附 表 2-1( 適 用 P3402C)( 留 院 備 查 用 ) 慢 性 腎 臟 疾 病 (CKD) 新 收 案 病 患 基 本 資 料 與 病 史 記 錄 表 有 星 號 * 者 為 必 填 項 目, 其 餘 項 目 可 依 醫 療 院 所 能 力 勾 選 I. 病 患 基 本 資 料 : CKD 病 患 編 號 : - (TSN 透 析 院 所 代 號 - 流 水 號 ) * 基 本 資 料 : 登 錄 日 期 : 年 月 日 * 姓 名 : 病 歷 號 碼 : * 身 份 證 字 號 : * 生 日 : 年 月 日 * 性 別 : 男 女 血 型 :A B AB O 未 驗 婚 姻 : 已 婚 未 婚 離 婚 喪 偶 分 居 同 居 未 明 宗 教 信 仰 : 教 育 程 度 : 無 小 學 國 中 高 中 ( 職 ) 大 專 ( 學 ) 以 上 職 業 : 軍 公 教 農 林 漁 牧 商 工 礦 學 生 自 由 業 家 管 無 其 他 : 溝 通 語 言 : 國 語 閩 南 語 客 家 話 原 住 民 語 言 其 他 : 主 要 經 濟 來 源 : 獨 立 自 主 父 母 配 偶 子 女 手 足 政 府 朋 友 * 目 前 居 住 地 : 電 話 : * 縣 市 : * 區 鄉 市 鎮 : 村 里 : 路 街 : 段 巷 弄 樓 號 : II. 病 史 記 錄 : * 本 院 開 始 CKD 治 療 日 期 : 年 月 日 主 治 醫 師 : * 原 發 病 大 類 : ( 請 參 照 腎 臟 醫 學 會 透 析 軟 體 疾 病 分 類 表 ) * 原 發 病 細 類 : * 其 他 : * 發 現 至 今 歷 史 : 時 間 : 周 ; 月 ; 年 1. 病 患 腎 臟 疾 病 病 史 :( 可 複 選 ) (A) 過 去 病 史 : *(1) 如 何 發 現 自 己 有 腎 臟 病? 因 出 現 不 同 之 症 狀 就 醫 檢 查 發 現 因 懷 疑 自 己 有 腎 臟 病 求 醫 檢 查 發 現 因 服 用 若 干 藥 物 懷 疑 會 影 響 腎 臟 求 醫 發 現 因 其 他 疾 病 檢 查 時 偶 然 發 現 是 腎 臟 病 因 體 檢 或 健 康 檢 查 偶 然 發 現 (2) 發 現 腎 臟 疾 病 之 症 狀 前 是 否 有 下 列 症 狀? 1 a. 沒 有 症 狀 ( 請 續 答 ) b. 有 症 狀 如 下, 可 多 選 類 似 感 冒 症 狀, 一 直 未 癒 蛋 白 尿 或 血 尿 眼 瞼 浮 腫 或 手 腳 水 腫 背 部 肋 骨 下 緣 疼 痛 時 常 覺 得 倦 怠 無 力 夜 裡 無 法 入 睡 血 壓 高, 全 身 不 適
夜 裡 頻 尿, 無 法 入 睡 尿 量 減 少 胃 口 不 好 常 有 噁 心 嘔 吐 之 情 形 爬 樓 梯 時, 容 易 有 呼 吸 喘 之 情 形 有 頭 暈 眼 花 之 情 形 或 貧 血 夜 裡 需 採 坐 姿, 才 能 入 睡 *(3) 使 用 藥 物 病 史 : 時 常 服 用 中 草 藥 或 偏 方 時 常 因 疼 痛 服 用 止 痛 劑 時 常 找 其 他 方 式 打 針, 如 ( 消 炎 止 痛 ) 使 用 不 明 藥 物 其 他 : (4) 就 診 方 式 : 自 行 就 診 他 科 轉 入 經 親 朋 介 紹 經 報 章 媒 體 介 紹 其 他 : *(B) 伴 隨 系 統 性 疾 病 :(Co-morbidity, 就 醫 時 除 腎 臟 疾 病 外 已 經 存 在 的 疾 病 ) 高 血 壓 糖 尿 病 鬱 血 性 心 臟 病 缺 血 性 心 臟 病 腦 血 管 病 變 慢 性 肝 病 / 肝 硬 化 惡 性 腫 瘤 結 核 病 高 血 脂 症 視 網 膜 病 變 神 經 病 變 貧 血 自 體 免 疫 疾 病 其 他 : (C) 過 去 治 療 病 史 : 未 治 療 很 正 規 治 療 注 射 紅 血 球 生 成 素 (EPO): 曾 輸 血 : 服 用 中 草 藥 服 用 NSAID 止 痛 劑 2
服 用 健 康 食 品 : 3 *(D) 自 我 照 顧 狀 況 : 完 全 獨 立 需 旁 人 協 助 完 全 由 旁 人 照 顧 抽 煙 :( 根 / 日, 持 續 年, 戒 煙 年 ) 喝 酒 :( 頻 率 : 量 : 種 類 : ) 運 動 :( 頻 率 :, 項 目 : ) 檳 榔 :( 粒 / 日, 持 續, 戒 檳 榔 年 ) *2. 其 他 疾 病 家 族 史 : a. 糖 尿 病 b. 高 血 壓 c. 心 臟 病 d. 腦 血 管 病 變 ( 中 風 ) e. 高 血 脂 症 f. 腎 臟 病 g. 惡 性 腫 瘤 : h. 痛 風 i. 遺 傳 性 腎 臟 疾 病 : j 自 體 免 疫 疾 病 III. 收 案 前 後 使 用 藥 物 : 使 用 降 壓 藥 : ACEI ARBs Other: 注 射 胰 島 素 : 使 用 降 血 糖 藥 : 使 用 降 血 脂 藥 : 注 射 紅 血 球 生 成 素 (EPO): IV. 住 出 院 記 錄 ( 收 案 日 起 往 前 回 溯 一 年 內 ) 住 院 日 期 : 年 月 日 至 年 月 日 / 原 因 : 年 月 日 至 年 月 日 / 原 因 : V. 自 我 照 顧 評 估 與 健 康 行 為 : 1. 您 每 天 有 規 則 服 藥? 2. 您 有 依 照 醫 師 指 示 定 期 到 醫 院 回 診 檢 查? 3. 您 定 期 ( 至 少 3 次 / 週 ) 保 持 運 動 嗎? 4. 您 有 飲 食 控 制? 5. 您 的 最 近 血 糖 是 否 控 制 在 飯 前 120mg/dl 以 下? 6. 您 的 血 壓 是 否 控 制 在 130/80mmHg 以 下? 7. 您 的 體 重 是 否 控 制 在 建 議 範 圍? 8. 有 每 星 期 至 少 一 次 定 期 測 血 壓? 9. 您 有 規 則 記 錄 血 壓 值? 10. 您 有 定 期 追 蹤 血 液 檢 查? 說 明 : 1. 本 表 已 在 國 民 健 康 署 之 腎 臟 保 健 推 廣 機 構 計 畫 使 用 多 年, 病 患 病 史 記 錄 較 詳 細, 但 為 顧 慮 院 所 層 級 與 人 力, 標 示 * 號 之 項 目 為 必 填 項 目, 其 餘 項 目 可 依 醫 療 院 所 能 力 勾 選 2. 本 表 為 病 患 基 本 資 料, 請 注 意 保 密 性 3. 門 診 新 收 個 案, 且 依 規 定 填 報 相 關 量 表 後, 得 申 報 本 項 收 案 管 理 照 護 費 4. 資 料 除 留 存 院 所 備 查 外, 另 需 上 傳 台 灣 腎 臟 醫 學 會 作 為 年 度 評 估
