高雄市醫療機構收取醫療費用標準表　

高 雄 市 醫 療 機 構 收 取 醫 療 費 用 標 準 表 ( 單 位 : 新 台 幣 ( 元 )) 100 年 4 月 22 日 高 市 衛 醫 字 第 1000032241 號 一 高 雄 市 醫 療 機 構 收 取 醫 療 費 用 標 準 ( 以 下 簡 稱 本 標 準 ) 依 據 醫 療 法 第 21 條 訂 定 之 二 以 全 民 健 康 保 險 身 份 就 診 者, 依 全 民 健 康 保 險 規 定 辦 理 三 自 費 就 診 者, 比 照 健 保 給 付 標 準 加 三 成 收 取, 健 保 未 給 付 項 目, 按 本 標 準 收 取 四 新 增 收 費 項 目 於 審 議 期 間 暫 參 考 其 他 縣 市 收 費 標 準 或 其 他 縣 市 醫 學 中 心 收 費 標 準 收 取 五 檢 查 檢 驗 報 告 複 製 本 英 文 病 歷 摘 要 以 一 個 工 作 天 內 交 付 病 人 為 原 則, 最 遲 不 得 超 過 三 個 工 作 天 全 本 病 歷 複 製 本 以 三 個 工 作 天 內 交 付 病 人 為 原 則, 最 遲 不 得 超 過 十 四 個 工 作 天 中 文 病 歷 摘 要 以 十 四 個 工 作 天 內 交 付 病 人 為 原 則 六 收 取 各 項 費 用 不 得 超 過 上 列 ( 最 高 ) 收 費 標 準 七 高 雄 市 立 醫 院 之 收 費 標 準, 由 衛 生 局 在 本 標 準 額 度 內 定 訂 之 ; 本 標 準 未 涵 蓋 之 項 目, 得 依 原 核 定 之 高 雄 市 立 醫 院 收 費 標 準 收 取, 惟 調 升 時, 仍 應 依 法 重 新 送 審

壹 西 醫 ( 單 位 : 新 臺 幣 ( 元 )) 一 診 察 費 門 診 500 兒 童 六 歲 以 下 580 兒 童 二 歲 以 下 620 高 危 險 早 產 兒 特 別 門 診 620 精 神 科 600 急 診 600 出 診 1,500 交 通 費 及 藥 材 費 另 計 注 射 疫 苗 診 察 費 250 一 般 病 床 ( 每 日 ) 1,200 加 護 病 房 ( 每 日 ) 4,000 燒 傷 病 房 ( 每 日 ) 3,500 二 住 院 會 診 費 院 內 1,000 院 外 2,000 交 通 費 另 計 三 病 房 費 特 等 病 房 ( 每 日 ) 4,500 單 床 病 房 ( 每 日 ) 3,000 雙 床 病 房 ( 每 日 ) 2,500 三 床 以 上 病 房 ( 每 日 ) 1,000 五 床 以 上 病 房 ( 每 日 ) 500 隔 離 病 房 ( 每 日 ) 健 保 給 付 標 準 加 30% 加 護 病 房 ( 每 日 ) 5,000 儀 器 使 用 費 另 加 嬰 兒 室 保 育 器 ( 每 日 ) 600 氧 氣 另 加 嬰 兒 室 400 燒 傷 病 房 健 保 給 付 標 準 加 30% 燒 傷 中 心 ICU 加 5% 為 上 限 國 際 級 病 房 費 15,000 四 門 診 及 急 診 觀 察 床 三 小 時 以 內 600 三 小 時 以 上 ( 二 十 四 小 時 內 ) 1,000 五 藥 材 費

