熱 中 暑 的 治 療 耕 莘 醫 院 輔 仁 大 學 腎 臟 科 醫 學 系 盧 國 城 醫 師 2010/06/04
熱 中 暑 熱 傷 害 到 控 制 身 體 產 熱 及 散 熱 之 大 腦 體 溫 調 節 系 統 結 果 造 成 體 溫 > 40 o C 排 汗 耗 竭, 皮 膚 乾 熱 中 樞 神 經 異 常 中 樞 神 經 異 常 混 亂, 昏 迷
MSOffice2 y3 溫 度 調 控 (I) Thermoregulation 代 謝 熱 源 (Metabolic Heat) 體 溫 (Body Temperature) + + 環 境 熱 源 (Environmental Heat)
投 影 片 4 MSOffice2 y3 Body temperature may be influenced from both the environmental heat and the metabolic heat. It should be emphasized, however, that the main cause of hyperthermia in healthy people is the metabolic heat (that is increased during exercise)., 2005/2/23 The metabolic heat can be increased by 20 during high intensity exercise yheled, 2005/2/24
運 動 產 生 之 能 量 只 有 <20% 轉 化 成 機 械 能 其 餘 的 則 以 熱 的 形 式 釋 放
25 20 15 10 5 0 心 臟 輸 出 量 分 布 皮 膚 Skin Muscle Viscera 肌 肉 Hot at Rest (Tc=39 C) Cool at Max Exertion Hot at Max Exertion Cool at Rest Liters per Minute
體 溫 調 控 (I) 蒸 發 Heat 傳 exchange 導 ( 對 流 ) mechanisms 蒸 發 傳 導 ( 對 流 ) 氣 溫 氣 溫 輻 射 30 o C 35 o C 輻 射
獲 得 熱 體 溫 調 控 (II) (+) (-) 散 失 熱 代 謝 (Metabolic) Environmental Heat * 對 流 (Convection) 傳 導 (Conduction) 輻 射 (Radiation) 蒸 發 (Evaporation) * When Environmental t o > Skin t o
熱 傷 害 - 部 隊 環 境 因 素 同 儕 競 爭 peer pressure 隨 身 裝 備 ( 武 器 鋼 盔 通 訊 器 材 ) 陽 光 濕 熱 Military Heat Stress Flags: Green 80F 85F (26.7C -29.4C), Yellow 85F - 88F (26.7C 31.1C), Red 88F 90F (31.1C 32.2C): Activity cautions Black 90F + (32.2C + ) : Activity suspended unless required 先 前 的 熱 壓 力 Most EHI had preceding day WBGT Max >85F (29.4C)
熱 傷 害 - 個 人 體 質 因 素 過 重 Overweight BMI 22-26 (OR 1.7) BMI >26 (OR 3.6) 跑 步 過 慢 : >8 min/mile runner (OR 5.6) 過 度 使 勁 Overexertion (pushing beyond ability) 發 燒 腸 道 呼 吸 系 統 疾 病 使 用 藥 物 脫 水 曾 經 熱 傷 害 熱 適 應 不 佳 In recent deaths or EHS cases 70%-100% acclimatized, fully/over hydrated
可 能 促 成 熱 傷 害 之 藥 物 藥 物 或 藥 物 類 可 能 的 機 轉 抗 膽 鹼 藥 物 抗 組 胺 藥 Gluthemide 吩 噻 嗪 三 環 抗 抑 鬱 藥 安 非 他 命, 可 卡 因 增 補 劑 鋰 利 尿 劑 β- 阻 斷 劑 乙 醇 影 響 排 汗 影 響 排 汗 影 響 排 汗 影 響 排 汗,( 可 能 ) 擾 亂 下 丘 腦 體 溫 調 節 損 害 出 汗, 增 加 運 動 的 活 動 和 產 熱 提 高 活 動 量, 激 活 血 管 內 皮 細 胞 增 加 產 熱 腎 性 尿 崩 症 和 失 水 鹽 耗 竭 和 脫 水 損 害 出 汗, 皮 膚 血 流 量 減 少, 降 低 血 壓 利 尿, 可 能 影 響 對 腸 道 通 透 性
熱 傷 害 熱 傷 害 是 訓 練 與 戰 鬥 時 最 大 的 威 脅, 它 使 士 兵 死 亡 或 失 能 為 什 麼 人 體 輻 射 量 少 運 動 / 工 作 (15 倍 ) 熱 / 潮 濕 水 喝 太 少 電 解 質 不 足 ( 同 時 來 自 於 水 喝 太 少 ) 熱 傷 害 殺 死 或 癱 瘓 煮 體 內 器 官 器 官 忍 受 高 熱 無 從 訓 練 起 一 旦 受 熱 傷 害 就 可 能 是 永 久 傷 害
熱 痙 攣 病 因 疲 倦 > 失 鈉 > 脫 水 熱 痙 攣 是 個 常 在 高 溫 環 境 過 度 運 動 後 造 成 的 疼 痛 不 自 主 肌 肉 抽 搐 現 象 即 便 熱 痙 攣 可 能 會 發 生 在 運 動 中 所 有 運 用 到 的 肌 肉, 但 最 常 發 生 的 則 是 小 腿 手 臂 腹 部 和 背 部 的 肌 肉 By Mayo Clinic Staff Jan 4, 2006
如 果 疑 似 熱 痙 攣 短 暫 休 息 和 讓 身 體 冷 卻 喝 些 含 電 解 質 的 運 動 飲 料 或 果 汁 做 些 柔 軟 的 伸 展 操 和 溫 和 地 按 摩 受 到 影 響 的 肌 肉 大 都 持 續 1-3 分 鐘, 亦 可 長 達 8 小 時 如 果 痙 攣 的 現 象 在 一 個 小 時 後 沒 有 緩 解, 便 需 要 找 醫 生 協 助 By Mayo Clinic Staff Jan 4, 2006
肌 肉 痙 攣 休 息 按 摩 伸 展 飲 水 冰 鎮 10-15 15 分 後 再 評 估 血 清 鈉, 給 予 生 理 食 鹽 水 2 公 升,10-1515 分 鐘 後 再 評 估 若 治 療 反 應 不 佳 需 後 送 醫 院
運 動 性 橫 紋 肌 溶 解 (Exertional Rhabdomyolysis) 病 因 大 量 運 動, 肌 肉 損 害 症 狀 肌 肉 疼 痛, 但 不 會 抽 筋 腫 脹, +/- swelling 尿 液 呈 可 樂 色 (coke-urine) 住 院
