脊 髓 損 傷 學 童 之 知 動 訓 練
脊 髓 損 傷 Spinal Cord Injury, SCI 外 傷 或 非 外 傷 性 的 傷 害 造 成 脊 髓 受 損, 因 而 肢 體 癱 瘓
吳 淑 珍 超 人 李 珮 菁 趙 學 煌 人 骨 拼 盤 (bony collection)
外 傷 是 最 主 要 的 因 素 成 因 汽 機 車 (37.2%) 撞 擊 (26.8%) 跌 倒 (21.0%) 運 動 (7.1%) 虐 待 發 育 異 常 腫 瘤 動 靜 脈 血 管 畸 形 (AVM)
16 歲 以 下 只 佔 5% 發 生 率 發 生 率 : 每 年 新 增 6000~1000 案 例 (USA) 男 (80%)> 女, 夏 天 > 冬 天, 假 日 > 平 常 日 16~30 歲 最 多 (max=19)
受 傷 部 位 vs 年 齡 原 因 非 外 傷 性 SCI 多 發 生 在 胸 椎 脊 椎 發 育 不 良 多 在 頸 椎 出 生 時 的 傷 害 多 在 頸 胸 椎 交 界 8~10 歲 前 多 傷 到 頸 椎 56% 外 傷 性 SCI 傷 及 頸 椎 44% 外 傷 性 SCI 傷 及 胸 椎 以 下
影 響 受 傷 的 因 素 大 多 為 外 力 造 成 頸 部 或 軀 幹 的 巨 大 動 作 外 力 的 強 度 及 方 向 影 響 受 傷 的 程 度 及 方 式 傷 者 的 頭 頸 部 身 體 的 姿 勢 撞 擊 點 的 強 度 及 時 間
脊 椎 的 構 造
脊 椎 的 構 造 頸 椎 cervical, C 7 節 (8) 胸 椎 thoracic, T 12 節 (12) 腰 椎 Lumbar, L 5 節 (5) 薦 椎 5 節 (5) 尾 椎 4 節 (1) 共 33 塊 脊 椎 骨, 31 對 脊 神 經 Cauda equina
頸 椎 受 傷 佔 52% 過 度 彎 曲 過 度 伸 直 垂 直 撞 擊 擠 壓 過 度 彎 曲 + 旋 轉 側 彎 頸 椎 受 傷 的 機 轉
較 不 易 受 傷 傷 勢 較 重 ( 完 全 傷 害 ) 槍 傷 車 禍 跌 倒 T12-L1 junction 過 度 彎 曲 過 度 伸 直 垂 直 撞 擊 擠 壓 過 度 彎 曲 + 旋 轉 側 彎 胸 椎 受 傷 機 轉
傷 勢 較 輕 ( 不 完 全 傷 害 ) 槍 傷 車 禍 跌 倒 重 物 直 接 撞 擊 T12-L1 junction 過 度 彎 曲 垂 直 撞 擊 擠 壓 過 度 彎 曲 + 旋 轉 過 度 彎 曲 + 拉 力 (distraction) 剪 力 (shearing force) 腰 椎 受 傷 機 轉
脊 髓 損 傷 分 類 美 國 脊 髓 損 傷 協 會 (ASIA) 完 全 V.S 不 完 全 (complete v.s incomplete) 四 肢 癱 瘓 V.S 截 癱 (tetraplegia v.s paraplegia)
受 傷 部 位 的 神 經 分 級 (neurological level of injury) 脊 髓 最 末 一 節 同 時 有 完 整 感 覺 及 雙 側 動 作 功 能 完 整 感 覺 : 皮 節 (dermatome) 雙 側 動 作 功 能 : 肌 節 (myotome)
鑰 肌 (Key muscles) C5- 二 頭 肌 (biceps) C6 橈 側 伸 腕 長 短 肌 (extensor carpi radialis longus and bravis) C7- 三 頭 肌 (triceps) C8- 屈 指 深 肌 (flexor digitorum profundus) T1- 外 展 小 指 肌 (abductor digitis minimi) L2- 髁 腰 肌 (iliopsoas) L3- 股 四 頭 肌 (quadriceps) L4- 前 脛 肌 (anterior tibialis) L5- 伸 姆 指 長 肌 (extensor hallucis longus) S1- 小 腿 肌 (gastrocnemius, soleus)
