焦 點 護 理 記 錄 法 撰 寫 彰 化 基 督 教 醫 院 護 理 部 2014-02-06
課 程 大 綱 1. 何 謂 焦 點 護 理 記 錄 法 2. 焦 點 記 錄 法 的 特 性 與 注 意 事 項 3. 護 理 焦 點 記 錄 法 Q & A 2
護 理 人 員 為 何 要 紀 錄 Nursing Record 護 理 記 錄 ( 歷 史 面 ) 19 世 紀 南 丁 格 爾 ( 護 理 鼻 祖 ) 即 指 出 護 理 人 員 紀 錄 對 病 人 的 觀 察, 有 助 於 病 人 獲 得 最 適 當 的 照 護 恢 復 健 康 南 丁 格 爾 指 出 為 什 麼 護 理 人 員 必 須 紀 錄 可 以 系 統 性 收 集 病 人 照 護 資 料 可 統 計 分 析 資 料 護 理 紀 錄 對 護 理 人 員 與 醫 療 照 護 團 隊 間 溝 通 病 人 的 健 康 狀 況 是 很 重 要 的 3
Nursing Record 護 理 紀 錄 ( 法 律 面 ) 護 理 人 員 法 第 四 章 : 業 務 與 責 任 第 二 十 四 條 : 護 理 人 員 之 業 務 如 下 : 一. 健 康 問 題 之 護 理 評 估 二. 預 防 保 健 之 護 理 措 施 三. 護 理 指 導 及 諮 詢 四. 醫 療 輔 助 行 為 ( 應 在 醫 師 之 指 示 下 行 之 ) 第 二 十 五 條 : 護 理 人 員 執 行 業 務 時, 應 製 作 紀 錄 前 項 紀 錄 應 該 由 護 理 人 員 執 業 之 機 構 保 存 十 年 4
Nursing Record 護 理 紀 錄 ( 實 務 面 ) 護 理 過 程 (nursing process) 之 四 大 步 驟 是 評 估 計 劃 執 行 與 評 值 護 理 計 劃 在 護 理 工 作 中 是 不 可 或 缺 的 美 國 醫 院 評 鑑 聯 合 委 員 會 (JACHO) 在 1985 年 訂 定 護 理 之 標 準 中, 即 訂 定 註 冊 護 士 應 計 劃 督 導 及 評 價 給 病 人 之 護 理 照 顧 臺 灣 醫 院 評 鑑 亦 將 護 理 過 程 列 為 護 理 品 質 中 佔 分 最 重 之 項 目 5
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焦 點 護 理 紀 錄 法 (Focus charting) 源 自 於 1984 年 美 國 明 尼 蘇 達 州 的 Susan Lampe 研 究 創 新 的 護 理 記 錄 系 統, 並 授 給 各 醫 院 護 理 主 管 組 成 的 委 員 會 試 行 各 醫 院, 結 果 反 應 良 好, 最 後 受 北 美 護 理 診 斷 協 會 (NADA) 肯 定 並 同 意 廣 泛 使 用 以 病 人 目 前 最 重 要 的 問 題 作 重 點 摘 要 成 為 焦 點, 把 發 生 的 狀 況 病 情 症 狀 或 發 生 的 事 件 加 以 說 明, 及 護 理 人 員 為 其 所 執 行 的 護 理 活 動, 及 病 人 接 受 護 理 後 的 反 應 結 果, 用 精 簡 有 組 織 有 系 統 且 有 意 義 的 詞 句 表 達 在 護 理 記 錄 上 焦 點 記 錄 法 是 一 個 能 表 達 護 理 問 題 及 護 理 過 程 的 記 錄 系 統 7
焦 點 的 獨 特 性 是 病 人 目 前 最 擔 心 的 事 或 異 常 的 行 為 表 現 例 如 : 疼 痛 焦 慮 留 置 針 脫 落. 是 病 人 一 個 病 況 症 狀 或 表 現 有 明 顯 改 變 例 如 : 呼 吸 道 阻 塞 跌 倒 發 燒.. 是 病 人 在 接 受 治 療 過 程 中 一 個 明 顯 的 事 件 例 如 : 手 術 後 返 室 on CVC 焦 點 不 是 醫 療 診 斷, 是 病 況 症 狀 或 護 理 問 題 的 重 要 摘 要, 也 是 記 述 護 理 活 動 中 病 人 獲 得 護 理 的 原 因 或 理 由 所 以 焦 點 不 宜 使 用 醫 療 診 斷 名 稱, 例 如 : 高 血 壓 - 血 壓 高 8
