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戒 菸 治 療 之 臨 床 實 務 小 港 醫 院 家 庭 醫 學 王 桂 蘭 戒 菸 衛 教 師

吸 菸 者 的 心 聲 ( 來 自 部 落 格 ) 抽 菸 的 好 處 : 防 止 憂 慮 症 現 代 人 只 注 意 身 體 健 康 然 而 心 理 壓 力 問 題 更 可 怕 重 則 自 殺 輕 則 無 法 工 作 造 成 嚴 重 社 會 問 題 增 加 社 交 交 流 香 菸 和 酒 一 樣 都 是 一 種 放 鬆 交 流 增 進 關 係 的 產 物 讓 彼 此 距 離 增 進 抽 煙 也 可 以 很 優 雅 增 加 經 濟 消 費 目 前 經 濟 蕭 條 對 一 般 吸 煙 者 而 言 抽 煙 是 最 廉 價 的 減 壓 消 遣 一 杯 茶 咖 啡 一 根 菸 感 覺 快 樂 似 神 仙 很 多 人 可 以 少 吃 一 餐 也 要 買 包 菸 可 見 香 菸 對 經 濟 消 費 功 不 可 沒 為 何 要 戒 菸 呢? 難 道 你 想 有 憂 慮 症 只 能 孤 僻 一 人 減 少 社 交 經 濟 蕭 條 造 成 大 家 賺 不 到 錢 的 連 鎖 反 應? 2

覺 得 戒 菸 是 剝 奪 了 生 活 的 樂 趣? 請 思 考 什 麼 是 快 樂? 爬 山 旅 行, 看 風 景 很 快 樂 吃 大 餐 吃 美 食 很 快 樂 聽 音 樂 看 電 影 很 快 樂 吸 菸 的 快 樂 是 化 學 的, 是 尼 古 丁 造 成 的 吸 菸 和 吸 毒 一 樣, 產 生 的 快 樂 是 腦 部 的 化 學 反 應 菸 癮 和 毒 癮 一 樣, 是 有 害 健 康 的 人 應 該 追 求 真 正 的 快 樂, 不 是 尼 古 丁 趕 快 戒 菸, 才 能 脫 離 菸 癮 的 痛 苦 3

覺 得 戒 菸 很 難 很 痛 苦? 戒 菸 痛 苦 是 尼 古 丁 戒 斷 症 狀 的 關 係 焦 慮 緊 張 坐 立 難 安 心 情 不 好 容 易 生 氣 注 意 力 不 集 中 工 作 效 率 差 失 眠 戒 斷 症 狀 是 短 暫 的, 通 常 不 超 過 一 個 月 只 要 忍 耐 一 段 時 間, 會 越 來 越 好 藥 物 治 療 是 解 決 痛 苦 的 最 佳 方 法 4

對 吸 菸 療 效 的 誤 解 吸 菸 可 以 提 高 工 作 效 率 吸 菸 可 以 解 除 壓 力 吸 菸 可 以 排 解 焦 慮 其 實 吸 菸 只 能 緩 解 戒 斷 症 狀, 吸 菸 的 療 效 僅 限 於 尼 古 丁 成 癮 者 本 來 只 有 5 分 焦 慮, 加 上 菸 癮 變 成 8 分, 吸 菸 以 後 恢 復 5 分, 以 為 有 療 效, 其 實 沒 有 改 變 什 麼, 不 吸 菸 就 不 會 這 麼 焦 慮 5

吸 菸 對 身 體 的 影 響 一 般 人 對 菸 害 的 概 念 僅 止 於 吸 菸 對 肺 部 有 害 或 吸 菸 會 得 肺 癌, 這 樣 的 認 知 是 遠 遠 不 夠 的 吸 菸 不 只 是 對 肺 部 有 害, 而 是 對 全 身 的 器 官 都 有 影 響 吸 菸 導 致 的 癌 症 也 不 只 肺 癌 而 已 在 已 開 發 國 家 中, 因 為 吸 菸 死 亡 的 人 數 比 吸 毒 意 外 或 愛 滋 病 還 多 美 國 CDC 菸 害 網 站 http://www.cdc.gov/tobacco 6

