第十三届中国科协年会第 18 分会场 癌症流行趋势和防控策略研究 研讨会 5 6 7 8 9 10 专题报告 35

癌症早诊早治的实践与思考 董志伟 (癌症早诊早治项目专家委员会 北京 100021) 34 专题报告 1 2 3 4

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36 专题报告 11 12 13 14 15 16

第十三届中国科协年会第 18 分会场 癌症流行趋势和防控策略研究 研讨会 17 18 19 20 21 22 专题报告 37

38 专题报告 23 24 25 26

第 十 三 届 中 国 科 协 年 会 第 18 分 会 场 癌 症 流 行 趋 势 和 防 控 策 略 研 究 研 讨 会 肺 癌 分 子 标 志 物 及 临 床 应 用 吴 一 龙, 张 绪 超 ( 广 东 省 人 民 医 院 广 东 省 肺 癌 研 究 所 广 东 省 医 学 科 学 院, 广 东 510080) 转 化 医 学 (translational medicine) 是 证 据 医 学 的 延 伸 转 化 性 研 究 (translational research) 即 是 转 化 医 学 的 核 心 手 段, 是 将 基 础 研 究 发 现 向 临 床 应 用 转 化, 是 通 过 临 床 试 验 验 证 新 的 发 现 ( 靶 点 或 标 志 物 ) 或 技 术 干 预 手 段 ( 药 物 等 ) 从 而 改 变 临 床 实 践 的 过 程 目 前 肺 癌 转 化 性 研 究 的 核 心 就 是 分 子 标 志 物 (Biomarker) 的 研 究 生 物 标 志 物 已 不 仅 是 探 索 性 基 础 研 究 及 临 床 转 化 研 究 的 研 究 靶 点, 也 已 经 渗 透 成 为 一 项 临 床 试 验 成 功 必 要 的 设 计 元 素, 获 得 成 功 验 证 的 biomarker 对 肺 癌 临 床 治 疗 的 个 体 化 指 导 也 已 经 成 为 现 实, 并 向 着 更 加 精 细 分 类 富 有 临 床 功 能 的 方 向 发 展 1. 预 后 预 测 相 关 基 因 组 学 biomarker 的 转 化 研 究 新 发 现 分 子 标 志 物 主 要 有 三 类 : 预 后 (prognostic) 预 测 (predictive) 分 子 标 志 物 及 药 物 活 化 抗 肿 瘤 效 应 的 替 代 分 子 标 志 物 (surrogate) 等 预 后 标 志 物 是 指 与 疾 病 转 归 结 局 总 生 存 时 间 相 关 的 标 志 物, 其 预 后 本 质 与 治 疗 药 物 等 各 项 干 预 措 施 并 不 相 关 如 组 织 学 类 型 腺 癌 EGFR 分 子 突 变 等 本 身 就 是 好 的 预 后 因 子 其 他 潜 在 预 后 因 子 还 有 外 周 血 浆 或 血 清 DNA microrna 分 子 均 有 可 能 作 为 预 后 因 子 而 预 测 标 志 物 是 指 与 临 床 药 物 等 干 预 措 施 密 切 相 关 的 表 记 物 如 EGFR 突 变 患 者 能 够 从 临 床 应 用 酪 氨 酸 激 酶 抑 制 剂 获 益, 香 港 中 文 大 学 Mok 及 广 东 省 人 民 医 院 吴 一 龙 教 授 等 领 衔 的 IPASS 大 型 临 床 试 验 等 结 果 证 实 EGFR 突 变 即 是 TKI 药 物 疗 效 的 预 测 标 志 物, 并 指 导 临 床 个 体 化 治 疗 预 测 标 志 物 的 最 终 确 认 需 要 在 试 验 中 必 须 与 安 慰 剂 组 (Placebo) 进 行 比 较 才 能 确 立 已 经 获 得 验 证 或 潜 在 的 预 测 标 志 物 主 要 有 :EGFR 活 化 突 变 预 测 EGFR TKI 的 疗 效 EGFR T790M 等 突 变 cmet 扩 增 IGF1R 通 路 活 化 能 够 预 测 EGFR TKI 的 耐 药 发 生 在 抗 血 管 药 物 的 研 究 中 提 示 细 胞 因 子 及 血 管 生 成 因 子 (cytokines and angiogenic factors,cafs)icam VEGF 序 列 多 态 性 WNK1 等 可 能 是 抗 血 管 生 成 药 物 的 预 测 biomarker, 但 均 需 要 验 证 在 化 疗 研 究 中 基 因 表 达 的 预 测 因 子 有 : ERCC1 RRM1 BRCA1 等 预 测 铂 类 及 健 择 (Gemcitabine) 的 疗 效, 胸 苷 合 成 酶 (TS) 表 达 水 平 能 够 预 测 培 美 曲 塞 (Pemextred) 的 反 应,βtubulin 预 测 泰 素 (paclitaxel) 疗 效 西 班 牙 RafaelRussel 教 授 指 出 BRAC1 GOLPH3 及 小 RNA mir-21 等 表 达 水 平 也 正 成 为 化 疗 药 物 或 mtor 靶 向 药 物 的 疗 效 预 测 标 志 物 生 物 活 性 替 代 标 志 物 (surrogate) 是 指 能 够 解 释 药 物 在 体 内 发 挥 活 性 等 作 用 的 分 子 或 临 床 因 子, 如 p70s6k 表 达 可 以 作 为 mtor 抑 制 剂 的 surrogate 活 性 标 志 物 除 了 分 子 标 志 物, 外 周 循 环 中 的 肿 瘤 细 胞 39

数 (circulating tumor cells,ctcs) 也 可 能 预 测 疗 效 CTC 携 带 EGFR 活 化 突 变 情 况 也 可 能 预 测 癌 组 织 的 TKI 疗 效 反 应 同 样 临 床 症 状 因 子, 如 皮 疹 可 能 作 为 EGFR TKI 的 疗 效 预 测 临 床 因 子 一 样, 在 Bevacuzumab 单 抗 研 究 中 提 及 高 血 压 发 生 可 能 是 其 临 床 疗 效 的 预 测 因 子 之 一 这 些 均 属 于 替 代 标 志 物 尽 管 标 志 物 研 究 获 得 肯 定 的 进 展, 但 纽 约 大 学 的 Harvey Pass 指 出, 包 括 分 子 水 平 在 内 的 生 物 标 志 物 研 究 仍 然 是 一 潭 浑 水 (muddy water) 由 于 多 数 研 究 因 生 物 取 材 的 条 件 不 统 一 样 本 量 小 检 测 质 控 条 件 差 异 人 种 的 遗 传 学 差 异 等 因 素 错 综 复 杂, 目 前 发 表 的 分 子 标 志 物 超 过 99% 尚 未 得 到 良 好 的 临 床 研 究 证 实, 包 括 CEA Cytr21-1(cytokeratin) 未 来 发 展 应 具 有 3M 策 略, 即 强 调 多 重 (multiplex 分 析 ) 多 标 志 物 (multi-biomarker) 多 中 心 验 证 (multi-validaton) 等 2. 药 物 基 因 组 学 标 志 物 由 单 个 / 少 数 分 子 标 志 物 向 多 个 biomarker 或 基 于 信 号 通 路 或 全 基 因 组 的 分 子 标 签 (signature) 演 在 药 物 或 预 后 相 关 基 因 组 学 标 志 物 研 究 方 面, 单 个 基 因 的 预 测 能 力 往 往 显 得 不 足 由 EGFR 突 变 KRAS 突 变 ERCC1 表 达 等 单 个 分 子 标 志 物 进 行 预 测 或 预 后 的 现 象 越 来 越 少 随 着 分 子 研 究 的 深 入, 可 利 用 多 个 biomarker 的 联 合, 如 ERCC1 RRM1 TS 等 联 合 筛 选 患 者 进 行 化 疗 选 择 多 个 学 者 指 出 基 于 分 子 信 号 通 路 的 认 识 建 立 药 物 作 用 相 关 信 号 分 子 标 签 (molecular signature, 指 具 有 预 测 或 预 后 意 义 的 多 个 分 子 标 志 物 的 组 合, 即 一 组 分 子 biomarker) 可 作 为 预 测 标 志 物 MSKCC 的 Mark Kris 等 提 出 用 多 个 肿 瘤 细 胞 模 型 研 究 KRAS 突 变 对 药 物 的 反 应 性, 提 出 对 KRAS 突 变 的 疗 效 相 关 的 信 号 通 路 分 子 标 签 而 在 早 期 肺 癌 术 后 复 发 预 测 方 面,Duke 大 学 的 Anil Potti 等 在 2006 年 发 表 文 章 通 过 全 基 因 组 表 达 谱 研 究 方 法, 提 出 用 多 个 基 因 组 成 的 Meta-gene signature 可 准 确 进 行 术 后 复 发 的 预 测, 从 而 对 早 期 复 发 高 危 的 患 者 可 以 进 行 尽 早 的 药 物 干 预 除 了 从 基 因 表 达 角 度, 也 有 学 者 提 出 进 行 microrna 表 达 谱 基 因 甲 基 化 谱 的 研 究 同 样 可 以 筛 选 药 物 疗 效 预 测 或 预 后 相 关 的 microrna 或 基 因 甲 基 化 分 子 标 签 基 于 多 个 信 号 通 路 或 全 基 因 组 变 化 的 分 子 标 签 研 究 增 多 也 反 应 了 肺 癌 发 生 机 制 及 其 诊 治 预 后 的 复 杂 异 质 性 问 题 是 如 何 选 择 有 限 数 目 基 因 构 成 的 分 子 标 签 用 于 临 床 试 验 或 指 导 选 择 用 药 是 一 项 挑 战 目 前 出 现 的 用 途 相 似 的 不 同 分 子 标 签, 其 基 因 数 目 和 构 成 多 数 不 一 致 Potti 等 指 出 这 反 应 了 分 子 标 签 计 算 过 程 中 的 复 杂 性, 如 何 优 化 分 子 标 签 及 验 证 均 是 必 须 的 但 对 肺 癌 预 后 或 疗 效 预 测 的 精 细 分 子 分 型 必 然 是 个 体 化 医 学 的 组 成 部 分 3. 生 物 标 志 物 检 测 方 法 学 的 进 展 Colorado 大 学 的 Fred Hirsh 指 出 随 着 分 子 生 物 标 志 物 的 研 究 深 入, 其 检 测 方 法 学 也 快 速 发 展 多 种 多 样 以 EGFR 突 变 检 测 方 法 来 说, 有 PCR 基 础 上 的 直 接 测 序 法, 也 有 TaqMan 探 针 技 术 的 实 时 荧 光 定 量 法 锁 核 酸 探 针 定 量 技 术 DxS 公 司 展 出 的 ARMS 检 测 技 术 等 Hirsh 的 研 究 组 采 用 新 的 基 于 免 疫 组 织 化 学 (IHC) 技 术 的 EGFR 突 变 位 点 分 析, 其 敏 感 性 和 特 异 性 达 到 92% 和 99% IHC 技 术 使 得 检 测 程 序 大 大 简 化 方 便, 使 得 临 床 转 化 更 加 简 便 易 行 除 了 突 变 检 测 技 术 变 化, 在 基 因 拷 贝 数 的 变 化 检 测 方 面, 如 EGFR cmet 等 拷 贝 数 变 化 与 TKI 的 疗 效 或 耐 药 相 关 荧 光 原 位 杂 交 技 术 (FISH) 的 临 床 使 用 步 骤 繁 琐, 仪 器 要 求 条 件 高 改 经 原 位 杂 交 银 染 (SISH) 的 技 术 将 使 得 检 测 更 加 简 单 快 捷 易 行 抗 体 除 了 可 以 用 于 检 测 基 因 突 变, 令 人 称 奇 的 是, 对 于 ALK 等 基 因 的 融 合 易 位 (translocation) 检 测 同 样 可 以 采 用 抗 体 基 础 上 的 IHC 技 术 同 样 简 化 了 步 骤, 使 得 临 床 转 化 更 加 快 速 易 行 基 因 表 达 标 志 物 随 着 由 多 基 因 的 组 成 的 分 子 标 签 增 多,mRNA 表 达 水 平 的 检 测 也 将 逐 渐 出 现 多 重 实 时 定 量 PCR 检 测, 以 满 足 检 测 通 量 的 需 40

