罗 卓 荆 第 四 军 医 大 学 西 京 骨 科 医 院
脊 柱 退 变 后 路 手 术 腰 椎 退 变 性 滑 脱 椎 间 盘 退 变 小 关 节 退 变 减 压 对 椎 体 后 柱 结 构 破 坏 限 制 屈 曲 的 后 柱 结 构 丢 失 腰 椎 异 常 活 动 增 加 退 变 性 失 稳 医 源 性 失 稳
金 标 准? 设 计 理 念 减 压 融 合 手 术 减 压 融 合 术 是 治 疗 脊 柱 失 稳 的 唯 一 金 标 准 吗? 技 术 成 熟 终 末 期 手 术 延 缓 甚 至 阻 止 相 邻 椎 体 退 变 减 压 彻 底 活 动 度 丢 失 稳 定 性 好 避 免 融 合 引 起 的 活 动 度 丢 失 纠 正 失 平 融 衡 合 手 术 动 并 态 发 内 症 固 定 系 统 避 免 融 合 手 术 引 起 的 并 发 症 如 果 不 融 合 怎 么 解 决 失 稳? ASD 内 固 定 失 败 假 关 节 形 成 疼 痛 减 轻 脊 柱 失 稳, 减 少 应 力 遮 挡 ALIF PLIF TLIF 融 合 成 功 率 高 低 与 临 床 疗 效 无 关 Thomas, et al. Eur Spine J (2009) 18:815 822 PAUL, et al. Neurosurg Focus. 2007 Jan 15;22(1):E3.
动 态 内 固 定 系 统
动 态 内 固 定 系 统 分 类 主 要 适 应 症 棘 突 间 內 植 物 椎 弓 根 钉 棒 系 统 腰 椎 管 狭 窄 症 腰 椎 退 变 性 失 稳 小 关 节 置 换 系 统 其 他 腰 椎 退 变 性 疾 病 PAUL KHOUEIR, et al. Neurosurg Focus. 2007 Jan 15;22(1):E3.
循 证 医 学 (Evidence-based medicine ): 有 意 识 地 明 确 地 审 慎 地 利 用 当 前 的 最 佳 证 据 制 定 关 于 个 体 病 人 的 诊 治 方 案 证 据 水 平 治 疗 预 防 病 因 的 证 据 1 高 质 量 随 机 对 照 研 究 (RCTs) 以 及 RCT 的 系 统 评 价 前 瞻 性 队 列 研 究 ( 包 括 质 量 较 差 的 RCT, 如 随 访 率 <80%) 2 以 及 前 瞻 性 队 列 研 究 的 系 统 评 价 3 回 顾 性 研 究 以 及 回 顾 性 研 究 的 系 统 评 价 4 病 例 分 析 及 质 量 较 差 的 回 顾 性 研 究 5 专 家 意 见
Graf Ligament 存 在 问 题 1991 Henry Graf 缺 少 后 伸 限 制 非 弹 性 编 织 聚 酯 带 放 于 椎 弓 根 钉 间 缺 乏 旋 转 稳 定 限 制 脊 柱 过 度 屈 曲 存 在 缆 绳 早 期 断 裂 的 危 险 开 辟 了 动 态 固 定 的 先 河 长 期 随 访 增 加 侧 隐 窝 狭 窄 可 能 性 Henry Graf
保 留 了 90% 回 患 顾 者 性 的 研 腰 究 椎,56 前 凸 人 及, 70% 随 访 患 10 者 年 的 以 腰 上 椎 活 动 度 Graf 韧 带 成 形 术 退 变 性 滑 脱 以 及 腰 椎 屈 曲 不 稳 患 者 疗 效 肯 定 手 术 节 段 前 凸 角 度 退 变 性 侧 弯 及 腰 椎 侧 方 不 稳 患 者 疗 效 不 佳 JOA 评 分
Dynesys 存 在 问 题 1994 Dubois 等 2004 年 通 过 FDA 认 证 张 抗 力 旋 带 转 抵 能 抗 力 拉 方 力 面, 仍 限 较 制 弱 脊 柱 屈 曲 塑 料 套 限 制 后 伸, 维 持 神 经 孔 高 度, 减 轻 纤 维 环 后 方 负 荷
