Bite Plate(Incline plane) 2000 Full Denture normal 20000 Full Denture moderate 25000 Full Denture difficult 30000 Cementation 150 implant(1) 顆 30000 i

埔 基 醫 療 財 團 法 人 埔 里 基 督 教 醫 院 ( 代 號 : 1138020015 ) 自 費 項 目 價 目 表 以 下 價 格 僅 供 參 考, 標 準 價 格 以 本 院 最 新 公 告 為 主 100.03.05 健 保 不 給 付 品 項 名 稱 規 格 / 廠 牌 收 費 明 細 備 註 數 量 CT_Film_copy 200 肺 臟 斷 層 掃 瞄 次 6000 虛 擬 大 腸 鏡 檢 查 次 12000 放 射 影 像 複 印 ( 光 碟 片 ) 片 250 Gastrografin_100ml/bot 次 700 全 身 MRI 檢 查 次 45000 肝. 膽. 胰 管 MRI 檢 查 次 15000 腻 血 管 與 腻 神 經 管 MRI 檢 查 次 15000 頸 胸 腰 椎 核 磁 共 振 檢 查 ( 不 含 顯 影 次 15000 全 身 腫 瘤 高 階 影 像 篩 檢 (CT+MRI) 次 32000 非 離 子 性 顯 影 劑 瓶 1000 X-Ray_Film_copy 150 限 Calcium Carbonat 500mg tab. Tab 1 CHLORAL HYDRATE Sol 20% cc 10.46 Nu Drink effervescent tab. Bot 120 Fleet Phospho-Soda 45ml Bot 200 家 庭 計 畫 1 號 口 服 避 孕 藥 Tab 1.25 Rotarix 輪 狀 病 毒 疫 苗 Vial 2500 醫 敏 家 益 生 菌 Lactobacil cap. Box 2400 Miyarisan BM 妙 利 散 包 16 Liquid Paraffin cc 1 Postinor-2 0.75mg 2tab/box Box 380 Protos 2g/pk (28 包 )/box 包 85 管 四 Apano 200mg tab.(ru486) Tab 471.5 Vit. B Complex S.C. tab. Tab 1 限 Viagra 100mg tab. Tab 500 全 蠍 g 順 天 堂 12.6 父 親 節 專 案 活 力 元 氣 組 組 順 天 堂 670 父 親 節 專 案 神 氣 靈 芝 組 組 順 天 堂 2160 BIO-THREE SACHET 1.5G/PACK 包 20 Flex Now 關 立 固 360mg saft cap Btl 2300 LUNA 子 宮 薦 骨 神 經 破 壞 術 次 4000 前 房 穿 開 或 穿 刺 術 5700 結 紮 技 術 費 次 6885 輸 精 管 結 紮 手 術 次 5000 輸 精 管 吻 合 顯 微 手 術 27540 Castor Oil cc 0.36 Pedialyte 1L 倍 得 力 Bot 230

Bite Plate(Incline plane) 2000 Full Denture normal 20000 Full Denture moderate 25000 Full Denture difficult 30000 Cementation 150 implant(1) 顆 30000 implant(2) 顆 25000 implant(3) 顆 30000 Nonprecious Me. Cr. 4000 Ti-base metal 6000 Semi-Precious Me. Cr. 8000 Precious 52% Au Gold Cr 13000 Precious 82% Gold Cr 15000 Fixed Appl. Permonth A 1000 Fixed Appl. Permonth B 2000 Fixed Appl. Permonth C 3000 Por. Cr. & Nonprecious M 6000 Por. Cr. & Pd.Ag M 8000 Por. Cr. & Pd. Ag M 10000 Por. Cr. & 52% Au. M 13000 Por. Cr. & 87% Au. M 15000 Post (Screw) 500 Post (Casting) 500 RPD Bilateral Undre 5 T 15000 RPD Bilateral over 5 T. 20000 RPD difficult case 25000 Space maintainer 6000 Stainless - Steel Crown 3000 管 四 Butaro nasal spray Btl 2200 Comfflam Spray 30ml Bot 195.6 Sippass 2pap/pk 包 50 Blink eye dorp 10ml/bt( 冰 藍 潤 Btl 150 Refresh Plus eye drop Vial 9.34 三 伏 貼 藥 材 費 次 100 Aldara cream 5% Box 4080 Antiflamine oint. 50g/bt Box 100 Mederma gel 50g/tub Tube 1600 Soffban( 防 水 透 氣 樹 脂 石 膏 襯 墊 ) 捲 160 美 樂 紗 鼻 棉 塞 (10ea/box) EA 360 美 樂 紗 鼻 棉 塞 附 通 氣 管 (10 包 /box EA 420 美 樂 紗 鼻 竇 棉 (2ea/ 包, 10 包 /box EA 540 百 膟 可 玻 尿 酸 傷 口 照 護 - 紗 布 墊 片 90 Dermatix Gel 舒 痕 凝 膞 條 1500 導 管 固 定 裝 置 片 408

