壓 瘡 預 防 與 傷 口 照 護 概 念 楊 勤 熒 臺 北 醫 學 大 學 附 設 醫 院 護 理 部 副 主 任 壹 前 言 壓 瘡 發 生 率 英 國 為 2.2% 到 66% 之 間, 美 國 與 加 拿 大 為 0% 到 65.6% 台 灣 已 進 入 老 年 國, 老 年 臥 床 群 體 發 生 壓 瘡 的 風 險 也 上 升 我 們 已 知 壓 瘡 會 造 成 生 活 品 質 負 向 的 衝 擊, 因 為 個 體 會 頻 繁 經 驗 到 疼 痛, 以 及 伴 隨 傷 口 癒 合 過 程 的 害 怕 隔 離 和 焦 慮, 更 重 要 的 會 增 加 死 亡 的 風 險 有 研 究 指 出 老 年 有 壓 瘡 病 人 之 死 亡 風 險 是 沒 有 壓 瘡 病 人 的 三 倍 壓 瘡 之 治 療 也 是 健 康 照 護 系 統 的 財 務 負 擔, 在 荷 蘭 壓 瘡 是 排 行 第 三 大 的 昂 貴 健 康 問 題, 此 指 出 壓 瘡 病 人 的 住 院 日 是 沒 有 壓 瘡 病 人 的 三 倍 有 鑒 於 此, 護 理 人 員 進 入 職 場 或 多 或 少 都 會 碰 到 病 人 有 傷 口 照 護 的 需 求, 小 到 跌 倒 破 皮 的 傷 口 大 到 四 級 的 壓 瘡 傷 口 面 對 病 人 的 傷 口 照 護 需 求, 臨 床 護 理 人 員 反 應 多 樣, 有 人 認 為 傷 口 換 藥 是 醫 師 的 職 責, 有 人 則 與 癒 合 不 良 的 傷 口 陷 入 苦 戰, 有 人 又 沉 浸 於 傷 口 照 護 的 樂 趣 中 不 管 護 理 人 員 對 待 傷 口 照 護 的 態 度 如 何, 在 秉 持 以 病 人 為 中 心 之 理 念 及 維 護 病 人 權 益 下, 護 理 人 員 不 得 不 學 習 正 確 的 傷 口 照 護 概 念, 以 增 進 自 我 的 傷 口 照 護 能 力 以 下 從 皮 膚 構 造 功 能 傷 口 癒 合 階 段 影 響 傷 口 的 因 素 傷 口 的 評 估 傷 口 相 關 疼 痛 評 估 傷 口 的 處 理 等 之 介 紹, 期 使 護 理 人 員 對 傷 口 護 理 有 一 整 體 性 實 用 的 概 念, 以 方 便 應 用 於 臨 床 傷 口 照 護 實 務 中 貳 皮 膚 的 構 造 與 功 能 皮 膚 覆 蓋 全 身 體 表, 是 身 體 最 大 的 器 官, 厚 度 因 部 位 不 同 而 有 別, 最 薄 處 在 眼 瞼 及 鼓 膜 只 有 0.5mm, 最 厚 處 在 足 底 和 上 背 部 約 0.5cm 皮 膚 含 有 三 層, 即 表 皮 真 皮 和 皮 下 組 織 表 皮 (epidermis) 是 一 不 含 血 管 的 角 質 化 細 胞 構 造, 以 擴 散 方 式 來 獲 得 養 份 和 排 泄 廢 物 ; 表 皮 分 化 為 好 幾 層, 最 外 層 常 自 然 凋 謝 及 剝 落 表 皮 主 要 含 有 角 蛋 白 細 胞 和 黑 色 素 細 胞, 另 外 維 生 素 D 也 在 紫 外 線 下 於 表 皮 合 成 真 皮 (Dermis) 是 皮 膚 的 內 層, 主 要 由 結 締 組 織 所 構 成, 內 含 淋 巴 神 經 及 血 管, 是 支 持 皮 膚 賦 予 彈 性 並 供 給 營 養 的 地 方 ; 同 時 也 是 抗 拒 感 染, 逐 出 異 物, 並 且 具 有 傷 口 癒 合 能 力 之 處 真 皮 尚 含 有 毛 曩 汗 腺 皮 脂 腺 和 感 覺 神 經 末 梢 皮 下 組 織 (Subcutaneous) 位 於 真 皮 之 下, 主 要 成 分 為 結 締 組 織 和 脂 肪 組 織 ; 皮 下 組 織 不 含 血 管, 對 與 感 染 的 抵 抗 力 低 由 上 述 皮 膚 的 構 造 可 衍 生 出 下 列 皮 膚 的 功 能 : 包 含 有 1. 保 護 和 防 止 感 染 2. 調 節 體 溫 3. 感 覺 器 官 4. 防 止 體 液 流 失 5.