身 體 檢 查 確 定 診 斷 Swollen, tender, warm muscle groups Tight muscle compartments Objective weakness Intense pain with passive stretch of muscle Altered gait (lower extrems)
檢 驗 報 告 CPK tends to peak 1-2 days after the insult Persistent elevation or increasing values suggests ongoing muscle ischemia/injury (compartment syndrome)
熱 衰 竭 Heat Exhaustion 病 因 中 樞 神 經 疲 乏 導 致 周 邊 血 管 擴 張 通 常 有 產 熱 及 脫 水 症 狀 生 命 徵 象 : 心 跳 快 血 壓 低 頭 痛 情 緒 激 動 噁 心 嘔 吐 協 調 能 力 下 降 虛 弱 頭 暈 可 能 會 抽 筋 (muscle cramps) 體 溫 < 40 o C
如 果 疑 似 熱 衰 竭 避 開 太 陽 並 移 至 陰 影 處 或 有 空 調 的 地 方 讓 病 人 平 躺 並 稍 微 地 提 高 下 肢 鬆 開 或 解 開 身 上 的 衣 物 讓 病 人 喝 點 冰 水, 但 非 冰 塊 或 含 電 解 質 的 飲 料 使 用 冰 水 噴 灑 揩 拭 或 風 扇 吹 的 方 式 來 幫 助 降 溫 小 心 地 監 測 病 人 的 狀 況 熱 衰 竭 可 以 很 快 就 進 展 成 熱 休 克 如 果 體 溫 高 於 39 o C 或 出 現 暈 眩 神 智 錯 亂 痙 攣 的 現 象, 要 呼 叫 緊 急 救 護 員 來 處 理 By Mayo Clinic Staff Jan 4, 2006
y5 運 動 型 熱 中 暑 (Exertional heat stroke) Temp >= 40 o C 熱 衰 竭 症 狀, 外 加 雜 亂 錯 亂 頭 昏 步 態 不 穩 CNS 異 常 行 為 不 適 當 的 語 言 癲 癇 昏 迷 器 官 衰 竭 腎 臟 肝 臟 凝 血 系 統
投 影 片 21 y5 The presentation of heat stroke is usually acute, but about 25% of all casualties have prodromal symptoms lasting minutes to hours. yheled, 2005/2/25
依 嚴 重 程 度 區 分 熱 衰 竭 Heat exhaustion 熱 中 暑 Heat Stroke 橫 紋 肌 溶 解 症 (Rhabdomyolysis) and 痙 攣 (cramps) 可 在 任 何 時 期 出 現 中 心 體 溫 (Core Temperature) 需 要 測 量, 但 不 能 用 來 評 估 嚴 重 度 或 預 後.
熱 中 暑 的 診 斷 中 暑 的 診 斷 很 簡 單 : ㄧ 個 過 去 健 康 的 人 長 時 間 暴 露 在 炎 熱 環 境 下 而 昏 厥, 其 直 腸 溫 度 高 於 40.6 o C(105 o F), 基 本 上 就 可 以 確 定 診 斷 中 暑 Epstein Y. Am J Med Sports 2:143-152, 2000
中 心 體 溫 Core Body Temperature 必 須 評 估 直 腸 溫 度 計 熱 衰 竭 T <40 熱 中 暑 T >=40 o C 只 有 T> 40 不 能 診 斷 中 暑 需 要 同 時 有 中 樞 神 經 系 統 或 其 他 器 官 功 能 受 損
# Heat Injuries 800 700 600 500 400 300 200 100 0 風 險 確 認 風 險 最 高 的 月 份 JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC 風 險 始 於 >75ºF (>23.8 o C) 大 多 數 熱 損 傷 發 生 在 四 月 至 九 月 Data Source: Army Medical Surveillance Activity (AMSA) from Defense Medical Surveillance System (vol. 07/No. 03).
Identify Hazards: Time In Service # Heat Injuries 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Years of Service actual cases expected cases Soldiers in their first 18-24 months of active duty have significantly higher rates of heat injuries. Data Source: Army Medical Surveillance Activity (AMSA) from Defense Medical Surveillance System (vol. 07/No. 03).
Identify Hazards: Time In Training Deaths 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Recruit Deaths by Week of Training 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Week of Training 30 Department of Defense recruits died between 1977-2001 First 2-32 3 weeks of BCT/OSUT are a high risk period (acclimatization is incomplete) FTXs and 10-15k marches are potentially very high risk during summer months
Exertional Heat Illness Cases by Hour 1982 1996 Parris Island, South Carolina Number of cases 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 0800 Hour of onset of illness 1500
Identify Hazards: Gender Active Army Heat Injuries Rate/Thousand # of Heat Injuries/1,000 12 10 8 6 4 2 0 Male Female Young women (<20 y/o) have higher rates of heat injuries than young men.