內 視 鏡 用 注 射 針 (NM-200L-0423A) 次 1150 可 控 型 陽 光 式 吸 引 導 管 支 40.25 艾 利 卲 式 胃 灌 洗 管 條 320 TWO WAY NG-Tube 條 96 經 皮 式 氣 切 套 組 7.0# 組 2070 經 皮 式 氣 切 套 組 7.5# 組 2070 經 皮 式 氣 切 套 組 8.0# 組 2070 耳 用 通 氣 管, 1.02mm (5ea/box) EA 468 耳 用 通 氣 管, 1.27mm (5ea/box) EA 468 小 兒 噴 霧 治 療 組 (Micromist 組 130 Micro Mist Nebulizer 組 130 Tracheostomy Mask No.1075 個 134.4 Adult Nonrebreathing Mask NO.4 組 161 顱 內 壓 監 視 器 感 應 線 PROBE 3PN(IN PC 21000 顱 內 壓 力 監 測 感 應 探 頭 ICP Set 19200 Vista 可 調 式 頸 圈 (M) EA 3780 Vista 可 調 式 頸 圈 (L) EA 3780 充 氣 拋 棄 式 面 罩 ( 可 再 充 氣 ) 嬰 兒 個 172.5 充 氣 拋 棄 式 面 罩 ( 可 再 充 氣 ) 小 孩 個 172.5 充 氣 拋 棄 式 面 罩 ( 可 再 充 氣 ) 小 孩 個 172.5 充 氣 拋 棄 式 面 罩 #5( 大 人 ) 人 個 172.5 舒 洗 滿 洗 鼻 器 ( 溫 和 型 ) 瓶 500 舒 洗 滿 洗 鼻 器 ( 加 強 型 ) 瓶 550 長 效 型 使 用 尿 袋 個 38 束 腹 帶 個 420 束 腹 帶 M 個 560 束 腹 帶 L 個 560 束 腹 帶 XL 個 560 嬰 兒 紙 尿 褲 NB 型 包 幫 寶 適 189 嬰 兒 紙 尿 褲 M 型 包 幫 寶 適 386.4 嬰 兒 紙 尿 褲 L 型 包 幫 寶 適 337 早 產 兒 紙 尿 褲 包 妙 而 舒 250 成 人 紙 尿 褲 XL 包 包 大 人 265 產 婦 棉 褲 包 46 成 人 紙 尿 褲 L 包 包 大 人 285 嬰 兒 紙 尿 褲 S 型 包 幫 寶 適 209 成 人 紙 尿 褲 L( 片 ) 片 包 大 人 14 成 人 紙 尿 褲 XL( 片 ) 片 包 大 人 15 看 護 墊 10 片 / 包 片 包 大 人 8 10 片 / 包 產 墊 /1 包 包 66.6 紙 洞 巾 條 50 濕 巾 包 68.4 紙 口 罩 張 0.5 手 術 用 口 罩 張 10

口 罩 ( 耳 掛 ) 個 5 歐 克 血 糖 測 試 片 盒 900 熱 塑 性 預 成 行 矯 正 墊 ( 成 人 ) 雙 1000 熱 塑 性 預 成 行 矯 正 墊 ( 小 孩 ) 雙 1000 拇 趾 外 翻 關 節 式 固 定 副 木 個 900 進 食 輔 助 器 具 支 400 掌 骨 骨 折 3 點 式 固 定 副 木 個 900 足 弓 墊 套 雙 250 食 道 聽 診 器 ( 大 ) 次 104 生 理 沖 洗 器 個 25 電 子 體 溫 計 支 190 手 吊 帶 ( 大 )-L 條 160 手 吊 帶 ( 小 )-S 條 160 安 全 別 針 支 10 石 膏 腳 跟 個 300 尿 壺 個 35 便 盆 個 120 石 膏 鞋 跟 個 315 橡 皮 吸 球 個 100 真 空 吸 引 器 ( 一 次 用 ) 付 1200 鎖 骨 固 定 帶 No.23 個 670 鎖 骨 固 定 帶 No.24 個 670 頸 圈 ( 可 調 整 型 ) 條 862.5 ACE Spacer 噴 霧 助 吸 腔 EA 760 SELECT COLLAK( 頸 圈 ) EA 1150 氣 切 專 用 固 定 帶 條 103.5 孩 童 用 頸 圈 ( 可 調 式 ) 條 750 可 塑 型 手 指 護 木 EA 435 新 生 兒 配 方 奶 粉 -S-26 金 愛 兒 樂 罐 S-26 285 新 生 兒 配 方 奶 粉 - 優 生 400/ 罐 罐 優 生 320 新 生 兒 配 方 奶 粉 - 幼 兒 心 美 力 400/ 罐 亞 培 329 酒 精 注 射 針 支 862.5 餵 杯 個 39 樂 母 麗 Nova-T 支 414 娜 可 麗 (NO-GRAVID) 支 264.5 舞 悠 避 孕 環 支 600 MESH (7979-00) 片 2990 SEPRAFILM 適 福 薄 膜 3"*5" 支 6325 1J004350 Interceed 3inx4in 片 5750 MICRO MESH( 大 ) EA 36000 傷 口 凝 膞 DERMABCNDAHV12 EA 1000 百 膟 可 玻 尿 酸 傷 口 照 護 - 凝 膞 支 2700 百 膟 可 玻 尿 酸 傷 口 照 護 - 軟 膏 支 900 雅 諾 貝 爾 膞 生 化 可 吸 收 膞 -30mg( 內 支 14000

