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肿 瘤 内 科 临 床 营 养 治 疗 东 南 大 学 附 属 中 大 医 院 临 床 肿 瘤 中 心 ( 南 京 210009) 李 苏 宜 njlisuyi@sina.com

提 出 问 题 恶 性 肿 瘤 与 机 体 异 常 代 谢 营 养 治 疗 肿 瘤 内 科 角 色 定 位 代 谢 调 理 与 晚 期 肿 瘤 治 疗 晚 期 肿 瘤 患 者 营 养 状 况 评 价

营 养 不 良 发 生 率 相 当 高 危 害 : 妨 碍 抗 肿 瘤 药 物 治 疗 实 施 降 低 患 者 生 活 质 量 影 响 预 后

化 疗 消 化 道 副 反 应 与 热 量 摄 入 变 化 Ⅱ 及 以 上 : 热 量 和 氮 摄 入 量 减 半 及 氮 源 质 量 下 降 Ⅳ : 热 量 和 氮 零 摄 取 量, 需 求 量 反 而 更 多 停 药 一 周 后, 多 数 病 人 仍 未 恢 复 至 化 疗 前 水 平 细 胞 坏 死 后 的 大 量 再 生 增 加 热 量 和 营 养 素 需 求

问 题 的 提 出 恶 性 肿 瘤 与 机 体 代 谢 异 常 营 养 治 疗 肿 瘤 内 科 角 色 定 位 代 谢 调 理 与 晚 期 肿 瘤 治 疗 晚 期 肿 瘤 患 者 营 养 状 况 评 价

外 科 学 家 Warren 1932 年 指 出 : 肿 瘤 患 者 死 亡 的 最 常 见 原 因 是 营 养 不 良 和 代 谢 异 常 葡 萄 糖 利 用 障 碍 糖 耐 量 异 常 蛋 白 质 消 耗 增 加 蛋 白 质 合 成 减 少 基 础 代 谢 增 加 消 耗 大 量 能 量 营 养 不 良 脂 肪 动 员 增 加 脂 肪 酸 氧 化 增 加

恶 性 肿 瘤 组 织 非 正 常 代 谢 特 点 恶 性 肿 瘤 细 胞 分 化 迅 速 与 宿 主 竞 争 葡 萄 糖 脂 质 和 氨 基 酸 荷 瘤 宿 主 对 热 量 需 求 量 增 大 荷 瘤 宿 主 对 氮 等 营 养 素 需 求 量 增 大

糖 代 谢 变 化 葡 萄 糖 : 肿 瘤 细 胞 合 适 能 量 来 源 恶 性 肿 瘤 细 胞 糖 代 谢 重 要 特 征 : 糖 酵 解 途 径 获 能 Warburg 效 应 : 有 氧 条 件 下 大 量 摄 取 葡 萄 糖 产 生 乳 酸 糖 异 生 作 用 增 强 : 乳 酸 生 成 葡 萄 糖

蛋 白 质 代 谢 变 化 蛋 白 质 合 成 和 分 解 增 加 蛋 白 质 转 变 率 升 高 血 浆 氨 基 酸 谱 异 常 机 体 呈 现 负 氮 平 衡 骨 骼 肌 蛋 白 内 脏 蛋 白 消 耗 增 加 表 现 : 骨 骼 肌 萎 缩 低 蛋 白 血 症 脏 器 功 能 下 降

脂 肪 代 谢 变 化 脂 肪 降 解 脂 肪 氧 化 增 加 机 体 体 脂 储 存 下 降 荷 瘤 状 态 : 宿 主 和 肿 瘤 对 脂 肪 酸 的 利 用 均 增 加

发 生 机 制 肿 瘤 病 灶 分 泌 : 导 致 机 体 全 身 炎 性 反 应 细 胞 因 子 直 接 分 解 机 体 组 织 的 因 子 宿 主 为 适 应 荷 瘤 状 态, 发 生 的 应 激 反 应 : 全 身 炎 性 反 应 激 活 神 经 内 分 泌 应 激 反 应 激 活