比 較 倖 存 組 和 死 亡 組 達 到 冷 卻 目 標 38.5 o C 所 需 時 間 Intensive Care Med 2009 (29 Apr); 30: S776
熱 中 暑 之 快 速 降 溫 原 理 -1 傳 導 Conduction 泡 入 冰 水 中 ( 循 環 冰 水 浴 ) 合 併 使 用 按 摩 可 加 速 散 熱 缺 點 皮 下 血 管 收 縮 及 造 成 震 顫 病 人 不 適 不 利 於 心 肺 復 甦
熱 中 暑 之 快 速 降 溫 原 理 -2 對 流 Convection 將 病 人 置 於 擔 架 上 用 床 單 蓋 好, 用 水 淋 濕, 用 冰 袋 輕 輕 摩 擦, 再 使 用 大 電 扇 吹 拂 ( 較 肥 胖 患 者 或 於 第 一 現 場 時 可 使 用 ) 缺 點 降 溫 較 慢 當 氣 溫 低 於 20 o C 時, 熱 量 散 失 主 要 以 輻 射 及 傳 導 為 主 當 氣 溫 高 於 20 o C 時, 熱 量 散 失 主 要 以 蒸 發 為 主 此 時 蒸 發 散 熱 效 果 可 達 80% 以 上
熱 中 暑 之 快 速 降 溫 原 理 -3 蒸 發 Evaporation 病 人 裸 身 躺 於 降 溫 中 心 吊 床 上, 從 上 下 兩 方 面 噴 灑 15 o C 之 加 壓 水 霧 於 全 身 45 o C 溫 暖 氣 流 以 30 公 尺 / 分 鐘 之 速 度 吹 向 病 人 皮 膚 溫 度 維 持 在 30 o C, 以 利 於 蒸 發 皮 下 血 管 擴 張 及 身 體 中 心 熱 量 向 外 傳 送
熱 中 暑 之 體 內 降 溫 方 法 當 使 上 述 用 外 部 降 溫 效 果 不 彰 時, 可 合 併 使 用 冰 水 洗 胃 腹 膜 灌 洗 體 外 循 環
熱 中 暑 病 人 的 預 後 Prognosis 決 定 熱 中 暑 病 人 的 預 後 處 於 高 溫 的 程 度 和 持 續 的 時 間 最 重 要 的 是 快 速 降 溫 降 溫 在 熱 衰 竭 時 要 立 即 啟 動 在 急 診 室 處 理 的 方 式 要 依 照 病 人 的 年 齡 和 醫 療 背 景 包 括 冰 水 浴 或 蒸 發 降 溫 Sports Med 2004; 34 (8):501-511 511
體 溫 - 時 間 面 積 決 定 嚴 重 度 (Temperature - duration area) The severity of the illness is a function of the temperature-duration area above a critical temperature (40.5 o C ; 105 o F), not so much the absolute max temperature temperature 37 c rit ic a l temperatur e time
冰 敷 Ice-Pack Application 常 置 位 置 頸, 鼠 膝, 腋 下. 血 流 經 過 處 當 全 身 周 圍 都 放 滿 冰 袋 (24-28 個 ) 每 分 鐘 可 降 溫 0.028 o C/min 大 約 花 110 minutes 可 將 一 位 EHS 患 者 自 42.2 o C 降 到 38.9 o C 此 時 可 停 止 冰 敷 治 療 結 論 : 不 應 單 獨 使 用 Intensive Care Med 2009(29 Apr); 30: S776 Journal of Athletic Training 2009;44(1):84 93
以 色 列 軍 隊 (The Israeli Defense Forces) 將 患 者 身 體 沖 洗 或 用 搧 風 以 降 溫 軍 隊 人 員 被 訓 練 成 將 昏 倒 的 士 兵 身 體 弄 濕 搧 風 (any means necessary) 合 併 此 2 種 方 法 時, 每 分 鐘 可 降 低 0.076 o C Controlled trails showed a limited cooling are rapid treatment initiation success rates have been adequate for 95% of EHS patients J Athl Train. 2007;42(suppl 2):S53 J Sport Rehabil. 2007;16(3):163 181
搧 風 Fanning the Body 搧 風 (Fanning) 可 促 進 Convection 對 流 Evaporation 蒸 發 冷 卻 效 益 不 足 (cooling inefficiency) When fanning was not accompanied by continual dousing of the patient with water, cooling rates markedly decreased. Moving an athlete or soldier to the shade and in front of a fan does not provide effective cooling. J Appl Physiol. 1959;14(5):771 776
濕 毛 巾 Wet-Towel Application Runners who were (just one study) More hyperthermic (41.7 o C ± 0.2 o C) ice-water immersion Lower rectal temperatures (40.4 o C ± 0.3 o C) ice-wet towels applied to the thorax and abdomen This method of whole-body cooling still resulted in category B. In the field, the treatment could be initiated within seconds of collapse, making for an effective overall treatment. Am J Emerg Med. 1996;14(4):355 358
Combined Ice Packs, Continual Dousing, and Fanning The goal of this combined treatment was to encourage convection, conduction, and evaporation, thereby maximizing efficiency. Yet the cooling rate data did not support a recommendation for this treatment for EHS patients. The methods used in this study did not provide adequate cooling for a recommendation in the field. S Afr Med J. 1986;69(6):378 380
急 性 全 身 降 溫 for 運 動 引 起 之 高 溫 冰 水 浸 泡 提 供 最 有 效 的 冷 卻 當 冰 水 浸 泡 是 不 可 能 的 使 用 水 持 續 潑 濕 風 扇 冷 卻 速 度 最 快 冰 水 浸 泡 冷 水 浸 泡 Journal of Athletic Training 2009;44(1):84 93
冰 水 和 冷 水 浸 泡 -1 被 美 國 運 動 醫 學 學 院 及 全 國 田 徑 教 練 員 協 會 所 推 薦 在 過 去 的 挑 戰 - 周 圍 血 管 收 縮 和 寒 顫 其 實, 這 些 生 理 反 應 - 不 會 造 成 中 暑 病 患 中 心 體 溫 上 升 周 圍 血 管 收 縮 和 寒 顫 - 發 生 在 常 溫 個 人 - 但 運 動 型 熱 中 暑 病 患 並 不 會 表 現 出 這 些 生 理 反 應, 就 算 如 果 有 也 不 妨 礙 快 速 降 溫 Intensive Care Med 2009(29 Apr); 30: S776 Journal of Athletic Training 2009;44(1):84 93
冰 水 和 冷 水 浸 泡 -2 降 溫 速 度 最 快 的 方 式 是 最 大 比 例 的 身 體 被 浸 泡 在 冷 水 中 對 運 動 引 起 的 高 溫, 冰 水 浸 泡 加 上 循 環 水 是 一 個 快 速 的 全 身 降 溫 治 療 方 式 最 冷 的 循 環 水 (2 o C), 冷 卻 速 度 最 快 Intensive Care Med 2009(29 Apr); 30: S776 Journal of Athletic Training 2009;44(1):84 93
Questions?