雅 諾 貝 爾 膞 生 化 可 吸 收 膞 -40mg( 開 支 14000 內 梭 波 鼻 用 敷 料 8cm Forte plus PC 3000 可 吸 收 式 止 血 棉 塞 (Nasal) 片 2400 Endo Loop Polysorb 2-0 (EL-20- 支 1105 Endo loop (b) 組 1170 Endo loop 組 780 矽 質 胃 造 廔 管 #16 條 2645 矽 質 胃 造 廔 管 #18 條 2645 矽 質 胃 造 廔 管 20 Fr. 條 3600 GUIDE WIRE(035150) 次 1200 Zebra Guide Wire (670-112) 次 391 GUIDE WIRE(395273) 條 1200 Malecort Tube 14Fr 條 400 Malecort Tube 18Fr 條 400 多 尼 爾 美 帝 樂 D 二 極 體 雷 射 靜 脈 曲 條 40000 紅 外 線 高 效 能 雷 射 光 纖 EA 135000 Arthroscopic inflow tube 條 2640 皮 膟 釘 15 釘 / 包 包 182 皮 膟 釘 PMW35 組 49.29 自 動 切 割 及 吻 合 釘 GIA100-3.8 支 7200 自 動 切 割 及 吻 合 釘 GIA100-4.8 支 7200 CDH25 EEA-25( 彎 ) 支 11500 CDH29 EEA-29( 彎 ) 支 11500 CDH33 EEA-33( 彎 ) 支 11500 STERI-STRIP 1/4"*4" MR-1546 片 73.6 STERI-STRIP 1/2" R-1847 片 140 STERI-STRIP 1/2" R-1547 包 85 Camera 塑 膞 袋 個 104 SHAVER ( 電 動 刨 削 系 統 刀 片 ) 次 620 超 音 波 腹 腔 鏡 止 血 切 割 彎 剪 ACE36 次 3000 超 音 波 止 血 切 割 彎 剪 次 3000 止 血 氣 化 頭 ( 側 邊 ) EA 1100 止 血 氣 化 頭 ( 圓 頭 ) EA 1100 止 血 氣 化 頭 (Hook) EA 1100 膝 關 節 鏡 沖 洗 管 Set 2640 充 氣 用 壓 力 槍 EA 1920 Basket 3Fr( 輸 尿 管 鏡 ) 次 1820.83 GU BASKET 3FR ( 輸 尿 管 鏡 ) 支 1342 Stone Basket 2.8Fr 145cm 條 3680 鋁 製 眼 罩 個 20 海 藻 棒 Laminaria- 小 包 200 海 藻 棒 Laminaria- 大 包 370 輾 皮 板 1.5:1 EA 780 Basket 1.7Fr 條 2180

Rolling Bar A2159 次 1000 Cutting loop 24fr 次 850 Cutting loop 26fr 次 750 SInergy probe Set 39200 SInergy Introducers Set 22400 SInergy Tubing kit Set 5600 Percu Fib 雷 射 光 纖 條 69600 Rigi Fib 雷 射 光 纖 條 150000 二 極 體 雷 射 系 統 條 150000 光 刀 (Knife Light) 次 2000 TVT 第 三 代 EA 30000 史 賽 克 椎 間 融 合 器 "Stryker"So Set 67200 史 賽 克 椎 間 融 合 器 "Stryker" O Set 34800 泰 瑞 斯 蒙 締 客 低 溫 脊 髓 用 成 形 骨 泥 EA 25000 信 迪 思 椎 間 融 合 器 SYNTHES CERVIO EA 34800 信 迪 思 椎 間 融 合 器 ( 內 含 人 工 骨 )SY EA 38280 胸 腰 椎 椎 體 植 入 物 一 節 SYNEX Cag Set 89600 胸 腰 椎 椎 體 植 入 物 二 節 SYNEX Cage Set 112000 信 迪 思 辛 凱 卲 前 置 椎 間 融 合 支 架 EA 89600 Travios TLIF Cage ( 橫 孔 微 創 可 EA 72800 信 迪 思 信 斐 思 前 置 腰 椎 固 定 螺 釘 EA 100000 頸 椎 固 定 骨 釘 AXON Screw EA 12000 頸 椎 固 定 骨 桿 AXON Rod EA 6000 枕 骨 固 定 骨 桿 AXON Occiput Rod Set 30000 頸 椎 固 定 連 接 器 AXON Link Set 16000 椎 間 植 入 物 一 節 (4mm~30mm)SynM Set 78400 椎 間 植 入 物 二 節 (31mm 以 上 )SynM Set 100000 AaxterPillar 可 撐 式 椎 體 支 柱 塊 EA 40600 兆 鋒 維 拓 腰 椎 間 融 合 器 ( 自 費 ) EA 34800 兆 鋒 維 拓 腰 椎 間 融 合 器 ( 自 費 ) EA 67200 舒 瑪 克 低 溫 骨 水 泥 "SOMATEX"Cem 盒 25200 BONE CEMENT INJECTOR 組 1601 SPINAL Cage EA 34800 骨 水 泥 分 配 器 Set 26400 Prolong Highly Crosslinked Pol EA 46400 超 耐 磨 聚 乙 烯 人 工 髕 骨 Prolong P EA 42000 超 合 金 36mm 股 骨 球 EA 42000 金 屬 人 工 髖 關 節 組 ( 自 付 差 額 ) Set 56398 LDH 人 工 髖 關 節 組 ( 自 付 差 額 ) Set 68398 解 剖 型 脛 骨 外 側 近 端 鎖 定 骨 板 組 Set 58000 解 剖 型 脛 骨 內 側 遠 端 鎖 定 骨 板 組 Set 58000 解 剖 型 脛 骨 外 側 遠 端 鎖 定 骨 板 組 Set 58000 解 剖 型 股 骨 外 側 遠 端 鎖 定 骨 板 組 Set 58000 解 剖 型 肱 骨 外 側 近 端 鎖 定 骨 板 組 Set 58000