营 养 治 疗 与 肿 瘤 内 科 临 床 恢 复 和 维 护 脏 器 功 能 提 高 化 疗 耐 受 力 改 善 机 体 一 般 状 况 提 高 生 存 质 量 进 展 期 患 者 是 最 大 的 获 益 者 肿 瘤 内 科 以 进 展 期 患 者 为 主 重 要 治 疗 手 段 之 一

问 题 的 提 出 恶 性 肿 瘤 与 机 体 代 谢 异 常 营 养 治 疗 肿 瘤 内 科 角 色 定 位 代 谢 调 理 与 晚 期 肿 瘤 治 疗 晚 期 肿 瘤 患 者 营 养 状 况 评 价

肿 瘤 内 科 临 床 与 营 养 治 疗 非 简 单 的 肿 瘤 内 科 临 床 与 营 养 治 疗 的 组 合 患 者 个 体 背 景 复 杂 : 肿 瘤 相 关 因 素 抗 肿 瘤 药 物 治 疗 一 般 状 况 及 耦 合 疾 病 关 注 : 两 个 领 域 融 合 的 不 成 熟 性 特 点 营 养 治 疗 的 综 合 治 疗

代 谢 异 常 与 肿 瘤 转 轨 恶 性 肿 瘤 是 异 常 代 谢 性 疾 病 早 期 阶 段 未 干 扰 整 体, 无 需 额 外 的 营 养 支 持 晚 期 阶 段,40~60% 死 于 营 养 不 良 营 养 不 良 甚 于 疾 病 本 身 单 纯 营 养 支 持 不 能 改 变 预 后 肿 瘤 进 展 最 终 决 定 命 运

抗 肿 瘤 治 疗 与 营 养 治 疗 临 床 定 位 : 抗 肿 瘤 治 疗 + 营 养 支 持 + 代 谢 调 理 治 疗 营 养 支 持 治 疗 ( 人 道 和 伦 理 考 虑 ) 角 色 定 位 : 为 抗 肿 瘤 治 疗 创 造 实 施 条 件 撑 起 肿 瘤 治 疗 实 施 保 护 伞 为 抗 肿 瘤 治 疗 不 良 效 应 埋 单 改 善 晚 期 恶 性 肿 瘤 病 人 生 存 状 况

肿 瘤 内 科 适 应 症 ( 肿 瘤 相 关 因 素 ) 蛋 白 质 - 热 量 缺 乏 性 营 养 不 良 恶 液 质 者 头 颈 部 恶 性 肿 瘤 致 吞 咽 障 ; 癌 性 浸 润 损 害 喉 返 神 经 致 进 食 呛 咳 者 肿 瘤 占 位 致 消 化 道 机 械 / 麻 痹 性 梗 阻 肿 瘤 占 位 致 消 化 道 瘘 及 穿 孔 腹 腔 大 量 恶 性 积 液, 或 肠 管 郁 张

肿 瘤 内 科 适 应 症 ( 治 疗 相 关 因 素 ) 化 放 疗 导 致 重 度 口 腔 粘 膜 溃 烂 致 吞 咽 障 碍 ; 化 疗 致 消 化 道 粘 膜 炎 重 度 腹 泻 ; 化 疗 致 胃 肠 功 能 暂 时 性 完 全 或 部 分 丧 失 大 剂 量 化 疗 的 胃 肠 功 能 保 驾 肿 瘤 术 后 消 化 道 功 能 紊 乱 和 / 或 部 分 或 完 全 丧 失 者 肿 瘤 放 疗 后 组 织 粘 连 致 消 化 道 部 分 或 完 全 梗 阻 者

肿 瘤 内 科 常 用 病 症 上 消 化 道 恶 性 肿 瘤 : 肿 瘤 源 治 疗 源 胰 腺 癌 慢 性 恶 性 机 械 性 消 化 道 梗 阻 恶 液 质

提 高 肿 瘤 内 科 技 术 能 力 肿 瘤 内 科 临 床 中 营 养 治 疗 不 是 单 纯 的 辅 助 治 疗 拓 展 抗 肿 瘤 药 物 治 疗 适 应 症

营 养 支 持 方 式 选 择 评 价 胃 肠 道 功 能 状 况 胃 肠 功 能 完 全 丧 失 :TPN 胃 肠 功 能 部 分 存 在 :PPN+PEN;EN;PEN+ 部 分 普 通 膳 食 热 量 和 各 种 营 养 素 摄 入 量 应 为 PN EN 及 膳 食 所 含 总 和