Dynesys 相 邻 节 段 退 变 :47% 前 瞻 性 研 究 26 名 椎 管 狭 窄 及 退 变 性 滑 脱 患 者, 平 均 随 访 52 月 Dynesys 临 床 疗 效 满 意, 与 融 合 手 术 相 似 VAS 疼 痛 评 分 手 术 创 伤 较 融 合 手 术 小 术 前 : 术 后 =80:25( 范 围 0-100) 在 保 留 节 段 活 动 度 及 预 防 ASD 方 面 不 尽 如 人 意 行 走 距 离 术 前 : 术 后 =250m:>1000m 术 前 术 后 2 年 术 后 4 年
Dynesys 患 者 满 意 度 前 瞻 性 研 究,37 人, 随 访 1 年 内 固 定 日 常 失 活 败 动 率 评 分 较 高 疼 痛 评 分 翻 修 率 15% Dynesys 改 善 根 性 症 状 效 果 明 显
Dynesys ROM 螺 钉 松 动 VAS 腰 疼 VAS 腿 疼 ODI 螺 钉 松 动 :13.3% Dynesys 临 床 疗 效 好, 可 以 提 供 可 靠 的 稳 定 性 即 使 存 在 退 变 性 滑 脱 也 不 会 影 响 疗 效 存 在 螺 钉 松 动 等 并 发 症 回 顾 性 研 究 14 名 椎 管 狭 窄 及 24 退 变 性 滑 脱 患 者, 共 60 节 段 随 访 41.4 月
Di Silvestre M, et al. Spine (Phila Pa 1976). 2010 Jan 15;35(2):227-34. Di Silvestre M, et al. Spine J. 2012 Dec 17. pii: S1529-9430(12)01299-5 Dynesys 退 变 性 侧 弯 矫 形 效 果 满 意 保 留 适 当 活 动 度
Dynesys 与 Graf Ligament 刚 性 较 差, 抗 旋 转 能 力 弱 基 于 金 属 材 料 的 动 态 内 固 定 系 统 改 善 刚 性 增 加 旋 转 稳 定 性 IsoBar TTL NFlex Accuflex Bioflex
IsoBar TTL 由 棒 和 中 部 的 缓 冲 装 置 组 成 可 使 脊 柱 节 段 的 即 时 旋 转 中 心 保 持 在 生 理 位 置 IAR Isobar Isobar
IsoBar TTL VAS 腿 疼 评 分 固 定 椎 间 隙 高 度 回 IsoBar 顾 性 研 TTL 究 症 状 缓 解 明 显, 患 者 满 意 度 高 37 VAS 腰 螺 疼 名 评 钉 椎 分 松 管 动 狭 11% 窄 及 退 变 性 滑 脱 患 者, 随 访 2 年 阻 止 相 邻 节 段 退 变 及 保 留 活 动 度 方 面 不 尽 人 意 固 定 节 段 活 动 度 ODI
NFlex 刚 性 螺 钉 + 钛 / 高 分 子 材 料 棒 2006 年 首 次 使 用 缓 解 疼 痛 改 善 功 能
NFlex 多 中 心 回 顾 性 研 究,72 人, 随 访 2 年 Nflex 缓 解 疼 痛 及 改 善 功 能 效 果 明 显 所 有 患 者 椎 管 狭 窄 ASD 脊 柱 退 变 退 变 滑 脱 退 变 侧 弯 所 有 患 者 椎 管 狭 窄 ASD 脊 柱 退 变 退 变 滑 脱 退 变 侧 弯 VAS 评 分 ODI
Accuflex 2005 年 通 过 FDA 540 双 螺 旋 切 纹 半 刚 性 棒
Accuflex 3 人 (16%) 出 22.22% 现 椎 间 盘 固 再 定 水 失 化 败 (rehydration) 83% 患 者 临 床 疗 效 好, 阻 止 了 退 变 的 进 展 内 固 定 失 败 率 高 前 瞻 性 研 究,20 人, 随 访 2 年 VAS 腰 痛 : 术 前 : 术 后 =7.9:2.8 VAS 左 腿 : 术 前 : 术 后 =4.7:0.83 VAS 右 腿 : 术 前 : 术 后 =3.6:1.11 ODI: 术 前 : 术 后 =55%:24% 动 态 固 定 是 否 优 于 单 纯 减 压 或 减 压 融 合 尚 证 据 不 足 术 前 术 后 2 年
Bioflex 镍 钛 合 金 记 忆 金 属 直 径 4mm 1-2 个 弹 簧 结 构
