無 懼 的 旅 程 - 復 發 面 面 觀 高 雄 長 庚 醫 院 血 液 腫 瘤 科 饒 坤 銘 醫 師
很 不 幸, 我 必 須 告 訴 您, 乳 癌 復 發 的 風 險 絕 對 不 會 是 0 No Chemotherap y (74) T1aN0M0 Chemothera py (25) No Chemothera py (94) T1bN0M0 Chemother apy ( 170) OS 94 100 91 96 BCSS 95 100 95 98 IDFS 86 91 81 88 DRFS 93 100 90 96
最 好 還 是 不 要 有 復 發! 病 人 : 饒 醫 師, 我 最 怕 來 你 的 門 診 聽 檢 查 報 告 我 : 我 也 很 怕 看 你 的 報 告
我 最 害 怕 的 病 情 告 知!
復 發 轉 移 讓 我 先 把 定 義 說 清 楚.. -- 復 發 : 已 經 開 乾 淨 了, 該 做 的 治 療 都 做 了 ( 或 正 在 進 行 當 中 ), 但 是 癌 細 胞 又 跑 出 來 -- 轉 移 : 跑 到 乳 房 以 外 的 器 官 ( 骨, 肝, 肺 )
復 發 或 轉 移 的 危 險 因 子 期 別 : 越 晚 期 越 容 易 復 發 手 術 無 法 切 除 乾 淨 腫 瘤 特 性 : *Her-2 強 陽 性 * 女 性 賀 爾 蒙 接 受 器 (ER/PR) 陰 性 *Ki-67 高 治 療 未 完 成 I II III IV 5 年 存 活 率 全 國 平 均 ) 95.8 90 73.2 28.2
轉 移 可 以 是 復 發 的 一 種 放 很 久, 一 來 就 醫 就 是 第 四 期 有 積 極 接 受 與 配 合 治 療, 但 仍 然 復 發 有 接 受 初 步 治 療, 但 沒 有 乖 乖 完 成 執 行 後 續 治 療
雖 然 是 晴 天 霹 靂, 但 仍 需 沈 著 面 對 先 了 解 復 發 範 圍 : 局 部 vs 遠 處 轉 移 單 一 復 發 vs 多 點 復 發 臟 器 復 發 ( 肝, 肺, 腦..) vs 非 臟 器 復 發 ( 皮 膚, 骨 頭..) 再 了 解 還 有 多 少 治 療 選 擇 能 否 再 手 術? 是 否 需 加 入 放 射 治 療? 曾 經 用 過 哪 些 藥 以 及 與 前 次 用 藥 的 時 間 間 隔 新 的 藥 物 或 治 療 方 式 的 成 效 與 副 作 用 我 還 有 多 少 時 間?
局 部 vs 遠 處 轉 移 局 部 : 包 括 原 來 手 術 部 位 以 及 附 近 淋 巴 腺, 例 如 腋 下 淋 巴 腺, 頸 部 淋 巴 線 遠 處 : 不 是 局 部 的 復 發, 都 叫 遠 處 轉 移, 例 如 骨 頭, 肺, 肝, 腦, 遠 處 淋 巴 腺
單 一 復 發 vs 多 點 復 發 單 一 : 可 以 手 術 切 除, 可 以 放 射 治 療, 肝 臟 轉 移 甚 至 可 以 接 受 酒 精 注 射, 熱 燒 灼 等 方 式, 仍 可 達 到 很 好 的 控 制 多 點 : 仍 有 機 會 接 受 局 部 治 療, 但 常 常 是 只 能 接 受 全 身 治 療 ** 就 算 是 有 機 會 局 部 治 療 ( 手 術, 放 療, 熱 燒 灼 ), 我 仍 然 建 議 要 追 加 全 身 性 的 治 療
常 常 是 合 併 發 生 臟 器 復 發 ( 肝, 肺, 腦..) vs 非 臟 器 復 發 ( 皮 膚, 骨 頭..) 臟 器 轉 移 治 療 成 效, 控 制 時 間 都 會 比 較 不 好 仍 然 要 考 慮 局 部 治 療 是 否 可 行 適 當 使 用 輔 助 性 治 療, 例 如 卓 骨 祂, 癌 骨 瓦 以 及 各 種 減 輕 不 適 感 的 藥 物
我 怎 麼 知 道 有 沒 有 復 發? 其 實, 很 早 期 的 復 發, 是 不 見 得 會 有 症 狀 的
那, 我 們 來 抽 個 血 吧!