一 般 用 藥 ( 每 日 ) 250 特 殊 用 藥 按 進 價 加 20% 材 料 費 按 進 價 加 20% 藥 物 人 工 流 產 收 費 標 準 (Mifepristone RU-486 管 理 方 法 使 用 ) 6,000 統 包 收 費 並 於 收 費 明 細 詳 列 收 費 項 目 六 注 射 技 術 費 皮 內 皮 下 肌 肉 注 射 120 靜 脈 注 射 200 動 脈 注 射 300 生 物 學 製 劑 注 射 200 點 滴 注 射 270 點 滴 注 射 ( 二 歲 以 下 ) 400 輸 血 技 術 費 1,600 換 血 技 術 費 3,500 七 診 斷 就 醫 證 明 費 就 醫 證 明 200 醫 療 給 付 診 斷 證 明 書 500 鑑 定 出 國 診 斷 證 明 書 3,000 退 休 殘 廢 診 斷 書 證 明 書 2,000 精 神 鑑 定 書 5,600 出 生 證 明 書 ( 份 ) 100 死 亡 證 明 書 ( 份 ) 100 英 文 診 斷 書 或 證 明 書 以 各 類 診 斷 書 或 證 明 書 之 收 費 最 高 加 收 500 元 家 庭 暴 力 及 性 侵 害 事 件 驗 本 診 斷 書 不 得 加 註 非 訴 訟 300 傷 診 斷 書 用 禁 治 產 鑑 定 ( 精 神 科 ) 1. 行 政 作 業 費 1,000 2. 醫 師 診 斷 性 會 談 費 2,500 3. 醫 師 專 業 診 察 費 5,000 4. 社 工 師 社 會 生 活 功 能 評 估 費 2,500 5. 心 理 師 心 理 衡 鑑 費 2,500 6. 鑑 定 報 告 書 費 4,000

禁 治 產 鑑 定 ( 非 精 神 科 ) 1. 行 政 作 業 費 1,000 2. 醫 師 專 業 服 務 費 2,500 國 民 年 金 身 心 障 礙 年 金 給 付 工 作 能 力 綜 合 評 量 表 500 病 症 暨 失 能 診 斷 證 明 書 ( 巴 氏 量 表 ) 到 宅 評 估 收 費 / 次 3,000 含 醫 事 人 員 出 診 訪 視 費 2,000 元 ( 一 位 醫 師 及 一 位 其 他 醫 事 人 員 ) 評 估 鑑 定 費 1,000 元 ( 含 開 立 巴 氏 量 表 診 斷 證 明 書 費 各 項 病 症 病 情 病 況 及 健 康 功 能 附 表 及 郵 資 ) 交 通 費 : 依 到 宅 來 回 交 通 費 實 支 實 付 英 文 預 防 接 種 證 明 ( 份 ) 100 每 增 加 一 份 50 元 中 文 預 防 接 種 證 明 ( 份 ) 60 每 增 加 一 份 30 元 八 護 理 費 ( 需 聘 有 專 任 護 理 人 員 ) 門 診 100 一 般 病 房 ( 每 日 ) 900 加 護 病 房 ( 每 日 ) 3,000 九 病 歷 複 製 基 本 費 200 每 張 紙 5 元 不 得 再 行 額 外 收 取 掛 號 費 傳 統 膠 片 之 影 像 病 歷 / 每 張 ( 包 括 :X 光 片 CT MRI 內 200 視 鏡 及 超 音 波 檢 查 資 料 ) 病 歷 複 製 光 碟 費 單 筆 檢 查 之 複 製 光 碟 片, 以 200 元 為 收 費 上 限 ; 多 筆 檢 查 之 複 製 光 碟 片, 以 每 張 700MB 容 量 之 光 碟 片 計 算, 一 張 收 費 上 限 為 500 元, 超 過 一 張 之 部 分, 每 張 加 收 費 用 上 限 為 第 一 張 光 碟 片 費 用 之 20% 99 年 12 月 2 日 高 市 衛 醫 字 第 0990058434 號

