103 年 九 月 出 刊 季 刊 Vol.19 Num.03 發 行 人 : 徐 弘 正 發 行 所 : 仁 愛 醫 療 財 團 法 人 編 輯 : 藥 劑 部 (04)24819900-11139 1. 專 題 - 帶 狀 疱 疹 及 疫 苗 ----------- 董 明 莉 藥 師 2. 藥 品 介 紹 - Sevikar 舒 脈 康 膜 衣 錠 ---- 杜 品 儒 藥 師
專 題 - 帶 狀 疱 疹 及 疫 苗 董 明 莉 藥 師 帶 狀 疱 疹 疫 苗 上 市 了, 主 打 50 歲 以 上 人 士 為 優 先 預 防 的 對 象! " 預 防 重 於 治 療 ", 始 終 是 醫 學 界 在 面 對 疫 疾 這 個 區 塊 中 首 選 的 手 段! 在 台 灣, 帶 著 家 中 嬰 幼 兒 去 疫 苗 接 種 和 每 年 秋 冬 季 節 政 府 所 宣 導 的 對 65 歲 以 上 的 中 老 年 人 施 打 流 感 疫 苗 方 面, 大 家 普 遍 都 有 預 防 的 常 識 而 預 防 接 種 是 預 防 罹 患 重 大 傳 染 病 及 感 染 之 後 遺 症 最 直 接 且 有 效 的 方 法 今 年 初, 正 式 在 台 上 市 的 帶 狀 疱 疹 疫 苗 成 為 預 防 醫 療 的 熱 門 話 題 的 背 根 神 經 節 或 腦 感 覺 神 經 節 中 存 留, 它 們 不 具 傷 害 性 也 不 會 引 起 任 何 症 狀, 類 似 冬 眠 蟄 伏 隨 著 時 間 沿 遞, 等 到 當 我 們 身 體 的 抵 抗 力 較 差 或 是 免 疫 反 應 較 低 時, 諸 如 : 年 過 50 歲 之 後 過 度 疲 倦 人 體 處 在 重 大 壓 力 ( 受 傷 罹 患 疫 疾 ) 下 重 大 手 術 惡 性 腫 瘤 接 受 化 學 治 療 或 高 放 射 線 治 療 愛 滋 病 或 使 用 免 疫 抑 制 藥 物 等 等,VZV 病 毒 就 很 有 可 能 甦 醒 過 來, 沿 著 神 經 末 稍 發 生 病 變 發 炎, 引 發 帶 狀 疱 疹 另 外, 可 以 觀 察 到 的 與 氣 候 變 化 也 有 關 係, 像 天 氣 變 化 大 時, 各 大 醫 院 皮 膚 科 門 診, 因 帶 狀 疱 疹 求 診 的 人 數 也 會 遽 增 換 句 話 說, 有 得 過 水 痘 的 人, 即 有 罹 患 帶 狀 疱 疹 的 風 險 引 言 帶 狀 疱 疹 的 臨 床 症 狀 帶 狀 疱 疹 俗 稱 皮 蛇 是 由 水 痘 - 疱 疹 病 毒 (varicella-zoster virus;vzv) 所 引 發 的 一 種 神 經 系 統 感 染 疾 病, 一 旦 病 發 了, 疼 痛 非 常! 經 歷 過 這 病 程 的 人 絕 對 是 終 身 難 忘 好 發 在 年 過 50 歲 以 上 的 成 年 人, 由 此 病 症 延 伸 引 起 的 併 發 症 並 不 常 見 發 病 時 以 抗 病 毒 藥 物 治 療 為 主, 能 縮 短 病 程 緩 解 疼 痛, 但 是 卻 無 法 有 效 降 低 發 病 率 及 神 經 痛 併 發 症 的 發 生 機 率 帶 狀 疱 疹 (Herpes zoster; HZ) 是 水 痘 - 疱 疹 病 毒 再 度 活 化 的 表 現 發 病 的 部 位, 以 胸 背 部 最 多, 占 半 數 病 例, 臉 部 其 次 ( 尤 其 三 叉 神 經 ), 腰 薦 部 占 10%, 手 足 四 肢 較 少 發 生 帶 狀 疱 疹 的 臨 床 症 狀 : 最 明 顯 的 表 徵 是 水 泡 性 皮 疹 及 最 