常 見 關 於 使 用 冰 水 浸 泡 (CWI) 治 療 的 誤 解 周 圍 血 管 收 縮 延 遲 降 溫 寒 顫 延 遲 降 溫 浸 泡 對 病 人 / 工 作 人 員 是 不 愉 快 的 難 以 提 供 靜 脈 注 射 液 及 氧 氣 供 給 沉 浸 可 能 不 衛 生 冰 水 浸 泡 後 低 溫 浸 泡 不 是 最 有 效 或 建 議 的 冷 卻 方 式 沉 浸 是 不 可 行 的, 而 且 需 要 多 名 工 作 人 員 Exerc Sport Sci Rev 2007; 35(3):141-149
不 同 治 療 方 式 降 溫 速 率 Cooling rates associated with various modalities Curr. Sports Med. Rep. 4:309-317, 2005
熱 中 暑 降 溫 之 陷 阱 腦 先 在 初 期 評 估 時 肛 溫 可 能 低 估 腦 部 及 血 液 之 溫 度 在 積 極 治 療 時 期 肛 溫 會 遲 延 1~2 小 時 反 應 腦 部 之 溫 度
熱 中 暑 一 般 性 處 理 原 則 肛 溫 監 測, 體 溫 大 於 42.2 o C 時, 持 續 監 測 至 少 48 小 時 保 持 呼 吸 道 通 暢, 必 要 時 行 氣 管 插 管 確 保 靜 脈 輸 液 通 暢, 必 要 時 使 用 中 央 靜 脈 輸 液 持 續 監 測 心 臟 及 生 命 現 象
熱 中 暑 一 般 性 處 理 原 則 基 本 實 驗 室 檢 查 血 液 和 凝 固 測 試 CBC, PT, PTT, ACT, BUN, Cr, serum electrolyte 腎 功 能 Microscopic analysis, urine SG or osmolality, urine Na concentration, Urine/Plasma urea 肝 功 能 Serum bilirubin, albumin, SGOT, SGPT, serum amylase 氧 氣 酸 鹼 平 衡 ABG, serum lactate 骨 骼 肌 溶 解 CPK, myoglobulin
熱 中 暑 之 降 溫 方 法 及 程 序 A. 第 一 現 場 救 助 將 病 患 移 至 陰 涼 處 去 除 衣 著 用 冷 水 或 冰 水 將 身 體 弄 濕, 放 置 於 電 扇 前 將 冰 袋 或 冰 毛 巾 置 於 頸 部, 腋 窩, 腹 部, 及 鼠 膝 部 將 病 人 置 放 於 開 放 性 且 空 氣 流 通 之 運 輸 工 具 上, 盡 速 送 醫 運 送 時 並 持 續 降 溫 治 療
熱 中 暑 之 降 溫 方 法 及 程 序 B. 急 診 室 檢 查 或 確 立 並 持 續 第 一 現 場 救 助 程 序 轉 送 到 熱 中 暑 病 房 或 設 備 相 近 的 加 護 病 房 以 接 受 進 一 步 治 療
熱 中 暑 之 降 溫 方 法 及 程 序 C. 熱 中 暑 病 房 快 速 降 低 中 心 體 溫 到 38.9 o C,, 往 往 隨 後 體 溫 會 緩 慢 降 至 正 常 假 如 體 溫 反 彈 升 高, 重 新 進 行 前 述 降 溫 步 驟
運 動 性 熱 中 暑 降 溫 方 法 美 國 海 軍 陸 戰 隊 -1 於 訓 練 第 一 現 場, 備 齊 醫 療 人 員 運 輸 工 具 及 冰 櫃 醫 療 單 位 備 妥 專 門 病 房, 至 少 將 兩 個 冰 水 池 充 滿 冰 塊 及 冰 水 備 用 於 第 一 現 場, 將 懷 疑 中 暑 患 者 脫 去 上 衣 及 外 褲 測 量 肛 溫 如 果 大 於 39.4 o C,, 將 患 者 淋 濕, 並 將 冰 袋 置 於 腋 窩 及 鼠 膝 將 病 人 置 於 擔 架 上 迅 速 送 醫 到 達 醫 院 時, 將 擔 架 直 接 置 於 冰 水 池 上 方 監 測 患 者 神 智 及 生 命 現 象, 並 抽 血 送 檢 快 速 靜 脈 注 射 給 予 1 公 升 生 理 鹽 水
運 動 性 熱 中 暑 降 溫 方 法 美 國 海 軍 陸 戰 隊 -2 床 單 浸 入 冰 水 池 內 用 以 覆 蓋 及 浸 濕 患 者 大 量 冰 塊 置 於 床 單 上 方, 並 按 摩 患 者 皮 膚 床 單 必 須 常 用 冰 水 淋 濕 同 時 用 冰 水 沖 洗 頭 部, 用 電 扇 吹 向 病 人 如 果 需 要 實 行 心 肺 復 甦, 則 不 一 定 要 浸 入 冰 水 池 內 如 果 肛 溫 未 能 有 效 下 降, 則 將 患 者 直 接 浸 入 冰 水 之 內 肛 溫 往 往 可 在 15~20 分 鐘 內 可 降 至 39.5 o C 此 時 將 患 者 清 洗 後 移 入 推 ( 病 ) 床 重 新 檢 視 靜 脈 輸 液 管 路 及 實 驗 室 檢 查 結 果
