證 明 書 費 000701 國 際 預 防 接 種 簽 證 費 份 200 證 明 書 費 000702 國 際 預 防 接 種 簽 證 費 ( 加 簽 ) 份 150 證 明 書 費 000106 病 歷 摘 要 份 300 證 明 書 費 00515S 1-20 張 病 歷 複 制 基 本 費

高 雄 市 立 小 港 醫 院 ( 委 託 財 團 法 人 私 立 高 雄 醫 學 大 學 經 營 ) 自 費 收 費 標 準 病 房 費 00033100 設 備 使 用 費 ( 特 等 單 人 ) 2,000 病 房 費 00033210 設 備 使 用 費 ( 二 人 ) 1,200 掛 號 費 門 診 掛 號 費 80 掛 號 費 門 診 掛 號 費 ( 持 殘 障 手 冊 ) 50 掛 號 費 急 診 掛 號 費 150 掛 號 費 急 診 掛 號 費 ( 持 殘 障 手 冊 ) 100 醫 師 費 A000278 減 重 諮 詢 費 350 醫 師 費 A40451 旅 遊 防 疫 諮 詢 費 270 飲 食 指 導 費 000560 飲 食 治 療 指 導 費 ( 一 般 照 會, 第 一 次 ) 200 會 診 費 000272 糖 尿 病 患 個 別 衛 教 費 250 膳 食 費 000520 一 般 餐 ( 全 日 )(1031001 起 ) 日 170 膳 食 費 000525 一 般 餐 ( 早 餐 )(1031001 起 ) 餐 40 膳 食 費 000526 一 般 餐 ( 午 餐 )(1031001 起 ) 餐 65 膳 食 費 000527 一 般 餐 ( 晚 餐 )(1031001 起 ) 餐 65 膳 食 費 000540 治 療 餐 ( 全 日 )(1031001 起 ) 日 200 膳 食 費 000545 治 療 餐 ( 早 餐 )(1031001 起 ) 餐 40 膳 食 費 000546 治 療 餐 ( 午 餐 )(1031001 起 ) 餐 80 膳 食 費 000547 治 療 餐 ( 晚 餐 )(1031001 起 ) 餐 80 膳 食 費 000530 高 蛋 白 高 熱 量 餐 ( 全 日 )( 蛋 白 質 100-120 公 克 或 熱 量 2201-2600 大 卡 )(1031001 起 ) 日 240 膳 食 費 000535 膳 食 費 000536 膳 食 費 000537 高 蛋 白 餐 高 熱 量 餐 ( 早 餐 )( 高 蛋 白 高 熱 量 餐 ( 蛋 白 質 100-120 公 克 或 熱 量 2201-2600 大 卡 )(1031001 起 ) 高 蛋 白 餐 高 熱 量 餐 ( 午 餐 )( 高 蛋 白 高 熱 量 餐 ( 蛋 白 質 100-120 公 克 或 熱 量 2201-2600 大 卡 )(1031001 起 ) 高 蛋 白 餐 高 熱 量 餐 ( 晚 餐 )( 高 蛋 白 高 熱 量 餐 ( 蛋 白 質 100-120 公 克 或 熱 量 2201-2600 大 卡 )(1031001 起 ) 餐 50 餐 95 餐 95 膳 食 費 0005300 高 蛋 白 高 熱 量 餐 ( 全 日 )( 蛋 白 質 140 公 克 或 熱 量 2601 大 卡 )(1031001 起 ) 日 300 膳 食 費 0005355 高 蛋 白 高 熱 量 餐 ( 早 餐 )( 蛋 白 質 140 公 克 或 熱 量 2601 大 卡 )(1031001 起 ) 餐 80 膳 食 費 0005356 高 蛋 白 高 熱 量 餐 ( 午 餐 )( 蛋 白 質 140 公 克 或 熱 量 2601 大 卡 )(1031001 起 ) 餐 110 膳 食 費 0005357 高 蛋 白 高 熱 量 餐 ( 晚 餐 )( 蛋 白 質 140 公 克 或 熱 量 2601 大 卡 )(1031001 起 ) 餐 110 膳 食 費 0005561 婦 女 營 養 餐 ( 肯 度 )- 早 餐 餐 330 膳 食 費 0005562 婦 女 營 養 餐 ( 肯 度 ) 午 餐 ( 含 燉 湯 午 點 水 果 ) 餐 460 膳 食 費 0005563 婦 女 營 養 餐 ( 肯 度 ) 晚 餐 ( 含 燉 湯 晚 點 月 子 水 ) 餐 510 護 理 治 療 處 置 費 4022301 嬰 兒 奶 水 費 / 日 日 80

證 明 書 費 000701 國 際 預 防 接 種 簽 證 費 份 200 證 明 書 費 000702 國 際 預 防 接 種 簽 證 費 ( 加 簽 ) 份 150 證 明 書 費 000106 病 歷 摘 要 份 300 證 明 書 費 00515S 1-20 張 病 歷 複 制 基 本 費 ( 未 看 診 內 含 掛 號 費, 病 歷 調 閱, 歸 檔 以 及 影 印 机 等 相 關 20 張 內 200 證 明 書 費 00516S 以 每 張 計 - 病 歷 影 印 超 過 20 張 費 ( 未 看 診 內 含 掛 號 費 ) 張 3 證 明 書 費 000601 甲 種 診 斷 書 中 文 份 400 證 明 書 費 000628 甲 種 診 斷 書 英 文 份 600 證 明 書 費 000630 甲 種 中 ( 英 ) 文 診 斷 書 ( 每 增 加 一 份 ) 份 50 證 明 書 費 000602 乙 種 診 斷 書 中 文 份 100 