以 實 證 醫 學 探 討 鎮 靜 劑 在 小 兒 加 護 病 房 之 使 用 The Protocol of Procedural Sedation in Pediatric Intensive Care Unit 郭 雲 鼎 陳 杰 峰 邱 文 達 台 北 醫 學 大 學. 市 立 萬 芳 醫 院 前 言 小 兒 科 在 進 行 侵 襲 性 檢 查 時 所 使 用 之 鎮 靜 劑, 以 往 並 沒 有 一 個 很 明 確 的 臨 床 指 引 兒 童 的 體 質 比 較 特 殊, 所 以 做 臨 床 試 驗 的 個 案 比 較 少, 這 方 面 用 藥 之 相 關 文 獻 也 不 多 嬰 兒 自 出 生 後, 隨 著 年 齡 之 成 長, 其 器 官 之 發 育 亦 逐 漸 成 熟 ; 而 小 兒 科 之 領 域, 需 要 面 對 不 同 年 齡 層 之 小 朋 友, 包 括 新 生 兒 (newborn) 幼 兒 (infant) 兒 童 (child) 到 青 少 年 (adolescent) 時 期 對 小 兒 科 醫 師 而 言, 疾 病 之 診 治 療, 必 須 考 慮 藥 物 對 不 同 年 齡 小 朋 友 之 生 理 之 影 響 及 其 代 謝 另 一 方 面, 小 兒 科 的 病 人 群 中, 尤 其 是 五 歲 前 的 小 朋 友, 雖 經 由 溝 通 後, 亦 很 難 配 合 檢 查, 更 增 加 了 疾 病 診 斷 之 困 難 度 為 什 麼 要 有 這 樣 一 個 方 案 (protocol)? 以 往 資 深 的 主 治 醫 師 會 延 用 以 往 的 方 案, 但 那 是 否 真 的 是 有 效 且 安 全 的, 每 家 醫 院 都 有 不 同 的 接 受 程 度 臨 床 指 引 是 來 幫 助 臨 床 醫 師, 探 討 診 療 適 應 症, 當 然, 我 們 必 須 要 有 一 個 理 想 的 方 案, 例 如, 很 快 的 誘 導 期 (induction time), 而 且 可 以 保 持 有 效 率 的 呼 吸, 麻 醉 之 後, 沒 有 緊 急 併 發 症 或 一 些 副 作 用 出 現 [1] 選 取 理 想 的 鎮 靜 藥 物, 有 以 下 幾 個 標 準 : 首 先 是 快 速, 例 如 施 打 藥 物 後, 要 很 快 的 達 到 效 果 ; 停 藥 後, 會 很 快 代 謝 掉, 我 們 可 以 預 期 使 用 此 藥 物 後, 它 整 個 的 反 應 時 間 作 用 時 間 應 給 予 多 少 劑 量 及 何 時 可 以 恢 復 另 外 也 必 須 考 量, 它 的 代 謝 產 物 有 沒 有 一 些 活 躍 的 代 謝 產 物, 這 些 代 謝 產 物 會 不 會 產 生 有 毒 性, 心 肺 功 能 會 不 會 因 為 使 用 1
這 個 藥 物 而 有 所 影 響, 會 不 會 因 為 使 用 此 藥 物 而 干 擾 到 其 他 目 前 所 使 用 之 藥 物, 使 用 此 藥 物 會 不 會 造 成 其 他 器 官 的 衰 竭 [2] 本 研 究 希 望 以 實 證 醫 學 為 基 礎, 建 立 在 加 護 病 房 中, 執 行 侵 襲 性 檢 查 時, 使 用 鎮 靜 劑 之 臨 床 診 療 指 引 以 筆 者 對 於 加 護 病 房 之 經 驗, 當 患 重 病 或 危 急 之 兒 童, 常 因 面 對 一 個 不 知 的 新 環 境 而 產 生 焦 慮 及 恐 懼 可 能 更 因 要 接 受 侵 襲 性 之 檢 查 及 治 療 而 感 到 疼 痛 而 此 疼 痛 更 會 以 哭 泣 躁 動 抗 拒 檢 查 來 表 現 因 此, 醫 生 必 須 盡 力 來 治 療 並 緩 解 病 童 之 不 適 及 疼 痛, 是 有 其 必 要 性 的 儘 管, 各 國 政 府 衛 生 單 位 在 核 准 藥 物 上 市 之 前, 常 需 要 有 藥 物 之 臨 床 試 驗 報 告, 然 而 在 大 多 數 藥 物 之 說 明 書 上, 通 常 只 註 明 證 實 成 人 之 療 效, 經 常 不 含 小 兒 科 族 群 用 藥 安 全 之 臨 床 數 據 以 藥 理 及 藥 物 動 力 學 而 言, 兒 童 用 藥 並 不 是 成 人 之 縮 版 (miniature), 不 僅 在 藥 物 之 分 佈 不 同 於 成 人, 對 於 人 體 中 與 藥 物 作 用 之 接 受 體 亦 會 有 所 不 同 顯 明 的, 若 要 對 急 重 症 兒 童 施 行 侵 襲 性 檢 查 或 治 療 時, 其 鎮 靜 或 是 止 痛 藥 物 之 用 量 及 安 全 性, 便 為 吾 人 研 究 群 之 首 要 目 標 2