常 見 的 耗 弱 性 症 狀 是 疼 痛 疼 痛 症 狀 幾 乎 會 發 生 於 帶 狀 疱 疹 發 病 的 全 部 時 期 甚 至 及 疱 疹 癒 後 一 段 時 間 水 痘 - 疱 疹 病 毒 概 論 通 常 帶 狀 疱 疹 的 臨 床 症 狀 會 分 幾 個 階 段 : 臨 床 上, 水 痘 - 疱 疹 病 毒 一 種 病 毒 會 造 就 兩 種 疾 病 在 水 痘 疫 苗 Varivax 發 明 上 市 之 前, 大 多 數 的 人 一 生 中 都 曾 被 感 染 過, 其 中 多 數 是 在 兒 童 時 期 染 病, 幼 時 初 次 感 染 水 痘 - 疱 疹 病 毒, 也 就 是 水 痘 (chickenpox), 好 發 在 臉 部 軀 幹 和 四 肢, 會 以 瀰 漫 性 水 泡 樣 的 紅 疹 發 生, 且 於 發 病 後 2~4 星 期 內 痊 癒, 通 常 症 狀 不 嚴 重 且 具 自 限 性 痊 癒 後, 其 病 毒 並 不 會 消 失, 而 是 病 毒 顆 粒 以 非 活 化 狀 態 選 擇 我 們 體 內 1. 發 病 初 期 : 皮 疹 發 生 前 1~3 天, 在 患 部 會 有 前 兆 性 疼 痛 包 括 感 覺 異 常 刺 痛 燒 灼 及 發 癢 敏 感 等 等 2. 皮 疹 期 : 幾 天 後 接 續 在 患 部 的 皮 膚 開 始 產 生 群 聚 的 紅 色 皮 疹, 皮 疹 會 沿 著 神 經 的 走 向 而 呈 現 帶 狀 分 布 之 後 皮 疹 開 始 產 生 水 疱, 甚 至 會 轉 變 成 為 膿 疱 或 血 疱, 這 時 的 水 泡 液 體 是 具 有 水 痘 傳 染 力 同 時 患 者 會 焦 慮 出 現 類 流 感 症 狀 從 輕 微 到 嚴 重 的 疼 痛, 水 泡 發 生 後 的 7~10 天 左 右 開 始 癒 合 結 1
痂, 而 痂 皮 則 會 在 二 到 三 週 內 脫 落, 一 般 水 泡 只 會 發 生 在 鄰 近 的 一 到 三 個 皮 節 內, 而 且 會 侷 限 在 身 體 的 同 一 側 3. 帶 狀 疱 疹 後 神 經 痛 (Postherpetic Neuralgia; PHN):PHN 是 最 常 見 的 嚴 重 併 發 症, 也 是 引 發 帶 狀 疱 疹 相 關 疾 病 的 主 因 其 界 定 是 指 發 生 急 性 帶 狀 疱 疹 之 後 所 出 現 的 慢 性 疼 痛 症 狀 包 括 觸 痛 灼 熱 感 抽 痛 刺 痛 以 及 ( 或 ) 急 劇 的 疼 痛, 持 續 90 天 以 上 由 於 受 侵 犯 的 神 經 修 復 時 間 遠 長 於 皮 膚 的 水 泡 皮 疹 復 原, 因 此 常 有 病 患 會 在 皮 疹 完 全 復 原 後 還 會 有 持 續 疼 痛 的 情 形, 這 樣 的 疼 痛 會 干 擾 睡 眠 情 緒 及 日 常 活 動, 嚴 重 影 響 其 生 活 品 質 ; 這 是 最 令 人 苦 惱 及 最 具 耗 弱 性 的 疼 痛 類 型 之 一 PHN 的 發 生 頻 率 與 嚴 重 度 會 隨 年 齡 而 升 高,50 歲 以 上 的 帶 狀 疱 疹 病 例 中, 高 達 1/4~1/2 的 比 例 的 可 能 會 因 併 發 PHN 而 更 加 惡 化 此 疼 痛 的 感 覺 可 能 持 續 達 數 年 之 久 致 病 機 轉 和 施 打 帶 狀 疱 疹 疫 苗 以 獲 免 疫 的 機 轉 發 生 帶 狀 疱 疹 的 風 險 似 乎 和 水 痘 - 疱 疹 病 毒 (VZV) 特 異 性 免 疫 力 的 衰 退 有 因 果 上 的 關 