台 灣 吸 菸 者 各 種 死 因 之 相 對 危 險 男 性 女 性 總 死 亡 率 1.55 1.89 癌 症 死 亡 率 1.67 2.42 口 腔 咽 喉 癌 2.60 鼻 咽 癌 1.78 食 道 癌 3.18 15.57 胃 癌 1.68 直 腸 癌 2.06 肝 膽 癌 症 1.46 5.03 肺 癌 2.73 3.36 子 宮 頸 癌 5.78 Wen CP, et al. Preventive Med 2004;39:528-35

男 性 女 性 糖 尿 病 1.51 1.09 心 臟 血 管 疾 病 1.49 1.69 高 血 壓 1.16 1.16 缺 血 性 心 臟 病 2.06 3.58 腦 血 管 疾 病 1.65 2.08 呼 吸 道 疾 病 1.67 3.04 慢 性 支 氣 管 炎 3.13 慢 性 阻 塞 性 肺 病 2.65 2.19 消 化 器 官 疾 病 1.69 1.27 潰 瘍 / 腸 道 出 血 3.00 22.28 肝 硬 化 2.01 0.71 腎 臟 疾 病 2.23 0.94 意 外 1.66 1.70

吸 菸 的 死 因 分 布 美 國 每 年 可 歸 因 於 吸 菸 之 死 亡 人 數 百 分 比 (1997-2001 之 平 均 ) 其 他 診 斷 19.3% 中 風 4.0% 肺 癌 28.3% 其 他 癌 症 7.9% 慢 性 阻 塞 性 肺 病 20.7% 冠 狀 動 脈 心 臟 病 19.8% 資 料 來 源 : 美 國 CDC 菸 害 網 站 http://www.cdc.gov/tobacco/ 9

吸 菸 與 癌 症 香 菸 含 有 4000 多 種 物 質, 其 中 至 少 有 60 餘 種 致 癌 物 癌 症 死 亡 的 個 案 中, 百 分 的 三 十 和 吸 菸 有 關 肺 癌 食 道 癌 口 腔 及 咽 喉 癌 胰 臟 癌 子 宮 頸 癌 腎 臟 癌 白 血 病 胃 癌 膀 胱 癌 乳 癌 10

吸 菸 與 生 育 功 能 男 性 精 蟲 減 少, 品 質 較 差 男 性 勃 起 失 常 女 性 早 發 性 停 經, 不 孕 症 較 多 染 色 體 分 裂 異 常 容 易 有 不 正 常 的 胚 胎 11

其 他 疾 病 胃 及 十 二 指 腸 潰 瘍 食 道 胃 酸 逆 流 白 內 障 失 明 牙 周 疾 病 皮 膚 長 皺 紋, 老 化 睡 眠 呼 吸 中 止 症 候 群 12

台 灣 男 性 戒 菸 時 間 與 死 亡 相 對 危 險 之 關 係 死 亡 原 因 戒 菸 0-5 年 戒 菸 0-16 年 戒 菸 17 年 以 上 所 有 死 因 0.95 0.85 0.72* 所 有 癌 症 0.74 0.80 0.60* 肺 癌 0.42* 0.66 0.32* 缺 血 性 心 臟 病 0.62 0.43* 0.54* *:P< 0.05 Wen CP, et al. Tob Control 2005;14(suppl):i56-i61 13

降 低 冠 狀 動 脈 疾 病 死 亡 率 的 介 入 0 Aspirin 1 Statins 2 β-blockers 3 ACE-I 4 Stop smoking 5 Mortality (%) 10 20 30 40 1. Weisman SM, et al. Arch Intern Med 2002;162:2197 202; 2. LaRosa JC, et al. JAMA 1999;282:2340 6 3. Freemantle N, et al. BMJ 1999;318:1730 7; 4. Flather MD, et al. Lancet 2000;355:1575 81 5. Critchley JA and Capewell S. JAMA 2003;290:86 7 14

影 響 戒 菸 成 功 的 因 素 動 機 強 度 成 癮 性 增 強 動 機 吸 菸 的 害 處 戒 菸 的 好 處 成 癮 性 的 克 服 生 理 上 的 依 賴 : 尼 古 丁 戒 斷 症 候 群 的 克 服 心 理 上 的 依 賴.. 環 境 的 改 變 與 新 習 慣 的 取 代 15