ASIA 分 級 A- 完 全 損 傷 : 感 覺 (-), 動 作 (-) B- 不 完 全 損 傷 : 感 覺 (+), 動 作 (-) C- 不 完 全 損 傷 : 感 覺 (+), <1/2 動 作 (+) D- 不 完 全 損 傷 : 感 覺 (+), 1/2 動 作 (+) E- 正 常 : 感 覺 (+), 動 作 (+)
Spinal shock 脊 髓 受 到 傷 害 後, 受 傷 部 位 以 下 暫 時 失 去 功 能 造 成 原 因 在 幾 星 期 內 消 失, 最 長 可 達 數 月 之 久
脊 髓 損 傷 的 影 響 自 主 動 作 肌 張 力 先 降 再 升 (spasticity) 感 覺 呼 吸 及 咳 嗽 (T12 以 上 ) 膀 胱 及 排 便 功 能 生 殖 功 能 心 血 管 功 能 體 溫 調 節
壓 瘡 呼 吸 方 面 的 併 發 症 關 節 攣 縮 異 位 性 骨 增 生 骨 質 疏 鬆 及 骨 折 疼 痛 脊 髓 損 傷 的 併 發 症
腸 胃 道 泌 尿 道 靜 脈 栓 塞 及 肺 血 栓 自 主 神 經 失 調 心 血 管 疾 病 脊 髓 損 傷 的 併 發 症
低 血 壓 肺 栓 塞 心 搏 過 慢 深 層 靜 脈 血 栓 無 反 射 週 邊 血 管 擴 張 體 溫 調 控 失 常 自 主 神 經 失 調 腸 胃 及 泌 尿 道 併 發 症 性 功 能 改 變 失 禁 骨 折 骨 質 疏 鬆 脊 髓 損 傷 感 覺 失 常 壓 瘡 呼 吸 及 咳 嗽 失 能 自 主 動 作 缺 損 高 張 力 肺 塌 陷, 肺 炎 及 呼 吸 併 發 症 異 位 性 骨 增 生 關 節 活 動 度 下 降 Adapted from SCI functional rehabilitation
脊 髓 損 傷 患 者 的 訓 練 目 的 維 持 生 命 跡 象, 固 定 脊 椎 受 傷 部 位 達 到 最 大 動 作 功 能 能 力 維 持 獨 立 提 高 生 活 品 質 增 進 自 尊
脊 髓 損 傷 後 的 立 即 處 理 不 確 定 是 否 傷 及 脊 髓 固 定 手 術 處 理 及 保 守 療 法
手 術 的 適 應 症 骨 折 不 穩 定 的 骨 折 脊 椎 脫 位 手 術 保 守 療 法 無 效 脊 髓 持 續 被 壓 迫 神 經 狀 態 持 續 惡 化
保 守 療 法
Halo Orthosis
SOMI
Philadelphia
皮 膚 照 護 及 處 理
壓 瘡 的 形 成 壓 力 過 大 壓 力 持 續 過 久 剪 力 過 度 潮 濕 壓 瘡 皮 膚 膠 原 蛋 白 退 化 局 部 或 全 身 溫 度 增 加 週 邊 血 流 受 阻
常 見 的 壓 瘡 部 位 平 躺 : 枕 骨 肩 胛 骨 骶 骨 後 髁 脊 (iliac crest) 腳 跟 側 躺 : 大 轉 子 膝 及 踝 的 內 外 側 俯 臥 : 胸 部 ASIS 膝 及 腳 指 坐 姿 : 坐 骨 凸 隆 手 肘
如 何 避 免 坐 姿 時 的 壓 瘡? 合 適 的 輪 椅 良 好 的 坐 墊 減 壓 患 者 自 我 減 壓 姿 勢 屁 股 抬 起 身 體 向 前 或 側 邊 傾 ( 自 我 ) 檢 測 皮 膚 狀 況 皮 膚 紅 應 在 30 分 鐘 內 消 失
壓 瘡 的 分 級 第 一 期 : 皮 膚 較 紅, 溫 度 較 高 第 二 期 : 傷 及 皮 膚 組 織, 潰 瘍 有 水 泡 第 一 期 : 傷 及 皮 下 組 織 第 一 期 : 傷 及 皮 膚 組 織, 包 括 肌 肉 骨 頭
壓 瘡 的 處 理
