肝 炎 病 毒 VS. 人 類 西 元 前 即 有 紀 錄 西 元 八 世 紀 提 出 肝 炎 是 一 種 傳 染 病 1883 年, 德 國 有 18 名 船 塢 工 人 接 種 牛 痘 疫 苗 後 發 生 黃 疸 等 肝 炎 症 狀 1908 年, McDonald 提 出 此 種 傳 染 性

肝 炎 病 毒 簡 介 與 防 治 臺 北 市 立 聯 合 醫 院 林 森 院 區 消 化 內 科 吳 炳 燁 醫 師

肝 炎 病 毒 VS. 人 類 西 元 前 即 有 紀 錄 西 元 八 世 紀 提 出 肝 炎 是 一 種 傳 染 病 1883 年, 德 國 有 18 名 船 塢 工 人 接 種 牛 痘 疫 苗 後 發 生 黃 疸 等 肝 炎 症 狀 1908 年, McDonald 提 出 此 種 傳 染 性 的 黃 疸 症 狀 可 能 由 病 毒 引 起

A 型 肝 炎

A 型 肝 炎 - 臨 床 特 徵 潛 伏 期 : 30 天 (15-50 天 ) 黃 疸 : < 6 y/o, <10% 6-14 y/o, 40-50% >14 y/o, 70-80% 併 發 症 : 猛 爆 性 肝 炎, 肝 衰 竭 是 否 會 轉 變 成 慢 性 肝 炎 : 不 會

A 型 肝 炎 - 傳 染 途 徑 Contaminated food, water (e.g., infected food handlers, raw shellfish) Close contact (e.g., sex contact, household, baby day care) Blood exposure (rare) (e.g., injecting drug use, transfusion)

台 灣 A 型 肝 炎 盛 行 率 before 1980: over 90% TAIWAN 1984 study in Taipei <6 y/o: 1% 6-10 y/o: 5% 10-15 y/o: 10-13% 1999 study <25 y/o: <5% 100% 75% 50% 25% 0% 1980 1984 1999

A 型 肝 炎 - 血 清 學 指 標 急 性 感 染 : HAV-IgM 是 否 具 有 抵 抗 力 : HAV-IgG Cell culture difficult and take up to 4 weeks, not routinely performed Direct Detection EM, RT-PCR of feces. Can detect illness earlier than serology but rarely performed.

A 肝 疫 苗 建 議 共 需 接 種 2 劑 肌 肉 注 射, 第 二 劑 距 離 第 一 劑 的 間 隔 為 6-24 個 月 之 間 對 於 欲 前 往 至 A 型 肝 炎 盛 行 的 國 家 ( 如 東 南 亞 或 中 國 大 陸 等 ) 工 作 或 旅 遊 的 人, 建 議 可 抽 血 檢 測 是 否 具 有 A 肝 抗 體 的 保 護, 或 至 少 於 出 發 前 2 星 期 來 接 種 一 劑 A 型 肝 炎 疫 苗, 之 後 再 接 種 第 二 劑 如 果 本 身 已 有 慢 性 B 型 肝 炎 或 C 型 肝 炎 的 疾 病, 不 論 是 否 前 往 A 型 肝 炎 盛 行 的 國 家, 也 建 議 自 費 施 打 A 型 肝 炎 疫 苗, 能 對 肝 臟 多 一 層 保 護 一 歲 以 下 嬰 兒 不 能 施 打 from Taiwan CDC recommendation

B 型 肝 炎

Taiwan is still high epidemic

傳 播 途 徑 Perinatal/ Vertical Unsafe injection HBV Sexual contact Child-Child transmission WHO fact sheet 2000

診 斷 指 標 HBsAg -, B HBsAb -, B. anti-hbc IgM - IgM, B. anti-hbc IgG - B B. HBeAg - e,. Anti-HBe - e. HBV-DNA -,.

