"政德" 可化凝 錠 1公絲

" 政 德 " 可 化 凝 錠 1 公 絲 Cofarin Tablets 1mg "Gentle" (Warfarin Sodium) 衛 署 藥 製 字 第 043862 號 G-7160 由 於 副 作 用 及 毒 性, 直 至 最 近 人 們 才 逐 漸 接 受 使 用 Warfarin 作 為 抗 凝 血 劑 治 療 血 栓 方 面 的 疾 病 發 生 作 用 的 機 序 主 要 是 干 擾 與 Vitamin K 有 關 之 凝 血 因 子 在 肝 臟 中 生 成, 藉 由 抑 制 還 原 酶 的 活 性, 干 擾 肝 臟 中 Vitamin K 的 再 循 環 過 程, 使 得 凝 血 因 子 的 產 生 受 到 抑 制, 直 接 影 響 凝 血 反 應 的 形 成, 達 成 抗 凝 血 的 效 果 不 論 是 口 服 或 注 射 均 可 被 完 全 吸 收, 初 次 給 藥,6 小 時 有 達 最 高 血 中 濃 度,12 至 24 小 時 即 發 現 代 謝 物 有 97% 與 albumin 結 合, 經 常 在 36~72 小 時 之 間 誘 發 出 過 低 的 凝 血 酵 素 原 減 少, 且 會 持 續 4~5 天, 口 服 吸 收 代 謝 後 約 九 天 再 經 由 尿 液 排 除 過 量 使 用 會 出 現 出 血 現 象, 施 以 Vitamin K 靜 脈 注 射 治 療 具 有 血 栓 形 成 抑 制 作 用, 抗 凝 血 劑 並 不 直 接 作 用 在 血 栓 或 局 部 缺 血 的 組 織 傷 害 而 是 當 血 栓 發 生 時 避 免 進 一 步 擴 張 成 為 血 塊 或 嚴 重 而 可 能 致 死 的 第 二 級 更 複 雜 的 血 栓 阻 塞, 病 人 在 服 用 Warfarin 後 並 無 法 明 確 預 期 Warfarin 劑 量 與 反 應 間 的 關 係, 唯 有 依 靠 時 抽 血 偵 測 病 人 的 血 中 濃 度 落 在 安 全 範 圍 之 內, 且 須 教 導 病 人 正 確 而 有 效 的 服 用 成 份 : 每 錠 含 Warfarin Sodium 1mg 適 應 症 : 靜 脈 栓 塞 症 本 藥 須 由 醫 師 處 方 使 用 禁 忌 : 抗 凝 血 劑 禁 用 於 局 部 或 全 面 生 理 狀 況 或 個 人 情 況, 其 出 血 風 險 可 能 高 於 抗 凝 血 劑 潛 在 臨 床 效 果 的 病 例, 例 如 : 懷 孕 : 本 品 禁 用 於 孕 婦 或 可 能 懷 孕 的 婦 女, 原 因 是 藥 物 可 通 過 胎 盤 障 壁, 造 成 子 宮 內 胎 兒 的 致 命 性 出 血 ; 此 外, 孕 期 接 受 warfarin 治 療 之 孕 婦 所 生 嬰 兒 有 先 天 畸 形 之 報 告 孕 婦 於 孕 期 前 三 個 月 使 用 warfarin, 曾 有 胚 胎 病 變 之 報 告, 特 徵 是 : 鼻 發 育 不 全, 有 或 無 彩 點 軟 骨 ( 穿 孔 性 軟 骨 成 形 不 良 ); 也 有 中 樞 神 經 系 統 異 常 報 告, 包 括 : 背 側 中 線 發 育 不 良, 特 徵 是 胼 胝 體 發 育 不 全, Dandy-Walker 畸 形, 與 中 線 小 腻 萎 縮 ; 腹 側 中 線 發 育 不 良, 特 徵 是 視 神 經 萎 縮 與 眼 球 異 常 懷 孕 中 期 和 後 期 使 用 warfarin, 有 造 成 智 能 遲 滯, 失 明, 與 其 它 中 樞 神 經 系 統 異 常 之 報 告 胎 兒 於 子 宮 內 暴 露 於 warfarin, 引 起 致 畸 胎 之 報 告 罕 見, 包 括 : 尿 路 發 育 異 常, 例 如, 單 一 腎 臟, 無 脾 臟, 無 腻 症, 脊 柱 裂, 顱 神 經 麻 痺, 水 腻 症, 心 臟 缺 陷 與 先 天 性 心 臟 病, 多 指, 趾 畸 形, 橫 膈 疝 氣, 角 膜 白 斑, 顎 裂, 脣 裂, 腻 裂 和 小 頭 症 已 知 warfarin 會 引 起 自 發 性 流 產 與 死 產, 胎 兒 死 亡 率 增 高, 出 生 時 體 重 較 輕 與 生 長 發 育 遲 滯 育 齡 婦 女 如 果 需 要 使 用 抗 凝 血 劑 治 療 時, 應 作 審 慎 評 估 且 與 病 人 確 切 討 論 ; 如 果 用 藥 期 間 病 人 受 孕, 則 應 告 知 病 人 對 胎 兒 可 能 造 成 的 風 險, 由 於 此 等 風 險 之 故, 也 需 與 病 人 討 論 中 止 妊 娠 的 可 能 出 血 傾 向 或 血 性 惡 病 質 新 近 接 受 或 即 將 接 受 手 術 :(1) 中 樞 神 經 系 統 ;(2) 眼 部 ;(3) 外 傷 手 術 而 導 致 須 切 開 大 部 分 之 表 皮 活 動 性 潰 瘍 或 明 顯 出 血 的 傾 向 :(1) 胃 腸 道, 生 殖 泌 尿 道 或 呼 吸 道 ;(2) 腻 血 管 出 血 ;(3) 腻 動 脈 瘤, 主 動 脈 剝 離 ;(4) 心 包 炎 與 心 包 滲 出 ;(5) 細 菌 性 心 內 膜 炎 迫 切 流 產, 子 癇 和 子 癇 前 症 檢 驗 設 備 不 足 無 法 監 測 的 病 人 伴 有 年 老 酗 酒 或 精 神 病 或 其 它 無 法 配 合 的 病 人 脊 椎 穿 刺 及 其 它 可 能 引 起 無 法 控 制 的 出 血 的 診 斷 或 治 療 程 序 其 它 : 半 身 腰 椎 麻 醉, 惡 性 高 血 壓, 和 已 知 對 warfarin 或 本 品 的 任 何 其 它 成 分 過 敏