萬 用 鎖 定 骨 板 系 統 組 Set 33600 AVN rod 缺 血 性 壞 死 植 入 物 EA 48000 LEIBINGER ARCHBAR (01-02990) EA 1440 顱 骨 固 定 夾 CRANOFIX EA 5160 BONE CEMENT INJECTOR 組 1800 Constrained INSERT 個 58000 X3 最 新 超 耐 磨 膝 關 節 襯 墊 組 X3 KNE Set 63800 限 制 型 髖 關 節 內 襯 個 25200 ZIMMER Periarticular Plate Sys 組 52200 X3 最 新 超 耐 磨 膝 關 節 襯 墊 組 Triden Set 52200 鈦 合 金 包 覆 式 精 密 陶 磁 全 人 工 髖 關 Set 67200 Ceramic Insert +Ceramic Head EA 68398 TITANIUMELASTICNAILS EA 8400 LISS P L T 脛 骨 上 端 微 創 骨 折 內 固 Set 67200 LISS D F 股 骨 下 端 微 創 骨 折 內 固 定 Set 67200 Distal Tibia 遠 端 脛 骨 鎖 定 加 壓 Set 67200 LPHP 肱 骨 上 端 鎖 定 加 壓 骨 板 Set 49880 Diatal Humerus 遠 端 肱 骨 鎖 定 加 Set 49880 CLAVICLE HOOK PLATE 鎖 骨 鉤 桿 EA 16800 LC-LCP BROAD PLATE 4.5/5.0MM Set 32400 LCP T-PLATE 4.5/5.0MM 大 組 鎖 定 Set 32400 LCP T-BUTTRESS PLATE4.5/5.0MM Set 32400 LCP T-BUTTRESS PLATE4.5/5.0MM Set 32400 LCP L-BUTTRESS PLATE,left 4.5/ Set 32400 LCP L-BUTTRESS PLATE,right 4.5 Set 32400 LCP CLOVERLEAF PLATE 3.5MM 小 組 Set 30600 LCP RECONSTRUCTION PLATE3.5MM Set 30600 LC-CP PLATE3.5MM 小 組 鎖 定 式 加 Set 30600 LCP T-PLATE3.5MM 小 組 鎖 定 式 加 Set 30600 LCP T-PLATE,right angled 3.5MM Set 30600 LCP T-PLATE,left angled3.5mm Set 30600 TSP Trochanter Stabilizing Pla EA 12000 LDRP2.4MM 遠 端 橈 骨 鎖 定 加 壓 骨 板 Set 45240 MODULE HAND1.5/2.0/2.4MM 鈦 金 屬 Set 30600 後 十 字 人 工 韌 帶 EA 63220 前 十 字 人 工 韌 帶 - 左 側 EA 63220 前 十 字 人 工 韌 帶 - 右 側 EA 63220 卡 伯 拉 力 鋼 索 固 定 針 次 34560 腰 椎 軟 骨 止 血 氣 化 槍 次 25000 半 月 軟 骨 快 速 縫 合 釘 EA 12000 The Big Easy Piston, 0.5 x 4.0 EA 13200 The Big Easy Piston, 0.5 x 4.2 EA 13200 The Big Easy Piston, 0.5 x 4.5 EA 13200 鈦 金 屬 人 工 聽 小 骨 Universal Tita EA 15600

鈦 金 屬 人 工 聽 小 骨 Universal Tit EA 15600 多 功 能 韌 帶 關 節 重 建 扣 環 EA 34800 T 型 轉 動 輔 助 器 支 1400 吸 盤 碗 個 815 肌 內 效 貼 紮 術 材 料 費 格 10 肌 內 效 貼 紮 術 材 料 費 ( 卷 ) 捲 440 actim-partus Kit 1100 actim-prom Kit 1100 Soffban( 防 水 透 氣 樹 脂 石 膏 襯 墊 ) 捲 420 美 皮 豐 自 黏 軟 性 矽 膞 敷 料 片 1536 STAGE 耳 內 型 支 22000 STAGE 耳 道 型 支 24000 STAGE 耳 掛 型 支 19000 STAGE-power 耳 掛 型 支 28000 D 耳 內 型 支 29000 D 耳 道 型 支 30000 D 耳 掛 型 支 30000 MEGA-power 耳 掛 型 支 32000 D 深 耳 道 型 支 36000 EVO 耳 內 型 支 39000 EVO 耳 道 型 支 39000 EVO 耳 掛 型 支 40000 EVO 深 耳 道 型 支 44000 BIONIC 耳 內 型 支 57000 BIONIC 耳 道 型 支 59000 BIONIC 耳 掛 型 支 63000 BIONIC 深 耳 道 型 支 66000 軟 式 內 試 鏡 無 菌 鞘 套 標 準 型 EA 384 軟 式 內 試 鏡 無 菌 鞘 套 切 片 檢 查 用 EA 1020 Energy Chain 120 Closed clear 捲 1260 Energy Chain 121 Narrow clear 捲 1260 Energy Chain 122 Medium clear 捲 1260 雅 若 恩 潤 滑 劑 支 2200 Bakri postpartum Balloon 支 9600 Premium Plus CEEA21 EA 15360 手 控 式 超 音 波 止 血 刀 (ACE14S) 次 3000 腰 椎 間 融 合 器 ( 二 件 一 組 ) Set 72000 可 復 適 脊 突 植 入 物 8~16 Set 96000 GAMMA 3 SYSTEM(Long Gamma) EA 72000 ZMS Recon Nail 支 9450 Modular Revision Total Knee Sy Set 79745 BONE AUGMENTATION FOR REVISION EA 3820 Modular Extension Stem EA 7350 病 房 特 別 看 護 月 費 - 無 家 屬 月 23000

