Last Updated 04/18/2016

www.hpsm.org /careadvantage 2016 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊 H7885_MMP_15108_01R2_16_CH Accepted Last Updated 04/18/2016 801 Gateway Boulevard Suite 100 South San Francisco, CA 94080 Tel 650-616-2174 Toll Free 1-866-880-0606 TTY 1-800-735-2929 Call Center Hours: Monday through Sunday 8:00 a.m. to 8:00 p.m.

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H7885_MMP_15108_01R2_16_CH CareAdvantage 加 州 醫 療 連 線 計 劃 (Cal MediConnect Plan, 屬 於 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 及 公 共 醫 療 補 助 計 劃 ) 2016 年 1 月 1 日 2016 年 12 月 31 日 CareAdvantage 加 州 醫 療 連 線 計 劃 ( 屬 於 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 及 公 共 醫 療 補 助 計 劃 ) 為 您 提 供 的 健 康 和 藥 物 承 保 服 務 此 手 冊 將 向 您 說 明 CareAdvantage 加 州 醫 療 連 線 計 劃 (Cal MediConnect, 屬 於 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 及 公 共 醫 療 補 助 計 劃 ) 至 2016 年 12 月 31 日 的 承 保 服 務 ; 內 容 將 會 解 釋 健 康 護 理 服 務 行 為 健 康 ( 精 神 健 康 和 藥 物 使 用 失 調 ) 服 務 處 方 藥 承 保 以 及 長 期 服 務 和 支 援 長 期 服 務 和 支 援 可 協 助 您 在 家 照 護, 而 無 需 住 在 療 養 院 或 醫 院 長 期 服 務 及 支 援 包 括 社 區 型 成 人 服 務 (CBAS) 居 家 支 援 服 務 (IHSS) 護 理 規 劃 和 管 理 (CPM) 以 及 護 理 機 構 (NF) 此 文 件 為 重 要 法 律 文 件 請 妥 為 保 存 加 州 醫 療 連 線 計 劃 (Cal MediConnect) 是 由 聖 馬 刁 健 康 計 劃 (HPSM) 提 供 中 的 我 們 或 我 們 的 均 指 HPSM; 其 中 的 計 劃 或 我 們 的 計 劃 是 指 CareAdvantage CMC You can get this information for free in other languages. Call 1-866-880-0606, TTY: 1-800-735-2929 or dial 7-1-1, Monday through Sunday, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. The call is free. Puede obtener esta manual de forma gratuita en otros idiomas. Llame al 1-866-880-0606, TTY: 1-800-735-2929 o marque 7-1-1, de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. La llamada es gratuita. 這 本 手 冊 是 免 費 提 供 使 用 的 其 他 語 文 請 致 電 1-866-880-0606, TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 專 線 : 1-800-735-2929 或 撥 dial 7-1-1, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 Ang manwal ito ay makukuha ninyo ng libre sa ibang mga wika. Tumawag sa 1-866-880-0606 TTY: 1-800-735-2929 o i-dial ang 7-1-1, Lunes hanggang Linggo, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Ang tawag ay libre. 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage i

H7885_MMP_15108_01R2_16_CH Данное руководство доступно бесплатно другие языки. Звоните по номеру 1-866-880-0606 Телетайп TTY: 1-800-735-2929 или 7-1-1, в любой день недели с 8:00 до 20:00. Звонки по этому номеру бесплатные. You can get this information for free in other formats, such as large print, braille, or audio. Call 1-866-880-0606 Monday through Sunday, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. TTY users should call 1-800-735-2929 or dial 7-1-1 Monday through Sunday, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. The call is free English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-866-880-0606. Someone who speaks English can help you. This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-866-880-0606. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: 我 们 提 供 免 费 的 翻 译 服 务, 帮 助 您 解 答 关 于 健 康 或 药 物 保 险 的 任 何 疑 问 如 果 您 需 要 此 翻 译 服 务, 请 致 电 1-866-880-0606 我 们 的 中 文 工 作 人 员 很 乐 意 帮 助 您 这 是 一 项 免 费 服 务 Chinese Cantonese: 您 對 我 們 的 健 康 或 藥 物 保 險 可 能 存 有 疑 問, 為 此 我 們 提 供 免 費 的 翻 譯 服 務 如 需 翻 譯 服 務, 請 致 電 1-866-880-0606 我 們 講 中 文 的 人 員 將 樂 意 為 您 提 供 幫 助 這 是 一 項 免 費 服 務 Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-866-880-0606. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-866-880-0606. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная. 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage ii

H7885_MMP_15108_01R2_16_CH French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-866-880-0606. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-866-880-0606 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí. German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheitsund Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-866-880-0606. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 1-866-880-0606 번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다. Arabic: إننا نقدم خدمات المترجم الفوري المجانية للا جابة عن أي أسي لة تتعلق بالصحة أو جدول الا دوية لدينا. للحصول على مترجم فوري ليس عليك سوى الاتصال بنا على 6060-088-668-1. سيقوم شخص ما يتحدث.مبساعدتك. هذه خدمة مجانية العربية Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-866-880-0606. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contactenos através do número 1-866-880-0606. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage iii

خ ج H7885_MMP_15108_01R2_16_CH French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-866-880-0606. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-866-880-0606. Ta usługa jest bezpłatna. Hindi: हम र स व स थ य य दव क य जन क ब र म आपक कस भ प रश न क जव ब द न क लए हम र प स म फ त द भ षय स व ए उपलब ध ह. एक द भ षय प र प त करन क लए, बस हम 1-866-880-0606 पर फ न कर. क ई व य क त ज हन द ब लत ह आपक मदद कर सकत ह. यह एक म फ त स व ह. Japanese: 当 社 の 健 康 健 康 保 険 と 薬 品 処 方 薬 プランに 関 するご 質 問 にお 答 えするために 無 料 の 通 訳 サービスがありますございます 通 訳 をご 用 命 になるには 1-866-880-0606 にお 電 話 ください 日 本 語 を 話 す 人 者 が 支 援 いたします これは 無 料 のサービスです Armenian: Մենք ունենք անվճար բանավոր թարգմանչական ծառայություններ առողջապահական կամ դեղերի ծրագրի մասին ձեր ունեցած որևէ հարցերին պատասխանելու համար:բանավոր թարգմանիչ խնդրելու համար պարզապես զանգահարեք 1-866-880-0606 հեռախոսահամարով: Հայերեն խոսացող որևէ անձ կօգնի ձեզ:այս ծառայությունն անվճար է: Cambodian: យ ង ន ស បក រប យឥតគ ត ថ ដ ម ប ឆ យស ណ រ ផ សងៗ ដល កអ ក រប ហល នអ ព ផន រស ខ ព ឬឳសថរបស យ ង ដ ម ប ទទ ល នអ កបក រប ក ស មទ រស ព មក យ ង ម លខ 1-866-880-0606 នប គ ល កន យ អង គ ស ក ច ជ យអ ក ន ន ស យឥតគ ត ថ Farsi: ای خ گویی به سوا ی که مکن است در ره خ مه داشت و داروی ما داشته شید خدمات ج ه شفا رای ن در اختیار قرار ی ده. ج ای ج قراری ارتباط ج م اس ی بگ ید. یک نفر ان ی ز ن به ۶۰۶۰-۰۸۸-۶۶۸-۱ شفا است ره ک خواهد کرد. اینخ خدمات رای ن است. 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage iv

H7885_MMP_15108_01R2_16_CH Hmong: Peb muaj neeg txhais lus dawb los teb txhua los lus nug uas koj muaj rau ntawm peb txoj kev npaj kho mob nkeeg lossis txoj kev npaj muab tshuaj khomob. Xav tau ib tus neeg txhais lus, hau rau peb ntawm 1-866-880-0606. Ib tus neeg uas paub hais lus Askiv yuav pab tau koj. Qhov no yog ib qho kev pab dawb pub rau pej xeem.> 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage v

H7885_MMP_15108_01R2_16_CH 免 責 聲 明 CareAdvantage 加 州 醫 療 連 線 計 劃 ( 屬 於 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 及 公 共 醫 療 補 助 計 劃 ) 與 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 都 有 合 約 關 係, 專 為 這 兩 項 計 劃 的 加 入 者 提 供 福 利 服 務 可 能 需 支 付 共 付 金, 且 有 限 制 和 規 定 如 需 詳 細 資 料, 請 致 電 CareAdvantage CMC CareAdvantage Unit 或 參 閱 CareAdvantage CMC 這 表 示 您 可 能 必 須 支 付 某 些 服 務 的 費 用, 並 且 必 須 遵 守 特 定 規 則,CareAdvantage CMC 方 能 支 付 您 所 接 受 的 服 務 承 保 藥 物 清 單 和 / 或 藥 房 及 服 務 提 供 者 網 絡 全 年 可 能 隨 時 有 變 更 若 變 更 對 您 有 所 影 響, 我 們 會 在 做 出 變 更 前 寄 通 知 給 您 福 利 和 / 或 共 付 金 可 能 在 每 年 1 月 1 日 有 所 變 更 處 方 藥 的 共 付 金 可 能 因 您 領 取 的 額 外 補 助 (Extra Help) 金 額 多 少 而 異 詳 情 請 聯 絡 本 計 劃 負 責 單 位 本 資 訊 有 其 他 語 言 版 本 可 供 免 費 索 取 請 撥 打 我 們 的 客 戶 服 務 號 碼 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00;TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 專 線 :1-800-735-2929 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage vi

第 1 章 : 新 會 員 指 南 第 1 章 : 新 會 員 指 南 目 錄 A. 歡 迎 加 入 CareAdvantage 加 州 醫 療 連 線 計 劃 (Cal MediConnect, 屬 於 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 及 公 共 醫 療 補 助 計 劃 )... 2 B. 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 與 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 是 什 麼... 2 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 計 劃... 2 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 )... 2 C. 此 計 劃 有 哪 些 優 點... 3 D. 什 麼 是 CareAdvantage CMC 的 服 務 區 域... 3 E. 成 為 計 劃 會 員 需 具 備 什 麼 資 格... 3 F. 首 次 加 入 健 康 計 劃 該 期 待 什 麼... 4 G. 什 麼 是 護 理 團 隊 和 護 理 計 劃... 5 護 理 團 隊... 5 護 理 計 劃... 5 H. 參 加 CareAdvantage CMC 要 繳 每 月 保 費 嗎... 5 I. 關 於... 5 J. 我 們 還 會 提 供 哪 些 資 訊 給 您... 5 您 的 CareAdvantage CMC 會 員 卡... 6 服 務 提 供 者 和 藥 房 名 錄... 6 耐 用 醫 療 設 備 清 單... 7 承 保 藥 物 清 單... 7 福 利 說 明... 8 K. 您 如 何 維 持 最 新 的 會 員 資 格 記 錄... 8 我 們 會 為 您 的 個 人 醫 療 資 訊 保 密 嗎... 8 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 1

第 1 章 : 新 會 員 指 南 A. 歡 迎 加 入 CareAdvantage 加 州 醫 療 連 線 計 劃 (Cal MediConnect, 屬 於 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 及 公 共 醫 療 補 助 計 劃 ) CareAdvantage 加 州 醫 療 連 線 計 劃 (Cal MediConnect, 屬 於 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 及 公 共 醫 療 補 助 計 劃 ) 屬 於 加 州 醫 療 連 線 計 劃 加 州 醫 療 連 線 計 劃 是 由 醫 生 醫 院 藥 房 長 期 服 務 和 支 援 提 供 者 行 為 健 康 服 務 提 供 者 及 其 他 服 務 提 供 者 等 組 成 的 機 構, 此 計 劃 還 有 護 理 個 案 經 理 和 護 理 團 隊 協 助 您 管 理 所 有 提 供 者 和 服 務 這 些 人 共 同 合 作 為 您 提 供 所 需 的 護 理 CareAdvantage CMC 經 由 加 州 和 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 與 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 中 心 (CMS) 認 可, 為 您 提 供 屬 於 加 州 醫 療 連 線 計 劃 (Cal MediConnect) 的 服 務 加 州 醫 療 連 線 計 劃 (Cal MediConnect) 是 由 加 州 和 聯 邦 政 府 共 同 監 督 的 示 範 計 劃, 為 同 時 具 有 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 與 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 的 民 眾 提 供 更 佳 的 護 理 服 務 在 此 示 範 計 劃 下, 州 政 府 和 聯 邦 政 府 想 要 測 試 新 方 式, 改 善 您 接 受 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 的 服 務 B. 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 與 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 是 什 麼 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 計 劃 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 是 聯 邦 健 康 保 險 計 劃, 適 用 於 : 滿 65 歲 人 士, 部 份 未 滿 65 歲 殘 障 人 士, 以 及 末 期 腎 病 患 者 ( 腎 功 能 衰 竭 ) 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 計 劃 是 加 州 公 共 醫 療 補 助 計 劃 的 名 稱 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 由 州 政 府 營 運, 並 且 費 用 是 由 州 政 府 和 聯 邦 政 府 支 付 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 協 助 收 入 和 支 援 有 限 的 人 們 支 付 長 期 服 務 支 援 以 及 醫 療 費 用 此 保 險 承 保 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 不 承 保 的 額 外 服 務 和 藥 物 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 核 准 的 CareAdvantage CMC 您 可 以 透 過 我 們 的 計 劃 取 得 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 與 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ), 只 要 : 我 們 有 提 供 計 劃, 並 且 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 允 許 我 們 繼 續 提 供 此 計 劃 即 使 我 們 的 計 劃 未 來 終 止 營 運, 您 接 受 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 與 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 的 資 格 將 不 會 受 影 響 If you have questions, please call CareAdvantage CMC at 1-866-880-0606, Monday through Sunday, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. The call is free. For more information, visit www.hpsm.org/careadvantage. 2

C. 此 計 劃 有 哪 些 優 點 第 1 章 : 新 會 員 指 南 您 將 會 從 CareAdvantage CMC 取 得 所 有 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 與 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 的 承 保 服 務 ( 包 括 處 方 藥 ) 參 加 此 健 康 計 劃 無 需 額 外 付 費 CareAdvantage CMC 將 會 盡 力 使 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 與 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 相 輔 相 成, 為 您 提 供 最 佳 福 利 部 份 優 點 包 含 : 您 的 護 理 團 隊 將 由 您 親 自 參 與 組 成 您 的 護 理 團 對 可 能 包 含 您 自 己 您 的 照 護 者 醫 生 護 士 諮 詢 師 或 其 他 健 康 專 業 人 員 您 將 能 夠 聯 繫 個 案 經 理 ; 此 人 將 與 您 CareAdvantage CMC 以 及 您 的 護 理 團 隊 合 作, 協 助 您 建 立 一 套 護 理 計 劃 藉 由 您 的 護 理 團 隊 和 個 案 經 理 的 協 助, 您 將 可 以 主 導 自 己 的 護 理 計 劃 護 理 團 隊 和 個 案 經 理 將 會 與 您 合 作, 專 門 建 立 一 套 符 合 您 健 康 需 求 的 護 理 計 劃 護 理 團 隊 會 協 助 安 排 您 所 需 的 服 務 這 表 示 ( 舉 例 而 言 ):» 您 的 護 理 團 隊 將 會 確 定 您 的 醫 生 瞭 解 所 有 您 所 服 用 的 藥 物, 因 此 可 以 確 定 您 服 用 的 是 正 確 的 藥 物, 您 的 醫 生 能 進 一 步 減 少 任 何 因 為 藥 物 導 致 的 副 作 用» 您 的 護 理 團 隊 將 會 確 保 您 所 有 的 醫 生 和 其 他 服 務 提 供 ( 若 需 要 ) 能 得 到 您 的 測 試 結 果 D. 什 麼 是 CareAdvantage CMC 的 服 務 區 域 我 們 的 服 務 區 域 包 括 聖 馬 刁 縣 唯 有 居 住 在 我 們 服 務 區 域 的 人 可 以 加 入 CareAdvantage CMC 搬 出 服 務 區 域 者 將 不 可 繼 續 參 加 此 計 劃 您 必 須 聯 絡 您 本 縣 的 資 格 審 核 人 員 :1-800-223-8383 所 有 來 電 均 為 免 費 服 務 時 間 為 週 一 至 週 五 上 午 8:00 至 下 午 5:00 請 來 電 1-800-223-8383 聯 絡 聖 馬 刁 縣 人 民 服 務 局 (Human Services Agency), 即 本 地 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 辦 事 處 E. 成 為 計 劃 會 員 需 具 備 什 麼 資 格 若 要 符 合 本 計 劃 資 格, 您 必 須 : 居 住 在 我 們 的 服 務 區 域 內, 並 且 註 冊 登 記 時 年 滿 21 歲, 並 且 已 參 加 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part A 及 Part B 計 劃, 並 且 目 前 符 合 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 資 格 您 所 在 地 區 可 能 會 有 額 外 的 資 格 規 定 如 需 詳 細 資 料, 請 致 電 CareAdvantage Unit If you have questions, please call CareAdvantage CMC at 1-866-880-0606, Monday through Sunday, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. The call is free. For more information, visit www.hpsm.org/careadvantage. 3

F. 首 次 加 入 健 康 計 劃 該 期 待 什 麼 首 次 加 入 此 計 劃 時, 您 將 會 在 90 天 以 內 收 到 健 康 風 險 評 估 (HRA) 第 1 章 : 新 會 員 指 南 我 們 必 須 為 您 完 成 一 份 健 康 風 險 評 估 此 健 康 風 險 評 估 是 建 立 個 人 護 理 計 劃 (ICP) 的 依 據 此 健 康 風 險 評 估 將 會 包 含 一 些 問 題, 用 來 確 認 您 的 醫 療 長 期 服 務 以 及 支 援 (LTSS) 以 及 行 為 健 康 和 功 能 需 求 我 們 將 會 聯 絡 您 並 完 成 健 康 風 險 評 估 健 康 風 險 評 估 將 採 用 面 訪 電 話 或 郵 件 完 成 我 們 將 會 提 供 給 您 更 多 健 康 風 險 評 估 資 訊 若 您 新 加 入 CareAdvantage CMC, 在 一 段 時 間 內, 您 還 是 可 以 繼 續 找 相 同 的 醫 生 就 診 若 符 合 以 下 所 有 條 件, 則 您 在 註 冊 登 記 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 服 務 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 後 的 十 二 個 月 內, 仍 可 繼 續 找 目 前 的 服 務 提 供 者 並 保 有 服 務 授 權 : 您 您 的 代 理 人 或 您 的 服 務 提 供 者 直 接 要 求 我 們, 讓 您 繼 續 找 現 有 服 務 提 供 者 看 診 若 我 們 能 確 認 您 與 主 治 醫 生 或 專 科 醫 生 目 前 已 建 立 關 係, 我 們 就 必 須 核 准 這 項 要 求, 但 有 一 些 例 外 情 形 我 們 會 審 核 現 有 關 於 您 的 健 康 資 訊, 確 定 您 參 加 計 劃 前 已 建 立 的 關 係 您 亦 必 須 為 我 們 提 供 資 訊, 證 實 與 服 務 提 供 者 已 建 立 的 關 係 已 建 立 的 關 係 意 指 在 最 初 加 入 CareAdvantage CMC 以 前 的 12 個 月 內, 您 找 過 網 絡 外 主 治 醫 生 至 少 一 次 或 專 科 醫 生 至 少 兩 次 進 行 非 緊 急 就 診 的 關 係 我 們 有 30 天 可 回 應 您 的 要 求 您 可 以 要 求 我 們 更 快 做 決 定, 且 我 們 必 須 在 15 天 以 內 回 覆 當 您 要 求 繼 續 使 用 現 有 服 務 提 供 者 的 護 理 服 務 時, 您 或 您 的 服 務 提 供 者 必 須 提 出 顯 示 已 建 立 關 係 的 文 件, 並 且 同 意 某 些 條 款 若 是 針 對 耐 用 醫 療 設 備 (DME) 運 輸 其 他 輔 助 服 務 或 不 屬 於 加 州 醫 療 連 線 計 劃 (Cal MediConnect) 服 務 的 服 務 提 供 者, 則 不 可 提 出 這 些 要 求 護 理 延 續 期 結 束 後, 您 必 須 找 CareAdvantage CMC 網 絡 醫 生 和 其 他 服 務 提 供 者 就 診, 除 非 我 們 與 您 的 網 絡 外 醫 生 達 成 協 議 網 絡 服 務 提 供 者 是 指 與 本 健 康 計 劃 合 作 的 服 務 提 供 者 請 參 閱 第 3 章, 瞭 解 取 得 護 理 的 更 多 資 訊 If you have questions, please call CareAdvantage CMC at 1-866-880-0606, Monday through Sunday, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. The call is free. For more information, visit www.hpsm.org/careadvantage. 4

G. 什 麼 是 護 理 團 隊 和 護 理 計 劃 護 理 團 隊 第 1 章 : 新 會 員 指 南 獲 得 護 理 服 務 時 需 要 協 助 護 理 團 隊 可 協 助 您 護 理 團 隊 可 能 包 括 您 的 醫 生 護 理 專 員 或 您 選 擇 的 其 他 健 康 醫 療 人 士 護 理 專 員 是 受 過 訓 練 可 協 助 您 管 理 所 需 護 理 服 務 的 人 您 註 冊 登 記 CareAdvantage CMC 時 會 獲 派 一 位 護 理 專 員 如 果 CareAdvantage CMC 無 法 提 供 您 需 要 的 服 務, 這 個 人 也 能 幫 您 介 紹 社 區 資 源 如 果 需 要 護 理 團 隊 的 服 務, 您 可 以 致 電 :650-616-2060 護 理 計 劃 護 理 團 隊 將 與 您 一 起 訂 定 護 理 計 劃 護 理 計 劃 能 告 訴 您 和 醫 生 您 需 要 哪 些 服 務, 以 及 獲 得 服 務 的 方 式 ; 計 劃 內 容 會 列 有 您 的 醫 療 行 為 健 康 和 長 期 支 持 服 務 的 需 求 每 項 護 理 計 劃 都 是 針 對 您 的 個 人 需 求 量 身 打 造 護 理 計 劃 內 容 列 有 : 您 的 健 康 護 理 目 標 您 何 時 應 該 獲 得 所 需 服 務 的 時 間 表 完 成 健 康 風 險 評 估 後, 護 理 團 隊 將 與 您 會 面, 討 論 您 需 要 的 服 務 項 目, 也 可 以 告 訴 您 還 能 考 慮 其 他 哪 些 服 務 護 理 計 劃 是 依 據 您 的 個 人 需 求 來 制 定 您 的 護 理 團 隊 會 與 您 一 起 更 新 護 理 計 劃, 每 年 至 少 一 次 不 要 H. 參 加 CareAdvantage CMC 要 繳 每 月 保 費 嗎 I. 關 於 此 屬 於 我 們 與 您 的 合 約 一 部 份 這 表 示 我 們 必 須 遵 守 這 份 文 件 中 的 所 有 規 則 若 您 認 為 我 們 所 做 的 事 情 有 違 這 些 規 則, 您 可 以 上 訴 或 質 疑 我 們 的 行 動 有 關 如 何 上 訴 的 資 訊, 請 參 閱 第 9 章, 或 致 電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 此 合 約 的 有 效 期 限 是 在 您 參 加 CareAdvantage CMC 所 登 記 的 月 份 期 間 (2016 年 1 月 1 日 至 2016 年 12 月 31 日 為 止 ) J. 我 們 還 會 提 供 哪 些 資 訊 給 您 您 應 該 已 經 收 到 CareAdvantage CMC 會 員 卡 服 務 提 供 者 和 藥 房 名 錄 以 及 承 保 藥 物 清 單 If you have questions, please call CareAdvantage CMC at 1-866-880-0606, Monday through Sunday, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. The call is free. For more information, visit www.hpsm.org/careadvantage. 5

您 的 CareAdvantage CMC 會 員 卡 第 1 章 : 新 會 員 指 南 在 本 計 計 劃 下, 您 會 取 得 適 用 於 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 的 一 張 會 員 卡 ; 可 使 用 的 服 務 包 含 長 期 服 務 和 支 援 特 定 行 為 健 康 服 務 以 及 處 方 藥 服 務 您 在 取 得 任 何 服 務 或 處 方 藥 時 必 須 出 示 這 張 卡 以 下 會 員 卡 樣 本 顯 示 整 張 卡 的 外 觀 若 您 的 CareAdvantage CMC 會 員 卡 損 壞 遺 失 或 被 盜, 請 立 即 致 電 CareAdvantage Unit, 我 們 會 給 您 寄 一 張 新 卡 請 致 電 CareAdvantage Unit, 電 話 是 1-866-880-0606 只 要 您 是 本 計 劃 會 員, 則 不 需 要 使 用 您 的 聯 邦 醫 療 保 險 紅 藍 卡 或 您 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 白 卡, 即 可 取 得 CareAdvantage CMC 服 務 將 這 些 卡 保 存 在 安 全 的 地 方, 以 備 日 後 所 需 請 記 得, 如 果 您 可 能 需 要 從 縣 立 精 神 健 康 計 劃 (MHP) 獲 得 特 別 精 神 健 康 服 務, 您 必 須 有 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 白 卡 才 可 獲 得 這 些 服 務 服 務 提 供 者 和 藥 房 名 錄 服 務 提 供 者 和 藥 房 名 錄 中 列 有 CareAdvantage CMC 網 路 的 服 務 提 供 者 和 藥 房 若 您 是 本 計 劃 會 員, 您 必 須 使 用 網 絡 服 務 提 供 者 取 得 承 保 服 務 若 您 首 次 加 入 我 們 的 計 劃, 則 有 一 些 破 例 ( 參 閱 第 4 頁 ) 情 形 如 要 索 取 每 年 出 版 的 服 務 提 供 者 和 藥 房 名 錄, 您 可 致 電 CareAdvantage Unit, 電 話 是 1-866-880-0606 您 每 年 將 會 收 到 服 務 提 供 者 和 藥 房 名 錄 亦 可 在 www.hpsm.org/careadvantage 取 得 服 務 提 供 者 和 藥 房 名 錄 CareAdvantage Unit 及 其 網 站 皆 可 為 您 提 供 網 絡 內 服 務 提 供 者 變 更 的 最 新 資 訊 If you have questions, please call CareAdvantage CMC at 1-866-880-0606, Monday through Sunday, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. The call is free. For more information, visit www.hpsm.org/careadvantage. 6

第 1 章 : 新 會 員 指 南 什 麼 是 網 絡 服 務 提 供 者 網 絡 服 務 提 供 者 是 指 本 計 劃 會 員 可 以 找 的 醫 生 護 士 以 及 其 他 健 康 護 理 專 業 人 員 網 絡 服 務 提 供 者 同 時 包 含 診 所 醫 院 護 理 機 構, 以 及 本 計 劃 提 供 健 康 服 務 的 其 他 場 所 這 些 也 包 含 長 期 服 務 和 支 援 行 為 健 康 服 務 家 居 健 康 機 構 耐 用 醫 療 設 備 供 應 商, 以 及 其 他 透 過 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 或 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 的 商 品 和 服 務 提 供 者 網 絡 服 務 提 供 者 同 意 接 受 以 本 計 劃 為 承 保 服 務 支 付 的 款 項 為 全 額 付 款 居 家 支 援 服 務 處 (IHSS) 的 服 務 提 供 者 並 不 屬 於 網 絡 提 供 者 您 隨 時 可 以 選 擇 任 何 IHSS 提 供 者 什 麼 是 網 絡 藥 房 網 絡 藥 房 是 指 同 意 為 本 計 劃 會 員 配 藥 的 藥 房 使 用 服 務 提 供 者 和 藥 房 名 錄 查 詢 想 使 用 的 網 絡 藥 房 除 了 緊 急 情 況 之 外, 若 您 需 要 本 計 劃 協 助 您 支 付 藥 費, 您 必 須 在 我 們 網 絡 的 其 中 一 家 藥 房 配 藥 請 致 電 1-866-880-0606, 聯 絡 CareAdvantage Unit 瞭 解 詳 情, 並 且 取 得 服 務 提 供 者 和 藥 房 名 錄 文 件 您 亦 可 上 網 站 查 看 服 務 提 供 者 和 藥 房 名 錄 :www.hpsm.org/careadvantage, 或 從 網 站 下 載 名 錄 CareAdvantage Unit 及 其 網 站 皆 可 為 您 提 供 網 絡 內 藥 房 及 服 務 提 供 者 變 更 的 最 新 資 訊 耐 用 醫 療 設 備 清 單 除 了 這 份, 我 們 還 另 外 附 上 CareAdvantage CMC 的 耐 用 醫 療 設 備 清 單, 其 中 列 有 我 們 承 保 的 耐 用 醫 療 設 備 品 牌 和 製 造 商 我 們 也 會 在 網 站 (www.hpsm.org/careadvantage) 上 公 佈 最 新 的 品 牌 製 造 商 和 供 應 商 清 單 承 保 藥 物 清 單 本 計 劃 列 有 承 保 藥 物 清 單, 簡 稱 藥 物 清 單 此 清 單 說 明 哪 些 處 方 藥 是 由 CareAdvantage CMC 承 保 藥 物 清 單 也 會 說 明 任 何 藥 物 的 規 則 和 限 制, 例 如 您 最 多 可 取 得 的 數 量 限 制 請 參 閱 第 5 章, 瞭 解 取 得 這 些 規 則 和 限 制 的 更 多 資 訊 我 們 每 年 會 傳 送 給 您 一 份 藥 物 清 單, 但 期 間 可 能 會 有 一 些 變 更 若 要 取 得 關 於 承 保 藥 物 的 最 新 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 或 致 電 1-866-880-0606 If you have questions, please call CareAdvantage CMC at 1-866-880-0606, Monday through Sunday, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. The call is free. For more information, visit www.hpsm.org/careadvantage. 7