警 語 : 使 用 本 品 進 行 抗 凝 血 治 療, 最 嚴 重 的 風 險 是 任 一 種 組 織 或 器 官 出 血 ; 而 發 生 率 較 低 (<0.1%) 的 風 險 是 皮 膚 和 其 它 組 織 壞 死 和 ( 或 ) 壞 疽 出 血 風 險 與 抗 凝 血 劑 治 療 強 度 和 治 療 時 間 有 關, 有 些 病 例 報 告 出 血 與 壞 死 會 造 成 死 亡 或 永 久 性 殘 廢 ; 壞 死 通 常 出 現 於 使 用 抗 凝 血 劑 治 療 開 始 的 數 日 內, 因 局 部 血 栓 所 引 起 ; 較 嚴 重 壞 死 病 例 需 要 擴 創 術 治 療 或 截 除 患 部 組 織 肢 體 乳 房 或 陰 莖 需 審 慎 診 斷 壞 死 是 否 因 潛 在 疾 病 引 起, 當 懷 疑 warfarin 治 療 是 發 生 壞 死 的 可 能 起 因 時 需 停 藥, 可 使 用 肝 素 (heparin) 作 為 替 代 抗 凝 血 劑 治 療 雖 然 曾 經 嘗 詴 使 用 多 種 治 療, 但 沒 有 任 一 種 療 法 對 壞 死 有 一 致 的 效 果 ( 參 見 下 文 有 關 好 發 情 況 之 資 訊 ); 這 些 抗 凝 血 劑 治 療 造 成 的 風 險 必 須 與 未 接 受 治 療 病 例 發 生 血 栓 或 栓 塞 風 險 權 衡 輕 重 不 可 過 份 強 調 每 個 病 人 的 治 療 是 一 種 高 度 個 別 化 情 況, 本 品 的 治 療 範 圍 ( 治 療 指 數 ) 窄, 可 能 受 其 它 藥 物 和 飲 食 攝 取 維 生 素 K 影 響 ; 須 藉 定 期 測 量 凝 血 酵 素 原 時 間 (PT)/ 國 際 規 度 化 比 值 (INR) 或 其 它 適 當 凝 血 詴 驗 來 控 制 劑 量 ; 測 量 全 血 凝 固 時 間 與 出 血 時 間 並 非 有 效 的 測 量 控 制 手 段 肝 素 會 延 長 一 階 段 的 PT, 故 當 併 用 肝 素 與 本 品 時, 須 參 考 由 肝 素 治 療 轉 換 一 節 投 予 本 品 於 有 出 血 或 壞 死 風 險 增 高 病 例, 或 有 好 發 情 況 存 在 時 應 審 慎 使 用 本 品 進 行 抗 凝 血 治 療, 會 促 進 釋 放 粥 瘤 斑 塊 栓 子, 因 而 增 高 全 身 性 膽 固 醇 微 小 栓 塞 併 發 症, 包 括 紫 色 足 趾 症 候 群 風 險, 此 時 建 議 停 藥 全 身 性 粥 瘤 栓 子 和 膽 固 醇 微 栓 子 的 存 在 伴 隨 有 多 種 徵 象 與 症 狀, 包 括 : 紫 色 足 趾 症 候 群, 網 狀 青 斑, 發 疹, 壞 疽, 腿 腳 或 足 趾 突 發 劇 痛, 腳 潰 瘍, 肌 痛, 陰 莖 壞 疽, 腹 痛, 腰 或 背 痛, 血 尿, 腎 功 能 不 全, 高 血 壓, 腻 缺 血, 脊 索 梗 塞, 胰 臟 炎, 類 似 多 動 脈 炎 症 狀, 或 任 何 其 它 栓 子 梗 塞 造 成 血 管 損 傷 的 後 遺 症 影 響 最 大 的 內 臟 器 官 是 腎 臟, 接 著 分 別 是 胰 臟 脾 臟 和 肝 臟 ; 有 些 病 例 甚 至 惡 化 至 壞 死 或 死 亡 紫 色 足 趾 症 候 群 是 口 服 抗 凝 血 劑 的 併 發 症, 以 腳 趾 呈 暗 紫 色 或 斑 駁 色 彩 為 其 特 徵, 通 常 發 生 於 warfarin 或 相 關 藥 物 治 療 的 3 至 10 週 內 或 更 晚 紫 色 足 趾 症 候 群 的 主 要 特 點 包 括 : 足 蹠 面 與 足 趾 側 呈 紫 色, 中 等 施 壓 時 變 白, 而 腿 抬 高 時 褪 色 ; 足 趾 疼 痛 與 壓 痛 ; 顏 色 隨 時 間 改 變 雖 然 有 報 告 指 出 紫 色 足 趾 症 候 群 為 可 逆 性, 但 有 些 病 例 惡 化 至 壞 疽 或 壞 死, 而 需 施 行 患 部 擴 創 術 或 甚 至 導 致 截 肢 活 化 部 分 凝 血 激 素 時 間 (activated partial thromboplastin time,aptt) 嚴 重 升 高 (>50 秒 ) 而 PT/INR 值 保 持 於 期 望 範 圍 內, 為 術 後 出 血 風 險 增 高 的 指 標 決 定 對 下 列 情 況 是 否 投 予 抗 凝 血 劑, 需 基 於 抗 凝 血 劑 治 療 風 險 與 效 益 的 臨 床 判 定 : 哺 乳 : 本 品 呈 無 活 性 形 式 出 現 於 母 乳 ; 使 用 本 品 之 授 乳 婦 哺 乳 的 嬰 兒 的 凝 血 酵 素 原 時 間 (prothrombin times,pts) 未 見 改 變 ; 對 早 產 兒 的 影 響 未 曾 評 估 重 度 至 中 度 肝 或 腎 功 能 不 全 感 染 症 或 腸 道 菌 叢 干 擾 : 熱 帶 口 瘡, 抗 生 素 治 療 創 傷 而 可 能 導 致 內 出 血 手 術 或 創 傷 而 導 致 暴 露 大 片 組 織 面 留 置 式 導 管 重 度 至 中 度 高 血 壓 已 知 或 懷 疑 