排 泄 器 官 6. 製 造 維 生 素 D 7. 鑑 別 参 壓 瘡 的 定 義 與 分 類 壓 瘡 的 定 義 : 壓 瘡 是 因 皮 膚 及 皮 下 組 織 在 骨 突 出 部 和 外 在 的 物 體 受 壓 迫, 而 使 這 一 部 位 皮 膚 及 皮 下 組 織 發 生 血 流 阻 塞 壞 死 的 狀 態 根 據 美 國 國 家 壓 瘡 諮 詢 委 員 會 (National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP) 和 歐 洲 國 家 壓 瘡 諮 詢 委 員 會 (European National Pressure Ulcer Advisory panels,epuap) 的 壓 瘡 分 類 系 統, 將 壓 瘡 分 為 六 種, 壓 瘡 傷 口 之 分 級 依 據 皮 層 損 傷 的 程 度 可 分 成 四 級, 另 加 上 無 法 分 級 (Unstageable / Unclassified) 和 深 部 組 織 損 傷 (Deep Tissue Injury, DTI), 詳 述 如 下, 此 評 估 資 料 可 作 為 傷 口 處 理 措 施 的 根 據, 以 及 預 測 傷 口 癒 合 時 間 的 訂 定 第 一 級 壓 瘡 : 完 整 表 皮, 在 三 十 分 鐘 內 發 紅 的 皮 膚 無 法 恢 復 第 二 級 壓 瘡 ; 喪 失 部 分 皮 膚, 組 織 的 傷 害 局 限 在 表 皮 或 真 皮 第 三 級 壓 瘡 : 喪 失 整 個 皮 膚, 延 伸 經 過 真 皮 至 皮 下 組 織 第 四 級 壓 瘡 : 組 織 的 傷 害 延 伸 經 過 皮 下 組 織 到 筋 膜 至 肌 肉 層 關 節 或 骨 頭 無 法 分 級 壓 瘡 : 傷 口 床 完 全 被 腐 肉 或 痂 皮 覆 蓋, 無 法 知 道, 需 將 腐 肉 或 痂 皮 清 除 後 才 能 確 認 傷 口 的 深 度 深 部 組 織 損 傷 : 由 壓 力 或 剪 力 導 致 軟 組 織 損 傷, 使 局 部 完 整 皮 膚 出 現 紫 色 或 深 紫 色 肆 壓 瘡 危 險 因 子 評 估 與 預 防 措 施 造 成 壓 瘡 的 危 險 因 素 分 為 外 在 因 素 與 內 在 因 素, 外 在 因 素 包 含 :1. 壓 力 - 壓 力 的 強 度 (intensity) 及 受 壓 的 時 間 (duration) 是 形 成 壓 瘡 的 重 要 因 素, 壓 力 愈 大 壓 迫 的 時 間 愈 久 愈 容 易 形 成 壓 瘡, 概 念 公 式 : 時 間 x 壓 力 = 閾 值 (2hrs) 2. 摩 擦 力 - 當 皮 膚 與 其 接 觸 面 行 相 反 方 向 移 動 時, 所 產 生 與 皮 膚 平 行 的 力 即 是 摩 擦 力, 會 導 致 上 皮 角 質 層 剝 落, 使 皮 膚 潰 瘍, 壞 死 3. 剪 力 - 是 壓 力 和 磨 擦 力 的 綜 合 體, 最 常 發 生 於 半 坐 臥 病 人 的 尾 骨 處 可 使 皮 下 血 管 受 到 扭 扯 斷 裂, 造 成 局 部 的 血 流 供 應 受 損, 使 組 織 潰 瘍 壞 死 4. 潮 濕 - 潮 溼 的 皮 膚 有 利 微 生 物 滋 生, 潮 溼 使 皮 膚 浸 潤 變 軟, 易 因 摩 擦 而 破 損, 造 成 潮 溼 的 情 況 有 流 汗 傷 口 引 流 液 外 滲, 大 小 便 失 禁 等 內 在 因 素 包 含 :1. 老 化 - 使 皮 膚 變 得 薄 弱 乾 燥 及 缺 乏 彈 性, 真 皮 中 微 血 管 退 化, 流 經 皮 膚 的 血 流 減 少, 皮 膚 功 能 變 差, 再 加 上 老 年 人 感 覺 遲 鈍, 當 有 壓 力 時 不 易 覺 察 而 改 變 姿 勢, 致 使 易 產 生 壓 瘡 2. 營 養 不 良 - 蛋 白 質 不 足 易 引 起 組 織 水 腫, 阻 礙 細 胞 養 份 與 廢 物 的 交 換, 延 遲 傷 口 的 癒 合 3. 低 血 壓 及 貧 血 - 當 血 壓 降 低 血 管 內 血 流 減 少 或 血 紅 素 降 低 時, 提 供 皮 膚 生 理 的 養 份 及 氧 氣 均 不 足,