福 利 說 明 第 1 章 : 新 會 員 指 南 當 您 使 用 Part D 處 方 藥 福 利 時, 我 們 會 寄 給 您 一 份 摘 要 報 告, 協 助 您 瞭 解 及 追 蹤 您 的 Part D 處 方 藥 付 款 記 錄 此 摘 要 報 告 稱 為 福 利 說 明 (EOB) 福 利 說 明 可 讓 您 知 道 自 己 或 您 的 其 他 代 理 人 已 花 費 的 Part D 處 方 藥 費 用 總 額, 以 及 我 們 該 月 為 您 的 每 項 Part D 處 方 藥 已 支 付 的 費 用 總 額 第 6 章 提 供 更 多 關 於 福 利 說 明 的 資 料, 以 及 這 些 資 料 如 何 助 您 追 蹤 藥 物 承 保 記 錄 您 亦 可 索 取 福 利 說 明 摘 要 如 欲 索 取 副 本, 請 撥 打 1-866-880-0606 聯 絡 CareAdvantage Unit K. 您 如 何 維 持 最 新 的 會 員 資 格 記 錄 您 可 以 在 資 訊 有 變 動 時 告 訴 我 們, 以 便 維 持 最 新 的 會 員 資 格 記 錄 此 計 劃 的 網 絡 服 務 提 供 者 和 藥 房 必 須 取 得 您 的 正 確 資 料 他 們 會 使 用 您 的 會 員 記 錄, 瞭 解 您 可 取 得 的 服 務 和 藥 物, 以 及 您 需 支 付 的 費 用 正 因 如 此, 協 助 我 們 取 得 最 新 資 訊 非 常 重 要 有 下 列 情 形 發 生 時, 請 告 訴 我 們 : 若 您 的 姓 名 地 址 或 電 話 號 碼 有 變 更 若 您 的 其 他 健 康 保 險 的 承 保 務 有 變 更, 例 如 您 的 雇 主 配 偶 的 雇 主 或 工 傷 賠 償 等 承 保 服 務 若 您 提 出 任 何 責 任 索 賠, 如 因 車 禍 而 提 出 索 賠 若 您 入 住 療 養 院 或 醫 院 若 您 在 醫 院 或 急 診 室 取 得 護 理 服 務 若 您 的 照 護 人 員 或 為 您 負 責 的 人 員 有 變 更 若 您 有 參 與 臨 床 研 究 若 有 任 何 資 料 改 變, 請 撥 打 1-866-880-0606 聯 絡 CareAdvantage Unit 以 告 知 我 們 會 為 您 的 個 人 醫 療 資 訊 保 密 嗎 會 州 政 府 和 聯 邦 政 府 規 定 我 們 必 須 為 您 的 個 人 健 康 資 訊 保 密 我 們 會 保 護 您 的 健 康 資 訊 關 於 我 們 如 何 保 護 您 的 個 人 健 康 資 訊, 詳 情 請 參 閱 第 8 章 If you have questions, please call CareAdvantage CMC at 1-866-880-0606, Monday through Sunday, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. The call is free. For more information, visit www.hpsm.org/careadvantage. 8

第 2 章 : 重 要 電 話 號 碼 及 資 源 第 2 章 : 重 要 電 話 號 碼 及 資 源 目 錄 A. 如 何 聯 絡 CareAdvantage Unit... 11 聯 絡 CareAdvantage Unit 關 於 :... 11 本 計 劃 的 疑 問... 11 索 償 帳 單 或 會 員 卡 的 疑 問... 11 您 健 康 護 理 的 承 保 決 定... 11 關 於 健 康 護 理 的 上 訴... 12 關 於 健 康 護 理 的 投 訴... 12 您 的 藥 物 承 保 決 定... 12 關 於 藥 物 上 訴... 12 關 於 藥 物 投 訴... 13 您 已 支 付 健 康 護 理 或 藥 物 費 用... 13 關 於 註 冊 登 記 的 疑 問... 14 B. 如 何 聯 絡 您 的 護 理 個 案 經 理... 15 聯 絡 您 的 個 案 經 理 關 於 :... 15 關 於 健 康 護 理 的 疑 問... 15 取 得 行 為 健 康 ( 精 神 健 康 和 藥 物 使 用 失 調 ) 服 務 的 疑 問... 16 交 通 服 務 的 疑 問... 16 長 期 服 務 和 支 援 (LTSS) 的 疑 問... 16 C. 如 何 聯 絡 護 理 諮 詢 專 線 (Nurse Advice Call Line)... 16 聯 絡 護 理 諮 詢 專 線 關 於 :... 17 健 康 護 理 的 疑 問... 17 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 9

第 2 章 : 重 要 電 話 號 碼 及 資 源 D. 如 何 聯 絡 行 為 健 康 危 機 專 線... 17 聯 絡 行 為 健 康 危 機 專 線 (Behavioral Health Crisis Line) 關 於 :... 18 行 為 健 康 和 藥 物 使 用 失 調 服 務 的 疑 問... 18 E. 如 何 與 聯 邦 醫 療 保 險 顧 問 及 促 進 權 益 計 劃 (Health Insurance Counseling and Advocacy Program, 簡 稱 HICAP) 聯 絡... 18 聯 絡 HICAP 關 於 :... 18 對 CareAdvantage CMC 的 疑 問... 18 F. 如 何 聯 絡 品 質 改 善 組 織 (QIO)... 19 聯 絡 Livanta 關 於 :... 19 健 康 護 理 的 疑 問... 19 G. 如 何 聯 絡 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 )... 20 H. 如 何 聯 絡 加 州 醫 療 連 線 調 查 員 (Cal MediConnect Ombuds) 計 劃... 21 I. 如 何 聯 絡 本 縣 老 人 及 成 人 服 務 部... 21 J. 如 何 聯 絡 您 本 縣 的 特 別 精 神 健 康 計 劃 ( 行 為 健 康 和 康 復 服 務 機 構 )... 22 聯 絡 您 本 縣 的 特 別 精 神 健 康 計 劃, 查 詢 關 於 :... 22 縣 政 府 提 供 行 為 健 康 服 務 的 疑 問... 22 K. 如 何 聯 絡 加 州 醫 療 管 理 局... 23 L. 其 他 來 源... 23 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 10

第 2 章 : 重 要 電 話 號 碼 及 資 源 A. 如 何 聯 絡 CareAdvantage Unit 電 話 1-866-880-0606, 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 我 們 為 不 會 說 英 語 的 人 士 提 供 免 費 口 譯 員 服 務 TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 專 線 1-800-735-2929 或 撥 打 7-1-1, 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 傳 真 650-616-2190 來 信 網 站 CareAdvantage Unit Health Plan of San Mateo 801 Gateway Blvd., Suite 100 South San Francisco, CA 94080 www.hpsm.org/careadvantage 聯 絡 CareAdvantage Unit 關 於 : 本 計 劃 的 疑 問 索 償 帳 單 或 會 員 卡 的 疑 問 您 健 康 護 理 的 承 保 決 定 您 健 康 護 理 的 承 保 決 定 是 關 於 :» 您 的 福 利 和 承 保 服 務, 或» 我 們 為 您 的 健 康 服 務 所 支 付 的 金 額 若 您 對 您 健 康 護 理 的 承 保 決 定 有 疑 問, 請 致 電 與 我 們 聯 絡 若 要 瞭 解 更 多 關 於 承 保 決 定, 請 參 閱 第 132 頁 9 章 第 4 節 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 11

第 2 章 : 重 要 電 話 號 碼 及 資 源 關 於 健 康 護 理 的 上 訴 上 訴 是 指 當 您 認 為 我 們 做 了 錯 誤 決 定 時, 您 透 過 正 式 程 序 要 求 我 們 審 查 並 變 更 已 做 的 承 保 決 定 若 要 瞭 解 更 多 關 於 如 何 上 訴, 請 參 閱 第 132 頁 第 9 章 第 4 節 關 於 健 康 護 理 的 投 訴 您 可 以 投 訴 我 們 或 任 何 服 務 提 供 者 ( 包 含 非 網 絡 或 網 絡 服 務 提 供 者 ) 網 絡 服 務 提 供 者 是 指 與 本 健 康 計 劃 合 作 的 服 務 提 供 者 請 參 閱 第 12 章, 瞭 解 更 多 關 於 網 絡 藥 房 和 服 務 提 供 者 的 資 訊 ( 第 192 195 頁 ) 您 可 以 向 我 們 或 是 品 質 改 善 組 織 (Quality Improvement Organization) 投 訴 您 取 得 的 護 理 品 質 ( 請 參 閱 第 19 頁 F 節 ) 您 可 以 致 電 向 我 們 解 釋 您 的 投 訴 內 容 請 致 電 CareAdvantage Unit, 電 話 是 1-866-880-0606 若 您 的 投 訴 是 關 於 您 健 康 護 理 的 承 保 決 定, 您 可 以 上 訴 ( 參 閱 以 上 章 節 ) 您 可 以 向 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 投 訴 關 於 CareAdvantage CMC 的 服 務 您 可 以 使 用 線 上 表 格 ; 可 在 https://www.medicare.gov/medicarecomplaintform/home.aspx 取 得 或 您 可 致 電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 尋 求 協 助 您 可 以 致 電 1-855-501-3077, 向 加 州 醫 療 連 線 計 劃 (Cal MediConnect) 調 查 專 員 (Ombuds) 計 劃 投 訴 關 於 CareAdvantage CMC 服 務 若 要 瞭 解 更 多 關 於 健 康 護 理 的 投 訴, 請 參 閱 第 172 頁 第 9 章 您 的 藥 物 承 保 決 定 您 的 藥 物 承 保 決 定 是 關 於 :» 您 的 福 利 和 承 保 藥 物, 或» 我 們 支 付 的 藥 物 金 額 承 保 決 定 適 用 於 您 的 Part D 藥 物 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 處 方 藥, 以 及 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 非 處 方 藥 若 要 瞭 解 更 多 關 於 您 的 處 方 藥 承 保 決 定, 請 參 閱 第 153 頁 第 9 章 第 6.4 節 關 於 藥 物 上 訴 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 12

第 2 章 : 重 要 電 話 號 碼 及 資 源 上 訴 是 要 求 我 們 變 更 承 保 決 定 的 一 種 方 式 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 與 Part D 投 訴 及 上 訴 電 話 1-888-576-7227, 所 有 來 電 均 為 免 費 您 亦 可 撥 打 650-616-2850 撥 打 此 號 碼 需 付 費 申 訴 及 上 訴 專 員 可 為 您 服 務, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 五 上 午 8:00 至 下 午 5:00 TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 專 線 1-800-735-2929 或 撥 7-1-1 所 有 來 電 均 為 免 費 撥 打 此 號 碼 必 須 使 用 特 殊 電 話 設 備, 且 僅 供 有 聽 力 或 語 言 障 礙 人 士 使 用 傳 真 650-829-2002 來 信 網 址 Grievances and Appeals Health Plan of San Mateo 801 Gateway Blvd., Suite 100 South San Francisco, CA 94080 www.hpsm.org/careadvantage 若 要 瞭 解 更 多 關 於 處 方 藥 上 訴, 請 參 閱 第 155 頁 第 9 章 6.5 節 關 於 藥 物 投 訴 您 可 以 投 訴 關 於 我 們 或 任 何 藥 房 的 服 務, 其 中 包 含 關 於 處 方 藥 的 投 訴 若 您 的 投 訴 是 關 於 您 處 方 藥 的 承 保 決 定, 您 可 以 提 出 上 訴 ( 參 閱 上 一 節 ) 您 可 以 向 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 投 訴 關 於 CareAdvantage CMC 的 服 務 您 可 以 使 用 線 上 表 格 ; 可 在 https://www.medicare.gov/medicarecomplaintform/home.aspx 取 得 或 您 可 致 電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 尋 求 協 助 若 要 瞭 解 更 多 關 於 處 方 藥 投 訴, 請 參 閱 第 172 頁 第 9 章 第 10 節 您 已 支 付 健 康 護 理 或 藥 物 費 用 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 13

第 2 章 : 重 要 電 話 號 碼 及 資 源 若 您 是 要 求 我 們 償 付 或 支 付 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 帳 單 的 費 用, 我 們 會 先 要 求 服 務 提 供 者 寄 帳 單 給 我 們, 並 直 接 償 付 費 用 給 您 若 服 務 提 供 者 不 會 寄 帳 單 給 我 們, 則 我 們 將 直 接 向 您 償 付 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 費 用 我 們 會 向 您 償 付 聖 馬 刁 健 康 計 劃 (HPSM) 原 應 支 付 給 服 務 提 供 者 的 金 額, 但 金 額 不 等 於 您 已 付 給 服 務 提 供 者 的 金 額 付 款 要 求 電 話 撥 打 1-866-880-0606, 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 所 有 來 電 均 為 免 費 您 亦 可 撥 打 650-616-2174 與 我 們 聯 絡 請 注 意, 您 仍 須 寄 書 面 要 求 給 我 們 TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 專 線 1-800-735-2929 或 撥 打 7-1-1, 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 所 有 來 電 均 為 免 費 撥 打 此 號 碼 必 須 使 用 特 殊 電 話 設 備, 且 僅 供 有 聽 力 或 語 言 障 礙 人 士 使 用 傳 真 650-616-2190 來 信 網 站 CareAdvantage Unit Health Plan of San Mateo 801 Gateway Blvd., Suite 100 South San Francisco, CA 94080 www.hpsm.org/careadvantage 若 要 多 瞭 解 如 何 要 求 我 們 償 還 或 支 付 您 收 到 的 帳 單 費 用, 請 參 閱 第 107 頁 第 7 章 A 節 若 您 要 求 我 們 支 付 帳 單, 而 我 們 拒 絕 您 的 任 何 一 部 份 要 求, 您 可 以 針 對 我 們 的 決 定 上 訴 若 要 瞭 解 更 多 關 於 上 訴, 請 參 閱 第 147 頁 第 9 章 5.6 節 關 於 註 冊 登 記 的 疑 問 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 14

第 2 章 : 重 要 電 話 號 碼 及 資 源 若 您 想 要 終 止 參 加 本 計 劃 的 會 員 資 格, 或 有 其 他 關 於 註 冊 登 記 的 疑 問, 請 聯 絡 CareAdvantage Unit 撥 打 1-866-880-0606, 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 所 有 來 電 均 為 免 費 您 亦 可 撥 打 650-616-2174 與 我 們 聯 絡 B. 如 何 聯 絡 您 的 護 理 個 案 經 理 HPSM 護 理 協 調 計 劃 會 主 動 協 調 複 雜 的 護 理 服 務, 協 助 我 們 的 會 員 達 到 最 好 的 臨 床 和 機 能 性 成 效 計 劃 工 作 人 員 熟 知 每 位 會 員 的 福 利, 並 會 致 力 促 使 會 員 善 加 使 用 這 些 福 利 電 話 650-616-2060, 撥 打 此 電 話 需 付 費 服 務 時 間 為 週 一 至 週 五 上 午 8:00 至 下 午 5:00 我 們 為 不 會 說 英 語 的 人 士 提 供 免 費 口 譯 員 服 務 TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 專 線 1-800-735-2929 或 撥 7-1-1 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 服 務 時 間 為 週 一 至 週 五 上 午 8:00 至 下 午 5:00 傳 真 650-829-2060 來 信 網 站 Care Coordination Unit Health Plan of San Mateo 801 Gateway Blvd., Suite 100 South San Francisco, CA 94080 www.hpsm.org/providers/care-coordination.aspx 聯 絡 您 的 個 案 經 理 關 於 : 關 於 健 康 護 理 的 疑 問 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 15

取 得 行 為 健 康 ( 精 神 健 康 和 藥 物 使 用 失 調 ) 服 務 的 疑 問 交 通 服 務 的 疑 問 長 期 服 務 和 支 援 (LTSS) 的 疑 問 第 2 章 : 重 要 電 話 號 碼 及 資 源 LTSS 包 含 居 家 支 援 服 務 處 (IHSS) 社 區 型 成 人 服 務 (CBAS) 護 理 規 劃 及 管 理 (CPM) 以 及 護 理 機 構 (NF) 一 般 而 言, 若 要 符 合 LTSS 資 格, 您 必 須 滿 18 歲 且 參 加 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 管 理 式 護 理 計 劃 有 時 您 可 以 取 得 您 日 常 健 康 護 理 和 生 活 需 求 的 協 助 您 可 能 可 以 取 得 這 些 服 務 :» 居 家 支 援 服 務 (IHSS)» 社 區 型 成 人 服 務 (CBAS)» 護 理 計 劃 與 管 理 (CPM)» 專 業 護 理 服 務» 物 理 治 療» 職 能 治 療» 語 言 治 療» 醫 療 社 會 服 務 和» 居 家 健 康 護 理 服 務 若 您 有 任 何 關 於 LTSS 相 關 的 服 務 和 資 格, 致 電 聖 馬 刁 縣 老 人 及 成 人 服 務 部 (San Mateo County Aging and Adult Services) TIES 專 線 1-800-675-8437 這 是 聖 馬 刁 縣 的 24 小 時 資 訊 和 緊 急 回 應 專 線 撥 打 7-1-1 使 用 加 州 聽 力 及 語 言 障 礙 傳 譯 服 務 TTY C. 如 何 聯 絡 護 理 諮 詢 專 線 (Nurse Advice Call Line) HPSM 透 過 廠 商 提 供 每 週 7 天 每 天 24 小 時 的 護 理 諮 詢 專 線 (NAL) 服 務 NAL 提 供 回 答 檢 傷 分 類 醫 療 問 題 的 服 務, 並 且 會 安 排 會 員 的 服 務 提 供 者 進 行 適 當 的 後 續 處 理 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 16

第 2 章 : 重 要 電 話 號 碼 及 資 源 電 話 1-866-535-6977, 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 7 天 24 小 時 全 年 無 休 提 供 服 務 我 們 為 不 會 說 英 語 的 人 士 提 供 免 費 口 譯 員 服 務 TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 專 線 1-800-735-2929 或 撥 打 7-1-1, 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 7 天 24 小 時 全 年 無 休 提 供 服 務 聯 絡 護 理 諮 詢 專 線 關 於 : 健 康 護 理 的 疑 問 D. 如 何 聯 絡 行 為 健 康 危 機 專 線 電 話 1-800-686-0101, 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 服 務 時 間 為 週 一 至 週 五 上 午 8:00 至 下 午 5:00 我 們 為 不 會 說 英 語 的 人 士 提 供 免 費 口 譯 員 服 務 TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 專 線 1-800-943-2833, 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 服 務 時 間 為 週 一 至 週 五 上 午 8:00 至 下 午 5:00 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 17

聯 絡 行 為 健 康 危 機 專 線 (Behavioral Health Crisis Line) 關 於 : 行 為 健 康 和 藥 物 使 用 失 調 服 務 的 疑 問 第 2 章 : 重 要 電 話 號 碼 及 資 源 精 神 健 康 服 務 包 含 門 診 病 人 精 神 健 康 護 理 門 診 病 人 藥 物 使 用 失 調 服 務 住 院 病 人 精 神 健 康 護 理 以 及 部 份 住 院 服 務 關 於 您 對 本 縣 特 別 精 神 健 康 服 務 的 疑 問, 請 參 閱 第 33 頁 E. 如 何 與 聯 邦 醫 療 保 險 顧 問 及 促 進 權 益 計 劃 (Health Insurance Counseling and Advocacy Program, 簡 稱 HICAP) 聯 絡 聯 邦 醫 療 保 險 顧 問 及 促 進 權 益 計 劃 (HICAP) 為 有 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 的 人 士 提 供 免 費 健 康 保 險 諮 商 HICAP 顧 問 能 解 答 您 的 疑 問, 並 且 協 助 您 瞭 解 如 何 處 理 自 己 的 問 題 HICAP 在 每 個 縣 郡 有 經 過 訓 練 的 顧 問, 並 且 提 供 免 費 服 務 HICAP 與 任 何 保 險 公 司 或 健 康 計 劃 無 關 聯 電 話 1-800-434-0222 或 650-627-9350 服 務 時 間 為 週 一 至 週 五 上 午 8:30 至 下 午 4:30 來 信 網 站 1710 S. Amphlett Blvd., #100 San Mateo, CA 94402 www.cahealthadvocates.org/hicap/sanmateo.html 聯 絡 HICAP 關 於 : 對 CareAdvantage CMC 的 疑 問 HICAP 顧 問 可 以 :» 協 助 您 瞭 解 自 己 的 權 益» 協 助 您 瞭 解 計 劃 選 擇» 回 答 您 關 於 變 更 至 新 計 劃 的 疑 問» 協 助 您 提 出 健 康 護 理 或 治 療 的 投 訴, 以 及» 協 助 您 釐 清 帳 單 問 題 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 18

F. 如 何 聯 絡 品 質 改 善 組 織 (QIO) 第 2 章 : 重 要 電 話 號 碼 及 資 源 本 州 設 有 名 為 Livanta 的 組 織 這 是 由 醫 生 和 其 他 健 康 護 理 專 業 人 員 組 成 的 團 體, 協 助 有 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 的 人 士 提 升 護 理 的 品 質 Livanta 與 本 計 劃 無 關 聯 電 話 1-877-588-1123 TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 專 線 1-855-887-6668 該 電 話 專 為 有 聽 力 或 語 言 問 題 的 人 士 提 供 您 必 須 擁 有 特 殊 電 話 設 備 才 能 撥 打 來 信 網 站 Livanta BFCC-QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 20701 www.livanta.com 聯 絡 Livanta 關 於 : 健 康 護 理 的 疑 問 若 有 下 列 情 形, 您 可 以 針 對 所 得 護 理 提 出 投 訴 :» 您 對 護 理 品 質 有 疑 問» 您 認 為 您 的 住 院 承 保 期 限 太 短, 或» 您 認 為 您 的 居 家 健 康 護 理 專 業 護 理 機 構 護 理 或 綜 合 門 診 康 復 機 構 (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, 簡 稱 CORF) 服 務 等 承 保 期 限 太 短 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 19

G. 如 何 聯 絡 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 第 2 章 : 重 要 電 話 號 碼 及 資 源 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 是 為 滿 65 歲 人 士 部 份 未 滿 65 歲 殘 障 人 士 及 患 有 末 期 腎 臟 病 ( 需 洗 腎 或 移 植 腎 臟 的 永 久 性 腎 衰 竭 ) 人 士 提 供 的 聯 邦 健 康 保 險 計 劃 負 責 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 計 劃 的 聯 邦 機 構 為 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 與 公 共 醫 療 補 助 計 劃 服 務 中 心 (CMS) 電 話 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 所 有 來 電 均 為 免 費,7 天 24 小 時 全 年 無 休 提 供 服 務 TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 專 線 網 站 1-877-486-2048 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 該 電 話 專 為 有 聽 力 或 語 言 問 題 的 人 士 提 供 您 必 須 擁 有 特 殊 電 話 設 備 才 能 撥 打 http://www.medicare.gov 此 網 站 是 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 的 官 方 網 站 ; 為 您 提 供 關 於 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 的 最 新 資 訊 網 站 上 亦 提 供 關 於 醫 院 護 理 機 構 醫 生 居 家 健 康 機 構 及 洗 腎 設 施 的 資 料 其 中 還 包 括 一 些 手 冊, 您 可 直 接 從 電 腦 列 印 您 還 可 在 網 站 上 選 擇 表 格 協 助 及 資 源 部 份, 然 後 點 選 電 話 號 碼 及 網 站, 以 查 詢 您 所 在 州 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 聯 絡 方 式 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 網 站 提 供 以 下 工 具, 能 協 助 您 找 到 您 所 在 縣 郡 的 計 劃 : 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 計 劃 搜 尋 工 具 (Medicare Plan Finder): 提 供 您 當 地 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 處 方 藥 計 劃 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 健 康 計 劃 和 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 輔 助 計 劃 (Medigap, 即 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 增 補 型 保 險 ) 政 策 的 個 人 化 資 訊 選 擇 尋 找 健 康 和 藥 物 計 劃 若 沒 有 電 腦, 您 可 使 用 當 地 圖 書 館 或 老 年 人 服 務 中 心 的 電 腦 瀏 覽 該 網 站 或 撥 打 以 上 電 話 號 碼 聯 絡 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 計 劃, 告 知 您 要 查 詢 的 資 料 他 們 將 在 網 站 上 找 到 該 資 料, 列 印 後 寄 給 您 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 20

第 2 章 : 重 要 電 話 號 碼 及 資 源 H. 如 何 聯 絡 加 州 醫 療 連 線 調 查 員 (Cal MediConnect Ombuds) 計 劃 加 州 醫 療 連 線 調 查 員 計 劃 可 協 助 您 有 關 服 務 或 帳 單 的 問 題 他 們 能 解 答 您 的 疑 問, 並 且 協 助 您 瞭 解 如 何 處 理 自 己 的 問 題 此 為 免 費 服 務 加 州 醫 療 連 線 調 查 專 員 計 劃 (Cal MediConnect Ombuds Program) 與 我 們 或 任 何 保 險 公 司 或 健 康 計 劃 均 無 關 聯 您 可 致 電 加 州 醫 療 連 線 調 查 專 員 計 劃 尋 求 協 助, 電 話 是 1-855-501-3077 電 話 1-855-501-3077, 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 服 務 時 間 為 週 一 至 週 五 上 午 9:00 至 下 午 5:00 TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 專 線 來 信 網 站 TTY 專 線 1-855-847-7914 Legal Aid Society of San Mateo County 330 Twin Dolphin Drive, Suite 123 Redwood City, CA 94065 www.healthconsumer.org I. 如 何 聯 絡 本 縣 老 人 及 成 人 服 務 部 若 您 需 要 居 家 支 援 服 務 (IHSS) 福 利 的 協 助, 請 聯 絡 您 本 地 的 老 人 及 成 人 服 務 部 居 家 支 援 服 務 (IHSS) 是 透 過 聖 馬 刁 縣 老 人 及 成 人 服 務 部 提 供 若 您 有 任 何 關 於 IHSS 服 務 相 關 的 疑 問, 請 致 電 老 人 及 成 人 服 務 TIES 專 線 1-800-675-8437 這 是 聖 馬 刁 縣 的 24 小 時 資 訊 和 緊 急 回 應 專 線 撥 打 7-1-1 使 用 加 州 聽 力 及 語 言 障 礙 傳 譯 服 務 TTY 服 務 類 型 可 能 包 含 協 助 準 備 餐 點 沐 浴 穿 衣 洗 衣 購 物 或 交 通 另 外 還 提 供 一 些 類 型 的 醫 療 輔 助 人 員 服 務, 如 傷 口 護 理 若 有 人 需 要 服 務 提 供 者 注 意 是 否 有 不 安 全 行 為 ( 如 在 外 遊 蕩 或 迷 路 ),IHSS 也 可 為 他 們 提 供 保 護 管 理 服 務 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 21

第 2 章 : 重 要 電 話 號 碼 及 資 源 電 話 1-800-675-8437, 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 7 天 24 小 時 全 年 無 休 提 供 服 務 TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 專 線 來 信 網 站 撥 打 7-1-1 San Mateo County Aging and Adult Services 225 W. 37 th Avenue San Mateo, CA 94403 http://smchealth.org/aas#ihss J. 如 何 聯 絡 您 本 縣 的 特 別 精 神 健 康 計 劃 ( 行 為 健 康 和 康 復 服 務 機 構 ) 若 您 符 合 醫 療 必 須 性 的 標 準, 則 可 透 過 縣 立 精 神 健 康 計 劃 (BHRS) 獲 得 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 特 別 精 神 健 康 服 務 電 話 1-800-686-0101, 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 服 務 時 間 為 週 一 至 週 五 上 午 8:00 至 下 午 5:00 我 們 為 不 會 說 英 語 的 人 士 提 供 免 費 口 譯 員 服 務 TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 專 線 1-800-943-2833, 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 服 務 時 間 為 週 一 至 週 五 上 午 8:00 至 下 午 5:00 聯 絡 您 本 縣 的 特 別 精 神 健 康 計 劃, 查 詢 關 於 : 縣 政 府 提 供 行 為 健 康 服 務 的 疑 問 精 神 健 康 服 務 包 含 門 診 病 人 精 神 健 康 護 理 門 診 病 人 藥 物 使 用 失 調 服 務 住 院 病 人 精 神 健 康 護 理 以 及 部 份 住 院 服 務 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 22

K. 如 何 聯 絡 加 州 醫 療 管 理 局 第 2 章 : 重 要 電 話 號 碼 及 資 源 加 州 醫 療 管 理 局 (Department of Managed Health Care, DMHC) 負 責 管 理 健 康 計 劃 醫 療 管 理 局 的 援 助 中 心 (DMHC Help Center) 能 協 助 您 對 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 計 劃 的 服 務 提 出 上 訴 及 投 訴 電 話 1-888-466-2219 醫 療 管 理 局 的 服 務 時 間 為 週 一 至 週 五 上 午 8:00 至 晚 上 6:00 TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 專 線 1-877-688-9891 該 電 話 專 為 有 聽 力 或 語 言 問 題 的 人 士 提 供 您 必 須 擁 有 特 殊 電 話 設 備 才 能 撥 打 來 信 Help Center California Department of Managed Health Care 980 Ninth Street, Suite 500 Sacramento, CA 95814-2725 傳 真 1-916-255-5241 網 站 http://www.hmohelp.ca.gov L. 其 他 來 源 若 您 對 您 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 資 格 有 疑 問, 請 致 電 聯 絡 : 如 果 您 是 透 過 聖 馬 刁 縣 人 民 服 務 局 (Human Services Agency) 取 得 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ), 您 應 該 聯 絡 1-800-223-8383 如 果 您 是 透 過 社 會 安 全 生 活 補 助 金 (SSI) 福 利 參 加 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 計 劃, 您 應 聯 絡 本 地 的 社 會 安 全 局 (Social Security Administration), 電 話 是 1-800-772-1213 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 23

第 2 章 : 重 要 電 話 號 碼 及 資 源 本 頁 特 意 留 白 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 24

第 3 章 : 使 用 本 承 保 計 劃 獲 得 健 康 護 理 及 其 他 承 保 服 務 第 3 章 : 使 用 本 承 保 計 劃 獲 得 健 康 護 理 及 其 他 承 保 服 務 目 錄 A. 關 於 服 務 承 保 服 務 服 務 提 供 者, 以 及 網 絡 服 務 提 供 者... 27 B. 取 得 本 計 劃 承 保 的 健 康 護 理 行 為 健 康 以 及 長 期 服 務 和 支 援 的 規 則... 27 C. 您 的 護 理 個 案 經 理... 28 D. 從 主 治 醫 生 專 科 醫 生 其 他 網 絡 醫 療 服 務 提 供 者 以 及 網 絡 外 醫 療 服 務 提 供 者 取 得 護 理... 29 從 主 治 醫 生 取 得 護 理... 29 如 何 獲 得 專 科 醫 生 或 其 他 網 絡 內 服 務 提 供 者 的 護 理 服 務... 31 若 網 絡 服 務 提 供 者 退 出 本 計 劃, 該 怎 麼 辦... 31 如 何 獲 得 網 絡 外 服 務 提 供 者 的 護 理 服 務... 32 E. 如 何 取 得 長 期 服 務 和 支 援 (LTSS)... 32 F. 如 何 取 得 行 為 健 康 ( 精 神 健 康 和 藥 物 使 用 失 調 ) 服 務... 32 透 過 聖 馬 刁 縣 行 為 健 康 和 康 復 服 務 機 構 (BHRS), 除 了 CareAdvantage CMC 之 外, 還 能 取 得 哪 些 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 行 為 健 康 服 務... 33 G. 如 何 獲 得 交 通 服 務... 34 H. 發 生 醫 療 急 診 狀 況 或 需 要 緊 急 護 理 時, 或 在 災 難 期 間 如 何 獲 得 承 保 服 務... 34 發 生 醫 療 急 診 狀 況 時 獲 得 護 理 服 務... 34 獲 得 緊 急 護 理... 36 在 災 難 期 間 獲 得 護 理 服 務... 36 I. 若 直 接 收 到 帳 單 為 本 計 劃 承 保 服 務 支 付 全 額 費 用 時, 該 怎 麼 辦... 37 若 服 務 不 在 我 們 計 劃 的 承 保 範 圍 內, 該 怎 麼 辦... 37 J. 若 您 正 參 加 臨 床 研 究, 您 的 醫 療 服 務 如 何 獲 得 承 保... 37 什 麼 是 臨 床 研 究... 37 您 參 加 臨 床 研 究 時, 由 誰 付 費... 38 瞭 解 更 多... 38 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 25