附 表 2-2( 適 用 P3402C P3403C)( 留 院 備 查 用 ) 慢 性 腎 臟 疾 病 (CKD) 個 案 照 護 追 蹤 記 錄 總 表 CKD 病 患 編 號 : - (TSN 透 析 院 所 代 號 - 流 水 號 ) 姓 名 : 性 別 : 男 女 病 歷 號 碼 : 主 治 醫 師 : 身 份 證 字 號 : 出 生 日 期 : 年 月 日 收 案 日 期 : 年 月 日 衛 教 日 期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 衛 教 對 象 本 人 家 屬 : 本 人 家 屬 : 本 人 家 屬 : 本 人 家 屬 : 衛 教 方 式 個 別 衛 教 電 訪 團 體 衛 教 個 別 衛 教 電 訪 團 體 衛 教 個 別 衛 教 電 訪 團 體 衛 教 個 別 衛 教 電 訪 團 體 衛 教 BP(mmHg) BW(kg) 腰 圍 (cm) 臀 圍 (cm) BMI BUN(mg/dl) Cr.(mg/dl) 血 紅 素 (g/dl) CC-GFR( 自 行 參 考 ) GFR(MDRD-S) 或 bed side Schwartz Stage 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 藥 物 使 用 降 壓 藥 胰 島 素 降 血 糖 藥 降 血 脂 藥 紅 血 球 生 成 素 ACEI ARB ACEI ARB ACEI ARB ACEI ARB 住 院 記 錄 住 院 日 期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 出 院 日 期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 原 因 衛 教 指 導 項 目 ( 依 代 碼 填 寫 ) 備 註 衛 教 師 簽 名 說 明 :1. 衛 教 內 容 請 依 CKD 照 護 各 階 段 之 衛 教 指 導 項 目 編 號 填 寫, 按 衛 教 次 數 依 序 填 寫, 資 料 留 存 院 所 備 查 2. 本 表 之 功 能 在 於 提 醒 醫 護 人 員, 病 患 已 接 受 或 應 接 受 追 蹤 檢 驗 與 衛 教 之 日 期, 本 頁 請 置 於 病 患 病 歷 內 或 病 患 個 案 管 理 檔 案 中 4
慢 性 腎 臟 疾 病 (CKD) 照 護 各 階 段 之 衛 教 內 容 ( 附 表 2-2 參 用 ) Stage 1:( 半 年 追 蹤 一 次 ) 腎 功 能 正 常 微 量 蛋 白 尿 GFR: 90 ml/min/1.73 m 2 目 標 複 述 腎 臟 的 構 造 與 功 能 認 識 腎 臟 疾 病 常 見 的 症 狀 認 識 腎 臟 常 見 之 檢 查 認 識 腎 臟 之 檢 驗 值. 認 識 腎 臟 穿 刺 之 必 要 性 說 出 服 用 類 固 醇 之 注 意 事 項 能 說 出 如 何 預 防 腎 臟 疾 病 願 意 配 合 定 期 門 診 追 蹤 願 意 接 受 定 期 護 理 指 導 計 劃 方 案 1-1. 認 識 腎 臟 的 基 本 構 造 與 功 能 1-2. 簡 介 腎 臟 疾 病 常 見 症 狀 1-3. 腎 臟 病 常 見 檢 查 之 介 紹 1-4. 腎 臟 病 常 見 檢 驗 值 之 介 紹 1-5. 腎 臟 穿 刺 切 片 檢 查 之 介 紹 1-6. 類 固 醇 藥 物 之 護 理 指 導 1-7. 腎 臟 病 日 常 生 活 保 健 與 預 防 1-8. 教 導 定 期 追 蹤 之 重 要 性 衛 教 指 導 項 目 Stage 2:( 半 年 追 蹤 一 次 ) 輕 度 慢 性 腎 衰 竭 GFR:60~89 ml/min/1.73 m 2 目 標 瞭 解 腎 臟 疾 病 分 期 及 進 展 能 辨 別 異 常 檢 驗 值 認 識 造 成 腎 臟 疾 病 之 危 險 因 子 判 別 高 血 脂 高 血 壓 糖 尿 病 與 腎 臟 病 之 相 關 性 能 選 擇 正 確 之 治 療 方 式 衛 教 指 導 項 目 2-1. 腎 臟 疾 病 分 期 介 紹 及 注 意 事 項 2-2. 腎 臟 疾 病 異 常 臨 床 檢 驗 值 及 處 理 2-3. 簡 介 腎 臟 病 之 危 險 因 子 2-4. 簡 介 高 血 壓 及 其 併 發 症 2-5. 簡 介 高 血 脂 及 其 併 發 症 2-6. 簡 介 糖 尿 病 及 其 併 發 症 Stage 3:( 三 個 月 追 蹤 一 次 ) 中 度 慢 性 腎 衰 竭 GFR:30~59 ml/min/1.73 m 2 目 標 認 識 慢 性 腎 衰 竭 說 出 慢 性 腎 衰 竭 及 常 見 之 併 發 症 與 處 理 認 清 腎 臟 替 代 療 法 之 必 要 性 認 識 腎 臟 替 代 療 法 瞭 解 正 確 透 析 時 機 能 參 與 討 論 腎 衰 竭 之 治 療 計 劃 3-1. 簡 介 慢 性 腎 衰 竭 3-2. 慢 性 腎 衰 竭 常 見 症 狀 與 處 理 3-3. 影 響 腎 功 能 惡 化 的 因 子 3-4. 血 液 透 析 治 療 介 紹 3-5. 腹 膜 透 析 治 療 介 紹 3-6. 