十 膳 食 費 一 般 400 治 療 450 須 聘 有 專 職 營 養 師 十 一 手 術 處 置 心 臟 迷 宮 手 術 20,000 週 邊 靜 脈 血 管 閉 合 手 術 - 射 頻 15,000 熱 世 紀 TC 電 刀 拉 皮 術 ( 全 臉 ) 90,000 十 二 檢 查 費 心 臟 冠 狀 動 脈 電 腦 斷 層 分 析 (640 切 ) 32000 十 三 處 置 費 長 效 淚 管 栓 塞 / 每 眼 1200 短 效 淚 管 栓 塞 / 每 眼 480 十 四 雜 費 精 神 復 健 機 構 雜 費 ( 康 復 之 家 ) 1,250 十 五 心 理 健 康 促 進 諮 詢 心 身 壓 力 評 估 / 次 5,000 心 理 健 康 促 進 諮 詢 / 次 3,500 生 涯 規 劃 與 發 展 評 估 / 次 5,000 高 層 次 認 知 功 能 評 估 / 次 5500 心 理 成 長 團 體 ( 成 人 )/ 人 次 1,200 心 理 成 長 團 體 ( 孩 童 )/ 人 次 1,500 心 理 健 康 諮 商 / 次 2,500 音 樂 抒 壓 團 體 / 人 次 1,200 資 優 潛 能 評 估 / 次 4,000

職 業 適 性 評 估 / 次 5,500 性 情 評 估 / 次 5,000 潛 在 特 質 評 估 / 次 5,000 心 理 計 量 測 試 儀 ( 測 謊 儀 ) 10,000 情 緒 困 擾 諮 商 / 次 3200 減 壓 團 體 / 次 8000 情 緒 狀 態 評 估 檢 查 / 次 3600 成 人 記 憶 功 能 檢 查 / 次 3600 整 體 神 經 心 理 功 能 評 估 / 次 4000 家 庭 婚 姻 伴 侶 心 理 諮 商 / 次 5000 催 眠 治 療 / 次 2000 人 際 情 緒 及 壓 力 心 理 評 估 / 次 4000 心 理 治 療 與 探 索 / 次 3000 認 知 潛 能 評 估 / 次 5000 十 六 職 能 治 療 職 能 治 療 評 估 費 一 般 :200-500( 包 括 第 2 項 至 第 5 項 治 療 項 目 所 需 之 評 估 特 殊 :300-5000( 包 括 第 6 項 至 第 13 項 治 療 及 訓 練 項 目 所 需 之 評 估 ) 動 作 功 能 治 療 技 術 費 500 感 覺 功 能 治 療 技 術 費 500 知 覺 認 知 功 能 治 療 技 術 費 500 社 會 心 理 功 能 治 療 技 術 費 500 感 覺 統 合 治 療 技 術 費 800 上 肢 ( 下 肢 ) 功 能 訓 練 技 術 費 500 遊 戲 / 休 閒 娛 樂 功 能 訓 練 技 術 費 500 基 本 日 常 生 活 功 能 訓 練 技 術 費 500 工 具 性 日 常 生 活 功 能 訓 練 技 術 費 800 職 前 功 能 訓 練 技 術 費 800 工 作 強 化 功 能 訓 練 技 術 費 800 人 造 肢 體 / 副 木 / 功 能 性 輔 具 使 用 訓 練 技 術 費 800 副 木 設 計 製 作 費 800 副 木 材 料 費 1.5/ 平 方 公 分 ( 最 低 收 費