方 法 在 進 入 主 要 之 研 究 前, 我 們 召 集 主 要 研 究 群 共 8 位 專 家, 首 先 制 定 一 個 流 程, 讓 不 同 人 員, 可 以 更 瞭 解 其 研 究 之 目 的 及 方 向, 對 未 來 之 延 續 性 是 有 所 幫 助 的 由 此 流 程 圖 ( 圖 一 ), 吾 人 先 擬 定 幾 個 主 題, 做 為 探 討 之 方 向 : 臨 床 問 題 之 產 生 在 兒 科 加 護 病 房 中, 對 侵 入 性 檢 查 所 使 用 麻 醉 劑 之 臨 床 應 用 指 引 過 程 及 使 用 程 序 之 定 義 回 顧 及 收 集 以 往 之 相 關 文 獻 收 集 臨 床 指 引 之 文 獻 專 題 討 論 會 報 告 專 業 領 域 知 識 之 回 顧 方 法 學 之 回 顧 (methodological reviews) 其 他 相 關 題 目 之 探 討 (relevant bodies) 初 步 擬 定 之 校 正 專 家 校 正 及 修 定 專 業 領 域 之 適 用 性 方 法 學 上 之 合 理 性 臨 床 之 可 用 性 最 後 校 定 試 用 臨 床 指 引 定 稿 圖 一 : 擬 定 小 兒 有 效 及 安 全 使 用 鎮 靜 劑 之 初 步 流 程 3
1. 臨 床 問 題 之 產 生 : 在 加 護 病 房, 最 令 臨 床 醫 師 感 到 困 擾 之 問 題 是 : 對 急 重 症 兒 童 施 行 侵 襲 性 檢 查 時, 是 否 有 一 更 有 效 及 安 全 使 用 鎮 靜 劑 之 流 程? 在 施 行 檢 查 後, 可 以 在 最 短 時 間 內, 繼 續 評 估 其 意 識 狀 態? 2. 界 定 主 題 範 圍, 包 含 過 程 及 使 用 程 序 之 定 義 : 本 小 型 研 究, 希 望 制 定 一 個 處 置 前 鎮 靜 劑 使 用 方 案 (protocol), 以 提 供 小 兒 科 醫 師, 於 小 兒 加 護 病 房 中, 有 一 定 之 心 跳 呼 吸 和 血 壓 之 監 視 器, 並 有 良 好 之 急 救 設 施 下, 施 行 氣 管 插 管 腰 椎 穿 刺 及 胸 管 插 管 之 標 準 步 驟 前 之 參 考 對 以 往 常 用 之 鎮 靜 劑, 如 diazepam (Valium), 其 作 用 時 間 長, 會 有 呼 吸 抑 制 之 副 作 用 近 來, 意 識 性 鎮 靜 (conscious sedation ), 已 逐 漸 應 用 於 非 手 術 室 領 域, 如 急 診 (emergency department) 和 加 護 病 房 (intensive care unit) 中, 一 方 面 可 以 減 輕 焦 慮 (anxiety), 提 供 止 痛 (analgesia) 及 忘 記 醫 療 處 置 時 不 愉 快 之 記 憶 (amnesia); 另 一 方 面, 可 以 在 最 短 時 間, 恢 復 其 活 動 力 3. 文 獻 搜 尋 意 識 性 鎮 靜 劑 的 範 圍, 包 括 催 眠 鎮 靜 劑 (chloralhydrate, morphine, fentanyl, propofol) 分 離 性 麻 醉 劑 (ketamine) 和 苯 二 氮 平 類 (benzodiazepines, 如 diazepam, midazolam) 等 針 對 這 些 藥 物, 從 一 些 醫 學 文 獻 及 醫 學 資 料 庫 中 : 如 Cochrane Library, Medline, EBMBASE, Journal@OVID, ACP Journal Club 等, 以 pediatric sedation, conscious sedation, intensive care unit and sedation,chloral hydrate, ketamine, midazolam and propofol 當 作 關 鍵 字, 搜 尋 出 相 關 之 文 獻, 經 過 篩 選 後 進 行 回 顧 4. 專 題 討 論 會 議 及 文 獻 評 讀 在 2005 年 7 月 至 12 月 經 過 20 次 的 討 論 會, 每 次 有 8 位 專 家 進 行 分 析 及 分 工 整 理, 對 所 有 搜 尋 出 之 文 獻 篩 選 出 與 問 題 有 關 之 主 題, 進 行 評 讀 ; 並 依 照 實 證 醫 學 之 分 級 來 評 估 ( 如 表 一 ) 在 此 嚴 格 評 讀 文 獻 的 步 驟 中, 主 要 將 文 獻 依 其 研 究 架 構, 大 致 分 成 五 個 實 證 醫 學 證 據 等 級 [3]: Level I : 有 顯 著 意 義 的 隨 機 對 照 研 究 報 告 Level II: 世 代 研 究 (cohort study) Level III: 病 例 及 對 照 組 研 究 (case-control study) 4
Level IV: 病 例 報 告 (case series) Level V: 專 家 意 見 (expert opinion) 5