快 速 降 溫 方 法 US Army Mist spray and fanning Ice in axillae, groin, neck Ice water bath immersion
儘 快 後 送, 途 中 持 續 降 溫 用 水 浸 泡 和 風 扇 全 時 ((100%) 持 續 監 測 更 換 掉 濕 熱 的 被 毯 下 肢 抬 高 覆 蓋 頭 部 上 端 解 開 內 衣 覆 蓋 冰 毯 冰 毯 處 理 停 止 降 溫, 如 果 出 現 冷 顫 或 肛 溫 37.7ºC 基 本 需 求 :8 條 被 毯 浸 泡 冰 水 中 備 用
野 外 緊 急 措 施 快 速 降 溫 如 無 冰 毯 可 使 用, 利 用 手 邊 任 何 可 用 的 降 溫 方 式 小 溪 或 小 河 挖 掘 洞 穴, 並 填 滿 冷 或 冰 水 可 利 用 雨 衣 或 放 水 布 襯 裡 必 須 有 人 全 時 持 續 照 護. 如 果 出 現 冷 顫 或 肛 溫 達 37.7ºC, 停 止 降 溫
Monitoring Response to Cooling Monitor mental status Temp will drop rapidly, 10-30 minutes When 38.8 o C reached, STOP ice bags/ice bath Continue cooling w/ mist/fan until about 37.7 o C If prolonged temp elevation, think fever Transport ASAP!
熱 傷 害 後 送 標 準 Heat Injury Evacuation criteria 推 測 士 兵 可 能 有 熱 中 暑 或 熱 衰 竭 而 使 用 冰 毯 意 識 喪 失 或 神 智 改 變 嘔 吐 超 過 一 次 休 息 及 補 充 水 分 30 分 鐘 後 無 改 善 處 理 過 程 中, 病 況 惡 化 肛 溫 大 於 > 40 o C 後 送 任 何 需 要 使 用 冰 毯 的 士 兵
醫 療 系 統 相 關 支 援 有 些 單 位 只 有 門 診, 沒 有 醫 院, 少 數 單 位 才 有 急 診 室 少 數 單 位 才 有 急 救 設 備 替 代 方 式 - 醫 療 專 業 人 員 訓 練 部 隊 幹 部 對 於 熱 傷 害 緊 急 後 送 準 則 及 冰 毯 使 用. 攜 帶 冰 毯. 每 聯 隊 需 備 8 條 冰 毯 注 意 : 每 日 需 清 理 被 毯 及 冷 藏 器 - 尋 求 非 軍 方 急 救 資 源 能 提 供 哪 些 資 源 訓 練 程 度 為 何 有 進 出 通 道 整 合 單 位 後 送 體 系, 以 備 不 時 之 需 經 常 演 練, 確 保 聯 絡 溝 通 順 暢 ( 手 機 收 訓 死 角, 電 波 干 擾 ).
懷 疑 有 中 暑 的 士 兵 ( 頭 暈 頭 痛 口 乾 嘔 吐 虛 弱 肌 肉 痙 攣 ) 是 否 有? 心 智 狀 況 轉 變? OR 嘔 吐 追 蹤 2 次 以 上? OR 失 去 意 識 > 1 minute? OR 直 腸 肛 溫 > 40 o C (Medic or EMT task)? 否 是 治 療 : 停 止 冷 卻 減 少 衣 物 將 士 兵 安 置 在 有 陰 影 或 陰 涼 處 補 充 水 分 :30 分 鐘 內 給 予 1qt 的 水, 給 予 三 次 給 予 含 鹽 的 小 點 心 若 在 30 minutes 未 改 善 情 況? 否 是 撤 離 當 天 稍 後 工 作 量 予 以 減 低, 並 安 排 至 室 內 工 作 尋 求 醫 療 資 源 自 中 暑 撤 退 : 停 止 冷 卻 求 救 讓 士 兵 平 躺, 腳 抬 高, 並 置 叫 陰 涼 的 環 境 於 鬆 開 衣 物 提 供 冷 毯 風 扇 浸 泡 冷 水 評 估 士 兵 : - 若 士 兵 有 嘔 吐, 過 多 水 費 和 尿 液 排 出 時 已 補 充 含 鹽 點 心 - 若 士 兵 尿 量 排 出 減 少, 給 予 冷 的 電 解 質 容 液, 千 萬 不 要 給 予 純 水 若 撤 離 時 間 >10 min, 則 先 以 靜 脈 注 射 冰 陣 過 的 生 理 食 鹽 水 500 CC 在 撤 離 中 若 士 兵 已 有 顫 抖, 或 直 腸 溫 度 以 達 37.7C 時, 則 停 止 降 溫