由 蛋 白 質 C 所 媒 介 的 抗 凝 血 劑 反 應 缺 乏 ; 先 天 或 後 天 缺 乏 蛋 白 質 C 或 其 輔 因 子 蛋 白 質 S 者 投 予 warfarin 會 引 起 組 織 壞 死, 但 非 全 部 有 此 缺 陷 之 病 人 皆 會 發 生 壞 死 ; 有 些 無 此 缺 陷 病 人 也 會 出 現 組 織 壞 死 許 多 靜 脈 血 栓 栓 塞 的 病 人 也 帶 有 先 天 對 活 化 蛋 白 質 C 的 抗 性, 但 未 曾 評 估 此 種 蛋 白 質 C 抗 性 是 否 是 組 織 壞 死 的 危 險 因 子 ; 此 等 情 況 有 關 復 發 血 栓 與 副 作 用 的 風 險 因 每 個 病 人 情 況 不 同, 故 難 以 評 估 是 否 有 想 同 結 果 有 關 詴 驗 與 治 療 判 斷 應 依 個 別 病 例 而 定 開 始 接 受 本 品 治 療 時 併 用 肝 素 5-7 日, 據 報 導 可 減 低 組 織 壞 死 的 發 生 率 ; 當 懷 疑 warfarin 治 療 是 發 生 壞 死 的 可 能 起 因 時 需 停 藥, 可 使 用 肝 素 作 為 替 代 抗 凝 血 劑 治 療 其 他 : 真 性 紅 血 球 增 多 症, 血 管 炎 和 嚴 重 糖 尿 病 曾 有 輕 度 和 嚴 重 過 敏 反 應 之 報 告 先 天 或 後 天 對 warfarin 具 有 抗 性 病 人 使 用 本 品 治 療 的 效 果 減 低, 而 另 有 些 病 人 對 本 品 的 反 應 過 高 鬱 血 性 心 臟 哀 竭 病 人 對 本 品 的 反 應 可 能 比 預 期 的 PT/INR 皮 應 更 高, 故 需 更 經 常 檢 驗 監 測 與 減 低 用 藥

劑 量 抗 凝 血 劑 不 推 薦 與 鏈 激 酶 (streptokinase) 或 尿 激 酶 (urokinase) 併 用, 因 可 能 有 危 險 ( 也 請 參 考 該 類 藥 界 之 仿 單 ) 注 意 事 項 : 定 期 測 量 PT/INR 值 或 其 它 適 當 凝 血 詴 驗 是 必 要 的 包 括 旅 行 飲 食 改 變 環 境 身 體 狀 況 與 用 藥 等 多 種 因 素, 單 獨 或 合 併 皆 可 能 影 響 病 人 對 抗 凝 血 劑 的 反 應 ; 建 議 病 人 於 出 院 後 或 於 開 始 使 用 其 它 藥 物 或 停 藥 或 不 規 則 用 藥 時, 須 同 時 額 外 測 量 PT/INR 值 列 舉 影 響 因 素 如 下 供 參 考, 但 其 它 因 素 也 可 能 影 響 抗 凝 血 劑 反 應 藥 物 可 經 由 藥 效 學 或 藥 物 動 力 學 機 轉 而 與 本 品 產 生 交 互 作 用, 因 藥 效 學 機 轉 所 產 生 的 藥 物 交 互 作 用 有 協 同 增 效 作 用 ( 破 壞 血 液 穩 定 性, 凝 血 因 子 合 成 減 少 ) 競 爭 拮 抗 作 用 ( 維 生 素 K) 以 及 維 生 素 K 代 謝 的 生 理 控 制 回 路 改 變 ( 先 天 抗 性 ); 藥 物 交 互 作 用 之 藥 物 動 力 學 機 轉 主 要 包 括 : 酵 素 誘 導 作 用 酵 素 抑 制 作 用 和 血 漿 蛋 白 結 合 作 用 減 低 須 注 意 某 些 藥 物 的 交 互 作 用 可 能 多 於 一 種 機 轉 下 列 因 素 單 獨 或 合 併 可 能 造 成 PT/INR 反 應 增 高 : 內 生 因 素 : 血 性 惡 病 質 ( 參 見 禁 忌 ) 肝 病 傳 染 性 肝 炎 黃 疸 癌 症 膠 原 血 管 病 甲 狀 腺 功 能 亢 進 鬱 血 性 心 臟 衰 竭 營 養 不 良 下 痢 脂 漏 發 燒 維 生 素 K 缺 乏 外 生 因 素 : 依 藥 物 類 別 和 特 定 藥 物 分 別 列 舉 可 能 與 本 品 產 生 交 互 作 用 的 藥 物 如 下 : 藥 物 類 別 中 樞 作 用 腎 上 腺 刺 激 劑 抗 腫 瘤 劑 * 安 眠 劑 * 戒 酒 製 劑 止 痛 劑 吸 入 性 麻 醉 劑 抗 心 律 不 整 劑 * 抗 寄 生 蟲 / 抗 微 生 物 劑 抗 血 小 板 藥 / 影 響 抗 甲 狀 腺 藥 * β- 腎 上 腺 遮 斷 劑 降 血 脂 劑 * 單 胺 氧 化 酵 素 (MAO) 抑 制 劑 長 效 麻 醉 藥 非 類 固 醇 抗 炎 藥 (NSAID) 抗 生 素 鳳 梨 酵 素 Aminoglycosides( 口 服 ) 膽 石 溶 解 劑 Cephalosporins( 注 射 ) 口 服 糖 尿 病 劑 Macrolides 利 尿 劑 * 其 它 Penci11ins( 靜 脈 注 射, 全 身 性 抗 真 菌 劑 * 高 劑 量 ) 精 神 刺 激 劑 Pyrazolones 水 楊 酸 鹽 (Salicylates) 選 擇 性 血 清 素 (Serotonin) 再 攝 取 抑 制 劑 類 固 醇, 腎 上 腺 皮 質 * 抗 胃 酸 與 消 化 性 潰 瘍 劑 *