病 房 特 別 看 護 日 照 護 費 日 800 低 收 特 別 看 護 日 照 護 費 日 1500 Acetamol 1g / vial inj. Vial 100 Adacel vaccine inj. 0.5ml/vail Vial 1800 Infanrix+Hiberix( 四 合 一 疫 苗 ) Vial 1400 Dynastat 40mg/vial inj. Vial 360 Gardasil Recombinant Vaccine Vial 3500 Kinpomin 200mg/ml/200ml inj. ( Bot 1800 75IU Gonal-F inj. Vial 1300 Gonal-F 450IU inj. 支 9000 H.B.V. Vial 234 Infanrix-IPV+Hib Vial 1800 Infanrix-Hexa ( 六 合 一 ) Vial 2100 Ovidrel 250mcg(6500IU)/vial in Vial 1050 Prevenar inj. 沛 兒 肺 炎 球 菌 七 價 Vial 3200 Hiberix 嗜 血 桿 菌 疫 苗 Vial 1200 Pneumococcal Vaccine inj.23 價 Vial 1200 TB PPD 0.1cc ( 健 檢 ) cc 960 Calcijex 2mcg/ml/Amp inj. AMP 156 自 費 Fluvirin 0.5ml( 三 合 一 ) AMP 450 Cervarix 0.5/vial. inj Vial 2880 M-M-R II 麻 疹 腮 腺 炎 德 國 麻 疹 混 合 Vial 300 治 療 飲 食 日 180 治 療 飲 食 - 早 餐 餐 40 治 療 飲 食 - 中 餐 餐 70 治 療 飲 食 - 晚 餐 餐 70 管 灌 飲 食 天 260 NH 自 費 管 灌 - 早 餐 餐 80 NH 自 費 管 灌 - 午 餐 餐 90 NH 自 費 管 灌 - 晚 餐 餐 90 懷 恩 治 療 飲 食 - 早 餐 餐 30 懷 恩 治 療 飲 食 - 午 餐 餐 60 懷 恩 治 療 飲 食 - 晚 餐 餐 60 營 養 諮 詢 ( 一 般 ) 次 250 中 醫 飲 片 代 煎 藥 包 30 口 服 藥 流 產 (Mifepristone) 次 7000 治 療 處 置 費 ( 中 醫 會 診 ) 次 240 冷 凍 治 療 個 100 局 部 點 藥 次 100 採 集 臍 帶 血 次 2000 間 歇 抽 吸 日 300 母 體 樂 裝 置 ( 含 材 料 ) 次 650 樂 母 麗 裝 置 次 1000 密 蕊 娜 (Mirena) 次 8800

三 伏 貼 處 置 費 次 110 催 生 素 挑 釁 試 驗 次 720 無 痛 分 娩 技 術 費 -8AM~8PM 次 5000 無 痛 分 娩 技 術 費 -8PM 後 ~12MN 次 6000 無 痛 分 娩 技 術 費 -12MN 後 ~8AM 次 7000 3d 手 術 後 疼 痛 治 療 次 5000 手 術 後 第 4 天 起 疼 痛 治 療 次 1000 成 人 結 核 菌 素 試 驗 次 70 中 醫 減 肥 門 診 針 灸 處 置 費 次 400 中 醫 減 肥 門 診 月 療 程 月 3600 三 氯 醋 酸 化 學 燒 灼 Trichloro 個 100 三 氯 醋 酸 化 學 燒 灼 Trichloro 個 50 Baby warmmer/2hr 次 100 到 宅 鑑 定 出 診 訪 視 費 次 1700 中 醫 減 肥 門 診 月 療 程 次 1200 政 府 補 助 戒 菸 藥 費 ( 一 週 量 ) 次 250 政 府 補 助 戒 菸 藥 費 ( 二 週 量 ) 次 500 政 府 補 助 低 收 戒 菸 藥 費 ( 一 週 量 ) 次 500 政 府 補 助 低 收 戒 菸 藥 費 ( 二 週 量 ) 次 1000 Mask anes(ats 專 用 ) 半 開 放 次 2000 疼 痛 控 制 次 5000 Spinal anes(ats 專 用 ) 脊 髓 次 2000 電 動 輪 椅 / 電 動 代 步 車 評 估 表 份 300 特 殊 電 腻 輔 助 器 具 評 估 表 份 300 居 家 無 障 礙 環 境 評 估 表 份 1000 輪 椅 特 殊 背 墊 評 估 表 份 300 流 體 力 學 輪 椅 座 墊 輪 椅 氣 墊 座 評 份 300 普 通 型 站 立 架 評 估 表 份 300 兒 童 成 長 型 站 立 架 評 估 表 份 300 特 製 推 車 評 估 表 份 300 輪 椅 / 特 製 輪 椅 評 估 表 份 300 移 位 機 評 估 表 份 300 生 活 輔 具 評 估 表 份 300 治 療 性 鞋 墊 治 療 費 次 400 肌 內 效 貼 紮 術 技 術 費 格 5 連 續 性 動 作 評 估 (Movement ABC-2) 次 800 鞋 墊 修 正 1 雙 500 鞋 墊 修 正 2 雙 700 軟 式 矯 正 鞋 墊 雙 2000 半 硬 式 矯 正 鞋 墊 雙 2000 診 察 費 ( 中 醫 住 院 ) 次 440 幼 兒 流 感 疫 苗 注 射 診 察 費 次 100 一 般 流 感 疫 苗 注 射 診 察 費 次 100 60~64 歲 高 危 險 群 及 重 大 傷 病 患 者 次 100