作 者 研 究 地 區 文 獻 標 題 研 究 病 例 樣 本 大 小 結 果 證 據 等 級 Roelofse, J.A. South Africa A double-blind Between the age 100(Between When evaluating postoperative IV et al.(1996) randomized comparison of 2 and 7 years the ages of 2 recovery, statistically significantly of midazolam alone and who required and 7 years) more children receiving midazolam midazolam combined sedation for alone were fully awake on admission with ketamine for dental procedures to the recovery room and 30 minutes sedation of pediatric were later dental patients. [4] administered. Daniel, A New York Sedation with Retrospective Pediatric ICU Midazolam, alone or in conjunction V (1997) intravenous midazolam review of records with an opioids analgesic, can provide in the pediatric intensive patients safe and effective sedation in a variety care unit. [5] of contexts, including mechanically ventilated children, neonates and patients with burn injury Ramsay, J.A. et London Controlled sedation with Six levels of 30(8 years to Alphaxalone-alphadolone sedation IV al (1974) alphaxalone-alphadolone. sedation were 75 years) provides light sleep, allowed rapid [6] formulated; three variation in the level of sedation and with the patient enabled repeated assessment of the awake and three central nervous system 6
with the patient asleep Green, S.M et Loma Linda, Ketamine sedation for Retrospective 442(Under 21 Given the profound analgesia typical IV al.(2001) California pediatric critical care consecutive case years) of the dissociative state, ketamine can procedures. [7] series. Children be expected to consistently produce receiving more reliable conditions than light ketamine for sedation with benzodiazepines and procedural opioids. sedation over a 5-year period Lowrie, L et Cleveland, The pediatric sedation Retrospective 458(2 weeks to In 79 of 458(12%)sedation episodes, IV al.(1998) Ohio unit: a mechanism for review (The 32) complications were documented. Mild pediatric sedation majority of hypotension(4.4%),pulse received. [8] children needing oximetry<93%(2.6%),apnea(1.5%),and years) transient airway propofol or obstruction(1.3%)were midazolam. For patient requiring analgesia, ketamine or fentanyl was added) the most common complications noted. No 7
