全民健康保險慢性腎臟病醫療給付改善方案

壹 前 言 全 民 健 康 保 險 初 期 慢 性 腎 臟 病 醫 療 給 付 改 善 方 案 100 年 01 月 01 日 第 一 版 實 施 102 年 01 月 01 日 第 二 版 實 施 102 年 07 月 29 日 第 三 版 實 施 103 年 11 月 01 日 第 四 版 實 施 104 年 01 月 12 日 第 五 版 實 施 隨 著 人 口 老 化 與 三 高 ( 高 血 壓 高 血 脂 及 高 血 糖 ) 慢 性 疾 病 增 加, 慢 性 腎 臟 疾 病 患 者 持 續 增 加 中, 慢 性 腎 臟 疾 病 初 期 並 無 明 顯 症 狀, 不 容 易 發 現, 但 是 如 果 腎 臟 功 能 持 續 下 降, 最 後 變 成 尿 毒 症, 就 必 須 依 賴 血 液 透 析 腹 膜 透 析 或 腎 臟 移 植, 以 代 替 腎 臟 功 能 依 據 2007 年 資 料, 門 診 透 析 發 生 率 每 百 萬 人 415 人, 列 世 界 前 茅 我 國 領 有 尿 毒 症 之 重 大 傷 病 證 明 的 透 析 人 數 達 6.2 萬 人, 其 98 年 健 保 門 住 診 支 出 達 392 億, 每 年 淨 增 加 人 數 超 過 2000 人, 所 耗 用 之 醫 療 資 源 已 成 為 社 會 與 全 民 健 康 保 險 ( 以 下 稱 健 保 ) 的 沉 重 負 擔 全 民 健 保 保 險 人 ( 以 下 稱 保 險 人 ) 目 前 針 對 之 慢 性 腎 臟 病 第 3b 4 5 期 病 患 提 供 Pre-ESRD 計 畫, 經 腎 臟 醫 學 會 實 證 證 明 可 有 效 延 緩 腎 功 能 惡 化 速 度 為 更 進 一 步 減 少 洗 腎 發 生 率, 完 整 慢 性 腎 臟 病 照 護 網 絡, 對 於 初 期 慢 性 腎 臟 病 患 者 ( 第 1 2 3a 期 ) 亦 積 極 進 行 疾 病 管 理, 藉 由 醫 療 團 隊 提 供 完 整 且 正 確 的 照 護, 監 測 腎 功 能, 提 供 治 療 及 衛 教 措 施, 以 預 防 降 低 或 延 緩 腎 功 能 惡 化, 進 而 提 昇 慢 性 腎 臟 病 患 的 照 護 與 生 活 品 質, 減 輕 健 保 醫 療 負 擔, 達 到 三 贏 的 目 標 貳 現 況 分 析 註 依 據 國 家 衛 生 研 究 院 溫 啟 邦 針 對 台 灣 46.2 萬 人 超 過 20 歲 以 上 的 世 代 研 究 結 果 發 現 慢 性 腎 臟 病 第 一 期 的 盛 行 率 1.0% 第 二 期 3.8% 第 三 期 6.8% 第 四 期 0.2% 第 五 期 0.1%, 以 此 推 估 台 灣 慢 性 腎 臟 病 約 203 萬 人, 但 是 知 道 自 己 罹 患 慢 性 腎 臟 疾 病 的 只 有 3.5% 依 其 推 估 第 一 期 病 人 數 約 17 萬 人 第 二 期 病 人 數 約 64 萬 人 第 三 期 病 人 數 約 116 萬 人, 一 至 三 期 慢 性 腎 臟 病 人 數 合 計 即 高 達 約 197 萬 人 註 :Wen Chi-Pang et al. (2008), Lancet, 371(9631): 2173-2182. 參 依 據 各 年 度 全 民 健 康 保 險 醫 療 給 付 費 用 總 額 之 協 議 結 果 1

肆 目 標 一 建 立 以 病 患 為 中 心 的 共 同 照 護 模 式 二 依 循 治 療 指 引 提 供 初 期 慢 性 腎 臟 病 患 者 完 整 的 持 續 性 追 蹤 治 療 三 建 立 品 質 導 向 之 支 付 制 度 伍 計 畫 內 容 一 參 與 本 方 案 之 醫 事 人 員 及 醫 事 機 構, 須 向 保 險 人 之 分 區 業 務 組 提 出 申 請, 申 請 資 格 如 下 : ( 一 ) 健 保 特 約 院 所, 除 腎 臟 心 臟 新 陳 代 謝 專 科 醫 師 外, 其 他 專 科 醫 師 需 接 受 本 署 認 可 之 慢 性 腎 臟 病 照 護 訓 練, 上 課 時 數 至 少 6 小 時 (4 小 時 上 課 +2 小 時 e-learning 課 程 ), 並 取 得 證 明 ( 二 ) 設 立 於 山 地 離 島 地 區 之 特 約 院 所, 具 醫 師 資 格 且 接 受 本 署 認 可 慢 性 腎 臟 病 照 護 訓 練, 上 課 時 數 至 少 6 小 時 (4 小 時 上 課 +2 小 時 e-learning 課 程 ), 並 取 得 證 明 ( 三 ) 參 與 本 方 案 之 院 所 與 醫 師, 必 須 依 照 本 方 案 內 容 之 相 關 規 定, 提 供 初 期 慢 性 腎 臟 病 患 者 完 整 之 治 療 模 式 與 適 當 的 轉 診 服 務 ( 四 ) 參 與 本 方 案 之 醫 師, 年 度 追 蹤 率 小 於 20% 者 ( 指 前 一 年 度 已 收 案 之 個 案 中, 於 本 年 度 完 成 追 蹤 者 ), 經 輔 導 未 改 善, 自 保 險 人 文 到 日 之 次 月 起, 一 年 內 不 得 再 申 報 本 方 案 之 相 關 費 用 二 收 案 對 象 ( 給 付 對 象 ): 慢 性 腎 臟 疾 病 (Chronic Kidney Disease, CKD) Stage 1 2 3a 期 病 患 ( 一 ) 定 義 : 經 尿 液 及 血 液 檢 查 後, 已 達 本 方 案 收 案 條 件 之 慢 性 腎 臟 病 患 者 ( 二 ) 收 案 要 求 : 收 案 前 90 天 內 曾 在 該 院 所 就 醫, 新 收 案 當 次 需 以 慢 性 腎 臟 疾 病 為 主 診 斷 申 報 收 案 時, 需 向 病 人 解 釋 本 方 案 之 目 的 及 需 病 人 配 合 定 期 回 診 等 事 項, 並 發 給 相 關 衛 教 文 宣 資 料 同 一 個 案 不 能 同 時 被 2 家 院 所 收 案, 但 實 際 照 護 院 所 仍 可 依 現 行 全 民 健 保 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 申 報 相 關 醫 療 費 用 ( 三 ) 收 案 條 件 : 1. CKD stage 1: 腎 功 能 正 常 但 有 蛋 白 尿 血 尿 等 腎 臟 損 傷 狀 況, 腎 絲 球 2