正 確 透 析 時 機 介 紹 衛 教 指 導 項 目 Stage 4:( 三 個 月 追 蹤 一 次 ) 重 度 慢 性 腎 衰 竭 GFR:15~29 ml/min/1.73 m 2 目 標 持 續 影 響 腎 功 能 惡 化 的 因 子 瞭 解 預 防 感 冒 及 感 染 之 重 要 性 認 識 貧 血 治 療 持 續 認 識 慢 性 腎 衰 竭 之 併 發 症 持 續 認 識 腎 臟 替 代 療 法 認 識 透 析 治 療 通 路 衛 教 指 導 項 目 4-1. 感 染 對 腎 臟 衰 竭 之 影 響 4-2. 貧 血 治 療 : 使 用 EPO 與 鐵 劑 治 療 4-3. 慢 性 腎 衰 竭 併 發 症 之 介 紹 與 預 防 4-4. 持 續 介 紹 透 析 治 療 ( 血 液 透 析 腹 膜 透 析 腎 臟 移 植 ) 4-5. 介 紹 透 析 治 療 通 路 ( 動 靜 脈 廔 管 雙 腔 透 析 導 管 腹 膜 透 析 導 管 ) Stage 5:( 二 週 至 四 週 追 蹤 一 次 ) 末 期 腎 臟 病 變 GFR:<15 ml/min/1.73 m 2 目 標 瞭 解 緊 急 就 醫 黃 金 時 段 能 說 出 血 管 通 路 種 類 與 自 我 照 護 認 識 透 析 治 療 合 併 症 能 參 與 透 析 治 療 之 選 擇 衛 教 指 導 項 目 5-1. 把 握 緊 急 就 醫 黃 金 時 段 5-2. 血 管 通 路 的 照 護 5-3. 腹 膜 透 析 導 管 的 照 護 5-4. 透 析 治 療 合 併 症 介 紹 ( 血 液 透 析 腹 膜 透 析 ) 5-5. 換 腎 準 備 須 知 介 紹 5
附 表 2-3( 適 用 P3402C P3403C P3404C P3405C) 慢 性 腎 臟 疾 病 (CKD) 個 案 檢 驗 記 錄 總 表 CKD 病 患 編 號 : - (TSN 透 析 院 所 代 號 - 流 水 號 ) 姓 名 : 性 別 : 男 女 病 歷 號 碼 : 主 治 醫 師 : 身 份 證 字 號 : 出 生 日 期 : 年 月 日 收 案 日 期 : 年 月 日 申 報 類 別 新 收 案 追 蹤 1 追 蹤 2 追 蹤 3 年 度 追 蹤 1 追 蹤 2 追 蹤 3 年 度 結 案 年 / 月 / 日 BP(mmHg) BH (cm) BW (kg) MDRD-S 或 bed side Schwartz(ml/min/1.73 m 2 ) CG-GFR (ml/min)( 自 行 參 考 ) CKD Stage WBC( 1000/ul)( 參 考 ) Hb(g/dl) Hct(%)( 參 考 ) Platelet( 1000/ul)( 參 考 ) BUN(mg/dl) Creatinine(mg/dl) Uric acid(mg/dl) Na(mmol/L) K(mmol/L) Total Ca(mg/dl) P(mg/dl) HCO3(meq/L)or TCO2( 參 考 ) Albumin(gm/dl) CHOL(mg/dl)( 參 考 ) TG(mg/dl) HDL-C(mg/dl)( 參 考 ) LDL-C(mg/dl) AC Sugar (mg/dl) (DM) HbA1C( %)(DM) Urine Total Protein(mg/dl) Urine Creatinine(mg/dl) Urine PCR(mg/g) HBsAg( 一 次 )( 參 考 ) Anti-HCV( 一 次 )( 參 考 ) GPT (IU/L)( 參 考 ) 備 註 : 1. 本 表 供 收 案 期 間 所 有 檢 驗 資 料 彙 整 之 用, 含 新 收 個 案 P3402C 三 個 月 追 蹤 P3403C 年 度 評 估 P3404C 及 結 案 P3405C, 無 底 色 者 為 規 定 填 寫 應 做 之 檢 驗 項 目, 有 底 色 者 為 參 考 項 目 可 量 力 完 成 與 填 寫, 本 留 存 院 所 備 查 供 抽 審 外, 另 需 上 傳 台 灣 腎 臟 醫 學 會 作 為 年 度 評 估 2. 蛋 白 尿 病 患 (UPCR>1000mg/gm), 每 6 個 月 及 1 年 需 檢 測 Urine PCR 一 次 6
附 表 2-4:( 適 用 P3402C P3403C)( 黏 貼 病 歷 用 ) 慢 性 腎 臟 疾 病 (CKD) 個 案 追 蹤 照 護 病 歷 記 錄 表 CKD 病 患 編 號 : - (TSN 透 析 院 所 代 號 - 流 水 號 ) 姓 名 : 病 歷 號 碼 : 衛 教 日 期 : 年 月 日 Stage: GFR: ml/min/1.73 m 2 /BP: mmhg /BW: Kg / BUN: mg/dl /Cr: mg/dl 第 次 衛 教 / 衛 教 指 導 項 目 : Stage I: GFR: 90 ml/min/1.73 m 2 Stage 2: GFR:60~89 ml/min/1.73 m 2 Stage 3: GFR:30~59 ml/min/1.73 m 2 1-1. 認 識 腎 臟 的 基 本 構 造 與 功 能 2-1. 腎 臟 疾 病 分 期 介 紹 及 注 意 事 項 3-1. 簡 介 慢 性 腎 衰 竭 1-2. 簡 介 腎 臟 疾 病 常 見 症 狀 2-2. 腎 臟 疾 病 異 常 臨 床 檢 驗 值 及 處 理 3-2. 慢 性 腎 衰 竭 常 見 症 狀 與 處 理 1-3. 腎 臟 病 常 見 檢 查 之 介 紹 2-3. 簡 介 腎 臟 病 之 危 險 因 子 3-3. 影 響 腎 功 能 惡 化 的 因 子 1-4. 腎 臟 病 常 見 檢 驗 值 之 介 紹 2-4. 簡 介 高 血 壓 及 其 併 發 症 3-4. 血 液 透 析 治 療 介 紹 1-5. 腎 臟 穿 刺 切 片 檢 查 之 介 紹 2-5. 簡 介 高 血 脂 及 其 併 發 症 3-5. 腹 膜 透 析 治 療 介 紹 3-6. 正 確 透 析 時 機 介 紹 1-6. 類 固 醇 藥 物 之 護 理 指 導 2-6. 簡 介 糖 尿 病 及 其 併 發 症 1-7. 腎 臟 病 日 常 生 活 保 健 與 預 防 1-8. 