尼 古 丁 戒 斷 症 候 群 約 50% 的 戒 菸 者 發 生 通 常 於 戒 菸 的 24 小 時 內 發 生, 數 天 後 最 厲 害, 在 2 到 3 週 後 慢 慢 減 輕 對 香 菸 的 渴 求 可 以 維 持 半 年 以 上 包 括 以 下 之 症 狀 (DSM DSM-IV IV,24 小 時 內 4 個 ) 不 安 憂 鬱 的 心 情 精 神 不 集 中 失 眠 無 法 靜 下 來 緊 張 挫 折 感 生 氣 心 跳 減 慢 焦 慮 食 慾 變 好 或 體 重 增 加 16

尼 古 丁 戒 斷 症 狀 戒 菸 者 最 大 的 障 礙 只 要 幾 個 鐘 頭 不 抽 菸, 就 可 能 產 生 戒 斷 症 狀 症 狀 持 續 時 間 機 率 頭 暈 <48 小 時 10% 睡 眠 障 礙 <1 週 25% 注 意 力 不 集 中 <2 週 60% 渴 求 香 菸 <2 週 70% 易 怒 攻 擊 性 <4 週 50% 憂 鬱 <4 週 60% 坐 立 難 安 <4 週 60% 食 慾 增 加 <10 週 70% 17

戒 菸 藥 物 分 類 尼 古 丁 替 代 療 法 ( 不 需 醫 師 處 方 ) 口 嚼 錠 貼 片 吸 入 劑 口 含 錠 沒 有 尼 古 丁 藥 丸 非 尼 古 丁 戒 菸 藥 物 ( 需 要 醫 師 處 方 ) 戒 必 適 (Champix) 耐 菸 盼 (Zyban) 18

尼 古 丁 替 代 療 法 的 好 處 及 侷 限 減 輕 尼 古 丁 戒 斷 症 狀, 降 低 戒 菸 的 痛 苦 使 吸 菸 者 不 暴 露 於 致 癌 物 及 其 他 有 毒 物 尼 古 丁 濃 度 較 低, 穩 定 及 緩 慢 的 釋 出 尼 古 丁, 以 減 少 吸 菸 者 感 官 上 之 刺 激 ( 減 少 正 向 增 強 作 用 ) 由 於 無 法 到 達 與 香 菸 一 樣 的 最 高 濃 度, 不 能 完 全 解 除 菸 癮 19

尼 古 丁 取 代 療 法 的 原 理 20

抽 菸 嚼 片 鼻 噴 劑 貼 片 的 血 中 尼 古 丁 濃 度 變 化 NEJM 2002;346(7):506-512 21

國 產 尼 古 丁 貼 片 22

尼 古 丁 貼 片 使 用 須 知 於 使 用 後 2-9 小 時 逐 漸 達 到 最 高 濃 度, 約 2-3 天 達 到 穩 定 濃 度 每 天 洗 完 澡 後 使 用, 到 第 二 天 要 洗 澡 前 撕 下 ( 若 引 起 失 眠 改 成 每 天 早 晨 使 用 ) 最 好 貼 在 上 臂, 軀 幹 上 ( 頸 部 與 腰 部 間 之 無 毛 區 域 ), 同 一 個 部 位 貼 過 後 必 須 7 天 後 再 貼, 以 減 輕 皮 膚 過 敏 的 機 會 23

尼 古 丁 口 嚼 錠 使 用 須 知 和 一 般 口 香 糖 不 同, 咀 嚼 15 下 左 右 有 辣 味 時, 應 將 嚼 片 推 置 於 臉 頰, 等 到 沒 有 辣 味 時 ( 約 3 分 鐘 ), 再 重 新 咀 嚼, 如 此 反 覆, 約 可 使 用 30 分 鐘 再 加 上 意 志 力, 可 維 持 1-1. 1.5 小 時 使 用 後 30 分 鐘 達 到 最 高 濃 度, 2~ 3 小 時 後 恢 復 正 常 使 用 前 後 15 分 鐘 避 免 喝 飲 料 或 吃 餐 點 24