過 濾 率 估 算 值 (estimated Glomerular filtration rate, 以 下 稱 egfr) 90 ml/min/1.73 m 2 + 尿 蛋 白 與 尿 液 肌 酸 酐 比 值 (Urine Protein and Creatinine Ratio, 以 下 稱 U PCR ) 150 mg/gm ( 或 糖 尿 病 患 者 U ACR 30 mg/gm) 之 各 種 疾 病 病 患 2. CKD stage 2: 輕 度 慢 性 腎 衰 竭, 併 有 蛋 白 尿 血 尿 等 egfr 60~89.9 ml/min/1.73 m 2 +U PCR 150 mg/gm ( 或 糖 尿 病 患 者 U ACR 30 mg/gm) 之 各 種 疾 病 病 患 3. CKD stage 3a: 中 度 慢 性 腎 衰 竭,eGFR 45~59.9 ml/min/1.73 m 2 之 各 種 疾 病 病 患 線 上 計 算 egfr- 可 使 用 台 灣 腎 臟 醫 學 會 腎 利 人 生 網 站 網 址 :http://kidney.tsn.org.tw/index.php 點 選 腎 病 指 標, 分 別 輸 入 性 別 年 齡 及 血 液 肌 酸 酐 值 creatinine 可 計 算 出 egfr ( 四 ) 定 期 追 蹤 : 依 患 者 慢 性 腎 臟 疾 病 期 別 執 行 慢 性 腎 臟 病 患 定 期 身 體 檢 查 必 要 尿 液 檢 查 與 血 液 檢 查 及 衛 教 指 導 項 目, 並 將 結 果 記 錄 於 初 期 慢 性 腎 臟 疾 病 個 案 追 蹤 管 理 照 護 記 錄 表 ( 五 ) 結 案 條 件 : 1. 腎 功 能 持 續 惡 化, 其 Urine protein/creatinine ratio (U PCR ) 1000 mg/gm, 或 egfr<45 ml/min/1.73 m 2, 應 建 議 轉 診 至 全 民 健 康 保 險 末 期 腎 臟 病 前 期 (Pre-ESRD) 病 人 照 護 與 衛 教 計 畫 院 所 (Stage 3b 或 以 上 ) 2. 腎 功 能 改 善 恢 復 正 常, 連 續 追 蹤 2 次 腎 功 能 及 蛋 白 尿 並 未 達 慢 性 腎 臟 病 標 準 3. 可 歸 因 於 病 人 者, 如 長 期 失 聯 ( 180 天 ) 拒 絕 再 接 受 治 療 死 亡 或 病 人 未 執 行 本 方 案 管 理 照 護 超 過 1 年 者 等 ( 六 ) 照 護 標 準 及 目 標 1. 醫 療 : 依 照 K-DOQI Guideline( 網 址 : http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines.cfm) 給 予 病 患 最 適 切 之 醫 療, 另 請 參 考 行 政 院 衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 ( 以 下 稱 國 3

健 署 ) 與 台 灣 腎 臟 醫 學 會 出 版 之 慢 性 腎 臟 病 防 治 手 冊 ( 國 健 署 網 站 / 搜 尋 ), 或 本 方 案 之 初 期 慢 性 腎 臟 疾 病 個 案 管 理 照 護 原 則, 詳 附 件 一 ; 並 阻 緩 腎 功 能 的 惡 化 蛋 白 尿 的 緩 解 避 免 不 當 藥 物 的 傷 害 預 防 併 發 症 發 生 2. 衛 教 諮 詢 : 除 必 須 提 供 與 教 導 適 切 的 腎 病 衛 教 知 識 與 資 料 外, 必 須 能 掌 握 病 患 狀 況, 追 蹤 病 況 與 檢 驗 結 果, 提 供 醫 師 與 家 屬 在 醫 療 上 與 照 護 上 的 必 要 訊 息 與 溝 通 機 會 ( 附 件 二 ) ( 七 ) 病 患 照 護 目 標 : 1. 必 要 指 標 : (1) CKD 分 期 較 新 收 案 時 改 善 ( 如 stage 2 stage 1); 或 (2) egfr 較 新 收 案 時 改 善 (egfr> 新 收 案 時 ), 且 下 列 良 好 指 標 至 少 需 有 2 項 指 標 由 異 常 改 善 為 正 常 2. 良 好 指 標 : (1) 血 壓 控 制 :<130/80 mmhg (2) 糖 尿 病 病 患 糖 化 血 色 素 (HbA1c) 控 制 :<7.0% (3) 低 密 度 脂 蛋 白 (LDL) 控 制 :<130 mg/dl (4) 戒 菸 ( 持 續 六 個 月 以 上 無 抽 菸 行 為 ) 三 給 付 項 目 及 支 付 標 準 : 參 與 本 方 案 之 院 所, 依 本 方 案 提 供 已 收 案 之 初 期 慢 性 腎 臟 病 患 者 常 規 性 之 完 整 性 照 護, 定 期 申 報 管 理 照 護 費, 支 付 點 數 詳 附 件 三 ( 一 ) P4301C 初 期 慢 性 腎 臟 病 新 收 案 管 理 照 護 費 ( 支 付 點 數 200 點 ): 依 規 定 上 傳 個 案 登 錄 必 要 欄 位 於 VPN 資 訊 系 統 ( 附 件 四 ), 照 護 個 案 資 料 及 檢 驗 資 料 請 登 載 於 初 期 慢 性 腎 臟 病 個 案 管 理 照 護 紀 錄 ( 參 附 表 一 二 ), 留 存 院 所 備 查 ( 報 告 日 期 於 就 醫 日 期 前 後 2 個 月 內, 必 要 項 目 有 1 項 未 執 行, 則 整 筆 費 用 不 得 申 報 ) ( 二 ) P4302C 初 期 慢 性 腎 臟 病 追 蹤 管 理 照 護 費 ( 支 付 點 數 200 點 ): 申 報 新 收 案 後 至 少 須 間 隔 3 個 月 才 能 申 報 本 項, 本 項 每 年 最 多 申 報 2 次, 每 次 至 少 間 隔 6 個 月 依 規 定 上 傳 個 案 登 錄 必 要 欄 位 於 VPN 資 訊 系 統, 照 護 個 案 資 料 及 檢 驗 資 料 請 登 載 於 初 期 慢 性 腎 臟 病 個 案 追 蹤 管 理 照 護 紀 4