證 明 書 費 000613 乙 種 診 斷 書 英 文 份 200 證 明 書 費 000614 乙 種 中 ( 英 ) 文 診 斷 書 ( 每 增 加 一 份 ) 份 30 證 明 書 費 000603 保 險 機 關 之 傷 病 診 斷 書 ( 每 份 ) 份 200 證 明 書 費 000604 保 險 機 關 之 殘 廢 診 斷 書 ( 每 份 ) 份 500 證 明 書 費 000605 出 生 證 明 書 二 份 以 內 免 費 份 10 證 明 書 費 000631 出 生 証 明 書 英 文 份 20 證 明 書 費 000606 死 亡 診 斷 書 ( 四 份 以 內 免 費 ) 每 加 一 份 份 10 證 明 書 費 000607 就 醫 證 明 書 ( 每 份 ) 份 20 證 明 書 費 000608 醫 療 費 用 明 細 証 明 書 / 收 據 補 發 ( 依 年 度 / 門 診 / 住 院 分 計 ) 份 80 證 明 書 費 000618 醫 療 費 用 明 細. 收 據 補 發 ( 每 增 加 一 份 ) 份 20 證 明 書 費 000615 醫 療 費 用 証 明 書 - 英 文 份 200 證 明 書 費 000629 家 暴 及 性 侵 害 診 斷 書 三 份 份 100 證 明 書 費 000634 醫 療 輔 助 器 具 診 斷 證 明 書 份 100 證 明 書 費 000635 醫 療 輔 助 器 具 評 估 報 告 書 份 500 證 明 書 費 000636 外 籍 監 護 工 診 斷 書 ( 含 郵 資 費 ) 份 550 證 明 書 費 000639 國 民 年 金 身 心 障 礙 年 金 給 付 工 作 能 力 綜 合 評 量 表 份 425 證 明 書 費 000640 重 大 傷 病 申 請 書 份 100 證 明 書 費 000642 複 製 證 明 書 或 收 據 ( 份 ) 份 20 證 明 書 費 0001085 彩 色 影 印 費 ( 每 張 ) 張 50 證 明 書 費 0001091 診 間 報 告 複 製 費 ( 另 併 有 看 診 ) 張 5 證 明 書 費 A00703 日 常 生 活 輔 具 評 估 表 份 500 證 明 書 費 000616 兵 役 證 明 診 斷 書 份 400 醫 師 治 療 處 置 費 404613 骨 放 射 狀 震 波 治 療 - 療 程 (3 次 ) 5,000 醫 師 治 療 處 置 費 541000 裝 Ring 1,000 醫 師 治 療 處 置 費 743001 羊 膜 穿 刺 術 2,000 醫 師 治 療 處 置 費 A000279 性 功 能 障 礙 諮 詢 費 ( 自 費 ) 800 醫 師 治 療 處 置 費 A400466 HPV 疫 苗 衛 教 費 500 醫 師 治 療 處 置 費 A40452 心 理 健 康 諮 商 1,300 醫 師 治 療 處 置 費 A862001 ( 含 藥 費. 掛 號 費 ) 單 純 玻 璃 體 眼 內 注 射 (Avasin) 6,000

一 般 檢 驗 費 120311 臍 帶 血 E 型 免 疫 球 蛋 白 檢 測 500 特 定 檢 查 費 343811 GAD 620 特 定 檢 查 費 301702 ( 有 補 助 )Amnionic cell chromosome examination( 穿 刺 費 另 計 ) 4,000 特 定 檢 查 費 3017021 ( 自 費 )Chromosome examination( 羊 水 )( 穿 刺 費 另 計 ) 6,000 特 定 檢 查 費 343155 ACH-Ab 1,000 特 定 檢 查 費 3014445 母 血 唐 氏 症 篩 檢 -4 指 標 2,000 特 定 檢 查 費 A15021C 薄 層 抹 片 細 胞 學 檢 查 ( 麗 柏 )( 含 A15502C) 1,500 特 定 檢 查 費 KH1N1C 流 感 病 毒 抗 原 快 速 篩 檢 試 驗 300 科 室 特 定 檢 查 費 355031 眼 鏡 處 方 ( 單 純 ) 100 科 室 特 定 檢 查 費 A20004B2 攜 帶 式 呼 吸 中 止 腻 波 檢 查 600 科 室 特 定 檢 查 費 A354422 ( 小 兒 科 自 費 篩 檢 ) 腻 部 超 音 波 700 科 室 特 定 檢 查 費 A354424 ( 小 兒 科 自 費 篩 檢 ) 腹 腎 部 超 音 波 800 科 室 專 屬 檢 查 費 301356 HBV YMDD 突 變 株 偵 測 1,800 科 室 專 屬 檢 查 費 35209201 人 類 乳 突 病 毒 檢 查 費 1,200 科 室 專 屬 檢 查 費 354606 脊 髓 肌 肉 萎 縮 症 帶 因 者 基 因 篩 檢 1,500 篩 檢 3540037 ( 本 國 籍 ) 新 生 兒 篩 檢 費 + 龐 貝 氏 症 + 嚴 重 複 合 型 免 疫 缺 乏 症 1,150 篩 檢 354002A 新 生 兒 代 謝 篩 檢 材 料 費 ( 低 收 入, 偏 遠 地 區 ) 300 篩 檢 A354003 測 黃 疸 50 手 術 費 740930 輸 卵 管 結 紮 手 術 費 ( 其 它 項 目 另 計 ) 3,000 手 術 費 A735230 男 性 輸 精 管 結 紮 手 術 ( 其 它 項 目 另 計 ) 5,100 手 術 費 A794005 攝 護 腺 雷 射 汽 化 手 術 費 (PVP) 套 餐 150,000 麻 醉 費 800040 靜 脈 或 肌 肉 麻 醉 3,000 麻 醉 費 A800701 單 項 無 痛 消 化 道 內 視 鏡 檢 麻 醉 ( 胃 鏡 或 大 腸 鏡 ) 3,000 麻 醉 費 A800702 雙 項 無 痛 消 化 道 內 視 鏡 麻 醉 ( 胃 鏡 加 大 腸 鏡 ) 5,000 放 射 線 影 像 檢 查 費 3330641 Bone densitometry Spine 600 放 射 線 影 像 檢 查 費 3337100 (640 切 ) 心 臟 冠 狀 動 脈 電 腻 斷 層 分 析 28,000 放 射 線 影 像 檢 查 費 3337200 (640 切 ) 低 輻 射 肺 部 電 腻 斷 層 - 低 劑 量 肺 癌 篩 檢 6,600 放 射 線 影 像 檢 查 費 3337300 (640 切 ) 低 劑 量 冠 狀 動 脈 鈣 化 分 析 7,000 注 射 技 術 費 400100 肌 肉 注 射 30 注 射 技 術 費 400110 皮 下 注 射 30 注 射 技 術 費 400210 靜 脈 注 射 50 注 射 技 術 費 400500 醫 療 處 置 費 100 注 射 技 術 費 400591 疫 苗 注 射 費 40 注 射 技 術 費 400592 國 際 預 防 接 種 注 射 費 50 美 容 材 料 費 17121213 維 他 命 護 膟 膏 規 格 :50ml 支 230 美 容 材 料 費 17121271 安 膟 霜 規 格 :75ml 支 403 美 容 材 料 費 19010524 玻 麗 舒 疤 痕 護 理 凝 膞 15gm 支 1,700 美 容 材 料 費 19010538 芙 立 康 疤 痕 凝 膞 規 格 :10ml 支 1,200

美 容 材 料 費 19010541 芙 立 康 疤 痕 凝 膞 規 格 :40ml 支 2,800 美 容 材 料 費 19010526 倍 舒 痕 凝 膞 15g 條 1,870 美 容 材 料 費 19010527 倍 舒 痕 凝 膞 7g 條 940 美 容 治 療 A403280 脈 衝 光 回 春 3,500 美 容 治 療 A403281 脈 衝 光 雙 腋 下 除 毛 2,200 美 容 治 療 A403282 鉺 雅 鉻 雷 射 磨 皮 5*5cm 2,000 美 容 治 療 A403283 鉺 雅 鉻 除 痣 200 美 容 治 療 A403285 飛 梭 療 程 ( 全 臉 痘 疤 ) 24,000 美 容 治 療 A4032854 飛 梭 療 程 ( 兩 頰 ) 10,000 美 容 治 療 A60505423 除 痣 美 容 手 術 一 般 (2.0) 1,200 美 容 治 療 A60505431 除 痣 美 容 手 術 複 雜 (1.0) 1,000 牙 科 處 置 費 A921200 兒 牙 雙 側 保 隙 裝 置 6,000 牙 科 處 置 費 A950310 顯 微 根 管 手 術 6,000 牙 科 處 置 費 A950820 根 尖 封 閉 材 - 礦 化 物 三 氧 化 聚 合 物 3,000 牙 科 處 置 費 A960100 水 膞 印 模 500 牙 科 處 置 費 A96010011 水 膞 全 口 印 模 (1.0) 500 牙 科 處 置 費 A96010013 水 膞 全 口 印 模 (2.0) 1,000 牙 科 處 置 費 A96041013 陶 齒 燒 付 金 屬 冠 (Jelenko-O)(high gold)(2.0) 20,000 牙 科 處 置 費 A96042011 陶 齒 燒 付 金 屬 冠 (Ney, Cam, Olym-O)(low gold)(1.0) 6,000 牙 科 處 置 費 A96042013 陶 齒 燒 付 金 屬 冠 (Ney, Cam, Olym-O)(low gold)(2.0) 12,000 牙 科 處 置 費 A96042211 陶 齒 燒 付 金 屬 冠 (Option)(pd-Cu Alloy)(1.0) 5,000 牙 科 處 置 費 A96042213 陶 齒 燒 付 金 屬 冠 (Option)(pd-Cu Alloy)(2.0) 10,000 牙 科 處 置 費 A96050011 鑄 造 體 牙 椿 ( 金 屬 另 計 )(1.0) 900 牙 科 處 置 費 A96050013 鑄 造 體 牙 椿 ( 金 屬 另 計 )(2.0) 1,800 牙 科 處 置 費 A96071012 局 部 活 動 假 牙, 第 一 類 (1.5) 40,500 牙 科 處 置 費 A96072011 局 部 活 動 假 牙, 第 二 類 (1.0) 22,000 牙 科 處 置 費 A96072013 局 部 活 動 假 牙, 第 二 類 (2.0) 44,000 牙 科 處 置 費 A96073012 局 部 活 動 假 牙, 第 三 類 (1.5) 18,300 牙 科 處 置 費 A96074013 局 部 活 動 假 牙, 第 四 類 (2.0) 34,400 牙 科 處 置 費 A96121012 臨 時 活 動 假 牙 ( 複 雜 )(1.5) 6,000 牙 科 處 