第 3 章 : 使 用 本 承 保 計 劃 獲 得 健 康 護 理 及 其 他 承 保 服 務 K. 當 您 住 在 宗 教 非 醫 療 健 康 護 理 機 構 中, 您 的 健 康 護 理 服 務 如 何 獲 得 承 保... 38 什 麼 是 宗 教 非 醫 療 健 康 護 理 機 構... 38 宗 教 非 醫 療 健 康 護 理 機 構 提 供 的 哪 些 護 理 項 目 可 獲 得 本 計 劃 承 保... 39 L. 擁 有 耐 用 醫 療 設 備 的 規 則... 39 您 會 擁 有 您 的 耐 用 醫 療 設 備 嗎... 39 若 您 轉 換 到 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 會 如 何... 40 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 26

第 3 章 : 使 用 本 承 保 計 劃 獲 得 健 康 護 理 及 其 他 承 保 服 務 A. 關 於 服 務 承 保 服 務 服 務 提 供 者, 以 及 網 絡 服 務 提 供 者 服 務 指 健 康 護 理 長 期 服 務 和 支 援 用 品 行 為 健 康 服 務 處 方 藥 和 非 處 方 藥 設 備 和 其 他 服 務 承 保 服 務 是 指 本 計 劃 會 支 付 費 用 的 服 務 本 計 劃 承 保 的 健 康 護 理 行 為 健 康 以 及 長 期 服 務 和 支 援 等 列 於 第 44 頁 第 4 章 D 節 福 利 表 中 服 務 提 供 者 是 指 醫 生 護 士 及 其 他 提 供 服 務 和 護 理 的 人 員 服 務 提 供 者 一 詞 也 包 含 醫 院 居 家 保 健 機 構 診 所, 以 及 其 他 能 為 您 提 供 健 康 護 理 服 務 行 為 健 康 服 務 醫 療 設 備 長 期 服 務 和 支 援 的 場 所 網 絡 服 務 提 供 者 是 指 與 本 健 康 計 劃 合 作 的 服 務 提 供 者 這 些 服 務 提 供 者 同 意 接 受 我 們 的 付 款 為 全 額 付 款 網 絡 服 務 提 供 者 會 直 接 要 求 我 們 為 他 們 所 提 供 的 護 理 服 務 付 款 當 您 去 看 網 絡 內 服 務 提 供 者 時, 通 常 不 需 為 獲 承 保 的 服 務 付 費 請 注 意 : 居 家 支 援 服 務 處 (IHSS) 的 服 務 提 供 者 並 不 屬 於 網 絡 提 供 者 您 可 以 選 擇 任 何 人 作 為 您 的 IHSS 服 務 提 供 者 B. 取 得 本 計 劃 承 保 的 健 康 護 理 行 為 健 康 以 及 長 期 服 務 和 支 援 的 規 則 CareAdvantage CMC 承 保 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 的 所 有 承 保 服 務 ; 其 中 包 含 行 為 健 康 長 期 服 務 和 支 援 (LTSS) 以 及 處 方 藥 CareAdvantage CMC 一 般 會 支 付 健 康 護 理 服 務 行 為 健 康 服 務 以 及 LTSS, 前 提 是 您 必 需 遵 守 以 下 計 劃 規 則 若 要 獲 得 承 保 : 您 接 受 的 護 理 必 須 是 計 劃 福 利 這 表 示 必 須 包 含 在 計 劃 福 利 表 中 ( 該 表 在 本 手 冊 第 44 頁 第 4 章 D 節 ) 護 理 必 須 是 本 計 劃 確 定 為 醫 療 上 必 要 的 服 務 必 要 的 服 務 是 指 為 預 防 診 斷 或 治 療 您 的 病 況 或 維 持 目 前 健 康 所 需 的 服 務 其 中 包 含 讓 您 不 必 住 院 或 入 住 療 養 院 的 護 理 服 務 這 也 代 表 物 服 務 用 品 或 藥 物 符 合 標 準 醫 療 作 業 在 醫 療 服 務 方 面, 您 必 須 要 有 一 位 網 絡 主 治 醫 生 (PCP), 負 責 提 出 護 理 醫 囑 或 告 訴 您 必 須 找 其 他 醫 生 就 診 身 為 本 計 劃 會 員, 您 必 須 選 擇 一 位 網 絡 服 務 提 供 者 作 為 您 的 主 治 醫 生» 多 數 情 況 下, 您 在 使 用 本 計 劃 其 他 網 路 服 務 提 供 者 之 前, 必 須 取 得 網 絡 主 治 醫 生 的 核 准 這 就 是 所 謂 轉 診 若 要 瞭 解 更 多 關 於 轉 診, 請 參 閱 第 29 頁» 若 需 要 急 診 或 緊 急 護 理, 或 找 婦 女 健 康 服 務 提 供 者 就 診, 則 不 需 要 取 得 主 治 醫 生 的 轉 診 單 您 可 以 取 得 其 他 類 型 的 護 理, 而 不 需 要 主 治 醫 生 的 轉 診 若 要 瞭 解 更 多 相 關 資 訊, 請 參 閱 第 29 頁 若 要 瞭 解 更 多 如 何 選 擇 PCP 的 相 關 資 訊, 請 參 閱 第 29 頁 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 27

第 3 章 : 使 用 本 承 保 計 劃 獲 得 健 康 護 理 及 其 他 承 保 服 務 您 必 須 從 網 絡 服 務 提 供 者 取 得 您 的 護 理 通 常, 計 劃 不 會 承 保 未 與 您 健 康 計 劃 合 作 的 服 務 提 供 者 以 下 是 一 些 此 規 則 不 適 用 的 情 形 :» 此 計 劃 承 保 來 自 網 絡 外 服 務 提 供 者 的 急 診 或 緊 急 護 理 若 要 瞭 解 更 多 並 查 看 急 診 或 緊 急 護 理 的 定 義, 請 參 閱 第 34 頁» 若 我 們 承 保 您 所 需 要 的 護 理, 但 我 們 的 網 絡 服 務 提 供 者 無 法 提 供 給 您, 您 可 以 從 網 絡 外 服 務 提 供 者 取 得 該 護 理 在 此 情 況 下, 我 們 會 將 這 類 護 理 視 同 您 從 網 絡 服 務 提 供 者 取 得 並 給 予 承 保 若 要 瞭 解 更 多 找 網 絡 外 服 務 提 供 者 就 診 的 核 准, 請 參 閱 第 29 頁» 當 您 短 期 會 到 計 劃 服 務 區 域 外 的 地 方 時, 本 計 劃 會 承 保 洗 腎 透 析 服 務 您 可 以 在 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 認 證 的 洗 腎 透 析 機 構 取 得 這 些 服 務» 當 您 首 次 加 入 本 計 劃, 您 可 以 要 求 我 們 讓 您 繼 續 找 現 有 服 務 提 供 者 就 診 若 我 們 確 認 您 與 服 務 提 供 者 現 有 的 關 係, 我 們 就 必 須 核 准 這 項 要 求, 但 有 一 些 例 外 情 形 ( 參 閱 第 4 頁 第 1 章 ) 若 您 的 要 求 獲 准, 您 可 以 持 續 找 現 有 服 務 提 供 者 就 診, 獲 得 長 達 12 個 月 由 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 承 保 的 服 務, 以 及 長 達 12 個 月 由 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 承 保 的 服 務 在 此 期 間, 我 們 的 個 案 經 理 會 聯 絡 您, 協 助 您 在 我 們 的 網 絡 中 找 到 服 務 提 供 者 在 前 12 個 月 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 服 務 期, 以 及 12 個 月 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 期 過 後, 若 您 繼 續 找 網 絡 外 服 務 提 供 者 就 診, 我 們 將 不 會 再 承 保 您 的 護 理 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 承 保 服 務 包 含 住 院 專 業 護 理 機 構 就 診 化 驗 室 測 試 和 處 方 藥 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 承 保 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 不 承 保 的 服 務 有 長 期 護 理 服 務 居 家 支 援 服 務 特 定 耐 用 醫 療 設 備 和 用 品 C. 您 的 護 理 個 案 經 理 聖 馬 刁 健 康 計 劃 (HPSM) 的 護 理 協 調 方 案 會 主 動 協 調 複 雜 的 護 理 服 務, 協 助 我 們 的 會 員 達 到 最 好 的 臨 床 和 機 能 性 成 效 方 案 工 作 人 員 熟 知 每 位 會 員 的 福 利, 並 會 致 力 促 使 會 員 善 加 使 用 這 些 福 利 什 麼 是 個 案 經 理 o 個 案 經 理 是 臨 床 醫 生 或 其 他 訓 練 有 素 的 人 員, 這 些 人 與 本 計 劃 合 作, 為 您 提 供 護 理 協 調 服 務 會 員 如 何 聯 絡 其 個 案 經 理 o 您 可 撥 打 650-616-2060 服 務 時 間 為 週 一 至 週 五 上 午 8:00 至 下 午 5:00 撥 打 此 電 話 需 付 費 o TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 使 用 者 可 撥 打 1-800-735-2929 或 撥 7-1-1 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 o 我 們 為 不 會 說 英 語 的 人 士 提 供 免 費 口 譯 員 服 務 會 員 如 何 變 更 其 個 案 經 理 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 28

第 3 章 : 使 用 本 承 保 計 劃 獲 得 健 康 護 理 及 其 他 承 保 服 務 o 您 可 以 撥 打 650-616-2060, 要 求 變 更 您 的 個 案 經 理 D. 從 主 治 醫 生 專 科 醫 生 其 他 網 絡 醫 療 服 務 提 供 者 以 及 網 絡 外 醫 療 服 務 提 供 者 取 得 護 理 從 主 治 醫 生 取 得 護 理 您 必 須 選 擇 主 治 醫 生 (PCP), 為 您 提 供 並 管 理 醫 療 護 理 什 麼 是 主 治 醫 生 (PCP) 主 治 醫 生 可 為 您 做 什 麼 在 成 為 CareAdvantage CMC 時, 您 應 該 選 擇 與 計 劃 簽 約 的 服 務 提 供 者 為 您 的 PCP 您 的 主 治 醫 生 可 以 是 兒 科 醫 生 全 科 執 業 醫 生 家 庭 執 業 醫 生 內 科 醫 生, 或 在 某 些 情 況 下 可 以 是 產 科 / 婦 科 醫 生 護 理 師, 或 符 合 州 要 求 並 受 過 訓 練 為 您 提 供 基 本 醫 療 護 理 的 醫 生 助 理 正 如 下 文 所 述, 您 將 獲 得 主 治 醫 生 提 供 的 定 期 或 基 本 護 理 您 的 主 治 醫 生 也 會 安 排 您 獲 得 CareAdvantage CMC 會 員 應 得 的 其 他 承 保 服 務 您 的 主 治 醫 生 將 提 供 您 的 多 數 護 理 服 務, 並 協 助 您 安 排 和 協 調 CareAdvantage CMC 會 員 應 得 的 其 他 承 保 服 務 其 中 包 括 : X 光 照 射 化 驗 治 療 專 科 醫 生 提 供 的 護 理 服 務 住 院, 以 及 後 續 追 蹤 的 護 理 服 務 協 調 服 務 包 含 向 其 他 CareAdvantage CMC 服 務 提 供 者 查 核 或 請 教 有 關 您 的 護 理 服 務 和 狀 況 另 外,CareAdvantage CMC 有 一 些 特 別 方 案 和 服 務 可 能 對 您 適 用 您 的 CareAdvantage CMC 主 治 醫 生 最 瞭 解 是 否 該 建 議 您 使 用 這 些 方 案 協 調 您 需 要 的 護 理 服 務, 以 及 生 病 時 的 醫 療 或 平 常 的 健 康 服 務, 都 是 醫 療 之 家 以 病 患 為 中 心 的 護 理 服 務 一 部 份 這 也 是 我 們 想 為 每 位 CareAdvantage CMC 會 員 提 供 的 服 務 有 時 候 在 提 供 部 份 服 務 時, 您 的 主 治 醫 生 可 能 需 要 先 取 得 我 們 的 事 先 授 權 ( 事 先 批 准 ) 由 於 您 的 主 治 醫 生 將 提 供 並 協 調 您 的 醫 療 護 理, 因 此 您 應 將 過 去 的 所 有 病 歷 寄 送 至 主 治 醫 生 的 診 所 第 8 章 將 說 明 我 們 如 何 保 護 您 的 病 歷 及 個 人 健 康 資 料 的 隱 私 權 如 何 選 擇 主 治 醫 生 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 29

第 3 章 : 使 用 本 承 保 計 劃 獲 得 健 康 護 理 及 其 他 承 保 服 務 若 您 在 服 務 提 供 者 名 錄 中 看 到 平 常 就 診 的 醫 生 名 字, 您 可 選 擇 他 / 她 作 為 您 的 主 治 醫 生 您 亦 可 從 服 務 提 供 者 名 錄 中 另 外 選 擇 新 的 提 供 者 服 務 提 供 者 名 錄 列 有 每 位 服 務 提 供 者 及 其 辦 公 室 和 診 所 的 有 用 資 料 如 需 更 多 資 料, 以 協 助 您 選 擇 主 治 醫 生, 請 致 電 該 提 供 者 的 辦 公 室 如 果 您 想 使 用 某 家 特 定 醫 院 的 服 務, 請 事 先 查 明, 以 確 定 您 的 主 治 醫 生 亦 使 用 該 醫 院 的 服 務 CareAdvantage 指 引 員 亦 可 向 您 提 供 必 要 資 料, 協 助 您 選 擇 主 治 醫 生 您 的 主 治 醫 生 姓 名 和 辦 公 室 電 話 號 碼 列 印 於 您 的 CareAdvantage CMC 會 員 卡 上 您 可 按 本 節 所 述 轉 換 主 治 醫 生 轉 換 您 的 主 治 醫 生 您 可 隨 時 因 任 何 理 由 轉 換 主 治 醫 生 此 外, 您 的 主 治 醫 生 (PCP) 有 可 能 會 退 出 本 計 劃 網 絡 若 您 的 主 治 醫 生 退 出 離 開 本 計 劃 網 絡, 我 們 可 以 協 助 您 在 本 計 劃 網 絡 中 找 到 新 的 主 治 醫 生 若 要 轉 換 主 治 醫 生, 請 致 電 CareAdvantage Unit CareAdvantage 指 引 員 亦 會 查 明 您 想 轉 換 的 主 治 醫 生 是 否 接 收 新 病 人 主 治 醫 生 的 轉 換 將 在 隔 月 第 一 天 生 效 致 電 時 請 務 必 告 訴 CareAdvantage 指 引 員 您 是 否 正 在 看 專 科 醫 生, 或 正 在 接 受 需 要 您 主 治 醫 生 批 准 的 其 他 承 保 服 務 ( 如 居 家 健 康 服 務 及 耐 用 醫 療 設 備 ) 當 您 轉 換 主 治 醫 生 時,CareAdvantage 指 引 員 將 協 助 您 確 保 繼 續 獲 得 目 前 一 直 接 受 的 專 科 護 理 和 其 他 服 務 他 們 亦 會 查 明 您 想 轉 換 的 主 治 醫 生 是 否 接 收 新 病 人 如 果 主 治 醫 生 不 收 新 病 患, 請 打 電 話 給 主 治 醫 生 詢 問 是 否 願 意 接 受 您 CareAdvantage Unit 會 變 更 會 員 資 料 中 的 主 治 醫 生 姓 名, 並 告 知 新 主 治 醫 生 變 動 的 生 效 日 期 我 們 亦 會 寄 給 您 一 張 列 有 新 主 治 醫 生 姓 名 和 電 話 號 碼 的 CareAdvantage CMC 新 會 員 卡 無 需 經 由 您 的 主 治 醫 生 核 准 即 可 取 得 的 服 務 多 數 情 況 下, 找 其 他 服 務 提 供 者 就 診 時, 您 必 須 先 取 得 主 治 醫 生 的 核 准 此 核 准 就 是 所 謂 的 轉 診 以 下 列 出 您 無 需 經 由 主 治 醫 生 核 准 即 可 取 得 的 服 務 : 網 絡 服 務 提 供 者 和 網 絡 外 服 務 提 供 者 提 供 的 急 診 服 務 從 網 絡 服 務 提 供 者 取 得 緊 急 護 理 當 您 無 法 到 達 網 絡 服 務 提 供 者 處, 而 必 須 從 網 絡 外 服 務 提 供 者 取 得 緊 急 護 理 ( 舉 例 而 言, 當 您 在 計 劃 服 務 區 域 外 時 ) 當 您 在 本 計 劃 服 務 區 域 外 時, 到 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 認 證 的 洗 腎 機 構 接 受 洗 腎 透 析 服 務 ( 您 在 離 開 服 務 區 域 前, 請 致 電 CareAdvantage Unit 我 們 會 協 助 您 在 外 取 得 洗 腎 透 析 服 務 ) 流 感 疫 苗 及 肺 炎 疫 苗 接 種 日 常 婦 女 健 康 護 理 和 家 庭 計 劃 服 務 其 中 包 括 乳 房 檢 查 ( 乳 房 X 光 照 ) 巴 氏 子 宮 抹 片 檢 查 及 骨 盆 檢 查, 只 要 您 使 用 網 絡 內 服 務 提 供 者 即 可 另 外, 如 果 您 有 資 格 獲 得 印 第 安 人 保 健 服 務, 不 需 轉 介 亦 可 去 看 這 些 服 務 提 供 者 足 科 護 理 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 30

脊 椎 治 療 服 務 針 灸 眼 科 多 數 服 務 無 須 取 得 授 權 聽 力 如 何 獲 得 專 科 醫 生 或 其 他 網 絡 內 服 務 提 供 者 的 護 理 服 務 第 3 章 : 使 用 本 承 保 計 劃 獲 得 健 康 護 理 及 其 他 承 保 服 務 專 科 醫 生 是 針 對 特 定 疾 病 或 身 體 部 位 提 供 健 康 護 理 服 務 的 醫 生 本 計 劃 擁 有 多 類 專 科 醫 生 例 如 : 腫 瘤 科 醫 生 為 癌 症 病 人 提 供 醫 療 服 務 心 臟 科 醫 生 為 患 有 心 臟 病 的 人 提 供 醫 療 服 務 骨 科 醫 生 為 患 有 特 定 骨 頭 關 節 或 肌 肉 疾 病 的 人 提 供 醫 療 服 務 針 對 某 些 類 型 的 轉 診, 您 的 主 治 醫 生 可 能 需 要 獲 得 CareAdvantage CMC 的 事 先 批 准 ( 亦 稱 為 事 先 授 權 ) 關 於 哪 些 服 務 需 要 事 先 授 權 的 詳 情, 請 參 閱 第 43 頁 第 4 章 因 為 主 治 醫 生 負 責 照 護 您 的 整 體 健 康, 他 / 她 應 瞭 解 您 的 所 有 健 康 問 題 正 因 如 此, 我 們 極 力 建 議 您 在 看 專 科 醫 生 之 前, 應 先 與 您 的 主 治 醫 生 商 量 有 些 服 務 無 須 書 面 轉 診 即 可 獲 得 我 們 將 在 本 節 後 面 予 以 說 明 若 專 科 醫 生 希 望 您 接 受 更 多 護 理 服 務, 請 先 與 您 的 主 治 醫 生 商 量, 以 確 保 主 治 醫 生 同 樣 希 望 您 接 受 專 科 醫 生 的 更 多 次 看 診 若 您 想 去 看 特 定 的 專 科 醫 生, 請 查 明 您 的 主 治 醫 生 是 否 安 排 病 人 去 看 這 些 專 科 醫 生 計 劃 的 每 位 主 治 醫 生 只 能 將 病 人 轉 診 至 特 定 專 科 醫 生 也 就 是 說, 您 選 擇 哪 位 主 治 醫 生 可 能 就 決 定 了 您 可 以 去 看 哪 些 專 科 醫 生 如 果 您 要 看 某 位 計 劃 專 科 醫 生, 但 您 目 前 的 主 治 醫 生 無 法 為 您 轉 診, 您 通 常 可 隨 時 轉 換 您 的 主 治 醫 生 在 本 節 隨 後 部 份 如 何 轉 換 至 另 一 主 治 醫 生 中, 我 們 將 說 明 如 何 轉 換 您 的 主 治 醫 生 若 您 希 望 使 用 特 定 醫 院 的 服 務, 首 先 須 查 明 您 的 主 治 醫 生 是 否 使 用 這 些 醫 院 的 服 務 若 網 絡 服 務 提 供 者 退 出 本 計 劃, 該 怎 麼 辦 您 正 在 使 用 的 網 絡 服 務 提 供 者 有 可 能 退 出 我 們 的 計 劃 若 您 的 其 中 一 個 服 務 提 供 者 退 出 我 們 的 計 劃, 您 的 部 份 權 利 與 保 障 簡 述 如 下 : 即 使 我 們 的 服 務 提 供 者 網 絡 在 本 年 中 可 能 會 改 變, 我 們 仍 必 須 讓 您 繼 續 使 用 合 格 服 務 提 供 者 的 服 務 若 情 況 允 許, 我 們 會 提 前 至 少 30 天 向 您 通 知, 讓 您 有 時 間 去 選 擇 新 的 服 務 提 供 者 我 們 會 協 助 您 選 擇 新 的 合 格 服 務 提 供 者, 繼 續 管 理 您 的 健 康 護 理 需 求 若 您 正 在 進 行 醫 藥 治 療, 則 您 有 權 利 要 求 ( 我 們 也 會 與 您 一 起 確 保 ) 繼 續 獲 得 醫 療 上 必 須 的 治 療 若 您 認 為 我 們 並 未 以 合 格 的 服 務 提 供 者 取 代 先 前 所 用 的 提 供 者, 或 者 您 的 護 理 並 未 接 受 適 當 的 管 理, 您 有 權 利 對 我 們 的 決 定 提 出 上 訴 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 31

第 3 章 : 使 用 本 承 保 計 劃 獲 得 健 康 護 理 及 其 他 承 保 服 務 若 您 知 道 您 的 其 中 一 個 服 務 提 供 者 將 退 出 我 們 的 計 劃, 請 聯 絡 我 們, 讓 我 們 協 助 您 找 到 新 的 服 務 提 供 者 來 管 理 您 的 護 理 您 可 致 電 CareAdvantage Unit 尋 求 協 助 如 何 獲 得 網 絡 外 服 務 提 供 者 的 護 理 服 務 當 CareAdvantage CMC 的 提 供 者 網 絡 無 法 滿 足 您 的 醫 療 需 求 時, 您 的 主 治 醫 生 可 能 將 您 轉 診 給 網 絡 外 的 服 務 提 供 者 在 某 些 情 況 下, 您 的 主 治 醫 生 可 能 需 獲 得 CareAdvantage 的 事 先 授 權 您 的 主 治 醫 生 可 以 填 寫 並 傳 真 治 療 授 權 申 請 表, 向 HPSM 要 求 授 權 若 是 網 絡 外 的 轉 診, 您 的 主 治 醫 生 可 以 提 交 申 請 授 權 表, 並 傳 真 至 HPSM 請 注 意 : 若 您 找 網 絡 外 服 務 提 供 者 就 診, 此 服 務 提 供 者 必 須 有 資 格 加 入 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 / 或 公 共 醫 療 補 助 計 劃 我 們 無 法 付 款 給 無 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 / 或 公 共 醫 療 補 助 計 劃 資 格 的 服 務 提 供 者 若 您 是 找 沒 有 資 格 參 加 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 的 服 務 提 供 者 就 診, 您 必 需 為 所 接 受 服 務 支 付 全 額 費 用 服 務 提 供 者 必 須 告 知 他 們 是 否 有 資 格 參 加 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 計 劃 E. 如 何 取 得 長 期 服 務 和 支 援 (LTSS) 長 期 服 務 和 支 援 包 括 社 區 型 成 人 服 務 (CBAS) 居 家 支 援 服 務 (IHSS) 護 理 規 劃 和 管 理 (CPM) 以 及 護 理 機 構 (NF) 此 服 務 可 能 在 您 家 社 區 或 是 機 構 中 進 行 不 同 類 型 的 LTSS 詳 述 如 下 : 社 區 型 成 人 服 務 (CBAS): 門 診 機 構 的 服 務 計 劃, 能 提 供 專 業 護 理 服 務 社 會 服 務 治 療 個 人 護 理 家 庭 / 照 護 者 訓 練 和 支 援 營 養 服 務 交 通 及 其 他 服 務 ( 若 您 符 合 適 用 的 資 格 條 件 ) In-Home Supportive Services ( 居 家 支 援 服 務, 簡 稱 IHSS): 若 無 人 協 助 即 無 法 安 全 住 在 家 中 時, 這 項 計 劃 可 讓 您 選 擇 居 家 護 理 服 務 提 供 者 欲 符 合 IHSS 的 資 格, 您 必 須 為 年 長 者 盲 人 或 殘 障 者, 並 且 在 大 多 數 情 況 下, 收 入 低 於 標 準 而 符 合 補 助 安 全 收 入 / 州 補 助 計 劃 護 理 計 劃 與 管 理 (CPM): 提 供 家 庭 和 社 區 服 務 (HCBS) 的 加 州 特 定 計 劃, 專 門 針 對 符 合 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 資 格 滿 65 歲 的 殘 障 人 士, 這 是 護 理 機 構 安 排 的 另 一 個 替 代 方 案 護 理 機 構 (NF): 為 無 法 安 全 住 在 家 中 但 無 需 住 院 人 士 提 供 護 理 的 機 構 您 的 個 案 經 理 將 協 助 您 瞭 解 每 項 專 案 瞭 解 更 多 關 於 任 何 這 些 專 案, 您 可 以 致 電 650-616-2060 服 務 時 間 為 週 一 至 週 五 上 午 8:00 至 下 午 5:00 撥 打 此 電 話 需 付 費 TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 使 用 者 可 撥 打 1-800-735-2929 或 撥 7-1-1 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 我 們 為 不 會 說 英 語 的 人 士 提 供 免 費 口 譯 員 服 務 F. 如 何 取 得 行 為 健 康 ( 精 神 健 康 和 藥 物 使 用 失 調 ) 服 務 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 32

第 3 章 : 使 用 本 承 保 計 劃 獲 得 健 康 護 理 及 其 他 承 保 服 務 您 可 以 獲 得 由 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 承 保 且 醫 療 上 必 須 的 行 為 健 康 服 務 CareAdvantage CMC 提 供 由 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 承 保 的 行 為 健 康 服 務 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 承 保 的 行 為 健 康 服 務 並 非 由 CareAdvantage CMC 提 供, 但 會 透 過 聖 馬 刁 縣 行 為 健 康 和 康 復 服 務 機 構 (BHRS) 為 符 合 資 格 的 CareAdvantage CMC 會 員 提 供 服 務 如 需 詳 細 資 料, 請 致 電 BHRS 資 源 團 隊 電 話 中 心, 電 話 是 1-800-686-0101 (TDD:1-800-943-2833) 服 務 時 間 是 週 一 到 週 五 上 午 8:00 到 下 午 5:00 透 過 聖 馬 刁 縣 行 為 健 康 和 康 復 服 務 機 構 (BHRS), 除 了 CareAdvantage CMC 之 外, 還 能 取 得 哪 些 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 行 為 健 康 服 務 若 您 符 合 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 醫 療 必 須 性 的 標 準, 則 可 透 過 縣 立 精 神 健 康 計 劃 (MHP) 獲 得 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 特 別 精 神 健 康 服 務 BHRS 提 供 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 特 別 精 神 健 康 服 務 包 含 : 精 神 健 康 服 務 ( 評 估 治 療 復 健 擔 保 以 及 計 劃 開 發 ) 藥 物 支 援 服 務 日 間 密 集 治 療 日 間 復 健 危 機 處 理 危 症 穩 定 成 人 住 宅 治 療 服 務 危 症 住 宅 治 療 服 務 精 神 健 康 機 構 服 務 精 神 病 院 住 院 服 務 特 定 個 案 管 理 若 您 符 合 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 藥 物 服 務 的 醫 療 必 須 性 標 準, 則 可 透 過 BHRS 獲 得 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 藥 物 服 務 BHRS 提 供 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 藥 物 服 務 包 含 : 門 診 密 集 治 療 服 務 住 宅 治 療 服 務 門 診 藥 物 服 務 麻 醉 治 療 服 務 鴉 片 成 癮 那 屈 酮 服 務 除 了 以 上 所 列 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 藥 物 服 務, 若 您 符 合 醫 療 必 須 性 標 準, 您 就 可 獲 得 自 願 住 院 病 人 戒 癮 服 務 如 需 詳 細 資 料, 請 致 電 BHRS 資 源 團 隊 電 話 中 心, 電 話 是 1-800-686-0101 (TDD:1-800-943-2833) 服 務 時 間 是 週 一 到 週 五 上 午 8:00 到 下 午 5:00 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 33