易 造 成 壓 瘡 4. 活 動 障 礙 - 當 病 人 神 經 系 統 功 能 受 損 精 神 狀 態 改 變 或 服 用 鎮 定 劑 安 神 劑 止 痛 劑 時, 活 動 減 少, 感 覺 功 能 改 變, 皮 膚 在 受 到 過 多 的 壓 力 時 未 能 更 換 姿 勢, 去 除 壓 力, 而 增 加 壓 瘡 的 發 生 通 常 可 使 用 有 實 證 信 效 度 之 壓 瘡 評 估 量 表, 協 助 篩 選 易 發 生 壓 瘡 的 病 人, 常 見 的 評 估 量 表, 例 如 Braden Scale 和 Norton Scale 當 評 估 發 現 為 壓 床 高 危 個 案, 即 刻 給 予 於 房 壓 瘡 相 關 措 施, 包 括 1. 每 二 小 時 翻 身, 避 免 固 定 不 動 持 續 受 壓 2. 善 用 翻 身 中 單 翻 身, 避 免 磨 擦 力 與 剪 力 3. 避 免 潮 濕, 給 予 皮 膚 適 當 保 護 3. 增 強 老 化 皮 膚 之 耐 受 力 4. 補 充 營 養 5. 維 持 血 壓 及 治 療 貧 血 6. 活 動 障 礙 的 協 助, 安 排 被 動 運 動 與 活 動 的 協 助 等 伍 傷 口 癒 合 的 過 程 傷 口 癒 合 可 分 為 三 期, 即 發 炎 期 纖 維 母 細 胞 期 和 成 熟 期 1. 發 炎 期 : 破 壞 或 溶 解 受 傷 的 物 質 和 防 止 傷 口 的 擴 大, 於 受 傷 時 立 即 發 生 2. 纖 維 母 細 胞 期 : 肉 芽 組 織 及 上 皮 組 織 形 成, 作 用 時 間 為 4-20 天 3. 成 熟 期 : 膠 原 退 化, 膠 原 形 成 ; 作 用 時 間 為 6-12 個 月 之 後 傷 口 會 收 縮, 即 全 部 皮 膚 層 移 向 缺 口 中 心 陸 影 響 傷 口 癒 合 的 因 素 1. 外 來 物 質 : 如 木 屑 玻 璃 或 顆 粒 性 抗 生 素 均 會 阻 礙 傷 口 癒 合 過 程 2. 年 齡 : 年 齡 小 傷 口 癒 合 快, 年 齡 超 過 七 十 歲 以 後 傷 口 癒 合 較 差 3. 體 液 : 受 傷 處 常 聚 有 體 液, 體 液 內 有 許 多 生 長 因 子 會 促 進 傷 口 癒 合 4. 氧 氣 : 血 管 組 織 內 氧 氣 含 量 大, 可 促 進 傷 口 癒 口 因 此 燙 傷 病 人 有 時 也 使 用 高 壓 氧 療 法 治 療 傷 口 傷 口 在 形 成 之 初 是 處 於 缺 氧 的 狀 態, 此 狀 態 能 刺 激 巨 噬 細 胞 釋 放 生 長 因 子 促 進 微 血 管 芽 床 (capillary bud) 由 傷 口 邊 緣 向 中 央 生 長 約 24 小 時 後 微 血 管 芽 床 皆 已 形 成, 此 時 氧 氣 的 存 在 才 使 其 他 許 多 傷 口 修 復 的 步 驟 得 以 進 行, 特 別 是 白 血 球 與 氧 氣 結 合, 轉 換 為 高 能 根 基 (high-energe redicals) 可 以 殺 菌 此 外, 纖 維 母 細 胞 必 須 在 含 氧 量 20-30mmHg 的 環 境 下 才 能 增 生, 分 泌 膠 原, 此 會 影 響 到 傷 口 癒 合 後 的 強 度 (strength) 與 張 力 (tension) 5. 類 固 醇 藥 物 : 會 抑 制 炎 症 反 應, 阻 礙 傷 口 癒 合 的 過 程 6. 營 養 : 白 蛋 白 低 則 傷 口 癒 合 差, 外 科 做 傷 口 擴 創 或 植 皮, 病 人 白 蛋 白 的 值 要 在 3g/dL 以 上 才 易 成 功 營 養 是 提 供 傷 口 癒 合 熱 量 的 來 源, 也 擔 任 修 補 生 長 等 工 作 蛋 白 質 會 引 起 神 經 血 管 增 生 纖 維 母 細 胞 增 生, 促 進 膠 原 的 聯 結 與 重 塑 期 的 進 行 脂 肪 是 亞 麻 油 脂 與 花 生 油 酸 的 來 源 能 促 進 傷 口 癒 合 維 生 素 A 能 刺 激 與 輔 助 表 皮 化 過 程 微 血 管 增 生 膠 原 合 成 及 促 進 傷 口 中 的 發 炎 過