錄 表 ( 參 附 表 二 ), 留 存 院 所 備 查 ( 報 告 日 期 於 就 醫 日 期 前 後 2 個 月 內, 必 要 項 目 有 1 項 未 執 行, 則 整 筆 費 用 不 得 申 報 ) ( 三 ) P4303C 初 期 慢 性 腎 臟 病 患 轉 診 照 護 獎 勵 費 : 對 於 已 收 案 照 護 至 少 3 個 月 之 初 期 慢 性 腎 臟 病 患, 因 腎 功 能 持 續 惡 化, 其 1. Urine protein/creatinine ratio (U PCR ) 1000 mg/gm, 2. 或 egfr<45 ml/min/1.73 m 2 者 (Stage 3b 或 以 上 ) 符 合 上 述 初 期 慢 性 腎 臟 病 照 護 服 務 轉 診 條 件 者, 經 轉 診 ( 請 填 寫 全 民 健 康 保 險 轉 診 單, 參 附 件 五 ) 至 參 加 全 民 健 康 保 險 末 期 腎 臟 病 前 期 (Pre-ESRD) 病 人 照 護 與 衛 教 計 畫 院 所, 確 認 收 案 於 該 計 畫 後 ( 請 保 存 接 受 轉 診 院 所 回 覆 之 轉 診 單 於 病 歷 備 查 ), 得 申 報 轉 診 照 護 獎 勵 費,1 次 200 點, 每 人 限 申 報 1 次 ( 鼓 勵 跨 院 或 跨 科 轉 診, 但 排 除 同 一 院 所 腎 臟 科 互 轉 ), 並 依 規 定 上 傳 個 案 登 錄 必 要 欄 位 於 VPN 資 訊 系 統 ( 四 ) 結 案 原 因 為 恢 復 正 常 長 期 失 聯 ( 180 天 ) 拒 絕 再 接 受 治 療 死 亡 者, 不 可 申 報 轉 診 照 護 獎 勵 費, 但 也 需 上 傳 個 案 之 結 案 登 錄 必 要 欄 位 於 VPN 資 訊 系 統 四 品 質 資 訊 之 登 錄 及 監 測 ( 一 ) 參 與 本 方 案 之 特 約 院 所 應 依 保 險 人 之 規 定, 登 錄 相 關 品 質 資 訊 ( 二 ) 保 險 人 之 分 區 業 務 組 得 舉 辦 本 方 案 執 行 概 況 檢 討 或 發 表 會, 由 參 與 本 方 案 之 特 約 院 所 報 告, 藉 以 進 行 計 畫 執 行 成 果 檢 討 及 經 驗 交 流 五 醫 療 費 用 申 報 及 審 查 原 則 ( 一 ) 申 報 原 則 : 1. 醫 療 費 用 申 報 暫 付 審 查 及 核 付, 依 本 保 險 醫 療 費 用 申 報 與 核 付 及 醫 療 服 務 審 查 辦 法 規 定 辦 理 2. 門 診 醫 療 費 用 點 數 申 報 格 式 及 填 表 說 明 : (1) 屬 本 方 案 收 案 之 保 險 對 象, 其 就 診 當 次 符 合 申 報 P4301C P4302C P4303C 者, 於 申 報 費 用 時, 門 診 醫 療 費 用 點 數 清 單 段 之 案 件 分 類 應 填 E1 特 定 治 療 項 目 代 號 ( 一 ) 應 填 EB ; 未 符 合 申 報 上 述 醫 令 者, 依 一 般 費 用 申 報 原 則 辦 理 5

(2) 申 報 方 式 : 併 當 月 份 送 核 費 用 申 報 3. 上 傳 個 案 登 錄 必 要 欄 位 ( 附 件 四 ) 於 VPN 資 訊 系 統 ( 二 ) 審 查 原 則 1. 未 依 保 險 人 規 定 內 容 登 錄 相 關 品 質 資 訊, 或 經 保 險 人 審 查 發 現 登 載 不 實 者, 將 不 予 支 付 該 筆 管 理 照 護 費 並 依 相 關 規 定 辦 理 ; 另 該 筆 疾 病 管 理 費 被 核 刪 後 不 得 再 申 報 2. 其 餘 未 規 定 事 項, 依 本 保 險 醫 療 費 用 申 報 與 核 付 及 醫 療 服 務 審 查 辦 法 規 定 辦 理 六 品 質 獎 勵 措 施 ( 一 ) 獎 勵 單 位 : 以 參 與 方 案 之 醫 師 為 計 算 獎 勵 單 位, 該 醫 師 照 護 之 病 人 當 年 度 內 完 成 2 次 追 蹤 管 理 方 得 列 入 ( 二 ) 門 檻 指 標 : 該 醫 師 完 整 追 蹤 率 50% 定 義 : 1. 分 母 : 當 年 度 該 院 所 該 醫 師 收 案 之 所 有 病 人 當 中, 排 除 第 4 季 新 收 案 之 人 數 2. 分 子 : 符 合 上 述 分 母 條 件 之 病 人 當 中, 於 當 年 度 該 院 所 完 成 下 列 條 件 者, 視 為 達 成 追 蹤 (1) 當 年 度 未 申 報 新 收 案 者 (P4301C), 其 申 報 當 年 度 追 蹤 管 理 (P4302C) 次 數 達 2 次 者 (2) 已 申 報 新 收 案 者 (P4301C), 視 申 報 新 收 案 之 季 別, 完 成 下 列 追 蹤 管 理 次 數 者, 視 為 達 成 追 蹤 A. 如 為 第 1 季 申 報 新 收 案, 其 當 年 度 追 蹤 管 理 (P4302C) 次 數 達 2 次 者 B. 如 為 第 2 3 季 申 報 新 收 案, 其 當 年 度 追 蹤 管 理 (P4302C) 次 數 達 1 次 者 ( 三 ) 獎 勵 指 標 達 成 情 形 : 病 人 當 年 度 連 續 2 次 追 蹤 資 料 皆 需 達 成 1. CKD 分 期 較 新 收 案 時 改 善 ( 如 stage 2 stage 1); 或 2. egfr 較 新 收 案 時 改 善 (egfr> 新 收 案 時 ), 且 下 列 良 好 指 標 至 少 需 有 2 項 指 標 由 異 常 改 善 為 正 常 6