教 導 定 期 追 蹤 之 重 要 性 Stage 4: GFR:15~29 ml/min/1.73 m 2 Stage 5: GFR:<15 ml/min/1.73 m 2 4-1. 感 染 對 腎 臟 衰 竭 之 影 響 5-1. 把 握 緊 急 就 醫 黃 金 時 段 4-2. 貧 血 治 療 : 使 用 EPO 與 鐵 劑 治 療 5-2. 血 管 通 路 的 照 護 4-3. 慢 性 腎 衰 竭 併 發 症 之 介 紹 與 預 防 5-3. 腹 膜 透 析 導 管 的 照 護 4-4. 持 續 介 紹 透 析 治 療 (HD PD 換 腎 ) 5-4. 透 析 治 療 合 併 症 介 紹 ( 血 液 透 析 腹 膜 透 析 ) 4-5. 介 紹 透 析 治 療 通 路 ( 動 靜 脈 廔 管 雙 腔 導 管 腹 膜 透 析 導 管 ) 5-5. 換 腎 準 備 須 知 介 紹 認 知 評 值 : 1. 完 全 了 解, 能 做 到 2. 完 全 了 解, 不 能 做 到 3. 部 分 了 解 4. 完 全 不 了 解 行 為 評 值 : 1. 不 願 意 接 受 2. 願 意 接 受 3 已 改 變 中 4. 持 續 維 持 衛 教 師 簽 名 : 病 患 簽 名 : ( 病 患 家 屬 簽 名 : ) 說 明 : 病 患 或 家 屬 簽 名 後 張 貼 於 當 次 就 診 病 歷 內, 作 為 申 報 完 整 初 診 及 複 診 衛 教 及 照 護 費 查 核 依 據, 資 料 留 存 院 所 備 查 7
附 表 2-5:( 適 用 P3404C P3406C P3407C P3408C) 慢 性 腎 臟 疾 病 (CKD) 個 案 年 度 照 護 評 估 記 錄 表 CKD 病 患 編 號 : - (TSN 透 析 院 所 代 號 - 流 水 號 ); 收 案 條 件 : 第 項 ( 請 填 寫 規 則 內 收 案 條 件 1, 2, 3, 4 呈 現 ) 姓 名 : 性 別 : 男 女 病 歷 號 碼 : 主 治 醫 師 : 身 份 證 字 號 : 出 生 日 期 : 年 月 日 收 案 日 期 : 年 月 日 年 度 照 護 起 止 日 期 : 年 月 日 至 年 月 日 1 檢 驗 資 料 : 請 將 年 度 檢 驗 資 料 填 入 附 表 2-3, 並 完 成 下 項 3 2-1 年 度 照 護 指 標 (Stage 3b 4 及 蛋 白 尿 CKD 病 患 適 用 )( 以 最 近 狀 況 評 估 ) A. 血 壓 控 制 在 130/80 mmhg 以 下 1. 是 2. 否 B. 低 密 度 脂 蛋 白 膽 固 醇 控 制 在 100mg/dL 以 下, 三 1. 是 2. 否 酸 甘 油 脂 控 制 在 150mg/dL 以 下 C. 糖 尿 病 病 患 HbA1c 控 制 在 7.5% 以 下 1. 是 2. 否 3. 不 適 用 D. 完 成 護 理 衛 教 ( 完 成 4 次 ) 1. 是 2. 否 E. 完 成 營 養 衛 教 ( 至 少 完 成 2 次 ) 1. 是 2. 否 F. 符 合 Stage 3b 4 病 患 之 獎 勵 條 件 : 收 案 時 egfr 1. 是 2. 否 ( 請 勾 選 3-1) 15-45ml/min/1.73m 2 /year, 給 予 照 護 1 年 後 DM 病 人 egfr 下 降 速 率 <6 ml/min/1.73m 2 /year, 非 DM 病 人 egfr 下 降 速 率 <4 ml/min/1.73m 2 /year G. 符 合 蛋 白 尿 之 獎 勵 條 件 1. 是 2. 否 ( 請 勾 選 3-3) 2-2 年 度 照 護 指 標 (Stage 5 CKD 病 患 適 用 )( 以 最 近 狀 況 評 估 ) A. 使 用 EPO 1. 是 2. 否 B. 血 紅 素 >8.5g/dL 1. 是 2. 否 C. 血 壓 控 制 在 130/80 mmhg 以 下 1. 是 2. 否 D. 低 密 度 脂 蛋 白 膽 固 醇 控 制 在 100mg/dL 以 下, 1. 是 2. 否 三 酸 甘 油 脂 控 制 在 150mg/dL 以 下 E. 糖 尿 病 病 患 HbA1c 控 制 在 7.5% 以 下 1. 是 2. 否 3. 不 適 用 F. 已 作 好 瘻 管 或 導 管 1. 是 2. 否 G. 完 成 護 理 衛 教 ( 完 成 4 次 ) 1. 是 2. 否 H. 完 成 營 養 衛 教 ( 至 少 完 成 2 次 ) 1. 是 2. 否 I. 符 合 Stage 5 病 患 之 獎 勵 條 件 : 收 案 時 egfr 1. 是 2. 否 ( 請 勾 選 3-2) <15ml/min/1.73m 2 /year, 給 予 照 護 1 年 後 DM 病 人 egfr 下 降 速 率 <6 ml/min/1.73m 2 /year, 非 DM 病 人 egfr 下 降 速 率 <4 ml/min/1.73m 2 /year 8
3 Stage 3b 4 5 及 蛋 白 尿 病 患 年 度 egfr:( 不 論 是 否 符 合 獎 勵 皆 須 完 成 ) 起 始 點 檢 驗 日 期 : 年 月 日 Serum Cr: mg/dl, egfr: ml/min/1.73m 2, Upcr mg/gm CKD stage 3b CKD stage 4 CKD stage 5 蛋 白 尿 病 患 終 止 點 檢 驗 日 期 : 年 月 日 Serum Cr: mg/dl, egfr: ml/min/1.73m 2, Upcr mg/gm CKD stage 3b CKD stage 4 CKD stage 5 蛋 白 尿 病 患 血 液 透 析 腹 膜 透 析 腎 臟 移 植 安 寧 療 護 年 度 egfr 變 化 速 率 : ml/min/1.73m 2 /year 年 度 Upcr 之 變 化 :Upcr 是 否 小 於 < 200 mg/gm 3-1 符 合 Stage 3b 4 病 患 之 獎 勵 條 件 : 1. 