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93 學 年 度 暑 期 社 區 醫 學 見 習 報 告 見 習 單 位 : 林 博 通 內 科 小 兒 科 診 所 見 習 日 期 : 民 國 九 十 三 年 七 月 五 日 至 九 日 見 習 組 員 姓 名 : 490940088 宋 泓 逸 490940399 陳 怡 志 一 前 言 : 今 年 暑 假 系 上 為 了 讓 我 們 了 解 基 層 醫 療 的 情 況, 安 排 了 社 區 醫 學 的 見 習 課 程, 將 學 生 們 分 配 到 全 省 各 地 的 診 所 以 及 衛 生 所 進 行 課 程, 我 們 這 組 所 選 擇 的 是 位 在 於 台 北 市 士 林 區 的 林 博 通 醫 師 診 所, 以 了 解 在 我 們 所 生 活 的 大 醫 院 林 立 的 台 北 市 中, 基 層 診 所 在 社 區 扮 演 的 角 色 以 及 他 們 的 營 運 情 形 二 見 習 內 容 : ( 一 ) 課 程 安 排 一 二 三 四 五 上 午 環 境 介 紹 及 健 保 業 務 介 戒 菸 業 務 及 預 防 保 健 及 醫 療 廢 棄 物 業 務 介 紹 社 區 醫 療 群 預 防 注 射 處 理 及 管 制 紹 簡 介 藥 品 管 制 下 午 老 人 養 護 所 市 療 憂 鬱 防 衛 教 單 張 製 老 人 養 護 所 醫 師 公 會 繼 訪 視 治 網 討 論 會 作 訪 視 續 教 育 參 觀 參 觀 ( 二 ) 說 明 今 天 是 第 一 天 進 行 社 區 醫 學, 也 是 第 一 次 經 驗, 不 知 道 會 是 如 何 的 狀 況 有 點 緊 張, 這 次 社 區 醫 學 是 位 在 宋 泓 逸 同 學 住 家 附 近 的 一 間 小 兒 科 診 所, 充 分 輔 和 社 區 醫 學 的 需 求 一 大 早 來 到 診 所, 見 到 林 醫 生 本 人, 心 中 鬆 了 一 口 氣, 是 個 和 藹 的 醫 生, 很 熱 情 的 招 呼 我 們, 互 相 自 我 介 紹 和 介 紹 診 環 境 後, 病 人 就 開 始 陸 續 來 看 病 了, 醫 生 也 開 始 忙 碌 起 來 而 我 們 便 被 分 配 一 個 在 診 間 跟 診, 以 了 解 醫 生 看 病 的 情 形, 而 另 一 位 則 到 位 在 診 間 隔 壁 的 藥 師 室, 了 解 藥 師 的 作 業 過 程 而 外 面 為 候 診 室, 由 於 這 是 一 家 小 兒 科 診 所, 所 以 林 醫 師 還 放 置 了 一 些 供 小 朋 友 玩 耍 的 器 材, 在 候 診 的 小 朋 友, 都 會 很 開 心 的 在 那 邊 玩 耍 林 醫 師 的 白 天 的 量 一 般 較 晚 上 少, 由 於 一 般 日 子 父 母 和 小 孩 都 要 上 班 上 課, 不 過 現 在 是 暑 假 期 間, 所 以 小 孩 放 假 在 家, 所 以 仍 有 些 小 朋 友 是 由 家 中 其 他 長 輩 帶 來 看 病 我 們 看 到 醫 師 就 如 同 我 們 在 臨 床 技 術 課 程 中

所 學 的 一 般, 先 進 行 問 診, 了 解 主 要 不 舒 服 的 地 方 後, 在 進 行 PE 確 定 疾 病 後, 給 予 建 議 和 開 處 方 由 於 林 醫 生 經 驗 豐 富, 所 以 看 起 診 來 十 分 的 熟 練 老 到, 而 且 他 和 他 的 病 人 也 建 立 不 錯 的 關 係, 很 多 都 是 長 期 都 給 林 醫 生 看 病 的 病 人, 大 家 都 十 分 信 任 林 醫 師, 也 有 新 的 病 人 是 因 為 住 在 士 林 附 近 的 朋 友 介 紹 遠 從 其 他 地 方 來 給 醫 師 看 病 的 呢 醫 師 看 診 時, 會 不 時 跟 我 們 介 紹 看 診 的 經 過 和 需 要 注 意 的 事 項, 也 增 加 了 我 們 一 些 對 於 診 所 看 診 的 知 識, 醫 師 表 示 現 在 有 了 IC 卡, 看 病 都 很 依 賴 電 腦, 由 IC 卡 可 以 很 清 楚 的 看 到 病 人 上 次 在 此 拿 了 哪 些 藥 作 了 什 麼 診 治, 唯 因 為 個 人 隱 私 的 關 係, 病 歷 還 不 包 含 在 IC 卡 的 資 料 內 經 過 一 陣 忙 碌 後, 醫 師 的 看 診 工 作 也 告 一 段 落, 