第 十 三 届 中 国 科 协 年 会 第 18 分 会 场 癌 症 流 行 趋 势 和 防 控 策 略 研 究 研 讨 会 求 不 过, 不 管 是 哪 种 新 技 术, 始 终 是 要 通 过 反 复 及 前 瞻 性 试 验 验 证 方 可 真 正 用 于 临 床 4. Biomarker 转 化 应 用 于 临 床 研 究 设 计 : EGFR 突 变 与 TKI 的 关 系 先 是 在 临 床 前 实 验 或 临 床 试 验 中 得 到 鉴 定 或 初 步 验 证, 目 前 也 有 以 EGFR 突 变 biomarker 作 为 患 者 分 组 因 子 开 展 临 床 试 验, 目 的 是 为 了 获 得 最 高 证 据 级 别 的 前 瞻 性 试 验 结 果 从 证 据 医 学 方 法 学 上 看,biomarker 作 为 特 定 药 物 的 分 层 能 力 受 到 重 视 专 家 提 出 在 越 来 越 多 的 临 床 试 验 设 计 阶 段, 就 需 要 事 先 在 protocol 中 确 定 以 何 种 临 床 因 子 或 分 子 标 志 物 作 为 选 择 marker 将 患 者 分 组 开 展 临 床 试 验 如 Russel 的 SCAT 试 验 中 就 是 以 EGFR 突 变 和 BRAC1 表 达 水 平 进 行 双 重 biomarker 选 择 后 分 组, 分 别 接 受 不 同 的 药 物 方 案 的 临 床 试 验 通 过 分 子 标 志 物 选 择 患 者, 可 以 富 集 肺 癌 群 体 中 少 数 特 定 分 子 变 异 亚 型 患 者, 针 对 性 进 行 靶 向 药 物 试 验, 这 也 目 前 及 未 来 药 物 发 展 过 程 的 有 效 方 法 5. 肺 癌 的 疾 病 本 质 的 重 新 认 识 尽 管 肺 癌 85%~90% 是 由 于 吸 烟 等 环 境 因 素 引 发, 但 最 终 肿 瘤 的 发 生 是 由 细 胞 遗 传 物 质 基 因 组 变 异 积 累 所 致 由 于 组 织 学 类 型 和 EGFR 突 变 对 药 物 选 择 的 敏 感 性, 结 合 EGFR 突 变 在 东 西 方 人 群 的 差 异, 使 得 肺 癌 领 域 认 识 到 肺 癌 的 复 杂 异 质 性 同 时 对 多 种 突 变 分 子 的 研 究 导 致 包 括 EGFR KRAS HER4 IGF1R ALK 等 多 种 基 因 变 异 所 致 的 特 定 分 子 亚 型 肺 癌 的 出 现 从 概 念 上 多 数 专 家 意 识 到 肺 癌 似 乎 与 乳 腺 癌 的 疾 病 分 类 模 式 一 样 发 生 了 改 变, 已 经 不 再 是 单 一 疾 病 (not just one disease) 正 如 USA 国 家 癌 症 研 究 所 (NCI) 主 任 John Niederhuber 教 授 指 出 随 着 研 究 的 深 入, 肺 癌 分 子 缺 陷 目 录 (catalog of defect) 将 会 变 得 明 晰 针 对 不 同 分 子 变 异 亚 型 的 肺 癌 将 采 用 不 同 的 治 疗 方 案, 是 未 来 越 发 精 细 的 个 体 化 治 疗 的 核 心 41