Points to Remember 當 深 處 較 熱 的 環 境 中, 假 設 熱 中 暑 可 能 發 生 在 任 何 一 位 軍 人, 處 理 步 驟 快 速 降 溫 (Cool Fast) 快 速 評 估 中 心 體 溫 (core temp ASAP), 但 這 並 不 是 決 定 熱 中 暑 的 絕 對 標 準 熱 中 暑 (Heatstroke) = 體 溫 >40ºC 並 合 併 中 樞 神 經 異 常 及 器 官 損 傷 時 COOL and TRANSPORT! Cooling: 冰 浴 (icebath) > 風 扇 + 冰 袋 回 復 時 機 (Return to activity) 痙 攣 : 當 天 輕 度 中 暑 (Heat Exhaustion): 1-3 days 重 度 中 暑 : 2-3 weeks at least
熱 中 暑 水 分 體 液 補 充 -1 高 心 輸 出 量 患 者 (Hyperdynamic) 稍 為 降 低 血 壓 低 週 邊 血 管 阻 力 稍 為 增 加 中 央 靜 脈 壓 降 溫 後, 血 壓 多 會 恢 復 低 心 輸 出 量 患 者 (Hypodynamic) 明 顯 低 血 壓 發 紺 中 央 靜 脈 壓 顯 著 增 高 降 溫 治 療 往 往 甚 至 需 使 用 昇 壓 藥 物 Dopamin 有 效 降 溫 前, 給 予 過 量 水 份 以 矯 正 低 血 壓 是 不 智 的
熱 中 暑 水 分 體 液 補 充 -2 降 溫 治 療 開 始 後, 快 速 靜 脈 注 射 250~500 c.c. 生 理 鹽 水 嚴 密 監 測 血 壓 尿 量 肺 部 症 狀 及 中 央 靜 脈 壓 如 果 血 壓 仍 偏 低 且 中 央 靜 脈 壓 偏 高, 此 時 應 考 慮 使 用 Dopamin 脫 水 如 超 過 體 重 的 3%, 即 為 熱 中 暑 之 危 險 因 子
熱 中 暑 各 種 問 題 之 處 理 癲 癇 Seizure 靜 脈 注 射 Diazepam 顫 抖 Shivering 靜 脈 注 射 Chlorpromazine 可 能 引 起 血 壓 降 低 其 他 可 能 用 藥 Dantrolene, Naloxone, Ketaserine, Indocid
熱 中 暑 的 併 發 症 中 樞 神 經 系 統 腦 中 腫 癲 癇 昏 迷 肝 功 能 受 損 腎 功 能 受 損 心 臟 功 能 異 常 心 律 不 整 充 血 性 心 衰 竭 低 血 壓 肺 功 能 異 常 肺 水 腫 呼 吸 窘 迫 症 候 群 凝 血 功 能 瀰 漫 性 血 管 內 凝 血 ( 最 常 見 的 死 亡 原 因 )
熱 中 暑 之 併 發 症 - DIC 散 在 性 血 管 內 凝 固 (DIC) 遲 延 24~72 小 時 發 生 出 血 傾 向 突 然 快 速 發 生 嚴 重 打 針 處 出 血 診 斷 低 血 小 板 PT, PTT, ACT 延 長 紅 血 球 呈 裂 體 狀 Fibrinogen 濃 度 降 低 出 現 FDP
熱 中 暑 之 併 發 症 Acute Renal Failure 急 性 腎 衰 竭 Acute Renal Failure 常 常 因 橫 紋 肌 溶 解 造 成, 合 併 出 現 高 尿 酸 血 症 及 肌 球 蛋 白 尿 (myoglobulinuria) CPK 增 高 急 性 腎 小 管 壞 死 urine osmolality < 350 mosm/kg urine UUN / plasma BUN < 3:1 urine Na > 40 meq/l 及 早 治 療 Mannitol 25 gms of 20% and IV furosemide ( 40-120 mg) plus an adequate fluid volume Oligouric renal failure: Hemodialysis
熱 中 暑 之 併 發 症 Electrolyte and Acid-Base Disturbance 低 血 鉀 ( 早 期 ) 高 血 鉀 ( 腎 衰 竭 ) 低 血 鈉 高 血 鈉 低 血 鈣 乳 酸 中 毒 ( 運 動 型 熱 中 暑 ) 呼 吸 性 鹼 中 毒 ± 代 謝 性 酸 中 毒 ( 典 型 熱 中 暑 之 早 期 )
熱 中 暑 之 併 發 症 Neuropsychological Sequelaes 認 知 功 能 障 礙 注 意 力 不 集 中 記 憶 變 差 完 全 癡 呆 人 格 情 感 改 變 智 力 受 損 情 緒 不 穩 易 受 刺 激
預 後 不 良 的 因 子 中 暑 延 遲 降 溫 昏 迷 持 續 兩 小 時 以 上 CPK LDH ALP 檢 測 值 升 高 24 小 時 內 AST 升 高, 尤 其 大 於 1000 U /L 低 血 壓 凝 血 酶 原 ( PT ) 時 間 延 長
Prevention is the Best Treatment.