long-term morbidity or mortality was seen Kaplan, R.F., Washington, Sedation and analgesia in Sedation and Expert opinion The definitions of the four levels of V Yang, C.I. DC pediatric patients for analgesia sedation and analgesia are:(1) (2002) procedures outside the operating room. [9] Minimal sedation (anxiolysis). (2)Moderate sedation or analgesia ( conscious sedation ).(3)Deep sedation and analgesia.(4)anesthesia Hwang, B.T., Taipei, Taiwan Normal oscillometric To obtain the 3937(1 day to 6 The 5 th,50 th,95 th percentiles of blood II Chu, N.W blood pressure values in normal values of years) pressure (systolic, diastolic and (1995) Chinese children during BP in Chinese mean)increase with age in childhood. their six years. [10] children from one There were no significant differences day up to 6 years between the BP values of the males of life. and females in the first six years of life. 表 一 : 相 關 文 獻 評 讀 8
5. 初 步 擬 定 草 稿 及 校 定 依 照 回 顧 之 文 獻, 除 了 藥 物 之 詳 細 文 獻 資 料 外, 其 他 如 : 兒 童 血 壓, 以 台 灣 地 區 曾 作 過 之 學 童 統 計 作 為 參 考 ; 而 對 其 藥 物 所 引 起 之 副 作 用, 在 文 獻 中 所 能 收 集 到 的 資 料, 如 : 低 血 壓, 心 律 不 整, 呼 吸 抑 制 等 反 應, 也 列 為 應 記 錄 之 事 項 6. 專 家 審 核 及 定 稿 2006 年 1 月 共 2 位 專 家 進 行 審 核, 邀 請 相 關 之 專 家, 參 與 專 家 會 議, 對 其 文 獻 內 容 統 計 方 法 及 所 列 之 臨 床 指 引 項 目 進 行 審 核, 並 給 予 改 善 意 見, 於 醫 院 試 行 後 定 稿 結 果 我 們 最 後 的 方 案 (protocol) ( 如 圖 二 圖 三 圖 四 ), 就 是 先 用 小 兒 體 重 每 公 斤 0.1 亳 克 的 midazolam, 一 分 鐘 之 後 如 果 沒 有 效 果 的 話, 再 加 上 小 兒 體 重 每 公 斤 1~2 亳 克 的 ketamine( 這 些 ketamine 稀 釋 到 10c.c 的 蒸 餾 水 中, 並 以 每 小 時 120c.c 的 速 度 緩 慢 注 射 ) 五 分 鐘 之 後, 如 果 小 兒 的 Ramsay scale 小 於 5, 就 再 加 上 小 兒 體 重 每 公 斤 1~2 亳 克 的 ketamine 在 使 用 ketamine 時, 可 以 使 用 atropine 來 減 少 大 量 唾 液 的 分 泌 而 且 若 使 用 在 15 歲 以 上 的 病 人, 容 易 有 不 愉 快 的 幻 覺 或 夢 境 產 生 值 得 注 意 的 是 Ketamine 不 能 使 用 於 3 個 月 以 下 之 小 嬰 兒 9
Midazolam 0.1 mg/kg was followed 1 min by Ketamine 1~2mg/kg (dilute to 10 ml with distilled water run 120 ml/hr) 5 minutes later If Ramsay scale<5, additional doses of Ketamine 1~2mg/kg Ketamine * Hypersalivation can be minimized with atropine (0.01 mg/kg;minimum,0.1 mg.maximum,0.5mg) * Risk of unpleasant hallucinations or dreams in patient>15 year of age(rare in younger patients) * Contraindication is an age <3 months. 