那, 我 們 來 抽 個 血 吧! 其 實, 癌 症 指 數 也 未 必 準 確 乳 癌 的 癌 症 指 數 ( 腫 瘤 標 記, tumor marker): CEA, CA 15.3, CA 27.29 關 鍵 在 於 敏 感 度 不 是 很 高 : CEA: 40.3%; CA 15.3 : 41.9%, 兩 個 都 做 : 59.7% 最 主 要 是 在 追 蹤 復 復 發 或 轉 移 病 人 的 療 效 但 我 還 是 會 定 期 追 蹤 指 數 與 肝 功 能 (AST/GOT, ALT/GPT), 鹼 性 磷 酸 酶 (ALK-P), 一 方 面 評 估 藥 物 副 作 用, 一 方 面 還 是 要 借 此 提 供 部 分 蛛 絲 馬 跡
最 新 流 行 血 行 癌 症 細 胞
不 然, 我 們 來 做 個 超 音 波, 照 張 X 光 吧! 可 以 做, 但 是 否 可 以 有 效 改 善 整 體 存 活, 仍 有 待 追 蹤
效 / 價 比 很 重 要, 最 重 要 的 是 是 否 可 因 早 期 發 現 復 發, 早 期 治 療 而 延 長 存 活 時 間!? $ $
請 不 要 再 逼 醫 師 要 給 你 做 很 多 檢 查 了 ASCO recommends that the following tests and imaging tests are not used to watch for a recurrence when a person has no signs or symptoms that the breast cancer has returned: Tumor marker tests for CEA, CA 15-3, and CA 27.29 CT scan( 電 腦 斷 層 ) PET scan( 正 子 掃 描 ) Bone scan( 骨 頭 掃 描 ) ** 對 沒 有 症 狀 的 病 人 不 建 議 常 規 使 用 於 追 蹤 是 否 有 復 發!
那 到 底 我 要 做 什 麼 追 蹤 檢 查? 每 年 一 次 乳 房 攝 影 是 美 國 目 前 建 議 的 例 行 追 蹤 吃 芳 香 環 酶 抑 制 劑 的 病 友, 最 好 定 期 追 蹤 骨 密 度 吃 泰 莫 西 芬 的 病 友, 要 定 期 婦 產 科 檢 查 子 宮 內 膜 您 還 是 要 定 期 回 診, 讓 醫 師 幫 您 做 理 學 檢 查, 調 整 用 藥, 針 對 特 定 的 症 狀, 再 安 排 必 要 的 抽 血 與 追 蹤
所 有 的 檢 查, 最 好 能 要 清 楚 為 什 麼 要 做 追 蹤 檢 查 有 什 麼 副 作 用? 檢 查 的 目 的 是 什 麼? 多 久 做 一 次? 有 什 麼 症 狀 是 我 在 例 行 回 診 時 需 向 醫 師 報 告 的?
知 道 復 發 了, 下 一 步 醫 師 會 怎 麼 做?
知 道 復 發 了, 下 一 步 醫 師 會 怎 麼 做?