降 低 熱 傷 害 風 險 作 為 (I) 選 擇 較 涼 爽 的 工 作 時 間 和 地 點 ( 晨 跑 前 需 喝 水 ). 經 常 喝 涼 水 ( 不 要 超 過 1.5 qts/hr or 12 qts/day). (1qts = 846 ml) 吃 東 西 ( 蔬 菜 水 果 含 鹽 零 嘴 電 解 質 碳 水 化 合 物 蛋 白 質 飲 料 ). 補 充 足 量 電 解 質 (salty snacks, salty soups, electrolyte beverages or gels*). 確 保 降 溫 設 備 (showers, fans). 調 整 著 裝 配 備 Allow senior Leader/NCO on the ground to make the call. 塗 抹 防 曬 乳 液 (SPF 50, sweat proof, with vitamins). * Gels must be consumed with water
增 加 熱 傷 害 風 險 因 素 (II) 在 士 兵 出 現 中 暑 現 象 仍 繼 續 操 練 他 們 食 物 剝 奪 在 訓 練 開 始 前 二 天 未 給 予 高 溫 和 工 作 量 的 充 足 適 應 在 已 有 熱 中 暑 傷 害 時 仍 未 降 低 訓 練 的 密 度 在 熱 分 級 (Heat Category) 上 未 調 整 適 度 的 穿 著 裝 備 和 休 息 時 間 在 晨 跑 前 或 操 練 時 未 給 予 充 足 水 分 無 效 的 態 度 和 迷 思 : 在 訓 練 中 操 練 他 們 直 到 崩 潰 是 為 了 防 止 士 兵 真 正 上 戰 場 時 崩 潰 在 高 溫 環 境 下 繼 續 操 練 他 們 是 讓 士 兵 提 早 適 應 沙 漠 環 境 事 實 : 在 訓 練 時 遵 照 IAW 溫 度 預 防 手 冊, 則 可 讓 士 兵 參 與 01F( 救 援 伊 拉 克 ) 現 在 開 始 做 對 的 事, 讓 士 兵 現 在 就 可 學 到 對 的 事
Prevention 避 免 在 高 溫 下 工 作 安 排 適 度 休 息 避 免 在 大 太 陽 下 工 作 (work at night) 計 算 熱 中 暑 指 數 每 日 至 少 睡 眠 6 小 時 適 度 補 充 水 分 ( 冷 ) 適 度 的 鹽 分 攝 取 適 應 ( 逐 步 訓 練 >2 weeks) 瞭 解 熱 能 所 產 生 的 影 響 瞭 解 熱 能 所 產 生 的 影 響 教 育 及 指 導 運 動 者
Heat Illness Prevention Drink Fluids Consume Plenty of Fluids 2 to 4 Glasses/Hour Thirst Unreliable Indicator of Dehydration Avoid Alcohol, Caffeine, or High Sugar Beverages Diuretics
Heat Illness Prevention Acclimation Slow Process for the Body to Condition Itself to Heat May Take Up to 10 Days Quickly Lost in a Matter of Days Conditioning/General Health Stay in Shape, Exercise Regularly Watch Your Weight
Heat Preventive Measures Stay Indoors in an Air Conditioned (A/C) Place If Home is Not A/C - Go to A/C Public Place Electric Fans - Effective Up to the Upper 90 s Cool Bath/Shower or Move to A/C Location Wear Light Weight, Light Colored, Loose Fitting Clothes Never Leave Anyone in Parked Closed Vehicles Temperatures Can Reach 48 o C in 10 Minutes Since 1998, > 230 Child Fatalities
Preventive Measures If You Must Be Outdoors in the Heat Try to Limit the Activities to Morning or Evening Hours Do Not Engage in or Minimize Strenuous Activities Consume 2 to 4 Glasses of Water Per Hour Rest Often and Stay in Shady Areas Wear Wide Brim Hats
University of California Office of the President August 2009 Safety Meeting
Heat index/ / Heat Disorder 極 危 險 : >130 o F 持 續 暴 露 極 有 可 能 熱 中 暑 危 險 : 105-130 o F 熱 痙 攣 熱 衰 竭 比 較 可 能 發 生 ; 若 再 延 長 暴 露 仍 有 可 能 熱 中 暑 要 很 注 意 : 90-105 o F 若 再 延 長 暴 露 仍 有 可 能 熱 痉 欒 或 熱 衰 竭 需 注 意 : 80-90 o F 若 長 時 間 暴 露 或 運 動 可 能 會 倦 怠 Am Fam Physician 2002;2307-14,2319-20
Wet Bulb Globe Temp (WBGT) Used to determine risk of heat illness See published tables and activity guidelines by ACSM Depends on athletes risk Depends on activity type 濕 球 溫 度 計