圖 二 : 小 兒 有 效 及 安 全 使 用 鎮 靜 劑 之 方 案 (protocol) ASA Physical Status Classification Class I : Patient healthy Class II : Mild or moderate systemic disease Class III : Severe systemic disease Class IV : Severe systemic disease / constant threat to life Class V : Moribund / not expected to survive Ramsay Scale1 Patient awake, anxious, agitated, or restless. 2 Patient awake, cooperative, oriented, and tranquil. 3 Patient awake, responds to commands only. 4 Patient asleep, brisk response to light glabellar tap. 5 Patient asleep, sluggish response to light glabellar tap. 6 Patient asleep, no response to light glabellar tap. 圖 三 : 小 兒 有 效 及 安 全 使 用 鎮 靜 劑 之 評 估 [6] 10
圖 四 : 小 兒 有 效 及 安 全 使 用 鎮 靜 劑 之 表 格 [10] 討 論 在 藥 理 學 方 面, 止 痛 鎮 靜 劑 有 鴉 片 類 (opioids), 如 配 西 汀 (Pethidine, 俗 稱 Demerol), 分 離 性 麻 醉 劑 (ketamine), 以 及 常 用 的 苯 二 氮 平 (benzodiazepines, 如 diazepam (Valium),lorazepam (Ativan) 或 flunitrazepam (Rohypnol), 這 些 藥 使 用 於 小 孩 子 身 上, 作 用 時 間 太 長, 很 容 易 有 嗜 睡 症 狀 Midazolam (Dormicium), 是 短 效 型 的 藥 物, 效 果 會 比 較 快 一 點, 但 使 用 於 小 孩 身 上, 效 益 有 時 會 無 法 評 估 有 時 癲 癇 發 作 時 會 使 用 到 diazepam (Valium), 可 是 它 的 缺 點 是 會 造 成 呼 吸 11
抑 制 另 外 常 使 用 的 是 chloral hydrate 麻 醉 鎮 靜 劑 ;chloral hydrate 必 須 要 用 水 當 作 溶 劑, 需 避 光, 時 間 無 法 維 持 很 久, 約 一 個 星 期 後 就 會 代 謝, 藥 物 可 做 為 小 孩 非 侵 襲 性 之 鎮 靜 劑, 但 如 果 使 用 時 間 過 長, 效 果 就 不 是 很 好 根 據 文 獻 指 出 [11][12], 像 diazepam midazolam ketamine propofol, 這 些 藥 物 因 在 統 計 數 據 上 是 安 全 的, 故 可 以 使 用 於 小 兒 科 加 護 病 房, 例 如 :diazepam 在 ICU 裡 也 是 常 為 選 擇 性 的 一 些 藥 物, 加 上 因 價 格 便 宜, 所 以 大 部 份 的 醫 院 都 會 使 用 此 類 藥 物, 主 要 是 因 為 它 可 以 很 快 速 的 達 到 藥 效, 但 相 對 地 缺 點 為 半 衰 期 很 長, 此 藥 物 的 另 一 個 缺 點 為 其 代 謝 產 物 有 一 些 鎮 靜 的 效 果, 如 果 須 立 即 評 估 病 人 的 神 智 狀 況, 應 考 量 是 否 應 再 繼 續 使 用 此 藥 物 [13] 所 以 如 果 估 計 它 是 長 期 的 鎮 靜 劑, 則 需 考 慮 其 使 用 之 劑 量 及 時 間, 另 外, 有 些 代 謝 產 物 中 間 也 會 引 起 肝 功 能 失 調, 所 以 必 須 要 注 意 肝 功 能 方 面 的 追 蹤 監 測, 使 用 於 小 孩 子 時, 因 diazepam 是 油 性 的, 所 以 在 緩 慢 推 注 (slowly push) 時, 可 能 會 有 點 痛, 故 必 須 注 意 到 這 藥 要 推 注 的 很 慢 Midazolam(Dormicum), 它 的 優 點 為 反 應 時 間 很 快, 二 三 分 鐘 就 可 到 達 反 應 期, 整 個 大 概 作 用 時 間 可 達 到 一 小 時 左 右, 此 藥 物 並 沒 有 止 痛 的 效 果, 只 可 以 鎮 靜, 所 以 有 些 侵 襲 性 的 處 理, 還 是 需 要 一 些 止 痛 劑 來 輔 佐 Midazolam 會 抑 制 神 經 的 傳 導 物 質, 所 以 也 會 影 響 病 人 神 智 狀 況 因 為 midazolam 半 衰 期 很 短, 藥 效 啟 動 迅 速, 病 人 也 可 馬 上 恢 復 神 智 狀 況, 以 利 我 們 可 以 追 蹤 到 病 人 神 智 恢 復 情 況, 所 以 如 果 預 期 治 療 所 做 的 步 驟 時 間 很 短, 則 可 考 慮 使 用 此 藥 物 