Quinolones (fluoroquinolones) Su1fonamides( 長 效 ) Tetracyclines 抗 凝 血 劑 抗 痙 攣 劑 * 抗 抑 鬱 劑 * 抗 瘧 劑 acetaminophen alcohol* allopurinol aminosalicyclic acid amiodarone Hcl aspirin azithromycin cefamandole cefazolin cefoperazone cefotetan cefoxitin ceftriaxone chenodiol chloramphenicol chloral hydrate* chlorpropamide cholestyramine cimetidine ciprofloxacin clarithromycin clofibrate COUMADIN 用 藥 過 量 cyclophosphamide* danazol dextran dextrothyroxine 胃 腸 道, 潰 瘍 性 結 腸 炎 劑 痛 風 治 療 劑 血 流 力 學 作 用 劑 肝 毒 性 藥 高 血 糖 劑 高 血 壓 急 救 用 藥 特 定 藥 物 Fluconazole Fluorouracil Fluoxetine fluvoxamine glucagon halothane heparin ibuprofen ifosfamide indomethacin 流 行 性 感 冒 病 毒 疫 苗 itraconazole ketoprofen ketorolac levamisole levothyroxine liothyronine lovastatin mefanamic acid methimazole* methyldopa methylphenidate methylsalicylate 軟 膏 劑 ( 局 部 用 ) metronidazole miconazole moricizine Hcl* nalidixic acid 類 固 醇, 同 化 (17-A1ky1 Testosterone 衍 生 物 ) 血 栓 溶 解 劑 甲 狀 腺 用 藥 結 核 病 用 藥 * 尿 酸 排 泄 劑 疫 苗 維 生 素 * paroxetine penicillin G(IV) pentoxifylline phenylbutazone phenytoin piperacillin piroxicam prednisone* propafenone propoxyphene propranolol propy1thiouracil* quinidine quinine ranitidine* sertraline simvastatin stanozolol streptokinase sulfamethizole su.lfamethoxazole sulfinpyrazone sulfisoxazole sulindac tamoxifen tetracycline thyroid

diazoxide diclofenac dicumarol diflunisal disulfiram doxycycline erythromycin ethacrynic acid naproxen neomycin norfloxacin ofloxacin olsalazine omeprazole oxaprozin oxymetholone ticarcillin ticlopidine 組 織 胞 質 素 原 活 化 劑 (t-pa) tolbutamide trimethoprim/ sulfamethoxazole urokinase valproate 維 生 素 E fenoprofen 又 包 括 : 其 他 影 響 止 血 的 血 液 成 份 藥 物 膳 食 缺 陷 長 時 間 天 候 過 熱 PT/INR 測 量 值 不 可 靠 * 包 含 PT/INR 增 高 或 降 低 之 兩 種 報 告 下 列 因 素 單 獨 或 合 併 可 能 造 成 PT/INR 反 應 下 降 : 內 生 因 素 : 水 腫 血 脂 過 高 先 天 coumarin 抗 性 甲 狀 腺 機 能 低 下 腎 病 症 候 群 外 生 因 素 : 依 藥 物 類 別 和 特 定 藥 物 分 別 列 舉 可 能 與 本 品 產 生 交 互 作 用 的 藥 物 如 下 : 藥 物 類 別 腎 上 腺 皮 質 類 固 醇 抑 制 劑 制 酸 劑 抗 焦 慮 劑 抗 心 律 不 整 劑 * 抗 生 素 * 抗 劑 攣 劑 * 抗 抑 鬱 劑 * 抗 精 神 作 用 藥 抗 甲 狀 腺 藥 * 巴 比 妥 酸 鹽 利 尿 劑 * 腸 道 營 養 補 充 劑 全 身 性 抗 真 菌 用 藥 * 抗 胃 酸 與 消 化 性 潰 瘍 用 藥 * 安 眠 劑 * 降 血 脂 * 免 疫 抑 制 劑 口 服 避 孕 藥, 含 動 情 素 腎 上 腺 皮 質 類 固 醇 * 抗 結 核 病 劑 * 維 生 素 * 抗 組 織 胺 劑 抗 腫 瘤 劑 * 特 定 藥 物 alcoliol* aminogluteliimide amobarbital azatliioprine butabarbital COUMADIN 用 量 不 足 cyc1ophosphamide* dicloxacillin ethchlorvynol glutethimide phenobarbital phenytoin* prednisone* primidone propy1thiouracii*