林 醫 師 便 來 和 我 們 簡 介 一 下 的 業 務 以 及 北 市 基 層 醫 療 的 狀 況 診 所 算 是 一 種 最 基 層 的 醫 療 單 位,, 國 內 約 有 八 千 家 西 醫 診 所, 但 是 由 於 健 保 的 實 施 以 及 各 大 醫 院 競 爭 下, 基 層 醫 療 的 確 面 臨 大 醫 院 搶 攻 市 場 的 困 境, 基 層 醫 療 逐 漸 的 萎 縮, 而 民 眾 尚 未 養 成 小 病 在 附 近 診 所 大 病 才 上 醫 院 的 習 慣, 又 由 於 健 保 的 方 便, 很 多 可 以 在 診 所 處 理 的 病 人 也 到 大 醫 院 去 看 病, 無 疑 是 一 種 醫 療 資 源 的 浪 費, 在 整 個 基 層 醫 療 逐 漸 萎 縮 下, 基 層 醫 師 也 自 我 組 成 協 會, 確 保 基 層 醫 療 的 量, 避 免 各 大 醫 學 中 心 壟 斷 病 人, 造 成 醫 療 資 源 極 度 不 平 均 的 情 況 發 生, 為 了 避 免 基 層 醫 療 在 此 競 爭 下 日 益 萎 縮, 健 保 局 特 別 在 民 國 九 十 年 七 月 實 施 西 醫 基 層 總 額 支 付 制 度 時, 將 西 醫 基 層 的 總 額 獨 立 出 來, 以 利 基 層 醫 療 的 發 展 也 設 下 來 基 層 總 額 管 制, 讓 基 層 醫 療 有 一 定 的 醫 療 資 源 減 少 基 層 醫 療 萎 縮 的 問 題 而 林 醫 師 的 診 所 服 務 項 目 大 概 包 括 兩 大 部 分 : 滿 足 患 者 醫 療 需 求, 以 及 政 府 施 政 的 要 求 包 括 了 最 基 本 的 疾 病 診 治, 在 看 病 的 過 程 中, 也 加 入 了 預 防 醫 學 的 部 分, 畢 竟 預 防 是 勝 於 治 療 的, 給 予 病 人 預 防 保 健 的 知 識, 其 中 也 包 括 預 防 注 射 的 實 施 和 健 康 檢 查, 此 外 診 所 也 和 外 面 的 檢 驗 所 合 作, 負 責 病 人 的 各 項 檢 驗, 幫 助 診 斷 上 的 確 認 而 配 合 政 府 的 政 策, 林 醫 師 加 入 了 疾 病 照 護 網, 都 是 一 些 現 代 常 見 的 疾 病, 例 如 糖 尿 病 心 血 管 疾 病 和 憂 鬱 症 另 外 醫 師 還 有 加 入 社 區 醫 療 群, 且 要 配 合 政 府 進 行 傳 染 病 的 通 報 此 外, 林 醫 師 還 和 附 近 幾 家 養 護 所 有 合 作, 會 定 期 進 行 訪 視 的 工 作 看 來 診 所 的 工 作 不 如 我 們 所 想 像 的 如 此 單 純, 只 是 看 看 病 就 好 了, 基 層 醫 療 無 疑 的 對 一 個 地 方 的 公 共 衛 生 上 有 很 大 的 責 任 而 下 午 時 間, 林 醫 生 沒 有, 便 是 在 進 行 前 述 的 非 看 診 的 工 作, 今 天 便 帶 我 們 到 位 於 新 光 醫 院 對 面 的 一 家 老 人 養 護 所 訪 視, 林 醫 師 和 這 家 養 護 所 有 合 作 的 關 係, 林 醫 師 會 定 期 來 養 護 所 為 老 人 檢 查 身 體 健 康 狀 況, 給 予 慢 性 病 的 處 方 籤, 而 所 中 的 老 人 如 果 有 輕 微 不 適 也 都 會 到 林 醫 師 的 診 所 來 看 病, 如 果 遇 到 嚴 重 的 情 況, 林 醫 師 也 會 幫 忙 轉 診 到 大 型 的 醫 院 進 行 治 療 第 一 天 的 社 區 醫 學 課 程 便 在 充 滿 了 新 奇 以 及 滿 載 收 穫 的 心 情 下 結 束 星 期 二, 這 是 第 二 天 的 課 程, 我 們 先 到 藥 師 是 了 解 藥 師 的 工 作, 由 於 之 前 政 府 規 定 醫 藥 分 業 後, 每 個 醫 療 單 位 一 定 都 要 設 有 藥 師, 由 醫 師 處 方, 而 藥 師 在 憑 藉 此 給 藥 藥 師 在 給 予 病 患 藥 物 的 時 候, 一 定 做 到 三 校 五 對, 避 免 出 錯, 畢 竟 藥