聯 性 帶 狀 疱 疹 疫 苗 已 證 實 可 提 高 水 痘 帶 狀 疱 疹 病 毒 (VZV) 特 異 性 免 疫 力, 一 般 也 認 為 這 就 是 此 疫 苗 據 以 預 防 帶 狀 疱 疹 及 其 併 發 症 的 作 用 機 轉 也 有 相 似 的 結 論,40 歲 以 上 的 成 年 人 終 其 一 生, 約 有 1/3 會 罹 患 帶 狀 疱 疹 年 齡 是 帶 狀 疱 疹 最 主 要 的 危 險 因 素,50 歲 後 的 免 疫 力 降 低, 罹 帶 狀 疱 疹 風 險 和 疾 病 嚴 重 度 明 顯 增 加 依 據 在 台 灣 健 保 資 料 統 計 (2000-2006): 台 灣 有 32,480 位 帶 狀 疱 疹 患 者,33 % 年 齡 在 60 歲 以 上 有 2,944 人 發 生 帶 狀 疱 疹 後 神 經 痛 (PHN), 平 均 年 發 生 率 為 0.42 60 歲 以 上 病 患 出 現 帶 狀 疱 疹 後 神 經 痛 ( 相 較 60 歲 以 下 ) 高, 罹 病 患 者 整 體 年 住 院 率 : 每 十 萬 個 帶 狀 疱 疹 患 者 中, 有 16.1 位 需 住 院 治 療 除 了 年 紀 是 最 重 要 的 危 險 因 子 外 在 性 別 上, 發 生 率 女 性 高 於 男 性, 慢 性 病 患 者 罹 癌 免 疫 缺 損 者 包 括 : 接 受 器 官 移 植 者 長 期 服 用 免 疫 抑 制 劑 或 調 節 劑 和 HIV 患 者 也 是 好 發 族 群 ( 表 一 ) 發 生 帶 狀 疱 疹 後 神 經 痛 (PHN) 高 危 險 群 ( 表 二 ) 表 一 帶 狀 疱 疹 常 見 嗎? 誰 是 高 風 險 群? 表 二 帶 狀 疱 疹 之 流 行 病 學 可 觀 察 到 的, 以 美 國 為 例, 水 痘 - 疱 疹 病 毒 (VZV) 在 美 國 本 土 曾 造 成 重 大 影 響, 1995 年 水 痘 疫 苗 Varivax 發 明 上 市 後, 水 痘 發 生 率 及 死 亡 率 明 顯 降 低 根 據 美 國 疾 病 管 制 局 估 計, 現 在 美 國 本 土 的 人 中, 近 98% 的 人 得 過 水 痘, 其 中 32% 的 人 在 一 生 中, 將 會 罹 患 帶 狀 疱 疹, 目 前 每 年 罹 患 帶 狀 疱 疹 人 數 估 計 在 百 萬 人 在 台 灣, 根 據 國 家 的 流 行 病 學 研 究 資 料 來 源 : ActaDermVenereol 2009; 89: 612 616 2
帶 狀 疱 疹 疫 苗 的 臨 床 效 益 : 施 打 疫 苗 能 減 少 發 病 及 疼 痛 機 率 2006 年 帶 狀 疱 疹 疫 苗 在 獲 美 國 食 品 藥 物 管 理 局 准 許 上 市, 商 品 名 為 Zostavax ( 伏 帶 疹 ) 是 一 種 病 毒 株 與 水 痘 疫 苗 相 同 的 活 性 減 毒 株 疫 苗, 但 其 強 度 較 水 痘 疫 苗 高 出 許 多 施 打 疫 苗 之 後, 可 以 刺 激 細 胞 提 高 水 痘 - 疱 疹 病 毒 的 特 異 性 免 疫 力, 降 低 病 毒 恢 復 活 性 的 機 會 其 中 針 對 50 至 59 歲 受 試 者 所 做 的 療 效 及 安 全 性 研 究 (ZEST),Zostavax 疫 苗 能 有 效 降 低 帶 狀 疱 疹 的 發 生 率, 預 防 效 果 為 69.8% 一 項 針 對 60 歲 ( 含 ) 以 上 受 試 者 所 進 行 的 帶 狀 疱 疹 預 防 研 究 結 果, 