to improve the physical, neurodevelopmental or visual outcomes of infants born at term can not be recommended based on the current evidence. Am J Clin Nutr 2010;91:848 59. Impact of fatty acid status on growth and neurobehavioural development in humans Am J Clin Nutr 2010;91:848 59. Supported by Mead Johnson Nutrition 母 親 懷 孕 時 補 充 n-3 長 鏈 多 元 不 飽 和 脂 肪 酸 (LCPUFA) 嬰 兒 出 生 的 體 重 會 稍 大 出 生 後 補 充 LCPUFA 對 嬰 兒 成 長 沒 有 影 響 母 親 產 前 或 產 後 補 充 LCPUFA 對 足 月 而 整 體 神 經 發 展 是 否 有 影 響 仍 不 清 楚 Maternal and Child Nutrition (2011), 7 (Suppl. 2), pp. 80 88 DHA/AA/ 添 加 物 的 安 全 性 生 產 人 工 合 成 DHA/ARA 的 馬 泰 克 生 物 科 學 公 司 (Martek Biosciences Corporation) 用 己 烷 從 實 驗 室 培 養 的 發 酵 藻 類 和 真 菌 中 提 取 這 些 脂 肪, 而 己 烷 是 已 經 證 實 具 有 神 經 毒 性 的 化 學 物 質 Replacing Mother 一 Imitating Human Breast Milk in the Laboratory 一 The Cornucopia Institute 6
exclusively breast-feeding, mixed feeding formula feeding JPGN 2010;51: 77 84) Probiotics in infants for prevention of allergic disease and food hypersensitivity There is insufficient evidence to recommend the addition of probiotics to infant feeds for prevention of allergic disease or food hypersensitivity. Although there was a reduction in clinical eczema in infants, this effect was not consistent between studies and caution is advised in view of methodological concerns regarding included studies. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009 Prebiotic Supplementation in Full- term Neonates Bode L. Nutr Rev. 2009;S183-91. Arch Pediatr Adolesc Med. 2009;163(8):755-764 添 加 prebiotics 的 副 作 用 腹 瀉 : 0.4 g/dl 組 18%, 對 照 組 4%; P=.008 濕 疹 : 0.4 g/dl 組 18%, 對 照 組 7%; P=.046 煩 躁 : 0.8 g/dl 組 16%, 對 照 組 4% P=.03 濕 疹 的 比 例 0.4 g/dl 組 18%, 0.8 g/dl 組 4%; P=.008 Arch Pediatr Adolesc Med. 2009;163(8):755-764 7
Prebiotics in infants for prevention of allergic disease and food hypersensitivity In formula fed infants at high risk of allergy, this review found one small trial that reported a mixture of prebiotic oligosaccharides added to infant formula reduced the incidence of eczema in infants up to six months of age. A second trial in low risk infants reported no difference in eczema. There is insufficient evidence to recommend the addition of prebiotics to infant feeds for prevention of allergic disease or food reactions. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009 Cochrane Database of Systematic Reviews 2009 添 加 核 甘 酸 Pediatrics 2010;126:e946 e953 嬰 兒 配 方 奶 可 能 是 使 用 者 唯 一 的 營 養 來 源 使 用 時 間 是 發 展 非 常 敏 感 的 時 期, 對 短 期 長 期 健 康 都 有 影 響 動 物 實 驗 可 能 不 是 決 定 其 安 全 性 的 最 好 方 式 添 加 新 成 分 時, 必 須 同 時 考 量 好 處 以 及 安 全 性 THE national academies press:infant formula :Evaluating The Safety Of New Ingredients 2004 嬰 兒 配 方 羊 奶 粉 不 同 哺 乳 動 物 的 乳 汁 組 成 溫 和 易 消 化 不 容 易 過 敏?? 物 種 2 倍 出 生 體 重 ( 天 ) 脂 肪 蛋 白 質 乳 糖 % 人 類 180 3.8 0.9 7.0 馬 60 1.9 2.5 6.2 牛 47 3.7 3.4 4.8 山 羊 19 4.2 3.5 4.1 47 48 8