Fluid Replacement Guidelines (Applies to average acclimated soldier wearing BDU, Hot Weather) Heat Category WBGT Index, 0 F Easy Work Moderate Work Hard Work Work/Rest Water Intake, Qt/hr Work/Rest Water Intake, Qt/hr Work/Rest 1 78-81.9 NL 1/2 NL 3/4 40/20 min 3/4 2(Green) 82-84.9 NL 1/2 50/10 min 3/4 30/30 min 1 3(Yellow) 85-87.9 NL 3/4 40/20 min 3/4 30/30 min 1 4(Red) 88-89.9 NL 3/4 30/30 min 3/4 20/40 min 1 5(Black) > 90 50/10 min 1 20/40 min 1 10/50 min 1 Water Intake, Qt/hr Rest times and fluid replacement volumes will sustain performance for at least 4 hours of work in the heat category Rest means minimal physical activity (sitting or standing), accomplished in shade if possible. Fluid intake should not exceed 1 1/2 qts/hr and 12 qts/day. Wearing body armor add 5 0 F or MOPP add 10 0 F WBGT Index NL= no limit to work time per hour. 1 quart = 2 pints = 2 x 473 ml The ultimate weapon runs on water Everything else runs on POL
體 液 與 電 解 質 建 議 運 動 前 運 動 前 4 hours 至 少 要 喝 水 5-7 ml/kg 喝 水 過 多 則 頻 小 解 不 應 被 鼓 勵 ( 低 鈉 ) J Am Diet Assoc. 2009;109:509-527
體 液 與 電 解 質 建 議 運 動 中 - 1 靠 輻 射 對 流 傳 導 蒸 發 水 分, 來 散 失 熱 能 處 於 濕 熱 環 境 時, 蒸 發 水 分 佔 > 80% 熱 能 散 失 流 汗 速 率 : 0.3-2.4 liters/hour J Am Diet Assoc. 2009;109:509-527
體 液 與 電 解 質 建 議 運 動 中 - 2 平 均 汗 水 鈉 濃 度 約 : 1 g/l 運 動 中 飲 水 避 免 水 分 缺 乏 超 過 體 重 的 2% 常 規 測 量 運 動 前 後 的 體 重. 當 運 動 時 持 續 >1 小 時, 口 服 補 充 液 中 的 須 含 鈉 鉀 與 6% 到 8% 碳 水 化 合 物 運 動 中 體 液 平 衡 通 常 不 可 能 J Am Diet Assoc. 2009;109:509-527
體 液 與 電 解 質 建 議 運 動 後 因 為 許 多 運 動 員 在 運 動 中 喝 水 不 足 脫 水 運 動 中 體 重 每 下 降 0.5 公 斤, 至 少 需 補 充 450-670ml 補 充 液. 補 充 rehydration beverages 和 含 鹽 食 物 可 以 幫 助 體 液 與 電 解 質 流 失 J Am Diet Assoc. 2009;109:509-527
在 熱 天 氣 中 運 動 時 喝 水 的 方 法 ( 摘 要 ) 每 20 分 鐘 喝 淡 鹹 水 (light salty water, 150 冰 水 與 甜 的 飲 料 (light salty water, 150-200ml) 首 先, 在 運 動 前 2 小 時 喝 500 ml 水 第 二, 在 運 動 超 過 1 hour 應 該 喝 一 些 light salty water 水 應 混 著 鹽 巴, 比 例 約 0.1-0.15 0.15 克 / 每 公 斤, 且 溫 度 保 持 15-22 22 C 即 使 不 覺 得 渴, 仍 最 好 每 20 分 鐘 喝 水 第 三, 運 動 後 喝 含 電 解 質 水 + 糖 水 喝 糖 水, 糖 與 水 比 例 約 1:1515
治 療 熱 痙 攣 與 熱 衰 竭 停 止 : 停 止 活 動 休 息 : 休 息 的 士 兵 用 他 們 的 頭 盔, 沙 包 把 腳 抬 高 冷 卻 : 1. 移 動 士 兵 冷 卻 位 置 ( 樹 蔭 下, 有 空 調 的 車, 或 建 築 物 等 ) 2. 鬆 開 制 服 / 移 除 武 器 / 上 衣 / 移 除 頭 盔 3. 有 醫 療 人 員 (Medic),EMT 或 CLS 來 評 估 士 兵 * 大 量 喝 水, 大 量 排 尿, 食 物 攝 入 量 減 少, 嘔 吐 和 / 或 腹 部 膨 脹? 如 果 意 識 清 楚 可 給 鹹 味 餅 乾 在 這 種 情 況 下 不 要 給 水 或 靜 脈 點 滴 * 缺 乏 喝 水 與 小 便, 然 後 讓 有 受 傷 的 士 兵 喝 清 涼 的 電 解 質 的 飲 料, 當 容 忍 超 過 20 到 30 分 鐘 不 要 強 迫 喝 水 * 醫 療 人 員 需 要 量 生 命 徵 相, 症 狀, 精 神 狀 態, 並 注 意 訓 練 環 境 條 件 4. 如 果 30 分 鐘 後 沒 有 改 善 或 者 士 兵 的 身 體 狀 況 惡 化, 後 送 5. 如 有 疑 問, 後 送 6. 注 意 : 應 注 意 士 兵 在 治 療 期 間 和 後 送 過 程 的 症 狀 的 變 化 檢 查 其 他 士 兵 : 重 新 評 估 狀 況, 調 整 訓 練 是 必 要 的 目 標 : 防 止 熱 衰 竭 成 為 熱 中 暑
治 療 熱 中 暑 停 止 : 停 止 活 動 休 息 : 將 意 思 清 楚 的 士 兵 用 他 們 的 頭 盔, 沙 包 把 腳 抬 高, 如 果 意 思 不 清 楚, 躺 側 邊 ( 有 助 於 防 止 傷 亡 者 嗆 傷 與 嘔 吐 ) 冷 卻 : 1. 移 動 到 陰 涼 的 位 置 ( 樹 蔭 下, 等 ) 2. 解 開 武 裝 鋼 盔 脫 掉 靴 子, 換 內 衣 (t-shirt/briefs) 注 意 : 確 保 同 一 性 別 的 助 手 在 場, 如 果 可 能 的 話 3. 立 即 以 冰 床 單 使 士 兵 涼 爽, 蓋 住 所 有 全 身 除 士 兵 的 臉 以 外 確 保 冰 床 單 使 用 之 前 以 浸 泡 過 以 電 風 扇 吹 整 個 身 體 4. 如 果 出 現 寒 戰 停 止 冷 卻 5. 有 醫 療 人 員 (Medic),EMT 或 CLS 來 評 估 受 傷 士 兵 : * 有 水 的 過 度 攝 取, 大 量 排 尿, 進 食 差, 嘔 吐, 或 腹 部 膨 脹? 如 果 有 意 識 給 鹹 味 餅 乾 不 要 給 水 或 靜 脈 點 滴 * 缺 乏 喝 水 與 小 便 量 少 等, 讓 有 受 傷 的 士 兵 喝 清 涼 的 電 解 質 的 飲 料 ( 假 如 清 醒 的 話 ) 不 要 強 迫 喝 水 * 如 果 後 送 須 延 遲 超 過 10 分 鐘, CLS/91W 可 靜 脈 給 予 500 毫 升 生 理 食 鹽 水 呼 叫 : 要 求 後 送 繼 續 冷 卻 檢 查 其 他 士 兵 對 於 任 何 其 他 不 正 常 的 意 識 狀 態 士 兵 當 作 為 中 暑 的 受 害 者 做 治 療 調 整 訓 練 是 必 要 的
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