最 好 的 方 法 預 防 避 免 同 一 部 位 持 續 的 壓 力, 尤 其 骨 突 處 定 時 變 換 姿 勢 特 殊 的 器 材, 流 體 力 學 床 輪 椅 坐 墊 避 免 接 近 熱 源 避 免 接 觸 尿 液 糞 便 及 汗 水 皮 膚 應 保 持 乾 燥 乾 淨 減 少 剪 力 及 摩 擦 力 避 免 過 緊 的 衣 服 鞋 子 定 期 檢 測 皮 膚 完 整 性
減 少 壓 瘡 及 正 常 皮 膚 的 壓 力 擺 位 甜 甜 圈 手 套 水 袋 清 潔 及 清 創 敷 料 物 理 治 療 高 頻 電 刺 激 雷 射 紫 外 線 手 術
壓 瘡 的 後 遺 症 壓 瘡 可 能 造 成 骨 髓 炎 敗 血 症, 甚 至 死 亡 壓 瘡 部 位 復 發 機 率 高 造 成 日 常 生 活 的 不 便 造 成 其 他 問 題 的 產 生 : 耐 力 變 差 肺 部 併 發 症 其 他 的 壓 瘡 產 生 減 少 功 能 能 力 浪 費 醫 療 資 源 及 時 間 金 錢
呼 吸 照 護 及 處 理
呼 吸 肌 及 控 制 神 經 最 主 要 的 吸 氣 肌 橫 膈 (C2-4) 平 靜 呼 吸 時, 呼 氣 為 胸 廓 被 動 彈 回 用 力 呼 氣 時, 最 主 要 的 呼 氣 肌 腹 肌 (T6- L1) 及 肋 間 肌 (T1-12)
脊 髓 損 傷 部 位 決 定 呼 吸 功 能 好 壞 C1-2: 依 賴 呼 吸 器, 清 潔 呼 吸 道 需 協 助 C3: 可 獨 立 呼 吸, 但 仍 需 呼 吸 器 ; 清 潔 呼 吸 道 需 協 助 C4: 可 獨 立 呼 吸, 但 效 率 差 ; 清 潔 呼 吸 道 需 協 助 C5-8: 可 獨 立 呼 吸, 咳 嗽 能 力 差
T1-5: 可 獨 立 呼 吸, 咳 嗽 能 力 差 T6-12: 可 獨 立 呼 吸 及 咳 嗽 T12 以 下 : 呼 吸 幾 不 受 影 響
呼 吸 道 併 發 症 呼 吸 肌 無 力 肺 塌 陷 呼 吸 衰 竭 肺 炎 氣 胸 血 胸
C1-4: 84% C5-8: 60% T level: 65% 呼 吸 道 併 發 症 發 生 率
咳 嗽 功 能 咳 嗽 功 能 決 定 患 者 能 否 存 活 咳 嗽 功 能 功 能 性 咳 嗽 弱 功 能 性 咳 嗽 非 功 能 性 咳 嗽 姿 勢 會 影 響 咳 嗽 功 能 骨 盆 前 傾 背 挺 直 肩 胛 骨 內 收 肩 膀 或 頭 在 正 中 位 置
呼 吸 功 能 訓 練 重 點 增 加 吸 氣 能 力, 有 效 換 氣 增 加 呼 吸 及 咳 嗽 能 力 呼 吸 模 式 呼 吸 肌 肌 力 及 耐 力 訓 練 腹 部 支 持 正 確 姿 勢
痰 液 容 易 排 出 IPPB 抽 痰 姿 位 引 流 拍 痰 呼 吸 功 能 訓 練 重 點 自 助 式 咳 嗽 (C5 以 下 ) 身 體 前 甩 頻 繁 改 變 姿 勢 提 供 衛 教 及 技 巧
完 全 脊 髓 損 傷 的 功 能 預 測 受 傷 部 位 墊 上 技 巧 轉 位 輪 椅 技 巧 行 走 C1-3 完 全 依 賴 完 全 依 賴 電 動 輪 椅 無 法 行 走 C4 完 全 依 賴 完 全 依 賴 電 動 輪 椅 無 法 行 走 C5 部 分 依 賴 完 全 依 賴 * 手 操 控 電 動 無 法 行 走 輪 椅 或 一 般 C6 部 分 依 賴 部 分 依 賴 * 手 操 控 電 動 無 法 行 走 輪 椅 或 一 般 C7-8 部 分 依 賴 ~ 獨 立 一 般 輪 椅 無 法 行 走 獨 立 T1-9 獨 立 獨 立 一 般 輪 椅 功 能 性 行 走 不 多 T10-L1 獨 立 獨 立 一 般 輪 椅 KAFO+ walker 或 柺 杖 L2-S5 獨 立 獨 立 一 般 輪 椅 KAFO or AFO+ 柺 杖 或 手 杖 : 以 頭 下 巴 呼 吸 或 嘴 控 制 *: 室 內 或 平 地 可 操 作 一 般 輪 椅 : 室 外 不 平 處 需 協 助 : 室 內 外 均 可 操 作