物 是 用 來 治 病 的 如 果 出 錯 將 會 造 成 不 可 彌 補 的 後 果 而 由 於 林 醫 師 診 所 只 有 醫 師 和 藥 師 兩 人, 所 以 藥 師 還 幫 醫 師 作 掛 號 以 及 找 病 歷 和 病 歷 歸 檔 的 工 作, 就 藥 師 表 示, 診 所 用 藥 種 類 也 比 較 少, 患 者 又 大 多 數 為 附 近 的 居 民, 所 以 他 的 工 作 還 算 單 純, 在 了 解 了 藥 師 的 工 作 後, 我 們 又 回 到 診 間 繼 續 跟 診, 醫 師 忙 完 一 陣 子 後, 便 為 我 們 介 紹 和 每 個 醫 生 都 息 息 相 關 甚 至 是 每 個 國 民 都 有 關 係 的 全 民 健 保 健 保 規 範 了 各 項 的 收 費 規 定, 各 項 醫 療 費 用 的 支 出 都 有 詳 盡 的 支 付 標 準, 其 實 一 個 醫 師 的 看 病 過 程 無 形 中 都 有 一 種 規 範 或 是 限 制, 也 因 此 有 人 覺 得 健 保 制 度 剝 奪 了 醫 生 的 醫 療 自 主 權, 在 作 任 何 處 置 上 都 要 先 想 到 健 保 的 支 付 規 定 而 另 外 林 醫 生 也 告 訴 我 們 一 些 有 關 診 所 要 怎 樣 和 健 保 局 申 報, 還 有 核 扣 以 及 申 覆 等 等 和 診 所 經 營 上 面 有 關 的 規 定, 都 在 在 讓 我 們 了 解 到 經 營 一 間 診 所, 所 要 關 心 和 注 意 的 事 情 實 在 很 多 下 午 林 醫 生 要 參 加 市 療 憂 鬱 防 治 網 的 討 論 會, 這 就 是 疾 病 照 護 網 的 其 中 之 一, 市 療 憂 鬱 防 治 網 定 時 都 有 討 論 會, 讓 醫 師 在 這 方 面 的 知 識 能 更 精 進, 全 台 北 市 大 概 有 70 幾 家 診 所 為 防 治 網 認 證 機 構, 台 北 醫 師 公 會 會 定 期 舉 辦 各 種 研 習 營 和 討 論 會, 使 參 加 防 護 網 的 醫 師 能 夠 擁 有 足 夠 的 知 識 和 能 力, 處 理 社 區 中 的 病 患 的 問 題, 藉 由 此, 將 防 護 網 深 入 基 層, 而 非 只 是 在 一 些 大 型 醫 療 機 構 才 有 能 力 幫 助 這 些 病 患, 也 因 為 基 層 是 最 親 近 一 般 民 眾 的, 對 於 及 早 發 現 疾 病 以 及 幫 助 他 們 面 對 困 難 有 很 大 的 幫 助 而 我 們 隨 林 醫 師 來 到 了 為 在 信 義 區 101 附 近 的 市 立 療 養 院, 此 次 討 論 會 的 重 點 在 於 憂 鬱 症 的 用 藥, 我 們 現 場 看 到 很 多 醫 師 參 加, 而 且 很 多 都 如 同 林 醫 生 非 精 神 專 科, 但 他 們 都 很 認 真 的 在 討 論 學 習, 希 望 藉 由 更 多 的 自 我 精 進 來 幫 助 更 多 的 病 人 在 經 由 詢 問 林 醫 師, 這 個 防 護 網 的 確 在 大 家 努 力 下, 已 經 在 社 區 中 發 揮 了 效 果 了, 很 多 輕 度 的 病 患 都 可 以 只 到 診 所 來 看 病, 而 且 社 區 中 也 擁 有 較 健 康 的 觀 念 比 較 願 意 接 納 患 者 了 星 期 三, 早 上 如 同 前 兩 天, 跟 著 林 醫 生 看 診 剛 好 遇 到 一 名 老 煙 槍 病 人, 林 醫 生 便 勸 導 他 減 少 抽 煙 量, 後 來 林 醫 生 便 跟 我 們 解 釋 由 國 民 健 康 局 舉 辦 的 戒 煙 治 療 試 辦 計 畫, 鑑 於 醫 師 與 吸 菸 者 晤 面 的 機 會 甚 多, 加 上 其 專 業 與 低 吸 菸 率, 具 備 從 事 協 助 戒 菸 的 優 越 條 件, 適 足 勝 任 戒 菸 治 療, 故 衛 生 署 自 民 國 八 十 二 年 即 補 助 醫 療 院 所 辦 理 戒 菸 特 別 (smoking cessation clinic) 及 成 效 分 析 研 究, 結 合 行 為 諮 商 與 尼 古 丁 置 換 療 法, 為 有 意 戒 菸 者 提 供 積 極 性 戒 菸 治 療 只 要 是 年 滿 18 歲 有 成 癮 的 人 都 可 以 參 加, 每 週 藥 費 補 助 250, 每 年 八 週, 也 用 此 鼓 勵 基 層 醫 療 人 員 加 入 協 助 菸 害 防 治, 但 在 治 療 過 程 中, 往 往 面 對 很 大 的 困 難, 因 為 菸 癮 不 只 是 尼 古 丁 的 上 癮, 往 往 還 有 和 其 生 活 背 景 等 等 有 密 切 的 關 係, 而 且 病 人 也 不 會 完 全 的 遵 照 醫 囑, 所 以 常 常 功 敗 垂 成, 仍 需 要 再 努 力 此 外 我 們 注 意 到, 醫 師 有 時 候 會 詢 問 病 人 要 不 要 加 入 家 庭 醫 師 並 請 病 人 填 寫 一 張 申 請 表, 便 很 好 期 的 詢 問 醫 師 那 是 什 麼? 