施 打 疫 苗 能 預 防 帶 狀 疱 疹 的 風 險 達 到 51%, 即 使 之 後 還 是 發 病 也 能 降 低 疾 病 的 嚴 重 度, 發 生 帶 狀 疱 疹 後 神 經 痛 的 比 率 約 可 減 少 67%, 疼 痛 的 程 度 減 少 61% ( 圖 一 ) 圖 一 品 藥 物 管 理 局 核 准 50 歲 以 上 施 打, 無 年 齡 上 限 的 限 制 上 市 以 來, 在 歐 美 亞 洲 超 過 15 個 國 家 核 准 使 用, 累 計 已 有 2,200 萬 人 施 打 有 鑑 於 帶 狀 疱 疹 後 神 經 痛 的 療 效 不 佳, 預 防 此 疾 病 的 發 生 就 更 顯 得 重 要 國 內 此 疫 苗 是 自 費 施 打, 打 一 劑 價 格 約 在 6000 元, 民 眾 可 依 照 個 人 的 年 齡 經 濟 情 況 以 及 身 體 健 康 情 形 等 條 件 評 估 風 險, 決 定 是 否 要 施 打 50 歲 以 上 的 成 年 人 施 打 疫 苗 能 降 低 發 病 率 罹 病 時 急 性 疼 痛 的 發 生 及 減 輕 帶 狀 疱 疹 後 神 經 痛 等 等 的 效 益 高 若 是 50 歲 以 下 的 年 輕 人, 相 對 發 病 風 險 較 低, 並 不 鼓 勵 施 打 疫 苗 結 語 雖 然 年 齡 增 長 是 帶 狀 疱 疹 發 病 的 最 重 要 危 險 因 子, 卻 也 無 可 避 免 但 平 日 保 持 規 律 作 息, 均 衡 飲 食, 多 運 動 以 維 持 良 好 免 疫 力, 方 能 減 少 帶 狀 疱 疹 之 發 病 率 若 有 免 疫 力 低 下 或 服 用 免 疫 抑 制 劑 情 形 應 避 免 接 觸 帶 狀 疱 疹 病 患 以 降 低 感 染 風 險 另 外, 針 對 50 歲 以 上 成 人, 帶 狀 疱 疹 疫 苗 也 是 一 個 不 錯 的 預 防 選 擇 資 料 來 源 : A vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults. N Engl J Med 2005; 352:2271-84 誰 該 鼓 勵 施 打? 訴 求 以 50 歲 以 上 成 人 為 目 標 疫 苗 上 市 前 的 研 究 發 現, 對 60~69 歲 的 成 人 預 防 帶 狀 疱 疹 的 效 果 最 顯 著, 目 前 國 內 核 准 是 以 50~79 歲 的 成 人 只 須 施 打 一 劑 為 主 要 施 打 對 象, 美 國 食 3
新 藥 介 紹 - Sevikar 舒 脈 康 膜 衣 錠 商 品 名 : 杜 品 儒 藥 師 Sevikar 5/20mg film coated tablets 中 文 品 名 : 舒 脈 康 膜 衣 錠 5/20 毫 克 外 觀 辨 識 : 白 色 圓 形 錠 劑, 刻 痕 有 C73 字 樣 成 分 含 量 : Amlodipine 5mg, Olmesartanmedoxomil 20mg 適 應 症 : 治 療 高 血 壓, 此 複 方 藥 品 不 適 用 於 起 始 治 療 劑 量 與 用 法 : 1. 本 藥 適 用 於 以 amlodipine 或 olmesartanmedoxomil 單 方 無 法 獲 得 血 壓 有 效 控 制 的 病 人 2. 本 藥 可 搭 配 或 不 搭 配 食 物 服 用 ; 可 與 其 他 降 血 壓 藥 物 併 用 3. 改 變 劑 量 後 兩 週 內 可 達 到 最 大 降 血 壓 效 果 4. 