胃 癌 的 流 行 趋 势 及 防 治 策 略 季 加 孚 ( 北 京 大 学 肿 瘤 医 院, 北 京 100142) 胃 癌 是 消 化 道 最 常 见 的 恶 性 肿 瘤, 但 是 近 半 个 世 纪 以 来, 随 着 人 们 饮 食 习 惯 饮 食 结 构 食 物 贮 藏 方 式 的 改 变, 其 发 病 率 在 全 世 界 范 围 内 大 幅 下 降 目 前 胃 癌 在 我 国 恶 性 肿 瘤 发 病 率 中 排 第 二 位 一 胃 癌 流 行 趋 势 胃 癌 的 流 行 趋 势 呈 现 出 显 著 的 地 区 差 异 城 乡 差 异, 主 要 和 地 区 的 经 济 生 活 条 件 有 密 切 关 系 我 国 胃 癌 发 病 率 为 33.7/10 万 ( 粗 率 ) 高 发 区 比 较 集 中 在 西 北 内 陆 地 区 及 东 南 沿 海 地 区, 其 中 甘 肃 省 发 病 率 最 高 而 西 南 地 区 发 病 率 较 低, 其 中 云 南 省 发 病 率 最 低 胃 癌 地 区 分 布 的 另 一 个 体 现 是 城 乡 差 别 目 前 胃 癌 在 我 国 农 村 人 口 恶 性 肿 瘤 发 病 率 排 第 一 位, 而 城 市 人 口 则 排 第 二 位 农 村 人 口 胃 癌 发 病 率 为 城 市 人 口 的 1.75 倍, 达 49.53/10 万 ( 粗 率 ), 经 年 龄 标 化 后 升 至 2.2 倍 这 与 农 村 地 区 经 济 生 活 欠 发 达, 饮 食 及 卫 生 条 件 不 良 有 非 常 重 要 的 关 系 如 果 考 虑 到 农 村 地 区 医 疗 落 后, 诊 断 率 较 城 市 低 的 实 际 情 况, 农 村 人 口 胃 癌 发 病 率 较 统 计 数 据 更 为 严 峻 我 国 胃 癌 死 亡 率 也 较 高, 为 24.59/10 万 ( 粗 率 ), 排 恶 性 肿 瘤 的 第 三 位 在 高 发 地 区 ( 甘 肃 省 ) 胃 癌 死 亡 率 可 达 66.7/10 万 而 胃 癌 低 发 地 区 的 云 南 省, 死 亡 率 只 有 7.99/10 万, 这 与 北 美 及 欧 洲 等 低 发 区 域 的 数 据 相 似 同 样, 胃 癌 死 亡 率 城 乡 差 别 也 很 显 著 农 村 人 口 胃 癌 死 亡 率 排 恶 性 肿 瘤 的 第 一 位, 而 城 市 人 口 排 第 三 位, 为 城 市 人 口 的 1.88 倍, 达 37.8/10 万, 经 年 龄 标 化 后 升 至 2.5 倍 因 此, 经 济 欠 发 达 地 区 的 胃 癌 诊 治 工 作 应 得 到 所 有 医 务 工 作 者 的 重 视 胃 癌 流 行 趋 势 的 另 一 个 特 点 是 食 管 胃 结 合 部 腺 癌 的 比 例 有 增 加 的 趋 势 近 20 年 来,GEJ 癌 的 发 病 率 却 呈 现 逐 年 上 升 的 趋 势 且 无 论 在 胃 癌 高 发 区 还 是 低 发 区, 这 种 上 升 趋 势 都 较 明 显 与 非 近 端 胃 癌 相 比, 地 区 分 布 现 象 并 不 明 显, 因 其 与 食 管 癌 的 生 物 学 行 为 相 似, 其 发 病 率 与 当 地 食 管 癌 相 似 如 美 国 1976-1987 年 间 贲 门 腺 癌 发 病 率 在 白 人 男 性 中 每 年 增 加 约 43%, 女 性 41%, 黑 人 男 性 36%, 女 性 56% 我 国 河 北 省 磁 县 1988-2003 年 间, 男 性 近 端 胃 癌 发 病 率 由 13.75/10 万 增 至 28.55/10 万, 女 性 由 7.12/10 万 增 至 12.91/10 万 胃 癌 发 病 率 存 在 性 别 年 龄 和 种 族 差 异 男 性 较 女 性 发 病 率 高, 在 非 近 端 胃 癌 中 男 女 比 约 为 1.5-2.5: 1, 而 近 端 胃 癌 男 女 发 病 率 差 异 更 大, 达 到 5:1 因 此 胃 癌 在 男 性 及 女 性 的 恶 性 肿 瘤 发 病 率 排 位 中 并 不 相 同, 其 中 男 性 为 第 二 位, 而 女 性 为 第 四 位 但 在 年 龄 小 于 40 岁 的 人 群 中, 女 性 胃 癌 发 病 率 却 超 过 了 男 性 随 着 年 龄 的 增 加, 胃 癌 发 病 率 也 逐 渐 上 升, 在 50-70 岁 左 右 达 到 高 峰, 随 后 快 速 下 降 胃 癌 死 亡 率 通 常 在 35 岁 以 下 较 低,40 以 后 迅 速 上 升, 多 集 中 在 55 岁 以 上, 占 总 死 亡 率 70% 不 同 种 族 和 民 族 的 胃 癌 死 亡 率 亦 不 同 我 国 一 些 少 数 民 族 如 维 吾 尔 哈 萨 克 回 朝 鲜 蒙 古 族 居 住 地 区 胃 癌 死 亡 率 较 高, 云 南 42

第 十 三 届 中 国 科 协 年 会 第 18 分 会 场 癌 症 流 行 趋 势 和 防 控 策 略 研 究 研 讨 会 和 贵 州 等 少 数 民 族 胃 癌 死 亡 率 较 低 自 第 二 次 世 界 大 战 结 束 后, 世 界 范 围 内 胃 癌 发 病 率 和 死 亡 率 呈 现 出 快 速 下 降 的 趋 势 这 种 趋 势 在 欧 洲 及 北 美 等 发 达 国 家 非 常 明 显, 发 病 率 下 降 约 70-90% 而 在 高 发 地 区 下 降 趋 势 出 现 较 晚, 而 一 旦 开 始 下 降 则 表 现 十 分 明 显 如 日 本 胃 癌 发 病 率 下 降 了 约 50% 同 样, 我 国 大 部 分 地 区 胃 癌 发 病 率 也 经 历 了 较 大 幅 度 的 下 降 过 程 比 如 北 京 市 1982-1997 年 间 胃 癌 发 病 率 男 性 下 降 24.2% 女 性 49.0%; 上 海 市 1972-1999 年 间 胃 癌 发 病 率 男 性 下 降 42.2% 女 性 26.8%; 天 津 市 1981-2002 年 间 胃 癌 发 病 率 男 性 下 降 54.8% 女 性 58.2% 同 时 也 应 注 意 到, 我 国 有 些 地 区 胃 癌 发 病 率 变 化 不 明 显, 如 1975-1999 年 间 广 东 省 中 山 市 胃 癌 发 病 率 只 下 降 了 7.01% 而 胃 癌 死 亡 率 的 变 化 趋 势 在 城 乡 差 别 显 著, 其 中 城 市 人 口 胃 癌 死 亡 率 出 现 较 大 幅 度 下 降, 而 农 村 人 口 胃 癌 死 亡 率 则 出 现 上 升 但 近 十 年 来, 我 国 总 体 胃 癌 发 病 率 及 死 亡 率 进 入 了 一 个 变 化 平 缓 的 时 期 二 胃 癌 防 治 策 略 胃 癌 的 防 治 是 一 个 系 统 工 程, 目 前 我 国 尚 未 建 立 起 胃 癌 的 防 控 网 络 对 于 日 本 韩 国 胃 癌 防 治 的 成 功 经 验, 值 得 我 们 仔 细 研 究 与 借 鉴 日 本 的 胃 癌 普 查 工 作 开 始 于 1960 年, 至 1983 年 胃 癌 普 查 人 群 扩 展 至 40 岁 以 上 的 全 体 居 民,2004 年 普 查 率 达 到 13% 其 中 荧 光 造 影 法 因 方 法 简 单 可 靠 被 推 荐 作 为 首 选 普 查 方 法, 该 方 法 敏 感 性 可 达 60%-80%, 特 异 性 可 达 80%-90% 经 该 方 法 筛 查 的 胃 癌 患 者 死 亡 率 较 临 床 检 出 病 例 低 40%-60% 其 他 普 查 方 法 还 包 括 胃 镜 检 查 血 清 胃 蛋 白 酶 原 测 定 和 H.P. 抗 体 检 测 我 国 胃 癌 的 防 治 首 先 要 建 立 完 善 全 国 性 的 胃 癌 的 发 病 登 记 体 系 和 信 息 系 统 其 次, 积 极 探 索 胃 癌 的 早 诊 预 防 措 施, 提 高 高 危 人 群 早 期 诊 断 的 依 从 性 第 三, 探 索 胃 癌 一 二 级 预 防 的 有 效 路 径 胃 癌 的 一 级 预 防 即 指 病 因 预 防 目 前 研 究 确 认 的 胃 癌 致 病 因 素 包 括 : 饮 食 因 素 ( 高 盐 饮 食 亚 硝 基 化 合 物 摄 入 等 ) 生 活 因 素 ( 吸 烟 肥 胖 ) H.P. 感 染 及 遗 传 因 素 (CDH1 基 因 突 变 导 致 的 遗 传 性 弥 漫 型 胃 癌 HDGC) 在 胃 癌 预 防 亚 太 地 区 共 识 指 南 中,H.P. 的 防 治 被 列 为 最 重 要 的 措 施, 我 国 人 口 H.P. 的 感 染 率 约 为 52% 其 次 低 盐 饮 食, 摄 入 新 鲜 的 水 果 蔬 菜 也 被 列 入 预 防 措 施 之 中 胃 癌 的 二 级 预 防 即 指 临 床 前 期 预 防 胃 癌 的 癌 前 病 变 包 括 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 肠 上 皮 化 生 及 异 型 增 生 如 在 此 阶 段 得 到 及 时 准 确 的 诊 断 和 治 疗 也 可 有 效 预 防 胃 癌 的 发 生 第 四, 规 范 胃 癌 的 三 级 预 防 即 诊 断 和 治 疗 43