150 元 ) 副 木 維 修 費 300 功 能 性 輔 具 設 計 製 作 費 800 功 能 性 輔 具 材 料 費 視 材 料 收 費 功 能 性 輔 具 維 修 費 300 功 能 性 輔 具 外 借 使 用 費 100/ 天 保 證 金 另 計 職 能 治 療 諮 詢 費 所 內 :150-450 所 外 :250-750 所 外 服 務 附 加 費 500-1000 元 /30 分 鐘 ( 最 低 收 費 1 小 時, 交 通 費 另 計 ) 個 人 衛 教 卡 製 作 費 100 所 外 服 務 附 加 費 及 交 通 費 另 計 十 七 其 他 病 情 諮 詢 費 1,000 驗 屍 費 5,000 外 籍 看 護 工 申 審 600 ( 含 掛 號 費 證 明 書 費 郵 資 等 費 用 ) 身 心 障 礙 輔 助 器 具 評 估 報 告 500 個 人 化 體 適 能 訓 練 1,200 身 體 肌 肉 關 節 功 能 評 估 1,500 貳 中 醫 ( 單 位 : 新 臺 幣 ( 元 )) 每 日 藥 費 ( 高 價 藥 品 及 飲 片 另 計 ) 150 濃 縮 製 劑 ( 或 飲 片 ) 調 劑 費 40 每 張 處 方 簽 五 官 傷 科 治 療 費 600 每 部 位 傷 科 脫 臼 1,000 傷 科 骨 折 1,500 針 灸 治 療 費 900 痔 瘡 處 置 費 800 外 科 外 傷 外 敷 藥 300 一 般 處 方 250 參 牙 醫

一 口 腔 診 斷 科 口 腔 檢 查 ( 其 他 專 科 諮 詢 另 議 ) 300 口 內 根 尖 周 X 光 照 相 120 口 內 咬 ( 翼 ) 片 X 光 照 相 300 口 內 咬 合 片 X 光 照 相 300 全 口 顎 X 光 照 相 1,000 測 ( 顱 )X 光 照 相 ( 含 描 繪 分 析 ) 2,000 顳 顎 關 節 X 光 照 相 ( 雙 側 ) 4,000 二 復 形 牙 科 銀 粉 充 填 -- 單 面 800 銀 粉 充 填 -- 雙 面 1,000 銀 粉 充 填 -- 三 面 1,200 前 牙 複 合 樹 脂 充 填 -- 單 面 1,000 前 牙 複 合 樹 脂 充 填 -- 雙 面 1,500 前 牙 複 合 樹 脂 充 填 -- 三 面 2,000 覆 隨 500 釘 強 化 術 ( 每 支 ) 500 後 牙 複 合 樹 脂 充 填 -- 單 面 1,000 後 牙 複 合 樹 脂 充 填 -- 雙 面 1,500 後 牙 複 合 樹 脂 充 填 -- 三 面 2,000 玻 璃 離 子 體 充 填 1,000 三 根 管 治 療 根 管 治 療 ( 單 根 )-- 一 般 3,000 根 管 治 療 ( 單 根 )-- 複 雜 6,000 根 管 治 療 ( 雙 根 )-- 一 般 4,000 根 管 治 療 ( 雙 根 )-- 複 雜 6,000 根 管 治 療 ( 三 根 以 上 ) 8,000 根 管 治 療 ( 三 根 以 上 ) 12,000 齒 內 治 療 緊 急 處 理 800 根 管 開 擴 及 清 創 1,000 去 除 縫 成 牙 冠 500 去 除 鑄 造 牙 冠 1,000

去 除 金 屬 鑄 心 ( 顆 ) 1,200 根 尖 逆 充 填 術 ( 每 根 管 ) 2,000 牙 齒 再 植 術 3,000 橡 皮 障 防 濕 裝 置 ( 每 次 ) 200 根 尖 成 形 術 -- 前 牙 3,000 根 尖 成 形 術 -- 後 牙 5,000 四 口 腔 顎 面 外 科 項 目 單 價 ( 最 高 收 費 ) 手 術 後 治 療 200 齒 間 暫 時 固 定 術 ( 每 齒 ) 400 口 內 切 開 排 膿 1,000 口 外 切 開 排 膿 3,000 拆 線 200 固 定 鋼 線 移 除 1,000 鋼 線 固 定 3 齒 以 內 3,000 鋼 線 固 定 4 齒 以 上 5,000 顎 間 固 定 法 15,000 環 繞 結 紮 法 4,000 拔 牙 後 特 別 處 理 400 一 般 性 拔 牙 1,000 複 雜 性 拔 牙 2,000 單 純 齒 切 除 術 3,000 複 雜 齒 切 除 術 4,000 囊 腫 摘 除 術 -- 小 3,000 囊 腫 摘 除 術 -- 中 4,000 囊 腫 摘 除 術 -- 大 10,000 口 內 軟 組 織 腫 瘤 切 除 2,000 軟 組 織 切 片 1,000 硬 組 織 切 片 5,000 腐 骨 清 除 術 -- 一 般,1/3 顎 以 下 3,000 腐 骨 清 除 術 -- 複 雜,1/3 顎 以 上 6,000 齦 蓋 切 除 術 800 繫 帶 切 除 術 800 繫 帶 切 除 術 --Z 字 法 1,000 前 齒 根 尖 切 除 術 4,000 小 臼 齒 根 尖 切 除 術 5,000 備 註