預 防 醫 學 諮 詢 自 費 門 診 次 400 會 診 費 - 中 醫 次 500 護 理 訪 視 費 ( 自 理 ) 次 400 原 住 民 新 生 兒 篩 檢 補 助 差 額 次 160 原 住 民 新 生 兒 篩 檢 補 助 費 次 400 電 話 費 次 2 個 案 鑑 定 費 人 5000 個 案 治 療 費 次 1200 奧 特 康 三 液 態 箱 800 亞 培 小 安 素 強 護 配 方 - 隨 身 包 包 亞 培 30 小 安 素 奶 水 罐 亞 培 55 營 養 補 充 三 類 日 260 營 養 補 充 四 類 罐 600 營 養 補 充 一 類 日 150 營 養 補 充 二 類 日 180 奶 粉 材 料 費 日 150 普 通 飲 食 日 150 普 通 飲 食 - 早 餐 餐 30 普 通 飲 食 - 午 餐 餐 60 普 通 飲 食 - 晚 餐 餐 60 全 素 飲 食 天 180 全 素 飲 食 - 早 餐 餐 40 全 素 飲 食 - 午 餐 餐 70 全 素 飲 食 - 晚 餐 餐 70 伙 食 費 4500 伙 食 費 ( 患 者 家 屬 ) 天 150 家 屬 餐 - 早 餐 餐 30 家 屬 餐 - 午 餐 餐 60 家 屬 餐 - 晚 餐 餐 60 家 屬 餐 素 - 早 餐 餐 40 家 屬 餐 素 - 午 餐 餐 70 家 屬 餐 素 - 晚 餐 餐 70 自 費 管 灌 天 380 自 費 管 灌 - 早 餐 餐 120 自 費 管 灌 - 午 餐 餐 130 自 費 管 灌 - 晚 餐 餐 130 三 多 奶 粉 ( 高 纖 均 衡 配 方 1840g) 罐 740 管 灌 飲 食 - 懷 恩 220 懷 恩 自 費 管 灌 - 早 餐 餐 70 懷 恩 自 費 管 灌 - 午 餐 餐 75 懷 恩 自 費 管 灌 - 晚 餐 餐 75 雀 巢 佳 膳 粉 狀 營 養 奶 罐 180 膳 食 費 日 150 懷 恩 普 通 飲 食 天 120

懷 恩 普 通 飲 食 - 早 餐 餐 20 懷 恩 普 通 飲 食 - 午 餐 餐 50 懷 恩 普 通 飲 食 - 晚 餐 餐 50 三 多 均 衡 配 方 含 纖 奶 粉 包 23 托 嬰 費 ( 天 ) 天 1500 嬰 兒 洗 澡 費 次 100 3D 立 體 彩 色 超 音 波 胎 兒 影 像 次 1000 3D 立 體 彩 色 超 音 波 胎 兒 影 像 留 真 次 2000 新 生 兒 聽 力 篩 檢 次 1200 Anti ACH receptor 次 1680 新 生 兒 腻 幹 聽 覺 誘 發 電 位 檢 查 次 1200 CA72-4 次 560 Clostridium Difficle Toxin 次 840 Culture for str. group B 次 500 羊 水 染 色 體 檢 查 ( 無 符 合 補 助 條 件 ) 次 7000 羊 水 染 色 體 檢 查 ( 補 助 對 象 非 低 收 次 5000 羊 水 染 色 體 檢 查 ( 補 助 對 象 且 低 收 次 1500 Chromosome study(blood) 次 2610 Chromosome study (Blood) 補 助 次 1400 流 產 物 染 色 體 檢 查 次 3000 一 氧 化 碳 呼 氣 測 試 次 80 diohepiandrosteindion S 次 870 Doppler 天 110 唐 氏 症 篩 檢 次 900 DR-70 次 4200 第 一 孕 期 唐 氏 症 篩 檢 ( 台 ) 次 2700 第 一 孕 期 唐 氏 症 篩 檢 ( 英 ) 次 2700 第 二 孕 期 四 指 標 母 血 唐 氏 症 檢 查 次 2300 早 期 胎 兒 超 音 波 篩 檢 次 800 E.P.T. 次 200 CSF 細 菌 抗 原 鑑 定 組 合 次 1344 Free testosterone 次 600 男 性 荷 爾 蒙 分 析 次 3500 全 套 褪 黑 激 素 分 析 次 8500 毒 元 素 暴 露 分 析 ( 頭 髮 ) 次 6500 微 量 元 素 平 衡 性 分 析 ( 頭 髮 ) 次 6900 脂 肪 酸 定 性 分 析 ( 紅 血 球 ) 次 7800 添 加 物 過 敏 原 分 析 次 6600 全 套 腸 胃 道 系 統 綜 合 分 析 2.0 次 19600 全 套 腸 胃 道 系 統 綜 合 分 析 次 9800 全 套 寄 生 蟲 綜 合 分 析 次 7500 腸 漏 症 / 小 腸 滲 透 力 分 析 次 4500 全 套 腸 道 微 生 物 綜 合 分 析 次 6500 α-thalassemia PCR 次 1200