我 国 食 管 癌 外 科 治 疗 现 状 与 未 来 对 策 毛 友 生, 赫 捷, 程 贵 余 ( 中 国 医 学 科 学 院 北 京 协 和 医 学 院 肿 瘤 医 院 胸 外 科, 北 京 100021) 食 管 癌 是 我 国 常 见 的 消 化 道 恶 性 肿 瘤 之 一, 其 [1] 发 病 率 和 死 亡 率 居 第 4 位 目 前, 外 科 手 术 仍 为 治 疗 食 管 癌 的 主 要 方 法, 但 术 后 总 的 5 年 生 存 率 < 10% 现 就 我 国 目 前 食 管 癌 外 科 治 疗 现 状 及 新 技 术 应 用 状 况 进 行 总 结 和 分 析, 并 对 我 国 食 管 癌 外 科 治 疗 存 在 的 问 题 未 来 发 展 方 向 及 对 策 进 行 探 讨 一 食 管 癌 外 科 治 疗 的 现 状 与 结 果 自 1940 年 吴 英 恺 教 授 成 功 开 展 了 第 一 例 食 管 癌 切 除 胸 内 食 管 胃 吻 合 术 以 来, 我 国 食 管 癌 外 科 治 疗 已 有 70 余 年 历 史, 但 食 管 癌 外 科 治 疗 总 的 疗 效 在 近 30 余 年 基 本 上 处 于 平 台 期,5 年 生 存 率 徘 徊 在 [2] 30% 左 右 选 择 1994 年 至 2009 年 间 的 几 组 较 大 报 道, 其 结 果 显 示, 总 共 手 术 治 疗 食 管 癌 19842 例, 吻 合 口 发 生 率 为 0.8%~3.6%, 手 术 死 亡 率 为 0~3.5%,5 年 生 存 率 为 30.0%~55.5% [2-3] 虽 然 中 晚 期 食 管 癌 外 科 治 疗 效 果 不 理 想, 但 早 期 食 管 癌 术 后 5 年 生 存 率 可 达 70%~90% [4] 目 前, 对 于 T1-3N0-1M0 期 食 管 癌, 我 国 采 取 以 手 术 为 主 的 综 合 治 疗 对 于 胸 中 下 段 食 管 癌, 应 用 较 [2-3] 多 的 手 术 方 式 仍 为 经 左 后 外 侧 开 胸 一 切 口 治 疗 经 左 后 外 侧 开 胸 一 切 口 手 术 治 疗 食 管 癌 时, 由 于 主 动 脉 弓 和 左 锁 骨 下 动 脉 的 遮 挡, 对 上 纵 隔 淋 巴 结 清 扫 不 便, 尤 其 不 能 清 扫 到 右 上 纵 膈 食 管 旁 和 喉 返 神 经 旁 的 淋 巴 结 其 5 年 生 存 率 为 30.4%~40.4% 普 通 三 切 口 手 术 对 颈 部 气 管 食 管 沟 和 颈 深 淋 巴 结 清 扫 也 不 充 分, 实 际 上 也 只 是 较 完 全 的 二 野 淋 巴 结 清 扫 因 此, 目 前 我 国 大 部 分 医 院 食 管 癌 的 外 科 治 疗 仍 只 能 做 到 不 完 全 的 二 野 或 三 野 清 扫 可 喜 的 是 近 年 来 国 内 少 部 分 医 院 借 鉴 国 外 食 管 癌 治 疗 经 验, 采 用 右 后 外 侧 开 胸 和 腹 正 中 开 腹 二 切 口, 行 较 完 整 的 二 野 淋 巴 结 清 扫 术 ( 包 括 左 右 侧 气 管 食 管 沟 和 喉 返 神 经 旁 的 淋 巴 结 ), 取 得 了 较 好 的 成 绩 患 者 5 年 生 存 率 达 49.2%~54.8%, 与 左 后 外 一 切 口 手 术 治 疗 效 果 相 比, 总 体 5 年 生 存 率 提 高 了 10%~ 20% [5-6] 我 国 也 有 少 数 医 院 近 些 年 开 展 了 食 管 癌 三 野 淋 巴 结 清 扫, 与 左 后 外 一 切 口 不 完 全 的 二 野 淋 巴 结 清 扫 相 比, 5 年 生 存 率 也 提 高 了 10%~20%, 但 术 后 并 发 症 却 明 显 增 多 (28.57%~54.3%) [7-8] 二 先 进 技 术 在 食 管 癌 外 科 治 疗 中 的 应 用 1. 早 期 食 管 癌 的 微 创 治 疗 : 近 年 来, 在 我 国 一 些 食 管 癌 高 发 区 域 逐 步 推 广 应 用 内 镜 技 术 治 疗 早 期 食 [4,9] 管 癌, 已 取 得 了 良 好 的 治 疗 效 果 早 期 食 管 癌 的 内 镜 下 微 创 治 疗 技 术 大 致 可 分 为 二 大 类 : 一 类 为 癌 食 管 镜 下 食 管 黏 膜 切 除 术, 具 有 诊 断 和 治 疗 的 双 重 作 用, 是 内 镜 治 疗 的 首 选 方 法 ; 第 二 类 为 癌 组 织 烧 灼 破 坏 技 术, 包 括 氩 离 子 束 凝 固 术 光 动 力 学 治 疗 内 镜 激 光 治 疗 等 但 这 类 技 术 不 能 回 收 病 灶 标 本, 无 法 判 断 病 变 清 除 的 彻 底 性 并 不 是 所 有 的 早 期 食 管 癌 都 能 用 内 镜 下 黏 膜 切 除 来 解 决 目 前, 多 数 学 者 认 为, 44

第 十 三 届 中 国 科 协 年 会 第 18 分 会 场 癌 症 流 行 趋 势 和 防 控 策 略 研 究 研 讨 会 内 镜 下 食 管 黏 膜 切 除 术 的 适 应 证 为 :(1) 病 灶 长 度 < 3cm, 宽 度 <1/2 食 管 周 径 ;(2) 食 管 黏 膜 上 皮 内 癌 (m1 癌 ), 黏 膜 内 癌 (mm 癌 ) 未 侵 及 黏 膜 下 层, 不 伴 有 淋 巴 结 转 移 者 ;(3) 食 管 上 皮 重 度 不 典 型 增 生 及 Barrett's 食 管 黏 膜 高 度 腺 上 皮 不 典 型 增 生 食 管 内 镜 黏 膜 切 除 术 的 主 要 并 发 症 为 : 食 管 黏 膜 出 血 食 管 壁 穿 孔 食 管 狭 窄 等 并 发 症 的 发 生 率 为 5.5%~14.9%, 严 重 的 并 发 症 一 般 少 于 2% 王 国 清 [4] 教 授 在 食 管 癌 高 发 地 区 30 余 年 的 临 床 研 究 工 作 中, 对 通 过 内 镜 普 查 发 现 的 154 例 早 期 食 管 癌 患 者 采 用 内 镜 黏 膜 切 除 术 治 疗, 结 果 发 生 创 面 小 动 脉 出 血 18 例 (11.7%), 食 管 穿 孔 2 例 (1.3%), 经 处 理 后 均 痊 愈 154 例 患 者 中,22 例 随 诊 满 5 年, 其 5 年 生 存 率 为 100% 食 管 癌 现 场 的 临 床 研 究 和 我 院 腔 镜 科 治 疗 早 期 食 管 的 临 床 经 验 提 示, 重 度 和 部 分 中 度 不 典 型 增 生 者 应 视 为 癌 前 病 变, 需 重 视 这 一 群 体 的 早 诊 早 治, 则 能 有 效 降 低 这 些 目 标 人 群 发 展 成 为 中 晚 期 食 管 癌 的 风 险, 可 使 演 变 成 中 晚 期 食 管 癌 的 发 病 率 下 降 2/3 与 常 规 开 胸 切 除 食 管 癌 手 术 相 比, 内 镜 下 食 管 黏 膜 切 除 术 创 伤 少 治 疗 费 用 低 并 发 症 的 发 生 率 低 无 需 长 时 间 住 院 患 者 生 活 质 量 高, 5 年 生 存 率 优 于 开 胸 手 术 治 疗 因 此, 对 早 期 食 管 癌 和 中 重 度 不 典 型 增 生 患 者, 宜 提 倡 和 推 行 内 镜 下 食 管 黏 膜 切 除 术, 术 后 需 定 期 内 镜 碘 染 色 观 察 和 胸 部 CT 检 查, 若 有 复 发, 还 可 以 再 给 予 黏 膜 切 除 或 氩 离 子 束 凝 固 术 (APC) 补 充 治 疗 或 开 胸 手 术 治 疗 对 于 黏 膜 下 浸 润 癌, 由 于 其 淋 巴 结 转 移 率 高 达 15.6% [4], 多 数 专 家 建 议 采 用 常 规 开 胸 手 术 或 采 用 胸 腔 镜 联 合 腹 腔 镜 手 术 治 疗, 并 保 证 彻 底 清 扫 淋 巴 结 2. 胸 腔 镜 手 术 在 食 管 癌 外 科 治 疗 中 的 应 用 : 我 国 从 20 世 纪 90 年 代 开 始, 只 有 少 数 医 院 探 索 开 展 胸 腔 镜 食 管 癌 切 除 手 术 随 着 胸 腔 镜 手 术 的 不 断 推 [10-12] 广, 近 年 来, 此 技 术 在 经 济 发 达 地 区 均 已 广 泛 开 展 胸 腔 手 术 术 式 包 括 : 1 胸 腔 镜 游 离 食 管 + 腹 正 中 开 腹 游 离 胃 食 管 胃 颈 部 吻 合 术 ;2 胸 腔 镜 游 离 食 管 + 腹 腔 镜 游 离 胃 食 管 胃 颈 部 吻 合 术 ; 3 小 切 口 辅 助 胸 腔 镜 下 食 管 游 离 + 开 腹 游 离 胃 食 管 胃 颈 部 吻 合 术 ;4 胸 腔 镜 下 游 离 食 管 + 开 腹 游 离 胃 食 管 胃 胸 内 吻 合 术 ;5 手 辅 助 胸 腔 镜 下 游 离 食 管 + 开 腹 游 离 胃 食 管 胃 颈 部 吻 合 术 上 述 各 种 术 式 均 有 小 组 病 例 报 道, 以 第 1 2 3 和 5 种 方 式 报 道 较 多 一 般 情 况 下, 食 管 癌 胸 腔 镜 手 术 的 适 应 证 为 : 1 食 管 钡 餐 造 影 显 示 肿 瘤 长 度 <5.0 cm 无 软 组 织 阴 影 者 ;CT+ 颈 部 B 超 或 食 管 超 声 内 镜 提 示 食 管 肿 瘤 未 侵 犯 食 管 壁 全 层 或 无 明 显 外 侵 无 明 显 肿 大 转 移 淋 巴 结 的 早 中 期 食 管 癌 ;2 估 计 不 能 耐 受 开 胸 手 术 的 早 中 期 食 管 癌 ;3 无 严 重 胸 膜 疾 病 或 心 肺 脏 疾 病 或 既 往 开 胸 手 术 史 [10] 朱 成 楚 等 报 道, 胸 腔 镜 辅 助 食 管 癌 手 术 可 用 于 I II 期 和 部 分 III 期 食 管 癌 患 者, 胸 腔 镜 下 食 管 癌 切 除 后 5 年 生 存 率 为 47.2% 作 者 认 为, 在 淋 巴 结 清 除 率 及 清 扫 范 围 和 术 后 生 存 方 面, 腔 镜 辅 助 食 管 癌 手 术 均 可 与 常 规 开 胸 手 术 媲 美 由 于 食 管 周 围 有 许 多 重 要 组 织 器 官 伴 行, 容 易 损 伤 周 围 组 织 器 官 出 现 重 大 并 发 症 因 此, 近 年 一 些 国 内 单 位 尝 试 利 用 胸 腔 镜 辅 助 小 切 口 或 手 辅 助 胸 腔 [11] 镜 进 行 食 管 癌 手 术 杜 贾 军 等 在 手 辅 助 电 视 胸 腔 镜 (HVATS) 下 采 用 胃 食 管 颈 部 吻 合 术 或 右 胸 内 吻 合 术, 该 方 法 能 够 实 现 对 胸 段 食 管 任 何 位 置 的 肿 瘤 进 行 根 治 性 治 疗, 能 够 达 到 常 规 开 胸 手 术 相 同 的 切 除 效 果, 具 有 时 间 短 创 伤 小 恢 复 快 等 优 点 淋 巴 结 清 除 和 术 后 并 发 症 与 常 规 手 术 相 比 较, 没 有 明 显 差 别 [12] 宁 玉 林 等 在 胸 腔 镜 下 行 食 管 癌 手 术 后, 患 者 早 期 ( 两 周 内 ) 肺 活 量 第 一 秒 用 力 呼 气 肺 活 量 和 每 分 钟 最 大 通 气 量 3 个 指 标 都 显 著 优 于 常 规 开 胸 手 术 组, 说 明 胸 腔 镜 手 术 创 伤 少, 对 肺 功 能 的 保 护 明 显 优 于 常 规 开 胸 手 术 目 前, 由 于 在 各 种 胸 腔 镜 下 食 管 癌 切 除 只 有 少 数 医 院 的 少 样 本 报 道, 手 术 方 式 间 淋 巴 结 清 扫 的 彻 45