收 案 時 egfr 15-45 ml/min/1.73m 2, 給 予 照 護 一 年 後, 回 復 至 Stage 3b, 或 仍 處 於 stage 4 且 DM 病 人 egfr 下 降 速 率 <6 ml/min/1.73m 2 /year, 非 DM 病 人 egfr 下 降 速 率 <4 ml/min/1.73m 2 /year 2. 收 案 時 egfr 15-45 ml/min/1.73m 2, 給 予 照 護 一 年 後, 雖 進 行 至 stage 5 但 DM 病 人 egfr 下 降 速 率 <6 ml/min/1.73m 2 /year, 非 DM 病 人 egfr 下 降 速 率 <4 ml/min/1.73m 2 /year 3. 不 符 合 獎 勵 條 件 3-2 符 合 Stage 5 病 患 之 獎 勵 條 件 : 1. 收 案 時 egfr<15 ml/min/1.73m 2, 給 予 照 護 一 年 後, 回 復 至 Stage 4, 或 仍 處 於 stage 5 且 DM 病 人 egfr 下 降 速 率 <6 ml/min/1.73m 2 /year, 非 DM 病 人 egfr 下 降 速 率 <4 ml/min/1.73m 2 /year 2. 收 案 時 egfr<15 ml/min/1.73m 2, 給 予 照 護 一 年 後, 雖 進 入 長 期 透 析 或 接 受 腎 移 植 DM 病 人 egfr 下 降 速 率 <6 ml/min/1.73m 2 /year, 非 DM 病 人 egfr 下 降 速 率 <4 ml/min/1.73m 2 /year, 且 血 液 透 析 者 完 成 透 析 前 瘻 管 之 準 備 3. 不 符 合 獎 勵 條 件 3-3 符 合 蛋 白 尿 緩 解 病 患 之 獎 勵 條 件 : 1. 收 案 時 24 小 時 尿 液 總 蛋 白 排 出 量 大 於 1,000 mg 或 Urine protein/creatinine ratio (Upcr) > 1,000 mg/gm 之 明 顯 蛋 白 尿 病 患, 照 護 一 年 後 蛋 白 尿 達 完 全 緩 解 者 (Upcr < 200 mg/gm) 之 照 護 獎 勵 費 2. 不 符 合 獎 勵 條 件 附 表 2-5: 慢 性 腎 臟 疾 病 (CKD) 個 案 年 度 照 護 評 估 記 錄 表 ( 適 用 P3404C P3406C P3407C P3408C) 說 明 : 1. 本 表 為 病 患 每 年 年 度 照 護 評 估 記 錄 用, 個 案 依 規 定 追 蹤 後,Stage 3b 4 5 蛋 白 尿 病 患 得 於 完 成 3 次 追 蹤 照 護 申 報 本 項 完 整 性 醫 師 整 體 照 護 費 及 申 請 照 護 獎 勵 本 表 除 留 存 院 所 備 查 供 抽 審 並 貼 病 歷 外, 另 需 上 傳 台 灣 腎 臟 醫 學 會 作 為 年 度 評 估 2. 以 上 egfr 之 計 算 係 以 MDRD-Simplified,16 歲 以 下 之 小 孩 係 以 Schwartz 公 式 計 算,Scr. 測 量 以 Jaffe method egfr 下 降 速 率 所 用 之 Scr. 以 100 年 至 101 年 間 某 時 間 點 為 為 基 準 值, 而 基 準 值 之 後 12 個 月 或 24 個 月 以 內 的 Scr 與 egfr 為 成 果 值, 以 基 準 值 egfr 減 去 成 果 值 egfr 求 得 egfr 下 降 值, 換 成 12 個 月 為 每 年 egfr 下 降 速 率 範 例 : 起 始 點 日 期 :100 年 1 月 5 日 (D1), egfr: 17.5 ml/min/1.73m 2 (R1) CKD stage 3b CKD stage 4 CKD stage 5 蛋 白 尿 病 患 終 止 點 日 期 :101 年 3 月 12 日 (D2), egfr: 13.5 ml/min/1.73m 2 (R2) CKD stage 3b CKD stage 4 CKD stage 5 蛋 白 尿 病 患 9
血 液 透 析 腹 膜 透 析 腎 臟 移 植 年 度 egfr 變 化 速 率 : -3.429 ml/min/1.73m 2 /year [(R2-R1) /(D2-D1, m)]x 12 [(13.5-17.5)/(14)]x 12= -3.429 收 案 時 egfr 15-45 ml/min/1.73m 2, 給 予 照 護 一 年 後, 雖 進 行 至 stage 5 但 egfr 下 降 少 於 每 年 4 ml/min/1.73m 2, 可 申 報 P3406C 3. 有 關 Upcr 之 計 算 係 以 某 次 尿 液 同 時 測 定 Urine total protein 及 Urine creatinine, 再 計 算 Urine total protein/urine creatinine 1000 得 mg/gm creatinine 取 收 案 日 為 基 準 點, 若 經 治 療 後,Upcr < 200 即 已 符 合 條 件 ( 完 全 緩 解 ), 若 經 治 療 完 全 緩 解 並 申 請 獎 勵 後, 此 病 患 蛋 白 尿 再 復 發, 則 仍 應 納 入 追 蹤 照 護 10