butalbital carbamazepine cliloral hydrate* chlordiazepoxide chlotlialidone chloestyramine* corticotropin cortisone 又 包 括 : 飲 食 中 維 生 素 K 含 量 過 高 PT/INR 測 量 值 不 可 靠 * 包 含 PT/INR 增 高 或 降 低 之 兩 種 報 告 griseofulvin ranitidine* haloperidol rifampin meprobamate secobarbital 6-mercaptopurine spironolactone metliimazole* sucralfate moricizine Hcl* trazodone nafcillin 維 生 素 C( 高 劑 量 ) paraldehyde 維 生 素 K pentobarbital 前 提 下 減 低 血 液 凝 固 能 力, 以 防 止 血 栓 ; 欲 獲 得 有 效 治 療 濃 度 並 將 併 發 症 減 至 最 低, 部 分 需 依 靠 病 人 與 醫 師 有 效 溝 通, 接 受 正 確 指 導 與 充 分 合 作 應 告 知 病 人 : 由 於 病 人 可 能 暴 露 於 多 種 前 述 因 素 的 組 合, 故 無 法 預 一 絕 對 遵 循 醫 師 處 方 的 用 法 用 量 ; 若 未 經 醫 師 同 意, 測 本 品 對 PT/INR 反 應 的 淨 影 響, 所 以 應 更 頻 繁 地 監 勿 任 意 服 用 或 停 用 任 何 其 它 藥 物 ( 包 括 水 楊 酸 鹽, 例 測 PT/INR 值 ; 投 予 與 本 品 交 互 作 用 未 知 的 藥 物 時 應 審 如, 阿 斯 匹 靈 和 局 部 止 痛 劑 ) 和 其 它 成 藥 ; 避 免 飲 酒 ; 慎, 此 等 藥 物 之 用 藥 開 始 或 停 藥 時 應 更 頻 繁 地 監 測 孕 期 勿 用 本 品, 而 使 用 本 品 期 間 慎 勿 受 孕 ( 參 見 禁 PT/INR 值 忌 ); 避 免 從 事 可 能 造 成 創 傷 的 活 動 或 運 動 ; 應 定 期 同 時 投 予 本 品 與 ticlopidine 曾 有 引 起 膽 汁 鬱 滯 性 肝 看 診 並 作 凝 血 酵 素 原 時 間 (PT) 詴 驗 以 監 測 療 效 ; 配 戴 炎 之 報 告 COUMADIN 使 用 中 的 識 別 卡 ; 若 忘 記 服 藥, 需 即 刻 對 其 它 藥 物 的 影 響 :Coumarins 也 可 能 影 響 其 它 藥 物 與 醫 師 連 絡 ; 當 天 即 刻 服 用 忘 記 服 用 的 該 劑, 切 勿 於 作 用, 出 於 干 擾 降 血 糖 劑 (chlorpropamide 和 次 日 服 用 加 倍 劑 量 來 彌 補 ; 食 物 中 的 維 生 素 K 含 量 可 tolbutamide) 和 抗 痙 攣 劑 (phenytoin 和 能 影 響 本 品 的 效 果 ; 食 用 正 常 均 衡 膳 食, 維 持 穩 定 維 phenobarbital) 的 代 謝 或 排 泄, 而 使 此 等 藥 物 蓄 積 於 生 素 K 攝 取 量 ; 避 免 飲 食 習 慣 劇 變, 例 如, 食 用 大 量 體 內 綠 色 蔬 菜 ; 有 下 痢 感 染 或 發 燒 等 病 痛 時 即 刻 向 醫 師 風 險 高 的 病 人 : 本 品 的 治 療 範 圍 ( 治 療 指 數 ) 窄, 故 當 報 告 ; 如 果 有 任 何 不 尋 常 出 血 或 症 狀 時 即 刻 告 知 醫 師, 本 品 投 予 某 些 病 人 時 應 審 慎, 例 如, 老 年 或 虛 弱 病 人, 出 血 徵 象 與 症 狀 包 括 : 疼 痛 腫 脹 或 不 適 傷 口 出 血 或 當 投 予 有 任 何 出 血 性 風 險 的 情 況 時 間 延 長 月 經 流 量 增 加 或 陰 道 出 血 流 鼻 血 刷 牙 肌 內 注 射 (IM) 合 併 用 藥 時 應 侷 限 於 上 肢, 如 此 易 以 人 時 齒 齦 出 血 不 尋 常 的 出 血 或 瘀 青 紅 色 或 暗 褐 色 尿 工 加 壓 止 血, 易 檢 查 出 血 情 況, 與 使 用 加 壓 止 血 帶 紅 色 或 焦 黑 色 糞 便 頭 痛 暈 眩 或 虛 弱 本 品 治 療 當 本 品 ( 或 warfarin) 與 非 類 固 醇 抗 炎 藥 (NSAID, 也 括 停 止 時, 應 告 知 病 人 本 品 的 抗 凝 血 效 果 可 能 延 續 二 至 阿 斯 匹 靈 ) 合 併 用 藥 時 應 審 慎, 且 應 確 定 是 否 需 要 改 五 日 左 右 變 抗 凝 血 劑 劑 量,NSAID( 也 括 阿 斯 匹 靈 ) 除 了 藥 物 交 致 癌 和 致 突 變 作 用 與 生 育 力 受 損 : 未 曾 進 行 本 品 的 致 互 作 用 可 能 改 變 PT/INR 值 外, 也 可 能 引 起 胃 腸 出 血 癌 與 致 突 變 作 用 詴 驗 研 究, 也 未 曾 評 估 本 品 對 生 殖 能 消 化 性 潰 瘍 和 ( 或 ) 穿 孔 力 方 面 的 影 響 如 果 每 日 需 使 用 大 劑 量 才 能 將 病 人 的 PT/INR 值 維 持 用 於 孕 婦 : 懷 孕 用 藥 類 別 X( 參 見 禁 忌 ) 於 正 常 治 療 範 圈 內, 則 需 懷 疑 是 否 患 有 後 天 或 先 天 用 於 兒 童 : 未 曾 於 隨 機 對 照 臨 床 詴 驗 研 究 中 確 立 本 品 warfarin 抗 性 用 於 18 歲 以 下 病 人 的 安 全 性 和 效 果, 但 本 品 用 於 小 病 人 資 訊 : 抗 凝 血 治 療 的 目 的 是 在 避 免 自 發 性 出 血 的 兒 科 病 人 治 療 與 預 防 血 栓 栓 塞 已 有 明 確 文 獻 記 載 ; 用