霆 霆 的 故 事 今 年 六 歲, 一 年 多 前 因 為 父 親 酒 後 駕 車 造 成 車 禍, 霆 霆 疑 似 因 撞 上 擋 風 玻 璃 而 脊 髓 受 損, 受 傷 部 位 為 C6-T1
翻 身 (+) 匍 甫 前 進 (+) 維 持 獨 立 坐 姿 (+) 現 在 粗 動 作 功 能 自 行 推 輪 椅 長 距 離 (+) 長 鐵 鞋 (KAFO) 及 walker 的 支 撐 下 可 維 持 獨 立 站 姿 超 過 10 分 鐘, 但 行 走 仍 須 爸 爸 在 旁 保 護, 行 走 速 度 約 20 公 分 / 秒
現 在 精 細 動 作 功 能 以 左 手 拿 湯 匙 吃 飯 右 手 無 法 拿 插 棒 或 積 木 不 曾 看 過 其 握 筆
明 年 入 學 學 校 環 境 教 室 及 座 位 安 排 認 知 學 習 及 握 筆 寫 字 音 樂 課 體 育 課 心 理 調 適
知 動 訓 練 重 點 加 強 心 肺 功 能 加 強 上 肢 肌 力, 但 避 免 過 度 使 用 避 免 壓 瘡 增 加 自 行 推 輪 椅 的 速 度 增 加 穿 長 鐵 鞋 站 立 及 行 走 時 間 避 免 脊 柱 側 彎 等 併 發 症 日 常 生 活 獨 立
婷 婷 的 故 事 婷 婷 今 年 五 歲, 一 年 多 前 因 為 媽 媽 騎 機 車 發 生 車 禍 受 傷, 受 傷 部 位 在 T10
現 在 粗 動 作 功 能 以 長 鐵 鞋 及 前 臂 柺 杖 獨 立 行 走, 速 度 約 45 公 分 / 秒 可 以 走 斜 坡 跨 越 10 公 分 高 的 障 礙 物 上 下 樓 梯 仍 須 協 助 可 以 騎 腳 踏 車 可 以 自 膝 蓋 高 度 以 上 椅 子 站 起
將 來 入 學 知 動 訓 練 重 點
頭 部 外 傷 症 候 群
腦 部 傷 害 的 定 義 任 何 頭 部 動 作, 包 括 忽 然 停 止 或 直 接 撞 擊 頭 骨, 造 成 腦 組 織 的 錯 位 或 扭 曲, 均 稱 之 外 力 的 種 類 方 向 及 強 度 決 定 傷 害 的 嚴 重 性
發 生 率 在 英 國,345/100000 男 > 女 35 歲 以 下 主 要 死 因 第 一 名
兒 童 頭 部 外 傷 發 生 率 每 年 美 國 200/100,000 死 亡 率 10/200 15 歲 以 下 死 亡 者 一 半 為 外 傷, 其 中 一 半 為 頭 部 外 傷
兒 童 頭 部 外 傷 症 候 群 嚴 重 性 長 期 處 於 昏 迷 狀 態 恢 復 良 好 大 部 分 為 輕 中 度 傷 害 30% 頭 部 外 傷 兒 童 有 行 為 問 題
Glasgow Coma Scale Function Score Eye opening None 1 To pain 2 To speech 3 Spontaneous 4 Motor response No response 1 Extension 2 Abnormal flexion 3 Withdrawal 4 Localizes pain 5 Obeys commands 6 Verbal response No response 1 Incomprehensible 2 Inappropriate 3 Confused 4 Oriented 5 Summed Glasgow Coma Scale Score (E+M+V)= 3~15