Midazolam 是 藉 由 肝 臟 做 代 謝, 也 就 是 P 450 來 代 謝, 所 以 如 果 病 人 有 使 用 其 他 藥 物, 像 抗 結 核 病 的 rifampicin 或 制 酸 劑, 在 使 用 midazolam 時 要 特 別 的 小 心, 因 為 可 能 會 產 生 交 互 作 用, 所 以 如 果 長 期 使 用, 肝 臟 或 腎 臟 的 一 些 毒 性, 會 造 成 白 蛋 白 下 降, 營 養 不 良, 其 藥 物 另 外 的 副 作 用 為 偶 爾 造 成 低 血 壓, 也 有 文 獻 報 告 指 出, 這 會 造 成 呼 吸 抑 制, 所 以 使 用 midazolam 時 需 注 意, 如 果 真 的 有 中 毒 的 情 況 發 生, 可 以 馬 上 打 一 個 flumazenil 氯 胺 酮 (Ketamine) 是 一 種 分 離 劑 (dissociative agent), 反 應 時 間 也 很 快, 大 約 5-10 分 鐘, 恢 復 期 1-2 小 時,Ketamine 也 有 鎮 靜 及 少 部 份 的 止 痛 效 果, 但 會 造 成 健 忘 的 狀 況, 所 以 只 有 在 一 些 侵 襲 性 的 診 療 處 置, 例 如 在 胃 鏡 檢 查 時, 偶 爾 會 打 一 些 ketamine, 以 達 到 止 痛 效 果 大 部 份 的 人 是 由 肝 臟 代 謝, 再 藉 由 小 便 排 出, 這 中 間 的 一 些 產 物, 12
可 能 會 像 肝 臟 所 代 謝 的 norketamine, 會 有 一 些 止 痛 鎮 靜 的 效 用 所 以 如 果 有 肝 臟 功 能 受 損 或 是 肝 發 炎 的 病 人, 就 必 須 要 減 少 劑 量 的 使 用, 比 較 不 會 產 生 呼 吸 方 面 的 問 題, 但 如 果 有 呼 吸 道 或 氣 喘 是 可 以 考 慮 使 用, 因 它 會 增 加 心 臟 的 速 率 血 壓, 會 有 一 些 交 感 神 經 的 效 果, 這 個 是 必 須 要 追 蹤 監 測 Ketamine 副 作 用, 會 使 腦 壓 上 升, 所 以 如 果 是 顱 內 壓 過 高 的 病 人 在 使 用 時, 必 須 要 特 別 小 心 [13], 尤 其 是 顱 內 出 血 的 病 人 ; 另 外 使 用 上 必 須 注 意 在 緊 急 狀 況 會 有 一 些 幻 覺 (hallucinations), 所 以 如 果 要 避 免 這 樣 狀 況, 可 以 在 使 用 Ketamine 之 前 打 一 劑 benzodiazepine, 讓 病 人 可 以 減 少 幻 覺, 但 缺 點 是 會 增 加 唾 液 腺 或 是 氣 管 上 的 分 泌 物, 所 以 我 們 在 使 用 上 有 時 候 會 合 併 atropine[11][12] Propofol 的 藥 效 很 快, 產 生 作 用 時 間 是 30 秒, 整 個 作 用 時 間 約 3-4 分 鐘 它 是 以 脂 肪 微 粒, 來 攜 帶 這 些 藥 物, 但 沒 有 止 痛 的 效 果 Propofol 的 優 點 是 反 應 時 間 快, 不 會 有 一 些 活 性 代 謝 物, 一 般 來 講, 最 好 是 使 用 中 央 靜 脈 來 給 予, 因 為 這 是 油 性 藥 劑, 所 以 施 打 時 會 有 疼 痛 感 覺, 可 以 用 止 痛 劑 來 舒 緩 一 般 來 講 propofol 剛 開 始 分 佈 在 全 身 時, 在 小 孩 身 上 是 必 須 使 用 稍 微 大 量 一 點, 慢 慢 減 緩 後, 可 以 調 到 維 持 劑 量 (maintain dose), 所 以 計 算 小 孩 子 的 initial doses 與 infusion rate 可 能 會 比 成 人 稍 微 多 一 點, 這 是 跟 成 人 比 較 不 一 樣 的 地 方 [14] 此 藥 副 作 用 會 造 成 呼 吸 抑 制 血 管 擴 張 低 血 壓 心 跳 變 慢 抽 筋 偶 爾 會 有 過 敏 的 反 應, 這 些 都 是 必 須 考 慮 之 因 素 我 們 使 用 的 藥 物 經 濟 效 益 之 比 較 ( 如 表 二 ), 在 治 療 劑 量 裡 面, 最 貴 的 就 是 propofol, 因 為 他 的 經 濟 效 益 比 較 好, 可 是 他 每 天 所 需 花 的 費 用 卻 很 高, 而 midazolam 是 比 較 低 一 點, 每 20 公 斤 體 重 每 天 大 約 需 花 費 新 台 幣 29-58 元 ketamine 雖 然 效 果 好, 但 止 痛 效 果, 只 比 midazolam 高 2-3 倍, 其 經 濟 效 益 有 斟 酌 之 處 這 是 我 們 研 究 鎮 靜 劑 的 重 要 方 向, 就 是 要 使 用 一 些 比 較 安 全 快 速 且 經 濟 效 益 好 的 藥 物 13