於 兒 童 難 以 獲 得 與 維 持 PT/INR 治 療 範 圍, 因 本 品 需 要 量 可 能 改 變, 應 更 頻 繁 地 測 定 PT/INR 值 副 作 用 : 本 品 可 能 引 發 的 副 作 用 包 括 : * 任 何 組 織 或 器 管 的 致 命 性 或 非 致 命 性 出 血, 此 乃 因 抗 凝 血 劑 作 用 結 果 出 血 徵 象 徵 狀 或 嚴 重 程 度 將 依 出 血 部 位 或 出 血 程 度 而 異 出 血 的 併 發 症 有 : 麻 痺 ; 感 覺 異 常 ; 頭 痛, 胸 痛, 腹 痛, 關 節 痛, 肌 肉 痛, 或 其 它 疼 痛 ; 暈 眩 ; 呼 吸 急 促, 呼 吸 或 吞 嚥 困 難 ; 不 明 原 因 的 腫 脹 ; 虛 弱 ; 低 血 壓 ; 或 不 明 原 因 的 休 克 因 此, 當 接 受 抗 凝 血 治 療 病 人 有 任 何 無 明 確 診 斷 病 因 的 抱 怨 時, 則 應 評 估 病 情 有 出 血 的 可 能 接 受 抗 凝 血 治 療 期 問, 出 血 情 況 不 一 定 與 PT/INR 值 相 關 ( 參 見 用 藥 過 量 - 治 療 ) * 當 PT/INR 位 處 於 治 療 範 圍 而 發 生 出 血 時, 必 須 詳 加 診 斷, 可 能 揭 露 出 過 去 未 懷 疑 的 病 灶, 例 如, 腫 瘤 潰 瘍 等 * 皮 膚 和 其 它 組 織 壞 死 ( 參 見 警 語 ) * 較 不 常 見 的 副 作 用 也 括 : 過 敏 反 應, 全 身 性 膽 固 醇 微 小 栓 塞, 紫 色 足 趾 症 候 群, 肝 炎, 膽 汁 鬱 滯 性 肝 臟 傷 害 黃 疸, 肝 臟 酵 素 數 值 增 高, 血 管 炎, 水 腫, 發 燒 發 疹, 皮 膚 炎 包 括 水 泡 性 發 疹, 蕁 麻 疹, 腹 痛 包 括 絞 痛, 胃 腸 積 氣 / 脹 氣, 倦 怠, 嗜 睡, 不 適, 衰 弱 無 力, 噁 心, 嘔 吐, 腹 瀉, 疼 痛, 頭 痛, 暈 眩, 味 覺 倒 錯, 搔 癢, 禿 髮, 不 耐 寒 冷 和 感 覺 倒 錯 包 括 感 覺 寒 冷 和 寒 顫 長 期 接 受 Warfarin 治 療 曾 有 引 起 氣 管 或 支 氣 管 鈣 化 之 報 導, 但 罕 見, 其 臨 床 意 義 未 明 抗 凝 血 治 療 曾 引 起 異 常 勃 起, 但 原 因 尚 待 確 立 用 藥 過 量 : 徵 象 與 症 狀 : 懷 疑 或 過 量 異 常 出 血, 例 如, 糞 便 或 尿 液 帶 血, 血 尿, 月 經 出 血 量 過 大, 黑 糞, 瘀 點, 過 度 瘀 青, 或 表 層 創 傷 持 續 滲 出, 乃 抗 凝 血 劑 作 用 超 過 滿 意 安 全 限 度 的 早 期 表 徵 治 療 : 無 論 伴 有 或 未 伴 有 出 血, 過 度 抗 凝 血 作 用 可 藉 停 藥 控 制, 如 有 需 要, 可 口 服 或 注 射 維 生 素 Kl( 使 用 前 請 先 參 考 維 生 素 Kl 的 說 明 書 ) 使 用 維 生 素 Kl 可 能 降 低 隨 後 對 本 品 的 治 療 反 應, 快 速 逆 轉 長 期 的 PT/INR 值, 病 人 可 能 回 復 治 療 前 的 血 栓 狀 態 ; 恢 復 投 予 本 品 可 逆 轉 維 生 素 Kl 的 影 響, 藉 由 小 心 調 整 劑 量 可 再 度 獲 得 治 療 性 PT/IRN 值 若 需 快 速 抗 凝 血 作 用, 則 使 用 肝 素 開 始 治 療 較 為 適 當 如 果 小 出 血 惡 化 成 大 出 血, 則 注 射 5-25mg( 罕 見 高 達 50mg) 維 生 素 Kl; 重 度 出 血 的 緊 急 情 況, 輸 血 200 至 500cc 新 鮮 全 血 或 新 鮮 冷 凍 血 漿, 或 投 予 市 售 IX 因 子 複 合 體, 即 可 使 凝 血 因 子 回 復 正 常 使 用 這 些 血 液 製 品 可 能 有 感 染 肝 炎 或 其 它 病 毒 性 疾 病 的 風 險 ;IX 因 子 複 合 體 也 有 可 能 引 起 血 栓 的 風 險, 因 此, 這 些 製 劑 僅 能 用 於 本 品 用 藥 過 量 而 繼 發 之 大 量 或 有 生 命 危 險 的 出 血 情 況 IX 因 子 純 製 劑 不 可 使 用, 原 因 是 純 製 劑 無 法 升 高 凝 血 酵 素 原 之 血 漿 濃 度,VII 因 子 和 X 因 子 濃 度 如 同 IX 因 子 濃 度 般, 也 被 COUMADIN 治 療 抑 制 ; 如 果 嚴 重 失 血 也 可 給 予 紅 血 球 老 年 病 人 或 心 臟 病 病 人 輸 血 或 輸 注 血 漿 時 應 小 心 監 測 以 防 肺 水 腫 用 法 用 量 : 本 品 用 法 用 量 須 依 個 別 病 人 的 PT/INR 反 應 個 別 調 整 ( 參 見 下 文 檢 驗 控 制 有 關 INR 值 更 完 整 的 討 