B HBeAg 3-10%/yr 肝 細 胞 癌 HBeAg 2%/yr 4-5%/yr 7-8%/yr

10 年 失 代 償 肝 硬 化 機 會 30% 10 年 發 生 肝 癌 機 會 18% 30% 18% Fattovich et al. Am J Gastroenterol 2002; 97: 2886

De Jongh et al. Gastroenterology. 1992;103:1630

B 抗 病 毒 藥 物 抑 制 B 肝 病 毒 複 製 減 輕 肝 臟 發 炎 壞 死 阻 止 肝 組 織 纖 維 化 / 使 肝 組 織 回 軟 預 防 肝 癌 的 發 生 延 長 存 活 期

逆 轉 肝 纖 維 化 強 力 抑 制 病 毒 複 製 持 久 的 抑 制 病 毒 複 製 肝 纖 維 化 肝 硬 化 病 毒 持 續 複 製 未 治 療 或 無 效 的 治 療 + 阻 止 肝 組 織 纖 維 化 預 防 產 生 抗 藥 性 低 抗 藥 性 藥 物 確 保 長 期 抑 制 病 毒 複 製 1. Keeffe E. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6:1315 1341. 2. Liaw YF, et al. Hepatol Int. 2008;2:263 283. 3. Lok A & McMahon B. Hepatology. 2009;50:1 36.

B (Pegasys) (lamivudine) (adefovir dipivoxil) (entecavir) (telbivudine) (Tenofovir)()

B (16-48 ) e30-40% s() 5-10% Perrillo RP. Seminars in Liver Disease 2004;24:23-29

1 100 e % 80 60 40 40-44 67 60 76 20 0 21 干 安 能 干 適 能 貝 樂 克 喜 必 福 泰 諾 福 瑋 Adapted from Lok AS, et al. Hepatology. 2007;45:507-539. Heathcote EJ, et al. AASLD 2007. Abstract LB6.

1 100 80 60 % 40 20 e ~ 70 51 90 88 93 0 干 安 能 干 適 能 貝 樂 克 喜 必 福 泰 諾 福 瑋 Adapted from Lok AS, et al. Hepatology 2007;45:507-539. Marcellin P, et al. AASLD 2007. Abstract LB2.

80% 77% 80% 74% 72% 74% 78% 76% 66% 68% 68% 60% 48% 40% 39% 38% 20% 0% 0% 干 安 能 干 適 能 喜 必 福 貝 樂 克 泰 諾 福 瑋 珮 格 西 施 干 安 能 干 適 能 喜 必 福 貝 樂 克 泰 諾 福 瑋 珮 格 西 施

80% 80% 72% 74% 70% 72% 65% 63% 64% 66% 60% 59% 53% 48% 40% 38% 20% 0% 0% 干 安 能 干 適 能 喜 必 福 貝 樂 克 泰 諾 福 瑋 珮 格 西 施 干 安 能 干 適 能 喜 必 福 貝 樂 克 泰 諾 福 瑋 珮 格 西 施

90 68 % 45 23 0 干 安 能 干 適 能 貝 樂 克 喜 必 福 泰 諾 福 瑋

3 Dienstag et al. Gastroenterology 2003;124:105

1 5 Chang TT et al. Hepatology 2010;52:886

25 20 21% 15 10 9 % 5 0 6 12 16 ( ) 24 30 36 Liaw YF, et al. N Engl J Med. 2004;351:1521-1535

肝 硬 化 33.7 肝 癌 % 12.5 % 17.8 % 2.7 % Lin SM, et al. J Hepatol. 2007;46:45-52

B 快 強 久

B 型 肝 炎 - 預 防 - highly effective recombinant vaccines are now available. Vaccine can be given to those who are at increased risk of HBV infection such as health care workers. It is also given routinely to neonates as universal vaccination in many countries. B - HBIG may be used to protect persons who are exposed to hepatitis B. It is particular efficacious within 48 hours of the incident. It may also be given to neonates who are at increased risk of contracting hepatitis B i.e. whose mothers are HBsAg and HBeAg positive. - screening of blood donors, blood and body fluid precautions.

