高 診 次 藥 事 居 家 照 護 1 案 例 報 告 林 先 生 之 照 護 報 告 人 : 楊 OO 藥 師 服 務 於 : OO 健 保 藥 局 帶 實 習 : XX 健 保 藥 局 吳 OO 藥 師 實 習 於 : 居 家 照 護 個 案 報 告 日 期 : 民 國 104 年 1 月 28 日
病 人 資 訊 - 基 本 資 料 103 年 10 月 9 日 2 林 先 生, 男,72 歲 身 高 168 公 分, 體 重 75 公 斤 (BMI: 26.6kg/m 2 : 過 重, 理 想 體 重 :52.2-67.7kg) 表 情 冷 淡, 說 話 不 耐 煩 行 動 不 便 ( 去 年 年 底 出 車 禍 ) 只 在 房 間 內 活 動, 傷 口 癒 合 情 形 不 佳 身 體 質 量 指 數 (BMI) (kg/m2) 體 重 過 輕 BMI < 18.5 正 常 範 圍 18.5 BMI<24 過 重 :24 BMI<27 異 常 範 圍 輕 度 肥 胖 :27 BMI<30 中 度 肥 胖 :30 BMI<35 重 度 肥 胖 :BMI 35
病 人 資 訊 - 基 本 資 料 103 年 10 月 9 日 3 注 意 力 可 專 注 意 識 清 楚 視 力 正 常 聽 力 正 常 說 台 語 不 抽 菸 會 喝 酒 ( 幾 乎 天 天 喝 維 士 比 半 瓶 至 一 瓶 ); 少 茶 少 咖 啡 可 自 行 服 藥, 能 整 粒 吞 服, 但 需 人 提 醒 無 過 敏 記 錄, 不 曾 有 藥 物 不 良 反 應 飲 食 習 慣 : 葷 素 不 拘, 喜 歡 重 口 味 經 常 外 食, 車 禍 後, 才 在 家 用 餐, 由 兒 子 張 羅 家 庭 環 境 狀 況 : 妻 子 幾 年 前 過 世, 目 前 由 兒 子 照 顧, 媳 婦 在 南 科 當 工 廠 護 士
病 人 資 訊 - 疾 病 狀 況 103 年 10 月 9 日 4 過 去 病 史 糖 尿 病 (> 20 年 ) 高 血 壓 (> 20 年 ) 前 列 腺 肥 大 (> 10 年 ) 退 化 性 關 節 炎 (> 3 年 ) 現 在 主 要 疾 病 或 醫 療 問 題 糖 尿 病 退 化 性 關 節 炎 腳 骨 折 高 血 壓 前 列 腺 肥 大 高 診 次 原 因 暈 眩
用 藥 記 錄 103 年 10 月 9 日 5 醫 療 院 所 / 科 別 / 醫 師 彰 基 雲 林 分 院 / 泌 尿 科 / 洪 醫 師 彰 基 雲 林 分 院 / 心 內 / 林 醫 師 治 療 之 疾 病 / 醫 療 問 題 前 列 腺 肥 大 高 血 壓 彰 基 雲 林 分 院 / 心 內 / 林 醫 師 暈 眩 商 品 名 含 量 / 劑 型 DOXABEN TABLET/ 2MG / Tablet NORVASC TABLETS/ 5MG / Tablet SYNTAM F.C. TABLETS/ 1200MG / Film Coated Tablet 學 名 DOXAZOSIN (METHANESU LFONATE) AMLODIPINE (BESYLATE) PIRACETAM 劑 量 / 用 法 / 起 迄 日 期 1/ HS / 1030925 x 28 1/ QD / 1030901 x28 0.5 / QD / 1030901 x28 實 際 用 法 頭 暈 全 身 痛 時 ( 一 週 兩 次 ) 頭 暈 全 身 痛 時 ( 一 週 兩 次 ) 頭 暈 全 身 痛 時 ( 一 週 兩 次 ) 服 藥 配 合 度 不 好