(1) 血 壓 控 制 : 由 新 收 案 140/90 mmhg 改 善 為 <130/80 mmhg (2) 糖 尿 病 病 患 HbA1c 控 制 : 由 新 收 案 7.0% 改 善 為 <7.0% (3) 低 密 度 脂 蛋 白 (LDL): 由 新 收 案 130 mg/dl 改 善 為 <130 mg/dl (4) 戒 菸 ( 持 續 六 個 月 以 上 無 抽 菸 行 為 ): 由 新 收 案 抽 菸 改 善 為 戒 菸 ( 四 ) 符 合 門 檻 指 標 醫 師, 所 照 護 病 人 符 合 上 述 1 或 2 達 成 情 形, 每 個 個 案 數 給 予 400 點 獎 勵 七 本 方 案 之 疾 病 管 理 費 用 (P4301C P4302C P4303C) 及 獎 勵 措 施 費 用, 由 各 年 度 全 民 健 康 保 險 總 額 其 他 部 門 預 算 慢 性 腎 臟 病 照 護 及 病 人 衛 教 計 畫 專 款 項 目 支 應 先 行 扣 除 獎 勵 金 費 用 額 度 後, 預 算 按 季 均 分, 以 浮 動 點 值 計 算, 且 每 點 金 額 不 高 於 1 元, 當 季 預 算 若 有 結 餘, 則 流 用 至 下 季, 若 全 年 經 費 尚 有 結 餘, 則 年 進 行 全 年 結 算, 採 浮 動 點 值 計 算, 惟 每 點 支 付 金 額 不 高 於 1 元 保 險 人 並 得 視 實 際 執 行 及 費 用 支 付 情 形, 召 開 會 議 與 醫 界 研 議 修 訂 本 方 案 之 相 關 內 容 八 資 訊 公 開 : 保 險 人 得 公 開 參 與 本 方 案 之 特 約 院 所 名 單 及 相 關 醫 療 品 質 資 訊 供 民 眾 參 考 陸 方 案 修 正 程 序 : 本 方 案 之 修 訂, 屬 給 付 項 目 及 支 付 標 準 者, 依 全 民 健 康 保 險 法 第 四 十 一 條 第 一 項 程 序 辦 理, 餘 屬 執 行 面 之 規 定, 由 保 險 人 逕 行 修 正 公 告 7

伍 全 民 健 康 保 險 慢 性 腎 臟 疾 病 管 理 流 程 P4301C 1 次 200 點 照 護 費 egfr 45 ml/min/1.73 m2 Upcr 150mg/gm 健 保 特 約 門 診 高 血 壓 糖 尿 病 其 他 慢 性 疾 病 尿 液 血 液 檢 測 egfr<45ml/min/1.73 m2 尿 液 血 液 檢 測 必 要 項 目 1.Urine Protein 2.Urine creatinine 3.Serum creatinine 4.LDL 5.HbA1c(%)(DM 必 要 ) CKD Stage 1-3a CKD Stage 3b-5 收 案 1. 新 收 案 個 案 管 理 基 本 資 料 表 2. 慢 性 腎 臟 疾 病 (CKD ) 個 案 追 蹤 管 理 照 護 記 錄 表 健 保 署 全 民 健 康 保 險 Pre-ESRD 預 防 性 計 畫 及 病 人 衛 教 計 畫 院 所 追 蹤 管 理 慢 性 腎 臟 疾 病 (CKD ) 個 案 追 蹤 管 理 照 護 記 錄 表 轉 診 條 件 * Urine protein / creatinine ratio (Upcr) 1000 mg /gm * egfr < 45 ml/min /1.73 m2 P4302C 1 次 200 點 照 護 費 P4303C 1 次 200 點 轉 診 照 護 獎 勵 費 結 案 1.Upcr 1000 mg /gm, 或 egfr < 45 ml/min /1.73 m2, 應 建 議 轉 診 至 辦 理 全 民 健 康 保 險 Pre-ESRD 病 人 照 護 與 衛 教 計 畫 院 所 2. 腎 功 能 改 善 恢 復 正 常 可 歸 因 於 病 人 者, 如 長 期 失 聯 ( 180 天 ) 拒 絕 再 接 受 治 療 或 死 亡 等 慢 性 腎 臟 疾 病 (CKD ) 個 案 照 護 結 案 表 Stage 1-3a 收 案 條 件 CKD stage1: 腎 功 能 正 常 但 有 蛋 白 尿 血 尿 等 腎 臟 損 傷 狀 況 egfr 90ml/min/1.73 m2 + Upcr 150mg/gm( 或 糖 尿 病 患 者 Uacr 30mg/gm) 之 各 種 疾 病 病 患 CKD stage2: 輕 度 慢 性 腎 衰 竭, 併 有 蛋 白 尿 血 尿 等 egfr 60~89.9ml/min/1.73 m2 + Upcr 150mg/gm( 或 糖 尿 病 患 者 Uacr 30mg/gm) 之 各 種 疾 病 病 患 CKD stage3a: 中 度 慢 性 腎 衰 竭,eGFR 45~59.9ml/min/1.73 m2 之 各 種 疾 病 病 患 8

附 件 一 全 民 健 康 保 險 初 期 慢 性 腎 臟 疾 病 個 案 管 理 照 護 原 則 一 前 言 : 由 於 慢 性 腎 臟 病 會 增 加 心 血 管 疾 病 的 罹 病 率 及 死 亡 率, 慢 性 腎 臟 病 的 照 護 除 了 預 防 腎 臟 功 能 的 惡 化 外, 並 應 包 括 降 低 心 血 管 疾 病 之 危 險 因 子 造 成 的 心 血 管 疾 病 併 發 症 發 生 而 初 期 慢 性 腎 臟 疾 病 經 常 合 併 其 他 的 慢 性 疾 病, 因 此 須 一 般 科 及 各 次 專 科 醫 師 在 接 受 過 腎 臟 病 教 育 訓 練 後 共 同 參 與, 始 能 提 供 病 友 最 佳 之 照 護 二 慢 性 腎 臟 疾 病 (CKD) 之 分 期 : 註 : 分 期 描 述 估 計 腎 絲 球 過 濾 率 (egfr) Stage 1 腎 絲 球 過 濾 率 正 常 或 增 加, 但 有 蛋 白 尿 血 尿 等 腎 臟 損 傷 狀 況 Stage 2 腎 絲 球 過 濾 率 輕 微 下 降, 併 有 蛋 白 尿 血 尿 等 狀 況 Stage 3 腎 絲 球 過 濾 率 中 等 程 度 下 降 Ⅲa 期 Ⅲb 期 90 ml/min/1.73m² 60-89.9 ml/min/1.73m² 30-59.9 ml/min/1.73m² 45-59.9 ml/min/1.73m 2 30-44.9 ml/min/1.73m 2 Stage 4 腎 絲 球 過 濾 率 嚴 重 下 降 15-29.9 ml/min/1.73m² Stage 5 腎 臟 衰 竭 <15 ml/min/1.73m² 1. 慢 性 腎 臟 疾 病 (CKD) 分 類 中, 腎 傷 害 或 腎 絲 球 過 濾 率 下 降 需 持 續 大 於 3 個 月 以 上 2. 腎 臟 損 傷 指 有 影 像 學 變 化 ( 如 腎 萎 縮 ) 或 傷 害 指 標 ( 如 蛋 白 尿 血 尿 等 ) 三 慢 性 腎 臟 疾 病 之 篩 檢 1. 對 於 高 危 險 群 應 定 期 檢 查 血 中 肌 酸 酐 值 及 尿 液 (U PCR 或 U ACR ) 2. 高 危 險 群 : (A) 高 血 壓 高 血 糖 患 者 (B) 長 期 服 用 藥 物 者 (C) 心 血 管 疾 病 患 者 9

