頭頸部癌症放射治療與照護

頭 頸 部 癌 症 放 射 治 療 與 照 護 台 大 醫 院 雲 林 分 院 腫 瘤 醫 學 部 放 射 腫 瘤 科 主 治 醫 師 陳 婉 瑜

大 綱 放 射 線 治 療 之 原 理 放 射 線 治 療 之 流 程 頭 頸 部 放 射 線 治 療 之 適 應 症 頭 頸 部 放 射 線 治 療 之 特 殊 之 處 頭 頸 部 放 射 線 治 療 之 效 果 頭 頸 部 放 射 線 治 療 之 急 性 副 作 用 與 處 理 原 則 頭 頸 部 放 射 線 治 療 之 長 期 副 作 用 與 處 理 原 則

放 射 線 治 療 之 原 理 : 體 外 放 射 線 治 療 的 工 具 直 線 加 速 器 X 光 管 高 能 光 子 : 用 於 深 部 腫 瘤 治 療 6 MV ( 百 萬 伏 特 ), 10MV, 15MV, 18MV 電 子 射 線 : 用 於 皮 膚 或 表 淺 腫 瘤 治 療 9-20 kev

放 射 線 治 療 之 原 理 : 放 射 線 的 生 物 6-10MV 光 子 康 普 頓 效 應 散 射 光 子 + 電 子 效 應 康 普 頓 電 子 之 生 物 效 應 直 接 傷 害 攻 擊 細 胞 DNA 間 接 傷 害 與 水 分 子 產 生 自 由 基, 自 由 基 對 DNA 造 成 破 壞

大 綱 放 射 線 治 療 之 原 理 放 射 線 治 療 之 流 程 頭 頸 部 放 射 線 治 療 之 適 應 症 頭 頸 部 放 射 線 治 療 之 特 殊 之 處 頭 頸 部 放 射 線 治 療 之 效 果 頭 頸 部 放 射 線 治 療 之 急 性 副 作 用 與 處 理 原 則 頭 頸 部 放 射 線 治 療 之 長 期 副 作 用 與 處 理 原 則

放 射 線 治 療 之 流 程 模 擬 攝 影 定 位 電 腦 斷 層 定 位 輪 廓 勾 畫 治 療 計 畫 設 計 治 療 中 門 診 追 蹤 放 射 線 治 療 每 天 一 次 單 次 10-20 分 鐘 一 周 五 天 總 療 程 天 數 依 疾 病 不 同, 頭 頸 癌 約 6-7 周 每 周 一 次 治 療 中 門 診 追 蹤

放 射 線 治 療 之 流 程 : 模 擬 攝 影 定 位 (1) 病 人 擺 位 及 固 定 治 療 部 位 平 躺 枕 頭 頭 頸 部 熱 塑 型 面 膜

放 射 線 治 療 之 流 程 : 模 擬 攝 影 定 位 (2) 透 視 定 位 攝 影 機 (Simulator) 訂 出 治 療 之 中 心 點 (isocenter) 簡 單 計 畫 可 直 接 定 出 治 療 照 野

放 射 線 治 療 之 流 程 : 電 腦 斷 層 定 位 電 腦 斷 層 定 位 病 人 以 相 同 姿 勢 與 輔 具 固 定 以 同 一 個 isocenter 為 基 準 電 腦 斷 層 影 像 用 於 輪 廓 勾 畫 與 治 療 設 計

放 射 線 治 療 之 流 程 : 輪 廓 勾 畫 輪 廓 勾 畫 (contouring) 於 電 腦 斷 層 影 像 上 決 定 照 射 的 目 標 (target) 以 及 重 要 之 正 常 組 織 需 要 綜 合 對 於 疾 病 特 性 之 了 解 影 像 判 讀 能 力 解 剖 學 相 關 位 置 與 治 療 計 畫 設 計 之 可 行 性 等

放 射 線 治 療 之 流 程 : 治 療 計 畫 設 計 治 療 計 畫 設 計 放 射 腫 瘤 科 醫 師 決 定 照 射 之 目 標 與 正 常 組 織, 以 及 治 療 總 劑 量 與 次 數 物 理 師 設 計 治 療 角 度 照 野 數 目 與 比 重 確 定 加 速 器 參 數 評 估 標 準 : 劑 量 - 體 積 圖 (dose-volume histogram, DVH) 等 劑 量 曲 線 (isodose curve)