再 水 化 (rehydration) Bioflex 术 后 6 月 术 后 6 月 术 后 6 月 Bo Young Cho, et al. J Neurosurg Spine 13:000 000, 2010
Bioflex 前 瞻 性 研 究,25 人, 随 访 2 年 以 上 其 中 12 人 做 了 椎 间 盘 切 除 Bioflex 不 能 完 全 阻 止 相 邻 节 段 退 变 但 是 有 可 能 使 退 变 椎 间 盘 再 水 化 头 侧 相 邻 节 段 头 侧 相 邻 节 段 固 定 节 段 尾 侧 相 邻 节 段 尾 侧 相 邻 节 段
Bioflex VAS 腰 椎 前 凸 维 持 固 定 节 段 稳 定 的 同 时 保 留 一 定 的 生 理 活 动 回 顾 性 研 究,27 人, 随 访 1 年 减 轻 腰 腿 疼 维 持 腰 椎 前 凸 以 及 限 制 腰 椎 过 度 活 动 阻 止 相 邻 节 段 退 变 证 据 不 足 腰 椎 活 动 度 减 轻 疼 痛 效 果 明 显 维 持 腰 椎 前 凸 限 制 腰 椎 过 度 活 动
cosmic 螺 钉 头 呈 铰 链 式, 提 供 20 活 动 度 缓 冲 骨 与 螺 钉 间 应 力 可 维 持 平 移 及 旋 转 稳 定 性
cosmic 回 顾 性 研 究, 随 访 2 年 88 人 其 中 80% Modic 改 变 1 型,20%Modic 改 变 2 型 Cosmic 治 疗 Modic 改 变 1 型 腰 椎 退 变 性 疾 病 效 果 良 好
cosmic 前 瞻 性 研 究, 平 均 随 访 41 月 40 名 椎 间 盘 突 出 复 发 患 者 再 次 复 发 率 :0% 临 床 疗 效 及 影 像 学 效 果 满 意 手 术 并 发 症 :5% (2/40) 可 以 作 为 椎 间 盘 突 出 症 复 发 翻 修 手 术 的 选 择 之 一 腰 椎 前 凸 节 段 前 凸 角 椎 间 隙 高 度 症 状 缓 解 明 显 生 理 曲 度 维 持 好
cosmic VAS 评 分 患 者 满 意 度 回 顾 性 研 究,139 人, 随 访 2 年 以 上 减 压 不 减 压 下 腰 痛 / 根 性 痛 患 者 的 辅 助 稳 定 治 疗 减 压 不 减 压 经 过 2 年 随 访, 临 床 疗 效 与 融 合 手 术 相 似 腰 椎 前 凸 一 次 ODI 固 定 不 能 超 过 3 个 节 段 节 段 前 凸 角 椎 间 隙 高 度 是 否 减 压 对 疗 效 无 明 显 影 响
Matthew F. Gornet, et al. J Biomech Eng. 2011 Aug;133(8):081009 CD-Horizon Legacy PEEK Rod,LPR L4/5 活 动 范 围 PEEK 材 料 棒 弹 性 模 量 更 接 近 骨 组 织 2005 年 通 过 FDA 介 于 融 合 与 动 态 固 定 之 间 轴 向 负 荷 降 低 相 邻 节 段 负 荷 及 活 动 度
CD-Horizon Legacy PEEK Rod,LPR 回 顾 性 研 究,52 人, 平 均 随 访 3 年 ODI: 术 前 : 术 后 1 年 =76%:30% 内 固 定 失 败 :4%
CD-Horizon Legacy PEEK Rod,LPR 回 顾 性 研 究,42 人, 平 均 随 访 31.4 月 再 次 手 术 率 :19.1% 融 合 率 89.3%
CD-Horizon Legacy PEEK Rod,LPR JOA 评 分 PEEK 棒 与 钛 棒 在 临 床 疗 效 及 影 像 学 改 善 方 面 效 果 一 致 VAS 腰 疼 评 分 腰 椎 前 凸 角 椎 间 隙 高 度 随 机 对 照 研 究, 随 访 一 年 21 人 钛 棒,20 人 PEEK 棒 融 合 率 :100% VAS 腿 疼 评 分 椎 间 隙 增 高 椎 间 隙 降 低
CD-Horizon Legacy PEEK Rod,LPR
动 态 固 定 VS 减 压 / 融 合 手 术?