置 費 A96121013 臨 時 活 動 假 牙 ( 複 雜 )(2.0) 8,000 牙 科 處 置 費 A96122013 臨 時 活 動 假 牙 ( 簡 單 )(2.0) 5,000 牙 科 處 置 費 A96151011 假 牙 修 復 ( 簡 單 )(1.0) 800 牙 科 處 置 費 A96151013 假 牙 修 復 ( 簡 單 )(2.0) 1,600 牙 科 處 置 費 A96152013 假 牙 修 復 ( 複 雜 )(2.0) 4,000 牙 科 處 置 費 A96171011 咬 合 調 整 ( 簡 單 )(1.0) 600 牙 科 處 置 費 A96171013 咬 合 調 整 ( 簡 單 )(2.0) 1,200 牙 科 處 置 費 A961740 普 通 矯 正 裝 置 調 整 1,000

牙 科 處 置 費 A961741 一 般 矯 正 裝 置 調 整 2,000 牙 科 處 置 費 A961742 複 雜 矯 正 裝 置 調 整 2,500 牙 科 處 置 費 A961750 固 定 式 矯 正 裝 置 放 置 7,000 牙 科 處 置 費 A961751 活 動 裝 置 調 整 260 牙 科 處 置 費 A961760 自 鎖 型 矯 正 裝 置 放 置 10,000 牙 科 處 置 費 A96190012 鈀 合 金 冠 (1.5) 6,000 牙 科 處 置 費 A96190013 鈀 合 金 冠 (2.0) 8,000 牙 科 處 置 費 A96251011 牙 冠 牙 橋 暫 時 性 假 牙 ( 每 顆 )(1.0) 500 牙 科 處 置 費 A96251013 牙 冠 牙 橋 暫 時 性 假 牙 ( 每 顆 )(2.0) 1,000 牙 科 處 置 費 A96252011 雙 重 冠 假 牙 ( 內 外 冠 金 屬 費 另 計 )/ 每 支 (1.0) 14,000 牙 科 處 置 費 A96252013 雙 重 冠 假 牙 ( 內 外 冠 金 屬 費 另 計 )/ 每 支 (2.0) 28,000 牙 科 處 置 費 A96252213 雙 重 冠 假 牙 ( 假 牙 部 分, 雙 側 )(2.0) 51,000 牙 科 處 置 費 A96303011 牙 科 植 體 (Ⅰ)(1.0) 40,000 牙 科 處 置 費 A96303013 牙 科 植 體 (Ⅰ)(2.0) 80,000 牙 科 處 置 費 A96303023 牙 科 植 體 (Ⅱ)(2.0) 120,000 牙 科 處 置 費 A96303033 牙 科 植 體 (Ⅲ)(2.0) 140,000 牙 科 處 置 費 A96303112 牙 科 植 體 補 綴 物 (1.5) 30,000 牙 科 處 置 費 A96303113 牙 科 植 體 補 綴 物 (2.0) 40,000 牙 科 處 置 費 A96303213 牙 科 植 體 補 綴 物 (NB)(2.0) 70,000 牙 科 處 置 費 A97058013 齒 槽 脊 增 進 術 ( 異 體 或 異 類 骨 移 植 )(2.0) 20,000 牙 科 處 置 費 A962600 技 工 費 1,000 個 人 術 生 材 料 費 55014026 臉 盆 個 25 個 人 衛 生 材 料 費 A402052 抽 痰 管 高 壓 消 毒 費 ( 含 消 毒 管 帶 ) 10 個 人 衛 生 材 料 費 09093032 塑 膞 便 盆 個 100 個 人 衛 生 材 料 費 12511014 拋 棄 式 肌 電 圖 用 針 支 250 個 人 衛 生 材 料 費 12900419 紗 布 50 入 / 包 包 50 個 人 衛 生 材 料 費 12900435 Y 型 紗 布 (20's) 包 60 個 人 衛 生 材 料 費 12900493 大 紗 布 塊 (1 塊 / 包 )( 滅 菌 / 紙 包 ) 包 25 個 人 衛 生 材 料 費 12900846 小 紗 布 塊 (1 塊 / 包 )( 滅 菌 / 紙 包 ) 包 20 個 人 衛 生 材 料 費 12900927 衛 生 手 套 (10's) EA 20 個 人 衛 生 材 料 費 13010077 美 滿 改 良 型 5AB 束 腹 帶 件 450 個 人 衛 生 材 料 費 14278107 海 棉 氣 切 固 定 帶 (L) 條 65 個 人 衛 生 材 料 費 16210004 尿 套 KMHK 個 25 個 人 衛 生 材 料 費 16211015 小 兒 集 尿 袋 PCS 7 個 人 衛 生 材 料 費 16370012 適 透 膜 膞 ( 60g/Bot) 瓶 480 個 人 衛 生 材 料 費 16379913 新 舒 穩 保 護 皮 ( 新 多 柔 膟 環 )(413156) 57mm 片 265 個 人 衛 生 材 料 費 16379920 新 舒 穩 可 塑 型 保 護 皮 (411801) 規 格 :45mm 片 182 個 人 衛 生 材 料 費 16379975 Esteem 易 優 穩 適 透 膜 軟 皮 (405458) ea 250