底 性 术 后 心 肺 并 发 症 发 生 的 情 况 局 部 复 发 及 远 期 生 存 等, 与 常 规 开 胸 手 术 的 比 较 尚 无 大 样 本 病 例 的 对 照 研 究 结 果 报 道 为 进 一 步 明 确 胸 腔 镜 在 食 管 癌 外 科 治 疗 的 优 势 和 在 肿 瘤 的 根 治 性 及 长 期 无 病 生 存 方 面 能 否 达 到 与 常 规 开 胸 手 术 一 致 的 效 果, 尚 需 进 行 前 瞻 性 大 样 本 随 机 分 组 对 照 研 究 3. 吻 和 器 和 管 状 胃 技 术 的 应 用 : 近 年 来, 由 于 吻 合 器 在 食 管 癌 外 科 治 疗 中 的 应 用, 使 得 食 管 癌 手 术 后 严 重 并 发 症 之 一 的 吻 合 口 瘘 减 少, 因 此, 食 管 癌 手 [13] 术 得 以 广 泛 开 展 庞 烈 文 等 应 用 吻 合 器 治 疗 300 例 食 管 癌 和 贲 门 癌, 术 后 出 现 吻 合 口 瘘 8 例 (2.7%), 吻 合 口 出 血 2 例 (0.6%), 吻 合 口 狭 窄 4 例 (1.3%) 我 们 认 为, 应 用 吻 合 器 对 操 作 医 师 的 技 术 要 求 相 对 低, 并 且 耗 时 少 创 伤 小, 有 利 于 降 低 术 后 吻 合 口 瘘 和 狭 窄 等 并 发 症 的 发 生 较 多 学 者 认 为, 吻 合 器 吻 合 与 常 规 手 工 吻 合 比 较, 吻 合 口 瘘 减 少, 但 返 流 性 食 管 炎 和 吻 [13-14] [14] 合 口 狭 窄 有 所 增 加 徐 启 明 等 报 道 食 管 癌 术 后 吻 合 口 压 力 值 (4.28 mmhg) 远 低 于 正 常 括 约 肌 的 静 息 压 (10~45 mmhg), 食 管 酸 暴 露 时 间 为 正 常 人 的 9 倍, 返 流 次 数 增 加 内 镜 和 病 理 检 查 结 果 显 示,80.0% 的 食 管 癌 患 者 术 后 有 返 流 性 食 管 炎 现 象, 返 流 现 象 的 发 生 与 术 后 时 间 的 长 短 无 关 近 年 较 多 报 道 应 用 直 线 切 割 闭 合 器 将 胃 裁 成 管 状 胃 (3~6cm) 重 建 消 化 道 后 更 符 合 生 理 解 剖 的 要 求, 可 以 提 高 癌 肿 切 除 率, 减 少 术 后 远 期 并 发 症 如 吻 合 口 狭 窄 胸 胃 综 合 征 及 返 流 性 食 管 炎 等 并 发 症 发 生, [15] 并 能 改 善 患 者 术 后 生 活 质 量 傅 俊 惠 等 报 道 治 疗 组 (142 例 ) 应 用 直 线 切 割 闭 合 器 切 除 胃 小 弯 侧 胃 组 织 做 成 管 状 胃, 原 位 移 至 胸 膜 顶 或 左 颈 部 行 食 管 胃 吻 合 术, 对 照 组 (124 例 ) 用 全 胃 行 移 至 胸 膜 项 或 左 颈 部 行 食 管 胃 吻 合 术, 两 组 结 果 比 较 显 示, 治 疗 组 中 吻 合 口 狭 窄 胸 胃 综 合 征 及 返 流 性 食 管 炎 等 并 发 症 发 生 率 [16] 明 显 减 少 (P<0.05) 黄 建 豪 等 报 道 管 状 胃 组 (50 例 ) 行 管 状 胃 代 食 管 主 动 脉 弓 上 吻 合 术, 对 照 组 (56 例 ) 采 用 传 统 全 胃 代 食 管 行 弓 上 吻 合, 结 果 显 示, 术 后 第 1 周 两 组 的 呼 吸 功 能 差 异 无 显 著 性 (P>0.05), 但 术 后 第 2 周 和 第 4 周 时, 管 状 胃 组 与 对 照 组 比 较, 通 气 功 能 指 标 明 显 改 善, 差 异 有 统 计 学 意 义 (P<0.05) 上 述 研 究 结 果 显 示, 管 状 胃 代 食 管 与 传 统 的 全 胃 代 食 管 比 较, 吻 合 口 狭 窄 胃 食 管 返 流 和 胸 胃 综 合 症 发 生 率 下 降, 对 呼 吸 功 能 的 影 响 减 轻 但 由 于 切 割 面 长, 胸 胃 瘘 和 断 面 出 血 的 风 险 增 加 三 外 科 治 疗 存 在 的 问 题 与 未 来 对 策 随 着 我 国 经 济 的 不 断 发 展 和 吻 合 器 的 广 泛 使 用, 使 得 食 管 癌 手 术 在 一 些 基 层 医 院 也 有 开 展 在 经 济 发 达 地 区, 胸 腔 镜 辅 助 食 管 癌 手 术 迅 速 开 展 因 此, 食 管 癌 手 术 的 发 展 趋 向 是 普 及 化 微 创 化 综 合 化 和 规 范 化 目 前, 我 国 食 管 癌 外 科 治 疗 方 面 仍 存 在 一 些 尚 需 解 决 的 问 题 : 如 何 选 择 合 适 的 外 科 术 式 治 疗? 选 择 什 么 样 的 淋 巴 结 清 扫 方 式 才 最 有 效 和 有 益? 什 么 样 的 单 位 可 以 开 展 食 管 癌 的 外 科 治 疗? 2000 年 以 前 报 道 的 各 大 组 外 科 治 疗 的 分 析 结 果 显 示, 经 左 后 外 侧 一 切 口 进 行 的 食 管 癌 手 术 治 疗 后 的 效 果 在 近 30 年 内 没 有 明 显 进 步,5 年 生 存 率 一 直 [2-3] 徘 徊 于 30%~40% 之 间, 其 中 淋 巴 结 转 移 是 影 响 术 [17] 后 5 年 生 存 的 最 主 要 因 素 之 一 佘 志 廉 等 报 道 下 颈 上 纵 膈 淋 巴 结 复 发 占 总 淋 巴 结 复 发 病 例 的 47.7%, [18] 成 为 淋 巴 结 主 要 复 发 区 域 肖 泽 芬 等 报 道 以 左 后 外 一 切 口 手 术 治 疗 的 胸 段 食 管 癌 术 后 颈 部 和 胸 部 淋 巴 结 复 发 转 移 率 分 别 为 19.7% 和 27.8% 这 充 分 说 明 左 后 外 侧 开 胸 入 路 对 于 右 胸 顶 和 右 上 纵 膈 气 管 食 管 沟 的 淋 巴 结 清 扫 不 完 全, 容 易 导 致 术 后 右 上 纵 膈 和 颈 部 淋 巴 结 复 发 而 影 响 术 后 5 年 生 存 率 因 此, 左 后 外 侧 开 胸 入 路 不 适 合 伴 有 右 胸 顶 和 气 管 食 管 沟 有 淋 巴 结 转 移 的 胸 中 下 段 食 管 癌 的 治 疗 近 年 来, 国 内 少 部 分 单 位 应 用 右 后 外 侧 开 胸 和 腹 正 中 开 腹 二 切 口 行 较 完 整 的 二 野 淋 巴 结 清 扫, 总 体 5 年 生 存 率 为 49.2%~ 54.8%, 与 左 后 外 一 切 口 手 术 治 疗 效 果 相 比, 5 年 生 46