知 道 復 發 了, 下 一 步 醫 師 會 怎 麼 做? 我 會 趕 快 去 確 認 復 發 範 圍 再 來 思 考 要 組 合 哪 些 治 療 方 式 與 藥 物
曾 經 用 過 哪 些 藥 以 及 與 前 次 用 藥 的 時 間 間 隔 新 輔 助 性 或 輔 助 性 治 療 常 常 已 經 用 過 小 紅 莓 與 紫 杉 醇 賀 爾 蒙 接 受 器 陽 性 曾 接 受 或 正 在 使 用 抗 賀 爾 蒙 藥 物 Her-2 強 陽 性 曾 接 受 或 正 在 使 用 賀 癌 平 ** 醫 師 用 藥 的 考 量 : 是 否 要 換 藥? 是 否 可 以 再 使 用 一 樣 或 類 似 的 藥? 是 否 有 累 積 的 副 作 用? 是 否 有 健 保 給 付?
還 有 多 少 可 以 換 的? 賀 爾 蒙 藥 物 停 經 前 : 泰 莫 西 芬 諾 雷 德 (Zoladex), 柳 普 林 (Leuprolin) 停 經 後 : 泰 莫 西 芬 芳 香 環 酶 抑 制 劑 芳 香 環 酶 抑 制 劑 另 一 種 芳 香 環 酶 抑 制 劑 +/- 癌 服 妥 (Everolimus)
還 有 多 少 可 以 換 的? 化 學 治 療 藥 物 小 紅 莓 (doxorubicin, epirubicin) 微 脂 體 小 紅 莓 ( Lipo-dox) 紫 杉 醇 (paclitaxel, docetaxel) 溫 諾 平 (vinorelbine) 健 擇 (Gemcitabine) 白 金 類 藥 物 ( 順 鉑, 卡 鉑 ) 賀 樂 維 (Halaven/Eribulin) 5-FU 類 藥 物 ( 截 瘤 達, 優 富 多 / 友 復 ) 癌 得 星 (cyclophosphamide) ** 通 常 是 單 一 使 用, 但 為 更 快 看 到 效 果, 有 時 會 合 併 使 用
有 沒 有 標 靶 治 療 藥 物? Her-2 陽 性 : 賀 癌 平 還 是 目 前 最 主 要 的 藥 物 賀 癌 平 再 加 上 賀 疾 妥 雙 標 靶 藥 物 使 用, 效 果 更 佳 已 使 用 賀 癌 平, 但 仍 持 續 惡 化 的 病 患, 可 考 慮 使 用 賀 癌 寧 不 想 使 用 針 劑 藥 物, 或 已 有 腦 部 轉 移 的 患 者, 可 使 用 泰 嘉 錠
OS (%) 雙 標 靶 治 療 藥 物 的 組 合, 比 單 標 靶 藥 物 的 組 合, 能 更 增 加 16 個 月 的 存 活 時 間 29 n at risk Ptz + T + D Pla + T + D 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 HR 0.68 95% CI = 0.56, 0.84 p = 0.0002 0 10 20 30 40 50 60 70 402 406 371 350 318 289 Time (months) 268 230 40.8 months 226 179 Δ 15.7 months 104 91 Ptz + T + D Pla + T + D 56.5 months 28 23 1 0 ITT population. Stratified by geographic region and neo/adjuvant chemotherapy. CI, confidence interval; Pla, placebo; Ptz, pertuzumab. 29
Probability of Event (%) 100 80 60 有 沒 有 標 靶 治 療 藥 物? 賀 爾 蒙 接 受 器 陽 性 : 目 前 可 以 考 慮 的 是 癌 伏 (Everolimus) Censoring times EVE + EXE (n/n = 310/485) PBO + EXE (n/n = 200/239) Median PFS, Mos EVE + EXE: 7.82 PBO + EXE: 3.19 Hazard ratio: 0.45 (95% CI: 0.38-0.54; log-rank P <.0001) 40 20 Patients at Risk, n EVE + EXE PBO + EXE 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84 90 96 102 108 114 120 Wk 485 436 366 304 257 221 185 158 124 91 66 50 35 24 22 13 10 8 2 1 0 239 190 132 96 67 50 39 30 21 15 10 8 5 3 1 1 1 0 0 0 0 28. Piccart-Gebhart M, et al. ASCO 2012. Abstract 559.