大 綱 放 射 線 治 療 之 原 理 放 射 線 治 療 之 流 程 頭 頸 部 放 射 線 治 療 之 適 應 症 頭 頸 部 放 射 線 治 療 之 特 殊 之 處 頭 頸 部 放 射 線 治 療 之 效 果 頭 頸 部 放 射 線 治 療 之 急 性 副 作 用 與 處 理 原 則 頭 頸 部 放 射 線 治 療 之 長 期 副 作 用 與 處 理 原 則

頭 頸 部 放 射 線 治 療 之 適 應 症 (1) 主 程 性 放 射 線 治 療 (Definitive radiotherapy) 以 放 射 線 治 療 作 為 根 治 之 主 要 治 療 模 式 口 咽 癌 喉 癌 下 咽 癌 等 器 官 保 留 無 法 開 刀 之 晚 期 頭 頸 癌 與 化 學 治 療 之 搭 配 前 導 性 化 學 治 療 共 同 化 放 療 輔 助 性 化 學 治 療 常 用 總 劑 量 為 70-74 格 雷 (Gray, Gy), 單 次 劑 量 2-2.2Gy, 總 次 數 33-37 次

頭 頸 部 放 射 線 治 療 之 適 應 症 (2) 輔 助 性 放 射 線 治 療 (Adjuvant radiotherapy) 以 放 射 線 作 為 手 術 後 之 輔 助 治 療 口 腔 癌 口 咽 癌 喉 癌 下 咽 癌 術 後 具 危 險 因 子 者 殘 餘 腫 瘤 位 於 或 靠 近 手 術 邊 緣 淋 巴 結 莢 膜 外 侵 犯 T3/4 N2/3 淋 巴 血 管 浸 潤 神 經 浸 潤 口 腔 / 口 咽 癌 合 併 低 位 頸 部 淋 巴 結 與 化 學 治 療 之 搭 配 輔 助 性 共 同 化 放 療 常 用 總 劑 量 為 60-66 Gy, 單 次 劑 量 2Gy, 總 次 數 30-33 次

大 綱 放 射 線 治 療 之 原 理 放 射 線 治 療 之 流 程 頭 頸 部 放 射 線 治 療 之 適 應 症 頭 頸 部 放 射 線 治 療 之 特 殊 之 處 頭 頸 部 放 射 線 治 療 之 效 果 頭 頸 部 放 射 線 治 療 之 急 性 副 作 用 與 處 理 原 則 頭 頸 部 放 射 線 治 療 之 長 期 副 作 用 與 處 理 原 則

頭 頸 部 放 射 線 治 療 之 特 殊 之 處 重 要 器 官 眾 多 且 鄰 近 照 射 目 標 腦 幹 耳 蝸 眼 球 視 神 經 及 視 交 叉 水 晶 體 脊 髓 唾 腺 吞 嚥 相 關 肌 肉 臂 神 經 叢 骨 骼 結 構 副 作 用 對 病 人 生 活 品 質 影 響 甚 鉅 黏 膜 / 皮 膚 炎 口 乾 吞 嚥 困 難 骨 壞 死 牙 關 緊 閉 頸 部 肌 肉 纖 維 化 需 團 隊 合 作 照 顧 外 科 化 學 治 療 復 健 牙 科 心 理 支 持 需 要 高 階 治 療 技 術 以 增 加 控 制 率 和 降 低 副 作 用 強 度 調 控 放 射 線 治 療 (Intensity-modulated radiotherapy, IMRT) 影 像 導 引 放 射 線 治 療 (Image-guided radiotherapy, IGRT)

強 度 調 控 放 射 線 治 療 (IMRT) (1) 多 葉 準 直 儀 (Multi-leaf collimator, MLC)

強 度 調 控 放 射 線 治 療 (IMRT) (2)

強 度 調 控 放 射 線 治 療 (IMRT) (3) 好 處 劑 量 曲 線 分 布 更 均 勻 和 順 形 腫 瘤 局 部 劑 量 包 覆 率 更 好, 增 加 控 制 率, 特 別 是 在 鄰 近 危 險 器 官 區 域 之 腫 瘤 大 幅 減 少 重 要 器 官 之 劑 量, 改 善 黏 膜 炎 口 乾 牙 關 緊 閉 吞 嚥 困 難 等 副 作 用 缺 點 設 計 時 間 較 久, 包 含 輪 廓 勾 畫 及 劑 量 計 算 (IMRT= I am Really Tired.) 單 次 治 療 時 間 較 長, 整 體 散 射 劑 量 較 高