(D) 結 構 性 腎 小 管 異 常, 腎 結 石 或 攝 護 腺 腫 大 者 (E) 洗 腎 家 族 史 或 家 族 性 腎 疾 病 (F) 潛 在 影 響 腎 功 能 之 系 統 性 疾 病 ( 如 SLE) (G) 長 期 食 用 中 草 藥 者 (H) 隨 機 性 血 尿 或 尿 蛋 白 (I) 年 紀 >60 歲 四 慢 性 腎 臟 疾 病 併 高 血 壓 之 照 護 原 則 : 1. 第 一 線 抗 高 血 壓 藥 物, 應 使 用 ACEI 或 ARB, 除 非 病 人 有 過 敏 或 其 他 無 法 使 用 之 理 由 在 開 始 使 用 ACEI 或 ARB 時, 建 議 定 期 追 踨 腎 功 能 及 血 鉀 2. 血 壓 控 制 之 目 標 為 低 於 130/80mmHg 3. 對 於 有 腎 血 管 狹 窄 之 病 患, 應 小 心 ACEI 或 ARB 可 能 引 起 之 急 性 腎 衰 竭 五 慢 性 腎 臟 疾 病 併 糖 尿 病 之 照 護 原 則 : 1. 血 糖 控 制 之 目 標, 為 空 腹 血 糖 <160mg/dl 及 HbA1c<7.0% 2. 血 糖 之 控 制 為 多 方 位 治 療 (multifactorial intervention strategy) 之 一 部 分 亦 須 注 意 血 壓 及 心 血 管 危 險 因 子 之 控 制, 必 要 時 應 使 用 statin 及 acetylsalicylic acid 3.Metformin 可 以 使 用 於 初 期 慢 性 腎 病 (CKD,1-3 stage) 且 腎 功 能 穩 定 之 糖 尿 病 病 患 但 在 腎 功 能 不 穩 定, 嚴 重 心 衰 竭 及 臨 床 狀 況 不 佳 者, 須 小 心 使 用 CKD stage 4 及 stage 5 病 人 不 建 議 使 用 4. 使 用 Sulfonylurea, 其 他 胰 島 素 刺 激 或 胰 島 素 時, 以 短 效 者 為 佳, 且 應 衛 教 如 何 辨 識 及 處 理 低 血 糖 併 發 症 六 慢 性 腎 臟 疾 病 併 高 血 脂 症 之 照 護 原 則 : 1. 在 CKD 病 人, 應 定 期 測 量 其 空 腹 lipid profile(total cholesterol, triglyceride, 或 LDL-C 及 HDL-C) 2. 在 CKD 病 人, 若 血 脂 異 常, 則 首 先 應 進 行 生 活 型 態 改 變 (life-style modification) 3. 在 CKD 病 人, 若 血 脂 異 常 經 嘗 試 生 活 型 態 改 變,3 個 月 後 無 法 達 到 改 善 血 脂 目 標 時, 應 使 用 降 血 脂 藥 4. 在 CKD 病 人, 使 用 或 併 用 statin 及 fibrate 藥 物, 需 注 意 rhabdomyolysis 之 可 能 10

性 七 初 期 慢 性 腎 臟 病 患 者 生 活 型 態 之 建 議 : 1. 戒 菸 : 可 以 減 緩 腎 功 能 惡 化, 降 低 心 血 管 疾 病 之 發 生 2. 減 重 : 若 BMI>25kg/m², 男 性 腰 圍 >90cm 或 女 性 腰 圍 >80cm 應 建 議 減 重 3. 蛋 白 質 攝 取 : 在 初 期 慢 性 腎 臟 病 (CKD,stage 1-3), 不 必 實 施 低 蛋 白 飲 食, 但 應 避 免 過 量 蛋 白 質 攝 取 ( 建 議 每 日 不 超 過 1.5gm/kg) 4. 酒 精 攝 取 : 避 免 規 則 性 飲 酒 或 飲 酒 過 量 5. 運 動 : 應 該 每 週 有 3 次 以 上, 中 等 至 激 烈 程 度 之 運 動,( 如 快 走 騎 自 行 車 游 泳 等 ), 每 次 應 至 少 維 持 30~60 分 鐘 ( 以 333 運 動 為 原 則 ) 6. 鹽 分 攝 取 : 應 避 免 過 度 攝 取 鹽 分 ( 每 日 不 可 高 於 100meq) 八 慢 性 腎 臟 疾 病 患 者 之 用 藥 建 議 1. 對 於 CKD 病 人 使 用 藥 物 應 依 其 腎 功 能 調 整 用 量 2. 避 免 使 用 腎 毒 性 藥 物 ( 如 NSAID, aminoglycoside 等 ), 如 需 使 用 則 應 調 整 劑 量 及 追 蹤 腎 功 能 變 化 3. 服 用 中 草 藥 須 定 期 追 踨 腎 功 能 變 化 4. 常 見 之 腎 毒 性 藥 物 : (A) 減 低 腎 血 流 : NSAID ACEIs cyclosporines radiocontrast agents (B) 直 接 腎 小 管 細 胞 傷 害 :Aminoglycosides amphotericin B radiocontrast (C) 腎 小 管 阻 塞 :Acyclovir sulfonamides (D) 間 質 性 腎 炎 : NSAIDs penicillins cephalosporines sulfonamides (E) 快 速 進 行 性 間 質 纖 維 化 : 中 草 藥 ( 馬 兜 鈴 酸 ) 11

附 件 二 全 民 健 康 保 險 初 期 慢 性 腎 臟 疾 病 照 護 之 衛 教 內 容 Stage 1: 腎 功 能 正 常 但 有 蛋 白 尿 血 尿 等 腎 臟 損 傷 狀 況 egfr: 90 ml/min/1.73 m 2, 建 議 每 6 個 月 追 蹤 一 次 Stage 2: 輕 度 慢 性 腎 衰 竭, 併 有 蛋 白 尿 血 尿 等 egfr:60~89.9 ml/min/1.73 m 2, 建 議 每 6 個 月 追 蹤 一 次 Stage 3a: 中 度 慢 性 腎 衰 竭,eGFR:45~59.9ml/min/1.73 m 2, 建 議 每 6 個 月 追 蹤 一 次 Stage 3b: 中 度 慢 性 腎 衰 竭,eGFR:30~44.9 ml/min/1.73 m 2, 建 議 每 3 個 月 追 蹤 一 次 目 標 衛 教 指 導 項 目 認 識 腎 臟 的 構 造 與 功 能 1. 認 識 腎 臟 的 基 本 構 造 與 功 能 認 識 腎 臟 疾 病 常 見 的 症 狀 及 檢 查 2. 簡 介 腎 臟 疾 病 常 見 症 狀 及 檢 查 值 值 3. 腎 臟 病 日 常 生 活 保 健 與 預 防 如 何 預 防 腎 臟 疾 病 及 其 惡 化, 請 勿 4. 教 導 定 期 追 蹤 之 重 要 性 擅 自 服 食 藥 物 5. 教 導 服 用 藥 物 ( 包 括 中 草 藥 及 健 康 食 願 意 配 合 定 期 門 診 追 蹤 品 ) 前, 須 先 徵 詢 醫 師 意 見 願 意 接 受 定 期 護 理 指 導 計 劃 方 案 6. 腎 臟 穿 刺 切 片 檢 查 之 介 紹 (U PCR > 認 識 腎 臟 穿 刺 之 必 要 性 (U PCR > 2,000 mg/gm 者 ) 及 轉 診 腎 臟 專 科 醫 2,000 mg/gm 者 ) 及 轉 診 腎 臟 專 科 師 醫 師 7. 簡 介 高 血 壓 及 其 併 發 症 認 識 高 血 脂 高 血 壓 糖 尿 病 與 腎 8. 簡 介 高 血 脂 及 其 併 發 症 臟 病 之 相 關 性 9. 簡 介 糖 尿 病 及 其 併 發 症 血 壓 血 糖 血 糖 體 種 腰 圍 與 10. 飲 食 原 則 之 指 導 ( 含 衛 教 單 張 發 放 ) BMI 之 控 制 12