尼 古 丁 吸 入 劑 一 個 膠 囊 含 有 4mg 的 尼 古 丁 大 部 分 在 口 腔 吸 收, 不 是 肺 部 輕 輕 吸 入 至 口 腔 即 可, 不 要 用 力 吸 尼 古 丁 吸 收 量 約 為 菸 的 1/10, 需 要 吸 兩 倍 的 次 數, 每 支 藥 液 匣 約 使 用 30 分 鐘 使 用 前 15 分 鐘 不 可 進 食 或 喝 飲 料 副 作 用 : 刺 激 喉 嚨 (40% 40%) 咳 嗽 (32% 32%) 流 鼻 水 (23% 23%) 25

尼 古 丁 喉 糖 ( 口 含 錠 ) 分 2 毫 克 4 毫 克 兩 種 劑 量, 起 床 30 分 鐘 以 內 想 抽 菸 者 使 用 4 毫 克 劑 型, 否 則 使 用 2 毫 克 使 用 方 式 : 將 口 含 錠 置 入 口 內, 含 在 口 頰 兩 側 左 右 交 換 移 動, 需 持 續 20~30 分 鐘 直 到 完 全 溶 解 為 止 口 含 錠 不 可 以 咀 嚼 或 吞 服, 不 可 以 同 時 飲 食 優 點 : 最 快 可 在 五 分 鐘 內 滿 足 菸 癮 薄 荷 口 味, 使 用 代 糖, 糖 尿 病 患 也 可 以 使 用 26

尼 古 丁 取 代 療 法 的 禁 忌 症 禁 忌 症 不 穩 定 心 絞 痛 患 者 最 近 心 肌 梗 塞 患 者 ( 兩 週 以 內 ) 嚴 重 心 律 不 整 患 者 對 尼 古 丁 製 劑 過 敏 者 孕 婦 及 急 性 中 風 患 者 亦 不 建 議 使 用 27

各 種 尼 古 丁 製 劑 之 優 缺 點 咀 嚼 錠 優 點 : 劑 量 有 彈 性,4mg 減 緩 體 重 之 增 加 缺 點 : 使 用 需 要 技 巧, 牙 齒 有 問 題 無 法 使 用 貼 片 優 點 : 使 用 簡 單, 遵 醫 囑 性 好 缺 點 : 劑 量 固 定, 皮 膚 刺 激 比 率 高 吸 入 劑 優 點 : 劑 量 有 彈 性, 與 香 菸 吸 入 的 動 作 類 似 ( 缺 點?) 缺 點 : 氣 管 敏 感 應 避 免 使 用, 口 腔 刺 激 感 口 含 錠 優 點 : 作 用 快, 沒 有 牙 齒 問 題,4mg 減 緩 體 重 之 增 加 缺 點 : 口 腔 有 辛 辣 感 噁 心 28

耐 菸 盼 (Bupropion SR, Zyban) 新 腎 上 腺 素 及 多 巴 胺 之 抗 憂 鬱 藥 (DNR NRI, Dopamine - Norepinepherine reuptake inhibitor) 戒 菸 機 制 可 能 和 多 巴 胺 之 作 用 有 關 FDA 於 1997 年 通 過 的 第 一 種 口 服 戒 菸 藥 特 別 適 用 於 憂 鬱 症 病 史, 及 害 怕 肥 胖 的 病 人 有 抽 筋 及 失 眠 的 副 作 用 29

Bupropion SR 的 禁 忌 症 Contraindication 絕 對 禁 忌 活 動 性 癲 癇 癲 癇 病 史 厭 食 症 及 暴 食 症 MAOI 使 用 者, 停 藥 14 天 內 不 可 使 用 酒 癮 或 鎮 靜 劑 戒 斷 者 對 bupropion 過 敏 者 併 用 其 他 bupropion 製 劑, 如 wellbutrine Precaution 小 心 使 用 酒 癮 者 / 鎮 靜 劑 濫 用 肝 腎 衰 竭 腦 部 外 傷 / 腫 瘤 精 神 病 / 躁 症 30