有 沒 有 標 靶 治 療 藥 物? 那 麼, 三 陰 性 乳 癌 呢? 目 前 比 較 建 議 的 是 癌 思 婷 可 增 加 一 倍 控 制 的 機 會 與 控 制 時 間 E2100 (Bev+Pac) Japanese (Bev+Pac) German (Bev+Pac) Brufsky (Bev+Pac) ATHENA (Bev+Tax) RIBBON-1 (Bev+Cap) Robert (Bev+Pac) E2100 (Pac) GINECO (XP) RIBBON-1 (Cap) Awada (Pac) GC Phase 2 CALGB 9342 (Pac) SOLTI-0701 (Cap) BALI-1 (Cis) 0 2 4 6 8 10 12 Time (Months) RR: 21% vs. 37%, p<0.001 Median PFS: 5.9 vs. 11.8 months, p<0.001 Median OS: 25.2 vs. 26.7 months, P = 0.16 Trial Initial phase III Regimen RR in Bev. arm RR in placeb o Capecitabine ± B 20% 9% E2100 Paclitaxel ± B 31% 21% AVADO Docetaxel ± B 64% 46% RIBBON- 1 RIBBON- II Chemotherapy ± B 35% 24% Chemotherapy ± B 41% 18% *US FDA revoked approval of bevacizumab in breast cancer in 2011
一 定 要 了 解 新 用 藥 物 的 副 作 用, 但 也 不 要 過 度 解 讀 與 緊 張 不 良 反 應 在 口 服 或 靜 脈 注 射 投 與 esomeprazole 之 臨 床 試 驗 中, 以 及 上 市 後 口 服 給 藥 時, 已 確 認 或 懷 疑 有 下 列 藥 物 不 良 反 應 這 些 不 良 反 應 依 照 發 生 之 頻 率 分 類 排 列 : 極 常 見 1/10; 常 見 1/100 且 <1/10; 少 見 1/1000 且 <1/100; 罕 見 1/10000 且 <1/1000; 極 罕 見 <1/10000; 未 知 ( 不 能 從 現 有 的 數 據 估 計 ) 血 液 及 淋 巴 系 統 障 礙 罕 見 : 白 血 球 減 少 血 小 板 減 少 極 罕 見 : 顆 粒 性 白 血 球 缺 乏 症 全 血 球 減 少 免 疫 系 統 障 礙 罕 見 : 過 敏 反 應, 如 發 燒 血 管 性 水 腫 及 過 敏 性 反 應 / 休 克 (anaphylactic reaction/ shock) 代 謝 及 營 養 障 礙 少 見 : 週 邊 水 腫 罕 見 : 低 血 鈉 症 極 罕 見 : 低 血 鎂 症 精 神 醫 學 方 面 障 礙 少 見 : 不 眠 症 罕 見 : 不 安 神 智 錯 亂 沮 喪 極 罕 見 : 侵 略 性 幻 覺 神 經 系 統 障 礙 常 見 : 頭 痛 少 見 : 暈 眩 感 覺 異 常 困 倦 罕 見 : 味 覺 障 礙 視 覺 障 礙 少 見 : 視 覺 模 糊 聽 力 及 內 耳 迷 路 障 礙 少 見 : 眩 暈 呼 吸 道 胸 腔 及 縱 隔 障 礙 罕 見 : 支 氣 管 痙 攣 胃 腸 道 障 礙 常 見 : 腹 痛 便 祕 腹 瀉 腹 脹 噁 心 / 嘔 吐 少 見 : 口 乾 罕 見 : 口 腔 炎 腸 胃 道 念 珠 菌 感 染 肝 膽 障 礙 少 見 : 肝 臟 酵 素 增 加 罕 見 : 伴 隨 黃 疸 或 