大 臼 齒 根 尖 切 除 術 6,000 牙 齒 切 半 術 或 牙 根 切 斷 術 2,000 皮 瓣 手 術 -- 小 1,500 皮 瓣 手 術 -- 中 3,000 皮 瓣 手 術 -- 大 5,000 齒 槽 骨 成 形 術 --1/2 顎 以 內 5,000 齒 槽 骨 成 形 術 --1/2 顎 以 上 10,000 顳 顎 關 節 脫 臼 整 復 -- 無 固 定 1,000 顳 顎 關 節 脫 臼 整 復 -- 有 固 定 3,000 自 體 牙 齒 移 植 10,000 黏 膜 下 注 射 800 埋 伏 齒 露 出 手 術 1,500 塗 氟 800 咬 合 板 治 療 -- 一 般 6,000 咬 合 板 治 療 -- 複 雜 20,000 五 牙 周 病 治 療 牙 周 病 緊 急 處 置 400 牙 周 敷 料 ( 每 次 ) 500 牙 結 石 清 除 -- 局 部 500 牙 結 石 清 除 -- 全 口 1,000 噴 砂 拋 光 處 理 1.000 齒 齦 下 刮 除 術 -- 全 口 10,000 齒 齦 下 刮 除 術 --1/2 顎 1/2arch 2,500 齒 齦 下 刮 除 術 -- 局 部 800 牙 周 骨 膜 翻 開 術 -- 局 部 5,000 牙 周 骨 膜 翻 開 術 --1/3 顎 1/3arch 8,000 牙 齦 切 除 術 -- 局 部 3,000 牙 齦 切 除 術 --1/3 顎 1/3arch 4,000 牙 齦 移 植 手 術 A-- 一 般 10,000 牙 齦 移 植 手 術 B-- 困 難 20,000 牙 齦 移 植 手 術 C-- 複 雜 25,000 口 腔 前 庭 整 型 術 -- 一 般 8,000 口 腔 前 庭 整 型 術 -- 複 雜 12,000 牙 冠 加 長 術 -- 一 般 ( 每 顆 ) 3,000 牙 冠 加 長 術 -- 複 雜 ( 每 顆 ) 8,000

六 補 綴 牙 科 金 屬 冠 -- 一 般 金 屬 5,000 金 屬 冠 -- 貴 重 金 屬 15,000 金 屬 瓷 冠 -- 一 般 金 屬 7,000 金 屬 瓷 冠 -- 貴 重 金 屬 25,000 全 瓷 冠 30,000 彈 性 義 齒 ( 每 顆 ) 6,000 單 顎 局 部 活 動 義 齒 -- 一 般 20,000 單 顎 局 部 活 動 義 齒 -- 複 雜 50,000 雙 顎 局 部 活 動 義 齒 -- 一 般 40,000 雙 顎 局 部 活 動 義 齒 -- 複 雜 100,000 義 齒 ( 每 顆 附 加 )-- 一 般 2,000 義 齒 ( 每 顆 附 加 )-- 複 雜 5,000 單 顎 全 口 義 齒 -- 一 般 40,000 單 顎 全 口 義 齒 -- 複 雜 60,000 雙 顎 全 口 義 齒 -- 一 般 80,000 雙 顎 全 口 義 齒 -- 複 雜 120,000 義 齒 襯 底 5,000 重 塑 基 底 10,000 樹 脂 暫 時 冠 ( 每 顆 ) 2,000 七 兒 童 牙 科 乳 牙 拔 除 -- 一 般 600 乳 牙 拔 除 -- 複 雜 1,000 乳 牙 斷 髓 處 理 1,000 乳 牙 根 管 治 療 -- 前 牙 2,000 乳 牙 根 管 治 療 -- 後 牙 3,000 溝 隙 封 填 劑 800 乳 牙 金 屬 冠 2,500 恆 牙 第 一 大 臼 齒 金 屬 冠 3,000 空 間 維 持 器 ( 單 側 ) 3,500 空 間 維 持 器 ( 雙 側 ) 6,000 行 為 引 導 -- 一 般 600 行 為 引 導 ( 複 雜 ) 1,000 乳 齒 門 齒 樹 脂 套 2,000 潔 牙 指 導 費 500