強 度 調 控 放 射 線 治 療 (IMRT) (4) IMRT 3D 2D

影 像 導 引 放 射 線 治 療 (IGRT) IMRT 劑 量 梯 度 大, 且 順 形 度 高 病 患 照 射 位 置 之 準 確 性 很 重 要! IGRT 位 於 加 速 器 上 之 Conebeam CT 與 機 頭 為 同 一 中 心 kv 影 像 解 析 度 佳 及 時 與 定 位 斷 層 影 像 比 對, 自 動 計 算 出 位 置 差 異 並 校 正 具 影 像 融 合 功 能

大 綱 放 射 線 治 療 之 原 理 放 射 線 治 療 之 流 程 頭 頸 部 放 射 線 治 療 之 適 應 症 頭 頸 部 放 射 線 治 療 之 特 殊 之 處 頭 頸 部 放 射 線 治 療 之 效 果 頭 頸 部 放 射 線 治 療 之 急 性 副 作 用 與 處 理 原 則 頭 頸 部 放 射 線 治 療 之 長 期 副 作 用 與 處 理 原 則

頭 頸 部 放 射 線 治 療 之 效 果 (1) 主 程 性 放 射 線 治 療 (Definitive radiotherapy) 口 咽 癌 舌 根 癌 扁 桃 腺 癌 早 期 五 年 局 部 控 制 率 ~80-90% 以 上, 晚 期 ~60-70% 喉 癌 早 期 單 用 電 療 局 部 控 制 率 80-90%, 病 患 可 保 留 發 聲 功 能 晚 期 合 併 前 導 性 化 療 與 放 化 療 局 部 控 制 律 與 器 官 保 留 率 70-80% 下 咽 癌 合 併 放 化 療 局 部 控 制 與 器 官 保 留 率 ~60%

頭 頸 部 放 射 線 治 療 之 效 果 (2) 輔 助 性 放 射 線 治 療 (Adjuvant radiotherapy) 口 腔 癌 口 咽 癌 喉 癌 下 咽 癌 術 後 具 危 險 因 子 者 殘 餘 腫 瘤 位 於 或 靠 近 手 術 邊 緣 淋 巴 結 莢 膜 外 侵 犯 T3/4 N2/3 淋 巴 血 管 浸 潤 神 經 浸 潤 口 腔 / 口 咽 癌 合 併 低 位 頸 部 淋 巴 結 單 純 手 術 後 復 發 率 ~50-60%, 經 電 療 後 復 發 率 降 至 30-40%, 同 時 增 加 存 活 率 特 定 族 群 加 上 共 同 化 放 療 復 發 率 可 降 至 20-30%, 並 增 加 存 活 時 間

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頭 頸 部 放 射 線 治 療 之 急 性 副 作 用 與 處 理 原 則 頭 頸 部 放 射 線 治 療 之 急 性 副 作 用 發 生 於 經 常 細 胞 分 裂 細 胞 週 期 較 短 之 組 織 於 治 療 2-3 周 後 開 始 出 現, 於 治 療 結 束 後 1-2 周 慢 慢 結 束 黏 膜 炎 皮 膚 炎

放 射 性 黏 膜 炎 口 腔 嘴 唇 及 咽 喉 黏 膜 有 時 會 合 併 黴 菌 感 染 (candidiasis) 處 理 方 式 症 狀 治 療 為 主 止 痛 藥 抗 黴 菌 漱 口 水 口 腔 止 痛 噴 劑 L-Glutamine 補 充 可 減 緩 症 狀 衛 教 病 人 以 食 鹽 水 漱 口 避 免 刺 激 食 物 使 用 軟 毛 牙 刷 或 海 綿 棒 清 潔 口 腔 嚴 重 體 重 下 降 或 無 法 經 口 進 食 須 放 置 鼻 胃 管 或 行 靜 脈 營 養 支 持

放 射 性 皮 膚 炎

放 射 性 皮 膚 炎 只 有 在 照 射 部 位 出 現 皮 膚 紅 腫 癢 刺 痛, 嚴 重 者 甚 至 脫 皮 焦 黑 合 併 組 織 滲 液 感 染 和 某 些 標 靶 藥 物 如 Cetuximab 合 併 使 用 皮 膚 反 應 可 能 更 大 處 理 方 式 症 狀 治 療 為 主 止 痛 藥 類 固 醇 藥 膏 燙 傷 藥 膏 玻 尿 酸 凝 膠 可 減 緩 症 狀 衛 教 病 人 不 可 搔 抓 避 免 陽 光 曝 曬 或 吹 風 接 觸 塵 沙 宜 穿 無 領 且 寬 鬆 之 衣 服 避 免 皮 膚 摩 擦, 必 要 時 頸 部 可 圍 柔 軟 之 絲 巾