論 ) 靜 脈 血 栓 栓 塞 ( 包 括 肺 栓 塞 ): 現 有 臨 床 證 據 指 出 INR=2.0-3.0 足 夠 預 防 與 治 療 靜 脈 血 栓 栓 塞, 並 減 少 更 高 的 INR 值 造 成 的 出 血 風 險 心 房 纖 維 顫 動 : 最 近 五 次 臨 床 詴 驗 研 究 中, 評 估 warfarin 用 於 非 瓣 膜 性 心 房 纖 維 顫 動 (AF) 病 人 的 效 果, 對 詴 驗 研 究 結 果 分 析 顯 示 warfarin 減 少 血 栓 栓 塞 ( 包 括 中 風 ) 發 生 率, 於 中 高 INR 值 (2.0-4.5) 或 低 INR 值 (1.4-3.0) 的 效 果 類 似 ; 於 低 INR 值 時, 小 出 血 顯 著 減 少 用 於 瓣 膜 性 心 房 纖 維 顫 動 病 人 的 臨 床 詴 驗 研 究 無 法 獲 得 類 似 資 料 ; 非 瓣 膜 性 心 房 纖 維 顫 動 詴 驗 研 究 結 果 證 實 美 國 胸 腔 醫 師 學 院 (ACCP) 推 介 :INR= 2.0-3.0 適 用 於 AF 病 人 長 期 接 受 warfarin 治 療 心 肌 梗 塞 後 : 本 品 用 於 心 肌 梗 塞 後 病 人 應 儘 早 開 始 投 藥 ( 梗 塞 後 2 至 4 週 ) 且 應 調 整 劑 量, 使 INR 值 長 期 維 持 於 2.5-3.5 這 項 推 薦 係 基 於 WARIS 研 究 結 果, 如 果 病 人 有 出 血 併 發 症 的 風 險 或 正 在 服 用 阿 斯 匹 靈, 則 推 薦 將 本 品 劑 量 維 持 於 INR 範 圍 的 較 低 限 人 工 與 生 物 修 補 型 心 臟 瓣 膜 : 用 於 人 工 心 臟 瓣 膜 病 人,

推 薦 使 用 本 品 長 期 治 療 使 INR 值 維 持 於 2.5-3.5; 而 基 於 生 物 修 補 型 心 臟 瓣 膜 病 人 的 資 料 有 限, 美 國 胸 腔 醫 師 學 院 (ACCP) 推 介 於 植 入 瓣 膜 後, 使 用 本 品 治 療 維 持 INR=2.0-3.0 為 期 12 週 ; 對 於 帶 有 額 外 風 險 因 子 的 病 人, 例 如, 心 房 纖 維 顫 動 或 過 去 曾 患 血 栓 栓 塞 病 人 則 應 考 慮 更 長 期 治 療 復 發 全 身 性 栓 塞 : 用 於 血 栓 栓 塞 風 險 較 高 之 病 人, 例 如, 復 發 全 身 性 栓 塞 病 人 需 要 較 高 之 INR 值 對 大 多 數 病 人 而 言,INR 值 高 於 4.0 顯 然 無 法 提 供 任 何 額 外 治 療 效 益, 反 倒 伴 隨 有 出 血 風 險 增 高 初 劑 量 : 本 劑 量 須 依 個 別 病 人 對 本 品 的 敏 感 度, 依 PT/INR 值 指 示 決 定 ; 使 用 大 劑 量 可 能 造 成 出 血 或 其 它 併 發 症, 而 無 法 提 供 更 快 速 防 止 栓 子 形 成 的 保 護 效 果, 故 不 推 薦 使 用 大 劑 量 ; 老 年 病 人 虛 弱 病 人 和 ( 或 ) 對 本 品 反 應 可 能 高 於 PT/INR 預 期 值 的 病 人, 推 薦 以 低 劑 量 開 始 投 藥 ( 參 見 警 語 J 初 劑 量 由 每 日 2mg 至 5mg 開 始 使 用, 並 依 PT/INR 測 量 值 調 整 劑 量 維 持 劑 量 : 多 數 病 人 以 每 日 2mg 至 10mg 劑 量 皆 可 獲 得 滿 意 的 維 持 效 果, 可 藉 錠 劑 刻 痕 分 成 半 錠 來 彈 性 調 整 劑 量, 個 別 病 人 的 劑 量 與 時 間 間 隔 須 依 凝 血 酵 素 原 反 應 決 定 治 療 時 間 : 治 療 時 間 長 短 須 依 個 別 病 人 調 整, 但 一 般 而 言, 抗 凝 血 治 療 須 持 續 至 血 栓 與 栓 塞 發 生 的 危 險 期 結 束 為 止 忘 記 服 藥 : 本 品 的 抗 凝 血 效 果 持 續 24 小 時 以 上, 如 果 病 人 於 規 定 時 間 忘 記 服 藥, 則 應 儘 早 於 同 一 天 補 服 該 劑, 病 人 不 可 藉 著 加 倍 服 藥 來 補 足 忘 記 服 用 的 藥 量, 應 向 醫 師 求 教 檢 驗 室 控 制 :PT 可 反 映 維 生 素 K 依 賴 型 因 子 VII,X 和 II 受 抑 制 ; 一 階 段 PT 有 多 種, 醫 師 應 熟 習 檢 驗 室 使 用 的 特 定 方 法 ; 特 定 PT 範 圍 指 示 的 抗 凝 血 程 度 會 受 使 用 的 凝 血 激 素 的 種 類 影 響, 故 適 當 治 療 範 圍 須 由 各 個 檢 驗 室 的 經 驗 決 定 開 始 投 予 初 劑 量 後, 即 應 每 日 測 量 PT, 直 至 PT/INR 值 穩 定 於 治 療 範 國 為 止 ; 隨 後 測 量 PT/INR 值 的 間 隔 時 間 須 曲 醫 師 判 定 病 人 對 本 品 的 反 應 決 定, 使 個 別 病 人 維 持 於 治 療 範 圍 內 在 得 知 穩 定 用 法 用 量 後, 通 常 以 1 至 4 週 間 隔 測 量 PT/INR 值 即 可 ; 當 其 它 warfarin 製 劑 與 本 品 互 換 使 用 時 或 當 併 用 其 它 藥 物 