表 二 : 藥 物 成 本 分 析 ( 以 新 台 幣 為 單 位 分 析 成 本 )[11][13] 我 們 常 被 問 到 : 所 定 下 之 臨 床 指 引 是 否 有 所 根 據? 是 否 可 讓 人 信 服? 最 理 想 的 情 況 下, 是 能 再 一 次 依 照 所 設 計 出 之 臨 床 指 引, 進 行 所 謂 的 隨 機 取 樣 及 控 制 組 (randomized controlled trials, RCT) 對 照 所 做 之 實 證 研 究 但 在 短 時 間 是 無 法 得 到 足 夠 的 樣 本 數 因 此, 對 於 臨 床 指 引 要 能 有 其 效 度, 必 須 至 少 要 能 有 兩 個 要 件 : 1. 在 建 立 好 臨 床 指 引 後, 必 須 依 所 搜 尋 之 文 獻 資 料 進 行 更 新, 必 須 是 近 年 所 發 表 之 最 新 資 料 2. 在 每 一 個 指 引 所 建 議 下, 必 須 有 引 用 文 獻 之 出 處, 且 有 附 加 實 證 醫 學 之 等 級 筆 者 之 研 究 小 組 依 上 述 之 要 件 不 斷 回 顧 及 討 論, 並 期 望 能 符 合 在 醫 學 中 心 醫 院 所 能 執 行 之 醫 療 行 為 然 而, 在 繁 不 勝 數 之 文 獻 資 料 中, 必 須 經 由 篩 選 後, 得 到 小 兒 有 效 及 安 全 使 用 鎮 靜 劑 之 方 案 (protocol), 尤 其 是 族 群 之 適 合 性, 確 實 是 一 件 巨 大 工 程 14
結 論 在 這 方 案 裡, 我 們 可 以 很 快 速, 而 且 有 效 率 的 達 到 所 預 期 的 效 果, 且 在 實 證 醫 學 的 引 導 之 下, 避 免 以 往 臨 床 醫 師 可 能 會 遇 到 的 一 些 瓶 頸, 也 讓 臨 床 醫 師 在 診 斷 及 治 療 病 人 之 下, 防 止 不 可 預 期 之 併 發 症 接 下 來 吾 人 團 隊 的 工 作 乃 著 手 進 行 在 傳 統 之 控 制 組 及 以 實 證 醫 學 為 基 礎 之 實 驗 組 來 比 較 是 否 達 到 快 而 有 效 之 治 療, 在 這 兩 組 闁 是 否 有 顯 著 差 異, 藉 此 來 提 昇 醫 療 品 質 及 病 童 用 藥 安 全 致 謝 本 文 能 夠 順 利 完 成, 在 研 究 過 程 中, 承 蒙 小 兒 科 加 護 病 房 全 體 醫 護 人 員, 尤 其 是 林 大 詠 醫 師 不 辭 辛 勞, 整 理 相 關 文 獻 亦 感 謝 萬 芳 醫 院 實 證 醫 學 中 心 曾 珮 娟 小 姐 協 助, 才 能 完 稿 藉 此, 謹 獻 上 我 最 真 摯 的 感 謝 之 心 15
參 考 文 獻 1. Bauman, L.A., Kish, I. (1999). Pediatric sedation with analgesia. American Journal of Emergency Medicine, 17, 1-3. 2. Tobias, J.D., Rasmussen, G.E.(1994) Pain management and sedation in the paediatric intensive care unit. Pediatr Clin North Am,41,1269-1292. 3. Phillips, B., Ball, C., Sackett, D., Badenoch, D., Straus, S., Haynes, B.(1998). Evidence Level of Oxford Centre for EBM. http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp 4. Roelofse, J.A., Joubert, J.J., Roelofse, P.G..(1996).A double-blind randomized comparison of midazolam alone and midazolam combined with ketamine for sedation of pediatric dental patients. J Oral Maxillofac,54,838-844. 5. Daniel, A.(1997) Sedation with intravenous midazolam in the pediatric intensive care unit, Clinical Pediatrics, 36, 449-454. 6. Ramsay, M., Savage, T., Simpson, B.(1974) Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone. BMJ,2, 656 659. 7. Green, S.M., Denmark, T.K.; Cline, J., Roghair, C., Allah, S. A., Rothrock, S.G. (2001). Ketamine sedation for pediatric critical care procedures. Pediatric Emergency Care, 17,244-248. 