第 3 章 : 使 用 本 承 保 計 劃 獲 得 健 康 護 理 及 其 他 承 保 服 務 G. 如 何 獲 得 交 通 服 務 您 每 年 ( 曆 年 ) 可 獲 得 30 次 單 程 計 程 車 服 務, 載 送 您 接 受 非 急 診 健 康 護 理 服 務 如 醫 療 約 診 請 注 意, 這 些 計 程 車 服 務 只 供 會 員 為 健 康 服 務 目 的 所 使 用, 不 是 供 會 員 為 其 他 原 因 ( 購 物 或 訪 友 ) 而 搭 乘 搭 乘 計 程 車 服 務 有 限 制 規 定, 且 必 須 獲 得 HPSM 的 簽 約 廠 商 美 國 物 流 公 司 (ALC) 的 事 先 授 權 請 撥 打 電 話 1-877-356-1080 聯 絡 ALC TTY ( 聽 力 或 語 言 障 礙 ) 使 用 者 應 撥 打 1-800-735-2929, 瞭 解 此 項 福 利 的 詳 細 資 料 若 您 的 醫 療 和 身 體 狀 況 讓 您 無 法 使 用 普 通 公 共 或 私 人 交 通 工 具, 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 會 為 醫 療 上 必 須 使 用 的 非 急 診 運 輸 付 費 此 類 非 急 診 運 輸 工 具 包 括 : 救 護 車 小 貨 車, 及 輪 椅 貨 車 醫 療 運 輸 服 務 根 據 法 律 規 定, 能 符 合 您 醫 療 需 求 的 最 低 費 用 服 務 是 本 計 劃 可 授 權 的 運 輸 服 務 類 型 如 需 詳 細 資 料, 請 致 電 CareAdvantage Unit H. 發 生 醫 療 急 診 狀 況 或 需 要 緊 急 護 理 時, 或 在 災 難 期 間 如 何 獲 得 承 保 服 務 發 生 醫 療 急 診 狀 況 時 獲 得 護 理 服 務 什 麼 是 緊 急 醫 療 狀 況 緊 急 醫 療 狀 況 是 指 有 劇 烈 疼 痛 或 嚴 重 受 傷 症 狀 的 醫 療 狀 況 有 很 嚴 重 的 病 況, 若 未 立 即 獲 得 醫 療 處 理, 則 您 或 任 何 具 備 一 般 健 康 醫 藥 知 識 的 謹 慎 普 通 人, 都 可 預 料 這 類 況 會 導 致 : 此 人 的 健 康 有 嚴 重 風 險 ; 或 嚴 重 傷 害 身 體 功 能 ; 或 造 成 任 何 的 身 體 器 官 或 部 位 嚴 重 功 能 障 礙 ; 或 對 孕 婦 而 言, 中 期 分 娩 是 指 發 生 下 列 情 況 之 一 的 生 產 :» 生 產 前 沒 時 間 讓 會 員 轉 院» 轉 院 可 能 會 危 害 會 員 或 未 初 生 嬰 兒 的 健 康 或 安 全 若 您 發 生 醫 療 急 診 狀 況, 應 怎 麼 做 當 您 發 生 醫 療 急 診 狀 況 時 : 儘 快 取 得 協 助 打 電 話 到 9-1-1, 或 前 往 最 近 的 急 診 室 或 醫 院 必 要 時 打 電 話 叫 救 護 車 您 無 須 事 先 獲 得 主 治 醫 生 的 批 准 或 轉 診 確 保 您 的 主 治 醫 生 在 最 快 的 時 間 內 知 道 您 發 生 急 診 狀 況 我 們 可 能 需 要 繼 續 追 蹤 您 的 急 診 護 理 情 況 您 本 人 或 其 他 人 通 常 應 在 48 小 時 內 致 電 您 的 主 治 醫 生, 告 訴 他 / 她 您 的 急 診 護 理 情 況 您 的 主 治 醫 生 的 電 話 號 碼 載 於 CareAdvantage CMC 會 員 卡 的 正 面 您 不 必 為 了 延 誤 通 知 主 治 醫 生 而 支 付 緊 急 服 務 費 用 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 34

若 發 生 醫 療 急 診 情 況, 本 計 劃 承 保 哪 些 服 務 第 3 章 : 使 用 本 承 保 計 劃 獲 得 健 康 護 理 及 其 他 承 保 服 務 凡 在 美 國 任 何 地 方 或 美 屬 領 地 境 內, 您 都 可 獲 得 必 要 的 承 保 急 診 醫 療 護 理 若 您 需 要 救 護 車 以 到 達 急 診 室, 本 計 劃 會 承 保 這 項 服 務 若 要 瞭 解 更 多, 請 參 閱 第 44 頁 第 4 章 福 利 表 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 不 承 保 美 國 領 土 以 外 的 急 診 服 務 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 會 承 保 墨 西 哥 及 加 拿 大 境 內 的 急 診 服 務 只 有 在 需 要 急 診 服 務, 且 必 須 在 加 拿 大 或 墨 西 哥 住 院 時, 您 才 會 獲 得 承 保 若 您 已 經 在 加 拿 大 或 墨 西 哥 為 需 要 住 院 的 急 診 服 務 付 費, HPSM 只 會 支 付 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 所 允 許 的 金 額, 且 可 能 比 您 實 付 的 金 額 少 急 診 過 後, 您 可 能 需 要 覆 診 護 理 服 務, 以 確 保 您 的 身 體 狀 況 有 好 轉 我 們 會 承 保 您 的 後 續 追 蹤 護 理 服 務 若 您 的 急 診 護 理 是 由 網 絡 外 服 務 提 供 者 提 供, 我 們 會 儘 快 嘗 試 找 網 絡 服 務 提 供 者 負 責 為 您 提 供 護 理 服 務 若 您 發 生 急 診 狀 況, 我 們 將 與 為 您 提 供 急 診 護 理 的 醫 生 商 量, 以 協 助 管 理 和 後 續 追 蹤 您 的 護 理 情 況 為 您 提 供 急 診 護 理 的 醫 生 將 判 定 您 的 病 症 何 時 達 到 穩 定 狀 態, 以 及 醫 療 急 診 何 時 結 束 一 旦 您 的 急 診 症 狀 在 醫 院 獲 得 治 療, 且 因 您 的 情 況 穩 定 下 來 而 無 急 診 症 狀 後, 您 的 急 診 醫 生 可 能 會 要 求 您 留 在 醫 院 觀 察 一 段 時 間, 確 定 您 安 全 後 再 讓 您 離 開 您 的 急 診 狀 況 穩 定 後 得 到 的 服 務 叫 病 症 穩 定 後 服 務 若 您 接 受 急 診 服 務 的 醫 院 不 在 CareAdvantage CMC 網 絡 內, 這 家 非 簽 約 醫 院 將 聯 絡 我 們 並 取 得 批 准, 才 可 在 該 醫 院 為 您 提 供 穩 定 後 服 務 因 此, 請 務 必 隨 身 攜 帶 您 的 CareAdvantage CMC 會 員 卡, 以 便 非 簽 約 醫 院 與 我 們 聯 絡 若 非 簽 約 醫 院 不 知 道 您 是 CareAdvantage CMC 會 員, 您 可 能 會 收 到 一 張 付 款 通 知 單 若 您 可 以 在 安 全 情 況 下 轉 至 網 絡 醫 院, 我 們 將 諮 詢 您 的 醫 生 以 安 排 轉 院 和 付 款 事 宜, 讓 您 從 非 簽 約 醫 院 轉 至 CareAdvantage CMC 網 絡 醫 院 或 護 理 機 構 若 我 們 判 斷 網 絡 醫 院 或 護 理 機 構 能 提 供 您 所 需 護 理, 但 您 不 同 意 轉 院, 則 非 簽 約 醫 院 可 能 寄 給 您 書 面 通 知, 聲 明 您 必 須 為 非 簽 約 醫 院 所 提 供 的 穩 定 後 服 務 付 款 如 果 是 由 非 簽 約 醫 院 及 服 務 提 供 者 提 供 的 未 授 權 穩 定 後 服 務 或 相 關 交 通 服 務,CareAdvantage CMC 可 能 都 不 會 付 費 若 不 屬 於 醫 療 急 診, 該 怎 麼 辦 有 時 很 難 知 道 您 是 否 發 生 醫 療 急 診 狀 況 您 可 能 進 入 急 診 護 理, 但 醫 生 表 示 這 不 是 緊 急 醫 療 狀 況 但 只 要 您 合 理 認 為 您 的 健 康 出 現 嚴 重 危 險, 我 們 亦 會 承 保 您 的 護 理 服 務 不 過, 在 醫 生 表 示 這 不 是 緊 急 狀 況 後, 我 們 只 會 為 下 列 情 形 支 付 額 外 護 理 費 用 : 您 找 網 絡 服 務 提 供 者 就 診, 或 您 獲 得 的 額 外 護 理 是 視 為 緊 急 護 理, 且 您 遵 守 獲 得 緊 急 護 理 服 務 的 規 則 ( 參 閱 下 一 節 ) 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 35

獲 得 緊 急 護 理 何 為 緊 急 護 理 第 3 章 : 使 用 本 承 保 計 劃 獲 得 健 康 護 理 及 其 他 承 保 服 務 緊 急 護 理 是 指 您 忽 然 生 病 受 傷 或 病 況 並 非 緊 急 但 是 需 要 立 即 護 理 舉 例 而 言, 您 也 許 現 有 的 病 況 忽 然 加 劇, 且 必 須 接 受 治 療 您 在 計 劃 服 務 區 域 內 取 得 緊 急 護 理 在 多 數 情 況 下, 我 們 只 會 為 下 列 情 形 支 付 緊 急 護 理 費 用 : 您 從 網 絡 服 務 提 供 者 獲 得 此 護 理 服 務, 且 您 遵 循 在 本 章 所 列 的 其 他 規 則 不 過, 若 您 無 法 到 達 網 絡 服 務 提 供 者 處, 我 們 會 支 付 您 的 網 絡 外 服 務 提 供 者 的 緊 急 護 理 費 用 若 是 非 緊 急 無 法 預 見 的 醫 療 疾 病 受 傷 或 病 況, 但 需 要 立 即 醫 療 護 理, 您 必 須 聯 絡 您 的 主 治 醫 生 您 的 主 治 醫 生 會 指 示 取 得 護 理 的 最 佳 方 式 您 也 可 以 到 緊 急 護 理 中 心, 獲 得 緊 急 護 理 服 務 若 無 法 到 達 網 絡 內 緊 急 護 理 中 心, 您 可 以 去 不 屬 於 我 們 網 絡 的 緊 急 護 理 中 心 您 在 計 劃 服 務 區 域 外 時 取 得 緊 急 護 理 當 您 在 服 務 區 域 外 時, 您 可 能 無 法 取 得 網 絡 服 務 提 供 者 的 護 理 服 務 在 此 情 況 下, 我 們 的 計 劃 將 會 承 保 您 從 任 何 服 務 提 供 者 取 得 的 緊 急 護 理 我 們 的 計 劃 不 會 承 保 您 在 美 國 之 外 取 得 的 緊 急 護 理 或 任 何 護 理 根 據 您 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 福 利, 只 有 在 需 要 急 診 服 務, 且 必 須 在 加 拿 大 或 墨 西 哥 住 院 時, 您 才 會 獲 得 承 保 在 災 難 期 間 獲 得 護 理 服 務 如 果 州 長 美 國 健 康 及 人 民 服 務 部 (Health and Human Services) 部 長 或 美 國 總 統 宣 布 您 所 在 的 地 理 區 域 處 於 災 難 或 緊 急 狀 態, 您 還 是 能 獲 得 CareAdvantage CMC 提 供 的 護 理 服 務 如 要 瞭 解 災 難 期 間 如 何 獲 得 所 需 的 護 理 服 務, 請 瀏 覽 我 們 的 網 站 : www.hpsm.org/members/careadvantage-mmp-2016/medical-emergency.aspx 在 政 府 宣 布 災 難 期 間, 我 們 允 許 您 免 費 獲 得 網 絡 外 服 務 提 供 者 的 護 理 服 務 如 果 您 在 災 難 期 間 無 法 使 用 網 絡 藥 房, 則 可 在 網 絡 外 的 藥 房 領 取 處 方 藥 請 參 閱 第 5 章 瞭 解 更 多 資 訊 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 36

第 3 章 : 使 用 本 承 保 計 劃 獲 得 健 康 護 理 及 其 他 承 保 服 務 I. 若 直 接 收 到 帳 單 為 本 計 劃 承 保 服 務 支 付 全 額 費 用 時, 該 怎 麼 辦 若 服 務 提 供 者 將 帳 單 寄 給 您 而 非 寄 至 計 劃, 您 必 須 要 求 我 們 支 付 應 分 攤 部 份 的 帳 單 費 用 您 不 應 自 行 支 付 帳 單 若 如 此 做, 計 劃 可 能 無 法 償 還 費 用 給 您 若 您 已 經 支 付 承 保 服 務 費 用, 或 您 收 到 承 保 醫 療 服 務 的 全 額 費 用 帳 單, 聯 絡 CareAdvantage Unit 取 得 協 助 參 閱 第 107 頁 第 7 章 瞭 解 該 怎 麼 做 若 服 務 不 在 我 們 計 劃 的 承 保 範 圍 內, 該 怎 麼 辦 CareAdvantage CMC 承 保 符 合 以 下 條 件 的 所 有 服 務 : 本 計 劃 確 定 為 醫 療 上 必 要 的, 且 列 在 福 利 表 中 ( 參 閱 第 44 頁 第 4 章 D 節 ), 與 您 遵 循 計 劃 規 則 取 得 若 本 計 劃 並 未 承 保 您 取 得 的 服 務, 您 必 須 自 行 支 付 全 額 費 用 若 您 想 知 道 我 們 是 否 會 支 付 任 何 醫 療 服 務 或 護 理, 您 有 權 利 詢 問 我 們 您 也 有 權 以 書 面 方 式 詢 問 若 我 們 的 答 覆 是 不 會 支 付 您 的 服 務, 您 有 權 就 我 們 的 決 定 提 出 上 訴 第 9 章 ( 從 第 125 頁 起 ) 說 明 若 您 想 要 我 們 承 保 醫 療 項 目 或 服 務 時 該 怎 麼 辦 同 時 也 會 說 明 您 如 何 針 對 我 們 的 承 保 決 定 上 訴 您 可 以 致 電 CareAdvantage Unit, 瞭 解 更 多 關 於 您 的 上 訴 權 利 對 於 部 份 服 務, 我 們 會 支 付 達 特 定 限 額 的 費 用 若 超 過 該 限 額, 您 將 必 須 支 付 全 額 費 用, 以 取 得 更 多 該 類 型 的 服 務 致 電 CareAdvantage Unit, 瞭 解 承 保 限 額 多 寡 及 使 用 情 形 J. 若 您 正 參 加 臨 床 研 究, 您 的 醫 療 服 務 如 何 獲 得 承 保 什 麼 是 臨 床 研 究 臨 床 研 究 ( 亦 稱 作 臨 床 實 驗 ) 是 醫 生 用 來 測 試 新 類 型 的 健 康 護 理 或 藥 物 的 方 式 他 們 要 求 自 願 者 協 助 研 究 此 類 研 究 協 助 醫 生 決 定 新 類 型 的 健 康 護 理 或 藥 物 是 否 有 效 和 安 全 只 要 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 核 准 您 想 加 入 的 研 究, 研 究 工 作 人 員 將 會 聯 絡 您 此 人 會 告 訴 您 該 研 究 情 形, 並 且 確 認 您 是 否 符 合 參 與 資 格 只 要 符 合 規 定 的 條 件, 您 就 可 參 與 該 研 究 您 也 必 須 瞭 解 並 接 受 研 究 的 必 做 事 項 您 參 與 研 究 時, 可 以 繼 續 登 記 參 加 本 計 劃 這 樣 您 可 以 持 續 獲 得 與 研 究 不 相 關 的 護 理 服 務 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 37

第 3 章 : 使 用 本 承 保 計 劃 獲 得 健 康 護 理 及 其 他 承 保 服 務 若 想 參 加 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 批 准 的 臨 床 研 究, 您 無 需 獲 得 我 們 或 主 治 醫 生 的 批 准 在 研 究 過 程 中 為 您 提 供 護 理 的 服 務 提 供 者 不 一 定 要 是 網 絡 服 務 提 供 者 在 開 始 參 與 臨 床 研 究 前, 您 必 須 要 告 訴 我 們 原 因 為 : 我 們 可 以 告 訴 您 該 臨 床 研 究 是 否 為 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 核 准 我 們 可 告 訴 您 臨 床 研 究 提 供 者 將 為 您 提 供 哪 些 服 務, 而 這 些 服 務 不 是 由 本 計 劃 提 供 若 您 計 劃 加 入 臨 床 研 究, 您 或 您 的 個 案 經 理 必 須 聯 絡 CareAdvantage Unit 您 參 加 臨 床 研 究 時, 由 誰 付 費 如 果 您 自 願 參 加 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 核 准 的 臨 床 研 究 計 劃, 則 可 免 費 獲 得 研 究 範 圍 內 的 服 務 ; 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 除 了 會 支 付 研 究 計 劃 內 的 服 務 費 用 以 外, 也 會 支 付 護 理 服 務 的 相 關 常 規 費 用 只 要 您 參 加 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 批 准 的 臨 床 研 究, 則 您 在 研 究 過 程 中 獲 得 的 多 數 用 品 及 服 務 都 可 獲 得 承 保 其 中 包 括 : 即 使 您 沒 有 參 加 研 究, 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 亦 會 為 您 支 付 食 宿 費 用 屬 於 研 究 範 圍 的 手 術 或 其 他 醫 療 程 序 新 護 理 所 引 發 副 作 用 及 併 發 症 的 治 療 若 您 參 與 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 不 核 准 的 研 究, 您 將 必 需 支 付 該 研 究 的 一 切 費 用 瞭 解 更 多 您 可 以 在 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 網 站 (http://www.medicare.gov/publications/pubs/pdf/02226.pdf) 閱 讀 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 臨 床 研 究, 瞭 解 更 多 關 於 加 入 臨 床 研 究 您 亦 可 撥 打 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 該 電 話 7 天 24 小 時 全 年 無 休 提 供 服 務 TTY ( 有 聽 力 或 語 言 障 礙 ) 使 用 者 可 撥 打 1-877-486-2048 K. 當 您 住 在 宗 教 非 醫 療 健 康 護 理 機 構 中, 您 的 健 康 護 理 服 務 如 何 獲 得 承 保 什 麼 是 宗 教 非 醫 療 健 康 護 理 機 構 宗 教 非 醫 療 健 康 護 理 機 構 是 指 提 供 給 您 在 一 般 醫 院 或 專 業 護 理 機 構 不 會 取 得 的 護 理 的 場 所 若 在 醫 院 或 專 業 護 理 機 構 接 受 治 療 違 背 您 的 宗 教 信 仰, 我 們 將 承 保 在 宗 教 非 醫 療 健 康 護 理 機 構 接 受 的 護 理 您 可 隨 時 為 任 何 理 由 選 擇 獲 得 醫 療 護 理 此 福 利 僅 限 於 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part A 住 院 服 務 ( 非 醫 療 健 康 護 理 服 務 ) 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 僅 為 宗 教 非 醫 療 健 康 護 理 機 構 提 供 的 非 醫 療 健 康 護 理 服 務 支 付 費 用 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 38

第 3 章 : 使 用 本 承 保 計 劃 獲 得 健 康 護 理 及 其 他 承 保 服 務 宗 教 非 醫 療 健 康 護 理 機 構 提 供 的 哪 些 護 理 項 目 可 獲 得 本 計 劃 承 保 若 要 獲 取 宗 教 非 醫 療 健 康 護 理 機 構 提 供 的 護 理, 您 必 須 在 表 示 反 對 獲 取 非 強 制 性 醫 療 治 療 的 法 律 文 件 上 簽 名 非 強 制 性 醫 療 護 理 是 指 出 自 個 人 意 願 而 非 聯 邦 州 或 地 方 法 律 規 定 必 須 接 受 的 任 何 護 理 強 制 性 醫 療 治 療 意 指 非 自 願 且 是 聯 邦 州 或 地 區 法 律 規 定 的 任 何 護 理 服 務 您 從 宗 教 非 醫 療 健 康 護 理 機 構 獲 得 的 護 理 必 須 符 合 以 下 要 求, 才 能 獲 得 本 計 劃 的 承 保 : 提 供 護 理 的 機 構 必 須 獲 得 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 的 認 證 本 計 劃 僅 限 為 非 宗 教 層 面 護 理 服 務 提 供 承 保 我 們 的 計 劃 會 承 保 您 在 家 中 取 得 此 機 構 的 服 務 費 用 ; 只 要 這 些 服 務 是 由 非 宗 教 非 醫 療 健 康 護 理 機 構 的 居 家 健 康 機 構 提 供, 本 計 劃 即 會 承 保 費 用 若 您 是 在 院 所 設 施 獲 得 該 機 構 提 供 的 服 務, 則 以 下 條 件 適 用 :» 您 所 患 醫 療 病 症 必 須 讓 您 可 獲 得 醫 院 住 院 治 療 或 專 業 護 理 機 構 護 理 的 承 保 服 務 ; 且» 您 必 須 在 住 入 機 構 前 取 得 我 們 的 核 准, 否 則 我 們 將 不 會 承 保 您 的 住 院 費 用 適 用 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 的 醫 院 住 院 承 保 限 制 請 參 閱 第 44 頁 第 4 章 的 福 利 表 L. 擁 有 耐 用 醫 療 設 備 的 規 則 您 會 擁 有 您 的 耐 用 醫 療 設 備 嗎 耐 用 醫 療 設 備 是 指 由 服 務 提 供 者 訂 購 以 供 您 在 家 使 用 的 特 定 項 目 這 些 項 目 範 例 有 氧 氣 設 備 和 用 品 輪 椅 柺 杖 支 撐 器 行 走 器 以 及 病 床 您 將 會 永 遠 持 有 某 些 項 目, 如 義 肢 修 復 在 本 節 內 中, 我 們 將 討 論 您 必 須 租 用 的 耐 用 醫 療 設 備 在 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 的 服 務 中, 若 租 用 特 定 類 型 耐 用 醫 療 設 備, 使 用 13 個 月 後 即 可 擁 有 該 器 材 不 過, 身 為 CareAdvantage CMC 會 員, 您 通 常 不 會 擁 有 租 用 設 備, 無 論 租 用 多 久 都 一 樣 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 39

第 3 章 : 使 用 本 承 保 計 劃 獲 得 健 康 護 理 及 其 他 承 保 服 務 即 使 在 加 入 本 計 劃 前, 您 在 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 下 連 續 持 有 耐 用 醫 療 設 備 長 達 12 個 月, 您 將 不 會 擁 有 該 設 備 若 您 轉 換 到 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 會 如 何 依 傳 統 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡, Original Medicare) 規 定, 您 必 需 連 續 支 付 13 筆 款 項 才 可 擁 有 設 備, 但 條 件 是 : 您 參 加 本 計 劃 時 未 成 為 耐 用 醫 療 設 備 擁 有 者, 且 您 退 出 本 計 劃, 並 且 在 任 何 傳 統 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 計 劃 的 健 康 計 劃 之 外 取 得 您 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 福 利 若 您 在 加 入 本 計 劃 前, 已 依 傳 統 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 為 耐 用 醫 療 設 備 的 付 款, 這 些 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 款 項 將 不 算 在 這 13 筆 付 款 中 依 傳 統 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 規 定, 您 必 需 連 續 支 付 13 筆 全 新 款 項 才 可 擁 有 設 備 即 使 您 轉 回 傳 統 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 計 劃, 這 種 情 況 也 沒 有 例 外 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 40

第 4 章 : 福 利 表 第 4 章 : 福 利 表 目 錄 A. 瞭 解 承 保 服 務 的 自 付 費 用... 42 B. 我 們 的 計 劃 不 允 許 服 務 提 供 者 向 您 收 取 服 務 費 用... 42 C. 關 於 福 利 表... 43 D. 福 利 表... 44 E. CareAdvantage CMC 以 外 的 承 保 福 利... 76 加 州 社 區 過 渡 機 構 (CCT)... 76 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 牙 科 計 劃... 76 安 寧 療 護... 77 F. CareAdvantage CMC 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 或 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 不 承 保 的 服 務... 78 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 41

A. 瞭 解 承 保 服 務 的 自 付 費 用 本 章 內 容 將 說 明 CareAdvantage CMC 會 支 付 的 服 務 費 用 您 也 可 以 瞭 解 哪 些 服 務 未 獲 得 承 保 關 於 藥 物 福 利 的 資 訊 在 第 81 頁 第 5 章 本 章 也 會 說 明 部 份 服 務 的 限 制 由 於 您 獲 得 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 中 的 援 助, 只 要 您 遵 守 該 計 劃 的 規 則 就 不 必 為 承 保 服 務 付 費 參 閱 第 3 章 若 您 需 要 協 助 並 瞭 解 哪 些 服 務 可 獲 得 承 保, 請 致 電 CareAdvantage Unit, 電 話 為 1-866-880-0606 第 4 章 : 福 利 表 B. 我 們 的 計 劃 不 允 許 服 務 提 供 者 向 您 收 取 服 務 費 用 我 們 不 允 許 CareAdvantage CMC 服 務 提 供 者 寄 承 保 服 務 帳 單 給 您 我 們 會 直 接 付 款 給 我 們 的 服 務 提 供 者, 並 且 保 障 您 免 支 付 任 何 費 用 即 使 我 們 付 給 服 務 提 供 者 的 費 用 低 於 他 們 的 服 務 收 費, 您 也 免 支 付 服 務 費 用 您 不 應 該 收 到 服 務 提 供 者 的 承 保 服 務 帳 單 若 有, 請 參 閱 第 107 頁 第 7 章, 或 致 電 與 CareAdvantage Unit 聯 絡 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 42

C. 關 於 福 利 表 此 福 利 表 旨 在 說 明 本 計 劃 支 付 哪 些 服 務 費 用 該 表 依 字 母 順 序 明 列 服 務 分 類, 並 且 解 釋 承 保 服 務 我 們 會 支 付 福 利 表 所 列 服 務, 但 前 提 是 必 須 符 合 以 下 規 則 在 提 供 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 及 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 承 保 服 務 時, 一 切 必 須 根 據 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 及 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 所 訂 規 則 來 進 行 這 些 服 務 ( 包 含 醫 療 護 理 行 為 健 康 以 及 藥 物 使 用 服 務 長 期 服 務 和 支 援 用 品 設 備 以 及 藥 物 ) 必 須 為 醫 療 上 必 須 的 醫 療 上 必 須 的 是 指 為 預 防 診 斷 或 治 療 或 病 症 所 需 要 的 服 務 您 將 從 網 絡 服 務 提 供 者 獲 得 護 理 服 務 網 絡 服 務 提 供 者 是 指 與 我 們 合 作 的 服 務 提 供 者 大 多 數 情 況 下, 我 們 不 會 支 付 您 從 網 絡 外 服 務 提 供 者 取 得 的 護 理 第 25 頁 第 3 章 有 更 多 關 於 使 用 網 絡 和 網 絡 外 服 務 提 供 者 的 資 訊 您 有 一 位 主 治 醫 生 (PCP) 或 一 個 護 理 團 隊 負 責 提 供 和 管 理 您 的 護 理 服 務 在 一 些 情 況 下, 您 必 須 先 取 得 網 絡 主 治 醫 生 核 准, 才 可 找 其 他 計 劃 網 路 服 務 提 供 者 就 診 這 就 是 所 謂 轉 診 第 31 頁 第 3 章 列 有 關 於 獲 得 轉 診 的 詳 細 資 料, 並 說 明 您 不 需 要 轉 診 的 情 況 福 利 表 所 列 部 份 服 務 必 須 由 您 的 醫 生 或 其 他 網 絡 服 務 提 供 者 事 先 獲 得 本 計 劃 批 准, 這 類 服 務 才 可 獲 得 承 保 這 就 是 所 謂 事 先 批 准 需 要 獲 得 事 先 批 准 的 承 保 服 務, 在 福 利 表 中 是 以 粗 體 字 標 明 所 有 預 防 服 務 皆 為 免 費 此 蘋 果 圖 示 會 出 現 在 福 利 表 的 預 防 性 服 務 旁 邊 第 4 章 : 福 利 表 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 43

第 4 章 : 福 利 表 D. 福 利 表 腹 部 主 動 脈 瘤 篩 檢 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 有 可 能 患 病 者 的 一 次 性 超 音 波 篩 檢 如 果 您 有 特 定 風 險 因 子, 則 您 必 須 取 得 醫 生 助 理 醫 生 執 業 護 士 或 臨 床 專 科 護 士 的 轉 介, 本 計 劃 才 會 承 保 此 次 篩 檢 若 有 醫 療 必 要 性, 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 可 能 為 額 外 服 務 付 費 如 需 詳 細 資 料, 請 聯 絡 CareAdvantage Unit, 電 話 是 1-866-880-0606 您 必 需 支 付 的 服 務 $0 針 灸 對 於 在 護 理 機 構 或 中 介 護 理 接 受 長 期 護 理 服 務 的 成 人 在 醫 院 門 診 部 接 受 這 些 服 務 的 成 人, 以 及 在 病 況 可 能 影 響 懷 孕 的 孕 婦, 這 些 服 務 會 獲 得 承 保 這 些 服 務 屬 於 自 我 轉 診 福 利, 不 需 由 主 治 醫 生 其 他 醫 生 或 醫 護 人 員 轉 診, 但 必 須 由 聖 馬 刁 健 康 計 劃 (HPSM) 服 務 提 供 者 提 供 如 需 詳 細 資 料, 請 致 電 CareAdvantage Unit, 電 話 是 1-866-880-0606 $0 酒 精 濫 用 篩 檢 和 諮 商 若 是 酒 精 濫 用 但 並 非 酒 精 成 癮 的 成 人, 我 們 會 支 付 一 次 酒 精 濫 用 篩 檢 (SBIRT) 費 用 其 中 包 含 孕 婦 若 您 的 酒 精 濫 用 篩 檢 結 果 為 陽 性, 您 可 以 向 合 格 的 主 治 醫 師 或 醫 療 執 業 人 員 在 基 層 醫 療 設 施 取 得 每 年 多 達 四 次 面 對 面 的 諮 商 課 程 ( 若 您 能 夠 進 行 諮 商, 並 且 過 程 中 是 清 醒 的 ) $0 救 護 車 服 務 承 保 的 救 護 車 服 務 包 含 定 翼 飛 機 旋 翼 飛 機 以 及 地 面 救 護 車 服 務 此 救 護 車 服 務 將 會 帶 您 至 最 近 可 接 受 護 理 的 地 方 您 的 病 況 必 須 非 常 嚴 重, 如 採 用 其 他 方 式 到 達 護 理 地 點 將 會 危 及 您 的 性 命 或 健 康 其 他 情 況 的 救 護 車 服 務 必 須 經 由 我 們 的 核 准 我 們 可 能 會 為 非 緊 急 情 況 支 付 救 護 車 費 用 您 的 病 況 必 須 非 常 嚴 重, 如 採 用 其 他 方 式 到 達 護 理 地 點 將 會 危 及 您 的 性 命 或 健 康 非 急 診 服 務 需 獲 得 授 權 $0 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 44