八 齒 列 矯 正 科 齒 列 矯 正 科 矯 正 常 規 檢 查 及 診 斷 -- 一 般 3,000 矯 正 常 規 檢 查 及 診 斷 -- 複 雜 6,000 局 部 矯 正 裝 置 -- 一 般 ( 每 顆 ) 5,000 局 部 矯 正 裝 置 -- 複 雜 ( 每 顆 ) 8,000 單 顎 齒 列 矯 正 固 定 裝 置 -- 一 般 50,000 單 顎 齒 列 矯 正 固 定 裝 置 -- 複 雜 60,000 兩 顎 齒 列 矯 正 固 定 裝 置 -- 一 般 100,000 兩 顎 齒 列 矯 正 固 定 裝 置 -- 複 雜 120,000 功 能 性 顎 骨 矯 正 裝 置 -- 一 般 30,000 功 能 性 顎 骨 矯 正 裝 置 -- 複 雜 40,000 活 動 矯 正 裝 置 -- 一 般 6,000 活 動 矯 正 裝 置 -- 複 雜 15,000 矯 正 維 持 器 -- 一 般 3,000 矯 正 維 持 器 -- 複 雜 5,000 矯 正 治 療 調 整 費 -- 一 般 2,000 矯 正 治 療 調 整 費 -- 複 雜 3,000 斜 面 板 6,000 微 骨 釘 10,000 微 骨 板 20,000 九 人 工 植 牙 人 工 牙 根 植 入 術 ( 一 般 ) 贋 復 體 及 特 殊 50,000 材 料 另 計 人 工 牙 根 植 入 術 ( 複 雜 ) 贋 復 體 及 特 殊 60,000 材 料 另 計 人 工 牙 根 植 入 術 ( 困 難 ) 贋 復 體 及 特 殊 70,000 材 料 另 計 牙 齒 美 白 ( 全 口 ) 30,000 十 雷 射 治 療 牙 齒 美 白 ( 全 口 )-- 一 般 20,000 牙 齒 美 白 ( 全 口 )-- 複 雜 40,000 牙 齦 美 白 ( 全 口 )-- 一 般 20,000

牙 齦 美 白 ( 全 口 )-- 複 雜 60,000 牙 齦 整 形 ( 每 次 ) 20,000 繫 帶 切 除 -- 一 般 2,000 繫 帶 切 除 -- 複 雜 5,000 前 庭 整 形 ( 每 顎 ) 20,000 前 庭 整 形 ( 半 顎 ) 12,000 口 腔 潰 瘍 1,500 牙 周 治 療 ( 每 齒 / 每 次 ) 4,000 齲 齒 雷 射 治 療 ( 顆 ) 2,000 去 敏 感 治 療 ( 顆 ) 2,000 十 一 其 他 ( 一 ) 特 殊 技 術 及 材 料 價 格 另 議 ( 二 ) 植 牙 及 裝 製 假 牙 之 材 料 費 另 計 部 份, 應 公 告 於 醫 療 院 所 內, 並 於 收 取 民 眾 費 用 後 應 立 即 開 立 收 據