附 件 三 全 民 健 康 保 險 初 期 慢 性 腎 臟 醫 療 給 付 改 善 方 案 給 付 項 目 及 支 付 標 準 通 則 : 一 本 方 案 給 付 項 目 及 支 付 標 準 按 表 訂 項 目 及 點 數 辦 理, 診 察 費 相 關 檢 驗 檢 查 及 未 訂 項 目 按 現 行 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 辦 理 二 符 合 本 方 案 之 慢 性 腎 臟 病 人, 若 合 併 其 它 疾 病 且 分 屬 本 保 險 其 他 方 案 或 計 畫 收 案 對 象 時 ( 例 如 : 糖 尿 病 等 ), 除 依 本 方 案 支 付 標 準 申 報 外, 得 再 依 相 關 方 案 或 計 畫 申 報 費 用 編 號 診 療 項 目 支 付 點 數 P4301C 初 期 慢 性 腎 臟 病 新 收 案 管 理 照 護 費 200 點 / 次 註 1: 新 收 案 個 案 管 理 基 本 資 料 詳 附 表 一, 檢 查 檢 驗 與 衛 教 情 形 詳 附 表 二 除 檢 驗 檢 查 項 目 外, 其 費 用 已 內 含 於 本 項 所 訂 點 數 內 P4302C 初 期 慢 性 腎 臟 病 追 蹤 管 理 照 護 費 註 1: 追 蹤 檢 查 檢 驗 與 衛 教 情 形 詳 附 表 二 除 檢 驗 檢 查 項 目 外, 其 費 用 已 內 含 於 本 項 所 訂 點 數 內 註 2: 申 報 新 收 案 管 理 照 護 費 至 少 需 間 隔 3 個 月 才 能 申 報 本 項, 本 項 每 年 度 最 多 申 報 2 次, 每 次 至 少 間 隔 6 個 月 200 點 / 次 P4303C 初 期 慢 性 腎 臟 病 轉 診 照 護 獎 勵 費 200 點 / 人 註 1: 限 個 案 符 合 轉 診 條 件, 並 經 轉 診 至 參 與 健 保 署 Pre-ESRD 整 體 照 護 計 畫 院 所, 確 認 收 案 於 Pre-ESRD 計 畫 後 方 可 申 報, 每 人 限 申 報 1 次 註 2: 跨 院 需 填 寫 全 民 健 康 保 險 轉 診 單 ( 一 份 留 存 院 所 ), 並 提 供 患 者 腎 臟 功 能 相 關 資 料 ( 如 : 初 期 慢 性 腎 臟 病 患 者 追 蹤 管 理 紀 錄 參 考 表 及 初 期 慢 性 腎 臟 病 患 者 結 案 參 考 表 等 ) 予 被 轉 診 機 構 參 考 若 為 院 內 跨 科 轉 診, 則 須 保 留 院 內 轉 診 單 於 病 歷 內, 且 於 腎 臟 科 收 案 追 蹤 後 方 予 支 付 ( 鼓 勵 跨 院 或 跨 科 轉 診, 但 排 除 已 參 加 Pre-ESRD 計 畫 同 一 院 所 的 腎 臟 科 互 轉 ) 13

附 件 四 全 民 健 康 保 險 初 期 慢 性 腎 臟 醫 療 給 付 改 善 方 案 初 期 慢 性 腎 臟 疾 病 個 案 登 錄 系 統 (VPN) 必 要 欄 位 表 一 新 收 案 ( 身 分 證 號 病 人 姓 名 醫 師 ID 醫 師 姓 名 等 欄 位 會 自 動 帶 出 ), 必 須 登 錄 欄 位 : 1. 新 收 案 日 期 個 案 性 別 出 生 日 期 CKD Stage(1:Stage1;2:Stage2; 3a:Stage3a) 伴 隨 疾 病 (1. 無 ;2. 腎 臟 病 ;3. 糖 尿 病 ;4. 高 血 壓 ;5. 心 臟 血 管 疾 病 ;6. 高 血 脂 症 ;7. 慢 性 肝 病 ;8. 癌 症 ;9. 其 他 ) 抽 煙 (1. 無 2. 有 ) 2. 基 本 檢 查 數 據 : 檢 查 日 期 身 高 體 重 收 縮 壓 舒 張 壓 egfr U PCR (mg/gm) 3. 血 液 檢 驗 :Serum creatinine(mg/dl) LDL (mg/dl) HbA1c(DM 必 填 ) 二 追 蹤 管 理 ( 身 分 證 號 病 人 姓 名 醫 師 ID 醫 師 姓 名 複 診 次 數 等 欄 位 會 自 動 帶 出 ), 必 須 登 錄 欄 位 : 1. 追 蹤 管 理 日 期 CKD Stage(1:Stage1;2:Stage2;3a:Stage3a;3b:Stage3b; 4:Stage4;5:Stage5 抽 煙 (1. 無 2. 有 ) 2. 追 蹤 必 要 檢 查 數 據 : 檢 查 日 期 身 高 體 重 收 縮 壓 舒 張 壓 egfr U PCR (mg/gm) 3. 血 液 檢 驗 :Serum creatinine(mg/dl) LDL (mg/dl) HbA1c(DM 必 填 ) 三 結 案 ( 轉 出 )( 身 分 證 號 病 人 姓 名 醫 師 ID 醫 師 姓 名 複 診 次 數 等 欄 位 會 自 動 帶 出 ), 必 須 登 錄 欄 位 : 1. 結 案 ( 或 轉 診 ) 日 期 2. 結 案 原 因 :1: 轉 診 進 入 全 民 健 康 保 險 末 期 腎 臟 病 前 期 (Pre-ESRD) 病 人 照 護 與 衛 教 計 畫 照 護 2: 恢 復 正 常 3: 長 期 失 聯 ( 180 天 ) 4: 拒 絕 再 接 受 治 療 5: 死 亡 6: 病 人 未 執 行 本 方 案 管 理 照 護 超 過 1 年 者 3. 轉 診 Pre-ESRD 計 畫 院 所 原 因 :1:U PCR 1000 mg/gm 3b:Stage3b 4: Stage 4 5:Stage 5 4. 接 受 轉 診 院 所 保 險 醫 事 服 務 機 構 代 號 : 14