頭 頸 部 放 射 線 治 療 之 長 期 副 作 用 與 處 理 原 則 頭 頸 部 放 射 線 治 療 之 長 期 副 作 用 發 生 於 較 不 常 行 細 胞 分 裂 細 胞 週 期 較 長 之 組 織 於 治 療 結 束 後 數 周 慢 慢 開 始, 可 持 續 至 治 療 結 束 後 數 年, 漸 進 發 展 至 一 定 程 度 後 不 可 逆 之 反 應 口 乾 吞 嚥 困 難 骨 壞 死 牙 關 緊 閉 頸 部 肌 肉 纖 維 化 淋 巴 水 腫 甲 狀 腺 機 能 低 下 耳 鳴 / 耳 閉 塞 感 / 中 耳 積 液 頸 動 脈 狹 窄

口 乾 放 射 線 對 唾 腺 之 破 壞 造 成 唾 液 減 少 唾 液 性 質 改 變 嚴 重 時 無 法 進 食 如 乾 飯 麵 包 類 之 食 物 嚴 重 度 取 決 於 治 療 計 畫 設 計 唾 腺 劑 量 IMRT 相 較 於 傳 統 治 療 可 大 幅 減 少 此 併 發 症 處 理 方 式 良 好 的 治 療 計 畫 設 計 症 狀 治 療 如 多 喝 水 口 腔 凝 膠 保 持 濕 潤 擬 副 交 感 神 經 興 奮 藥 物 刺 激 唾 液 分 泌

吞 嚥 困 難 病 人 抱 怨 吞 東 西 吞 不 下 嗆 到 吞 嚥 有 緊 縮 感 放 射 線 影 響 咽 喉 部 吞 嚥 肌 肉 會 厭 軟 骨 吞 嚥 相 關 神 經 處 理 方 式 良 好 的 治 療 計 畫 設 計 鼓 勵 病 人 盡 早 經 口 進 食 復 健 科 吞 嚥 復 健 肌 肉 攣 縮 阻 塞 消 化 道 必 要 時 得 使 用 內 視 鏡 氣 球 擴 張

骨 壞 死 常 發 生 於 下 顎 骨 痛 腫 脹 骨 頭 外 露 病 理 性 骨 折 下 顎 - 皮 膚 瘻 管 處 理 及 預 防 方 式 電 療 前 牙 科 評 估 預 防 性 拔 牙 拔 牙 後 約 3 天 消 腫 後 定 位, 14 天 後 開 始 電 療 電 療 後 至 少 3 年 內 避 免 拔 牙 或 影 響 到 下 顎 骨 之 處 置 止 痛 高 壓 氧 手 術

牙 關 緊 閉 頸 部 肌 肉 纖 維 化 牙 關 緊 閉 放 射 線 對 於 咀 嚼 肌 及 顳 顎 關 節 造 成 纖 維 化 無 法 張 口 影 響 進 食 影 響 發 聲 說 話 和 耳 鼻 喉 局 部 檢 查 處 理 及 預 防 方 式 良 好 的 治 療 計 劃 設 計 張 口 復 健 頸 部 肌 肉 纖 維 化 頸 部 肌 肉 硬 化 頸 部 轉 動 角 度 受 限 盡 早 進 行 頸 部 轉 動 復 健

頭 頸 部 放 射 線 治 療 之 長 期 副 作 用 淋 巴 水 腫 病 人 主 訴 臉 部 較 腫, 特 別 是 在 下 巴 處, 早 晨 起 床 時 最 明 顯 淋 巴 回 流 受 到 影 響, 可 採 物 理 治 療 淋 巴 按 摩 甲 狀 腺 機 能 低 下 建 議 照 射 完 每 年 追 蹤 促 甲 狀 腺 素 (TSH), 必 要 照 會 內 分 泌 科 耳 鳴 耳 閉 塞 感 / 中 耳 積 液 聽 神 經 受 到 影 響 耳 咽 管 功 能 不 佳 積 液 過 多 需 抽 除 或 放 引 流 管 頸 動 脈 狹 窄 必 要 時 得 會 診 神 經 科 追 蹤 頸 動 脈 超 音 波 及 後 續 處 理

結 語 放 射 線 治 療 技 術 的 進 步 提 升 腫 瘤 控 制 並 減 少 併 發 症, 增 進 病 人 生 活 品 質 放 射 線 療 程 長, 且 急 性 與 長 期 副 作 用 須 病 人 與 醫 師 共 同 克 服 多 科 團 隊 治 療 提 供 病 人 最 佳 照 顧