時, 為 確 保 充 分 控 制, 應 進 行 額 外 PT 詴 驗 ( 參 見 注 意 事 項 ) 不 同 凝 血 激 素 詴 劑 會 改 變 warfaain sodium 作 用 於 PT 的 敏 感 度, 欲 建 立 適 當 治 療 計 畫, 須 熟 悉 檢 驗 室 使 用 的 凝 血 激 素 詴 劑 敏 感 度, 及 其 與 國 際 參 考 製 品 (International Reference Preperation,IRP, 由 人 腻 製 成 的 敏 感 凝 血 激 素 詴 劑 ) 的 關 係 標 準 化 PT 用 於 控 制 口 服 抗 凝 血 劑 系 統 係 於 1983 年 由 世 界 衛 生 組 織 (WHO) 引 介, 基 於 INK 提 供 溝 通 PT 結 果 與 闡 明 治 療 範 圍 的 共 通 基 準 ;INR 報 告 系 統 係 基 於 詴 驗 製 品 與 參 考 製 品 的 PT 比 間 之 關 係 之 對 數 值,INR 係 使 用 國 際 參 考 製 品 (IRP,=1.0) 進 行 詴 驗 所 得 PT 比 早 期 口 服 抗 凝 血 劑 的 臨 床 詴 驗 研 究 係 使 用 敏 感 的 人 腻 凝 血 激 素, 得 到 推 薦 治 療 範 圍 =1.5-2.5x 對 照 正 常 PT 平 均 值 今 日 PT 檢 定 分 析 常 用 敏 感 度 較 低 的 兔 腻, 則 需 反 映 此 種 靈 敏 度 的 降 低, 調 整 目 標 PT 範 圍 INR 可 如 下 式 求 出 :INR=(PT 比 觀 察 值 ) 式 中,(International Sensitivity Index, 國 際 敏 感 度 指 數 ) 是 對 個 別 詴 劑 與 參 考 製 劑 之 PT 比 的 校 正 因 數, 且 為 特 定 凝 血 激 素 對 減 低 維 生 素 K 依 賴 型 凝 血 因 子 的 敏 感 度 測 量 值 ; 愈 低, 則 該 詴 劑 愈 敏 感, 求 出 的 INR 愈 接 近 PT 比 觀 察 值 1992 年 國 家 抗 血 栓 治 療 會 議 議 程 與 推 薦 內 容 綜 論 並 評 估 有 關 口 服 抗 凝 血 劑 治 療 論 文 與 凝 血 激 素 詴 劑 敏 感 度, 對 界 定 適 當 治 療 計 畫 提 供 額 外 指 南 ACCP 對 其 一 範 圍 值 的 凝 血 激 素, 推 薦 用 於 較 非 強 力 (INR2.0-3.0) 與 較 強 力 (INR2.5-3.5) 治 療 範 圍 的 INR 值 對 PT 比 的 換 算 如 表 3 表 3

具 不 同 值 ( 敏 感 度 ) 的 凝 血 激 素 之 INR 值 與 PT 比 間 之 關 係 PT 比 1.0 1.4 1.8 2.3 2.8 INR=2.0-3.0 2.0-3.0 1.6-2.2 1.5-1.8 1.4-1.6 1.3-1.5 INR=2.5-3.5 2.5-3.5 1.9-2.4 1.7-2.0 1.5-1.7 1.4-1.6 牙 科 與 外 科 手 術 期 間 的 治 療 : 病 人 接 受 牙 科 或 外 科 手 術 時 需 要 臨 床 醫 師 與 外 科 醫 師 和 牙 醫 師 間 的 密 切 配 合, 手 術 前 須 進 行 PT/INR 值 測 量 用 於 低 侵 襲 性 手 術 的 病 人, 可 於 手 術 前 中 或 後 接 受 抗 凝 血 治 療, 調 整 劑 量 使 PT/INR 值 維 持 於 治 療 範 圍 的 低 限, 即 可 安 全 地 繼 續 接 受 抗 凝 血 治 療, 手 術 部 位 限 於 可 有 效 採 用 局 部 止 血 之 處, 此 種 情 況 下, 可 進 行 牙 科 或 小 手 術 而 無 不 當 的 出 血 風 險 ; 有 些 手 術 可 能 需 要 停 藥, 但 即 使 短 時 問 停 用 本 品, 也 需 慎 重 考 量 風 險 效 益 由 肝 素 治 療 轉 換 : 因 本 品 的 抗 凝 血 效 果 較 慢, 故 最 初 較 適 合 使 用 肝 素 獲 得 快 速 抗 凝 血 效 果 ; 轉 換 成 本 品 治 療 可 與 肝 素 同 時 開 始 或 延 遲 3 至 6 日 才 開 始 ; 欲 確 保 可 停 用 肝 素 本 品 可 增 高 aptt 詴 驗 反 應, 即 使 無 肝 素 存 在 亦 如 此 ; 初 期 使 用 本 品 治 療 時, 干 擾 肝 素 抗 凝 血 作 用 的 臨 床 意 義 極 低 由 於 肝 素 會 影 響 PT/INR 值, 故 同 時 接 受 肝 素 與 COUMADIN 治 療 病 人 至 少 於 下 述 時 間 應 採 血 測 量 PT/INR 值 : * 最 後 一 次 大 劑 量 靜 脈 投 予 肝 素 後 5 小 時 ; 或 * 連 續 靜 脈 輸 注 肝 素 結 束 後 4 小 時 ; 或 * 最 後 一 次 皮 下 注 射 肝 素 後 24 小 時 包 裝 : 1000 錠 以 下 瓶 裝 及 盒 裝 連 續 抗 凝 血 效 果, 建 議 仍 持 續 使 用 全 劑 量 肝 素 治 療, 而 本 品 與 肝 素 治 療 重 疊 4 至 5 日, 直 至 藉 PT/INR 值 測 量 得 知 COUMADIN 已 經 產 生 所 需 治 療 反 應 時 為 止 當 本 品 已 經 產 生 所 需 PT/INR 值 或 凝 血 酵 素 原 活 性 時,