PCR for HBV 次 2640 HCV genetype 次 2500 PcR for HCV 次 3840 Heroin 次 400 高 層 次 彩 色 超 音 波 掃 描 次 2000 Helicobacterpyloriab 定 量 次 600 Digene Hcll HPV DNA test 次 1120 整 合 性 篩 檢 檢 驗 次 299 精 神 健 康 荷 爾 蒙 分 析 次 7000 標 準 代 謝 功 能 分 析 次 11500 脂 肪 酸 定 量 分 析 ( 紅 血 球 ) 次 12000 脂 肪 酸 定 性 分 析 ( 血 片 ) 次 7800 脂 肪 酸 定 性 分 析 ( 血 漿 ) 次 12000 全 套 代 謝 功 能 分 析 次 18800 腸 道 菌 欉 平 衡 性 分 析 次 8500 新 生 兒 篩 檢 ( 初 檢 ) 次 200 新 生 兒 篩 檢 ( 複 檢 ) 次 80 新 生 兒 篩 檢 ( 非 本 院 出 生 次 320 新 生 兒 篩 檢 -- 先 天 性 腎 上 腺 增 生 症 次 140 新 生 兒 篩 檢 -- 罕 見 先 天 性 代 謝 異 常 次 420 龐 貝 氏 症 篩 檢 次 200 胎 兒 頸 部 透 明 帶 次 1000 生 長 因 子 分 析 次 1500 骨 質 流 失 標 記 分 析 次 2600 胃 幽 門 螺 旋 桿 菌 抗 體 分 析 次 700 脂 蛋 白 E 基 因 分 析 次 3000 肝 臟 解 毒 功 能 分 析 次 8700 全 套 肝 臟 功 能 評 估 次 5500 環 境 毒 素 分 析 次 2000 代 謝 症 候 群 分 析 次 5500 心 血 管 系 統 健 康 評 估 次 6500 男 性 癌 症 標 記 篩 檢 次 3500 女 性 癌 症 標 記 篩 檢 次 4500 腻 退 化 危 險 因 子 分 析 次 11000 骨 質 代 謝 標 記 分 析 次 3850 全 套 腎 上 腺 皮 質 壓 力 分 析 次 5500 男 性 荷 爾 蒙 健 康 評 估 次 3500 全 套 甲 狀 腺 荷 爾 蒙 分 析 次 4500 雌 激 素 代 謝 分 析 次 2200 毒 元 素 清 除 分 析 ( 尿 液 ) 次 3600 胺 基 酸 平 衡 性 分 析 次 4500 女 性 荷 爾 蒙 評 估 次 5000 心 血 管 基 因 分 析 次 13000 肝 臟 解 毒 基 因 分 析 次 10500

食 物 添 加 物 過 敏 原 分 析 -14 種 次 2800 慢 性 食 物 過 敏 原 分 析 -90 種 次 8000 全 套 免 疫 功 能 評 估 次 9900 急 性 過 敏 原 分 析 -lge 次 4500 雌 激 素 代 謝 基 因 分 析 次 7500 神 經 退 化 基 因 分 析 次 10500 肥 胖 基 因 分 析 次 9000 皮 膟 健 康 基 因 分 析 次 11500 Renin Total 次 600 產 科 超 音 波 ( 辨 男 女 ) 次 330 超 音 波 骨 質 密 度 檢 查 次 300 SMA 基 因 篩 檢 次 2000 Streptococcus pneumoniae urina 次 700 不 孕 症 陰 道 超 音 波 掃 描 ( 月 次 650 PCR for TB 次 1200 孕 婦 海 洋 性 貧 血 血 液 檢 查 ( 補 助 對 次 3000 Varicella IgG 次 350 病 歷 複 製 基 本 費 ( 十 張 以 內 ) 次 200 病 歷 影 印 每 張 ( 第 十 一 張 起 ) 張 5 病 歷 摘 要 影 印 費 份 200 影 印 費 ( 非 病 歷 ) 張 2 PACS 彩 色 影 像 報 告 複 印 張 100 租 金, 攜 帶 式 心 電 圖 記 錄 檢 查 天 500 交 通 費 次 100 補 發 收 據 ( 五 張 以 內 ) 50 補 發 收 據 ( 每 加 一 張 ) 10 截 肢 處 理 費 次 880 家 屬 棉 被. 枕 頭 租 借 費 次 150 麥 當 勞 親 子 套 房 - 每 房 每 天 天 900 麥 當 勞 親 子 套 房 - 每 人 每 天 人 300 調 劑 費 ( 中 醫 會 診 ) 24 聽 覺 損 傷 輔 具 申 請 評 估 表 張 300 電 動 床 評 估 表 份 300 流 體 壓 力 床 墊 及 氣 墊 床 評 估 表 份 300 被 照 顧 者 評 估 次 500 注 意 力 及 記 憶 力 評 估 (Attention a 次 1500 檢 驗 或 診 斷 書 影 本 張 10 甲 種 診 斷 書 ( 訴 訟 用 ) 1000 鑑 定 出 國 診 斷 書 份 1000 補 發 綜 合 報 告 書 張 150 病 歷 摘 要 ( 中 英 文 ) 張 750 綜 合 報 告 書 張 500 普 通 診 斷 書 張 150 複 製 診 斷 書 份 50