個 人 衛 生 材 料 費 16379988 Esteem 易 優 穩 透 明 開 口 除 臭 便 袋 (409245) 規 格 :61mm ea 39 個 人 衛 生 材 料 費 16380015 適 透 膜 粉 ( 30g/Bot) 瓶 215 個 人 衛 生 材 料 費 16381327 優 護 粉 50gm ea 273 個 人 衛 生 材 料 費 16410309 膽 汁 引 流 袋 750cc 個 20 個 人 衛 生 材 料 費 16460016 生 理 沖 洗 瓶 支 50 個 人 衛 生 材 料 費 16470116 冰 囊 個 39 個 人 衛 生 材 料 費 16811017 塑 膞 量 杯 (200cc) 個 16 個 人 衛 生 材 料 費 17030033 沖 洗 棉 棒 ( 已 滅 菌 ) 8 支 /[ 包 包 7 個 人 衛 生 材 料 費 17030046 ENT 棉 棒 ( 己 滅 菌 ) 50 支 / 包 包 15 個 人 衛 生 材 料 費 17030059 牙 棒 支 10 個 人 衛 生 材 料 費 17040007 3"*3"/8p 紗 布 (2824)KMHK 包 10 個 人 衛 生 材 料 費 17044028 大 紗 布 塊 ( 未 滅 菌 )(32'S/30*28) 塊 26 個 人 衛 生 材 料 費 17044038 骨 紗 ( 未 滅 菌 )35*15 片 10 個 人 衛 生 材 料 費 17051105 方 塊 紗 布 ( 滅 菌 ) 3*3*8P 5 片 / 包 包 10 個 人 衛 生 材 料 費 17060045 小 兒 Mask 個 650 個 人 衛 生 材 料 費 17060223 N-95 口 罩 ( 罩 杯 )#8210 個 22 個 人 衛 生 材 料 費 17060236 TB 隔 離 口 罩 ( 鴨 嘴 )- 無 氣 閥 個 34 個 人 衛 生 材 料 費 17060388 高 氧 氣 面 罩 ( 小 孩 ) ea 104 個 人 衛 生 材 料 費 17100015 鋁 眼 罩 個 12 個 人 衛 生 材 料 費 17100028 黃 疸 眼 罩 ( 大 中 小 ) ea 98 個 人 衛 生 材 料 費 17120020 成 人 紙 尿 片 片 5 個 人 衛 生 材 料 費 17120024 成 人 紙 尿 褲 (M/32"~45") 規 格 :10 片 /1 包 片 14 個 人 衛 生 材 料 費 17120040 產 墊 20 片 / 包 包 68 個 人 衛 生 材 料 費 17120066 潔 膟 巾 ( 補 充 包 ) 規 格 :80 片 包 55 個 人 衛 生 材 料 費 17120079 成 人 紙 尿 褲 (XL/38"~55") 規 格 :10 片 /1 包 片 15 個 人 衛 生 材 料 費 17120082 紙 尿 褲 ( 初 生 型 ) 片 6 個 人 衛 生 材 料 費 17120105 看 護 墊 (60cm*90cm) 片 20 個 人 衛 生 材 料 費 17121022 嬰 兒 泡 泡 露 ( 小 ) 規 格 :200ML 瓶 288 個 人 衛 生 材 料 費 17121035 潤 膟 乳 液 規 格 :200ML 瓶 378 個 人 衛 生 材 料 費 17121401 愛 妥 麗 保 濕 敷 料 40ML 瓶 585 個 人 衛 生 材 料 費 17121402 愛 妥 麗 保 濕 敷 料 100ML 瓶 1,086 個 人 衛 生 材 料 費 17130014 婦 嬰 包 包 338 個 人 衛 生 材 料 費 17130043 導 尿 包 ( 拋 棄 式 ) 包 70 個 人 衛 生 材 料 費 17130085 臍 帶 護 理 包 包 50 個 人 衛 生 材 料 費 18020216 彈 性 紗? ( 小 ) ea 20 個 人 衛 生 材 料 費 18020229 彈 性 紗? ( 大 ) ea 25 個 人 衛 生 材 料 費 18071057 紙 膞 布 ( 白 色 ) 規 格 :1"*10YD 個 25 個 人 衛 生 材 料 費 18072068 紙 膞 布 ( 膟 色 ) 規 格 :1"*10YD 個 60

個 人 衛 生 材 料 費 18074019 美 容 膞 布 ( 免 縫 膞 帶 ) 規 格 :1547 ea 70 個 人 衛 生 材 料 費 18074022 美 容 膞 布 ( 免 縫 膞 帶 ) 規 格 :1541 ea 50 個 人 衛 生 材 料 費 18074116 綢 緞 膞 布 規 格 :0.5"*10YD ea 50 個 人 衛 生 材 料 費 19010208 (3582) 貼 得 穩 防 水 好 吸 敷 料 5cm*7cm 片 20 個 人 衛 生 材 料 費 19010237 新 歐 普 塞 得 敷 料 9.8*8.5cm ea 65 個 人 衛 生 材 料 費 19010253 新 歐 普 塞 得 敷 料 6.5*5cm ea 26 個 人 衛 生 材 料 費 19040022 深 層 抗 油 性 頭 皮 洗 髮 精 瓶 414 個 人 衛 生 材 料 費 19071055 植 皮 擴 張 膜 7708 片 442 個 人 衛 生 材 料 費 19990205 舒 喜 滿 洗 鼻 器 度 ( 含 潔 潤 液 ) 規 格 :210ml ea 550 個 人 衛 生 材 料 費 19990218 舒 喜 洗 鼻 器 度 ( 含 潔 潤 液 ) 規 格 :135ml ea 500 個 人 衛 生 材 料 費 22819018 雅 節 關 節 內 注 射 劑 ( 肩 關 節 ) 2.5ml 支 