第 4 章 : 福 利 表 年 度 健 康 檢 查 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 您 可 以 取 得 年 度 檢 查 這 是 根 據 您 現 有 的 風 險 因 素 來 擬 訂 或 更 新 您 的 預 防 計 劃 我 們 將 會 每 12 個 月 支 付 一 次 許 多 服 務 雖 未 含 在 年 度 健 康 檢 查 中, 但 有 其 醫 療 必 要 性, 因 此 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 可 能 會 承 保 請 聯 絡 CareAdvantage 指 引 員 查 詢, 電 話 是 1-866-880-0606 您 必 需 支 付 的 服 務 $0 骨 質 密 度 測 量 我 們 會 為 符 合 資 格 的 會 員 支 付 特 定 程 序 費 用 ( 通 常 是 有 失 去 骨 質 或 有 骨 質 疏 鬆 症 的 風 險 ) 這 些 程 序 可 辨 識 骨 質 尋 找 骨 質 疏 鬆 或 瞭 解 骨 頭 品 質 我 們 每 24 個 月 會 支 付 一 次 該 服 務 費 用 ; 若 有 醫 療 必 須 性, 我 們 會 支 付 更 多 次 費 用 我 們 也 會 付 費 給 醫 生, 請 他 們 檢 視 結 果 並 給 予 意 見 若 有 醫 療 必 要 性, 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 可 能 為 額 外 服 務 付 費 如 需 詳 細 資 料, 請 聯 絡 CareAdvantage Unit, 電 話 是 1-866-880-0606 $0 乳 癌 篩 檢 ( 乳 房 X 光 檢 查 ) 我 們 會 支 付 以 下 服 務 費 用 : 35 歲 至 39 歲 期 間 進 行 一 次 基 本 的 乳 房 X 光 攝 影 檢 查 滿 40 歲 的 女 性 每 隔 12 個 月 做 一 次 乳 房 X 光 攝 影 篩 檢 每 24 個 月 做 一 次 臨 床 乳 房 檢 查 若 有 醫 療 必 要 性, 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 可 能 為 額 外 服 務 付 費 如 需 詳 細 資 料, 請 聯 絡 CareAdvantage Unit, 電 話 是 1-866-880-0606 $0 心 血 管 ( 心 臟 ) 復 健 服 務 我 們 會 支 付 心 臟 復 健 服 務 費 用, 如 運 動 教 育 以 及 諮 商 會 員 必 須 符 合 特 定 病 況, 並 且 有 醫 生 的 醫 囑 我 們 也 會 承 保 心 臟 密 集 復 健 計 劃 的 服 務 ; 該 計 劃 比 心 臟 復 健 計 劃 提 供 更 密 集 的 服 務 $0 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 45

第 4 章 : 福 利 表 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 心 血 管 ( 心 臟 ) 疾 病 風 險 降 低 就 診 ( 心 臟 疾 病 治 療 ) 我 們 每 年 會 支 付 一 次 您 找 主 治 醫 生 就 診 費 用, 協 助 您 降 低 心 臟 疾 病 的 風 險 在 這 次 就 診 中, 您 的 醫 生 可 能 : 討 論 阿 斯 匹 靈 的 使 用, 檢 查 您 的 血 壓, 和 / 或 提 供 健 康 飲 食 的 必 備 常 識 您 必 需 支 付 的 服 務 $0 心 血 管 ( 心 臟 ) 疾 病 檢 查 我 們 每 五 年 (60 個 月 ) 會 為 支 付 一 次 心 血 管 疾 病 血 液 檢 驗 費 用 這 些 血 液 檢 驗 同 時 會 檢 查 心 臟 疾 病 高 風 險 引 發 的 缺 陷 若 有 醫 療 必 要 性, 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 可 能 為 額 外 服 務 付 費 如 需 詳 細 資 料, 請 聯 絡 CareAdvantage Unit, 電 話 是 1-866-880-0606 $0 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 46

第 4 章 : 福 利 表 護 理 計 劃 與 管 理 (CPM) 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 CPM 是 個 案 管 理 計 劃, 為 符 合 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 資 格 的 人 士 提 供 家 庭 和 社 區 服 務 (HCBS) 您 必 需 支 付 的 服 務 $0 若 要 符 合 資 格, 您 必 須 年 滿 65 歲 居 住 在 場 地 服 務 區 域 內 接 受 CPM 費 用 限 制 範 圍 內 的 服 務 適 合 護 理 管 理 服 務 目 前 符 合 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 資 格 並 且 經 證 明 或 可 證 明 能 安 置 在 護 理 機 構 內 CPM 服 務 包 括 : 成 人 日 間 照 護 / 支 援 中 心 居 家 協 助 家 務 和 個 人 護 理 協 助 保 護 督 導 照 護 管 理 臨 時 照 顧 交 通 餐 飲 服 務 社 會 服 務 通 訊 服 務 這 項 福 利 每 年 支 付 最 高 4,285 美 元 子 宮 頸 癌 與 陰 道 癌 篩 檢 我 們 會 支 付 以 下 服 務 費 用 : 所 有 女 性 : 每 24 個 月 一 次 的 巴 氏 子 宮 頸 癌 檢 驗 和 骨 盆 腔 檢 查 有 子 宮 頸 癌 高 風 險 的 女 性 : 每 12 個 月 一 次 的 子 宮 頸 抹 片 測 試 若 女 性 的 巴 氏 早 期 癌 變 檢 驗 異 常, 且 屬 於 生 育 年 齡 : 每 隔 12 個 月 進 行 一 次 巴 氏 早 期 癌 變 檢 驗 若 有 醫 療 必 要 性, 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 可 能 為 額 外 服 務 付 費 如 需 詳 細 資 料, 請 聯 絡 CareAdvantage Unit, 電 話 是 1-866-880-0606 $0 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 47

第 4 章 : 福 利 表 脊 椎 治 療 服 務 我 們 會 支 付 以 下 服 務 費 用 : 調 整 脊 椎 以 矯 正 對 位 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 會 為 21 歲 以 下 兒 童 及 青 少 年 承 保 脊 椎 治 療 服 務 可 獲 得 24 次 承 保 服 務 對 於 在 護 理 機 構 或 中 介 護 理 接 受 長 期 護 理 服 務 的 成 人 在 醫 院 門 診 部 接 受 這 些 服 務 的 成 人, 以 及 在 病 況 可 能 影 響 懷 孕 的 孕 婦, 這 些 服 務 也 會 獲 得 承 保 這 些 服 務 屬 於 自 我 轉 診 福 利, 不 需 由 主 治 醫 生 其 他 醫 生 或 醫 護 人 員 轉 診, 但 必 須 由 聖 馬 刁 健 康 計 劃 (HPSM) 服 務 提 供 者 提 供 如 需 詳 細 資 料, 請 致 電 CareAdvantage Unit, 電 話 是 1-866-880-0606 您 必 需 支 付 的 服 務 $0 結 腸 直 腸 癌 篩 檢 凡 是 滿 50 歲 者, 我 們 會 支 付 以 下 服 務 費 用 : 每 隔 48 個 月 一 次 的 柔 性 乙 狀 結 腸 鏡 檢 查 ( 或 篩 檢 鋇 灌 腸 ) 每 隔 12 個 月 一 次 的 排 泄 物 潛 隱 血 檢 驗 若 是 結 腸 癌 高 風 險 群 人 士, 我 們 每 24 個 月 會 支 付 一 次 結 腸 鏡 篩 檢 ( 或 鋇 灌 腸 篩 檢 ) 費 用 若 是 非 結 腸 癌 高 風 險 群 人 士, 我 們 每 十 年 會 支 付 一 次 結 腸 鏡 篩 檢 ( 但 不 可 在 乙 狀 結 腸 鏡 篩 檢 的 48 個 月 內 ) 費 用 若 有 醫 療 必 要 性, 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 可 能 為 額 外 服 務 付 費 如 需 詳 細 資 料, 請 聯 絡 CareAdvantage Unit, 電 話 是 1-866-880-0606 $0 社 區 型 成 人 服 務 (CBAS) $0 CBAS 是 以 門 診 機 構 為 主 的 服 務 計 劃, 人 們 可 以 按 時 間 表 參 與 這 類 計 劃 CBAS 服 務 包 含 個 人 評 估 ; 專 業 看 護 服 務 社 會 服 務 治 療 ( 包 含 職 能 物 理 語 言 ) 個 人 護 理 家 庭 / 護 理 提 供 訓 練 和 支 援 營 養 服 務 交 通 等 其 他 服 務 若 您 符 合 資 格, 我 們 會 支 付 CBAS 費 用 註 : 若 無 適 用 的 CBAS 機 構, 我 們 可 以 分 開 提 供 這 些 服 務 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 48

第 4 章 : 福 利 表 戒 煙 諮 詢 服 務 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 若 您 吸 煙, 但 沒 有 吸 煙 相 關 疾 病 的 徵 兆 或 症 狀 : 我 們 會 在 12 個 月 期 間 支 付 兩 次 戒 除 諮 商 的 預 防 服 務 此 服 務 免 費 為 您 提 供 每 期 戒 煙 諮 詢 包 括 最 多 4 次 面 對 面 就 診 若 您 吸 煙, 且 被 診 斷 出 有 吸 煙 相 關 疾 病, 或 您 可 能 受 到 抽 煙 影 響 而 正 在 服 用 藥 物 : 我 們 會 在 12 個 月 期 間 內 支 付 兩 次 戒 除 諮 商 費 用 每 期 戒 煙 諮 詢 包 括 最 多 4 次 面 對 面 就 診 若 懷 孕, 您 可 獲 得 事 先 授 權 並 接 受 無 次 數 限 制 的 戒 煙 諮 商 您 必 需 支 付 的 服 務 $0 憂 鬱 症 篩 檢 我 們 每 年 會 支 付 一 次 憂 鬱 篩 檢 費 用 : 篩 檢 必 須 在 能 提 供 後 續 治 療 和 轉 診 服 務 的 基 層 醫 療 設 施 中 進 行 $0 糖 尿 病 篩 檢 若 您 有 下 列 任 何 一 項 風 險 因 素, 我 們 會 支 付 這 項 篩 檢 ( 包 括 空 腹 血 糖 篩 檢 ) 費 用 : 高 血 壓 不 正 常 膽 固 醇 和 三 酸 甘 油 酯 標 準 ( 異 常 血 脂 症 ) 的 病 史 肥 胖 高 血 糖 ( 葡 萄 糖 ) 的 病 史 其 他 情 況 的 檢 驗 可 能 獲 得 承 保, 例 如 若 體 重 過 重 並 且 有 糖 尿 病 的 家 族 病 史 依 據 測 試 結 果, 您 可 能 有 資 格 獲 得 每 12 個 月 兩 次 免 費 的 糖 尿 病 篩 檢 服 務 $0 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 49

第 4 章 : 福 利 表 糖 尿 病 自 我 管 理 訓 練 服 務 和 用 品 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 我 們 會 為 所 有 糖 尿 病 患 者 ( 無 論 是 否 使 用 胰 島 素 ) 支 付 服 務 費 用 : 用 來 監 測 血 糖 的 用 品, 包 含 以 下 項 目 :» 一 個 血 糖 監 測 器» 血 糖 測 試 條» 刺 血 針 裝 置 和 刺 血 針» 血 糖 控 制 方 案, 用 來 檢 查 測 試 條 和 監 測 器 的 準 確 性 若 為 有 嚴 重 的 糖 尿 病 足 病 的 糖 尿 病 病 人, 我 們 會 支 付 下 列 費 用 :» 每 年 一 雙 治 療 用 客 製 模 製 鞋 ( 包 含 內 墊 ) 以 及 兩 對 額 外 內 墊, 或» 每 年 一 雙 深 型 鞋 和 三 對 內 墊 ( 不 包 含 此 類 鞋 子 附 送 的 非 客 製 化 可 移 除 內 墊 ) 我 們 也 會 支 付 修 改 治 療 用 客 製 化 模 製 鞋 或 深 型 鞋 的 費 用 在 一 些 情 況 下, 我 們 會 支 付 訓 練 並 協 助 您 管 理 糖 尿 病 的 費 用 若 有 醫 療 必 要 性, 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 可 能 為 額 外 服 務 付 費 如 需 詳 細 資 料, 請 聯 絡 CareAdvantage Unit, 電 話 是 1-866-880-0606 您 必 需 支 付 的 服 務 $0 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 50

第 4 章 : 福 利 表 耐 用 醫 療 設 備 及 相 關 用 品 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 ( 欲 瞭 解 耐 用 醫 療 設 備 的 定 義, 請 參 閱 本 手 冊 第 189 頁 第 12 章 ) 以 下 項 目 屬 於 承 保 範 圍 : 輪 椅 柺 杖 病 床 噴 霧 器 氧 氣 設 備 IV 注 射 幫 浦 助 行 器 其 他 項 目 可 能 會 獲 得 承 保 耐 用 醫 療 設 備 可 能 有 授 權 規 定 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 將 基 於 個 人 需 要 和 事 先 授 權, 為 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 不 承 保 的 耐 用 醫 療 設 備 支 付 額 外 服 務 費 用 如 需 詳 細 資 料, 請 聯 絡 CareAdvantage Unit, 電 話 是 1-866-880-0606 我 們 會 支 付 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 通 常 會 支 付 的 所 有 醫 療 必 須 的 耐 用 醫 療 設 備 費 用 若 我 們 的 供 應 商 在 您 的 區 域 未 提 供 特 定 品 牌 或 製 造 商 產 品, 您 可 以 要 求 他 們 為 您 專 門 訂 購 您 必 需 支 付 的 服 務 $0 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 51

第 4 章 : 福 利 表 急 診 護 理 急 診 護 理 是 指 下 列 服 務 : 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 由 受 過 緊 急 服 務 訓 練 的 服 務 提 供 者 提 供, 並 且 需 要 治 療 緊 急 醫 療 狀 況 緊 急 醫 療 狀 況 是 指 有 劇 烈 疼 痛 或 嚴 重 受 傷 的 醫 療 狀 況 有 很 嚴 重 的 病 況, 若 未 立 即 獲 得 醫 療 處 理, 則 您 或 任 何 具 備 一 般 健 康 醫 藥 知 識 的 謹 慎 普 通 人, 都 可 預 料 這 類 況 會 導 致 : 此 人 的 健 康 有 嚴 重 風 險 ; 或 嚴 重 傷 害 身 體 功 能 ; 或 造 成 任 何 的 身 體 器 官 或 部 位 嚴 重 功 能 障 礙 ; 或 對 孕 婦 而 言, 活 躍 分 娩 (active labor) 是 指 發 生 下 列 情 況 之 一 的 生 產 :» 生 產 前 沒 時 間 讓 會 員 安 全 轉 院» 轉 院 可 能 會 危 害 會 員 或 未 初 生 嬰 兒 的 健 康 或 安 全 此 承 保 服 務 僅 限 在 美 國 境 內 提 供, 美 國 邊 界 附 近 可 獲 得 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 的 有 限 承 保 服 務 您 必 需 支 付 的 服 務 $0 若 您 在 網 絡 外 醫 院 取 得 急 診 護 理, 並 且 在 您 的 緊 急 狀 態 穩 定 後 需 要 住 院 護 理 時, 您 必 須 回 到 網 絡 醫 院 接 受 護 理, 我 們 才 會 繼 續 支 付 服 務 費 用 只 有 在 本 計 劃 核 准 的 情 況 下, 您 才 可 以 留 在 網 絡 外 醫 院 接 受 住 院 護 理 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 52

第 4 章 : 福 利 表 家 庭 計 劃 服 務 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 法 律 讓 您 為 特 定 家 庭 計 劃 服 務 選 擇 任 何 服 務 提 供 者 這 表 示 任 何 醫 生 診 所 醫 院 藥 房 或 家 庭 計 劃 診 所 我 們 會 支 付 以 下 服 務 費 用 : 家 庭 計 劃 檢 查 和 醫 藥 治 療 家 庭 計 劃 檢 驗 室 和 診 斷 測 試 家 庭 計 劃 方 式 ( 避 孕 藥 避 孕 貼 避 孕 環 IUD 注 射 植 入 ) 家 庭 計 劃 的 處 方 用 品 ( 保 險 套 海 棉 泡 棉 薄 膜 隔 膜 帽 ) 不 孕 諮 商 和 診 斷, 以 及 相 關 服 務 性 病 傳 染 (STI) AIDS 以 及 其 他 HIV 相 關 病 況 的 諮 商 和 測 試 性 病 傳 染 (STI) 的 治 療 自 願 絕 育 ( 您 必 須 年 滿 21 歲, 並 且 必 須 簽 署 聯 邦 絕 育 同 意 書 您 簽 署 同 意 書 和 執 行 手 術 的 的 日 期 至 少 相 隔 30 天, 但 不 超 過 180 天 ) 遺 傳 諮 商 我 們 也 會 支 付 一 些 其 他 家 庭 計 劃 服 務 的 費 用 不 過, 您 必 須 向 我 們 的 網 絡 服 務 提 供 者 取 得 以 下 服 務 : 不 孕 症 狀 治 療 ( 此 服 務 不 包 含 人 工 方 式 受 孕 ) AIDS 治 療 和 其 他 HIV 相 關 病 況 基 因 檢 驗 您 必 需 支 付 的 服 務 $0 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 53

第 4 章 : 福 利 表 健 康 和 保 健 教 育 計 劃 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 我 們 提 供 許 多 著 重 特 定 健 康 狀 況 的 計 劃 這 些 包 括 : 健 康 教 育 課 程 ; 營 養 教 育 課 程 ; 戒 煙 和 戒 除 煙 草 ; 和 護 理 諮 詢 專 線 (Nurse Advice Line) 這 些 計 劃 專 門 提 供 臨 床 健 康 狀 況 的 資 訊, 如 高 血 壓 膽 固 醇 哮 喘 及 糖 尿 病 等 專 為 改 善 會 員 的 健 康 和 生 活 方 式 而 設 計 的 計 劃, 包 括 體 重 控 制 戒 煙 健 身 及 壓 力 控 制 我 們 提 供 助 您 保 持 健 康 的 免 費 健 康 教 育 課 程 我 們 在 聖 馬 刁 縣 所 有 地 區 開 設 課 程 此 類 課 程 教 您 有 關 哮 喘 糖 尿 病 產 前 護 理 血 壓 膽 固 醇 及 如 何 戒 煙 的 知 識 如 需 詳 細 資 料, 請 撥 打 電 話 650-616-2165, 聯 絡 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 健 康 教 育 人 員 您 必 需 支 付 的 服 務 $0 聽 力 服 務 $0 我 們 會 支 付 聽 力 評 估 費 用, 包 含 助 聽 器 評 估 這 些 測 試 會 讓 您 知 道 是 否 需 要 醫 藥 治 療 當 您 從 醫 生 聽 力 學 家 或 其 他 合 格 的 服 務 提 供 者 取 得 門 診 護 理 時, 這 些 服 務 將 會 獲 得 承 保 若 助 聽 器 是 醫 療 上 必 須 的, 同 時 獲 得 聖 馬 刁 健 康 計 劃 授 權 及 由 網 絡 內 專 科 醫 生 提 供, 則 這 類 助 聽 器 可 獲 承 保 HIV 篩 檢 我 們 每 12 個 月 會 為 以 下 人 士 支 付 一 次 HIV 篩 檢 費 用 : 要 求 HIV 篩 檢 測 試, 或 感 染 HIV 的 風 險 較 高 若 是 懷 孕 婦 女, 我 們 會 在 其 懷 孕 期 間 支 付 多 達 三 次 HIV 篩 檢 測 試 費 用 若 有 醫 療 必 要 性, 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 可 能 為 額 外 服 務 付 費 如 需 詳 細 資 料, 請 聯 絡 CareAdvantage Unit, 電 話 是 1-866-880-0606 $0 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 54

第 4 章 : 福 利 表 居 家 保 健 機 構 護 理 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 您 在 取 得 居 家 健 康 服 務 前, 必 須 請 醫 生 告 訴 我 們 您 需 要 此 服 務, 且 這 些 服 務 必 須 由 居 家 保 健 機 構 提 供 我 們 會 支 付 以 下 及 其 他 可 能 未 列 的 服 務 費 用 : 非 全 日 工 作 或 間 歇 性 的 專 業 護 理 和 居 家 健 康 輔 助 服 務 ( 若 要 享 受 居 家 健 康 護 理 福 利, 您 的 專 業 護 理 和 居 家 健 康 輔 助 服 務 的 合 計 時 間, 必 須 少 於 每 日 8 小 時 及 每 週 35 小 時 ) 物 理 治 療 職 能 治 療 和 言 語 治 療 醫 療 及 社 會 服 務 醫 療 器 材 及 用 品 您 必 需 支 付 的 服 務 $0 安 寧 療 護 您 可 以 獲 得 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 任 何 認 證 安 寧 計 劃 的 護 理 服 務 如 果 服 務 提 供 者 和 安 寧 療 護 醫 療 主 任 確 定 您 已 進 入 末 期 預 後, 您 就 有 權 選 擇 安 寧 療 護 末 期 預 後 的 意 思 是 您 得 到 末 期 疾 病, 預 計 存 活 時 間 在 六 個 月 以 內 您 的 安 寧 醫 生 可 以 是 網 絡 服 務 提 供 者 或 網 絡 外 服 務 提 供 者 這 項 計 劃 會 支 付 以 下 安 寧 療 護 服 務 費 用 : 治 療 症 狀 和 疼 痛 的 藥 物 短 期 暫 息 照 顧 居 家 護 理 安 寧 療 護 服 務 和 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part A 或 Part B 承 保 的 服 務 費 用 由 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 支 付 詳 情 請 參 閱 本 章 第 F 節 CareAdvantage CMC 承 保 但 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part A 和 Part B 不 承 保 的 服 務 : CareAdvantage CMC 將 會 承 保 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part A 和 Part B 不 承 保 的 計 劃 承 保 服 務 本 計 劃 會 承 保 與 您 絕 症 相 關 和 不 相 關 的 服 務 您 不 用 支 付 這 些 服 務 費 用 $0 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 55

第 4 章 : 福 利 表 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 您 必 需 支 付 的 服 務 安 寧 療 護 ( 續 ) 可 能 獲 得 CareAdvantage CMC 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 福 利 承 保 的 藥 物 : 藥 物 不 會 同 時 受 到 安 寧 服 務 和 本 計 劃 承 保 瞭 解 更 多 資 訊 請 參 閱 第 81 頁 第 5 章 注 意 : 若 需 要 非 安 寧 療 護 服 務, 您 應 該 致 電 650-616-2060 聯 絡 您 的 個 案 經 理 安 排 服 務 非 安 寧 療 護 服 務 是 指 與 絕 症 不 相 關 的 護 理 本 計 劃 為 沒 有 選 擇 安 寧 福 利 的 絕 症 病 人 承 保 安 寧 諮 詢 服 務 ( 僅 限 一 次 ) 疫 苗 注 射 我 們 會 支 付 以 下 服 務 費 用 : 肺 炎 疫 苗 每 年 秋 季 或 冬 季 一 次 的 流 感 疫 苗 注 射 B 型 肝 炎 疫 苗 ( 若 您 有 染 患 B 型 肝 炎 的 高 風 險 或 中 度 風 險 ) 其 他 疫 苗 注 射, 若 您 有 罹 患 風 險 且 符 合 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part B 的 承 保 規 定 我 們 會 支 付 符 合 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 承 保 規 則 的 其 他 疫 苗 費 用 參 閱 第 105 頁 第 6 章 H 節 瞭 解 更 多 若 有 醫 療 必 要 性, 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 可 能 為 額 外 服 務 付 費 如 需 詳 細 資 料, 請 聯 絡 CareAdvantage Unit, 電 話 是 1-866-880-0606 $0 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 56

第 4 章 : 福 利 表 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 您 必 需 支 付 的 服 務 居 家 支 援 服 務 (IHSS) $0 我 們 會 支 付 為 您 提 供 的 服 務 費 用, 讓 您 可 繼 續 安 全 地 居 住 家 中 可 透 過 聖 馬 刁 縣 老 人 及 成 人 服 務 部 授 權 的 居 家 支 援 服 務 類 型 為 : 清 掃 房 屋 準 備 膳 食 洗 衣 購 買 日 常 用 品 個 人 護 理 服 務 ( 如 腸 道 和 膀 胱 護 理 沐 浴 梳 理 以 及 醫 務 輔 助 服 務 ) 陪 伴 赴 診 看 病 精 神 障 礙 的 保 護 督 導 服 務 欲 符 合 IHSS 的 資 格, 您 必 須 為 年 長 者 盲 人 或 殘 障 者, 並 且 在 大 多 數 情 況 下, 收 入 低 於 標 準 而 符 合 補 助 安 全 收 入 / 州 補 助 計 劃 若 符 合 資 格 且 經 由 所 在 縣 的 社 工 人 員 核 准, 您 就 可 獲 得 多 達 283 小 時 的 居 家 支 援 服 務 處 的 服 務 居 家 支 援 服 務 (IHSS) 是 透 過 聖 馬 刁 縣 老 人 及 成 人 服 務 部 提 供 若 您 有 任 何 關 於 IHSS 服 務 相 關 的 疑 問, 請 致 電 老 人 及 成 人 服 務 TIES 專 線 1-800-675-8437 這 是 聖 馬 刁 縣 的 24 小 時 資 訊 和 緊 急 回 應 專 線 撥 打 7-1-1 使 用 加 州 聽 力 及 語 言 障 礙 傳 譯 服 務 TTY 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 57

第 4 章 : 福 利 表 醫 院 住 院 護 理 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 我 們 會 支 付 以 下 及 其 他 可 能 未 列 的 服 務 費 用 : 半 私 人 房 間 ( 或 醫 療 上 必 要 的 的 私 人 房 間 ) 膳 食, 包 括 特 殊 飲 食 一 般 看 護 服 務 特 殊 護 理 室 的 費 用, 如 重 病 特 別 護 理 或 冠 心 病 護 理 室 藥 物 和 治 療 化 驗 檢 查 X 光 照 射 和 其 他 放 射 性 服 務 必 要 的 手 術 和 醫 療 用 品 醫 療 器 械, 如 輪 椅 手 術 和 康 復 室 費 用 物 理 職 能 和 口 語 治 療 門 診 藥 物 濫 用 治 療 服 務 在 特 定 情 況 下, 以 下 類 型 的 移 植 器 官 可 獲 得 承 保 : 角 膜 腎 / 腎 胰 腺 心 臟 肝 肺 心 臟 / 肺 骨 髓 幹 細 胞, 及 腸 內 / 聯 合 臟 器 您 必 需 支 付 的 服 務 $0 您 必 須 獲 得 本 計 劃 核 准, 才 可 在 緊 急 狀 況 控 制 後, 繼 續 在 網 絡 外 醫 院 接 受 住 院 護 理 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 58

第 4 章 : 福 利 表 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 您 必 需 支 付 的 服 務 醫 院 住 院 護 理 ( 續 ) 若 您 需 要 移 植, 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 核 准 的 移 植 中 心 將 會 審 核 您 的 個 案, 並 且 決 定 您 是 否 適 合 移 植 的 人 選 移 植 服 務 提 供 者 可 以 是 當 地 或 服 務 區 域 外 的 提 供 者 若 移 植 服 務 提 供 者 願 意 接 受 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 提 出 的 服 務 費 用, 您 可 以 在 本 地 或 外 地 ( 服 務 區 域 以 外 ) 獲 得 移 植 服 務 若 CareAdvantage CMC 提 供 外 地 ( 服 務 區 域 外 ) 的 移 植 服 務, 且 您 選 擇 在 該 地 移 植, 我 們 會 安 排 或 支 付 您 和 另 外 一 人 的 住 宿 和 交 通 費 用 血 液, 包 括 儲 存 和 管 理 醫 師 服 務 註 : 您 的 服 務 提 供 者 必 須 為 您 開 立 住 院 醫 囑, 您 才 算 是 住 院 病 患 即 使 在 醫 院 過 夜, 您 仍 然 會 被 視 為 門 診 病 患 若 不 確 定 自 己 是 門 診 病 患 或 住 院 病 患, 請 詢 問 醫 院 工 作 人 員 您 亦 可 以 查 閱 名 為 Are You a Hospital Inpatient or Outpatient If You Have Medicare Ask! ( 您 是 醫 院 的 住 院 病 患 還 是 門 診 病 患 若 您 是 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 會 員, 請 提 問!) 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 說 明 資 料, 瞭 解 相 關 的 資 訊 欲 取 得 該 說 明 資 料, 請 上 網 下 載 : http://www.medicare.gov/publications/pubs/pdf/11435.pdf, 或 撥 打 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 索 取 TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 使 用 者 請 撥 打 1-877-486-2048 這 些 電 話 7 天 24 小 時 全 年 無 休 提 供 服 務, 來 電 均 免 費 住 院 前 必 須 取 得 批 准 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 59

第 4 章 : 福 利 表 精 神 健 康 住 院 護 理 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 我 們 會 為 需 要 住 院 的 精 神 健 康 護 理 服 務 付 費 若 您 需 要 獨 立 式 精 神 病 醫 院 的 住 院 病 人 服 務, 我 們 會 支 付 前 190 天 的 服 務 費 用 190 天 後, 當 地 縣 立 精 神 健 康 管 理 局 將 會 支 付 醫 療 上 必 須 的 住 院 病 人 精 神 服 務 費 用 超 過 190 天 護 理 的 授 權 將 由 當 地 縣 立 精 神 健 康 管 理 局 負 責 安 排» 190 天 限 制 不 適 用 於 綜 合 醫 院 的 精 神 病 科 所 提 供 的 精 神 健 康 住 院 服 務 若 您 年 滿 65 歲, 我 們 將 會 支 付 您 在 精 神 疾 病 機 構 (IMD) 接 受 的 服 務 費 用 您 必 需 支 付 的 服 務 $0 非 承 保 住 院 期 間 的 承 保 住 院 服 務 $0 若 您 住 院 的 目 的 並 不 合 理 且 非 必 要, 我 們 不 會 支 付 費 用 不 過 有 些 情 況 下, 我 們 會 支 付 您 在 醫 院 或 護 理 機 構 取 得 的 服 務 我 們 會 支 付 以 下 及 其 他 可 能 未 列 的 服 務 費 用 : 醫 生 服 務 診 斷 測 試, 例 如 檢 驗 X 光 照 射 鐳 及 同 位 素 療 法, 包 括 技 術 人 員 材 料 和 服 務 外 科 包 紮 用 於 骨 折 和 脱 臼 復 位 的 夾 板 模 型 和 其 他 裝 置 除 了 牙 科 之 外 的 義 肢 修 復 和 矯 正 裝 置, 包 含 替 換 品 或 修 復 該 裝 置 這 些 裝 置 為 :» 替 換 所 有 或 部 分 的 身 體 內 部 器 官 ( 包 含 結 締 組 織 ), 或» 替 換 所 有 或 部 分 不 活 動 或 失 去 功 能 的 身 體 內 部 器 官 腿 部 手 臂 背 部 和 脖 子 的 支 撐 支 架 以 及 人 工 的 腿 部 手 臂 眼 睛 其 中 包 含 由 於 斷 裂 磨 損 失 去 或 病 患 病 況 改 變 所 需 的 調 整 修 復 以 及 替 換 物 理 治 療 言 語 治 療 及 職 能 治 療 若 有 醫 療 必 要 性, 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 可 能 為 額 外 服 務 付 費 其 中 包 括 醫 療 及 手 術 服 務 如 需 詳 細 資 料, 請 聯 絡 CareAdvantage Unit, 電 話 是 1-866-880-0606 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 60