附 表 3( 適 用 P3405C) 慢 性 腎 臟 疾 病 (CKD) 個 案 照 護 結 案 表 CKD 病 患 編 號 : - (TSN 透 析 院 所 代 號 - 流 水 號 ) 收 案 條 件 : 第 項 ( 請 填 寫 規 則 內 收 案 條 件 1, 2, 3, 4 呈 現 ) 姓 名 : 性 別 : 男 女 電 話 號 碼 : 病 歷 號 碼 : 出 生 日 期 : 年 月 日 身 份 證 字 號 : 收 案 日 期 : 年 月 日 結 案 日 期 : 年 月 日 原 發 疾 病 : 結 案 原 因 : 1. 進 入 血 液 透 析 2. 進 入 腹 膜 透 析 3. 接 受 腎 臟 移 植 4. 轉 他 院 治 療 5. 轉 中 醫 或 民 俗 療 法 6. 因 其 他 系 統 性 疾 病 轉 他 科 治 療 7. 死 亡 8. 失 聯 9. 其 他 10. 進 入 安 寧 療 護 收 案 進 入 長 期 透 析 或 接 受 腎 臟 移 植 病 患 血 管 通 路 建 立 日 期 : 年 月 日 / 1.A-V fistula 2.A-V graft 3.Perm Cath. 年 月 日 / 1.A-V fistula 2.A-V graft 3.Perm Cath 腹 腔 導 管 建 立 日 期 : 年 月 日 / 1. 預 先 建 立 2. 非 預 先 建 立 3. 其 他 腎 臟 移 植 日 期 : 年 月 日 / 1. 活 體 移 植 2. 屍 腎 移 植 3. 其 他 腎 臟 移 植 醫 院 : 1. 台 灣 醫 院 2. 中 國 醫 院 3. 其 他 : 進 入 長 期 透 析 日 期 : 年 月 日 ( 血 液 透 析 為 開 始 透 析 日 ; 腹 膜 透 析 為 開 始 換 液 日 ) 首 次 透 析 管 路 : 1. 永 久 血 管 2. 暫 時 導 管 3.CAPD 導 管 首 次 透 析 方 式 : 1. 直 接 OPD 透 析 2. 由 門 診 入 院 透 析 ( 或 植 管 ) 3. 由 急 診 入 院 透 析 ( 或 植 管 ) 首 次 透 析 ( 血 液 透 析 腹 膜 透 析 ) 或 腎 移 植 的 住 院 天 數 : 結 案 前 最 後 之 檢 驗 資 料 填 入 附 表 2-3 最 右 欄 結 案 照 護 指 標 A. 使 用 EPO 1. 是 2. 否 3. 不 適 用 B. 血 紅 素 >8.5g/dL( 最 近 一 次 ) 1. 是 2. 否 3. 不 適 用 C.Serum albumin 在 3.5 gm/dl (BCG) 或 3.0 gm/dl(bcp) 以 上 ( 最 近 一 次 ) 天 1. 是 2. 否 3. 不 適 用 D. 選 擇 腹 膜 透 析 1. 是 2. 否 3. 不 適 用 E. 做 好 血 液 透 析 瘻 管 1. 是 2. 否 3. 不 適 用 F. 沒 有 使 用 暫 時 性 導 管 透 析 1. 是 2. 否 3. 不 適 用 G. 由 門 診 開 始 進 入 透 析 治 療 1. 是 2. 否 3. 不 適 用 H. 完 成 護 理 衛 教 ( 至 少 兩 次 ) 1. 是 2. 否 3. 不 適 用 I. 完 成 營 養 衛 教 ( 至 少 一 次 ) 1. 是 2. 否 3. 不 適 用 J. 追 蹤 超 過 6 個 月 1. 是 2. 否 3. 不 適 用 K. 完 成 末 期 腎 衰 竭 病 患 治 療 模 式 選 擇 之 充 份 告 知 機 制 衛 教 表 1. 是 2. 否 3. 不 適 用 11
進 入 透 析 時 狀 況 :( 參 照 尿 毒 症 接 受 長 期 透 析 重 大 傷 病 卡 申 請 表 ) 一 長 期 透 析 適 應 症 :( 請 勾 選 ) ( 一 ) 絕 對 適 應 症 : 肌 酐 酸 廓 清 率 Ccr < 5 ml/min 或 血 清 肌 酐 酸 Cr 10.0 mg/dl ( 二 ) 相 對 適 應 症 : 1. 糖 尿 病 患 者 : 重 度 慢 性 腎 衰 竭 且 肌 酐 酸 廓 清 率 Ccr 15 ml/min, 或 血 清 肌 酐 酸 Cr 6.0 mg/dl 且 伴 有 下 列 任 何 一 種 併 發 症 者 註 : 重 度 慢 性 腎 衰 竭 之 定 義 為 慢 性 腎 衰 竭 為 期 至 少 三 個 月 且 腎 功 能 逐 漸 衰 退 者 2. 非 糖 尿 病 患 者 : 重 度 慢 性 腎 衰 竭 且 肌 酐 酸 廓 清 率 Ccr 10 ml/min, 或 血 清 肌 酐 酸 Cr>8.0 mg/dl 且 伴 有 下 列 任 何 一 種 併 發 症 者 註 : 重 度 慢 性 腎 衰 竭 之 定 義 為 兩 側 腎 臟 顯 著 萎 縮 ( 多 囊 腎 例 外 ) 或 慢 性 腎 衰 竭 為 期 至 少 三 個 月 且 腎 功 能 逐 漸 衰 退 者 二 伴 隨 症 狀 :( 請 務 必 勾 選 ) 1. 心 臟 衰 竭 或 肺 水 腫 2. 心 包 膜 炎 3. 出 血 傾 向 4. 神 經 症 狀 : 意 識 障 礙, 抽 搐 或 末 稍 神 經 病 變 5. 高 血 鉀 ( 藥 物 難 以 控 制 ) 6. 噁 心 嘔 吐 ( 藥 物 難 以 控 制 ) 7. 嚴 重 酸 血 症 ( 藥 物 難 以 控 制 ) 8. 惡 病 體 質 (cachexia) 9. 重 度 氮 血 症 (BUN > 100 mg/dl) 10. 其 他 ( 請 說 明 ): 三 相 關 疾 病 (Comorbidity): 1. 糖 尿 病 2. 高 血 壓 3. 鬱 血 性 心 臟 衰 竭 4. 缺 血 性 心 臟 病 5. 腦 血 管 病 變 6. 慢 性 肝 疾 病 / 肝 硬 化 7. 惡 性 腫 瘤 8. 結 核 9. 其 他 ( 請 說 明 ): 說 明 : 本 表 為 Stage 3b 4 5 蛋 白 尿 病 患 申 報 結 案 資 料 處 理 費 用 填 寫, 資 料 另 供 申 請 重 大 傷 病 卡 參 考, 本 表 除 留 存 院 所 備 查 供 抽 審 外, 另 需 上 傳 台 灣 腎 臟 醫 學 會 作 為 年 度 評 估 12