本 藥 的 最 高 建 議 劑 量 是 10/40mg 臨 床 藥 理 學 : 1. Sevikar 是 兩 種 降 血 壓 藥 物 的 複 方 藥 :amlodipine besylate 是 鈣 離 子 拮 抗 劑, 可 以 抑 制 鈣 離 子 穿 越 細 胞 膜 進 入 血 管 平 滑 肌 和 心 肌 olmesartanmedoxomil 是 血 管 收 縮 素 II 受 體 阻 斷 劑, 阻 斷 血 管 收 縮 素 II 的 血 管 收 縮 作 用 2. Amlodipine: 實 驗 數 據 顯 示 amlodipine 可 鍵 結 於 dihydropyridine 和 非 hydropyridine 的 鍵 結 位 置 心 肌 和 血 管 平 滑 肌 細 胞 外 鈣 離 子 經 由 特 定 離 子 通 道 移 入 這 些 細 胞, 會 影 響 心 肌 和 血 管 平 滑 肌 的 收 縮 過 程 Amlodipine 會 選 擇 性 抑 制 鈣 離 子 穿 越 細 胞 膜, 對 血 管 平 滑 肌 細 胞 的 作 用 大 於 心 肌 細 胞 在 生 理 ph 範 圍 內,amlodipine 為 離 子 化 的 化 合 物, 與 鈣 通 道 受 體 的 動 力 交 互 作 用 特 性, 在 於 與 受 體 鍵 結 部 位 逐 漸 結 合 或 解 離, 以 緩 慢 發 揮 藥 效 Amlodipine 是 周 邊 動 脈 血 管 擴 張 劑, 直 接 作 用 於 血 管 平 滑 肌, 會 降 低 周 邊 血 管 阻 力, 從 而 降 低 血 壓 3. Olmesartanmedoxomil: 血 管 收 縮 素 II 是 腎 素 - 血 管 收 縮 素 系 統 中 主 要 的 升 壓 劑, 作 用 包 括 血 管 收 縮 刺 激 醛 固 酮 合 成 和 釋 放 刺 激 心 臟, 及 腎 臟 對 鈉 的 再 吸 收 Olmesartan 可 以 選 擇 性 阻 斷 血 管 收 縮 素 II 鍵 結 於 血 管 平 滑 肌 中 的 AT1 受 體, 從 而 阻 斷 其 血 管 收 縮 作 用 因 此, 此 藥 物 的 作 用 不 受 血 管 收 縮 素 II 的 合 成 路 徑 所 影 響 藥 物 動 力 學 : 1. Sevikar 中 amlodipine 和 olmesartanmedoxomil 的 藥 物 動 力 學, 類 似 amlodipine 和 olmesartanmedoxomil 分 開 投 予 時 的 藥 物 動 力 學 兩 種 成 份 的 生 體 可 用 率 都 遠 低 於 100%, 但 兩 種 成 份 均 不 受 食 物 影 響 2. 吸 收 :Amlodipine- 口 服 給 予 amlodipine 療 效 劑 量 後, 經 由 吸 收, 血 漿 藥 物 濃 度 峰 值 會 出 現 在 服 藥 後 6 至 12 小 時 間 絕 對 生 體 可 用 率 估 計 在 64% 到 90% 之 間 Olmesartanmedoxomil- 在 由 腸 胃 道 吸 收 的 過 程 中, 會 快 速 酯 解 成 olmesartan 而 完 全 活 化 Olmesartanmedoxomil 的 絕 對 生 體 可 用 率 為 26% 口 服 投 予 後 於 1 到 2 小 時 達 到 藥 物 最 大 血 漿 濃 度 3. 分 佈 :Amlodipine- 活 體 外 試 驗 顯 示 在 高 血 壓 病 人 體 內, 進 入 循 環 的 藥 物 約 有 93% 可 與 血 漿 蛋 白 質 鍵 結 每 天 一 4