林 醫 師 解 釋 到 這 是 由 健 保 局 正 在 推 行 家 庭 醫 師 整 合 性 照 護 制 度 試 辦 計 畫, 多 年 下 來, 民 眾 還 是 習 慣 到 大 醫 院 就 診 的 情 形 卻 沒 有 改 變 這 除 了 與 民 眾 的 就 醫 觀 念 基 層 專 科 醫 師 人 力 不 足 等 有 關 外,

最 重 要 的 關 鍵 在 於 國 內 自 由 化 的 就 醫 制 度 在 美 英 等 國 家 的 醫 療 體 系 中, 醫 院 並 不 直 接 提 供 服 務, 患 者 如 有 醫 療 需 求, 必 須 先 找 自 己 的 家 庭 醫 師, 若 家 庭 醫 師 認 為 有 必 要 轉 到 醫 院, 接 受 進 一 步 的 醫 療, 再 由 家 庭 醫 師 進 行 轉 介, 即 使 是 找 專 科 醫 師 也 必 須 透 過 患 者 自 己 所 屬 的 家 庭 醫 師 轉 介 才 行 換 言 之, 家 庭 醫 師 成 為 民 眾 使 用 醫 療 資 源 的 守 門 人 和 醫 療 服 務 的 首 要 諮 詢 者 反 觀 國 內, 民 眾 不 論 感 冒 拉 肚 子 喉 嚨 痛, 只 要 願 意, 即 使 到 醫 學 中 心 都 暢 行 無 阻, 自 由 的 就 醫 環 境, 淡 化 了 家 庭 醫 師 的 諮 商 制 度 健 保 剛 開 辦 時, 曾 試 圖 以 轉 診 與 否 來 決 定 不 同 價 差 的 部 分 負 擔, 但 因 過 於 複 雜 且 民 眾 尚 難 適 應 而 作 罷, 雖 然 目 前 不 同 層 級 的 醫 院 有 不 同 的 部 分 負 擔, 但 這 樣 的 價 差 還 是 不 足 以 抑 制 民 眾 喜 歡 老 往 大 醫 院 跑, 而 且 以 國 內 的 就 醫 環 境, 也 不 適 合 採 取 強 硬 的 措 施 在 國 人 習 慣 自 由 就 醫 的 環 境 下, 要 強 制 建 立 如 美 英 般 的 家 庭 醫 師 轉 診 制 度, 有 實 際 運 作 上 的 困 難 在 台 灣, 落 實 家 庭 醫 師 制 度 必 須 透 過 軟 性 的 方 式, 一 方 面 繼 續 教 育 民 眾 有 關 家 庭 醫 師 的 重 要 性, 另 方 面 則 提 升 基 層 醫 療 的 水 準 與 服 務 的 能 力, 讓 家 庭 醫 師 的 環 境 更 加 普 遍 目 前 國 內 已 有 八 千 多 家 西 醫 診 所, 就 普 遍 性 而 言 應 已 足 夠, 現 在 最 重 要 的 即 是 提 升 民 眾 對 基 層 醫 療 的 信 心 為 提 升 民 眾 對 基 層 醫 療 的 信 心, 在 健 保 局 提 出 的 全 民 健 保 家 庭 醫 師 整 合 性 照 護 制 度 試 辦 計 畫 中, 最 重 要 的 工 作 即 是 結 合 基 層 醫 師 團 隊 與 合 作 醫 院, 成 立 社 區 醫 療 群, 共 同 為 民 眾 提 供 整 體 性 的 醫 療 照 護 依 照 計 畫, 同 一 地 區 的 特 約 基 層 醫 療 院 所 由 若 干 醫 師 組 成 一 個 基 層 醫 師 團 隊, 這 個 團 隊 原 則 上 是 五 至 十 人, 其 中 有 一 半 必 須 具 備 內 科 外 科 婦 產 科 小 兒 科 或 是 家 庭 醫 學 科 專 科 醫 師 資 格, 由 基 層 醫 師 團 隊 提 供 民 眾 整 體 性 的 初 級 醫 療 與 預 防 保 健 服 務 此 外, 醫 師 團 隊 的 醫 師 還 必 須 與 特 約 醫 院 建 立 合 作 關 係 成 立 社 區 醫 療 群, 由 基 層 醫 師 團 隊 與 合 作 醫 院 共 同 開 設 共 同 照 護, 建 立 以 社 區 為 範 疇 以 民 眾 為 對 象 的 社 區 照 護 網 絡 健 保 局 希 望 再 透 過 家 庭 醫 師 整 合 性 照 護 制 度 試 辦 計 畫 的 推 動, 進 一 步 強 化 國 內 的 基 層 醫 療 體 系, 達 到 醫 療 就 醫 照 護 的 目 標 而 林 醫 師 的 診 所 便 加 入 這 個 試 辦 的 計 畫 中, 屬 於 陽 明 ( 二 ) 