附 表 4( 適 用 P3405C) 末 期 腎 衰 竭 治 療 模 式 衛 教 表 病 人 透 析 治 療 模 式 選 擇 之 充 分 告 知 機 制 CKD 病 患 編 號 : - (TSN 透 析 院 所 代 號 - 流 水 號 ) 姓 名 : 性 別 : 男 女 電 話 號 碼 : 病 歷 號 碼 : 出 生 日 期 : 年 月 日 身 份 證 字 號 : 收 案 日 期 : 年 月 日 結 案 日 期 : 年 月 日 原 發 疾 病 : 病 患 教 育 程 度 : 不 識 字 小 學 初 中 高 中 大 專 研 究 所 病 患 家 庭 狀 態 : 未 成 年 受 扶 養 有 職 業 獨 立 工 作 因 病 修 養 半 工 作 狀 態 因 病 無 法 工 作 退 休 獨 立 生 活 年 邁 或 因 病 受 照 顧 陪 同 家 屬.. 配 偶 子 女 兄 弟 姊 妹 家 長 衛 教 內 容 ( 確 實 執 行 項 目 請 打 勾 ).. 腹 膜 透 析 血 液 透 析 腎 臟 移 植 透 析 通 路 和 原 理 透 析 通 路 和 原 理 移 植 的 術 前 評 估 透 析 場 所 / 時 間 / 執 行 者 透 析 場 所 / 時 間 / 執 行 者 移 植 的 優 點 和 缺 點 透 析 可 能 產 生 的 症 狀 透 析 可 能 產 生 的 症 狀 移 植 的 併 發 症 適 應 症 及 禁 忌 症 適 應 症 及 禁 忌 症 適 應 症 及 禁 忌 症 飲 食 / 血 壓 / 貧 血 控 制 飲 食 / 血 壓 / 貧 血 控 制 移 植 後 抗 排 斥 藥 物 和 門 診 追 蹤 簡 介 其 它 ( 居 家 照 護 社 會 福 利 其 它 ( 居 家 照 護 社 會 福 利 其 它 ( 居 家 照 護 社 會 福 利 等 ) 等 ) 等 ) 末 期 腎 衰 竭 治 療 模 式 衛 教 病 患 滿 意 度 調 查 表 1. 您 覺 得 衛 教 的 時 間 足 夠 嗎? 1. 非 常 足 夠 2. 足 夠 3. 普 通 4. 不 足 夠 5. 非 常 不 足 夠 2. 您 對 衛 教 的 方 式 滿 意 嗎? 1. 非 常 滿 意 2. 滿 意 3. 普 通 4. 不 滿 意 5. 非 常 不 滿 意 3. 您 對 衛 教 內 容 瞭 解 嗎? 1. 非 常 瞭 解 2. 瞭 解 3. 稍 微 瞭 解 4. 不 瞭 解 5. 非 常 不 瞭 解 4. 整 體 而 言, 您 覺 得 衛 教 對 您 選 擇 末 期 腎 衰 竭 治 療 模 式 是 否 有 幫 助? 1. 非 常 有 幫 助 2. 有 幫 助 3. 普 通 4. 沒 有 幫 助 5. 完 全 沒 有 幫 助 病 患 或 病 患 家 屬 簽 名.. 衛 教 者 簽 名.. 說 明 : 1. Stage5 病 患 進 入 腎 臟 替 代 療 法 治 療 前 需 填 寫 2. 本 項 亦 是 門 診 透 析 服 務 品 質 監 測 指 標 項 目 中 對 病 人 透 析 治 療 模 式 選 擇 之 充 分 告 知 機 制 之 項 目, 為 各 院 所 方 便 作 業, 本 表 除 留 存 院 所 備 查 供 抽 審 外, 請 影 印 一 份 供 進 入 透 析 患 者 留 存 3. 病 患 滿 意 度 調 查 表 之 結 果, 各 院 所 可 將 一 年 度 結 果 統 計 作 為 該 院 參 考 13
附 表 5-1 ( 適 用 P3402C P3403C) ( 留 院 備 查 用 ) 慢 性 腎 臟 疾 病 (CKD) 個 案 照 護 營 養 追 蹤 記 錄 總 表 CKD 病 患 編 號 : - (TSN 透 析 院 所 代 號 - 流 水 號 ) 姓 名 : 性 別 : 男 女 病 歷 號 碼 : 主 治 醫 師 : 身 份 證 字 號 : 出 生 日 期 : 年 月 日 收 案 日 期 : 年 月 日 身 高 : 公 分 理 想 體 重 : 公 斤 一 檢 測 資 料 : 有 星 號 * 者 為 必 填 項 目, 其 餘 項 目 可 依 醫 療 院 所 能 力 勾 選 項 目 日 期 MDRD-S(ml/min/1.73m 2 ) CKD Stage 體 位 體 重 *( 公 斤 ) 測 % 理 想 體 重 * 量 校 正 體 重 ( 公 斤 ) 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 水 腫 無 水 腫 無 水 腫 無 水 腫 無 有 有 有 有 體 位 肥 重 適 輕 瘦 肥 重 適 輕 瘦 肥 重 適 輕 瘦 肥 重 適 輕 瘦 二 營 養 評 估 及 診 斷 : 有 星 號 * 者 為 必 填 項 目, 其 餘 項 目 可 依 醫 療 院 所 能 力 勾 選 日 期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 項 目 攝 取 量 建 議 量 攝 取 量 建 議 量 攝 取 量 建 議 量 攝 取 量 建 議 量 攝 食 評 估 營 養 診 斷 與 飲 食 問 題 熱 量 (Kcal)* 蛋 白 質 (g)* 熱 量 攝 取 * 蛋 白 質 攝 取 * 補 充 低 蛋 白 點 心 飽 和 脂 肪 攝 取 過 多 適 當 不 足 過 多 適 當 不 足 過 多 適 當 不 足 過 多 適 當 不 足 過 多 適 當 不 足 過 多 適 當 不 足 過 多 適 當 不 足 過 多 適 當 不 足 總 是 經 常 偶 爾 無 總 是 經 常 偶 爾 無 總 是 經 常 偶 爾 無 總 是 經 常 偶 爾 無 ( 吃 肉 時 會 吃 肥 肉 及 過 多 適 當 不 足 過 多 適 當 不 足 過 多 適 當 不 足 過 多 適 當 不 足 皮 ) 磷 攝 取 * ( 全 穀 / 堅 果 / 調 味 料 ) 過 多 適 當 不 足 過 多 適 當 不 足 過 多 適 當 不 足 過 多 適 當 不 足 鈉 攝 取 * ( 加 工 醃 漬 / 湯 汁 ) 鉀 攝 取 ( 湯 汁 / 茶 ) 纖 維 質 攝 取 單 糖 攝 取 水 分 攝 取 磷 結 合 劑 使 用 正 確 性 飲 食 控 制 動 機 觀 念 正 確 性 過 多 適 當 不 足 過 多 適 當 不 足 過 多 適 當 不 足 過 多 適 當 不 足 過 多 適 當 不 足 過 多 適 當 不 足 過 多 適 當 不 足 過 多 適 當 不 足 過 多 適 當 不 足 過 多 適 當 不 足 過 多 適 當 不 足 過 多 適 當 不 足 過 多 適 當 不 足 過 多 適 當 不 足 過 多 適 當 不 足 過 多 適 當 不 足 過 多 適 當 不 足 過 多 適 當 不 足 過 多 適 當 不 足 過 多 適 當 不 足 良 好 尚 可 不 良 良 好 尚 可 不 良 良 好 尚 可 不 良 良 好 尚 可 不 良 強 烈 普 通 勉 強 無 強 烈 普 通 勉 強 無 強 烈 普 通 勉 強 無 強 烈 普 通 勉 強 無 良 好 尚 可 不 良 良 好 尚 可 不 良 良 好 尚 可 不 良 良 好 尚 可 不 良 14