回 顾 P>0.05 性 研 究,218 人, 平 均 随 访 41 月 固 定 节 段 :L4-5 相 邻 节 段 退 变 再 次 手 术 14.1% 13.3% 9.2% Graf 韧 带 成 形 术 与 PLIF PLF 比 较 在 阻 止 ASD 发 生 方 面 三 组 无 统 计 学 差 异 7.6% 6.7% 1.5% 动 态 内 固 定 组 能 明 显 延 缓 ASD 的 发 生 时 间 再 次 手 术 时 间 : 25.2 月 39.3 月 51.8 月 P<0.05
前瞻性研究 ASD 随访术后3月(短期) 2.8年(中期) 10.2年(长期) 相邻节段不稳+断钉 84名椎间盘突出+Modic改变1型患者 Dynesys 髓核摘除 Dynesys ASD 髓核摘除 患者满意度 加用动态内固定并未提高单纯髓核摘除术后长期疗效 Dynesys 髓核摘除 49人髓核摘除术 35人Dynesys 内固定相关并发症发生率较高 Dynesys 手术节段退变 髓核摘除 不推荐椎间盘突出髓核摘除术加用动态内固定 ASD 愿意再次选择同样术式 突出复发 术前内固定失败 长期随访 活动度ROM 术前 术前长期 术前 中期 3月 长期随访 中期随访 术前 3月 长期随访 中期长期随访 长期
回 顾 性 研 究 两 组 疗 效 及 影 像 学 改 变 并 无 明 显 差 异 25 人, 平 均 随 访 4 年 固 定 节 段 椎 间 隙 高 度 Dynesys12 人 融 合 手 术 13 人 上 一 节 段 椎 间 隙 高 度 下 一 节 段 椎 间 隙 高 度
融 合 组 ROM 回 明 顾 显 性 研 下 究 降,26, Dynesys 人, 随 访 2 组 年 ROM 以 上 未 见 明 显 差 异 Dynesys11 人, 融 合 手 术 15 人 两 组 对 相 邻 节 段 的 影 响 均 无 统 计 学 差 异 L4-5 固 定 后 比 较 脊 柱 活 动 度 的 变 化
节 段 活 动 度 回 顾 性 研 究,77 人, 平 均 随 访 36.04 月 36 人 动 态 固 定,41 人 TLIF 阻 止 固 邻 定 近 节 段 :L4-5 过 度 活 动, 减 低 ASD 发 生 率 相 邻 节 段 退 变 segmental spinal correction system (SSCS)
Take Home Message 融 合 手 术 仍 可 作 为 治 疗 脊 柱 退 变 不 稳 的 金 标 准 动 态 固 定 可 以 延 缓 ASD, 改 善 稳 定 性, 保 留 活 动 度 目 前 尚 需 大 样 本 多 中 心 随 机 对 照 研 究 论 证 其 有 效 性 及 安 全 性