856 個 人 衛 生 材 料 費 22912129 手 指 鋁 板 1/2" ea 35 個 人 衛 生 材 料 費 22914031 頸 圈 NO Neck 個 770 個 人 衛 生 材 料 費 22915052 IH 簡 易 型 托 手 板 ea 465 個 人 衛 生 材 料 費 22915059 肱 骨 手 架 ( 訂 製 ) ea 3,380 個 人 衛 生 材 料 費 22915061 CASE 頸 圈 ea 2,958 個 人 衛 生 材 料 費 22915073 重 新 複 合 式 長 背 架 ea 7,605 個 人 衛 生 材 料 費 22916011 手 肩 吊 帶 ( 大 人 )( L) 個 260 個 人 衛 生 材 料 費 22916176 綁 式 束 腹 帶 KMHK 條 150 個 人 衛 生 材 料 費 26052010 " 莫 樂 斯 " 樂 母 麗 避 孕 器 pcs 482 個 人 衛 生 材 料 費 27040035 石 膏 襪 套 (3"/M) 公 尺 20 個 人 衛 生 材 料 費 27040048 石 膏 襪 套 (4"/M) 公 尺 25 個 人 衛 生 材 料 費 27040064 石 膏 襪 套 (6"/M) 公 尺 35 個 人 衛 生 材 料 費 27080121 包 皮 套 個 78 個 人 衛 生 材 料 費 28081091 肺 功 能 機 專 用 細 菌 過 濾 器 個 104 個 人 衛 生 材 料 費 29050063 頂 提 醫 用 輔 助 襪 ( 露 趾 大 腿 長 ) 規 格 :3310(M) 雙 1,560 個 人 衛 生 材 料 費 29050610 拋 棄 式 固 定 板 S-1 規 格 :4*7cm 片 10 個 人 衛 生 材 料 費 29050636 拋 棄 式 固 定 板 S-3 規 格 :5*9cm 片 10 個 人 衛 生 材 料 費 29520027 拋 棄 式 陰 道 擴 張 器 ( 鴨 嘴 ) ea 14 個 人 衛 生 材 料 費 29520153 NO 監 測 儀 拋 棄 式 過 濾 器 個 59 個 人 衛 生 材 料 費 29813126 早 產 兒 安 撫 奶 嘴 個 130 個 人 衛 生 材 料 費 30100172 小 安 素 強 護 ( 粉 ) 單 包 裝 KMHK 小 包 35 個 人 衛 生 材 料 費 55031015 毛 巾 (12"*12") 條 20 個 人 衛 生 材 料 費 55031028 毛 巾 ( 大 ) 條 25 個 人 衛 生 材 料 費 55037534 蚊 帳 ( 綿 織 ) 件 380 個 人 衛 生 材 料 費 55061014 帄 版 衛 生 紙 400 張 / 包 包 24 個 人 衛 生 材 料 費 28K70016 電 子 體 溫 計 BD-204 支 100 個 人 衛 生 材 料 費 55K35001 嬰 兒 ( 早 產 兒 ) 毛 線 帽 費 規 格 : 粉 紅 黃 頂 50

個 人 衛 生 材 料 費 22915123 福 多 樂 護 膝 KMHK ea 400 個 人 衛 生 材 料 費 22915136 福 多 樂 護 踝 KMHK ea 350 個 人 衛 生 材 料 費 22915275 IM10" 托 手 板 KMHK ea 900 個 人 衛 生 材 料 費 22915288 IM 簡 單 型 軟 背 架 KMHK ea 1,200 個 人 衛 生 材 料 費 22915291 IM 綁 腿 帶 KMHK ea 1,500 個 人 衛 生 材 料 費 22915314 進 口 垂 足 板 KMHK ea 3,000 個 人 衛 生 材 料 費 22915372 網 球 肘 KMHK ea 350 個 人 衛 生 材 料 費 22915398 鎖 骨 帶 KMHK ea 700 個 人 衛 生 材 料 費 22915408 吊 手 帶 KMHK ea 300 個 人 衛 生 材 料 費 22915411 手 指 架 KMHK ea 300 個 人 衛 生 材 料 費 22915437 鋁 柺 KMHK ea 500 個 人 衛 生 材 料 費 22915466 進 口 膝 支 架 KMHK ea 6,000 個 人 衛 生 材 料 費 22915589 托 手 板 ( 進 口 ) 柔 適 KMHK ea 1,150 個 人 衛 生 材 料 費 22915592 拇 指 固 定 護 套 ( 進 口 ) 柔 適 KMHK ea 550 個 人 衛 生 材 料 費 22915903 肘 關 節 (ROM) 固 定 架 KMHK ea 7,000 個 人 衛 生 材 料 費 22915929 長 背 架 KMHK ea 5,000 個 人 衛 生 材 料 費 A402051 家 屬 被 服 租 賃 費 - 涼 被 件 100 個 人 衛 生 材 料 費 A402053 家 屬 被 服 租 賃 費 - 枕 頭 件 50 個 人 衛 生 材 料 費 A402054 家 屬 被 服 ( 枕 頭 ) 租 賃 押 金 500 個 人 衛 生 材 料 費 A402056 新 生 兒 臍 帶 瓶 個 100 個 人 衛 生 材 料 費 A402057 親 親 寶 貝 袋 ( 內 含 電 子 體 溫 計 泡 泡 露 等 ) 個 1,500 個 人 衛 生 材 料 費 A402058 寵 愛 媽 