第 十 三 届 中 国 科 协 年 会 第 18 分 会 场 癌 症 流 行 趋 势 和 防 控 策 略 研 究 研 讨 会 存 率 提 高 了 10%~20% [5-6] 还 有 少 数 单 位 开 展 了 右 后 外 侧 开 胸 + 腹 正 中 切 口 + 颈 部 U 形 切 口 行 食 管 癌 切 除 和 完 全 三 野 淋 巴 结 清 扫, 与 左 侧 开 胸 治 疗 效 果 相 比, 虽 总 体 5 年 生 存 率 也 提 高 了 10%~20% 但 在 实 行 这 种 手 术 的 初 期, 由 于 经 验 不 足 和 手 术 操 作 的 不 熟 练, 术 后 并 发 症 会 明 显 增 多 (28.57%~54.3%) [7-8] 虽 然 这 些 报 道 并 非 来 源 于 同 一 组 患 者, 而 且 均 为 不 同 单 位 的 回 顾 性 研 究, 询 证 医 学 证 据 并 不 十 分 有 力, 但 足 以 表 明 右 后 外 侧 开 胸 二 切 口 或 三 切 口 行 完 全 的 二 野 或 三 野 淋 巴 结 清 扫 均 能 明 显 提 高 胸 段 食 管 癌 的 术 后 5 年 生 存 率 [19] 顾 雅 佳 等 报 道 CT 检 查 发 现 气 管 食 管 沟 淋 巴 结 的 敏 感 性 和 特 异 性 分 别 为 87.50% 和 98.47%, 阳 性 预 测 值 为 77.78%, 阴 性 预 测 值 为 99.23% 作 者 认 为, 对 于 食 管 癌 患 者 而 言, 只 要 气 管 食 管 沟 处 出 现 淋 巴 结, 即 认 为 有 淋 巴 结 转 移 可 能, 宜 行 两 侧 气 管 食 管 沟 淋 巴 结 清 扫 但 若 CT 显 示 两 侧 气 管 食 管 沟 无 淋 巴 结, 两 侧 下 颈 部 颈 内 静 脉 淋 巴 结 链 区 以 及 两 侧 锁 骨 上 区 淋 巴 结 也 阴 性 时, 可 选 择 不 行 三 野 清 扫, 以 降 低 [20] 手 术 创 伤 和 术 后 并 发 症 方 文 涛 等 建 议, 在 术 前 B 超 检 查 结 果 指 导 下, 只 对 颈 部 发 现 有 可 疑 肿 大 转 移 淋 巴 结 者 行 颈 部 淋 巴 结 清 扫 B 超 判 断 颈 部 淋 巴 结 可 疑 转 移 标 准 为 淋 巴 结 直 径 >0.5cm, 最 短 经 比 最 大 经 >0.5cm 因 此, 我 们 认 为 对 于 气 管 分 叉 以 下 的 胸 中 下 段 食 管 癌, 术 前 经 胸 部 CT 加 颈 部 B 超 或 EUS 检 查, 若 没 有 发 现 颈 部 转 移 淋 巴 结 时, 可 行 右 后 外 侧 开 胸 + 腹 正 中 二 切 口, 行 完 全 的 二 野 淋 巴 结 清 扫 若 术 中 冰 冻 病 理 结 果 或 术 后 病 理 显 示 右 胸 顶 喉 返 神 经 旁 淋 巴 结 转 移, 可 以 在 术 中 加 做 或 三 周 后 择 期 加 做 颈 部 淋 巴 结 清 扫 若 为 阴 性, 可 以 暂 时 不 做 颈 部 淋 巴 结 清 扫, 术 后 定 期 复 查 颈 部 B 超 即 可 若 术 前 上 述 检 查 怀 疑 有 颈 部 淋 巴 结 转 移 时, 应 选 择 右 后 外 侧 开 胸 + 腹 正 中 + 下 颈 U 形 切 口 行 三 野 淋 巴 结 清 扫 由 于 三 野 淋 巴 结 清 扫 创 伤 大 手 术 时 间 长 并 发 症 多, 且 对 较 早 期 和 较 晚 期 的 食 管 癌 患 者 并 无 益 处, 因 此, 只 适 用 于 那 些 伴 有 转 移 淋 巴 结, 但 仍 局 限 于 颈 胸 腹 三 野 内 且 转 移 数 目 (<4 枚 ) 不 多 的 食 管 癌 患 者 综 上 所 述, 未 来 最 主 要 的 任 务 是 组 织 全 国 各 大 医 院 开 展 对 食 管 癌 治 疗 情 况 的 多 中 心 调 查 研 究, 摸 清 我 国 食 管 癌 目 前 治 疗 的 状 况 了 解 有 多 少 食 管 癌 患 者 接 受 了 规 范 化 的 以 外 科 为 主 的 综 合 治 疗, 各 地 治 疗 食 管 癌 的 方 式 和 效 果 如 何, 然 后 再 制 定 合 适 的 食 管 癌 规 范 化 治 疗 大 纲, 对 需 要 培 训 的 地 区 定 期 开 展 培 训, 使 这 些 地 区 能 够 达 到 食 管 癌 规 范 化 治 疗 的 要 求 期 盼 在 经 济 发 达 地 区 开 展 胸 腔 镜 辅 助 食 管 癌 手 术 治 疗 与 右 后 外 侧 常 规 开 胸 手 术 治 疗 的 对 比 研 究 ; 食 管 癌 术 前 放 化 疗 + 手 术 与 单 纯 手 术 的 对 比 研 究 ; 食 管 癌 三 野 淋 巴 结 清 扫 与 普 通 三 切 口 手 术 对 比 研 究 通 过 这 些 多 中 心 的 前 瞻 性 随 机 分 组 对 照 研 究, 可 以 明 确 目 前 困 扰 我 们 的 一 些 外 科 治 疗 中 的 难 题 但 在 目 前 情 况 下, 应 根 据 患 者 的 病 情 ( 期 别 和 身 体 状 况 ) 和 患 者 的 经 济 状 况 及 各 单 位 能 够 达 到 的 外 科 技 术 来 制 定 个 体 化 的 治 疗 方 案 食 管 癌 患 者 术 前 一 定 要 行 食 管 镜 胸 部 和 上 腹 部 加 强 CT 超 声 内 镜 颈 部 B 超 脑 MRI 和 骨 扫 描 等 检 查, 做 到 术 前 或 综 合 治 疗 前 临 床 分 期 准 确 对 于 食 管 超 声 内 镜 显 示 为 食 管 黏 膜 上 皮 内 癌 或 黏 膜 内 癌 未 侵 及 黏 膜 下 层, 不 伴 有 淋 巴 结 转 移 者 应 推 行 内 镜 下 食 管 黏 膜 切 除 和 长 期 的 食 管 镜 随 诊 复 查 对 于 侵 及 黏 膜 下 层 的 早 期 或 中 期 食 管 癌, 如 没 有 侵 出 肌 层 和 无 明 显 肿 大 转 移 淋 巴 结 者, 在 胸 腔 镜 技 术 成 熟 医 院 可 以 运 用 胸 腔 镜 辅 助 食 管 癌 切 除 手 术 治 疗, 胸 腔 镜 技 术 不 成 熟 医 院 应 行 常 规 开 胸 手 术 治 疗 伴 有 右 上 纵 膈 淋 巴 结 转 移 的 食 管 中 下 段 癌 患 者, 应 行 右 后 外 侧 开 胸 + 腹 正 中 切 口 开 腹 二 切 口 或 三 切 口 行 完 全 二 野 或 三 野 淋 巴 结 清 扫 ( 颈 部 B 超 显 示 有 淋 巴 结 肿 大 者 ) 对 于 分 叉 以 上 的 中 晚 期 胸 上 段 食 管 癌, 应 行 完 全 二 野 清 扫 的 常 规 三 切 口 手 术 或 加 颈 清 扫 的 的 三 切 口 手 术 ( 三 野 清 扫 ) 对 于 有 明 47