第 4 章 : 福 利 表 腎 臟 疾 病 服 務 和 用 品 我 們 會 支 付 以 下 服 務 費 用 : 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 教 導 腎 臟 病 護 理 的 腎 臟 病 教 育 服 務, 及 協 助 會 員 作 出 正 確 的 護 理 決 定 您 必 須 有 第 IV 級 慢 性 腎 臟 疾 病, 且 您 的 醫 生 必 須 為 您 轉 診 我 們 會 承 保 多 達 六 次 的 腎 臟 疾 病 教 育 服 務 門 診 洗 腎 治 療, 包 括 暫 時 離 開 服 務 區 域 內 的 洗 腎 治 療, 請 參 閱 第 28 頁 第 3 章 說 明 您 住 院 接 受 特 殊 護 理 的 住 院 洗 腎 治 療 自 我 洗 腎 訓 練, 包 括 為 您 及 在 家 中 協 助 您 進 行 洗 腎 治 療 的 人 士 進 行 訓 練 居 家 洗 腎 設 備 和 用 品 特 定 居 家 支 援 服 務, 例 如 必 要 時, 由 經 過 訓 練 的 洗 腎 人 員 到 府 檢 查 您 的 居 家 洗 腎 情 況, 在 出 現 緊 急 情 況 時 給 予 協 助, 並 檢 查 洗 腎 設 備 和 供 水 您 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part B 藥 物 福 利 會 支 付 部 份 洗 腎 透 析 的 藥 物 費 用 若 要 瞭 解 資 訊, 請 參 閱 以 下 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part B 處 方 藥 您 必 需 支 付 的 服 務 $0 營 養 療 法 此 福 利 是 為 具 有 糖 尿 病 或 腎 臟 疾 病 而 無 需 洗 腎 透 析 的 人 士 提 供 同 時, 也 是 為 腎 臟 移 植 後 取 得 醫 生 醫 囑 的 人 士 提 供 若 您 接 受 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 的 醫 療 營 養 治 療 服 務, 在 第 一 年 期, 我 們 會 支 付 三 小 時 的 一 對 一 諮 商 服 務 費 用 ( 其 中 包 含 本 計 劃 任 何 其 他 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Advantage 計 劃 或 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 計 劃 ) 其 後, 我 們 會 支 付 每 年 兩 小 時 的 一 對 一 諮 商 服 務 費 用 若 您 的 病 況 治 療 或 診 斷 結 果 有 變 化, 只 要 有 醫 生 的 醫 囑, 您 也 許 可 以 得 到 更 多 時 數 的 治 療 醫 生 必 須 開 立 這 些 服 務 的 處 方 ; 同 時, 如 果 下 年 度 ( 曆 年 ) 仍 需 治 療, 醫 生 必 須 每 年 更 新 醫 囑 $0 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 61

第 4 章 : 福 利 表 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 您 必 需 支 付 的 服 務 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part B 處 方 藥 物 $0 此 類 藥 物 由 傳 統 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part B 承 保 CareAdvantage CMC 會 支 付 以 下 藥 物 費 用 : 您 通 常 不 會 自 己 服 用, 並 且 在 看 診 醫 院 門 診 病 人 或 流 動 手 術 中 心 服 務 時 由 醫 生 注 射 或 注 入 的 藥 物 使 用 獲 本 計 劃 授 權 的 耐 用 醫 療 設 備 時 服 用 的 藥 物 ( 如 噴 霧 器 ) 自 我 注 射 的 凝 血 因 子 ( 若 患 有 血 友 病 ) 免 疫 抑 制 藥 物 ( 若 您 在 接 受 器 官 移 植 時 已 加 入 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part A) 骨 質 疏 鬆 注 射 藥 物 若 您 住 家 中 且 患 有 經 醫 生 證 明 與 絕 經 後 骨 質 疏 鬆 症 有 關 的 骨 折, 但 自 己 無 法 注 射 藥 物, 我 們 會 支 付 這 些 費 用 抗 原 特 定 的 口 服 抗 癌 藥 物 及 止 吐 藥 物 用 於 居 家 洗 腎 透 析 的 特 定 藥 物, 包 括 醫 療 上 必 要 的 肝 凝 脂 肝 凝 脂 抗 毒 藥 表 面 麻 醉 劑 和 紅 血 球 造 血 刺 激 劑 ( 如 Epogen Procrit Epoetin Alfa Aranesp 或 Darbepoetin Alfa) 靜 脈 內 免 疫 球 蛋 白, 用 於 主 要 免 疫 缺 陷 疾 病 的 居 家 治 療 第 83 頁 第 5 章 解 釋 關 於 門 診 處 方 藥 的 福 利 該 節 內 容 會 解 釋 處 方 藥 若 要 獲 得 承 保, 您 必 須 遵 守 的 規 則 第 97 頁 第 6 章 解 釋 您 必 須 為 本 計 劃 所 提 供 的 門 診 處 方 藥 支 付 哪 些 費 用 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 62

第 4 章 : 福 利 表 非 急 診 就 醫 交 通 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 這 項 福 利 可 提 供 最 符 合 成 本 效 益 和 最 便 利 的 交 通 服 務 其 中 包 含 : 救 護 車 擔 架 設 備 廂 型 車 輪 椅 用 廂 型 車 醫 療 交 通 服 務 以 及 輔 助 公 共 交 通 服 務 的 合 作 若 有 下 列 情 形, 這 些 類 型 的 交 通 都 可 獲 得 授 : 您 的 醫 療 和 / 或 身 體 病 況 讓 您 無 法 搭 乘 公 車 客 車 計 程 車 或 其 他 型 式 的 公 共 或 私 人 運 輸 工 具, 且 需 要 交 通 取 得 所 需 的 醫 療 護 理 視 服 務 而 定, 可 能 需 要 事 先 授 權 您 必 需 支 付 的 服 務 $0 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 63

第 4 章 : 福 利 表 非 醫 療 交 通 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 這 項 福 利 允 許 搭 乘 客 車 計 程 車 或 其 他 型 式 公 共 / 私 人 交 通 工 具 前 往 醫 療 服 務 地 點 您 每 年 可 獲 得 30 次 單 程 交 通 服 務 這 項 福 利 不 限 制 您 的 非 緊 急 醫 療 交 通 福 利 搭 乘 計 程 車 服 務 有 限 制 規 定, 且 必 須 獲 得 HPSM 簽 約 廠 商 美 國 物 流 公 司 (ALC) 的 事 先 授 權 請 撥 打 電 話 1-877-356-1080 聯 絡 ALC TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 使 用 者 可 撥 打 1-800-735-2929, 以 瞭 解 此 項 福 利 的 詳 細 資 料 1. 我 們 規 定 只 會 在 辦 公 時 間 內 辦 理 計 程 車 服 務 的 授 權 和 取 消 要 求, 時 間 為 週 一 至 週 五 上 午 8:00 至 下 午 5:00 2. 會 員 必 須 在 預 定 去 程 時 間 至 少 1 個 工 作 日 前 提 出 計 程 車 服 務 要 求, 或 在 預 定 去 程 時 間 至 少 2 個 小 時 前 取 消, 否 則 我 們 將 視 同 已 搭 乘 計 程 車 來 收 費 3. 未 依 約 出 現 將 視 同 已 搭 乘 計 程 車 來 收 費 4. 只 有 透 過 與 ALC 簽 約 的 計 程 車 公 司 / 司 機 使 用 計 程 車 服 務 才 可 獲 得 授 權 5. ALC 員 工 會 將 所 有 計 程 車 服 務 和 取 消 要 求 遞 交 給 簽 約 的 計 程 車 公 司 計 程 車 服 務 若 未 獲 得 授 權 ( 未 得 到 ALC 員 工 的 批 准 ), 會 員 將 無 法 獲 得 償 付 若 有 超 過 一 (1) 位 CareAdvantage 會 員 的 接 送 地 區 就 在 附 近 或 有 相 同 的 路 程, 則 我 們 可 能 會 安 排 同 一 輛 計 程 車 接 送 他 們 您 必 需 支 付 的 服 務 $0 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 64

第 4 章 : 福 利 表 護 理 機 構 護 理 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 若 因 為 醫 療 必 要 性, 住 在 專 業 護 理 機 構 的 天 數 超 過 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 的 100 天 上 限, 則 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 將 支 付 額 外 天 數 的 服 務 費 用 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 亦 將 支 付 長 期 看 護 照 顧 費 用 您 必 需 支 付 的 服 務 $0 護 理 機 構 (NF) 是 為 無 法 在 家 取 得 護 理 但 無 需 住 院 的 人 士 提 供 護 理 的 地 方 我 們 將 會 支 付 費 用 的 服 務, 包 括 但 不 限 於 下 列 : 半 私 人 房 間 ( 或 醫 療 需 要 的 私 人 房 間 ) 膳 食, 包 括 特 殊 飲 食 護 理 服 務 物 理 治 療 職 能 治 療 和 言 語 治 療 護 理 計 劃 為 您 提 供 的 藥 物 ( 其 中 包 含 自 然 存 在 體 內 的 物 質, 如 血 液 凝 結 因 子 ) 血 液, 包 括 儲 存 和 管 理 醫 療 和 外 科 用 品, 通 常 由 護 理 機 構 提 供 化 驗 室 檢 驗, 通 常 由 護 理 機 構 提 供 X 光 和 其 他 放 射 線 服 務, 通 常 由 護 理 機 構 提 供 器 具 使 用, 如 輪 椅, 通 常 由 護 理 機 構 提 供 醫 師 / 醫 療 執 業 人 員 服 務 耐 用 醫 療 設 備 眼 科 福 利 聽 力 檢 查 脊 椎 按 摩 療 法 足 科 服 務 您 通 常 從 網 絡 機 構 取 得 您 的 護 理 不 過, 您 也 可 以 從 不 屬 於 我 們 網 絡 的 機 構 取 得 護 理 若 下 列 機 構 接 受 本 計 劃 的 付 款 金 額, 您 可 以 從 這 些 地 方 取 得 護 理 : 您 住 院 之 前 所 住 療 養 院 或 退 休 人 員 持 續 護 理 退 休 社 區 ( 只 要 此 類 社 區 有 提 供 專 業 護 理 機 構 服 務 ) 您 出 院 當 時 配 偶 所 住 的 護 理 機 構 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 65

第 4 章 : 福 利 表 肥 胖 篩 檢 和 減 重 治 療 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 如 果 您 的 身 體 質 量 指 數 在 30 以 上, 我 們 會 支 付 密 集 諮 詢 服 務 費 用 並 協 助 您 減 重 您 必 須 從 基 層 醫 療 設 施 取 得 諮 商 如 此, 您 便 可 使 用 完 整 的 預 防 計 劃 管 理 此 服 務 請 與 您 的 主 治 醫 生 討 論 以 瞭 解 更 多 資 訊 您 必 需 支 付 的 服 務 $0 門 診 病 人 診 斷 性 試 驗 和 治 療 服 務 及 用 品 我 們 會 支 付 以 下 及 其 他 可 能 未 列 的 服 務 費 用 : X 光 照 射 放 射 線 ( 鐳 及 同 位 素 ) 療 法, 包 括 技 術 人 員 材 料 和 用 品 手 術 用 品, 如 包 紮 用 品 用 於 骨 折 和 脱 臼 復 位 的 夾 板 模 型 和 其 他 裝 置 化 驗 檢 查 血 液, 包 括 儲 存 和 管 理 其 他 門 診 診 斷 檢 查 若 有 醫 療 必 要 性, 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 可 能 為 額 外 服 務 付 費 如 需 詳 細 資 料, 請 聯 絡 CareAdvantage Unit, 電 話 是 1-866-880-0606 $0 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 66

第 4 章 : 福 利 表 醫 院 門 診 服 務 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 我 們 會 為 醫 療 上 必 須 且 在 醫 院 門 診 部 進 行 的 疾 病 或 傷 害 診 斷 服 務 付 費 我 們 會 支 付 以 下 及 其 他 可 能 未 列 的 服 務 費 用 : 在 緊 急 部 門 或 門 診 診 所 的 服 務, 如 觀 察 服 務 或 門 診 手 術 醫 院 收 費 的 化 驗 室 和 診 斷 檢 驗 服 務 精 神 健 康 護 理, 包 括 在 部 份 住 院 計 劃 中 獲 得 的 護 理 ( 若 醫 生 證 明 如 不 參 加 這 項 計 劃 則 需 住 院 ) 由 醫 院 要 求 付 款 的 X 光 照 射 和 其 他 放 射 性 服 務 醫 療 用 品, 如 夾 子 和 模 型 部 份 篩 檢 和 預 防 性 服 務 您 不 能 自 行 使 用 的 一 些 藥 物 您 必 需 支 付 的 服 務 $0 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 67

第 4 章 : 福 利 表 門 診 病 人 精 神 健 康 護 理 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 我 們 會 支 付 以 下 人 士 提 供 的 精 神 健 康 服 務 : 有 州 執 照 的 精 神 病 學 家 或 醫 生 臨 床 心 理 醫 生 臨 床 社 工 臨 床 護 理 專 科 醫 生 執 業 護 理 師 醫 師 助 理 相 關 州 法 允 許 的 其 他 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 合 格 精 神 健 康 護 理 專 業 人 員 我 們 會 支 付 以 下 及 其 他 可 能 未 列 的 服 務 費 用 : 臨 床 服 務 日 間 治 療 心 裡 社 會 復 健 服 務 部 份 住 院 服 務 / 門 診 密 集 治 療 計 劃 個 人 和 團 體 精 神 健 康 評 估 和 治 療 臨 床 指 示 評 估 精 神 健 康 結 果 的 心 理 測 試 監 測 藥 物 治 療 的 門 診 服 務 門 診 化 驗 室 藥 物 用 品 以 及 補 充 品 精 神 諮 詢 您 必 需 支 付 的 服 務 $0 門 診 康 復 治 療 服 務 我 們 會 支 付 物 理 治 療 職 能 治 療 和 言 語 治 療 等 費 用 您 可 以 從 醫 院 門 診 部 門 獨 立 治 療 師 診 所 全 面 門 診 康 復 機 構 (CORF) 等 其 他 機 構 取 得 門 診 康 復 服 務 此 類 服 務 可 能 有 授 權 規 定 $0 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 68

第 4 章 : 福 利 表 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 門 診 藥 物 濫 用 服 務 我 們 會 支 付 以 下 及 其 他 可 能 未 列 的 服 務 費 用 : 酒 精 濫 用 篩 檢 和 諮 商 藥 物 濫 用 治 療 由 合 格 的 臨 床 人 員 進 行 的 團 體 或 個 人 諮 商 住 家 成 癮 計 劃 的 亞 急 性 解 毒 門 診 密 集 治 療 中 心 的 酒 精 和 / 或 藥 物 服 務 緩 釋 注 射 那 屈 酮 ( 拿 淬 松 ) 治 療 您 必 需 支 付 的 服 務 $0 門 診 手 術 我 們 會 支 付 在 醫 院 門 診 設 施 和 門 診 手 術 中 心 的 門 診 手 術 和 服 務 等 費 用 $0 部 分 住 院 治 療 服 務 部 份 住 院 服 務 是 積 極 精 神 治 療 的 結 構 性 計 劃 這 項 服 務 是 在 醫 院 病 人 環 境 或 透 過 社 區 精 神 健 康 中 心 提 供 比 起 您 在 醫 生 或 治 療 師 診 所 接 受 的 護 理, 這 是 項 更 密 集 的 服 務 您 可 因 此 不 必 住 在 醫 院 此 類 服 務 可 能 有 授 權 規 定 可 透 過 聖 馬 刁 縣 行 為 健 康 和 康 復 服 務 機 構 (San Mateo County Behavioral Health and Recovery) 獲 得 授 權 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 將 為 透 過 聖 馬 刁 縣 行 為 健 康 和 康 復 服 務 機 構 且 為 醫 療 上 必 須 的 額 外 服 務 付 費 $0 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 69

第 4 章 : 福 利 表 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 醫 師 / 服 務 提 供 者 服 務, 包 括 醫 生 門 診 我 們 會 支 付 以 下 服 務 費 用 : 在 下 列 地 方 提 供 醫 療 上 必 須 的 健 康 護 理 或 手 術 服 務 :» 醫 生 的 診 所» 合 格 的 門 診 手 術 中 心» 醫 院 門 診 部 門» 專 科 醫 生 提 供 的 諮 詢 診 斷 和 治 療 若 您 的 醫 生 醫 囑 指 示 要 瞭 解 您 是 否 需 要 治 療 時, 由 您 的 主 治 醫 生 提 供 的 基 本 聽 力 和 平 衡 測 試 一 些 遠 距 健 康 服 務, 包 含 醫 生 或 其 他 醫 療 執 業 人 員 提 供 給 偏 遠 或 其 他 經 由 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 核 可 地 區 的 諮 詢 診 斷 執 行 醫 療 程 序 前 其 他 人 的 意 見 非 例 行 牙 科 護 理 承 保 服 務 僅 限 於 :» 顎 部 或 相 關 構 造 的 手 術» 顎 部 或 臉 部 骨 頭 骨 折 接 合» 在 腫 瘤 癌 放 射 治 療 前 的 拔 牙» 由 醫 生 提 供 時, 會 獲 得 承 保 的 服 務 與 植 入 耳 蝸 裝 置 有 關 的 特 定 門 診 服 務 必 須 獲 得 事 先 授 權 若 有 醫 療 必 要 性, 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 可 能 為 額 外 的 醫 院 門 診 醫 師 及 中 級 醫 療 執 業 人 員 等 服 務 付 費 如 需 詳 細 資 訊, 請 聯 絡 CareAdvantage Unit 您 必 需 支 付 的 服 務 $0 足 科 服 務 我 們 會 支 付 以 下 服 務 費 用 : 足 部 受 傷 及 疾 病 ( 例 如 錘 狀 趾 或 腳 跟 骨 刺 ) 的 診 斷 和 醫 療 或 手 術 治 療 為 病 況 會 影 響 腿 部 的 會 員 提 供 的 定 期 足 部 護 理, 如 糖 尿 病 HPSM 斟 酌 會 員 的 醫 療 病 症 及 醫 療 上 必 須 的 情 況 後, 可 能 會 為 額 外 服 務 付 費 $0 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 70

第 4 章 : 福 利 表 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 前 列 腺 癌 篩 檢 若 是 年 滿 50 歲 男 性, 我 們 每 12 個 月 會 支 付 一 次 以 下 服 務 費 用 : 數 位 直 腸 檢 查 前 列 腺 特 定 抗 原 (PSA) 檢 查 您 必 需 支 付 的 服 務 $0 假 肢 裝 置 和 相 關 用 品 義 肢 替 換 所 有 或 部 份 的 身 體 部 位 或 功 能 我 們 會 支 付 以 下 義 肢 及 其 他 可 能 未 列 出 的 裝 置 費 用 : 結 腸 廔 袋 和 與 結 腸 造 口 術 護 理 相 關 的 用 品 心 律 調 整 器 支 架 義 肢 鞋 人 工 手 臂 和 腿 義 乳 ( 包 含 乳 房 切 除 術 後 的 手 術 胸 罩 ) 失 禁 霜 和 尿 布 我 們 也 會 支 付 與 義 肢 相 關 的 部 份 用 品 費 用 我 們 也 會 支 付 義 肢 修 復 或 替 換 的 費 用 我 們 提 供 在 白 內 障 移 除 或 白 內 障 手 術 後 的 一 些 承 保 請 參 閱 此 節 後 面 第 74 頁 的 眼 科 護 理 瞭 解 詳 情 我 們 將 不 為 後 述 口 腔 修 復 裝 置 付 費 : 可 能 適 用 授 權 規 定 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 可 能 為 額 外 服 務 付 費 $0 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 71

第 4 章 : 福 利 表 肺 部 康 復 服 務 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 我 們 會 為 中 等 至 嚴 重 慢 性 阻 塞 性 肺 病 (COPD) 的 會 員 支 付 肺 臟 復 健 計 劃 您 必 須 取 得 醫 生 或 治 療 COPD 的 服 務 提 供 者 開 立 的 肺 臟 復 健 醫 囑 我 們 會 為 呼 吸 器 依 賴 病 患 支 付 呼 吸 服 務 費 用 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 亦 承 保 有 醫 療 必 要 性 的 康 復 服 務, 包 括 為 依 賴 呼 吸 器 的 會 員 提 供 的 呼 吸 護 理 ( 若 有 醫 療 必 要 性 ) 您 必 需 支 付 的 服 務 $0 性 病 傳 染 (STI) 的 篩 檢 和 諮 商 我 們 會 為 衣 原 體 淋 病 梅 毒 和 乙 型 肝 炎 等 篩 檢 付 費 凡 是 婦 女 和 有 STI 高 風 險 的 特 定 人 士, 只 要 獲 得 主 治 醫 生 的 檢 驗 醫 囑, 皆 可 獲 得 這 些 篩 檢 的 承 保 主 治 醫 生 必 須 開 立 醫 囑 進 行 這 些 檢 驗 對 於 這 些 檢 驗, 我 們 每 12 個 月 承 保 一 次, 或 者 在 婦 女 懷 孕 期 間 承 保 特 定 數 次 若 是 有 頻 繁 性 行 為 的 STI 高 風 險 成 人, 我 們 也 會 支 付 每 年 多 達 兩 堂 面 對 面 高 強 度 的 行 為 諮 商 每 堂 諮 商 可 能 為 20 至 30 分 鐘 我 們 會 支 付 這 些 預 防 服 務 的 諮 商 課 程 費 用, 但 課 程 必 須 由 主 治 醫 生 提 供 這 些 諮 商 必 須 在 基 層 醫 療 設 施 中 進 行, 如 醫 生 診 所 $0 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 72

第 4 章 : 福 利 表 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 您 必 需 支 付 的 服 務 專 業 護 理 機 構 護 理 $0 您 在 每 個 福 利 期 間 可 享 受 最 多 100 天 承 保 服 務 我 們 會 支 付 以 下 及 其 他 可 能 未 列 的 服 務 費 用 : 半 私 人 房 間, 或 醫 療 需 要 的 私 人 房 間 膳 食, 包 括 特 殊 飲 食 護 理 服 務 物 理 治 療 職 能 治 療 和 言 語 治 療 護 理 計 劃 為 您 提 供 的 藥 物, 包 含 自 然 存 在 體 內 的 物 質, 如 血 液 凝 結 因 子 血 液, 包 括 儲 存 和 管 理 醫 療 和 外 科 用 品, 由 護 理 機 構 提 供 化 驗 室 檢 驗, 由 護 理 機 構 提 供 X 光 和 其 他 放 射 線 服 務, 由 護 理 機 構 提 供 器 具, 如 輪 椅, 通 常 由 護 理 機 構 提 供 醫 生 / 服 務 提 供 者 服 務 您 通 常 從 網 絡 機 構 取 得 您 的 護 理 不 過, 您 也 可 以 從 不 屬 於 我 們 網 絡 的 機 構 取 得 護 理 若 下 列 機 構 接 受 本 計 劃 的 付 款 金 額, 您 可 以 從 這 些 地 方 取 得 護 理 : 您 住 院 之 前 所 住 療 養 院 或 退 休 人 員 持 續 護 理 退 休 社 區 ( 只 要 此 類 社 區 有 提 供 專 業 護 理 機 構 服 務 ) 您 出 院 時 配 偶 居 住 的 護 理 機 構 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 73

第 4 章 : 福 利 表 緊 急 護 理 緊 急 護 理 是 指 用 來 治 療 : 非 緊 急, 或 突 發 的 醫 療 疾 病, 或 受 傷, 或 需 要 立 即 護 理 的 病 況 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 若 您 需 要 緊 急 護 理, 您 應 該 先 嘗 試 從 網 絡 服 務 提 供 者 取 得 不 過, 如 果 您 無 法 到 達 網 絡 服 務 提 供 者 處, 您 可 以 使 用 網 絡 外 服 務 提 供 者 此 承 保 僅 在 美 國 境 內 提 供 您 必 需 支 付 的 服 務 $0 眼 科 護 理 我 們 會 支 付 以 下 服 務 費 用 : 每 年 一 次 定 期 眼 科 檢 查 ; 以 及 每 兩 年 高 達 100 美 金 的 眼 鏡 ( 框 和 鏡 片 ) 費 用, 或 高 達 100 美 金 的 隱 形 眼 鏡 費 用 眼 睛 有 疾 病 或 受 傷 時 的 診 斷 和 治 療 部 份, 我 們 會 支 付 門 診 的 醫 生 服 務 費 用 其 中 包 含 治 療 年 齡 相 關 的 黃 斑 點 退 化 若 是 青 光 眼 高 風 險 的 人 士, 我 們 每 年 會 支 付 一 次 篩 檢 費 用 青 光 眼 高 風 險 的 人 士 包 含 : 有 青 光 眼 家 族 病 史 的 人 士 有 糖 尿 病 的 人 士 年 滿 50 歲 的 非 裔 美 國 人 每 次 白 內 障 手 術, 醫 生 植 入 眼 內 鏡 片 後, 我 們 會 支 付 一 副 眼 鏡 或 隱 形 眼 鏡 的 費 用 ( 若 您 有 兩 次 分 開 進 行 的 白 內 障 手 術, 您 必 須 在 每 次 手 術 後 取 得 一 副 眼 鏡 您 不 可 以 在 第 二 次 手 術 後 取 得 兩 副 眼 鏡, 即 使 第 一 次 手 術 後 您 並 未 取 得 眼 鏡 ) $0 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 74

第 4 章 : 福 利 表 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 聯 邦 醫 療 ( 紅 藍 卡 ) 迎 新 預 防 性 就 診 我 們 會 承 保 一 次 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 迎 新 預 防 性 就 診 服 務 這 次 就 診 包 含 : 檢 視 您 的 健 康, 關 於 您 需 要 的 預 防 服 務 ( 包 含 篩 檢 和 注 射 ) 的 教 育 和 諮 詢, 以 及 您 需 要 的 其 他 護 理 轉 診 重 要 事 項 : 只 有 在 加 入 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part B 的 前 12 個 月, 我 們 才 會 承 保 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 迎 新 預 防 性 就 診 服 務 當 您 預 約 時, 請 讓 醫 生 診 所 知 道 您 要 約 時 間 進 行 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 迎 新 預 防 性 就 診 若 有 醫 療 必 要 性, 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 可 能 支 付 化 驗 檢 查 費 用 您 必 需 支 付 的 服 務 $0 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 75

E. CareAdvantage CMC 以 外 的 承 保 福 利 CareAdvantage CMC 不 承 保 以 下 服 務, 但 您 可 透 過 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 或 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 獲 得 這 些 服 務 加 州 社 區 過 渡 機 構 (CCT) 加 州 社 區 過 渡 機 構 (California Community Transitions,CCT) 計 劃 利 用 當 地 主 要 機 關 尋 找 合 格 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 受 益 人 這 些 受 益 人 必 須 連 續 住 在 醫 療 機 構 或 設 施 長 達 90 天, 而 且 有 意 回 歸 社 區 環 境 CCT 計 劃 會 在 過 渡 期 之 前 支 付 過 渡 時 期 協 調 服 務 費 用, 讓 合 格 受 益 人 回 歸 社 區 環 境 您 可 以 和 居 住 縣 市 內 與 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 簽 約 的 任 何 一 家 CCT 主 要 機 構, 洽 談 過 渡 期 前 的 協 調 服 務 如 要 查 詢 CCT 主 要 機 構 和 這 些 機 構 服 務 的 縣 市, 請 上 健 康 護 理 服 務 部 網 站 查 詢 :http://www.dhcs.ca.gov/services/ltc/documents/cct_%20lead_%20organizations.pdf CCT 過 渡 期 協 調 服 務 : CCT 主 要 機 構 會 向 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 收 取 您 的 過 渡 期 前 協 調 服 務 費 用 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 會 支 付 過 渡 期 前 協 調 服 務 費 用 : 您 不 用 支 付 這 些 服 務 費 用 與 CCT 過 渡 期 無 關 的 服 務 : 服 務 提 供 者 會 向 CareAdvantage CMC 收 取 您 的 服 務 費 用 CareAdvantage CMC 會 支 付 過 渡 期 後 的 服 務 費 用 您 不 用 支 付 這 些 服 務 費 用 如 要 瞭 解 CareAdvantage CMC 在 您 接 受 CCT 過 渡 期 前 協 調 服 務 時 支 付 的 費 用, 請 參 閱 本 章 D 節 的 福 利 總 表 CareAdvantage CMC 藥 物 承 保 福 利 不 變 : CCT 計 劃 不 承 保 藥 物 您 仍 然 可 以 透 過 CareAdvantage CMC 獲 得 一 般 的 藥 物 福 利 瞭 解 更 多 資 訊 請 參 閱 第 81 頁 第 5 章 註 : 若 需 要 非 CCT 過 渡 護 理 服 務, 您 應 該 致 電 聯 絡 您 的 個 案 經 理 安 排 服 務 所 謂 的 非 CCT 過 渡 期 護 理, 就 是 與 從 醫 療 機 構 / 設 施 出 院 的 過 渡 期 無 關 的 護 理 服 務 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 牙 科 計 劃 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 牙 科 計 劃 提 供 部 分 牙 科 服 務 服 務 包 括 : 初 次 檢 查 X 光 片 / 照 片 預 防 治 療 和 氟 化 物 治 療 銀 粉 和 複 合 樹 脂 補 牙 預 鑄 不 鏽 鋼 樹 脂 和 樹 脂 窗 戶 齒 冠 前 齒 根 管 治 療 全 口 假 牙, 包 括 臨 時 假 牙 全 口 假 牙 調 整 修 復 和 更 換 襯 底 第 4 章 : 福 利 表 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 76