问 题 的 提 出 恶 性 肿 瘤 与 机 体 代 谢 异 常 营 养 治 疗 肿 瘤 内 科 角 色 定 位 代 谢 调 理 与 晚 期 肿 瘤 治 疗 晚 期 肿 瘤 患 者 营 养 状 况 评 价

复 杂 的 代 谢 障 碍 三 大 营 养 素 代 谢 异 常 厌 食 贫 血 肌 肉 萎 缩 及 胰 岛 素 抵 抗 常 规 代 谢 支 持 治 疗 远 不 能 解 决 全 部 问 题 发 挥 特 殊 营 养 素 的 药 理 作 用 发 挥 激 素 化 学 药 物 的 促 合 成 抑 分 解 作 用 弱 化 应 激 状 态

ω-3 脂 肪 酸 多 不 饱 和 脂 肪 酸, 属 必 需 脂 肪 酸 包 括 α 亚 麻 酸 二 十 碳 五 烯 酸 (EPA) 和 二 十 二 碳 六 烯 酸 (DHA) α 亚 麻 酸 :ω-3 族 脂 肪 酸 前 体, 经 去 饱 和 与 延 长 反 应, 生 成 EPA DHA

ω-3 脂 肪 酸 阻 止 癌 性 恶 液 质 发 生 发 展 体 内 外 实 验 研 究 : 干 预 TNF-a IL-6 等 因 子 表 达 分 泌 及 功 能 发 挥 有 效 逆 转 荷 瘤 动 物 体 重 丢 失 减 缓 荷 瘤 动 物 骨 骼 肌 蛋 白 分 解 抑 制 恶 液 质 发 生

ω-3 脂 肪 酸 阻 止 癌 性 恶 液 质 发 生 发 展 临 床 研 究 证 据 : 42 例 胰 腺 癌 恶 液 质 病 人 IL-6 水 平 高 于 健 康 对 照 组 (59 ng/ml vs 24; p<0.001),, 应 用 鱼 油 治 疗 8 周, 病 人 IL- 6 水 平 明 显 降 低, 与 对 照 组 相 同 ( Moses et al. Clin Nutr 2002, 21 : 49 ) 7 周 治 疗 逆 转 了 18 胰 腺 癌 患 者 中 14 例 患 者 的 体 重 丢 失 ( Barber et al,br J Cancer 81(1):80, 1999 )

ω-3 脂 肪 酸 抑 制 有 丝 分 裂 逆 转 HepG2 肝 癌 细 胞 蛋 白 激 酶 C 活 动 抑 制 细 胞 分 裂 抑 制 ras 蛋 白 表 达 与 活 性 而 抑 制 肿 瘤 增 殖 抑 制 COX-2 表 达 而 抑 制 肿 瘤 细 胞 增 殖

ω-3 脂 肪 酸 促 肿 瘤 细 胞 凋 亡 细 胞 实 验 提 示 : 对 部 分 ( 并 非 所 有 ) 肿 瘤 细 胞 具 诱 导 凋 亡 作 用 EPA 减 少 和 活 性 降 低, 癌 细 胞 凋 亡 数 量 大 幅 度 减 少 可 能 机 理 : 抑 制 花 生 四 烯 酸 及 花 生 四 烯 酸 代 谢 产 物 PGE2 的 合 成 促 细 胞 内 活 性 氧 (ROS) 产 生, 引 起 细 胞 膜 脂 质 过 氧 化 促 caspase-3,8,9 激 活 抑 制 COX-2 表 达 而 诱 导 肿 瘤 细 胞 凋 亡 抑 制 间 质 金 属 蛋 白 酶 活 性 促 使 Bcl-2 家 族 凋 亡 抑 制 基 因 失 活, 增 加 促 凋 亡 因 子 表 达 阻 断 NF κb 活 化 促 进 凋 亡

ω-3 脂 肪 酸 可 能 抑 制 肿 瘤 血 管 生 成 初 步 的 实 验 室 研 究 提 示 : EPA 下 调 血 管 内 皮 细 胞 生 长 因 子 -α (VEGF-α)mRNA 表 达 敬 请 关 注 有 关 研 究 进 展