咪 包 個 599 個 人 衛 生 材 料 費 16210004 尿 套 KMHK 個 25 個 人 衛 生 材 料 費 16210020 尿 袋 ( 精 密 ) 個 72 個 人 衛 生 材 料 費 16211015 小 兒 集 尿 袋 PCS 7 個 人 衛 生 材 料 費 16213011 尿 壺 - 男 用 ( 塑 膞 ) 規 格 :1000CC 付 23 個 人 衛 生 材 料 費 16381440 適 透 膜 環 ( 可 麗 舒 保 護 土 ) 條 55 個 人 衛 生 材 料 費 16810017 塑 膞 量 杯 KMHK 個 30 個 人 衛 生 材 料 費 16810116 塑 膞 量 杯 ( 藥 杯 ) 個 3 個 人 衛 生 材 料 費 17044025 小 紗 布 ( 以 片 計 價 )(10 片 / 包 ) 規 格 :35*25*8p 片 15 個 人 衛 生 材 料 費 17051118 Y 型 紗 布 ( 滅 菌 ) 3" 8P 2 片 / 包 包 5 個 人 衛 生 材 料 費 17130001 換 藥 包 KMHK 包 100 個 人 衛 生 材 料 費 18040018 彈 性 紗 卷 2" 個 26 個 人 衛 生 材 料 費 18040047 彈 性 紗 卷 4" 個 35 個 人 衛 生 材 料 費 18074200 3M 嬰 帅 兒 熱 熔 膞 帶 #1534-1 卷 59 個 人 衛 生 材 料 費 18074802 嬰 帅 兒 專 用 膞 帶 (12 卷 / 盒 ) 1 吋 *10 碼 KMHK 卷 39 個 人 衛 生 材 料 費 19010224 op-site 6.5*5cm 片 26 個 人 衛 生 材 料 費 19010444 美 皮 豐 矽 膞 片 10*18cm 片 TENDRA 1,820

個 人 衛 生 材 料 費 19010460 矽 膞 片 ( 大 ) Cica-Care 15x12x3.5 片 TENDRA 1,885 個 人 衛 生 材 料 費 19050909 標 準 型 鼻 止 血 棉 8.0cm*1.5cm*2cm 片 MEDRONIC 286 個 人 衛 生 材 料 費 19990280 " 菲 迪 雅 " 雅 諾 恩 病 患 用 潤 滑 劑 ( 含 推 管 1 支 )( 未 滅 菌 ) 支 FIDIA 1,980 個 人 衛 生 材 料 費 26051012 海 草 根 325 特 定 費 用 17120083 紙 尿 褲 片 7 特 定 費 用 29813111 賜 汝 蒙 膞 囊 規 格 :60 粒 / 盒 盒 1,500 特 定 費 用 29910051 健 力 體 * 罐 56 特 定 費 用 29910132 倍 力 素 罐 160 特 定 費 用 29910232 ( 蘋 果 ) 電 解 質 維 持 補 充 液 ( 亞 培 小 沛 液 ) 罐 116 特 定 費 用 29910232 ( 蘋 果 ) 電 解 質 維 持 補 充 液 ( 亞 培 小 沛 液 ) 罐 116 特 定 費 用 29911046 愛 速 康 * 257cc 罐 48 特 定 費 用 29911091 愛 攝 適 1.5* 237cc 罐 70 特 定 費 用 29911272 補 維 勝 專 用 維 他 命 90 錠 罐 1,300 特 定 費 用 29916033 優 芮 珂 絲 規 格 :28 顆 / 盒 盒 2,160 特 定 費 用 A00638 新 生 兒 照 片 100 特 殊 材 料 費 339400 (1 個 影 像 ) 影 像 拷 貝 自 光 碟 片 ( 未 看 診 內 含 掛 號 費 ) 片 200 特 殊 材 料 費 339402 (CR.MRI.3 個 影 像 ) 影 像 拷 貝 自 光 碟 片 ( 未 看 診 內 含 掛 號 費 ) 片 500 特 殊 材 料 費 339403 超 過 一 張 光 碟 之 部 份, 每 張 光 碟 加 收 費 用 (700MB) 片 100 特 殊 材 料 費 10420151 " 優 施 西 "1-0 可 吸 收 傷 口 縫 合 裝 置 (1 條 / 包 ) 包 USS 1,300 特 殊 材 料 費 10521257 內 視 鏡 腸 胃 自 動 吻 合 旋 轉 槍 規 格 :30449 支 AUTO STURE 6,500 特 殊 材 料 費 10521421 腹 腔 鏡 單 孔 手 術 套 管 組 規 格 :TRL-0220 支 LAGIS 17,400 特 殊 材 料 費 10523511 凝 膞 式 腹 腔 鏡 手 通 路 裝 置 零 配 件 規 格 :XS~L 個 APPLIED 3,640 特 殊 材 料 費 10610457 血 管 夾 (6clip/ 支 ) CLIP TELEFLEX 434 特 殊 材 料 費 14060326 抗 生 素 導 管 組 ( 含 腻 室 導 管 腹 腔 導 管 ) 規 格 :82-3072 KIT CODMAN 15,600 特 殊 材 料 費 14060384 體 外 可 調 節 腻 室 腹 腔 分 流 術 導 管 組 SET CODAMN 58,800 特 殊 材 料 費 14060407 腻 壓 監 視 器 組 ( 含 配 件 ) KIT CODAMN 21,000 特 殊 材 料 費 14069001 顱 內 壓 多 參 數 監 視 器 光 纖 導 管 組 