显 外 侵 或 有 明 显 淋 巴 结 转 移 的 食 管 癌 患 者, 可 先 行 术 前 放 疗 或 放 化 疗, 若 病 变 缩 小 和 降 期, 可 以 考 虑 根 治 性 手 术 治 疗 若 病 变 无 改 善 也 可 考 虑 姑 息 手 术 治 疗 只 有 在 中 下 段 食 管 癌 不 伴 有 右 上 纵 膈 淋 巴 结 转 移 的 情 况 下, 才 可 以 考 虑 左 后 外 侧 一 切 口 手 术 + 术 后 综 合 治 疗 参 考 文 献 [1] 李 连 弟, 鲁 凤 珠, 张 思 维, 等. 中 国 恶 性 肿 瘤 死 亡 率 20 年 变 化 趋 势 和 近 期 预 测 分 析. 中 华 肿 瘤 杂 志,1999,19:3-9. [2] 张 汝 刚. 食 管 癌 外 科 的 现 状 和 进 展. 中 国 肿 瘤,1999,8: 28-29. [3] 邵 令 方, 高 宗 人, 卫 功 诠, 等. 食 管 癌 和 贲 门 癌 外 科 治 疗 进 展 -9107 例 资 料 分 析. 中 华 胸 心 血 管 外 科 杂 志,1994,10:41-43. [4] 王 国 清. 食 管 癌 高 发 现 场 早 诊 早 治 30 年 临 床 经 验. 中 国 医 学 科 学 院 学 报,2001,23:69-72. [5] 彭 林, 陈 利 华, 李 强, 等. Ivor Lewis 食 管 次 全 切 除 术 和 二 野 淋 巴 结 清 扫 术 及 其 对 预 后 的 影 响. 中 国 癌 症 杂 志, 2003, 13: 574-576. [6] 吴 昌 荣, 薛 恒 川, 朱 宗 海, 等. 现 代 二 野 淋 巴 结 清 扫 食 管 癌 切 除 术 的 疗 效 分 析. 中 华 肿 瘤 杂 志, 2009,31:630-633. [7] 安 丰 山, 黄 金 球, 陈 少 湖. 217 例 胸 段 食 管 癌 淋 巴 结 转 移 及 其 对 预 后 影 响 的 分 析. 癌 症,2003,22:974-977. [8] 余 志 廉. 食 管 癌 颈 胸 腹 淋 巴 结 清 扫 研 究. 中 国 肿 瘤, 2001,10:148-149. [9] 张 艳, 王 秀 敏, 王 宝 恩, 等. 胃 镜 下 粘 膜 切 除 术 诊 治 高 发 区 食 管 早 期 癌 和 癌 前 病 变. 河 北 医 学, 2009,15:838-840. [10] 朱 成 楚, 陈 仕 林, 叶 教 华, 等. 电 视 胸 腔 镜 下 行 食 管 癌 手 术 胸 部 淋 巴 结 清 扫. 中 华 外 科 杂 志,2005, 43:628-630. [11] 杜 贾 军, 盂 龙, 陈 景 寒, 等. 胸 段 食 管 癌 的 微 创 手 术 治 疗 附 145 例 报 告. 山 东 医 药,2005,45:9-10. [12] 宁 玉 林, 郭 金 成, 赵 国 强. 胸 腔 镜 下 食 管 癌 手 术 对 术 后 早 期 肺 功 能 影 响 的 临 床 研 究. 中 国 内 镜 杂 志,2007,13:302-304. [13] 庞 烈 文, 姚 亚 其, 陈 志 明, 等. 食 管 贲 门 癌 切 除 后 管 状 吻 合 器 重 建 食 管 300 例. 复 旦 学 报 ( 医 学 版 ), 2003, 30:47-48. [14] 徐 启 明, 周 乃 康, 柳 曦, 等. 食 管 癌 贲 门 癌 切 除 机 械 吻 合 术 后 胃 食 管 返 流 的 诊 断 和 治 疗. 中 国 现 代 医 学 杂 志. 2006, 16: 2166-2169. [15] 傅 俊 惠, 黄 建 豪, 郑 海 波, 等. 切 除 胃 小 弯 的 管 状 胃 在 食 管 癌 切 除 食 管 重 建 术 中 的 应 用 研 究. 中 国 医 师 杂 志, 2007, 9:944-945. [16] 黄 建 豪, 付 俊 慧, 王 卫 光, 等. 管 状 胃 代 替 食 管 对 食 管 癌 术 后 肺 功 能 的 影 响. 临 床 和 实 验 医 学 杂 志, 2008,7:29-30. [17] 朱 坤 寿, 余 志 廉. 食 管 癌 术 后 复 发 形 式 及 其 对 策 的 探 讨. 福 建 医 药 杂 志,2000,22:38-39. [18] 肖 泽 芬, 杨 宗 贻, 王 绿 化, 等. 食 管 癌 术 后 淋 巴 结 转 移 对 生 存 率 的 影 响 和 放 射 治 疗 的 意 义. 中 华 肿 瘤 杂 志, 2004, 26:112-115. [19] 顾 雅 佳, 王 玖 华, 相 加 庆, 等. CT 观 察 胸 段 食 管 癌 气 管 食 管 沟 淋 巴 结 转 移 的 临 床 意 义 探 讨. 中 华 放 射 学 杂 志, 2002,36:139-141. [20] 方 文 涛, 张 展 华, 陈 文 虎, 等. 颈 部 超 声 评 价 胸 段 食 管 癌 颈 部 淋 巴 结 转 移. 中 华 外 科 杂 志,2003,41:523-525. 48

第 十 三 届 中 国 科 协 年 会 第 18 分 会 场 癌 症 流 行 趋 势 和 防 控 策 略 研 究 研 讨 会 鼻 咽 癌 诊 疗 技 术 和 策 略 的 演 变 潘 建 基 ( 福 建 省 肿 瘤 医 院, 福 建 福 州 350014) 鼻 咽 癌 是 我 国 常 见 的 恶 性 肿 瘤 之 一, 好 发 于 广 东 广 西 湖 南 江 西 和 福 建 等 南 方 五 省 根 据 2004~ 2005 年 全 国 第 三 次 居 民 死 因 回 顾 性 抽 样 调 查, 全 国 鼻 咽 癌 死 亡 率 1.46/10 万, 占 全 部 恶 性 肿 瘤 死 亡 人 数 的 1.07%, 死 亡 分 类 为 第 13 位 鼻 咽 癌 解 剖 学 特 点 特 殊 的 生 物 学 行 为 及 其 对 放 射 线 的 敏 感 性, 决 定 了 放 射 治 疗 成 为 其 首 先 及 主 要 的 治 疗 方 法 放 射 治 疗 用 于 鼻 咽 癌 的 治 疗 已 有 80 年 的 历 史, 在 我 国, 鼻 咽 癌 放 疗 始 于 20 世 纪 40 年 代, 经 过 数 十 年 的 发 展, 诊 断 和 治 疗 技 术 的 更 新, 鼻 咽 癌 放 疗 后 5 年 生 存 率 由 15%~25% 提 高 到 如 今 的 70%-80% 1 鼻 咽 癌 的 诊 断 技 术 鼻 咽 癌 诊 断 的 重 要 性 体 现 在 早 期 诊 断 和 准 确 分 期 早 期 鼻 咽 癌 预 后 好,I 期 鼻 咽 癌 放 疗 后 10 年 无 病 生 存 率 可 达 98%,II 期 患 者 则 为 60% [1],III~IV 患 者 放 疗 后 5 年 总 生 存 率 仅 约 37%~55% [2-4] 然 而, 临 床 中 鼻 咽 癌 确 诊 时, 早 期 患 者 (I~II 期 ) 约 占 30%~40% [5-7] 左 右, 据 估 计, 如 果 现 有 设 备 技 术 不 变, 每 个 鼻 咽 癌 病 人 的 临 床 分 期 能 够 降 低 一 期, 则 总 的 5 年 生 存 率 可 以 提 高 20%, 而 且 早 期 治 疗 相 对 简 单 费 用 便 [8] 宜, 治 疗 后 生 存 质 量 明 显 高 于 晚 期 患 者 而 准 确 的 分 期 则 是 判 断 预 后 制 定 治 疗 方 案 评 估 疗 效 的 最 重 要 因 素 之 一, 也 是 不 同 单 位 学 术 交 流 和 人 类 恶 性 肿 瘤 持 续 性 研 究 的 基 础 在 众 多 诊 断 技 术 中,MRI PET-CT 及 血 浆 EBV- DNA 检 测 表 现 最 为 突 出, 而 鼻 咽 癌 2008 分 期 标 准 的 制 定 则 保 证 了 准 确 分 期 的 可 实 施 性 1.1 磁 共 振 成 像 (MRI) 90 年 代 以 来, 鼻 咽 癌 局 部 侵 犯 范 围 的 评 价 主 要 依 赖 CT, 而 MRI 相 比 CT 有 更 好 的 软 组 织 分 辨 率 和 多 方 位 成 像 系 统 特 点, 肿 瘤 组 织 与 邻 近 软 组 织 结 构 具 有 不 同 的 MRI 信 号 强 度 文 献 报 道,MRI 对 鼻 咽 癌 的 诊 断 价 值 高 于 CT, 主 要 表 现 在 可 发 现 较 小 的 粘 膜 下 病 灶, 可 鉴 别 副 鼻 窦 肿 瘤 侵 犯 与 阻 塞 性 炎 症, 鉴 别 咽 后 淋 巴 结 转 移 与 肿 瘤 直 接 侵 犯 咽 旁 间 隙 等 方 面, 此 外,MRI 对 于 鼻 咽 超 腔 咽 旁 间 隙 口 咽 咽 后 淋 巴 结 颅 底 骨 质 海 绵 窦 鼻 窦 颈 椎 和 颞 下 窝 等 侵 犯 的 检 出 率 均 明 显 高 于 CT [9-16] 在 诊 断 颈 部 淋 巴 结 转 移 方 面, 韩 晶 等 报 道 MRI 较 CT 提 高 了 诊 断 率, 但 孙 颖 等 的 研 究 则 发 现 MRI [14-15] 较 CT 无 明 显 的 优 势 PET-CT 在 肿 瘤 诊 断 的 某 些 方 面 表 现 了 明 显 的 优 越 性, 但 因 分 辨 率 较 低, 研 究 显 示, 其 诊 断 鼻 咽 癌 T 分 期 不 及 MRI, 对 N 分 期, 其 [16-17] 优 越 性 不 明 显, 存 在 假 阳 性 和 假 阴 性 当 前 MRI 已 在 国 内 MRI 逐 渐 普 及, 被 用 于 早 期 诊 断 及 评 价 鼻 咽 癌 侵 犯 范 围 的 基 本 手 段 根 据 香 港 Lee 等 对 2687 例 鼻 咽 癌 回 顾 性 研 究 发 现, 采 用 MRI 对 鼻 咽 癌 进 行 分 期 较 CT 提 高 了 局 部 控 制 率 及 总 生 存 率,5 年 总 生 存 率 I-II 期 分 别 为 93% 83%,III-IVB 49