动 物 实 验 研 究 证 实 : ω-3 脂 肪 酸 可 以 : 减 少 肿 瘤 组 织 体 积 延 长 荷 瘤 动 物 生 存

ω-3 脂 肪 酸 逆 转 化 疗 耐 药 实 验 室 研 究 提 示 : 提 高 结 肠 腺 癌 细 胞 对 5-Fu 敏 感 性 逆 转 由 阿 霉 素 诱 导 多 种 肿 瘤 细 胞 多 药 耐 药 敬 请 关 注 有 关 研 究 进 展

ω-3 脂 肪 酸 其 它 与 肿 瘤 治 疗 相 关 作 用 保 护 肝 脏 功 能 临 床 研 究 证 实 : 降 低 转 氨 酶 和 胆 红 素 动 物 实 验 提 示 : 改 善 肝 脏 血 流 状 况 缓 解 高 血 凝 状 态 临 床 研 究 和 临 床 前 研 究 提 示 : 提 高 血 小 板 中 EPA /AA 比 例, 明 显 降 低 血 小 板 凝 集 速 度

ω-3 脂 肪 酸 治 疗 肿 瘤 临 床 研 究 : 纠 正 营 养 不 良 阻 止 恶 液 质 进 程 临 床 前 研 究 : 减 少 动 物 肿 瘤 负 荷 促 肿 瘤 细 胞 调 亡 逆 转 多 药 耐 药 可 能 抑 制 血 管 生 成

ω-3 脂 肪 酸 治 疗 化 疗 引 起 肠 粘 膜 水 肿 腹 泻 粘 膜 剥 脱 预 防 重 症 感 染 肿 瘤 病 人 发 生 多 器 官 功 能 障 碍 试 用 于 维 护 和 改 善 化 疗 患 者 肝 功 能 试 用 于 治 疗 药 物 性 放 射 性 肺 纤 维 化 试 用 于 缓 解 高 血 凝 状 态

胰 岛 素 的 代 谢 调 理 作 用 促 进 肌 肉 脂 肪 细 胞 膜 载 体 转 运 葡 萄 糖 进 入 胞 内 加 速 葡 萄 糖 在 肝, 肌 肉 合 成 糖 元, 减 少 糖 元 分 解 加 快 糖 的 有 氧 氧 化 抑 制 肝 内 糖 异 生 减 少 脂 酸 动 员, 进 而 促 肝 肌 肉 利 用 葡 萄 糖

胰 岛 素 的 代 谢 调 理 作 用 应 用 胰 岛 素 可 以 降 低 血 糖, 机 体 对 胰 岛 素 的 抵 抗 促 进 糖 元 合 成 促 进 脂 肪 合 成 促 进 蛋 白 质 合 成

甲 地 孕 酮 代 谢 调 理 治 疗 明 显 增 加 食 欲 体 重 诱 导 下 丘 脑 产 生 神 经 肽 刺 激 食 欲 抑 制 下 丘 脑 腹 内 侧 核 饱 食 中 枢 神 经 元 发 放 冲 动 抑 制 促 炎 症 细 胞 因 子 如 IL-1 IL-6 和 TNF-α 的 活 性 促 蛋 白 质 合 成, 增 加 脂 肪 组 织 服 药 一 周 以 内 即 可 使 食 欲 增 加

沙 利 度 胺 代 谢 调 理 治 疗 Thalidomide, TLD;: 肽 咪 胍 叮 酮 ; 反 应 停 合 成 的 谷 氨 酸 衍 生 物 治 疗 化 疗 引 起 消 化 道 副 反 应 : 镇 静 止 吐 特 异 性 调 节 TNF-α 和 IL-6 的 水 平 恶 液 质 治 疗 用 药