( ( ) ) 原 診 療 醫 院 診 所 接 受 轉 診 醫 院 診 所 附 件 五 全 民 健 康 保 險 院 ( 所 ) 轉 診 單 ( 轉 診 至 院 所 )( 院 所 參 考 ) 保 險 醫 事 服 務 機 構 代 號 : 保 險 對 象 基 本 資 料 病 歷 摘 要 轉 診 目 的 院 所 住 址 診 治 姓 醫 師 名 開 單 日 期 建 議 轉 診 院 所 科 別 處 理 情 形 治 療 摘 要 院 所 名 稱 診 治 醫 師 姓 名 性 別 出 生 日 期 身 分 證 號 男 女 民 國 ( 前 ) 年 月 日 聯 絡 人 聯 絡 電 話 聯 絡 地 址 A. 病 情 摘 要 ( 主 訴 及 簡 短 病 史 ) D. 藥 物 過 敏 史 : B. 診 斷 ICD-9-CM 病 名 1.( 主 診 斷 ) 2. 3. C. 檢 查 及 治 療 摘 要 1. 最 近 一 次 檢 查 結 果 2. 最 近 一 次 用 藥 或 手 術 名 稱 日 期 : 日 期 : 報 告 : 1. 急 診 治 療 4. 進 一 步 檢 查, 檢 查 項 目 2. 住 院 治 療 5. 轉 回 轉 出 或 適 當 之 院 所 繼 續 追 蹤 3. 門 診 治 療 6. 其 他 科 別 聯 絡 電 話 年 月 日 安 排 就 醫 日 期 傳 真 號 碼 : 電 子 信 箱 : 醫 師 簽 章 年 月 日 科 診 號 ( 必 填 ) 醫 院 ( 必 填 ) 科 醫 師 轉 診 院 所 地 址 地 址 : 及 專 線 電 話 電 話 : 1. 已 予 急 診 處 置 並 轉 診 至 醫 院 2. 已 予 急 診 處 置, 並 住 本 院 病 房 治 療 中 3. 已 安 排 住 本 院 病 房 治 療 中 4. 已 安 排 本 院 科 門 診 治 療 中 5. 已 予 適 當 處 理 並 轉 回 原 院 所, 建 議 事 項 如 下 1. 主 診 斷 2. 治 療 藥 物 或 手 術 名 稱 3. 輔 助 診 斷 之 檢 查 結 果 ICD-9-CM: 病 名 : 電 話 或 傳 真 : 姓 名 科 別 醫 師 簽 章 電 子 信 箱 : 回 覆 日 期 年 月 日 本 轉 診 單 限 使 用 乙 次 以 上 欄 位 均 屬 必 填, 如 無 則 填 無 第 第 一 二 聯 聯 : : 接 接 受 受 轉 轉 診 診 轉 入 醫 院 診 所 留 存 第 三 聯 : 原 診 療 醫 院 診 所 留 存 轉 入 醫 院 診 所 回 覆 轉 出 醫 院 診 所 15

附 表 一 全 民 健 康 保 險 初 期 慢 性 腎 臟 病 新 收 案 個 案 管 理 基 本 資 料 參 考 表 ( 適 用 編 號 P4301C) 收 案 編 號 : 病 歷 號 碼 : 姓 名 : 身 份 證 字 號 : 性 別 : 1. 男 2. 女 生 日 西 元 : 年 月 日 年 齡 : 收 案 日 期 : 西 元 : 年 月 日 聯 絡 電 話 :( ) ( ) 通 訊 地 址 : 縣 市 區 鄉 市 鎮 村. 里 路. 街 段 巷 弄 號 樓 教 育 程 度 : 1. 不 識 字 2. 小 學 3. 初 中 4. 高 中 ( 職 ) 5. 大 專 ( 學 ) 以 上 職 業 : 1. 退 休 2. 農 3. 軍 公 教 4. 工 5. 商 6. 服 務 業 7. 家 管 8. 無 9. 其 它 家 族 史 ( 若 有 親 人 有 罹 患 右 側 表 列 中 疾 病, 請 填 入 家 屬 代 碼 ) 1. 無 2. 糖 尿 病 3. 高 血 壓 4. 心 臟 病 5. 腦 血 管 病 變 ( 中 風 ) 6. 高 血 脂 7. 腎 臟 病 或 尿 毒 症 8. 惡 性 腫 瘤 9. 遺 傳 性 腎 臟 疾 病 10. 多 囊 腎 11. 痛 風 12. 自 體 免 疫 性 疾 病 13. 其 他 14. 不 知 A. 父 B. 母 C. 兒 女 D. 兄 弟 姊 妹 E. 父 系 親 戚 F. 母 系 親 戚 G. 其 他 個 人 健 康 評 估 伴 隨 系 統 性 疾 病 無 病 名 初 次 診 斷 時 間 病 名 初 次 診 斷 時 間 1. 高 血 壓 年 月 日 18. 視 力 衰 退 年 月 日 2. 糖 尿 病 年 月 日 19. 視 網 膜 病 變 年 月 日 3. 腎 臟 病 年 月 日 20.B 型 肝 炎 年 月 日 4. 缺 血 性 心 臟 病 年 月 日 21.C 型 肝 炎 年 月 日 5. 心 律 不 整 年 月 日 22. 慢 性 肝 疾 病 / 肝 硬 化 年 月 日 6. 心 臟 衰 竭 年 月 日 23. 結 核 年 月 日 7. 腦 血 管 疾 病 年 月 日 24. 甲 狀 腺 腫 年 月 日 8. 腫 瘤 年 月 日 25. 癲 癇 年 月 日 9. 貧 血 年 月 日 26. 精 神 疾 病 年 月 日 10. 關 節 炎 年 月 日 27. 攝 護 腺 肥 大 年 月 日 11. 高 膽 固 醇 血 症 年 月 日 28. 皮 膚 病 年 月 日 12. 痛 風 或 高 尿 酸 血 症 年 月 日 29. 良 性 腫 瘤 年 月 日 13. 過 敏 性 鼻 炎 年 月 日 30. 惡 性 腫 瘤 年 月 日 14. 氣 喘 年 月 日 31. 神 經 病 變 年 月 日 15. 慢 性 肺 疾 病 年 月 日 32. 自 體 免 疫 疾 病 年 月 日 16. 消 化 性 潰 瘍 年 月 日 33. 其 他 年 月 日 17. 功 能 性 腸 胃 問 題 年 月 日 34. 藥 物 過 敏 藥 物 名 : 35. 食 物 過 敏 食 物 名 稱 : 16