程 維 生 素 B1 為 膠 原 強 度 的 必 要 元 素 維 生 素 C 則 與 膠 原 形 成 及 血 管 新 生 有 關, 還 能 使 氧 還 原 為 超 氧 (hyperoxide), 而 具 殺 菌 功 能 7. 病 史 : 病 人 若 有 糖 尿 病, 粥 狀 血 管 硬 化 等 病 史, 其 傷 口 癒 合 速 率 較 緩 慢 8. 溼 潤 的 環 境 : 有 研 究 指 出 在 溼 潤 的 環 境, 表 皮 化 移 行 (epithelization) 為 乾 燥 環 境 下 的 2 倍 傷 口 於 潮 濕 的 環 境 下, 血 管 增 生 數 量 在 受 傷 後 第 3-5 天 達 到 高 峰, 第 3 天 傷 口 床 已 充 滿 血 管, 在 第 7 天 逐 漸 遞 減 柒 傷 口 的 評 估 傷 口 評 估 在 於 了 解 傷 口 的 狀 態, 以 便 能 依 狀 態 進 行 傷 口 處 理, 即 後 續 傷 口 癒 合 進 展 的 評 值 比 較 一 詢 問 過 去 病 史 藥 物 史 及 受 傷 史 : 以 了 解 病 人 是 否 有 慢 性 疾 病 如 糖 尿 病 高 血 壓 動 脈 硬 化 及 心 血 管 疾 病 等, 以 及 是 否 有 服 用 類 固 醇 藥 物 等 藥 物, 此 會 影 響 傷 口 的 癒 合 傷 口 形 成 的 原 因 也 必 須 詳 細 詢 問 了 解, 以 作 為 傷 口 處 置 的 參 考 二 測 量 傷 口 大 小 : 以 方 便 取 得 的 工 具 進 行 傷 口 大 小 的 評 估, 測 量 傷 口 的 方 法 可 使 用 無 菌 棉 籤 紙 尺 等 測 量 寬 度 及 深 度 等, 然 後 詳 實 記 錄 於 護 理 紀 錄 中 或 各 機 構 發 展 的 傷 口 評 估 紀 錄 單 中, 能 持 續 比 較 傷 口 癒 合 的 情 形 四 評 估 傷 口 的 性 質 傷 口 性 質 的 評 估 包 含 傷 口 感 染 的 表 徵 與 症 狀, 以 及 傷 口 狀 況 的 描 述, 使 醫 療 團 隊 能 共 同 了 解 傷 口 的 狀 態, 而 更 重 要 的 是 傷 口 性 質 對 採 取 傷 口 處 置 措 施 重 要 的 資 訊 傷 口 感 染 的 表 徵 和 症 狀 包 含 1. 大 量 滲 出 液 2. 傷 口 周 邊 皮 膚 發 紅 3. 傷 口 部 位 發 熱 4. 發 燒 5. 白 血 球 數 值 增 加 6. 有 惡 臭 味 等 常 用 的 傷 口 狀 況 描 述 用 詞 及 定 義 :Partial Thickness 指 表 皮 的 破 裂 Full Thickness 指 深 的 皮 膚 破 裂, 通 常 已 侵 入 皮 下 組 織 Maceration 浸 潤, 指 皮 膚 被 水 浸 泡 過 泛 白 的 現 象 Erythema 發 紅, 泛 指 皮 膚 發 紅, 如 皮 膚 受 壓 發 紅, 或 傷 口 感 染 周 邊 皮 膚 發 紅 等 Necrotic 壞 死 組 織, 可 依 程 度 不 同 分 三 種 情 況 : 1. slough 腐 皮, 指 傷 口 上 有 白 色 一 層 壞 死 組 織, 通 常 是 較 表 淺 2. Eschar 焦 痂, 指 傷 口 上 有 黑 色 硬 皮 的 現 象 3. Debris 碎 屑, 指 傷 口 表 面, 在 中 央 有 黃 白 色 壞 死 組 織 的 現 象 五 評 估 營 養 狀 態 及 衛 生 習 慣 在 傷 口 影 響 因 素 中 已 說 明 營 養 對 促 進 傷 口 癒 合 的 重 要 性, 因 此 了 解 個 體 的 營 養 狀 態 可 預 估 癒 合 時 間 及 作 為 矯 正 措 施 根 據 評 估 營 養 狀 態 包 含 身 高 體 重, 以 計 算 出 理 想 體 重 或 BMI 值, 以 及 血 紅 素 數 值 白 蛋 白 數 值 等 而