焦 點 護 理 紀 錄 法 的 內 容 Data- 描 述 護 理 過 程 中 支 持 焦 點 的 資 料, 包 括 : 護 理 人 員 所 評 估 出 病 人 主 客 觀 之 症 狀, 及 病 人 的 異 常 行 為 表 現, 檢 查 的 異 常 結 果 與 病 人 目 前 病 情 或 狀 況 有 明 顯 意 義 的 資 料, 且 與 焦 點 相 關 的 問 題 Action( 或 為 Intervention)- 針 對 前 述 的 病 人 資 料 所 做 的 護 理 計 劃 或 實 際 護 理 活 動 Response- 病 人 接 受 護 理 後 的 結 果 反 應 Teaching(Education)- 描 述 指 導 病 人 或 家 屬 的 護 理 指 導 摘 要 9
Focus 書 寫 方 式 定 義 護 理 人 員 收 集 有 關 病 人 目 前 最 重 要 的 問 題 或 異 常 的 行 為 表 現 所 做 的 判 斷 結 論, 可 用 簡 單 幾 個 字 的 護 理 術 語 表 達, 即 病 人 目 前 病 況 症 狀 或 護 理 問 題 的 重 點 摘 要 10
Focus 書 寫 方 式 ( 護 理 標 準 ) 3. 每 天 白 班 或 新 訂 定 之 護 理 問 題, 護 理 記 錄 須 有 完 整 之 DART, 除 非 該 護 理 問 題 原 訂 為 兩 天 確 認 一 次, 如 洗 腎 相 關 計 畫, 因 病 人 每 二 天 執 行 一 次 洗 腎 治 療 4. 每 班 應 持 續 評 值 現 存 護 理 問 題 之 護 理 計 畫 執 行 成 效, 離 目 標 的 差 距, 若 問 題 已 經 解 決 要 輸 入 結 案 日 期 ; 並 隨 時 評 估 是 否 有 新 的 護 理 問 題 產 生 5. 護 理 記 錄 書 寫 應 依 病 人 問 題 急 迫 性, 呈 現 先 後 順 序 11
D(Data) 它 是 一 個 整 體 評 估 的 結 果, 可 涵 蓋 : (1) 病 人 病 況 ( 觀 察 病 人 當 班 的 病 程 ) 如 早 餐 後 至 今 已 解 便 5 次 (2) 病 人 行 為 如 15-30 分 上 廁 所 解 便 一 次 (3) 收 集 病 人 或 家 屬 主 客 觀 資 料 主 觀 主 訴 腸 蠕 動 加 快 疼 痛 客 觀 觀 察 水 樣 大 便 ( 呈 現 墨 綠 色 ) 檢 驗 中 血 鉀 過 低 ( 呈 現 數 值 ) 血 色 素 低 ( 呈 現 數 值 ) 等 12
D(Data) (4) 給 予 prn 藥 品 應 於 Data 中 呈 現 理 由 如 病 人 表 示 腹 部 傷 口 疼 痛, 疼 痛 分 數 約 為 8-9 分, 病 人 臉 部 表 情? 呻 吟 雙 手 捧 腹 不 讓 人 碰 觸 等 ; 告 知 值 班 醫 師 (5) 依 身 體 評 估 指 引 收 集 病 人 之 主 客 觀 資 料 如 跌 倒 分 數 9 分, 列 為 高 危 險 群 Braden Scale 評 估 病 人 是 否 容 易 產 生 壓 瘡, 需 要 採 取 預 防 措 施 13
Focus 書 寫 方 式 ( 護 理 標 準 ) 1. 可 採 用 護 理 診 斷 的 名 稱 2. 症 狀 可 作 為 焦 點 問 題, 但 醫 療 診 斷 不 可 成 為 一 個 Focus 例 : DM 不 是 一 個 Focus, 而 應 以 DM 引 起 的 足 部 潰 瘍 等 合 併 症 當 Focus 乳 腺 炎 不 是 一 個 Focus, 而 應 以 奶 脹 引 起 的 發 燒 當 Focus 3. 書 寫 焦 點 護 理 問 題 要 考 慮 病 人 的 因 果 關 係, 因 是 Data 果 是 Focus 14