危 險 因 子 平 時 用 藥 習 慣 健 康 知 識 與 態 度 1. 血 壓 高 (130/85 以 上 ) 2. 蛋 白 尿 3. 高 血 脂 (TG>150) 4. 低 白 蛋 白 血 症 5. 高 血 糖 (AC>100) 6. 肥 胖 (BMI) 7. 懷 孕 抽 煙 : 1. 無 2. 有 持 續 每 日 : 年 支 / 每 日 3. 戒 煙 年 喝 酒 : 1. 無 2. 有 持 續 : 年 6. 戒 酒 年 3. 交 際 應 酬 4. 成 癮 5. 習 慣 性 CC/ 每 日 檳 榔 : 1. 無 2. 有 持 續 年 粒 / 每 日 3. 戒 檳 榔 年 1. 處 方 用 藥 2. 中 醫 ( 中 醫 師 處 方 ) 3. 傳 統 草 藥 ( 無 醫 師 處 方 ) 4. 成 藥 5. 提 神 飲 料 6. 偏 方 7. 健 康 食 品 8. 口 服 止 痛 劑 9. 針 劑 止 痛 劑 10. 使 用 不 明 藥 物 11. 其 他 1. 如 患 慢 性 疾 病 是 否 按 時 就 醫 a. 是 b. 否, 原 因 2. 請 問 您 是 否 覺 得 體 重 與 慢 性 疾 病 有 相 關? a. 否 b. 是 3. 請 問 您 是 否 瞭 解 慢 性 疾 病 與 飲 食 生 活 習 慣 有 相 關? a. 否 b. 是 4. 請 問 您 是 否 每 週 至 少 運 動 三 次, 每 次 持 續 30 分 鐘 以 上? a. 否 b. 是 5. 整 體 來 說, 您 認 為 自 己 的 健 康 狀 況 如 何? a. 非 常 不 好 b. 不 好 c. 普 通 d. 好 e. 非 常 好 17

附 表 二 全 民 健 康 保 險 初 期 慢 性 腎 臟 病 個 案 追 蹤 管 理 照 護 紀 錄 參 考 表 ( 適 用 編 號 P4301C P4302C) 說 明 : 本 表 之 功 能 在 於 提 醒 醫 護 人 員, 病 患 已 接 受 或 應 接 受 追 蹤 檢 驗 與 衛 教 之 日 期, 本 頁 請 置 於 病 患 病 歷 內 或 病 患 個 案 管 理 檔 案 中 就 診 日 期 血 壓 (mmhg) 必 要 身 高 (cm) 必 要 體 重 (kg) 必 要 腰 圍 (cm) ( 參 考 ) 臀 圍 (cm) ( 參 考 ) 抽 煙 必 要 1. 無 2. 有 BMI ( 參 考 ) 尿 液 試 紙 ( 參 考 ) 蛋 白 質 潛 血 尿 糖 Urine PCR(mg/gm) 必 要 Urine ACR(mg/gm) ( 參 考 ) Uric acid (mg/dl) ( 參 考 ) Serum creatinine (mg/dl) 必 要 egfr(mdrd) 必 要 CHOL (mg/dl) ( 參 考 ) LDL (mg/dl) 必 要 HbA1 C (%)(DM 必 要 ) Sugar AC (mg/dl)(dm 參 考 ) 長 期 藥 物 使 用 (>3M) 降 血 壓 藥 胰 島 素 降 血 糖 藥 降 血 脂 藥 降 尿 酸 藥 NSAID 中 草 藥 護 理 營 養 衛 教 記 錄 衛 教 對 象 衛 教 方 式 醫 護 人 員 簽 名 年 月 日 新 收 案 ACEI ARB CCB DRI 有 無 本 人 家 屬 : 個 別 衛 教 電 訪 團 體 衛 教 年 月 日 個 月 後 追 蹤 ACEI ARB CCB DRI 有 無 本 人 家 屬 : 個 別 衛 教 電 訪 團 體 衛 教 年 月 日 個 月 後 追 蹤 ACEI ARB CCB DRI 有 無 本 人 家 屬 : 個 別 衛 教 電 訪 團 體 衛 教 年 月 日 個 月 後 追 蹤 ACEI ARB CCB DRI 有 無 本 人 家 屬 : 個 別 衛 教 電 訪 團 體 衛 教 18

附 表 三 全 民 健 康 保 險 初 期 慢 性 腎 臟 疾 病 個 案 照 護 結 案 參 考 表 姓 名 : 性 別 : 男 女 電 話 號 碼 : 病 歷 號 碼 : 出 生 日 期 : 年 月 日 身 份 證 字 號 : 收 案 日 期 : 年 月 日 結 案 日 期 : 年 月 日 原 發 疾 病 : 結 案 原 因 : 1. 轉 診 CKD 防 治 院 所 照 護 或 進 入 全 民 健 康 保 險 Pre-ESRD 預 防 性 計 畫 及 病 人 衛 教 計 畫 轉 診 日 期 : 年 月 日 轉 診 院 所 名 稱 : 院 所 代 號 科 醫 師 ID 轉 診 原 因 : Urine protein/creatinine ratio (U PCR ) 1000 mg/gm 30 ml/min/1.73 m 2 egfr<45 ml/min/1.73 m 2 (Stage3b) 2. 腎 功 能 改 善 恢 復 正 常 3. 長 期 失 聯 ( 180 天 ) 4. 拒 絕 再 接 受 治 療 5. 死 亡 15 ml/min/1.73 m 2 egfr<30 ml/min/1.73 m 2 者 (Stage 4) egfr<15 ml/min/1.73 m 2 者 (Stage 5) 6. 病 人 未 執 行 本 方 案 管 理 照 護 超 過 1 年 者 19

全 民 健 康 保 險 初 期 慢 性 腎 臟 病 醫 療 給 付 改 善 方 案 申 請 書 本 院 所 申 請 參 加 全 民 健 康 保 險 初 期 慢 性 腎 臟 病 醫 療 給 付 改 善 方 案, 並 同 意 遵 照 本 方 案 內 容 及 相 關 健 保 法 規 之 規 範 此 致 行 政 院 衛 生 福 利 部 中 央 健 康 保 險 署 申 請 資 料 醫 事 機 構 名 稱 及 代 號 : 醫 事 機 構 負 責 人 : 醫 事 機 構 地 址 : 本 計 畫 聯 絡 人 : 聯 絡 電 話 : 醫 事 機 構 ( 特 約 ) 章 戳 ( 醫 療 院 所 印 章 ) ( 負 責 醫 師 印 章 ) 中 華 民 國 年 月 日 備 註 : 申 請 時, 請 檢 送 申 請 書 醫 師 專 科 證 書 影 本 ( 及 受 訓 認 證 證 明 影 本 ), 並 請 寄 送 至 健 保 署 各 分 區 業 務 組 20