個 體 的 衛 生 習 慣 包 含 身 體 清 潔 等, 如 清 潔 衛 生 不 佳 則 可 能 會 使 傷 口 感 染 的 風 險 增 加 捌 傷 口 相 關 疼 痛 評 估 三 十 年 前 國 際 疼 痛 研 究 協 會 將 疼 痛 定 義 為 : 與 急 性 或 潛 在 組 織 損 傷 有 關 的 不 愉 快 的 感 覺 和 情 緒 經 驗 此 定 義 在 今 日 仍 廣 被 使 用, 但 疼 痛 不 是 只 是 不 愉 快 的 經 驗, 它 是 個 別 化 多 因 素 的 經 驗, 會 受 先 前 疼 痛 事 件 文 化 心 情 和 因 應 能 力 所 影 響 因 此 這 些 因 素 都 必 須 納 入 評 估 範 疇 中 疼 痛 型 態 主 要 分 為 三 種, 即 1. 傷 害 性 疼 痛 (nociceptive) 是 產 生 於 當 組 織 毀 損 時 2. 神 經 性 疼 痛 (neuropathic) 產 生 於 當 疾 病 或 神 經 系 統 毀 損 時 3. 情 緒 性 疼 痛 (emotional) 產 生 於 當 受 傷 或 生 病 的 心 理 衝 擊 時 依 疼 痛 持 續 的 時 間 又 將 疼 痛 分 為 急 性 疼 痛 或 慢 性 疼 痛 急 性 疼 痛 通 常 源 自 於 傷 害 性 疼 痛 (nociceptive), 它 是 損 傷 或 疾 病 的 症 狀, 通 常 原 本 存 在 問 題 被 解 決 則 疼 痛 就 自 然 停 止 急 性 疼 痛 是 一 個 重 要 的 保 護 功 能, 是 損 傷 或 傷 害 的 警 告, 和 需 要 侷 限 進 一 步 的 組 織 毀 損 慢 性 疼 痛 可 能 是 傷 害 性 疼 痛 (nociceptive) 或 神 經 性 疼 痛 (neuropathic), 或 二 者 均 有, 會 一 直 持 續 到 來 源 組 織 毀 損 被 修 復 才 會 停 止 疼 痛 慢 性 疼 痛 較 困 難 處 理, 因 為 它 是 多 重 因 素 症 狀 和 徵 象 不 容 易 拆 散 傷 口 相 關 的 疼 痛 除 了 原 始 組 織 或 疾 病 所 造 成 的 痛 之 外, 尚 有 消 毒 藥 水 敷 料 更 換 所 造 成 的 疼 痛 因 此 護 理 人 員 也 要 關 注 換 藥 過 程 造 成 的 疼 痛, 儘 可 能 降 到 最 低, 以 免 造 成 病 人 對 換 藥 處 置 的 害 怕 及 心 理 壓 力, 而 導 致 負 向 情 緒 玖 傷 口 的 處 理 傷 口 的 處 理 根 基 於 傷 口 評 估 資 料, 及 醫 護 人 員 對 傷 口 處 理 的 能 力, 而 此 能 力 的 培 養 則 須 靠 博 覽 群 書 籍 相 關 期 刊 來 打 基 礎, 以 下 提 供 簡 單 易 懂 的 處 理 指 引, 能 快 速 方 便 應 用 於 臨 床 實 務 中 一 傷 口 護 理 一 般 預 防 的 標 準 1. 減 少 摩 擦, 維 持 病 人 的 姿 勢, 避 免 半 坐 臥 時 滑 落 等 2. 收 集 滲 出 物, 使 用 傷 口 滲 液 收 集 袋 或 傷 口 引 流 液 裝 置 等 3. 解 除 壓 力, 例 如 每 二 小 時 翻 身, 骨 突 處 以 水 墊 減 壓 等 4. 保 持 周 圍 乾 燥 的 環 境, 例 如 床 單 要 保 持 乾 燥 二 傷 口 護 理 的 三 大 步 驟, 是 傷 口 癒 合 的 必 經 歷 程 1. 擴 創 (Debridement) 2. 肉 芽 增 生 (Granulation) 3. 上 皮 化 (Eoidermization)