110-4G 條 美 麗 康 18,000 特 殊 材 料 費 14181712 血 管 穿 刺 後 止 血 器 6F 8F DAIG 13,080 特 殊 材 料 費 16381437 適 透 膜 環 ( 軟 環 )50mm 個 200 特 殊 材 料 費 19012000 組 織 凝 膞 組 CONFLUENT 38,400 特 殊 材 料 費 19012012 伏 血 凝 止 血 劑 規 格 :5ML 瓶 BAXTER 14,145 特 殊 材 料 費 19050747 加 壓 止 血 棉 份 MEDRONIC 2,275 特 殊 材 料 費 19050789 艾 維 停 微 纖 維 膞 原 止 血 劑 0.5g 支 BARD 1,820 特 殊 材 料 費 19231016 " 百 特 " 克 沾 黏 溶 液 規 格 :1.5L/ 袋 袋 百 特 13,200 特 殊 材 料 費 19231058 亞 諾 貝 爾 生 化 可 吸 收 膞 規 格 :10ml/5cm FIDIA 12,350 特 殊 材 料 費 19231059 亞 諾 貝 爾 生 化 可 吸 收 膞 規 格 :10ml/30cm FIDIA 12,350 特 殊 材 料 費 19231111 馬 特 斯 生 物 消 溶 阻 黏 膜 (0.02*130*200mm) GEISTLICH 14,640 特 殊 材 料 費 19245007 疝 氣 修 補 系 統 PHSM 個 ETHICON 9,620

特 殊 材 料 費 19249931 改 良 式 庫 格 疝 氣 修 補 網 PC BARD 9,880 特 殊 材 料 費 19249957 Kugel patch, extra large oval 20cm*25cm 片 BARD 52,200 特 殊 材 料 費 19250000 Composix Kugel Hernia patch 8*12cm EA BARD 15,672 特 殊 材 料 費 19250013 Composix Kugel Hernia patch 11*14cm EA BARD 23,160 特 殊 材 料 費 19612032 迷 你 漏 克 懸 吊 手 術 系 統 SET AMS 27,600 特 殊 材 料 費 19612045 愛 力 倍 特 脫 垂 修 補 系 統 SET AMS 38,400 特 殊 材 料 費 19612046 愛 力 倍 特 脫 垂 修 補 系 統 SET AMS 32,400 特 殊 材 料 費 20014061 小 兒 帶 線 電 極 片 規 格 :31424780 EA KENDALL 32 特 殊 材 料 費 20028325 痔 瘡 環 狀 切 割 吻 合 器 支 ETHICON 15,000 特 殊 材 料 費 21338140 安 博 新 微 粒 球 1ml EA CeloNova 6,370 特 殊 材 料 費 21338141 安 博 新 微 粒 球 2ml EA CeloNova 12,740 特 殊 材 料 費 22011012 金 屬 鎖 定 骨 板 骨 釘 系 統 組 - 小 型 骨 橈 骨 遠 端 內 側 鎖 定 骨 板 SET APS 43,200 特 殊 材 料 費 22011014 金 屬 鎖 定 骨 板 骨 釘 系 統 組 - 跟 骨 鎖 定 骨 板 骨 釘 系 統 組 SET APS 50,400 特 殊 材 料 費 22814047 超 耐 磨 人 工 膝 關 節 襯 墊 EA ZIMMER 51,000 特 殊 材 料 費 22819021 膝 爾 康 關 節 腔 注 射 劑 規 格 :2cc 支 FIDIA 1,154 特 殊 材 料 費 23281011 鈦 合 金 骨 髓 內 釘 : 遠 端 股 骨 逆 行 髓 內 釘 SET SYNTHES 49,200 特 殊 材 料 費 23281053 " 恩 希 比 " 近 端 肱 骨 骨 板 組 SET ZIMMER 54,000 特 殊 材 料 費 23560482 多 孔 鉭 金 屬 椎 體 替 代 系 統 ( 腰 椎 單 側 融 合 器 ) 規 格 :TM500PLIF EA ZIMMER 110,400 特 殊 材 料 費 23990303 腿 部 骨 幹 預 先 造 型 鎖 定 骨 板 系 統 組 SYNTHES 60,000 特 殊 材 料 費 23990345 手 腕 手 掌 部 位 鎖 定 骨 板 系 統 組 SYNTHES 41,400 特 殊 材 料 費 1992110S2 添 視 明 單 片 型 人 工 水 晶 體 ( 非 球 面 ) 差 額 規 格 :ZCB00 EA AMO 27,256 特 殊 材 料 費 2160151S ( 差 額 ) 茵 得 芙 律 動 釋 放 型 冠 狀 動 脈 支 架 規 格 :8-30mm EA MEDRONIC 58,132 輸 血 費 310100A 紅 血 球 濃 稠 液 血 液 成 本 ( 代 收 道 義 救 濟 金 ) 5 輸 血 費 310200A Washed RBC 血 液 成 本 ( 代 收 道 義 救 濟 金 ) 7 托 育 費 402231 一 般 新 生 兒 托 嬰 費 / 日 1,000 托 育 費 402233 早 產 兒 托 嬰 費 / 日 1,200 製 表 日 期 :10310 第 五 次 修 正 以 上 異 動 者 以 實 際 收 取 為 準