社 區 醫 療 群, 合 作 的 醫 院 是 陽 明 醫 院, 也 就 是 和 陽 明 醫 院 建 立 了 固 定 的 轉 診 制 度 這 樣 結 合 了 基 層 醫 療 和 醫 院, 醫 院 是 開 放 資 源 供 開 業 醫 使 用, 這 使 得 開 業 醫 與 醫 院 有 更 多 的 互 動 和 合 作 關 係, 也 使 醫 療 的 資 源 不 會 浪 費 下 午 林 醫 師 交 給 我 們 一 些 關 於 氣 喘 的 資 料, 由 於 氣 喘 在 小 兒 科 是 十 分 常 見 的 一 個 疾 病, 因 此, 要 我 們 用 這 些 資 料 來 製 作 衛 教 單 張 ( 見 附 錄 ) 星 期 四, 早 上 依 然 是 先 在 觀 察 業 務, 趁 著 病 人 較 少 的 時 候, 醫 生 向 我 們 講 解 了 預 防 保 健 及 預 防 注 射 在 整 個 醫 療 體 系 中, 從 基 層 開 始 做 這 項 業 務 算 是 很 重 要 的, 唯 有 從 基 層 做 起, 才 能 真 正 的 達 到 預 防 勝 過 治 療 的 效 果, 因 為 基 層 診 所 的 可 近 性 遠 比 醫 院 高, 且 大 多 數 病 人 在 居 家 附 近 都 有 會 習 慣 去 看 診 的 診 所 因 此, 除 非 生 大 病, 通 常 小 病 或 者 是 預 防 保 健, 通 常 都 是 會 直 接 去 找 診 所 或 者 是 之 前 有 介 紹 過 的 家 庭 醫 師 來 辦 理 在 預 防 保 健 方 面, 只 要 是 四 十 歲 以 上 未 滿 六 十 五 歲 的 成 年 人, 每 三 年 可 以 做 一 次 健 康 檢 查, 超 過 六 十 五 歲 則 每 年 可 以 做 一

次, 檢 查 的 內 容 包 含 了 身 體 檢 查 血 液 檢 查 尿 液 檢 查, 以 及 各 種 健 康 諮 詢, 主 要 的 目 的 是 檢 查 一 些 慢 性 病, 如 肝 炎 糖 尿 病 高 血 壓 膽 固 醇 過 多 等, 或 者 是 監 測 一 些 常 見 成 人 的 器 官 病 變, 如 蛋 白 尿 等 腎 臟 病 變 的 徵 兆 小 孩 的 預 防 保 健 規 定 則 較 為 複 雜, 簡 單 的 來 說, 就 是 在 未 滿 四 歲 前 會 有 六 次 有 給 付 的 健 檢, 檢 查 的 內 容 主 要 是 身 長 發 育 的 評 估, 以 及 給 父 母 一 些 幼 兒 健 康 的 諮 詢 對 於 成 人 預 防 保 健 業 務 來 說, 由 於 診 所 本 身 沒 有 實 驗 室 可 來 做 檢 查, 故 林 醫 師 主 要 是 跟 外 面 的 檢 驗 單 位 合 作, 由 他 來 採 樣 檢 體, 交 由 檢 驗 單 位 來 做 檢 驗, 報 告 出 來 後 寄 送 回 來 診 所, 最 後 再 交 到 民 眾 的 手 上 幾 天 觀 察 下 來, 利 用 的 民 眾 十 分 的 多, 有 些 民 眾 更 會 自 費 作 健 檢, 可 見 預 防 保 健 的 觀 念 早 已 深 耕 於 現 在 人 的 心 中 至 於 預 防 接 種 的 部 分, 也 是 分 為 成 人 與 兒 童 在 成 人 主 要 就 是 老 人 流 感, 大 概 是 每 年 秋 冬 之 際, 會 有 很 多 人 帶 家 中 年 長 的 家 人 來 接 種 在 兒 童 方 面 則 是 較 為 複 雜, 有 一 系 列 規 定 的 時 程, 小 孩 要 在 規 定 時 間 內 施 打 完 B 型 肝 炎 麻 疹 水 痘 MMR 日 本 腦 炎 肺 炎 A 型 肝 炎 等 多 項 疫 苗, 還 有 就 是 三 合 一 四 合 一 甚 至 是 最 新 的 五 合 一 疫 苗 ( 百 日 咳 + 白 喉 + 破 傷 風 = 三 合 一 疫 苗, 再 加 上 b 型 嗜 血 桿 菌 疫 苗 = 四 合 一 疫 苗, 四 合 一 再 加 上 去 活 性 小 兒 麻 痺 疫 苗 = 五 合 一 疫 苗 ) 此 外, 由 於 現 在 健 保 局 有 登 記 每 一 個 兒 童 已 接 種 的 疫 苗, 故 比 起 以 前 的 小 孩 來 說, 就 不 用 擔 心 自 己 有 漏 打 什 麼 或 可 知 道 自 己 已 經 施 打 過 什 麼 疫 苗, 像 我 本 身 就 完 全 不 知 道 自 己 有 施 打 過 什 麼 疫 苗, 有 什 麼 是 沒 打 過 的 值 得 一 提 的 是, 前 面 所 提 的 疫 苗 施 