三 傷 口 的 分 類 與 處 理 原 則 ( 一 ) 無 滲 液 的 肉 芽 傷 口 (Granular undraining wound), 目 的 在 提 供 溼 的 環 境 處 理 策 略 為 1. 透 明 敷 料 - 如 op site, Teqaderm 2. 親 水 性 貼 布 (hydrocolloid dressing)3. 軟 膏 - 如 凡 士 林 4. 溼 的 敷 料 - 如 紗 布 加 生 理 食 鹽 水 溼 敷 Bid ( 二 ) 有 滲 液 的 肉 芽 傷 口 (Granular drainging wound), 目 的 為 吸 收 滲 出 物 保 護 周 圍 皮 膚, 預 防 感 染 處 理 :1. 具 吸 收 性 的 產 品 - 如 棉 墊 2. 親 水 性 貼 布 (hydrocolloid dressing)3. 填 塞 - 塞 紗 條 或 Idoform ( 三 ) 無 滲 液 的 壞 死 傷 口 (Nercotic nondraining wound), 目 的 為 軟 化 和 去 除 痂 疤 處 理 :1. 透 明 敷 料 2. 浸 潤 - 即 溼 敷 料 (wet dressing)3. 軟 膏 合 併 敷 料 4. 酵 素 - 如 Varidas, Fracetin T powder 5. 外 科 清 創 ( 四 ) 有 滲 液 的 壞 死 傷 口 (Necrotic draining wornd), 目 的 為 去 除 痂 疤, 收 集 滲 出 物 處 理 :1. 酵 素 和 敷 料 2. 吸 收 性 產 品 3. 包 紮 - 1 溼 到 乾 的 敷 料 更 換 方 式 (wet to dry) 2 持 續 保 溼 如 紗 布 加 N.S 滴 注 3 乾 敷 料 使 用 4. 灌 洗 - 適 用 於 外 小 內 大 的 傷 口, 用 空 針 抽 N.S 距 離 傷 口 5~6 吋 沖 洗 拾 參 考 資 料 彭 美 姿 (1998) 影 響 傷 口 癒 合 的 因 素 與 傷 口 護 理 護 理 雜 誌,45(1),38-44 王 桂 芸 劉 慧 玲 陸 瑞 玲 王 佳 雯 游 婷 芳 劉 影 梅 (2015) 虛 弱 老 人 壓 瘡 之 預 防 與 處 置 臨 床 指 引 http://r.search.yahoo.com/_ylt=a8tuwzdhtdxvdkkatl9r1gt.;_ylu=x3od MTE0MHFjZWN0BGNvbG8DdHcxBHBvcwMyBHZ0aWQDVklQVFcxMF8x BHNlYwNzcg--/RV=2/RE=1440529864/RO=10/RU=http%3a%2f%2fson.web.y m.edu.tw%2ffront%2fbin%2fdownload.phtml%3fpart%3d99cgn%26nbr%3d4 25%26Category%3d132/RK=0/RS=sEKqal83lQjIRqEWGSkyBBO8E2o- Vuolo, J.C.(2009). Wound-related pain: key sources and trigger. British Journal of Nursing,18(15), S20-S25. Moore, ZEH., Cowman, S.(2009). Risk assessment tools for the prevention of pressure ulcers(review). The Cochrane Collaboration and published in the Cochrane library 2009, Issue 3, 1-13. McInnes, E., Cullum, NA., Bell-Syer SEM, Dumville, JC.,(2009). Support surfaces for pressure ulcers prevention(review). The Cochrane Collaboration and published in the Cochrane library 2009, Issue 3, 1-83. NPUAP, EPUAP, PPPIA(2004).Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick
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