用 藥 記 錄 103 年 10 月 9 日 6 醫 療 院 所 / 科 別 / 醫 師 彰 基 雲 林 分 院 / 心 內 / 林 醫 師 治 療 之 疾 病 / 醫 療 問 題 糖 尿 病 商 品 名 含 量 / 劑 型 AMARYL TABLETS/ 2MG / Tablet 學 名 GLIMEPIRIDE 彰 基 雲 林 分 院 / 心 內 / 林 醫 師 糖 尿 病 NOVOMIX 30 PENFILL INSULIN ASPART 彰 基 雲 林 分 院 / 心 內 / 林 醫 師 糖 尿 病 NOVOMIX 30 PENFILL INSULIN ASPART 劑 量 / 用 法 / 起 迄 日 期 1/QD / 1030901 x28 28U/ QD / 1030901 x28 40U/ QD / 1030901 x28 實 際 用 法 頭 暈 全 身 痛 時 ( 一 週 兩 次 ) 7:00 19:00 診 所 止 痛 針 劑 一 週 兩 次
全 身 系 統 回 顧 103 年 10 月 9 日 7 一 般 系 統 : 1. 口 乾 2. 體 重 最 近 改 變 很 大 3. 身 體 到 處 疼 痛 5. 頭 暈 / 昏 眩 腎 臟 / 泌 尿 : 46. 排 尿 困 難 營 養 / 體 液 / 電 解 質 : 74. 水 腫 : 腳 有 時 會 水 腫
檢 驗 數 值 103 年 10 月 9 日 8 日 期 10/9 GLU-AC 220 BP 150/92 HR 62
評 估 總 結 103 年 10 月 9 日 9 一 二 最 主 要 需 追 蹤 的 醫 療 問 題 清 單 應 繼 續 追 蹤 的 醫 療 問 題 一 高 血 壓 二 前 列 腺 肥 大 三 暈 眩 1. 前 二 項 主 要 醫 療 問 題 是 什 麼? 2. 為 什 麼 原 因 如 此 排 列?
10 醫 療 問 題 一 : 糖 尿 病 照 護 計 畫 (I) 疾 病 控 制 狀 況 : 103 年 10 月 9 日 目 前 藥 物 治 療 : Amaryl (glimepiride) /2mg /Tab./1/QD Novomix (insulin aspart) / 28U/ QD Novomix (insulin aspart) / 40U/ QD
醫 療 問 題 一 : 糖 尿 病 照 護 計 畫 (II) 11 藥 物 治 療 問 題 : AA( ) 103 年 10 月 9 日 建 議 醫 師 事 項 : 疾 病 治 療 目 標 : 2014 美 國 糖 尿 病 學 會 臨 床 治 療 指 引 血 糖 控 制 目 標 指 標 空 腹 血 糖 飯 後 血 糖 控 制 目 標 70-130mg/ dl <180mg/ dl 須 監 測 項 目 : HbA1c <7%
醫 療 問 題 一 : 糖 尿 病 照 護 計 畫 (III) 12 病 人 教 育 : 103 年 10 月 9 日 AA(92) BB(52) 用 藥 知 識 ( 藥 名 / 作 用 / 劑 量 / 用 法 / 用 藥 時 間 須 知 / 警 語 / 保 存 / 常 見 副 作 用 ) : 1. 2. 3. 討 論 過 程 知 道 病 人 不 知 低 血 糖 的 處 理 : 4. 由 於 病 人 也 有 高 血 壓, 建 議 飲 食 應 少 鹽
擔 心 糖 尿 病 合 併 高 血 脂, 下 次 將 建 議 測 量 血 脂 肪 臨 床 建 議 證 據 等 級 臨 床 建 議 強 度 LDL-C 過 高 和 HDL-C 過 低, 是 糖 尿 病 人 重 要 的 心 血 管 危 險 因 子 糖 尿 病 建 議 使 用 statins 以 降 低 LDL-C 沒 有 心 血 管 疾 病 的 糖 尿 病 人, LDL-C 的 目 標 是 低 於 100mg/dL, 或 降 低 30-40% 若 病 人 超 過 40 歲, 建 議 不 論 原 先 的 LDL-C 值, 都 應 考 慮 以 statins 治 療 使 