嬰 兒 配 方 羊 奶 粉 羊 鮮 奶 和 嬰 兒 配 方 羊 奶 粉 是 不 一 樣 的, 羊 鮮 奶 是 未 經 配 方 調 整 的 新 鮮 羊 乳 汁, 不 適 合 一 歲 以 下 的 嬰 兒 長 期 飲 用 根 據 2005 版 嬰 兒 配 方 奶 粉 國 際 標 準 與 規 範, 目 前 並 不 建 議 以 羊 奶 蛋 白 作 為 嬰 兒 配 方 奶 粉 中 的 蛋 白 質 來 源 最 主 要 的 原 因 為 缺 乏 足 夠 的 臨 床 試 驗 及 毒 理 試 驗 研 究 報 告 證 明 其 安 全 性 Koletzko. Global standard for the composition of infant formula. JPGN. 2005; 41:584-599 49 Formulas containing hydrolysed protein for prevention of allergy and food intolerance in infants There is no evidence to support feeding with a hydrolysed formula to prevent allergy in preference to exclusive breastfeeding. In infants at high risk for allergy who are unable to be completely breastfed, there is limited evidence that feeding with a hydrolysed formula compared to a cow s s milk formula reduces allergies in babies and children, including cow s s milk allergy. 配 方 奶 的 危 險 性 Cochrane Database of Systematic Reviews 2009 人 工 嬰 兒 奶 粉 外 來 的 蛋 白 質 反 芻 類 動 物 植 物 含 生 物 活 性 成 分 Phytoestrogens 比 母 乳 高 出 13,000-20,000 倍 鋁, 錳 最 新 改 進 的 配 方 配 方 奶 中 的 污 染 物 Cadmium 鎘 高 劑 量 造 成 腎 臟 傷 害. 動 物 實 驗 發 現 低 劑 量 可 出 現 神 經 毒 性 如 神 經 動 作 障 礙, 行 為 及 認 知 問 題. 豆 奶 中 含 量 比 牛 奶 配 方 高 出 六 倍 餵 配 方 奶 兒 童 血 中 含 量 比 吃 母 乳 者 高 出 12 倍 9
2000 年 日 本 雪 印 公 司 金 黃 色 葡 萄 球 菌 毒 素 2002 年 美 國 惠 氏 藥 廠 ( 中 國 ) 有 限 公 司 大 腸 杆 菌 2002 年 美 國 惠 氏 藥 廠 ( 中 國 ) 有 限 公 司 召 回 亞 硝 酸 鹽 含 量 超 標 2002 年 丹 麥 產 荷 蘭 多 美 滋 奶 粉 受 微 小 金 屬 顆 粒 和 潤 滑 油 污 染 2002 年 德 國 美 樂 寶 HN25 嬰 兒 特 別 配 方 奶 初 生 嬰 兒 腸 臟 及 腦 膜 發 炎 的 阪 崎 氏 腸 杆 菌 2002 年 美 國 亞 培 細 小 鐵 質 微 粒 的 0.50~0.75 0.75 升 潤 滑 油 污 染 55 2003 年 美 國 亨 氏 奶 粉 疑 與 嬰 兒 死 亡 有 關 2003 年 比 利 時 荷 蘭 法 國 德 國 等 西 歐 四 國 奶 粉 含 DDT 2004 年 中 國 安 徽 阜 陽 毒 奶 粉 事 件 2004 年 美 國 美 贊 臣 奶 粉 因 阪 崎 氏 腸 桿 菌 汙 染 奶 粉 2005 年 美 國 雀 巢 金 牌 成 長 3+ 奶 粉 多 批 次 含 碘 2006 年 共 計 10 萬 公 斤 同 一 美 國 品 牌 的 3 批 奶 粉 亞 硝 酸 鹽 含 量 超 標 56 2006 年 美 國 美 贊 臣 GENTLEASE 牌 嬰 幼 兒 人 工 配 方 奶 粉 含 有 金 屬 顆 粒 2007 年 日 本 明 治 FU 高 蛋 白 較 大 嬰 兒 配 方 奶 粉 鋅 含 量 不 符 合 標 2008 年 美 國 亞 培 因 密 封 不 善 而 導 致 罐 中 奶 粉 被 氧 化, 召 回 兩 批 特 殊 配 方 嬰 兒 奶 粉 2008 年 中 國 三 鹿 多 批 次 嬰 幼 兒 奶 粉 受 到 三 聚 氰 胺 污 染 國 際 母 乳 代 用 品 銷 售 守 則 第 十 條 : 品 質 產 品 應 達 到 FAO(Food and Agriculture Organization)/WHO 營 養 委 員 會 所 採 取 的 相 關 標 準, 這 些 標 準 與 成 分 及 標 籤 有 關 57 如 何 正 確 安 全 地 使 用 配 方 奶 10
如 果 我 暫 時 沒 有 剛 燒 開 的 開 水, 我 該 怎 麽 辦? 最 安 全 的 沖 調 方 法 是 使 用 燒 開 的 開 水, 然 後 再 冷 卻 到 不 低 於 70ºC 如 果 您 暫 時 沒 有 開 水, 您 可 以 使 用 經 消 毒 的 液 態 嬰 兒 配 方 乳 汁 或 者, 您 也 可 以 使 用 新 鮮 乾 淨 的 室 溫 水 沖 調, 然 後 馬 上 食 用 使 用 70ºC 以 下 的 溫 水 沖 調 的 乳 汁 應 即 刻 食 用, 不 得 存 放 以 備 後 用 兩 小 時 後 剩 餘 的 乳 汁 請 全 部 倒 掉 總 結 瞭 解 不 能 哺 餵 母 乳 的 情 況, 需 要 添 加 物 的 醫 療 與 理 由 現 有 的 各 種 嬰 兒 配 方 奶 的 差 異 以 及 使 用 的 時 機 當 母 親 無 法 哺 乳 或 選 擇 不 哺 乳 時, 醫 療 工 作 人 員 有 義 務 提 供 個 別 正 確 的 諮 詢, 讓 需 要 使 用 母 乳 代 用 品 的 家 長 或 嬰 兒 照 顧 者 了 解 人 工 餵 食 可 能 的 危 險, 以 及 如 何 安 全 地 使 用 以 避 免 或 降 低 其 危 險 性 11