Glasgow Outcome Scale for Children God recovery: resumption of preinjury activities and academic placement with minimal neurological deficit. Moderate Disability: able to function independently but at a reduced level relative to preinjury status special education or rehabilitation services required. Severe Disability: Unable to function independently and requiring substantial assistance with self-care skills. Persistent vegetable state Death
不 同 年 齡 層 成 因 不 同 0-3: 虐 待 及 跌 倒 造 成 原 因 4-12: 跌 倒 運 動 傷 害 或 車 禍 成 人 : 大 多 為 車 禍 外 物 撞 擊 自 發 性 腦 出 血 腫 瘤 開 刀
局 部 或 瀰 漫 性 腦 傷 的 分 類 開 放 性 ( 穿 透 性 ) 或 封 閉 性 原 發 性 或 次 發 性
局 部 性 腦 傷 臨 床 症 狀 和 受 傷 的 部 位 或 範 圍 有 直 接 相 關 腦 挫 傷 擦 傷 線 性 骨 折 頭 骨 凹 陷 複 合 性 骨 折
瀰 漫 性 腦 傷 腦 組 織 受 到 旋 轉 或 搖 晃 後 果 嚴 重 常 見 於 移 動 的 腦 (mobile brain) 造 成 腦 部 結 構 的 破 壞 常 是 不 易 見 的
瀰 漫 性 腦 傷 特 徵 瀰 漫 性 腦 傷 造 成 最 大 的 影 響 失 去 意 識 深 度 昏 迷, 且 有 不 正 常 的 伸 直 姿 勢 可 能 維 持 植 物 人 狀 態 數 週 至 數 月 之 久 恢 復 意 識 時 常 伴 隨 全 面 性 功 能 的 破 壞
原 發 性 或 次 發 性 腦 傷 原 發 性 腦 傷 : 受 傷 當 時 造 成 的 傷 害 次 發 性 腦 傷 : 原 發 性 腦 傷 未 處 理 好, 造 成 二 度 傷 害
腦 傷 後 併 發 症 創 傷 後 癲 癇 (2.5-5%) 水 腦 (1%) 插 管 或 藥 物 造 成 併 發 症 臥 床 過 久
腦 傷 後 的 改 變 知 覺 動 作 問 題 關 節 攣 縮 感 覺 缺 失 體 力 較 差 偏 癱 雙 側 偏 癱 高 或 低 張 平 衡 差 步 態 異 常 動 作 協 調 不 良 動 作 速 度 減 緩
認 知 受 損 喪 失 記 憶 視 覺 空 間 缺 損 注 意 力 缺 乏 自 我 覺 醒 問 題 解 決 困 難 計 畫 困 難 組 織 能 力 溝 通 困 難 口 語 表 達 差 失 語 症 流 暢 度 變 差 清 晰 度 降 低
行 為 問 題 躁 動 性 引 發 ( 性 騷 擾 溜 鳥 俠 ) 情 緒 控 制 差 過 動 社 會 融 入 不 佳 學 習 困 難 學 業 成 績 差 工 作 表 現 差
家 庭 經 濟 受 影 響 不 知 所 措 缺 乏 支 持 壓 力 增 加 其 他 成 員 受 到 忽 略 外 在 異 樣 的 眼 光 腦 傷 對 家 庭 的 影 響
家 庭 支 持 社 工 物 理 治 療 心 理 治 療 腦 傷 患 童 職 能 治 療 語 言 治 療 職 業 訓 練 特 教
物 理 治 療 訓 練 重 點 將 其 他 向 量 問 題 融 入 訓 練 過 程 中 維 持 或 增 加 關 節 活 動 度 增 進 動 作 功 能 的 進 步 感 覺 刺 激 的 再 訓 練 肌 力 訓 練
物 理 治 療 訓 練 重 點 姿 勢 控 制 及 平 衡 訓 練 增 加 協 調 性 動 作 增 進 心 肺 耐 力 日 常 生 活 獨 立 融 入 同 儕 生 活 及 日 後 職 業 生 涯
個 案 討 論