打 是 以 健 保 局 規 定 的 為 基 準, 但 是 現 在 有 很 多 人 會 自 費 去 施 打 A 型 肝 炎 病 毒, 主 要 原 因 是 在 台 灣 B 型 肝 炎 流 行, 且 由 於 A 型 肝 炎 是 由 飲 食 感 染, 而 年 輕 學 子 多 在 外 飲 食, 故 受 到 A 型 肝 炎 感 染 的 機 率 大 增, 而 本 身 B 型 肝 炎 的 帶 原 者, 若 是 遭 到 A 型 肝 炎 的 感 染, 也 會 增 加 肝 病 變 的 危 險 因 此, 只 要 是 大 於 20 歲, 抽 血 檢 驗 發 現 沒 有 A 型 肝 炎 抗 體 的 人, 建 議 可 去 施 打 疫 苗 像 我 們 在 觀 察 時, 就 有 看 到 一 個 家 庭 好 像 加 起 來 七 八 個 人 要 來 施 打 A 型 肝 炎 的 疫 苗, 還 蠻 壯 觀 的 下 午 原 本 是 安 排 老 人 養 護 所 訪 視, 不 過 由 於 禮 拜 一 的 下 午 已 經 有 看 過 了, 所 以 今 天 的 下 午, 林 醫 師 便 讓 我 們 回 去 作 另 外 一 個 衛 教 單 張 - 戒 菸, 要 我 們 用 前 一 天 所 提 到 的 戒 菸 業 務, 再 加 上 一 份 準 備 給 我 們 讀 的 資 料, 整 理 出 一 張 衛 教 單 張 ( 見 附 錄 ) 星 期 五, 一 樣 是 在 診 間 觀 察, 然 後 利 用 一 些 時 間 來 討 論 今 天 安 排 的 主 題 - 醫 療 廢 棄 物 處 理 及 管 制 藥 品 管 制 首 先, 針 對 醫 療 廢 棄 物, 最 重 要 的 是 分 類 在 診 所 中 較 常 出 現 的 醫 療 廢 棄 物 有 壓 舌 板 針 頭 針 筒 等, 這 些 廢 棄 物 就 要 分 別 處 理, 像 是 壓 舌 板 林 醫 師 就 是 將 他 們 集 中 在 一 個 桶 子 內, 滿 了 就 把 它 處 理 掉 而 針 筒 針 頭 由 於 是 高 傳 染 性 的 廢 棄 物, 因 此 用 完 之 後, 就 將 它 放 入 一 個 名 叫 感 染 性 事 業 廢 棄 物 的 密 閉 箱 子 內, 然 後 定 期 有 公 司 會 來 收 走 那 個 箱 子 內 廢 棄 物, 並 處 理 掉 處 理 醫 療 廢 棄 物 的 過 程 必 須 要 嚴 格 執 行, 因 為 若 是 隨 意 的 將 針 頭 等 具 高 度 傳 染 性 的 東 西 和 一 般 垃 圾 處 理 的 話, 很 有 可 能 就 由 此 一 途 徑 造 成 大 流 行, 浪 費 更 多 的 社 會 成 本 至 於 管 制 藥 物 的 管 理, 主 要 就 是 對 於 人 體 有 不 同 程 度 的 傷 害, 分 級 管 理 之 在 診 所 中 比 較 相 關 的 就 是 持 有 的 部 分, 醫 師 由 於 有 些 時 候 會 不 可 避 免 的 開 立 到 一 些 管 制 藥 物, 因 此 在 診 所 中 便 需 要 備 有 這 些 藥 品, 這 是 合 法 的 持 有, 但 是 對 於 醫 生 的 責 任 便 是 要 盤 點, 對 於 管 制 藥 物 的 流 向 要 清 楚, 用 了 多 少 存 貨 多 少, 都 不 能

有 和 申 請 的 總 量 有 誤 差 下 午 的 部 分, 我 們 和 醫 生 去 參 加 了 醫 師 公 會 繼 續 教 育 的 參 觀, 在 開 業 醫 生 的 部 分 由 於 離 開 了 醫 院 體 系 而 獨 立 出 來 看 診, 因 此 有 可 能 診 療 的 方 式 沒 有 進 步, 一 直 停 留 在 剛 從 醫 院 訓 練 完 的 階 段, 而 醫 學 知 識 的 發 展 卻 是 每 日 每 日 的 突 飛 猛 進 為 了 避 免 醫 生 們 出 來 行 醫 後 就 沒 有 再 學 習, 每 一 位 醫 生 都 要 在 一 定 時 數 內, 修 完 一 定 學 分 的 課 程 ( 其 實 跟 學 生 還 蠻 像 的 ) 待 在 醫 院 的 醫 生 由 於 醫 院 都 會 安 排 醫 生 去 參 加, 這 方 面 的 問 題 比 較 小, 對 於 開 業 醫 來 說, 這 樣 的 課 程 目 的 就 是 讓 即 使 是 在 外 開 業 的 醫 生 也 能 繼 續 維 持 有 最 新 的 醫 療 知 識 坐 著 林 醫 師 開 的 車, 我 們 來 到 了 位 在 信 義 路 與 金 山 南 路 交 叉 口 附 近 的 台 北 