期 分 别 为 72% 63% [18] 1.2 PET-CT PET-CT 在 多 种 肿 瘤 中 被 证 实 为 准 确 诊 断 分 期 及 疗 效 检 测 的 工 具, 如 NCCN 指 南 中 已 将 PET 检 查 作 为 食 管 癌 分 期 的 必 要 检 查, 而 在 鼻 咽 癌 中,PET- CT 对 鼻 咽 局 部 病 灶 侵 犯 范 围 的 判 断 似 乎 未 显 示 出 优 于 MRI, 但 在 判 断 远 处 转 移 方 面 具 有 较 高 的 价 值 台 湾 Chang 对 95 例 鼻 咽 癌 进 行 研 究,FDG-PET 使 11 例 患 者 分 期 发 生 改 变, 其 中 10 例 (11%)PET 发 现 [19] 了 常 规 检 查 未 发 现 的 远 处 转 移 王 国 慧 等 对 18 例 鼻 咽 癌 患 者 进 行 PET-CT 检 查, 发 现 了 2 例 常 规 检 [20] 查 未 发 现 的 远 处 转 移 可 见, 结 合 PET/PET-CT 检 查 可 以 更 准 确 地 判 断 肿 瘤 是 否 发 生 远 处 转 移 1.3 血 浆 EBV-DNA 近 年 来 的 研 究 发 现,EB 病 毒 DNA 是 具 有 早 期 诊 断 监 测 和 预 后 作 用 的 肿 瘤 标 志 物 文 献 报 道, 健 [21-22] 康 者 中 2%~3% 低 表 达 EB 病 毒 DNA Lo 等 在 96% 的 鼻 咽 癌 患 者 血 浆 中 检 测 到 EB 病 毒 DNA 的 表 达, 中 位 表 达 水 平 为 21058 拷 贝 /ml, 中 晚 期 患 者 的 表 达 水 平 较 早 期 患 者 明 显 增 高, 在 放 疗 结 束 1 个 月 后, 完 全 缓 解 者 EB 病 毒 DNA 保 持 低 水 平, 复 发 时 再 次 升 高 [23] 在 Lin 等 的 研 究 中, 鼻 咽 癌 治 疗 前 血 浆 中 EBV DNA 的 表 达 率 为 95%, 而 健 康 者 及 治 愈 后 患 者 均 为 0, 治 疗 前 血 浆 中 EB 病 毒 DNA 表 达 水 平 1500 拷 贝 /ml 的 总 生 存 率 及 无 复 发 生 存 率 明 显 低 于 1500 拷 贝 /ml 者 (P<0.001) 多 因 素 分 析 后 发 现, 只 有 治 疗 前 鼻 咽 癌 患 者 血 浆 中 EB 病 毒 DNA 的 水 平 与 无 复 发 生 [24] 存 相 关 (P=0.03) 台 湾 Twu CW 的 研 究 也 发 现,EB 病 毒 DNA 高 表 达 者 较 低 表 达 者 总 生 存 率 和 无 复 发 生 存 率 低 (P<0.001), 而 VCA-IgA 或 VCA-IgG 则 无 预 后 作 用 [25] Makitie 等 报 道, 检 测 鼻 咽 癌 患 者 外 周 血 EB 病 毒 DNA 的 拷 贝 数 与 正 电 子 发 射 计 算 机 断 层 显 像 (PET) 检 查 对 监 测 局 部 复 发 或 远 地 转 移 具 有 一 致 性, 对 判 断 局 部 复 发 或 残 留 优 于 MRI 检 查, 具 有 与 PET 相 同 的 效 果 Chan [26] 通 过 检 测 血 浆 EB 病 毒 DNA 的 表 达 水 平 评 价 诱 导 化 疗 的 疗 效, 认 为 鼻 咽 癌 治 疗 过 程 中 的 EB 病 毒 DNA 表 达 水 平 的 变 化 能 够 用 于 判 断 治 疗 的 敏 感 性, 可 作 为 综 合 治 疗 方 案 及 时 更 改 确 认 以 及 判 断 疗 效 的 观 察 指 标 在 早 期 诊 断 方 面, 相 比 于 VCA-IgA, 血 浆 EB 病 毒 游 离 DNA 诊 断 鼻 咽 癌 的 敏 感 性 分 别 为 95% vs. 81%, 特 异 性 98% vs. 96% 而 联 合 检 测 的 敏 感 性 高 达 99% [27] 2010 年,NCCN 指 南 中 国 版 已 将 EB 病 毒 DNA 作 为 初 诊 鼻 咽 癌 检 查 的 常 规 项 目 1.4 鼻 咽 癌 2008 分 期 鼻 咽 癌 92 分 期 是 1992 年 中 华 放 射 肿 瘤 学 会 在 福 州 召 开 的 鼻 咽 癌 第 三 届 学 术 会 议 上 制 定 的 该 分 期 标 准 制 定 以 来, 国 内 广 泛 应 用 共 10 余 年 早 期 的 研 究 多 肯 定 了 其 合 理 性 随 着 放 疗 技 术 及 MRI 的 广 泛 应 用, 其 存 在 的 问 题 逐 渐 受 到 关 注 2008 年 12 月 26 日, 中 国 鼻 咽 癌 临 床 分 期 工 作 委 员 会 在 广 州 正 式 成 立, 与 会 专 家 代 表, 对 鼻 咽 癌 92 分 期 的 修 订 内 容 进 行 了 充 分 的 讨 论, 形 成 鼻 咽 癌 [28] 2008 分 期 方 案 新 分 期 最 重 大 的 突 破, 是 确 立 了 磁 共 振 (MRI) 作 为 鼻 咽 癌 分 期 的 首 要 手 段 为 确 保 MRI 诊 断 的 质 量, 鼻 咽 癌 2008 分 期 方 案 还 建 立 了 磁 共 振 扫 描 规 范 和 报 告 模 板 扫 描 规 范 是 保 证 优 质 图 像 的 前 提 ; 报 告 模 板 可 提 高 对 医 学 影 像 科 医 师 对 鼻 咽 癌 疾 病 特 点 的 认 识, 并 养 成 良 好 的 读 片 习 惯, 避 免 遗 漏 ; 还 有 助 于 影 像 诊 断 医 师 与 临 床 医 师 间 对 鼻 咽 癌 分 期 的 共 同 理 解, 从 而 提 高 分 期 的 准 确 性 鼻 咽 癌 2008 分 期 的 修 订, 对 临 床 准 确 分 期 进 一 步 开 展 多 中 心 鼻 咽 癌 临 床 研 究 具 有 积 极 的 意 义, 中 国 鼻 咽 癌 临 床 分 期 工 作 委 员 会 的 成 立 则 可 保 证 鼻 咽 50