戒 必 適 (Champix) 最 新 的 口 服 戒 菸 藥, 美 國 於 2006 年 上 市, 台 灣 於 2007 年 引 進 尼 古 丁 受 體 的 部 分 促 效 劑 模 擬 吸 食 尼 古 丁 的 效 果, 並 且 阻 斷 吸 菸 的 滿 足 感, 具 備 雙 重 效 果 國 外 戒 菸 率 可 達 44%, 國 人 使 用 達 60% 0%, 為 目 前 最 有 效 的 戒 菸 藥 有 噁 心 及 作 夢 的 副 作 用 價 格 比 較 昂 貴 31

Agonists, Antagonists and Partial Agonists 1 100% Response Level 50% Partial Agonist evokes a reduced level of response and... antagonizes the response of a full agonist 0% full agonist N antagonist NHMe full agonist + antagonist partial agonist partial agonist + nicotine N nicotine mecamylamine 1. Coe JW et al. Varenicline (CP-526,555): A novel, potent, selective nicotinic receptor partial agonist for the treatment of smoking cessation: Rationale, discovery and mode of action. Poster presented at 11 th SRNT, 20-23 March 2005, Prague, Czech Republic.

戒 必 適 處 方 注 意 事 項 戒 菸 前 一 週 開 始 服 藥 逐 漸 增 加 劑 量 以 減 輕 噁 心 的 副 作 用 1-3 天 0.5mg 一 天 一 次 4-7 天 0.5mg 一 天 兩 次 8 天 以 後 1mg 一 天 兩 次 建 議 飯 後 使 用, 服 藥 後 喝 一 大 杯 白 開 水 腎 功 能 不 良 需 減 低 劑 量 Ccr < 30 ml/min:0.5mg QD 增 加 至 0.5mg BID 洗 腎 病 人 和 末 期 腎 病 :0.5 0.5mg QD 18 歲 以 下 及 孕 婦 授 乳 女 性 不 建 議 使 用 懷 孕 用 藥 安 全 分 級 為 category C 沒 有 已 知 禁 忌 症 或 藥 物 交 互 作 用 33

輝 瑞 公 司 加 註 的 警 語 ( 摘 錄 ) 曾 有 接 受 Champix 治 療 的 病 人 發 生 嚴 重 的 神 經 精 神 症 狀 包 括 情 緒 改 變 ( 憂 鬱 症 狂 躁 ) 精 神 異 常 幻 覺 偏 執 妄 想 殺 人 意 念 敵 意 易 怒 焦 慮 和 恐 慌, 有 自 殺 意 念 和 自 殺 行 為 有 些 病 患 因 發 生 尼 古 丁 戒 斷 症 狀 而 使 評 估 複 雜 化 憂 鬱 情 緒 可 能 為 尼 古 丁 戒 斷 症 狀, 但 極 少 有 自 殺 意 念 這 些 症 狀 曾 發 生 於 伴 有 或 未 伴 有 精 神 疾 病 之 患 者, 有 些 患 者 有 精 神 疾 病 惡 化 之 症 狀 患 有 嚴 重 精 神 疾 病 的 病 患, 如 精 神 分 裂 症 躁 鬱 症 重 度 鬱 症, 並 沒 有 參 與 Champix 上 市 前 的 臨 床 研 究, 因 此, 其 安 全 性 及 療 效 在 這 類 病 人 尚 未 確 立 若 患 者 有 平 時 未 觀 察 到 的 情 緒 激 動 情 緒 低 落 或 行 為 改 變, 或 出 現 自 殺 意 念 自 殺 行 為, 應 立 即 停 止 服 藥, 並 與 醫 療 人 員 聯 繫 有 些 案 例 會 改 進, 有 些 會 持 續 存 在, 應 繼 續 監 控 並 提 供 照 護, 直 至 症 狀 緩 解 為 止 34

輝 瑞 公 司 加 註 的 警 語 ( 摘 錄 ) 血 管 性 水 腫 和 過 敏 反 應 包 括 臉 部 頸 部 和 四 肢 浮 腫, 有 少 數 個 案 呼 吸 困 難 需 要 急 救 罕 見 但 嚴 重 之 皮 膚 反 應, 包 括 史 蒂 芬 強 生 症 候 群 及 多 型 性 紅 斑, 故 有 皮 膚 過 敏 時 應 立 即 停 藥 並 請 醫 護 人 員 評 估 意 外 傷 害 有 使 用 者 發 生 交 通 意 外 或 其 他 意 外, 於 駕 駛 操 作 機 械 潛 在 性 危 險 活 動 時 宜 小 心 謹 慎 使 用 戒 必 適 的 風 險 及 效 益 應 加 以 評 估, 戒 必 適 維 持 一 年 不 吸 菸 的 可 能 性 比 安 慰 劑 高, 戒 菸 可 帶 來 立 即 且 明 顯 的 健 康 效 益 35