市 醫 師 公 會 會 址 今 天 的 講 題 是 兒 童 疫 苗 接 種, 由 台 大 醫 院 小 兒 科 醫 師 張 鑾 英 醫 師 主 講, 由 於 我 們 稍 晚 才 到, 進 到 會 場 裡 面 已 經 有 很 多 人 就 座 了, 我 們 稍 微 張 望 了 一 下, 裡 面 有 許 多 的 醫 師 都 已 整 頭 花 白, 果 然 醫 生 的 行 業 就 是 需 要 活 到 老 學 到 老 整 個 聽 課 下 來, 只 有 一 個 感 覺, 原 來 就 算 是 畢 業 後 還 是 得 要 維 持 學 生 的 心 情, 根 本 就 和 在 學 校 聽 課 的 感 覺 一 模 一 樣, 唯 一 的 差 別 可 能 就 是 在 這 邊 上 課 備 有 茶 點 吧 三 見 習 心 得 : 宋 泓 逸 : 在 之 前 的 認 知 裡, 診 所 醫 生 的 工 作 應 該 是 很 輕 鬆 的, 每 天 只 要 看 診 兩 個 時 段, 整 個 下 午 都 沒 在 看 診, 晚 上 又 早 早 就 結 束, 有 時 候 禮 拜 六 日 還 只 有 看 半 天 甚 至 是 不 看 藉 由 這 次 去 診 所 見 習 之 後 才 發 覺, 並 不 是 如 同 我 之 前 所 想 像 的 那 般 輕 鬆, 在 中 午 沒 有 看 診 的 時 候, 診 所 醫 生 們 都 需 要 去 參 加 許 多 的 課 程 或 者 是 有 其 他 合 作 的 業 務 要 跑, 如 我 們 禮 拜 一 去 參 觀 的 老 人 養 護 所 未 來 會 實 施 的 群 醫 制 度 以 及 家 庭 醫 師 計 畫, 屆 時 可 預 見 的, 診 所 醫 生 的 工 作 會 更 加 的 辛 苦 在 診 所 的 醫 生 就 像 是 一 人 公 司 的 老 闆, 從 開 銷 管 理 到 診 間 的 規 劃, 這 些 全 部 都 是 由 醫 生 一 人 包 辦, 不 像 是 醫 院 裡 的 醫 生 那 樣, 工 作 較 為 單 純, 而 且 診 所 的 開 業 醫 就 是 單 打 獨 鬥, 少 有 各 個 其 他 單 位 的 支 援 及 精 密 儀 器 的 協 助, 因 此, 作 為 一 個 開 業 醫 生 的 判 斷 力 及 診 斷, 都 要 能 精 準, 不 然 可 能 所 有 的 病 患 都 會 流 失 吧 不 過 換 說 回 來, 作 為 一 個 開 業 醫 生 雖 然 會 受 到 醫 院 跟 基 層 總 額 制 度 的 影 響, 在 收 入 方 面 會 有 所 限 制, 但 是 好 處 就 是 自 由, 沒 有 上 級 的 壓 力, 工 作 起 來 會 比 較 能 發 揮, 且 會 較 有 自 己 的 時 間 發 展 自 己 的 興 趣 或 者 是 留 給 家 人, 像 林 醫 師 就 很 喜 歡 攝 影, 雖 然 沒 機 會 變 成 大 師 級 的 攝 影 專 家, 但 是 卻 還 是 有 時 間 能 去 做 風 景 攝 影 之 類 的 休 閒, 也 是 很 不 錯 的 整 個 見 習 課 程 下 來, 其 實 讓 我 了 解 到 許 多 之 前 不 了 解, 關 於 基 層 醫 療 診 所 的 業 務, 而 且 這 間 診 所 又 是 家 人 平 常 就 會 去 的 診 所, 更 增 加 了 對 它 的 親 切 感 陳 怡 志 : 這 次 診 所 社 區 醫 學, 讓 我 認 識 了 另 一 種 的 醫 療 體 系, 它 很 不 同 於 以 往 我 們 在 參 加 醫 院 生 活 體 驗 的 課 程 所 看 見 的 : 一 間 大 型 醫 院, 是 由 很 多 很 多 人 員 共 同 工 作 組 成, 每 個 人 都 負 責 了 自 己 的 專 業, 醫 生 只 要 面 對 自 我 的 專 業 責 任 ; 然 而 診 所 的 經 營 和 組 成 卻 大 部 分 由 醫 生 一 個 人 負 責, 雖 然 可 以 有 自 己 較 多 的 空 間 時 間 和 自 由, 但 相 對 的 要 面 對 的 壓 力 也 是 不 同 的 要 如 何 能 在 一 種 競 爭 激 烈 的 環 境 下, 經 營 自 己 的 診 所 真 是 件 不 簡 單 的 事 情, 就 如 同 林 醫 生, 他 積 極 參 加 政 府 所 辦 的 各 項 活 動, 如 疾 病 照 護 網 社 區 醫 療 群 甚 至 是 戒 菸, 在 在 都 展 現 出 林 醫 師 積 極