A(Action) 針 對 收 集 到 的 病 人 資 料 (Data) 所 提 供 護 理 措 施 (1) 優 先 呈 現 護 理 的 獨 特 功 能, 最 後 才 呈 現 醫 囑 內 容 例 如 : 針 對 發 燒 病 人 給 予 處 置, 先 提 供 溫 水 拭 浴 減 少 被 蓋, 視 病 情 鼓 勵 多 喝 開 水 等 護 理 獨 特 功 能 最 後 才 依 醫 囑 給 予 退 燒 藥 物 15
A(Action) (2) 應 依 照 病 人 的 病 情 文 化 價 值 觀, 提 供 個 別 性 護 理 措 施 例 : 下 肢 水 腫 病 人 不 鼓 勵 多 下 床 走 動 (3) 應 由 護 理 計 劃 中 勾 選 適 合 且 確 實 執 行 之 護 理 措 施,(Action 及 Teaching 可 直 接 由 系 統 挑 選 進 入 記 錄 ) (4) 護 理 計 劃 中 未 涵 蓋 之 護 理 措 施 (Action) 及 護 理 指 導 (Teaching), 可 自 行 編 輯 後 納 入 記 錄 中 16
R(Response) 病 人 接 受 護 理 措 施 或 治 療 後 的 反 應 效 果 (1) 每 一 個 焦 點 問 題 經 護 理 活 動 後, 需 於 當 班 的 護 理 記 錄 Response 中 呈 現 正 面 或 負 面 的 結 果, 並 於 下 一 班 持 續 追 蹤 對 護 理 指 導 瞭 解 及 執 行 情 形 (2) 無 論 病 人 臨 床 反 應 (Response) 為 正 面 或 負 面, 若 需 持 續 給 予 處 置 或 執 行 護 理 措 施 時, 可 在 Response 後 呈 現 Action 或 Teaching (3) 當 病 人 接 受 臨 時 或 緊 急 醫 囑 給 藥, 需 於 規 範 時 間 內 ( 口 服 一 小 時 內 針 劑 30 分 內 ) 記 錄 病 人 臨 床 反 應 結 果 17
T(Teaching) 描 述 提 供 病 人 或 家 屬 護 理 指 導 內 容 (1) 護 理 指 導 內 容 應 配 合 醫 囑 及 病 情 需 求 例 : 限 水 病 人 發 燒 時 不 應 鼓 勵 病 人 多 喝 開 水 (2) 目 前 護 理 指 導 可 利 用 媒 體 衛 教 單 張 ; 轉 介 個 管 師 或 照 會 出 院 準 備 計 劃 護 理 師 含 各 種 導 管 的 護 理 症 狀 護 理 預 防 高 危 險 性 感 染 的 方 法 出 院 衛 教 居 家 照 護 等 18
焦 點 紀 錄 與 護 理 過 程 的 關 係 焦 19
D.A.R.T. 與 S.O.A.P.I.E.R 之 比 較 20
焦 點 護 理 問 題 之 來 源 護 理 診 斷 中 的 護 理 問 題 病 人 新 的 徵 候 或 症 狀 或 新 的 異 常 行 為 如 : 便 祕 胸 痛 失 去 定 向 感 病 情 的 急 性 改 變 如 : 呼 吸 窘 迫 抽 搐 急 救 照 護 病 人 時 一 個 重 要 事 件 或 護 理 中 不 尋 常 的 處 置 如 : 手 術 開 始 接 受 化 療 常 規 治 療 處 置 單 中 沒 解 決 的 護 理 活 動 或 治 療 如 : 換 藥 及 傷 口 感 染 測 血 糖 及 血 糖 不 穩 可 以 立 即 完 成 或 處 理 的 照 護 過 程 如 : 入 院 轉 入 轉 出 死 亡 AAD 出 院 ( 但 此 六 個 焦 點 不 需 要 編 號 及 列 入 護 理 問 題 表 ) 21