次 連 續 給 藥 7 至 8 天 後, 可 達 到 藥 物 的 穩 定 態 血 漿 濃 度 Olmesartanmedoxomil- 藥 物 的 分 佈 容 積 約 為 17L 可 與 血 漿 蛋 白 質 高 度 鍵 結 (99%) 且 不 穿 透 紅 血 球 在 olmesartan 血 漿 濃 度 遠 高 於 建 議 劑 量 達 到 的 範 圍 時, 蛋 白 質 鍵 結 率 仍 保 持 穩 定 4. 代 謝 與 排 泄 :Amlodipine- 主 要 ( 約 90%) 經 由 肝 臟 代 謝 轉 化 為 無 活 性 代 謝 物 從 血 漿 中 的 清 除 為 雙 相 性, 最 終 排 除 半 衰 期 約 為 30 到 50 小 時 10% 的 原 型 化 合 物 和 60% 的 代 謝 物 排 泄 於 尿 液 中 Olmesartanmedoxomil- 在 吸 收 過 程 中 會 快 速 且 完 全 轉 化 成 為 olmesartan, 而 olmesartan 幾 乎 不 會 再 進 一 步 代 謝 約 35% 至 50% 的 吸 收 劑 量 會 進 入 尿 液, 其 餘 則 經 由 膽 汁 排 泄 至 糞 便 中 以 雙 相 性 的 方 式 清 除, 最 終 排 除 半 衰 期 約 為 13 小 時 每 天 一 次 給 藥 3 至 5 天 內, 藥 物 可 達 穩 定 態 濃 度, 且 每 天 一 次 的 劑 量 不 會 造 成 血 漿 中 藥 物 累 積 digoxin phenytoin warfarin 和 indomethacin 與 人 體 血 漿 蛋 白 的 結 合 與 cimetidine 葡 萄 柚 汁 制 酸 劑 併 用, 對 amlodipine 的 藥 物 動 力 學 沒 有 顯 著 影 響 Olmesartanmedoxomil- 在 健 康 受 試 者 以 digoxin 或 warfarin 同 時 併 用 olmesartanmedoxomil 的 試 驗 中, 未 出 現 顯 著 的 藥 物 交 互 作 用 與 制 酸 劑 併 用 時, 生 體 可 用 率 並 無 顯 著 改 變 本 藥 不 經 由 細 胞 色 素 P450 系 統 代 謝, 對 P450 酵 素 也 沒 有 影 響, 因 此, 預 期 此 藥 物 不 會 抑 制 誘 發 或 由 這 些 酵 素 代 謝 的 藥 物 產 生 交 互 作 用 儲 存 條 件 : 請 避 光 儲 存 於 25 度 C 以 下 資 料 來 源 : 1. 仿 單 2. Micromedex 禁 忌 症 : 不 建 議 合 併 Sevikar 與 aliskiren 於 糖 尿 病 病 人 警 語 及 注 意 事 項 : 1. 胎 兒 毒 性 : 懷 孕 分 級 D 一 旦 病 人 確 定 懷 孕, 須 立 即 停 用 Sevikar 2. 應 慎 用 本 藥 的 病 人 族 群 : 體 液 不 足 或 鹽 分 不 足 病 人 重 度 阻 塞 性 冠 狀 動 脈 疾 病 病 人 鬱 血 性 心 衰 竭 病 人 腎 功 能 不 全 病 人 肝 功 能 不 全 病 人 3. 不 良 反 應 : 使 用 Sevikar 治 療 的 不 良 反 應 發 生 率, 相 當 於 同 劑 量 Sevikar 個 別 成 份 及 安 慰 劑 的 不 良 反 應 發 生 率 所 回 報 的 不 良 反 應 一 般 為 輕 度, 很 少 導 致 停 止 治 療 常 見 的 副 作 用 有 : 水 腫 頭 暈 潮 紅 心 悸 4. 藥 物 交 互 作 用 :Amlodipine- 體 外 試 驗 數 據 顯 示,amlodipine 並 不 會 影 響 5