在 想 辦 法 能 夠 給 予 病 患 更 多 更 完 善 的 服 務 即 使 診 所 中 有 很 多 設 備 是 無 法 和 大 醫 院 相 匹 敵 的, 但 是 在 規 定 中, 醫 師 仍 然 需 要 參 加 公 會 舉 辦 的 繼 續 教 育, 仍 然 不 終 止 的 繼 續 自 我 學 習 的 課 程, 繼 續 精 進 自 我 的 經 驗 和 知 識 這 些 都 是 本 來 的 我 所 不 知 的 由 這 次 的 課 程, 我 更 進 一 步 接 觸 到 基 層 醫 療, 了 解 身 為 開 業 醫 師 的 生 活, 一 間 診 所 的 營 運, 也 讓 我 在 規 劃 自 我 未 來 醫 師 生 涯 有 了 個 指 標 和 參 考, 感 謝 系 上 為 我 們 開 的 這 課 程, 更 感 謝 林 醫 師 的 教 導, 這 是 一 堂 豐 富 有 意 義 的 課 四 附 錄 為 何 要 戒 菸? 吸 菸 的 壞 處 : 1. 吸 菸 可 導 致 癌 症 及 全 身 性 疾 病 : 世 界 衛 生 組 織 證 實 30% 的 癌 症 和 吸 菸 有 關, 吸 菸 亦 會 導 致 高 血 壓 心 臟 病 中 風 白 內 障 等 疾 病 2. 吸 菸 者 平 均 年 齡 少 十 年 3. 吸 菸 導 致 男 性 失 去 性 機 能 及 生 育 能 力 的 機 會 大 增 4. 孕 婦 吸 菸 易 導 致 胎 兒 早 產 及 體 重 不 足, 甚 至 導 致 流 產 機 率 增 高 5. 吸 菸 使 牙 齒 及 手 指 變 黃 容 易 口 臭, 並 會 導 致 香 菸 臉 6. 吸 菸 害 人 害 己, 旁 人 呼 吸 到 的 二 手 菸 將 危 害 身 體 甚 於 吸 煙 者 本 身 戒 菸 的 好 處 : 1. 您 會 更 長 壽 您 將 生 活 得 更 健 康, 您 患 上 肺 癌 肺 部 疾 病 心 臟 病 中 風 或 其 他 健 康 問 題 的 機 會 將 大 大 減 低 2. 和 您 一 起 生 活 的 人, 特 別 是 您 的 子 女 及 伴 侶, 會 更 健 康 3. 您 將 會 有 更 好 的 精 神, 體 能 將 可 以 表 現 的 更 好, 而 週 邊 的 氣 味 也 將 因 為 戒 菸 而 更 清 新 4. 假 如 您 每 日 吸 一 包 菸 須 付 34 元, 戒 煙 可 令 您 每 年 節 省 1 萬 2 千 多 元, 十 年 就 是 12 萬 如 何 避 免 氣 喘 發 作 : 最 重 要 的 是 勿 讓 自 己 暴 露 於 過 敏 原 及 化 學 刺 激 物 等 誘 發 氣 喘 發 作 的 危 險 因 子, 注 意 用 藥 以 及 監 測 自 我 病 情 狀 態, 保 持 均 衡 的 營 養 飲 食, 及 適 當 規 律 的 運 動, 其 他 注 意 事 項 如 下 : 1. 避 開 室 內 過 敏 原 : 包 括 塵 蹣 寵 物 動 物 毛 髮 皮 屑 蟑 螂 及 黴 菌 等 2. 保 持 室 內 的 清 潔 : 居 住 所 使 用 衣 物 床 墊 枕 頭 玩 具 窗 簾 等 應 時 常 換 洗, 且 避 免 使 用 地 毯 3. 避 開 室 內 外 空 氣 污 染 原 : 如 二 手 菸 噴 髮 劑 油 漆 及 任 何 燃 燒 之 氣 體 4. 避 開 食 物 藥 物 過 敏 原 5. 注 射 流 行 性 感 冒 疫 苗, 降 低 呼 吸 道 病 毒 感 染 所 引 起 之 氣 喘 發 作 6. 避 免 運 動 誘 發 氣 喘, 可 在 運 動 前 15-30 分 均 可 事 先 吸 入 預 防 性 葯 物, 防 止 發 作, 平 時 進 行 漸 進 式 運 動, 增 加 體 能, 培 養 運 動 性 耐 力 7. 正 確 的 使 用 藥 物, 了 解 並 且 會 區 分 急 性 緩 解 藥 物 與 長 期 預 防 藥 物 的 不 同

五 診所剪影 門面 門上有林醫師的簡歷 門口的右 手邊有供小孩子玩耍的溜滑梯 掛號台加藥局 左圖 位於大 門一進來的左手邊 是藥師的工 作場所 醫師執照及聘書 右圖 掛在 掛號台的右側 由候診室最底端向外拍攝 可見到病人 候診的等待場所 候診室最末端 備有兒童娛樂設施 書籍以及電視 以消磨病人候診時間 診間及醫師認真的側影

輔 仁 大 學 醫 學 系 學 生 報 告 科 目 : 社 區 醫 學 老 師 : 宋 楷 元 老 師 日 期 :93.9.27 社 區 醫 學 報 告 系 級 : 醫 學 四 學 生 姓 名 : 宋 泓 逸 (490940088) 陳 怡 志 (490940039)