基 因 重 组 人 生 长 激 素 ( rhgh) 明 显 促 蛋 白 质 合 成, 纠 正 负 氮 平 衡 联 合 营 养 支 持 显 著 改 善 机 体 营 养 状 况 rhgh 治 疗 晚 期 肿 瘤 病 人 的 需 求 存 在 促 肿 瘤 组 织 生 长 复 发 作 用 : 相 关 研 究 结 论 不 一 致, 证 据 相 对 不 足, 尚 不 能 定 论 认 真 评 价 rhgh 肿 瘤 相 关 安 全 性 十 分 必 要

rhgh 促 恶 性 肿 瘤 生 长? 部 分 恶 性 肿 瘤 细 胞 不 表 达 GH 受 体 许 多 研 究 未 证 明 rhgh 刺 激 肿 瘤 生 长 的 推 测 本 课 题 组 体 内 外 实 验 研 究 : 十 数 株 人 肿 瘤 细 胞 ( 胃 癌 6 株 肝 癌 6 株 食 管 癌 2 株 结 肠 癌 1 株 ) rhgh 促 肿 瘤 细 胞 生 长 血 管 生 成 胞 膜 表 面 GHR 密 度 升 高 与 肿 瘤 细 胞 膜 表 面 GHR 表 达 密 度 相 关

谷 氨 酰 胺 可 能 存 在 肿 瘤 相 关 安 全 性 缺 乏 具 有 确 认 价 值 的 临 床 研 究 资 料 缺 乏 具 有 否 认 价 值 的 临 床 研 究 资 料 推 测 : 谷 氨 酰 胺 (Gln) 与 肿 瘤 生 长 之 间 的 联 系 不 显 著 恶 性 肿 瘤 患 者 因 病 情 需 要 可 以 使 用 Gln 治 疗 提 倡 胃 肠 途 径 进 入

问 题 的 提 出 恶 性 肿 瘤 与 机 体 代 谢 异 常 营 养 治 疗 肿 瘤 内 科 角 色 定 位 代 谢 调 理 与 晚 期 肿 瘤 治 疗 晚 期 肿 瘤 患 者 营 养 状 况 评 价

营 养 状 态 评 估 重 视 化 疗 轻 视 营 养 治 疗 的 现 象 普 遍 存 在 少 见 掌 握 营 养 评 价 方 法 的 肿 瘤 内 科 医 生 探 索 适 合 肿 瘤 内 科 的 营 养 状 态 评 价 工 具 是 必 要 的

主 观 全 面 评 定 ( SGA) ASPEN 推 荐 信 度 和 效 度 已 经 得 到 检 验 与 人 体 组 成 改 变 有 较 好 的 相 关 性 侧 重 评 价 已 存 在 的 营 养 不 足 不 能 很 好 体 现 急 性 营 养 状 况 变 化

患 者 总 体 主 观 评 分 法 (PG-SGA) 从 SGA 发 展 而 来 1996 年 提 出 用 于 恶 性 肿 瘤 患 者 营 养 状 况 评 价 两 个 部 分, 其 一, 过 去 体 质 量 疾 病 的 症 状 过 去 和 目 前 食 物 摄 入 情 况 体 力 活 动 状 态 ; 其 二, 代 谢 状 况 可 以 影 响 营 养 状 况 的 疾 病 及 其 查 体 情 况 分 成 良 好 可 疑 ( 中 度 ) 和 显 著 ( 重 度 ) 营 养 不 良 2005 年 西 班 牙 学 者 Segura 在 Clinical Nutrition 杂 志 发 文, 评 价 781 例 恶 性 肿 瘤 患 者, 约 60% 病 人 患 热 量 - 蛋 白 质 缺 乏 性 营 养 不 良

微 型 营 养 评 定 (MNA): SGA 发 展 而 来, 快 速 简 单 易 操 作 包 括 营 养 筛 查 和 营 养 评 估 两 部 分 内 容 : 人 体 测 量, 体 质 量 及 体 质 量 丧 失 与 传 统 营 养 评 定 方 法 有 较 好 相 关 性 适 用 65 岁 以 上 健 康 老 年 人 / 住 院 患 者 营 养 风 险 筛 查 和 营 养 不 足 评 估

营 养 不 良 通 用 筛 查 工 具 (MUST) : 整 合 BMI 最 近 体 质 量 丢 失 和 疾 病 对 进 食 状 态 影 响 三 方 面 资 料 将 患 者 分 为 低 中 等 高 营 养 风 险 状 态 适 用 于 社 区 患 者 营 养 状 况 评 定 需 定 期 进 行 重 复 筛 查