8. Lowrie, L., Weiss, A.H., Lacombe,C.(1998). The pediatric sedation unit: a mechanism for pediatric sedation. Am Acad Pediatrics, 102,E30. 9. Kaplan, R.F., Yang, C.I.(2002).Sedation and analgesia in pediatric patients for procedures outside the operating room, Anesthesiol Clin North America,20,181-194. 10. Hwang, B.T., Chu, N.W.(1995). Normal oscillometric blood pressure values in Chinese children during their first six years, Acta Paediatrica Sinica, 36,108-112. 11. Tobias, J.D(1999). Sedation & analgesia in paediatric intensive care units: a guide to drug selection and use. Paediatric Drugs, 1,109-126. 12. Bavdekar, S.B., Mahajan, M.D., Chandu, K.V.(1999). Analgesia and sedation in pediatric intensive care unit.j Postfrad Ed/Vol 45. 16
13. Chernow, B., Laker, R., Creuss, D.(1982). Plasma, urine, and cerebrospinal fluid catecholamine concentrations during and after ketamine sedation. Crit Care Med, 10, 600-603. 14. An initiative of NSW Clinical Pharmacologists & Pharmacists (funded by the NSW Department of Health) (1995). Sedation of The Intensive Care Patient. (a Position Statement of the NSW Therapeutic Assessment Group Inc). 15. Hannallah, R.S(1992). Induction dose of propofol in unpremedicated children. Semin Anesth,11,2-4. 摘 要 本 研 究 目 的 為 探 討 以 實 證 醫 學 為 基 礎, 建 立 在 小 兒 加 護 病 房 中, 執 行 侵 襲 性 檢 查 時, 使 用 鎮 靜 劑 之 臨 床 診 療 指 引 在 研 究 之 前, 我 們 先 召 集 主 要 研 究 群, 制 定 一 個 小 兒 有 效 及 安 全 使 用 鎮 靜 劑 之 初 步 流 程, 以 幾 個 主 題, 做 為 探 討 之 方 向 :1. 臨 床 問 題 之 產 生 ;2. 界 定 主 題 範 圍, 包 含 過 程 及 使 用 程 序 之 定 義 ;3. 文 獻 搜 尋 ;4. 專 題 討 論 會 議 及 文 獻 評 讀 ;5. 初 步 擬 定 草 稿 及 校 定 ;6. 專 家 審 核 及 定 稿 常 被 問 的 問 題 是 : 所 定 下 之 臨 床 指 引 是 否 有 所 根 據? 是 否 可 讓 人 信 服? 最 理 想 的 情 況 下, 是 能 再 一 次 依 照 所 設 計 出 之 臨 床 指 引, 進 行 所 謂 的 隨 機 取 樣 及 控 制 組 (randomized controlled trials, RCT) 對 照 所 做 之 實 證 研 究 但 在 短 時 間 是 無 法 得 到 足 夠 的 樣 本 數 因 此, 建 立 良 好 的 臨 床 指 引, 必 須 至 少 要 能 有 兩 個 要 件 : 3. 在 建 立 好 臨 床 指 引 後, 必 須 依 所 搜 尋 之 文 獻 資 料 進 行 更 新, 必 須 是 近 年 所 發 表 之 最 新 資 料 4. 在 每 一 個 指 引 所 建 議 下, 必 須 有 引 用 文 獻 之 出 處, 且 有 附 加 實 證 醫 學 之 等 級 我 們 團 隊 的 工 作 乃 著 手 進 行 在 傳 統 之 控 制 組 及 以 實 證 醫 學 為 基 礎 之 實 驗 組 來 比 較 是 否 有 達 到 顯 著 差 異 藉 此 來 提 昇 醫 療 品 質 及 病 童 用 藥 安 全 關 鍵 詞 : 實 證 醫 學 鎮 靜 劑 臨 床 指 引 17