三 營 養 介 入 策 略 與 評 值 營 養 衛 教 項 目 依 臨 床 狀 況 與 需 求 而 調 整, 並 將 已 執 行 項 目 記 錄 項 目 日 期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 衛 教 項 目 蛋 白 質 食 物 與 腎 病 之 關 係 有 無 有 無 有 無 有 無 簡 易 食 物 份 量 與 代 換 有 無 有 無 有 無 有 無 低 蛋 白 飲 食 原 則 有 無 有 無 有 無 有 無 糖 尿 病 腎 病 變 飲 食 調 整 有 無 有 無 有 無 有 無 增 加 熱 量 攝 取 : 油 脂 補 充 技 巧 有 無 有 無 有 無 有 無 增 加 熱 量 攝 取 : 純 糖 類 補 充 技 巧 有 無 有 無 有 無 有 無 低 氮 點 心 製 作 指 導 有 無 有 無 有 無 有 無 低 磷 飲 食 有 無 有 無 有 無 有 無 低 鈉 飲 食 有 無 有 無 有 無 有 無 低 鉀 飲 食 有 無 有 無 有 無 有 無 高 膽 固 醇 / 三 酸 甘 油 酯 飲 食 有 無 有 無 有 無 有 無 營 養 醫 療 補 充 品 使 用 有 無 有 無 有 無 有 無 外 食 原 則 與 建 議 有 無 有 無 有 無 有 無 年 節 飲 食 指 導 有 無 有 無 有 無 有 無 食 慾 不 振 飲 食 對 策 有 無 有 無 有 無 有 無 咀 嚼 不 良 飲 食 對 策 有 無 有 無 有 無 有 無 飲 食 計 劃 執 行 狀 況 尚 未 埶 行 待 加 強 有 進 步 全 改 善 尚 未 埶 行 待 加 強 有 進 步 全 改 善 尚 未 埶 行 待 加 強 有 進 步 全 改 善 尚 未 埶 行 待 加 強 有 進 步 全 改 善 評 值 飲 食 問 題 修 正 狀 況 飲 食 學 習 意 願 尚 未 埶 行 待 加 強 有 進 步 全 改 善 強 烈 普 通 勉 強 無 尚 未 埶 行 待 加 強 有 進 步 全 改 善 強 烈 普 通 勉 強 無 尚 未 埶 行 待 加 強 有 進 步 全 改 善 強 烈 普 通 勉 強 無 尚 未 埶 行 待 加 強 有 進 步 全 改 善 強 烈 普 通 勉 強 無 完 全 了 解 完 全 了 解 完 全 了 解 完 全 了 解 衛 教 後 認 知 程 度 大 部 分 了 解 部 分 不 了 解 完 全 不 了 解 良 好 尚 可 不 良 大 部 分 了 解 部 分 不 了 解 完 全 不 了 解 良 好 尚 可 不 良 大 部 分 了 解 部 分 不 了 解 完 全 不 了 解 良 好 尚 可 不 良 大 部 分 了 解 部 分 不 了 解 完 全 不 了 解 良 好 尚 可 不 良 整 體 營 養 狀 況 營 養 師 簽 章 15
附 表 5-2 ( 適 用 P3402C P3403C)( 黏 貼 病 歷 用 ) 慢 性 腎 臟 疾 病 (CKD) 個 案 照 護 營 養 記 錄 CKD 病 患 編 號 : - (TSN 透 析 院 所 代 號 - 流 水 號 ) 姓 名 : 性 別 : 男 女 主 治 醫 師 : 病 歷 號 碼 : 出 生 日 期 : 年 月 日 衛 教 日 期 : 年 月 日 身 高 *: 目 前 體 重 *: 理 想 體 重 *: ( % of IBW) 校 正 體 重 : 營 養 診 斷 與 飲 食 問 題 評 值 熱 量 需 求 * 蛋 白 質 需 求 * 熱 量 攝 取 * Kcal/day g/day 過 多 適 當 不 足 飲 食 計 畫 主 食 : 份 肉 魚 豆 蛋 : 份 水 果 : 份 蔬 菜 : 份 油 脂 : 份 低 氮 澱 粉 : 蛋 白 質 攝 取 * 過 多 適 當 不 足 蛋 白 質 食 物 與 腎 病 之 關 係 有 無 補 充 低 蛋 白 點 心 總 是 經 常 偶 爾 沒 有 簡 易 食 物 份 量 與 代 換 有 無 飽 和 脂 肪 攝 取 過 多 適 當 不 足 低 蛋 白 飲 食 原 則 有 無 磷 攝 取 * 過 多 適 當 不 足 糖 尿 病 腎 病 變 飲 食 調 整 有 無 鈉 攝 取 * 過 多 適 當 不 足 增 加 熱 量 攝 取 : 油 脂 補 充 技 巧 有 無 營 鉀 攝 取 過 多 適 當 不 足 增 加 熱 量 攝 取 : 純 糖 類 補 充 技 巧 有 無 養 纖 維 質 攝 取 過 多 適 當 不 足 介 低 氮 點 心 製 作 指 導 有 無 單 糖 攝 取 過 多 適 當 不 足 入 低 磷 飲 食 有 無 策 水 分 攝 取 過 多 適 當 不 足 低 鈉 飲 食 有 無 略 磷 結 合 劑 使 用 正 確 性 良 好 尚 可 不 良 低 鉀 飲 食 有 無 飲 食 控 制 動 機 強 烈 普 通 勉 強 無 高 膽 固 醇 / 三 酸 甘 油 酯 飲 食 有 無 觀 念 正 確 性 良 好 尚 可 不 良 營 養 醫 療 補 充 品 使 用 有 無 飲 食 學 習 意 願 強 烈 普 通 勉 強 無 外 食 原 則 與 建 議 有 無 衛 教 後 認 知 程 度 完 全 了 解 大 部 分 了 解 部 分 了 解 完 全 不 了 解 年 節 飲 食 指 導 有 無 整 體 營 養 狀 況 良 好 尚 可 不 良 食 慾 不 振 飲 食 對 策 有 無 衛 教 對 象 簽 章 衛 教 營 養 師 簽 章 咀 嚼 不 良 飲 食 對 策 有 無 * 為 必 填 項 目, 其 餘 項 目 可 依 醫 療 院 所 能 力 勾 選 營 養 衛 教 項 目 依 臨 床 狀 況 與 需 求 而 調 整, 並 將 已 執 行 項 目 記 錄 16