LDL-C 降 低 30-40% 具 有 心 血 管 疾 病 的 糖 尿 病 人, 不 論 原 先 的 LDL-C 值, 都 建 議 開 始 使 用 statins 治 療, 使 LDL-C 降 低 30-40%, 或 使 LDL-C 低 於 70mg/dL 三 酸 甘 油 酯 的 建 議 目 標 是 低 於 150mg/dL,HDL-C 的 建 議 目 標, 男 性 高 於 40mg/dL, 女 性 高 於 50mg/dL 高 高 高 中 中 強 烈 建 議 強 烈 建 議 強 烈 建 議 強 烈 建 議 中 等 建 議 依 中 華 民 國 糖 尿 病 衛 教 學 會 建 議 2014: CHOL<200 mg/dl, TG <150 mg/dl, LDL<100 mg/dl, HDL>40 mg/dl (M)
14 醫 療 問 題 一 : 糖 尿 病 照 護 追 蹤 醫 師 回 應 情 形 : 無 回 應 病 人 行 為 改 變 情 形 : AA(92) BB(52) CC (57) 具 有 較 正 確 用 藥 知 識 : 第 二 次 訪 視 103 年 11 月 11 日 媳 婦 幫 忙 分 包 後, 個 案 願 意 依 照 時 間 服 用, 也 有 按 時 打 胰 島 素 糖 尿 病 控 制 情 形 : (2) 沒 有 改 善, 血 糖 值 還 是 很 高 藥 品 副 作 用 出 現 情 形 : 無 發 現 新 問 題
日 期 10/13 10/19 10/23 11/1 15 GLU -AC 280 276 300 296 BP 140/82 142/90 140/98 138/83 HR 62 70 65 63 日 期 11/11 GLU-AC 286 BP 143/94 HR 66
醫 療 問 題 一 : 糖 尿 病 照 護 計 畫 16 第 二 次 訪 視 103 年 11 月 11 日 疾 病 狀 況 : (2) 已 改 善 服 藥 配 合 度, 有 固 定 時 間 服 用 藥 物, 但 血 糖 卻 控 制 不 好 經 詢 問, 發 現 個 案 飲 食 習 慣 和 喝 酒 習 慣 沒 有 改 變, 可 能 是 造 成 血 糖 無 法 下 降 的 原 因 目 前 藥 物 治 療 : Amaryl (glimepiride) /2mg /Tab./1/QD Novomix (insulin aspart) / 28U/ QD Novomix (insulin aspart) / 40U/ QD
17 醫 療 問 題 一 : 糖 尿 病 照 護 計 畫 藥 物 治 療 問 題 : AA(00) 教 育 病 人 正 確 就 醫 或 自 我 照 護 做 法 : 發 現 個 案 飲 食 習 慣 重 口 味, 並 且 每 天 喝 酒, 造 成 血 糖 的 控 制 不 佳 建 議 醫 師 事 項 : 疾 病 治 療 目 標 : 須 監 測 項 目 : 2014 美 國 糖 尿 病 學 會 臨 床 治 療 指 引 血 糖 控 制 目 標 指 標 空 腹 血 糖 飯 後 血 糖 控 制 目 標 70-130mg/ dl <180mg/ dl HbA1c <7% 第 二 次 訪 視 103 年 11 月 11 日
醫 療 問 題 一 : 糖 尿 病 照 護 計 畫 18 病 人 教 育 : 第 二 次 訪 視 103 年 11 月 11 日 AA(00) BB(58) 自 我 照 顧 技 巧 / 對 生 活 形 態 之 建 議 : 說 服 個 案 與 媳 婦, 改 變 飲 食 內 容 以 清 淡 為 主 並 戒 酒, 讓 個 案 知 道 血 糖 控 制 對 於 傷 口 復 原 有 很 大 的 關 係 ( 個 案 對 於 車 禍 骨 折 和 傷 口 復 原 很 在 意 )