NRS 2002 2002 年 ESPEN 推 出 住 院 患 者 营 养 风 险 筛 查 工 具 国 内 行 肿 瘤 患 者 营 养 风 险 筛 查 原 发 疾 病 影 响 营 养 状 态 的 程 度 近 3 个 月 体 重 变 化 近 一 周 饮 食 摄 入 量 变 化 BMI 70 岁 以 上 年 龄 依 次 分 为 四 个 等 级

小 结 营 养 治 疗 是 肿 瘤 内 科 临 床 基 本 功 之 一 肿 瘤 内 科 临 床 背 景 条 件 复 杂, 营 养 治 疗 需 要 认 真 对 待 肿 瘤 内 科 患 者 对 代 谢 调 理 的 需 求 较 高 与 常 规 营 养 干 预 相 比, 肿 瘤 内 科 营 养 治 疗 确 实 存 在 特 殊 性, 但 共 性 更 多

病 例 [1] 鞠 某 某, 男,49 岁 胃 癌 根 治 术 后 两 年 余 餐 后 两 小 时 上 腹 疼 痛 及 背 部 疼 痛 一 个 月 进 食 量 减 少 80% 一 月 内 消 瘦 5 公 斤 腹 平 坦 未 见 肠 型 肠 鸣 音 活 跃

病 例 [1] 腹 盆 CT: 胆 总 管 局 部 扩 张, 胰 头 钩 突 体 积 大 8-30 日 营 养 支 持 :PPN+PEN 9-03 日 化 疗 方 案 :PTX+DDP+5-Fu 第 一 周 期 结 束 时 :EN 第 二 周 期 结 束 已 经 正 常 进 食 无 腹 痛 腹 胀 嗳 气, 食 纳 好, 大 小 便 正 常 查 体 : 腹 平 坦 无 压 痛, 肠 鸣 音 正 常 存 在 结 束 第 三 周 期 化 疗 时, 体 重 基 本 恢 复 常 态

治 疗 前

治 疗 后

病 例 [2] 印 姓, 男 性,27 岁 身 高 177 厘 米 左 侧 睾 丸 内 胚 瘤 根 治 术 后 接 受 全 腹 盆 腔 预 防 性 放 疗, 致 慢 性 完 全 性 下 消 化 道 梗 阻 非 规 范 营 养 支 持 3 月 营 养 状 况 进 行 性 恶 化, 体 重 35 公 斤 重 度 热 量 - 蛋 白 质 缺 乏 性 营 养 不 良

病 例 [2] 规 范 全 胃 肠 外 营 养 支 持 治 疗 两 周 后 可 以 下 床 行 走 一 月 后 可 以 上 下 楼 梯 两 月 后 基 本 恢 复 正 常 起 居 生 活 接 受 营 养 支 持 治 疗 十 六 月

典 型 病 例 [4] 期 间, 肿 瘤 复 发, 接 受 了 4 个 周 期 的 化 疗 经 过 复 杂 的 肠 道 再 通 术 后, 可 以 进 食 患 者 仍 然 健 在, 存 活 时 间 已 经 超 过 10 年 肿 瘤 未 再 复 发

病 例 [3] 方 某 某 男 74 食 管 胸 中 下 段 高 分 化 鳞 癌 局 限 期, 病 灶 长 12 厘 米 全 胃 肠 外 静 脉 营 养 支 持 保 驾, 全 身 化 疗 2008 年 7 月 -9 月 :NDP+DDP+5-FU 联 合 化 疗 两 个 周 期 2008 年 9 月 23 日 : 全 食 管 钡 充 盈 双 斜 位 摄 片 :CR 2008 年 10 月 28 日 : 全 食 管 钡 充 盈 双 斜 位 摄 片 :CR 目 前 已 经 完 成 第 三 周 期 化 疗 消 化 道 副 反 应 不 大 未 出 现 血 液 学 副 反 应

化 疗 前 食 管 双 斜 位 钡 摄 片

化 疗 后 食 管 双 斜 位 钡 摄 片

化 疗 后 一 个 月 食 管 双 斜 位 钡 摄 片

谢 谢 关 注 祝 虎 年 吉 祥