FDA 新 警 語 2009/ 9/07/ 7/01 將 Bupropion SR 也 列 入 神 經 精 神 症 狀 之 警 告 和 varenicline 一 樣 的 憂 鬱 症 自 殺 警 語 2011/ 11/06/16 發 現 既 有 心 血 管 疾 病 之 病 患 使 用 含 該 成 分 藥 品 時, 可 能 會 些 微 提 升 心 血 管 相 關 副 作 用 之 發 生 率 病 患 當 發 現 疑 似 心 血 管 副 作 用 之 症 狀 時 ( 如 呼 吸 急 促 或 呼 吸 困 難 胸 痛 ), 應 儘 速 回 診 處 方 醫 師 36

藥 物 合 併 治 療 尼 古 丁 製 劑 之 合 併 治 療 貼 片 加 口 香 糖 或 貼 片 加 口 含 錠, 比 單 一 使 用 有 效 須 注 意 尼 古 丁 過 量 之 副 作 用 未 獲 FDA 通 過, 使 用 於 高 度 依 賴 之 病 人 耐 菸 盼 可 以 和 尼 古 丁 製 劑 合 用 戒 必 適 尚 無 合 併 治 療 之 應 用 37

戒 菸 用 藥 注 意 事 項 所 有 戒 菸 用 藥 皆 有 明 顯 副 作 用 及 禁 忌 症, 應 向 病 人 詳 細 說 明, 切 莫 只 處 方 藥 物 不 說 明 特 別 注 意 精 神 疾 病 憂 鬱 症 酒 精 藥 物 濫 用 心 血 管 疾 病 等 病 史 原 則 上 精 神 分 裂 症 憂 鬱 症 心 血 管 病 史 病 人 不 要 處 方 戒 必 適, 或 需 特 別 說 明 風 險 急 性 心 血 管 病 人 14 天 內 不 要 處 方 戒 菸 藥 物, 因 為 沒 有 證 實 安 全 的 藥 物 14 天 之 後 建 議 使 用 尼 古 丁 咀 嚼 錠, 並 觀 察 病 人 胸 痛 症 狀 38

5A s Ask Advise Assess Assist Arrange 5R s Relevance Risks Rewards Roadblocks Repetition

解 除 心 理 上 的 依 賴 即 使 戒 菸 一 年 仍 會 出 現 心 理 上 的 依 賴 找 一 個 新 習 慣 取 代 抽 菸 培 養 因 應 緊 張 無 聊 憂 鬱 的 方 法 堅 定 戒 菸 理 由 改 變 個 人 生 活 習 慣 遠 離 會 抽 菸 的 環 境 及 朋 友 42

不 帶 菸 戒 菸 三 不 將 菸 及 打 火 機 丟 掉, 出 門 不 帶 菸 家 裡 辦 公 室 車 上 不 放 菸 不 買 菸 在 便 利 店 門 口 罰 站, 想 想 還 可 以 做 什 麼 事 在 櫃 檯 改 買 口 香 糖 如 果 買 菸, 要 趕 快 丟 掉 不 抽 伸 手 菸 告 知 所 有 朋 友 已 經 戒 菸 了, 強 調 戒 菸 的 決 心 找 個 身 體 有 病 的 藉 口 43

菸 癮 來 犯 時, 戒 菸 四 要 嚼 口 香 糖 喝 開 水 做 運 動 打 戒 菸 專 線 0800-63-63-63 做 自 己 喜 歡 的 嗜 好, 讓 自 己 很 忙 碌 提 醒 自 己 戒 菸 的 理 由, 戒 菸 的 辛 苦 計 算 節 省 的 錢 可 以 買 多 少 東 西 馬 上 離 開 抽 菸 的 環 境 44

Thank you The End