無 黃 疸 的 肝 炎 極 罕 見 : 肝 衰 竭 之 前 有 肝 臟 疾 病 病 人 的 腦 病 變 皮 膚 及 皮 下 組 織 障 礙 常 見 : 給 藥 部 位 反 應 * 少 見 : 皮 膚 炎 搔 癢 紅 疹 蕁 麻 疹 罕 見 : 禿 頭 光 敏 感 性 極 罕 見 : 多 形 性 紅 斑 Stevens-Johnson 症 候 群 毒 性 表 皮 壞 死 症 (TEN) 肌 肉 骨 骼 結 締 組 織 及 骨 頭 障 礙 罕 見 : 關 節 痛 肌 痛 極 罕 見 : 肌 肉 無 力 腎 臟 及 泌 尿 道 障 礙 極 罕 見 : 間 質 性 腎 炎 生 殖 系 統 及 乳 房 障 礙 極 罕 見 : 男 性 女 乳 症 一 般 障 礙 及 投 予 部 位 狀 況 罕 見 : 倦 怠 流 汗 增 加 * 給 藥 部 位 反 應 主 要 是 在 一 個 高 劑 量 暴 露 3 天 (72 小 時 ) 的 研 究 中 觀 察 到 的 在 少 數 個 案 中, 重 症 病 人 接 受 omeprazole( 消 旋 物 ) 靜 脈 注 射 治 療, 特 別 是 在 使 用 高 劑 量 情 況 下, 曾 發 現 不 可 逆 的 視 覺 傷 害, 但 之 間 的 因 果 關 係 尚 未 確 立
有 沒 有 仙 丹? 一 定 要 停, 看, 聽 仔 細 思 考 別 人 聽 說 的 內 容 與 醫 師 多 方 討 論 不 要 忌 諱 讓 醫 師 知 道 病 患 要 的 是 保 證, 醫 師 要 的 是 科 學 資 料
可 以 接 受 的 話, 再 做 一 次 切 片 生 命 會 尋 找 自 己 的 出 路
符 合 條 件 的 話, 可 以 參 加 臨 床 試 驗 * 有 機 會 用 到 最 新 的 藥 * 有 機 會 用 到 最 好 的 藥 * 臨 床 試 驗 通 常 有 很 嚴 謹 的 成 效 評 估 與 密 集 的 追 蹤 * 絕 對 不 是 白 老 鼠
50% absolute improvement
乳 癌 治 療 的 成 效, 逐 年 進 步 5 年 存 活 率 全 國 平 均 ) I II III IV 95.8 90 73.2 28.2 http://www.mdanderson.org/publications/conquest/issues/2011- spring/breast-cancer-survival.html
要 怎 樣 避 免 復 發?
要 怎 樣 避 免 復 發?
要 怎 樣 避 免 復 發?
要 怎 樣 避 免 復 發? 做 完 既 定 的 輔 助 性 治 療, 例 如 化 學 治 療, 抗 賀 爾 蒙 治 療, 放 射 治 療, 標 靶 治 療 有 副 作 用 一 定 要 說, 大 家 一 起 努 力 把 療 程 做 完 規 律 運 動, 調 整 飲 食 拜 託, 沒 有 吃 藥 一 定 要 說
要 怎 樣 避 免 復 發? 有 副 作 用 一 定 要 說, 大 家 一 起 努 力 把 療 程 做 完
要 怎 樣 避 免 復 發? 規 律 運 動, 調 整 飲 食, 控 制 體 重
拜 託, 沒 有 吃 藥 一 定 要 說 要 怎 樣 避 免 復 發?
面 對 復 發 或 轉 移 的 乳 癌, 一 定 要 有 詳 細 的 治 療 計 劃, 但 不 能 墨 守 成 規, 需 見 機 行 事 作 最 壞 的 打 算, 做 最 好 的 準 備 整 天 惶 惶 終 日, 不 如 積 極 面 對 配 合 治 療, 主 動 告 知 規 律 運 動, 正 常 飲 食 調 整 心 態, 學 習 放 下 家 人 的 支 持, 是 最 好 的 力 量 不 必 忌 諱 請 教 別 的 醫 師
一 切 努 力 後, 我 們 終 究 會 走 到 盡 頭