兵 役 專 用 診 斷 書 張 300 普 通 診 斷 書 牙 科 張 100 出 生 証 明 書 每 張 張 50 死 產 証 明 書 每 張 張 50 死 亡 証 明 書 每 張 張 50 勞 保 殘 廢 証 明 書 張 500 証 明 書 ( 英 文 ) 200 費 用 明 細 証 明 單 ( 五 張 以 內 ) 張 50 費 用 明 細 証 明 單 (5 張 以 上 每 加 1 張 ) 張 10 就 醫 証 明 書 張 50 學 障 報 告 份 1000 數 學 學 習 成 就 評 估 (Mathematic Ac 次 1000 非 語 文 智 能 評 估 次 1000 非 語 文 詞 彙 理 解 評 估 (Non-verbal 次 300 語 文 學 習 成 就 評 估 (Language Acqu 次 1200 重 症 照 護 月 費 ( 護 理 之 家 ) 月 29000 日 托 費 護 理 之 家 (14 天 以 下 ) 月 1500 輕 症 照 護 月 費 ( 護 理 之 家 ) 月 24000 重 症 照 護 費 月 25000 超 過 四 管 者 月 6000 一 管 照 護 費 / 月 月 2000 二 管 照 護 費 / 月 月 4000 喘 息 照 護 費 / 日 ( 限 7 日 ) 日 1000 身 心 障 礙 托 育 低 收 未 滿 65 歲 / 月 月 18995 身 心 障 礙 托 育 低 收 未 滿 65 歲 / 日 日 633 身 心 障 礙 托 育 低 收 未 滿 65 歲 中 度 補 月 15196 日 托 費 ( 護 理 之 家 ) 日 1000 身 心 障 礙 托 育 低 收 未 滿 65 歲 中 度 補 日 507 96 身 心 托 育 低 收 中 度 ( 月 計 ) 月 16000 96 身 心 托 育 中 度 ( 日 計 ) 日 533 96 身 心 托 育 低 收 重 度 ( 月 計 ) 月 20000 96 身 心 托 育 低 收 重 度 ( 日 計 ) 日 667 輕 症 照 護 費 月 24000 低 收 入 戶 縣 府 補 助 月 18600 低 收 入 戶 縣 府 補 助 費 用 ( 天 ) 天 620 低 收 入 戶 縣 府 補 助 費 用 ( 半 個 月 ) 月 9300 鼻 胃 管 照 護 月 2000 尿 管 照 護 月 2000 氣 切 管 照 護 月 2000 造 廔 口 照 護 月 2000 超 過 三 管 者 月 5000 輕 症 照 護 費 日 850 中 重 症 照 護 費 日 950 重 症 照 護 費 日 1050

護 理 之 家 個 人 住 房 費 用 / 天 日 100 中 低 收 入 戶 ( 補 助 3/4) 縣 府 補 助 14246 中 低 收 入 戶 ( 補 助 1/2) 縣 府 補 助 9497 中 低 收 入 戶 ( 補 助 1/4) 縣 府 補 助 4749 自 費 照 護 費 19000 中 低 收 入 戶 ( 補 助 3/4) 自 費 負 擔 月 4749 中 低 收 入 戶 ( 補 助 1/2) 自 費 負 擔 月 9498 中 低 收 入 戶 ( 補 助 1/4) 自 費 負 擔 月 14246 自 費 照 護 費 日 850 護 理 之 家 輕 症 照 護 費 / 日 日 850 護 理 之 家 中 症 照 護 費 / 日 日 950 護 理 之 家 重 症 照 護 費 / 日 日 1050 暖 冬 防 疫 茶 包 順 天 堂 30 新 荷 葉 纖 秀 茶 盒 順 天 堂 180 冰 糖 燕 窩 禮 盒 盒 順 天 堂 1200 春 節 1- 動 如 脫 兔 茶 飲 組 組 順 天 堂 1200 春 節 2- 花 開 富 貴 組 順 天 堂 1600 春 節 3- 美 顏 肌 凸 QQ 組 組 順 天 堂 1080 春 節 4- 揚 眉 吐 氣 菁 露 組 組 順 天 堂 1520 春 節 5- 萬 兔 水 禮 盒 組 組 順 天 堂 2400 春 節 6- 活 靈 活 現 養 生 組 組 順 天 堂 2500 Head-Tilting test 次 2500 Cutting balloon 技 術 費 次 10000 冠 狀 動 脈 血 栓 清 除 術 技 術 費 次 30000 鎮 靜 無 痛 心 導 技 術 費 次 6000 口 咽 氣 道 管 LMA 3 號 EA 600 口 咽 氣 道 管 LMA 4 號 EA 600 口 咽 氣 道 管 LMA 5 號 EA 600 鈦 金 屬 卡 柏 拉 力 抓 緊 器 ( 長 ) Long EA 52800 Ryujin Plus OTW 150cm( 自 費 ) EA 18000 FINECROSS MG 130/150( 自 費 ) EA 18000 Pronto V3( 自 費 ) EA 30000 Twin Pass-Dual( 自 費 ) EA 18000 Gopher Gold Catheter( 自 費 ) EA 36000 Guide Liner Catheter( 自 費 ) EA 18000 6F Perclose (SMS)( 自 費 ) EA 12000 SelfX Stent( 自 費 ) EA 38000 Jostent Peripheral Stent( 自 費 ) EA 38000 Titan2 Stent( 自 費 ) EA 59000 Revolution Catheter( 自 費 ) EA 600 VacLok syringe(30/60cc)( 自 費 ) EA 270 Angio Jet Pump( 自 費 ) EA 13500 AVX Thrombectomy set( 自 費 ) EA 48600 Xpeedior Thrombectomy set( 自 費 EA 67200

DVX Thrombectomy set( 自 費 ) EA 66000 XMI Rheolytic Catheter( 自 費 ) EA 25000 SpiroFlex Thrombectomy Set( 自 EA 74000 0.014" Micro Snare( 自 費 ) EA 80000 0.035"Peripheral Snare( 自 費 ) EA 30000 En Snare 3Fr.2-4mm/4-8mm( 自 費 ) PC 29160 En Snare 6Fr.( 自 費 ) PC 19980 En Snare 7Fr.( 自 費 ) PC 19980 Cutting Balloon( 自 費 ) EA 33600 Coil Pusher( 自 費 ) EA 5712 傷 口 敷 料 "2cm*3cm( 自 費 ) 片 1200 易 渠 派 克 注 射 劑 320 公 絲 碘 瓶 2000 Conquest PTCA wire EA 12000 Conquest pro PTCA wire EA 12000 Conquest pro 12,M12 PTCA wire EA 12000 Conquest pro 8-20 PTCA wire EA 12000 製 表 日 期 100 年 03 月 05 日