19 醫 療 問 題 二 : 關 節 炎 骨 折 照 護 計 畫 疾 病 控 制 狀 況 : (2) 個 案 車 禍 後 常 因 全 身 痠 痛 ( 骨 頭 關 節 ) 而 到 診 所 打 止 痛 針 覺 得 打 針 比 吃 藥 有 效 ( 疼 痛 指 數 8- 疼 痛 評 估 表 ) 目 前 藥 物 治 療 : 到 診 所 打 止 痛 針 ( 一 週 2 次 ) 藥 物 治 療 問 題 : AA(14) 建 議 醫 師 事 項 : 103 年 10 月 9 日 疾 病 治 療 目 標 : 降 低 疼 痛 強 度 ( 疼 痛 指 數 小 於 6) 與 頻 率 須 監 測 項 目 :
醫 療 問 題 二 : 關 節 炎 骨 折 照 護 計 畫 20 病 人 教 育 : AA(14) BB(51) 疾 病 與 就 醫 知 識 / 對 就 醫 看 門 診 之 建 議 : 建 議 個 案 不 要 隨 便 打 針, 看 診 時 要 與 醫 師 詳 細 描 述 全 身 痠 痛 狀 況, 請 醫 師 開 止 痛 藥, 讓 個 案 知 道 口 服 止 痛 藥 也 可 以 長 期 控 制 疼 痛 10 月 9 日
醫 療 問 題 二 : 關 節 炎 骨 折 照 護 追 蹤 21 醫 師 回 應 情 形 : 第 二 次 訪 視 11 月 11 日 病 人 行 為 改 變 情 形 : AA(14) BB(51) CC(51) 減 少 門 診 就 診 次 數 : 減 少 打 止 痛 針 的 次 數, 並 請 醫 師 開 口 服 止 痛 藥, 之 後 會 去 看 專 科 門 診 關 節 炎 控 制 情 形 : (3) 個 案 覺 得 疼 痛 頻 率 和 疼 痛 感 降 低 ( 疼 痛 指 數 6) 藥 品 副 作 用 出 現 情 形 : 無 沒 發 現 新 問 題
次 要 醫 療 問 題 二 : 高 血 壓 照 護 計 畫 22 疾 病 控 制 狀 況 : (3) 個 案 沒 按 時 服 藥, 血 壓 值 偏 高 目 前 藥 物 治 療 : Norvasc (Amlodipine) /5mg Tab #1/QD 藥 物 治 療 問 題 : 103 年 10 月 9 日 AA(92) 服 藥 觀 念 不 正 確 : 沒 有 定 時 服 用 藥 物 觀 念, 頭 暈 時 才 服 用 建 議 醫 師 事 項 : 疾 病 治 療 目 標 : 收 縮 壓 低 於 須 監 測 項 目 : 舒 張 壓 低 於
次 要 醫 療 問 題 一 : 高 血 壓 照 護 計 畫 23 10 月 9 日 來 源 : 2014 年 成 人 高 血 壓 治 療 指 引 (JNC 8) 處 置 流 程 圖
24 次 要 醫 療 問 題 一 : 高 血 壓 追 蹤 病 人 教 育 : AA(92) BB(63) 認 識 疾 病 長 期 控 制 不 佳 的 狀 況 : 定 時 服 用 降 血 壓 藥 物 才 能 使 血 壓 穩 定, 如 果 血 壓 控 制 不 好, 還 併 有 糖 尿 病, 對 於 心 臟 和 腦 部 血 管 會 有 不 好 的 影 響 ------------------------------------------------------------------------- 醫 師 回 應 情 形 : 無 病 人 行 為 改 變 情 形 : AA(92) BB(63)CC (52) 較 依 指 示 時 間 服 用 藥 品 : 每 天 早 上 早 餐 後 服 藥 高 血 壓 控 制 情 形 : ( ) 藥 品 副 作 用 出 現 情 形 : 腳 水 腫 沒 發 現 新 問 題 第 二 次 訪 視 103 年 11 月 11 日
25 GLU -AC 10/13 10/19 10/23 11/1 280 276 300 296 BP 140/82 142/90 140/98 138/83 HR 62 70 65 63 11/11 GLU-AC 286 BP 143/94 HR 66