Denti-Cal 按 服 務 收 費 計 劃 和 牙 科 管 理 式 護 理 計 劃 都 提 供 牙 科 福 利 如 要 了 解 詳 情, 或 者 您 想 知 道 如 何 尋 找 接 受 Denti-Cal 的 牙 醫, 請 撥 打 Denti-Cal 受 益 人 客 戶 服 務 專 線 :1-800-322-6384 (TTY 聽 力 或 語 言 障 礙 專 線 請 打 1-800-735-2922) 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 牙 科 計 劃 代 理 人 的 服 務 時 間 是 週 一 至 週 五 上 午 8:00 至 下 午 5:00 您 也 可 瀏 覽 Denti-Cal 的 網 站 :http://www.denti-cal.ca.gov 註 : 牙 科 管 理 式 護 理 計 劃 服 務 範 圍 僅 限 磯 和 洛 衫 磯 磯 和 沙 加 緬 度 (Sacramento) 縣 如 果 您 住 在 洛 衫 磯 或 沙 加 緬 度 縣, 而 且 想 要 牙 科 計 劃 的 詳 情 需 要 確 認 牙 科 計 劃 的 協 助, 或 者 想 更 改 牙 科 計 劃, 請 在 週 一 至 週 五 上 午 8:00 至 下 午 5:00 聯 絡 健 康 護 理 選 擇 服 務 處 (Health Care Options), 電 話 是 1-800-430-4263 (TDD 聽 力 或 語 言 障 礙 專 線 1-800-430-7077) 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 安 寧 療 護 您 可 以 獲 得 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 任 何 認 證 安 寧 計 劃 的 護 理 服 務 如 果 服 務 提 供 者 和 安 寧 療 護 醫 療 主 任 確 定 您 已 進 入 末 期 預 後, 您 就 有 權 選 擇 安 寧 療 護 末 期 預 後 的 意 思 是 您 得 到 末 期 疾 病, 預 計 存 活 時 間 在 六 個 月 以 內 您 的 安 寧 醫 生 可 以 是 網 絡 服 務 提 供 者 或 網 絡 外 服 務 提 供 者 如 要 瞭 解 CareAdvantage CMC 支 付 的 安 寧 療 護 費 用, 請 參 閱 本 章 D 節 的 福 利 總 表 安 寧 服 務 及 與 您 絕 症 相 關 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part A 和 Part B 承 保 的 服 務 : 安 寧 療 護 服 務 提 供 者 將 會 寄 服 務 帳 單 給 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 將 支 付 末 期 預 後 的 相 關 安 寧 療 護 費 用 您 不 用 支 付 這 些 服 務 費 用 與 您 的 末 期 預 後 不 相 關 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) PartA 和 Part B 承 保 的 服 務 ( 除 了 急 診 護 理 或 緊 急 護 理 ): 服 務 提 供 者 將 會 寄 服 務 帳 單 給 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 計 劃 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 將 會 支 付 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part A 和 Part B 的 服 務 費 用 您 不 用 支 付 這 些 服 務 費 用 可 能 獲 得 CareAdvantage CMC 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 福 利 承 保 的 藥 物 : 安 寧 服 務 和 本 計 劃 絕 不 會 承 保 藥 物 費 用 瞭 解 更 多 資 訊 請 參 閱 第 81 頁 第 5 章 註 : 若 需 要 非 安 寧 療 護 服 務, 您 應 該 致 電 聯 絡 您 的 個 案 經 理 安 排 服 務 非 安 寧 療 護 服 務 是 指 與 末 期 預 後 不 相 關 的 護 理 第 4 章 : 福 利 表 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 77

第 4 章 : 福 利 表 F. CareAdvantage CMC 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 或 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 不 承 保 的 服 務 此 節 內 容 將 說 明 哪 些 福 利 為 本 計 劃 的 除 外 福 利 除 外 意 指 我 們 不 會 支 付 這 些 福 利 的 費 用 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 也 不 會 支 付 這 些 費 用 下 一 頁 的 列 表 旨 在 說 明 在 任 何 情 況 下 我 們 都 不 會 承 保 的 一 些 服 務 和 項 目, 以 及 僅 在 某 些 情 況 下 我 們 會 排 除 的 一 些 服 務 和 項 目 我 們 不 會 支 付 此 節 ( 或 其 他 部 份 ) 所 列 的 排 除 醫 療 福 利 的 費 用 若 您 認 為 我 們 應 該 支 付 某 項 未 獲 承 保 服 務 的 費 用, 您 可 以 提 出 上 訴 若 要 瞭 解 更 多 提 出 上 訴 的 資 訊, 請 參 閱 第 132 頁 第 9 章 第 4 節 除 福 利 表 所 述 之 任 何 除 外 情 況 或 限 制 外, 以 下 項 目 和 服 務 亦 不 受 本 計 劃 承 保 : 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 78

第 4 章 : 福 利 表 根 據 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 的 標 準, 被 認 為 不 合 理 及 並 非 醫 療 上 必 要 的 服 務, 除 非 此 類 服 務 被 本 計 劃 列 為 承 保 服 務 實 驗 性 醫 療 和 手 術 治 療 項 目 以 及 藥 物, 除 非 由 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 或 在 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 核 可 的 臨 床 研 究 或 由 本 計 劃 承 保 請 參 閱 第 38 頁, 瞭 解 更 多 臨 床 研 究 的 資 訊 實 驗 性 治 療 和 項 目 一 般 不 被 醫 療 同 業 接 受 病 態 肥 胖 的 手 術 治 療, 除 非 在 醫 療 上 有 需 要 並 且 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 會 支 付 費 用 醫 院 內 的 私 人 病 房, 除 非 有 醫 療 必 要 性 私 人 護 士 醫 院 或 專 業 護 理 機 構 病 房 內 的 個 人 物 品, 如 電 話 或 電 視 居 家 全 職 護 理 直 系 親 屬 或 家 庭 成 員 收 取 的 費 用 除 了 只 為 護 理 規 劃 和 管 理 (CPM) 合 格 人 士 提 供 有 限 服 務 之 外, 還 有 宅 配 送 到 府 的 餐 點 選 擇 性 或 自 願 性 的 提 升 程 序 或 服 務 ( 包 括 減 肥 增 髮 性 表 現 運 動 表 現 美 容 目 的 抗 衰 老 及 精 神 表 現 ), 除 非 有 醫 療 必 要 性 整 形 手 術 或 其 他 整 形 項 目, 除 非 因 為 意 外 傷 害 或 改 善 身 體 畸 形 部 位 而 必 須 進 行 的 服 務 不 過, 我 們 會 支 付 在 乳 房 切 除 術 後 的 胸 部 重 建 費 用, 以 及 為 配 合 這 項 手 術 對 另 一 邊 乳 房 的 處 理 脊 椎 指 壓 治 療 護 理, 但 上 述 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 或 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 承 保 的 非 脊 椎 指 壓 治 療 護 理 除 外 定 期 足 部 護 理, 除 非 是 根 據 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 指 南 提 供 的 有 限 承 保 矯 形 鞋 ; 若 此 鞋 是 腳 支 撐 架 的 一 部 分, 且 包 括 在 支 撐 架, 或 者 矯 形 鞋 是 為 糖 尿 病 足 疾 病 人 提 供, 則 另 當 別 論 腳 的 支 援 性 裝 置, 糖 尿 病 足 疾 病 人 的 矯 形 或 治 療 用 鞋 除 外 放 射 狀 角 膜 切 開 術 LASIK 雷 射 手 術 視 力 治 療 和 其 他 視 力 輔 助 絕 育 復 原 成 熟 及 非 處 方 避 孕 用 品 針 灸, 但 為 護 理 機 構 居 民 提 供 的 有 限 福 利 除 外 自 然 療 法 服 務 ( 使 用 自 然 或 替 代 治 療 ) 在 退 伍 軍 人 事 務 部 (VA) 為 退 伍 軍 人 提 供 的 服 務 但 是, 若 退 伍 軍 人 在 VA 醫 院 接 受 急 診 服 務, 且 VA 分 攤 費 用 超 過 本 計 劃 的 分 攤 費 用, 我 們 將 把 差 額 償 付 給 退 伍 軍 人 您 必 須 負 責 自 己 的 分 攤 費 用 金 額 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 79

第 4 章 : 福 利 表 本 頁 特 意 留 白 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 80

第 5 章 : 透 過 本 計 劃 取 得 您 的 門 診 處 方 藥 第 5 章 : 透 過 本 計 劃 取 得 您 的 門 診 處 方 藥 目 錄 簡 介... 83 計 劃 藥 物 承 保 規 則... 83 A. 領 取 您 的 處 方 藥... 84 在 網 絡 藥 房 領 取 處 方 藥... 84 領 取 藥 物 時 請 出 示 您 的 會 員 卡... 84 若 想 轉 換 至 不 同 的 網 絡 藥 房, 該 怎 麼 辦... 84 若 您 採 用 的 藥 房 要 退 出 網 絡, 該 怎 麼 辦... 84 若 需 要 在 專 科 藥 房 配 藥, 該 怎 麼 辦... 85 您 可 以 用 郵 購 服 務 取 得 藥 物 嗎... 85 您 可 以 獲 得 長 期 供 應 的 藥 物 嗎... 85 您 可 以 使 用 本 計 劃 網 絡 外 的 藥 房 嗎... 85 若 您 支 付 處 方 藥 費 用, 計 劃 會 償 還 款 項 給 您 嗎... 86 B. 本 計 劃 的 藥 物 清 單... 87 哪 些 藥 物 在 藥 物 清 單 內... 87 如 何 查 看 藥 物 是 否 在 藥 物 清 單 內... 87 哪 些 藥 物 不 在 藥 物 清 單 內... 87 什 麼 是 分 攤 費 用 層 級... 88 C. 部 份 藥 物 的 承 保 限 制... 89 為 何 部 份 藥 物 有 限 制... 89 有 什 麼 規 則... 89 以 上 規 定 是 否 適 用 於 您 的 藥 物... 90 D. 為 何 您 的 藥 物 可 能 不 會 獲 得 承 保... 90 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 81

第 5 章 : 透 過 本 計 劃 取 得 您 的 門 診 處 方 藥 您 可 以 取 得 臨 時 供 應 量... 90 E. 您 的 藥 物 承 保 變 更... 92 F. 特 殊 情 況 下 的 藥 物 承 保... 93 若 您 住 在 醫 院 或 專 業 護 理 機 構, 並 且 接 受 本 計 劃 的 承 保... 93 若 您 住 在 長 期 護 理 機 構... 93 若 您 在 長 期 護 理 機 構 住 院 且 剛 加 入 本 計 劃... 93 若 您 參 加 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 核 准 的 安 寧 服 務 計 劃... 93 G. 藥 物 安 全 及 藥 物 管 理 的 計 劃... 94 協 助 會 員 安 全 用 藥 的 計 劃... 94 協 助 會 員 管 理 藥 物 的 計 劃... 94 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 82

簡 介 第 5 章 : 透 過 本 計 劃 取 得 您 的 門 診 處 方 藥 本 章 解 釋 取 得 門 診 處 方 藥 的 規 則 這 些 藥 物 必 須 由 您 的 服 務 提 供 者 提 供 醫 囑, 然 後 您 到 藥 房 或 以 郵 寄 方 式 取 得 ; 其 中 包 含 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 承 保 的 藥 物 第 100 頁 第 6 章 解 釋 您 為 這 些 藥 物 支 付 的 費 用 CareAdvantage CMC 也 會 承 保 以 下 藥 物, 但 本 章 不 會 討 論 這 部 份 內 容 : 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part A 承 保 的 藥 物, 其 中 包 含 您 住 在 醫 院 或 護 理 機 構 時 獲 得 的 部 份 藥 物 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part B 承 保 的 藥 物, 其 中 包 含 部 份 化 療 藥 物 您 到 醫 生 診 所 或 其 他 服 務 提 供 者 處 就 診 時 獲 得 的 部 份 藥 物 注 射, 以 及 您 在 洗 腎 透 析 診 所 時 獲 得 的 藥 物 若 要 瞭 解 更 多 關 於 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part B 承 保 的 藥 物, 請 參 閱 第 44 頁 第 4 章 D 節 的 福 利 表 計 劃 藥 物 承 保 規 則 只 要 您 遵 守 本 此 節 所 列 規 則, 我 們 通 常 會 承 保 您 的 藥 物 您 必 須 取 得 醫 生 或 其 他 服 務 提 供 者 開 立 的 處 方 此 人 通 常 是 您 的 主 治 醫 生 (PCP) 如 果 您 的 主 治 醫 生 將 您 轉 診 至 其 護 理 服 務, 此 人 可 能 是 其 他 服 務 提 供 者 一 般 而 言 您 必 須 到 網 絡 藥 房 領 取 處 方 藥 您 的 處 方 藥 物 必 須 在 本 計 劃 的 承 保 藥 物 清 單 中, 簡 稱 藥 物 清 單 若 不 在 藥 物 清 單 中, 我 們 可 能 破 例 並 提 供 承 保 請 參 閱 第 92 頁, 瞭 解 如 何 要 求 破 例 您 的 藥 物 必 須 用 於 醫 療 許 可 用 途 這 是 指 經 美 國 食 品 及 藥 物 管 理 局 (Food and Drug Administration) 核 准 或 有 特 定 參 考 資 料 佐 證 的 用 途 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 83

A. 領 取 您 的 處 方 藥 在 網 絡 藥 房 領 取 處 方 藥 第 5 章 : 透 過 本 計 劃 取 得 您 的 門 診 處 方 藥 多 數 情 況 下, 只 要 從 我 們 的 網 絡 藥 房 領 藥, 我 們 都 會 支 付 處 方 藥 費 用 網 絡 藥 房 是 指 同 意 為 本 計 劃 會 員 配 取 處 方 藥 物 的 藥 房 您 可 去 我 們 任 何 一 家 網 絡 藥 房 取 藥 若 要 找 尋 網 絡 藥 房, 您 可 以 查 看 服 務 提 供 者 和 藥 房 名 錄 瀏 覽 我 們 的 網 站, 或 聯 絡 CareAdvantage Unit 領 取 藥 物 時 請 出 示 您 的 會 員 卡 領 取 您 的 處 方 時, 請 向 您 的 網 絡 藥 房 出 示 您 的 計 劃 會 員 卡 網 絡 藥 房 會 針 對 您 獲 承 保 的 處 方 藥, 向 我 們 收 取 我 們 應 分 攤 的 費 用 部 份 領 取 處 方 藥 時, 您 可 能 需 要 向 藥 房 支 付 共 付 金 領 取 處 方 藥 時 若 未 帶 本 計 劃 會 員 卡, 可 要 求 該 藥 房 與 我 們 聯 絡 以 獲 得 必 要 資 料 若 該 藥 房 無 法 獲 得 必 要 資 料, 您 領 取 處 方 藥 時 可 能 須 支 付 全 部 費 用 您 可 要 求 我 們 償 還 我 們 應 付 的 費 用 若 您 無 法 支 付 藥 物 費 用, 請 立 即 聯 絡 CareAdvantage Unit 我 們 會 盡 力 協 助 您 若 要 瞭 解 更 多 如 何 要 求 我 們 償 還 費 用, 請 參 閱 第 107 頁 第 7 章 若 需 要 領 取 處 方 藥 的 協 助, 您 可 以 聯 絡 CareAdvantage Unit 若 想 轉 換 至 不 同 的 網 絡 藥 房, 該 怎 麼 辦 若 您 想 要 轉 換 藥 房, 並 且 需 要 再 處 方 配 藥, 您 可 以 要 求 服 務 提 供 者 寫 一 份 新 的 處 方 或 要 求 您 的 藥 房 轉 移 處 方 至 新 的 藥 房 若 您 需 要 協 助 轉 換 您 的 網 絡 藥 房, 您 可 以 聯 絡 CareAdvantage Unit 若 您 採 用 的 藥 房 要 退 出 網 絡, 該 怎 麼 辦 若 您 採 用 的 藥 房 退 出 計 劃 網 絡, 您 必 須 找 一 家 新 的 網 絡 藥 房 若 要 找 尋 網 絡 藥 房, 您 可 以 查 看 服 務 提 供 者 和 藥 房 名 錄 瀏 覽 我 們 的 網 站 或 聯 絡 CareAdvantage Unit 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 84

若 需 要 在 專 科 藥 房 配 藥, 該 怎 麼 辦 有 時, 有 些 處 方 藥 只 能 在 專 科 藥 房 領 取 專 科 藥 房 包 括 : 為 居 家 輸 液 治 療 提 供 藥 物 的 藥 房 第 5 章 : 透 過 本 計 劃 取 得 您 的 門 診 處 方 藥 為 長 期 護 理 機 構 ( 例 如 療 養 院 ) 住 院 者 提 供 藥 物 的 藥 房 通 常, 長 期 護 理 機 構 有 自 己 的 藥 房 如 果 您 住 在 長 期 護 理 機 構, 我 們 必 須 確 保 您 能 在 機 構 所 屬 藥 房 取 得 必 備 藥 物 若 您 的 長 期 護 理 機 構 所 屬 藥 房 不 屬 於 本 計 劃 網 絡, 或 者 您 無 法 在 長 期 護 理 機 構 獲 得 藥 物 福 利, 請 聯 絡 會 員 服 務 部 為 印 第 安 人 健 康 服 務 署 / 部 落 / 都 市 印 地 安 人 健 康 計 劃 服 務 的 藥 房 除 非 有 緊 急 情 況 發 生, 只 有 美 國 原 住 民 和 阿 拉 斯 加 原 住 民 可 以 使 用 這 些 藥 房 供 應 需 要 特 別 處 理 和 服 用 指 示 等 類 藥 物 的 藥 房 若 要 找 尋 專 業 藥 房, 您 可 以 查 看 服 務 提 供 者 和 藥 房 名 錄 瀏 覽 我 們 的 網 站, 或 聯 絡 CareAdvantage Unit 您 可 以 用 郵 購 服 務 取 得 藥 物 嗎 本 計 劃 不 提 供 郵 購 服 務 您 可 以 獲 得 長 期 供 應 的 藥 物 嗎 您 可 以 取 得 本 計 劃 藥 物 清 單 上 長 期 供 應 的 長 期 服 用 藥 物 長 期 服 用 的 藥 物 是 您 需 要 定 期 服 用 治 療 慢 性 或 長 期 醫 療 病 症 的 藥 物 當 您 獲 得 長 期 供 應 的 藥 物 時, 您 的 共 付 金 可 能 會 較 低 一 些 網 絡 藥 房 能 讓 您 取 得 維 持 藥 物 的 長 期 藥 量 93 天 藥 量 的 共 付 金 與 一 個 月 藥 量 相 同 服 務 提 供 者 和 藥 房 名 錄 清 單 會 告 訴 您 哪 些 藥 房 能 為 您 長 期 供 應 藥 物 您 亦 可 致 電 CareAdvantage Unit, 了 解 更 多 資 訊 您 可 以 使 用 本 計 劃 網 絡 外 的 藥 房 嗎 通 常 只 有 在 您 無 法 使 用 網 絡 藥 房 時, 我 們 才 會 為 您 在 網 絡 外 藥 房 領 取 的 藥 物 付 費 我 們 在 本 計 劃 服 務 區 外 設 有 網 絡 藥 房, 本 計 劃 會 員 可 到 這 些 藥 房 取 藥 若 有 下 列 情 形, 我 們 會 支 付 在 網 絡 外 藥 房 領 取 的 處 方 藥 : 當 您 要 領 取 網 絡 藥 房 無 法 提 供 的 專 科 藥 物 時 ( 但 是 這 種 情 況 很 少 發 生 ) 當 您 要 領 取 法 律 限 定 有 限 配 藥 來 源 的 藥 物 時 ( 但 是 這 種 情 況 很 少 發 生 ) 在 緊 急 狀 況 下 要 配 藥, 但 無 法 到 達 網 絡 藥 房, 或 者 藥 房 無 法 提 供 服 務 或 未 營 業 ( 如 自 然 災 害 ) 如 有 這 些 情 況, 請 先 與 CareAdvantage Unit 聯 絡, 瞭 解 附 近 是 否 有 網 絡 藥 房 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 85

若 您 支 付 處 方 藥 費 用, 計 劃 會 償 還 款 項 給 您 嗎 第 5 章 : 透 過 本 計 劃 取 得 您 的 門 診 處 方 藥 若 您 必 須 採 用 網 絡 外 藥 房, 當 您 取 得 您 的 處 方 藥 時, 您 一 般 必 須 支 付 全 額 : 而 不 是 支 付 共 付 金 您 可 要 求 我 們 償 還 本 計 劃 應 分 攤 的 費 用 若 瞭 解 更 多 相 關 資 訊, 請 參 閱 第 107 頁 第 7 章 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 86

B. 本 計 劃 的 藥 物 清 單 我 們 有 承 保 藥 物 清 單, 簡 稱 藥 物 清 單 第 5 章 : 透 過 本 計 劃 取 得 您 的 門 診 處 方 藥 此 藥 物 清 單 是 由 我 們 在 醫 生 及 藥 劑 師 團 隊 的 協 助 下 篩 選 決 定 藥 物 清 單 也 會 告 知 取 得 藥 物 時 是 否 必 須 遵 守 任 何 規 則 只 要 您 遵 守 本 章 所 述 的 其 他 承 保 規 則, 我 們 通 常 會 承 保 本 計 劃 藥 物 清 單 上 的 藥 物 哪 些 藥 物 在 藥 物 清 單 內 藥 物 清 單 包 含 由 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 承 保 的 藥 物, 以 及 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 福 利 承 保 的 一 些 處 方 和 非 處 方 藥 物 和 產 品 藥 物 清 單 包 括 專 利 藥 和 非 專 利 藥 非 專 利 藥 與 專 利 藥 品 有 相 同 的 成 分 一 般 來 說, 這 些 藥 物 的 功 效 和 專 利 藥 品 相 同, 並 且 通 常 花 費 較 低 只 要 您 遵 守 本 章 所 述 的 其 他 承 保 規 則, 我 們 通 常 會 承 保 本 計 劃 藥 物 清 單 上 的 藥 物 我 們 的 計 劃 也 承 保 特 定 非 處 方 藥 物 和 產 品 有 些 非 處 方 藥 物 的 費 用 比 處 方 藥 便 宜, 但 療 效 相 同 如 需 詳 細 資 料, 請 致 電 CareAdvantage Unit 如 何 查 看 藥 物 是 否 在 藥 物 清 單 內 若 要 查 看 您 正 服 用 的 藥 物 是 否 在 藥 物 清 單 上, 您 可 以 : 查 看 我 們 最 近 郵 寄 的 藥 物 清 單 瀏 覽 本 計 劃 網 站 www.hpsm.org/careadvantage 本 網 站 上 的 藥 物 清 單 隨 時 列 有 最 新 資 料 欲 知 藥 物 是 否 在 本 計 劃 藥 物 清 單 內 或 要 索 取 清 單, 請 致 電 CareAdvantage Unit 哪 些 藥 物 不 在 藥 物 清 單 內 我 們 不 承 保 所 有 處 方 藥 有 些 藥 物 並 未 在 藥 物 清 單 上, 這 是 由 於 法 律 不 允 許 我 們 承 保 那 些 藥 物 但 在 其 他 一 些 情 況 下, 我 們 決 定 不 將 藥 物 列 入 藥 物 清 單 內 CareAdvantage CMC 不 會 支 付 本 節 所 列 藥 物 的 費 用 這 些 稱 為 排 除 藥 物 若 您 取 得 排 除 藥 物 的 處 方, 您 必 須 自 行 支 付 費 用 若 您 認 為 以 您 的 情 況 來 看, 我 們 應 該 支 付 排 除 藥 物 的 費 用, 您 可 以 提 出 上 訴 ( 若 要 瞭 解 如 何 提 出 上 訴, 請 參 閱 第 155 頁 第 9 章 第 6.5 節 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 87

這 是 三 項 排 除 藥 物 的 一 般 規 則 : 第 5 章 : 透 過 本 計 劃 取 得 您 的 門 診 處 方 藥 本 計 劃 的 門 診 藥 物 承 保 服 務 不 會 承 保 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part A 或 Part B 承 保 的 藥 物 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part A 或 Part B 承 保 的 藥 物 是 由 本 計 劃 的 醫 療 福 利 承 保 本 計 劃 不 會 承 保 在 美 國 及 美 屬 領 地 以 外 地 方 購 買 的 藥 物 此 藥 物 必 須 經 由 食 品 及 藥 物 管 理 局 (FDA) 核 准, 或 必 須 有 治 療 您 病 況 的 特 定 參 考 書 籍 支 援 您 的 醫 生 可 能 開 立 治 療 您 病 況 的 特 定 藥 物 處 方, 即 使 此 藥 並 未 獲 准 用 來 治 療 該 病 況 這 就 是 所 謂 的 仿 單 標 示 外 用 途 我 們 的 計 劃 通 常 不 承 保 藥 方 上 的 仿 單 標 示 外 使 用 的 藥 物 此 外, 依 法 下 列 藥 物 種 類 不 會 獲 得 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 或 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 的 承 保 促 進 生 育 所 用 的 藥 物 整 型 或 加 強 生 髮 用 途 的 藥 物 用 於 治 療 性 功 能 或 勃 起 功 能 障 礙 的 藥 物, 如 Viagra Cialis Levitra 及 Caverject 當 製 藥 公 司 表 示 您 必 須 接 受 他 們 才 可 進 行 的 檢 驗 或 服 務 所 用 的 門 診 藥 物 什 麼 是 分 攤 費 用 層 級 每 項 藥 物 清 單 中 的 藥 物 屬 於 兩 個 費 用 分 攤 層 級 之 一 一 般 而 言, 費 用 分 攤 層 級 越 高, 您 支 付 的 藥 費 亦 越 高 第 一 級 包 括 非 專 利 藥 第 一 層 級 非 專 利 藥 物 比 第 二 層 級 專 利 藥 的 費 用 較 低 這 是 最 低 層 級 第 二 級 包 括 專 利 藥 第 二 級 藥 物 的 費 用 比 第 一 級 非 專 利 藥 還 貴 這 是 最 高 層 級 若 要 瞭 解 您 的 藥 物 在 哪 一 個 分 攤 費 用 層 級, 請 查 看 我 們 藥 物 清 單 的 藥 物 第 100 頁 第 6 章 解 釋 您 在 每 一 層 級 需 支 付 的 藥 物 金 額 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 88

C. 部 份 藥 物 的 承 保 限 制 為 何 部 份 藥 物 有 限 制 第 5 章 : 透 過 本 計 劃 取 得 您 的 門 診 處 方 藥 部 份 處 方 藥 有 特 別 規 則, 限 定 本 計 劃 承 保 的 方 法 及 情 況 一 般 而 言, 我 們 的 規 則 鼓 勵 您 獲 得 對 您 的 醫 療 病 症 有 效 且 安 全 的 藥 物 當 安 全 較 低 費 用 的 藥 物 與 較 高 費 用 的 藥 物 有 相 同 的 效 果, 我 們 期 望 您 的 服 務 提 供 者 採 用 較 低 費 用 的 藥 物 如 您 所 服 用 的 藥 物 有 特 別 規 定, 通 常 表 示 您 或 您 的 服 務 提 供 者 必 須 採 取 額 外 步 驟 才 能 獲 得 我 們 對 此 藥 物 的 承 保 舉 例 而 言, 您 的 服 務 提 供 者 可 能 必 須 先 告 知 您 的 診 斷 結 果, 或 提 供 血 液 測 試 結 果 若 您 或 您 的 服 務 提 供 者 認 為 我 們 的 規 則 不 適 用 於 您 的 情 況, 您 必 須 向 我 們 要 求 破 例 我 們 可 能 同 意 或 不 同 意 您 不 必 採 取 其 他 行 動 即 可 使 用 該 藥 物 若 要 瞭 解 更 多 如 何 要 求 破 例, 請 參 閱 第 151 頁 第 9 章 第 6.2 節 有 什 麼 規 則 1. 有 非 專 利 藥 版 本 可 用 時, 想 使 用 專 利 藥 的 限 制 非 專 利 藥 的 效 用 與 專 利 藥 相 同, 但 通 常 價 格 較 低 若 專 利 藥 物 有 非 專 利 藥 版 本, 我 們 的 網 絡 藥 房 會 提 供 您 非 專 利 藥 當 有 非 專 利 藥 版 本 時, 我 們 通 常 不 會 支 付 專 利 藥 費 用 然 而, 若 您 的 服 務 提 供 者 提 出 您 使 用 非 專 利 藥 無 效 的 醫 療 證 明, 則 我 們 將 承 保 該 專 利 藥 您 為 專 利 藥 支 付 的 共 付 金 可 能 比 非 專 利 藥 高 2. 事 先 獲 得 計 劃 核 准 對 某 些 藥 物 來 說, 您 或 您 的 醫 生 必 須 先 取 得 CareAdvantage CMC 的 核 准, 才 能 領 取 這 些 處 方 藥 如 果 未 獲 准,CareAdvantage CMC 可 能 不 會 承 保 該 藥 物 3. 先 嘗 試 不 同 藥 物 一 般 而 言, 在 我 們 承 保 更 高 費 用 的 藥 物 前, 我 們 希 望 您 先 嘗 試 低 費 用 的 藥 物 ( 通 常 有 相 同 效 果 ) 例 如, 若 藥 物 A 及 藥 物 B 能 夠 治 療 同 一 病 症, 且 藥 物 A 費 用 比 藥 物 B 低, 我 們 可 能 要 求 您 首 先 嘗 試 藥 物 A 如 果 藥 物 A 對 您 無 效, 我 們 才 會 承 保 藥 物 B; 這 就 是 所 謂 的 階 段 性 治 療 4. 數 量 限 制 對 於 部 份 藥 物, 我 們 會 限 制 您 可 取 得 的 藥 量 例 如, 您 每 次 領 取 處 方 藥 時, 我 們 可 能 會 限 制 您 可 得 到 的 藥 物 數 量 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 89