C 型 肝 炎 RNA virus 6 genotypes over 50 subtypes 180,000,000 infected people whole world

WHO, 2000

C 型 肝 炎 自 然 病 程 急 性 C 肝 感 染 55-85% 慢 性 C 肝 病 毒 感 染 70% 慢 性 活 動 性 C 型 肝 炎 20% 肝 硬 化 1-4%/yr 肝 癌 Time (yr) 4-5%/yr 失 代 償 10 20 30

診 斷 工 具 anti-hcv: C 肝 抗 體, 陽 性 者 就 是 C 肝 患 者, 此 抗 體 不 具 有 對 抗 C 肝 病 毒 保 護 力 HCV-RNA - 血 清 C 肝 病 毒 濃 度, 為 抗 病 毒 治 療 時 監 測 療 效 及 決 定 療 程 長 短 的 重 要 指 標

長 效 型 干 擾 素 合 併 口 服 雷 巴 威 林 為 目 前 慢 性 C 肝 抗 病 毒 標 準 治 療 80 70 60 54% 56% 63% Peg-IFNα-2a (40KD) + RBV Peg-IFNα-2b (12KD) + RBV SVR (%) 50 40 30 20 All genotypes 10 0 n= 511 453 444 2001 2002 2004 Manns 1 Fried 2 Hadziyannis 3 1. Manns M, et al. Lancet 2001; 358: 958 2. Fried M, et al. N Engl J Med 2002; 347: 975 3. Hadziyannis S, et al. Ann Intern Med 2004; 140: 346

慢 性 C 型 肝 炎 健 保 給 付 標 準 anti-hcv 陽 性, ALT 超 過 正 常 值 上 限, 血 清 HCV RNA 陽 性 患 者, 可 進 行 治 療 若 第 四 週 達 到 RVR 者, 治 療 24 週 若 無 法 達 到 RVR, 但 第 十 二 週 達 到 EVR 者, 治 療 48 週 若 無 RVR 且 第 十 二 週 也 無 EVR 者, 應 停 止 治 療

IMPORTANT VIRAL KINETIC FACTORS RVR( 快 速 病 毒 學 反 應 ) : 治 療 第 四 週 血 清 驗 不 到 病 毒 EVR( 早 期 病 毒 學 反 應 ) 治 療 第 四 週 血 清 病 毒 濃 度 下 降 一 百 倍 或 驗 不 到 病 毒 SVR( 持 續 病 毒 學 反 應 ) : 治 療 結 束 後 六 個 月 血 清 終 檢 驗 不 到 病 毒, 臨 床 上 可 視 為 治 癒

C 型 肝 炎 預 防 針 對 血 液, 器 官, 組 織 捐 贈 者 進 行 篩 檢 避 免 危 險 性 行 為 及 共 用 針 頭 等 行 為 接 觸 患 者 血 液, 體 液 應 防 護 目 前 仍 無 有 效 疫 苗

D 型 肝 炎 δ antigen HBsAg RNA

D 型 肝 炎 B RNA

D 型 肝 炎 - 臨 床 症 狀 Coinfection 嚴 重 急 性 肝 炎. 較 不 會 發 展 成 慢 性 肝 炎. Superinfection 通 常 會 發 展 成 慢 性 D 型 肝 炎. 發 生 肝 硬 化 肝 癌 機 會 較 高.

傳 播 途 徑 Percutanous exposures injecting drug use Permucosal exposures sex contact

HBV-HDV Coinfection 與 B 型 肝 炎 病 毒 預 防 策 略 相 同. HBV-HDV Superinfection 教 育 B 型 肝 炎 患 者 避 免 危 險 行 為

Hepatitis E Virus

E 型 肝 炎 - 臨 床 特 徵 潛 伏 期 : 40 天 致 死 率 : 1%-3%, 孕 婦 死 亡 率 達 10-15% 年 齡 越 大, 嚴 重 度 越 大 不 會 發 展 成 慢 性 肝 炎

E 型 肝 炎 - 預 防 避 免 食 用 未 煮 熟 的 食 物 及 飲 水. 目 前 無 有 效 疫 苗

感 謝 聆 聽 敬 請 指 教