次 要 醫 療 問 題 二 : 前 列 腺 肥 大 照 護 計 畫 26 疾 病 控 制 狀 況 : (4) 偶 爾 ( 一 兩 個 禮 拜 一 次 ) 有 排 尿 不 順 的 問 題 ( 國 際 攝 護 腺 評 量 表 -9 分 ) 目 前 藥 物 治 療 : Doxaben (Doxazosin) 2mg Tab, #1/HS 藥 物 治 療 問 題 : AA(92) 服 藥 觀 念 不 正 確 : 沒 有 定 時 服 用 藥 物 的 觀 念, 以 為 此 藥 是 頭 暈 時 才 服 用 建 議 醫 師 事 項 : 無 疾 病 治 療 目 標 : 國 際 攝 護 腺 評 量 表 - 低 於 5 分 須 監 測 項 目 : 排 尿 次 數 排 尿 殘 餘 感 10 月 9 日
次 要 醫 療 問 題 二 : 前 列 腺 肥 大 照 護 計 畫 27 10 月 9 日
次 要 醫 療 問 題 二 : 前 列 腺 肥 大 照 護 計 畫 28 病 人 教 育 : 10 月 9 日 AA(92) BB(52) 用 藥 知 識 ( 藥 名 / 作 用 / 劑 量 / 用 法 / 用 藥 時 間 須 知 / 警 語 / 保 存 / 常 見 副 作 用 ) : 1. 2.
次 要 醫 療 問 題 二 : 前 列 腺 肥 大 追 蹤 29 醫 師 回 應 情 形 : 無 病 人 行 為 改 變 情 形 : 第 二 次 訪 視 11 月 11 日 AA(92) BB(52) CC (52) 較 依 指 示 時 間 服 用 藥 品 : 固 定 睡 前 服 用 藥 物 前 列 腺 肥 大 控 制 情 形 : (6) 國 際 攝 護 腺 評 量 表 -5 分, 疾 病 穩 定 較 不 影 響 正 常 生 活 藥 品 副 作 用 出 現 情 形 : 未 發 現 其 他 副 作 用 沒 發 現 新 問 題
次 要 醫 療 問 題 三 : 暈 眩 照 護 計 畫 30 疾 病 控 制 狀 況 : (5) 個 案 偶 爾 ( 一 週 一 次 ) 有 頭 昏 的 情 形, 有 頭 暈 才 吃 藥 目 前 藥 物 治 療 : Syntam(Piracetam) 1200mg Tab, #0.5/QD 藥 物 治 療 問 題 : AA( ) 建 議 醫 師 事 項 : AA( ) BB( ) 疾 病 治 療 目 標 : 降 低 暈 眩 次 數 須 監 測 項 目 : 暈 眩 次 數 10 月 9 日
次 要 醫 療 問 題 三 : 暈 眩 追 蹤 31 醫 師 回 應 情 形 : AA(31) BB(18) CC(14) 更 改 劑 量 : 原 本 0.5/QD 變 為 1/QD 病 人 行 為 改 變 情 形 : 無 暈 眩 疾 病 控 制 情 形 : (6) 疾 病 控 制 穩 定, 暈 眩 情 形 較 少 發 生 藥 品 副 作 用 出 現 情 形 : 未 發 現 其 他 副 作 用 沒 發 現 新 問 題 第 二 次 訪 視 11 月 11 日
總 結 - 經 藥 師 照 顧 個 案 後 32 1. 具 有 較 正 確 用 藥 知 識, 會 定 時 服 藥, 且 了 解 血 糖 控 制 與 傷 口 復 原 有 關 但 還 需 和 個 案 溝 通 改 善 飲 食 習 慣 及 飲 酒 習 慣 2 2 2. 了 解 經 醫 師 診 斷 後 開 的 止 痛 藥 具 有 長 期 控 制 疼 痛 的 作 用, 不 隨 便 打 止 痛 針, 降 低 就 診 次 數 2 3 3. 血 壓 降 低 且 穩 定 3 5 4. 排 尿 不 順 有 較 之 前 次 數 降 低 4 6 5. 暈 眩 次 數 減 少 5 6