Q&A-1 Q: 當 病 人 高 血 糖 時 有 血 糖 過 高 的 焦 點, 但 藥 物 調 整 過 程 中 出 現 血 糖 過 低, 要 低 多 久 才 能 改 成 血 糖 過 低 的 焦 點? A: 每 一 個 焦 點 應 明 確 定 義 及 範 圍, 像 病 人 已 有 血 糖 過 高 之 焦 點, 當 要 改 成 血 糖 過 低, 應 確 定 病 人 是 在 已 停 用 降 血 糖 用 藥 後 仍 持 續 偏 低 下, 才 能 改 成 血 糖 過 低 的 焦 點 因 此 這 個 血 糖 值 還 是 為 血 糖 過 高 之 Response 才 對, 相 對 的 血 糖 過 低 應 明 確 定 義 為 體 內 血 糖 濃 度 呈 現 低 於 正 常 值 之 狀 態, 且 在 已 停 用 降 血 糖 用 藥 之 狀 況, 至 於 維 持 多 久 必 須 改, 目 前 尚 未 明 確 規 定 22
Q&A-2 Q:Response 內 容 除 了 對 焦 點 問 題 的 回 應 外, 是 否 可 包 括 對 此 焦 點 衛 教 內 容 ( 無 可 連 結 的 護 理 指 導 單 張 ) 的 評 值 ( 對 衛 教 措 施 的 了 解 不 了 解 )? A: 可 以, 但 Response 內 容 應 針 對 Data 中 病 人 問 題 是 否 改 善, 以 及 衛 教 後 的 評 值 為 主 要 Response 之 重 點 23
Q&A- 3 Q: 可 否 數 個 焦 點 共 用 一 個 DART A:1. 生 理 問 題 的 焦 點 可 以 先 用 看 到 sign 或 symptom 為 焦 點 名 稱, 若 之 後 病 況 較 明 確 可 DC 先 前 幾 個 S/S 的 問 題 改 為 整 合 性 焦 點, 例 如 :CHF 有 喘 和 水 腫 焦 點, 最 後 找 到 原 因 可 以 改 為 心 輸 出 量 不 足 2. 建 議 此 個 案 手 術 後 之 疼 痛 及 傷 口 照 護 FOCUS, 統 一 以 手 術 後 護 理 焦 點 呈 現, 包 括 術 後 一 般 需 監 測 及 潛 在 的 護 理 問 題, 如 : 感 染 疼 痛 出 血 體 液 電 解 質 腸 道 功 能 等, 皆 依 照 護 標 準 執 行 及 評 值, 除 非 有 問 題 才 獨 立 一 個 焦 點 如 非 常 疼 痛 有 額 外 打 止 痛 劑 之 處 置 才 另 一 疼 痛 焦 點 問 題, 傷 口 癒 合 差 有 wet dressing 才 另 立 一 傷 口 感 染 焦 點 問 題 因 為 這 些 是 術 後 病 人 必 須 要 評 估 項 目 24
Q&A- 4 Q: 入 院 時 一 定 要 書 寫 入 院 護 理 的 焦 點 嗎? A: 不 用, 直 接 書 寫 入 院 評 估 時 的 問 題, 如 : 外 科 系 病 人 可 用 手 術 前 護 理 為 焦 點 問 題 術 後 入 院 以 手 術 後 護 理 焦 點 呈 現, 包 括 術 後 一 般 需 監 測 及 潛 在 的 護 理 問 題, 如 : 感 染 疼 痛 出 血 體 液 電 解 質 腸 道 功 能 等, 皆 依 照 護 標 準 執 行 及 評 值 25
記 錄 原 則 每 項 焦 點 問 題 需 至 少 有 二 項 護 理 獨 特 性 功 能 措 施 記 錄 內 容 應 以 正 確 的 醫 學 名 詞 醫 學 縮 寫 正 確 縮 寫 書 寫 方 式 請 參 照 院 內 規 章 -H6 醫 療 名 詞 通 用 縮 寫 暨 符 號 管 理 政 策, 其 中 規 定 特 定 縮 寫 不 可 使 用 於 手 寫 病 歷, 故 針 對 Do Not Use List 部 分 護 士 不 可 使 用 其 他 縮 寫 使 用 原 則 上 要 單 位 人 員 看 得 懂, 儘 量 使 用 同 一 種 語 言 呈 現 記 錄 新 進 人 員 試 用 期 間, 需 由 資 深 且 具 執 業 執 照 之 護 理 人 員 複 核 簽 章 26
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