以 上 規 定 是 否 適 用 於 您 的 藥 物 第 5 章 : 透 過 本 計 劃 取 得 您 的 門 診 處 方 藥 欲 知 以 上 規 定 是 否 適 用 於 您 目 前 服 用 或 想 要 服 用 的 藥 物, 請 查 看 藥 物 清 單 如 需 相 關 的 最 新 資 訊, 請 致 電 CareAdvantage Unit, 或 瀏 覽 我 們 的 網 站 www.hpsm.org/careadvantage D. 為 何 您 的 藥 物 可 能 不 會 獲 得 承 保 我 們 會 盡 力 配 合 您 的 情 況 承 保 藥 物, 不 過 有 時 候 藥 物 並 無 法 如 您 所 願 獲 得 承 保 例 如 : 您 想 服 用 的 藥 物 不 在 本 計 劃 的 承 保 範 圍 內 這 類 藥 物 可 能 不 在 藥 物 清 單 上 藥 物 有 獲 承 保 的 非 專 利 類, 但 您 想 服 用 的 專 利 類 不 在 承 保 範 圍 內 這 類 藥 物 可 能 是 新 藥, 我 們 尚 未 審 核 其 安 全 性 和 有 效 性 藥 物 可 獲 得 承 保, 但 該 藥 物 的 承 保 有 特 殊 規 則 或 限 制 如 同 上 節 的 解 釋, 本 計 劃 的 部 份 承 保 藥 物 有 使 用 限 制 規 則 一 些 情 況 下, 您 或 您 的 藥 方 開 立 者 可 能 要 求 我 們 為 規 則 破 例 藥 物 未 依 期 望 獲 得 承 保 時 可 採 取 一 些 措 施 您 可 以 取 得 臨 時 供 應 量 一 些 情 況 下, 若 藥 物 不 在 藥 物 清 單 上 或 藥 物 受 到 某 些 限 制, 我 們 可 以 為 您 短 暫 供 應 藥 物 如 此 您 就 有 時 間 與 服 務 提 供 者 討 論 關 於 取 得 不 同 的 藥 物 或 要 求 我 們 承 保 藥 物 若 要 取 得 藥 物 的 臨 時 供 應, 您 必 須 符 合 以 下 兩 項 規 則 : 1. 您 一 直 服 用 的 藥 物 : 不 再 列 於 我 們 的 藥 物 清 單 上, 或 從 未 列 於 我 們 的 藥 物 清 單 上, 或 現 在 受 到 某 些 限 制 2. 您 必 須 是 以 下 其 中 一 種 狀 況 : 您 新 加 入 本 計 劃, 並 且 不 居 住 在 長 期 護 理 機 構 我 們 只 會 在 您 成 為 本 計 劃 會 員 後 的 90 天 內 承 保 暫 時 供 應 量 的 藥 物 此 臨 時 供 應 量 最 多 達 31 天 若 您 的 處 方 開 立 藥 量 少 於 31 天, 我 們 會 允 許 開 立 數 次 處 方, 並 提 供 最 多 31 天 的 藥 量 您 必 須 在 網 絡 藥 房 領 取 處 方 藥 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 90

您 新 加 入 本 計 劃, 並 且 居 住 在 長 期 護 理 機 構 第 5 章 : 透 過 本 計 劃 取 得 您 的 門 診 處 方 藥 我 們 只 會 在 您 成 為 本 計 劃 會 員 後 的 180 天 內 承 保 臨 時 供 應 量 的 藥 物 我 們 最 多 提 供 98 天 的 總 供 應 量, 實 際 天 數 視 分 配 增 量 而 定 ) 若 您 的 處 方 指 定 天 數 較 少, 我 們 會 允 許 開 立 數 次 處 方, 並 提 供 長 達 98 天 的 藥 量 ( 請 注 意, 長 期 護 理 藥 局 可 能 單 次 提 供 較 少 數 量 以 避 免 浪 費 ) 您 參 加 計 劃 已 滿 180 天, 且 住 在 長 期 護 理 機 構, 同 時 立 即 需 要 供 應 藥 物 我 們 會 承 保 一 次 31 天 的 供 應 量 ; 或 者, 處 方 指 定 較 少 天 數 時, 供 應 天 數 更 少 這 是 除 了 以 上 長 期 護 理 轉 移 供 應 量 的 額 外 供 應 如 果 您 正 在 不 同 護 理 級 別 之 間 轉 換 ( 例 如, 轉 入 或 轉 出 長 期 護 理 機 構 或 醫 院 ), 且 最 近 已 領 取 新 處 方 的 藥 物, 則 我 們 會 承 保 一 次 新 藥 物 臨 時 供 應 的 31 天 藥 量, 以 便 您 在 新 機 構 中 服 用 如 此 做 可 避 免 太 快 續 配 處 方 藥 所 造 成 的 任 何 限 制 若 需 要 求 暫 時 供 應 藥 物, 請 致 電 CareAdvantage Unit 在 獲 得 臨 時 供 應 藥 物 期 間, 您 應 與 服 務 提 供 者 商 量 臨 時 供 應 藥 物 用 完 後 該 怎 麼 辦 以 下 是 您 的 選 擇 : 您 可 轉 服 其 他 藥 物 我 們 的 計 劃 可 能 承 保 對 您 有 效 的 不 同 藥 物 您 可 致 電 CareAdvantage Unit, 索 取 治 療 相 同 疾 病 的 承 保 藥 物 清 單 這 份 清 單 可 協 助 您 的 服 務 提 供 者 找 到 可 能 對 您 有 效 的 承 保 藥 物 或 您 可 提 出 破 例 要 求 您 或 您 的 服 務 提 供 者 可 要 求 我 們 作 出 破 例 安 排 例 如, 即 使 某 種 藥 物 不 在 藥 物 清 單 內, 您 可 要 求 我 們 承 保 該 藥 物 您 可 以 要 求 我 們 無 限 制 地 承 保 藥 物 若 您 的 服 務 提 供 者 表 示 您 有 充 份 的 醫 療 原 因 要 求 破 例, 他 可 以 協 助 您 提 出 要 求 若 您 服 用 的 藥 物 將 會 在 下 年 度 從 藥 物 清 單 中 移 除, 或 受 到 某 些 限 制, 我 們 會 允 許 您 要 求 破 例 我 們 會 告 知 關 於 您 的 藥 物 在 下 年 度 的 任 何 承 保 改 變 您 可 以 要 求 我 們 破 例, 並 且 以 您 希 望 的 方 式 在 下 年 度 承 保 藥 物 我 們 會 在 收 到 您 的 要 求 ( 或 您 的 藥 方 開 立 者 的 證 明 文 件 ) 72 小 時 內 回 應 您 的 破 例 要 求 若 要 瞭 解 更 多 如 何 要 求 破 例, 參 閱 第 151 頁 第 9 章 第 6.2 節 若 您 需 要 協 助 要 求 破 例, 您 可 以 聯 絡 CareAdvantage Unit 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 91

E. 您 的 藥 物 承 保 變 更 第 5 章 : 透 過 本 計 劃 取 得 您 的 門 診 處 方 藥 多 數 的 藥 物 承 保 會 在 1 月 1 日 進 行 變 更 不 過, 我 們 可 能 在 年 度 期 間 變 更 藥 物 清 單 我 們 可 能 : 新 增 藥 物 ( 包 含 非 專 利 藥 ), 原 因 是 有 新 藥 可 用 或 政 府 核 准 舊 用 新 用 途 移 除 藥 物, 原 因 是 被 回 收 或 有 其 他 更 便 宜 且 效 果 相 當 的 藥 物 將 藥 物 移 至 更 高 或 更 低 的 分 攤 費 用 層 級 增 加 或 除 去 藥 物 承 保 的 限 制 用 非 專 利 藥 取 代 專 利 藥 若 以 下 任 何 一 項 變 更 會 影 響 您 目 前 服 用 的 藥 物, 則 此 變 更 在 明 年 1 月 1 日 之 前 不 會 影 響 到 您 : 我 們 將 您 的 藥 物 移 至 更 高 的 分 攤 費 用 層 級 我 們 對 您 的 藥 物 使 用 新 增 限 制 我 們 從 藥 物 清 單 刪 除 您 的 藥 物, 但 不 是 因 為 召 回 或 有 新 的 非 專 利 藥 取 代 該 藥 物 在 下 年 度 1 月 1 日 以 前, 您 使 用 藥 物 的 付 款 或 限 制 通 常 不 會 提 高 此 變 更 在 明 年 1 月 1 日 開 始 會 影 響 到 您 在 下 列 情 況 下, 您 將 在 1 月 1 日 之 前 受 到 承 保 變 更 的 影 響 : 若 您 目 前 服 用 的 專 利 藥 有 新 的 非 專 利 藥 可 取 代, 我 們 必 須 提 前 至 少 60 天 通 知 有 關 這 項 變 更 的 資 訊» 我 們 可 能 讓 您 在 網 絡 藥 房 續 領 60 天 的 專 利 藥» 在 這 60 天 內, 您 必 須 與 您 的 服 務 提 供 者 合 作, 轉 換 使 用 非 專 利 藥 或 計 劃 有 承 保 的 不 同 藥 物» 您 和 您 的 服 務 提 供 者 可 以 要 求 我 們 持 續 為 您 承 保 專 利 藥 若 要 瞭 解 更 多, 請 參 閱 第 151 頁 第 9 章 第 6.2 節 此 外, 若 藥 物 因 為 不 安 全 或 其 他 原 因 而 突 然 被 召 回, 我 們 會 從 藥 物 清 單 移 除 該 藥 物 我 們 會 立 即 告 訴 您 這 項 改 變» 您 的 服 務 提 供 者 也 會 同 時 知 道 這 項 改 變 他 可 以 與 您 一 起, 針 對 您 的 病 症 找 到 其 他 藥 物 若 您 目 前 服 用 的 藥 物 承 保 發 生 變 更, 我 們 會 寄 通 知 給 您 一 般 而 言, 我 們 會 在 變 更 前 至 少 60 天 讓 您 知 道 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 92

F. 特 殊 情 況 下 的 藥 物 承 保 若 您 住 在 醫 院 或 專 業 護 理 機 構, 並 且 接 受 本 計 劃 的 承 保 第 5 章 : 透 過 本 計 劃 取 得 您 的 門 診 處 方 藥 若 您 在 醫 院 或 專 業 護 理 機 構 接 受 本 計 劃 承 保 的 住 院 服 務, 我 們 一 般 會 承 保 住 院 期 間 的 處 方 藥 費 用 您 將 不 必 支 付 共 付 金 您 離 開 醫 院 或 專 業 護 理 機 構 後, 只 要 您 的 藥 物 符 合 我 們 的 承 保 規 則, 我 們 將 會 承 保 該 藥 物 若 要 瞭 解 更 多 關 於 藥 物 承 保 以 及 您 支 付 的 費 用, 請 參 閱 第 95 頁 第 6 章 若 您 住 在 長 期 護 理 機 構 長 期 護 理 機 構 ( 如 療 養 院 ) 通 常 有 自 己 的 藥 房, 或 是 有 為 所 有 住 院 者 供 應 藥 物 的 藥 房 若 是 在 長 期 護 理 機 構 住 院, 您 可 透 過 此 機 構 的 藥 房 ( 只 要 在 我 們 的 網 絡 內 ) 獲 得 您 的 處 方 藥 請 查 閱 服 務 提 供 者 和 藥 房 名 錄, 以 瞭 解 您 所 住 長 期 護 理 機 構 的 藥 房 是 否 屬 於 我 們 的 網 絡 若 不 屬 於 或 您 需 要 更 多 資 料, 請 聯 絡 CareAdvantage Unit 若 您 在 長 期 護 理 機 構 住 院 且 剛 加 入 本 計 劃 若 您 需 要 本 計 劃 藥 物 清 單 外 或 某 方 面 受 到 限 制 的 藥 物, 我 們 將 在 您 加 入 本 計 劃 的 前 180 天 內 承 保 臨 時 供 應 的 藥 物, 直 到 我 們 供 應 達 到 98 天 藥 量 為 止 首 次 供 應 最 多 提 供 98 天 藥 量 ; 或 者, 處 方 指 定 較 少 天 數 時, 供 應 天 數 更 少 若 您 需 要 續 領 藥 物, 我 們 會 在 您 加 入 計 劃 的 前 180 天 承 保 藥 物 若 您 成 為 本 計 劃 會 員 超 過 180 天, 並 且 您 需 要 的 藥 物 不 在 我 們 藥 物 清 單 上, 我 們 會 承 保 一 次 31 天 的 供 應 量 若 我 們 對 藥 物 承 保 有 限 制, 我 們 也 會 承 保 一 次 31 天 的 供 應 量 若 您 的 處 方 開 立 藥 量 少 於 31 天, 我 們 會 支 付 較 少 藥 量 的 費 用 在 獲 得 臨 時 供 應 藥 物 期 間, 您 應 與 服 務 提 供 者 商 量 臨 時 供 應 藥 物 用 完 後 該 怎 麼 辦 我 們 的 計 劃 承 保 的 不 同 藥 物 可 能 對 您 同 樣 有 效 或 者, 您 或 您 的 服 務 提 供 者 可 要 求 我 們 作 出 例 外 安 排, 並 以 您 希 望 的 方 式 承 保 該 藥 物 若 要 瞭 解 更 多 如 何 要 求 破 例, 請 參 閱 第 151 頁 第 9 章 第 6.2 節 若 您 參 加 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 核 准 的 安 寧 服 務 計 劃 安 寧 服 務 和 本 計 劃 絕 不 會 承 保 藥 物 費 用 若 您 註 冊 登 記 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 安 寧 服 務, 並 且 需 要 止 痛 抗 噁 心 通 便 劑 或 憂 鬱 藥 物, 但 由 於 此 藥 物 與 您 的 末 期 預 後 和 相 關 病 況 沒 有 關 聯, 所 以 您 的 安 寧 服 務 不 承 保 ; 本 計 劃 必 須 取 得 藥 方 開 立 者 或 您 的 安 寧 服 務 提 供 者 通 知 此 藥 物 為 非 相 關 藥 物, 本 計 劃 方 能 承 保 此 藥 物 為 了 防 止 延 遲 取 得 本 計 劃 應 該 承 保 的 任 何 非 相 關 藥 物, 您 可 以 要 求 您 的 安 寧 服 務 提 供 者 或 藥 方 開 立 者 確 定 我 們 在 您 從 藥 局 取 藥 前, 收 到 關 於 非 相 關 藥 物 的 通 知 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 93

第 5 章 : 透 過 本 計 劃 取 得 您 的 門 診 處 方 藥 若 您 退 出 安 寧 服 務, 本 計 劃 應 該 承 保 所 有 您 的 藥 物 為 了 預 防 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 安 寧 服 務 福 利 結 束 而 使 藥 局 有 任 何 延 遲, 您 必 須 攜 帶 文 件 到 藥 局 確 認 您 已 經 退 出 安 寧 服 務 參 閱 本 章 前 段 關 於 如 何 獲 得 Part D 的 藥 物 承 保 瞭 解 更 多 安 寧 服 務 福 利, 請 參 閱 第 55 頁 第 4 章 G. 藥 物 安 全 及 藥 物 管 理 的 計 劃 協 助 會 員 安 全 用 藥 的 計 劃 每 次 您 要 領 取 處 方 藥 時, 我 們 會 查 看 可 能 的 問 題, 例 如 : 藥 物 錯 誤 您 正 在 服 用 其 他 有 同 樣 效 果 的 藥 物, 所 以 可 能 不 需 要 的 藥 物 對 您 的 年 齡 或 性 別 而 言, 藥 物 可 能 不 安 全 若 同 時 服 用 而 可 能 會 傷 害 到 您 的 藥 物 成 份 中 會 造 成 您 過 敏 的 藥 物 若 我 們 發 現 您 使 用 的 處 方 藥 有 潛 在 問 題, 我 們 將 與 您 的 服 務 提 供 者 共 同 設 法 解 決 問 題 協 助 會 員 管 理 藥 物 的 計 劃 若 您 針 對 不 同 病 況 服 用 藥 物, 您 可 能 有 資 格 透 過 藥 物 治 療 管 理 (Medication Therapy Management, MTM) 免 費 獲 得 服 務 此 計 劃 協 助 您 和 您 的 服 務 提 供 者 確 定 您 的 藥 物 有 效 提 升 您 的 健 康 藥 劑 師 或 其 他 健 康 專 家 將 會 全 面 審 核 您 所 有 的 藥 物 並 且 與 您 討 論 關 於 : 如 何 從 您 所 服 用 的 藥 物 得 到 最 大 益 處 您 會 有 的 任 何 疑 慮, 如 藥 物 費 用 和 藥 物 反 應 如 何 有 效 服 用 您 的 藥 物 您 對 處 方 藥 和 非 處 方 藥 的 疑 問 和 問 題 您 會 取 得 此 討 論 的 書 面 摘 要 此 摘 要 包 含 建 議 您 有 效 使 用 藥 物 的 行 動 計 劃 您 也 會 獲 得 個 人 藥 物 清 單, 包 含 所 有 您 所 服 用 藥 物 的 名 稱 和 原 因 建 議 您 在 年 度 健 康 門 診 前 安 排 進 行 藥 物 審 核, 如 此 您 便 可 以 和 您 的 醫 生 討 論 關 於 您 的 行 動 計 劃 和 藥 物 清 單 您 與 醫 師 藥 劑 師 等 其 他 健 康 護 理 提 供 者 討 論 時, 都 請 攜 帶 您 的 行 動 計 劃 和 藥 物 清 單 此 外, 當 您 去 醫 院 或 急 診 室 時, 請 攜 帶 您 的 藥 物 清 單 合 格 的 會 員 可 自 願 免 費 加 入 藥 物 治 療 管 理 計 劃 若 我 們 有 符 合 您 需 要 的 計 劃, 我 們 會 為 您 註 冊 並 寄 給 您 相 關 資 料 若 您 不 想 要 加 入 計 劃, 請 告 訴 我 們, 我 們 會 讓 您 退 出 計 劃 若 您 有 任 何 關 於 這 些 計 劃 的 疑 問, 請 聯 絡 CareAdvantage Unit 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 94

第 6 章 : 您 需 為 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 處 方 藥 支 付 的 費 用 第 6 章 : 您 需 為 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 處 方 藥 支 付 的 費 用 目 錄 簡 介... 97 A. 福 利 說 明 (EOB)... 98 B. 記 錄 您 的 藥 物 費 用... 99 1. 使 用 您 的 計 劃 會 員 卡... 99 2. 確 保 我 們 獲 得 所 需 資 料... 99 3. 將 他 人 為 您 付 費 的 資 料 寄 給 我 們... 99 4. 核 對 我 們 寄 給 您 的 報 告... 99 C. 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 的 藥 物 付 費 階 段... 100 我 們 的 分 攤 費 用 層 級... 100 您 的 藥 房 選 擇... 100 取 得 藥 物 的 長 期 藥 量... 101 您 需 支 付 多 少 費 用... 101 D. 第 1 階 段 : 初 始 承 保 階 段... 102 我 們 的 分 攤 費 用 層 級... 102 您 的 藥 房 選 擇... 102 取 得 藥 物 的 長 期 藥 量... 102 您 需 支 付 多 少 費 用... 102 初 始 承 保 階 段 何 時 終 止... 103 E. 第 2 階 段 : 重 大 疾 病 承 保 階 段... 104 F. 醫 生 所 開 藥 方 少 於 一 個 月 藥 量 時 的 藥 物 費 用... 104 G. HIV/AIDS 人 士 的 處 方 藥 分 攤 費 用 補 助... 104 什 麼 是 AIDS 藥 物 補 助 計 劃 (ADAP)... 104 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 95

第 6 章 : 您 需 為 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 處 方 藥 支 付 的 費 用 未 註 冊 登 記 ADAP... 104 已 經 註 冊 登 記 ADAP... 104 H. 疫 苗 接 種... 105 您 在 接 種 疫 苗 前... 105 您 為 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 疫 苗 支 付 的 金 額... 106 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 96

簡 介 本 章 將 說 明 您 需 為 門 診 處 方 藥 支 付 的 費 用 藥 物 是 指 : 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 處 方 藥, 和 第 6 章 : 您 需 為 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 處 方 藥 支 付 的 費 用 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 承 保 的 藥 物 和 項 目, 和 本 計 劃 額 外 承 保 的 藥 物 和 項 目 由 於 您 符 合 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 的 資 格, 您 可 以 從 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 取 得 額 外 補 助, 協 助 您 支 付 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 處 方 藥 若 要 瞭 解 更 多 關 於 處 方 藥 物, 您 可 以 查 看 以 下 內 容 : 我 們 的 承 保 藥 物 清 單 我 們 稱 之 為 藥 物 清 單 此 清 單 旨 在 說 明 :» 我 們 支 付 哪 些 藥 物 的 費 用» 每 種 藥 物 屬 於 兩 個 分 攤 費 用 層 級 的 哪 個 層 級» 藥 物 是 否 有 任 何 限 制 若 您 需 要 此 藥 物 清 單, 請 致 電 CareAdvantage Unit 您 亦 可 在 本 計 劃 網 站 上 查 閱 藥 物 清 單 :www.hpsm.org/careadvantage 本 網 站 上 的 藥 物 清 單 列 有 最 新 資 料 此 第 5 章 第 84 頁 第 5 章 A 節 將 說 明 如 何 透 過 本 計 劃 取 得 門 診 處 方 藥 ; 其 中 包 含 您 必 須 遵 守 的 規 則 第 5 章 亦 說 明 不 受 本 計 劃 承 保 的 處 方 藥 種 類 我 們 的 服 務 提 供 者 和 藥 房 名 錄 在 多 數 情 形 下, 您 必 須 使 用 網 絡 藥 房 取 得 承 保 藥 物 網 絡 藥 房 是 指 同 意 與 我 們 合 作 的 藥 房 服 務 提 供 者 和 藥 房 名 錄 中 有 網 絡 藥 房 的 清 單 您 可 以 在 第 84 頁 第 5 章 A 節 閱 讀 更 多 關 於 網 絡 藥 房 的 資 料 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 97

A. 福 利 說 明 (EOB) 第 6 章 : 您 需 為 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 處 方 藥 支 付 的 費 用 本 計 劃 會 記 錄 您 使 用 的 處 方 藥 我 們 會 記 錄 兩 種 類 型 的 費 用 : 您 的 自 付 費 用 這 是 您 或 其 他 為 您 付 款 者 需 為 處 方 藥 支 付 的 金 額 您 的 藥 物 總 費 用 這 是 您 或 為 您 付 款 者 需 為 處 方 藥 支 付 的 金 額, 加 上 我 們 支 付 的 金 額 當 您 透 過 本 計 劃 取 得 處 方 藥, 我 們 將 會 給 您 一 份 稱 為 福 利 說 明 的 報 告 我 們 簡 稱 為 EOB 此 EOB 包 含 : 當 月 資 料 此 報 告 將 說 明 您 可 取 得 的 處 方 藥 該 報 告 會 顯 示 藥 物 總 費 用, 我 們 已 付 的 費 用, 以 及 您 和 他 人 為 您 支 付 的 費 用 年 度 累 計 資 料 這 是 自 1 月 1 日 起 您 的 藥 物 總 費 用 和 總 付 款 我 們 會 承 保 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 不 承 保 的 藥 物 為 這 些 藥 物 支 付 的 費 用 不 計 入 您 的 自 付 費 用 總 額 我 們 也 支 付 部 份 非 處 方 藥 物 費 用 您 不 用 為 這 些 藥 物 支 付 任 何 費 用 若 要 查 看 本 計 劃 承 保 哪 些 藥 物, 請 參 閱 藥 物 清 單 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 98

B. 記 錄 您 的 藥 物 費 用 第 6 章 : 您 需 為 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 處 方 藥 支 付 的 費 用 我 們 使 用 您 和 藥 房 提 供 的 記 錄, 來 記 錄 您 支 付 的 藥 費 及 費 用 金 額 您 可 以 經 由 以 下 方 式 協 助 我 們 : 1. 使 用 您 的 計 劃 會 員 卡 每 次 您 領 取 處 方 領 藥 時, 出 示 您 的 計 劃 會 員 卡 如 此 即 能 協 助 我 們 瞭 解 您 領 取 的 處 方 領 藥 以 及 您 支 付 的 費 用 2. 確 保 我 們 獲 得 所 需 資 料 提 供 給 我 們 您 為 藥 物 付 費 的 收 據 副 本 您 可 要 求 我 們 償 還 我 們 應 付 的 藥 物 分 攤 費 用 以 下 是 您 必 須 提 供 收 據 副 本 的 情 況 : 您 以 特 價 或 使 用 非 本 計 劃 福 利 的 打 折 卡 在 網 絡 藥 房 購 買 承 保 藥 物 時 當 您 透 過 藥 廠 病 患 協 助 計 劃 取 得 藥 物 而 支 付 共 付 金 時 當 您 在 網 絡 外 藥 房 購 買 承 保 藥 物 時 當 您 支 付 承 保 藥 物 的 全 額 時 瞭 解 如 何 要 求 我 們 償 還 我 們 應 付 的 藥 物 分 攤 費 用, 請 參 閱 第 107 頁 第 7 章 3. 將 他 人 為 您 付 費 的 資 料 寄 給 我 們 其 他 特 定 人 士 和 組 織 的 付 款 也 可 計 入 您 的 自 付 費 用 例 如,AIDS 愛 滋 病 藥 物 補 助 計 劃 印 第 安 人 健 康 服 務 署 (Indian Health Service) 及 多 數 慈 善 補 助 都 可 計 入 您 的 自 付 費 用 如 此 可 協 助 您 符 合 重 大 疾 病 承 保 的 資 格 當 您 達 到 重 大 疾 病 承 保 階 段,CareAdvantage CMC 會 支 付 您 在 該 年 度 之 後 的 所 有 Part D 藥 物 費 用 4. 核 對 我 們 寄 給 您 的 報 告 當 您 取 得 郵 寄 的 福 利 說 明 文 件 時, 請 確 認 其 完 整 性 和 正 確 性 若 您 認 為 報 告 有 誤 或 遺 漏, 或 是 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage Unit 請 務 必 保 留 這 些 報 告, 這 些 是 重 要 的 藥 物 支 出 記 錄 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 99

第 6 章 : 您 需 為 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 處 方 藥 支 付 的 費 用 C. 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 的 藥 物 付 費 階 段 您 CareAdvantage CMC 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 處 方 藥 承 保 計 劃 包 括 兩 個 藥 物 付 費 階 段 您 的 付 費 金 額 取 決 於 您 領 取 或 續 領 處 方 藥 時 所 在 的 階 段 兩 個 付 費 階 段 為 : 第 1 階 段 : 初 始 承 保 階 段 第 2 階 段 : 重 大 疾 病 承 保 階 段 我 們 在 這 個 階 段 會 為 您 負 擔 部 分 藥 費, 您 需 支 付 自 己 的 分 攤 費 用 您 的 分 攤 費 用 稱 為 共 付 金 您 在 一 年 內 領 取 第 一 份 處 方 藥 時, 這 個 階 段 就 會 開 始 在 此 階 段, 我 們 會 支 付 您 的 藥 物 的 所 有 費 用, 直 到 2016 年 12 月 31 日 為 止 當 您 支 付 特 定 的 自 付 費 用 金 額 後, 此 階 段 就 會 展 開 我 們 的 分 攤 費 用 層 級 分 攤 費 用 層 級 是 指 需 支 付 同 樣 共 付 金 的 藥 物 類 組 每 項 藥 物 清 單 中 的 藥 物 屬 於 三 個 費 用 分 攤 層 級 之 一 一 般 而 言, 層 級 數 字 越 高, 共 付 金 也 就 越 高 若 要 瞭 解 您 的 藥 物 的 分 攤 費 用 層 級, 您 可 以 查 閱 藥 物 清 單 第 1 層 級 的 藥 物 是 非 專 利 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 藥 物 共 付 金 介 於 $0.00 至 $2.95, 依 您 的 收 入 而 定 第 2 層 級 的 藥 物 是 專 利 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 藥 物 共 付 金 介 於 $0.00 至 $7.40, 依 您 的 收 入 而 定 第 3 層 級 的 藥 物 是 非 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 承 保 ( 非 Part D) 或 由 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 承 保 的 非 處 方 藥 共 付 金 為 $0.00 您 的 藥 房 選 擇 您 的 付 費 金 額 取 決 於 您 取 藥 的 管 道 : 網 絡 藥 房, 或 網 絡 外 藥 房 在 有 限 的 情 況 下, 我 們 會 承 保 在 網 絡 外 藥 房 領 取 的 處 方 藥 請 參 閱 第 84 頁 第 5 章 A 節, 瞭 解 我 們 何 時 會 這 樣 做 若 要 瞭 解 更 多 藥 房 選 擇, 請 參 閱 本 手 冊 第 84 頁 第 5 章 A 節 和 我 們 的 服 務 提 供 者 和 藥 房 名 錄 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 100

取 得 藥 物 的 長 期 藥 量 第 6 章 : 您 需 為 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 處 方 藥 支 付 的 費 用 您 在 領 取 某 些 處 方 藥 時, 可 以 領 取 長 期 藥 量 ( 也 叫 做 延 長 份 量 ) 長 期 藥 量 每 次 最 多 可 領 取 達 93 天 份 這 和 一 個 月 藥 量 的 費 用 相 同 有 關 何 處 及 如 何 取 得 長 期 藥 量 的 詳 情, 請 參 閱 第 84 頁 第 5 章 A 節 或 服 務 提 供 者 和 藥 房 名 錄 您 需 支 付 多 少 費 用 您 在 處 方 領 藥 時, 必 須 支 付 共 付 金 若 您 的 承 保 藥 物 費 用 低 於 共 付 金, 您 會 支 付 更 低 的 金 額 您 可 以 聯 絡 CareAdvantage Unit, 瞭 解 任 何 承 保 藥 物 需 支 付 的 共 付 金 當 您 從 下 列 管 道 取 得 承 保 處 方 藥 物 的 一 個 月 或 長 期 藥 量 時, 您 的 分 攤 費 用 如 下 : 網 絡 藥 房 最 多 31 天 或 93 天 藥 量 網 絡 內 長 期 護 理 藥 房 最 多 31 天 或 93 天 藥 量 網 絡 外 藥 房 最 多 31 天 或 93 天 藥 量 承 保 限 定 於 特 定 情 形 請 參 閱 第 90 91 頁 第 5 章 瞭 解 詳 情 分 攤 費 用 第 1 層 級 ( 非 專 利 藥 ) 您 須 為 31 或 93 天 份 的 藥 量 支 付 $0 $1.20 或 $2.95 您 支 付 $0 $1.20 或 $2.95 您 須 為 31 或 93 天 份 的 藥 量 支 付 $0 $1.20 或 $2.95 分 攤 費 用 第 2 層 級 ( 專 利 藥 ) 您 須 為 31 或 93 天 份 的 藥 量 支 付 $0 $3.60 或 $7.40 您 支 付 $0 $3.60 或 $7.40 您 須 為 31 或 93 天 份 的 藥 量 支 付 $0 $3.60 或 $7.40 分 攤 費 用 第 3 層 級 您 支 付 $0 您 支 付 $0 您 支 付 $0 ( 非 Part D 和 OTC 藥 物 ) 若 要 瞭 解 哪 家 藥 房 可 以 提 供 長 期 藥 量, 請 參 閱 本 計 劃 的 服 務 提 供 者 和 藥 房 名 錄 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 101

D. 第 1 階 段 : 初 始 承 保 階 段 第 6 章 : 您 需 為 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 處 方 藥 支 付 的 費 用 在 初 始 承 保 階 段 期 間, 我 們 需 為 您 的 承 保 處 方 藥 支 付 分 攤 費 用, 而 您 支 付 自 己 的 分 攤 費 用 您 的 分 攤 費 用 稱 為 共 付 金 共 付 金 金 額 取 決 於 藥 物 的 分 攤 費 用 層 級 和 您 取 得 的 地 點 我 們 的 分 攤 費 用 層 級 分 攤 費 用 層 級 是 指 需 支 付 同 樣 共 付 金 的 藥 物 類 組 每 項 藥 物 清 單 中 的 藥 物 屬 於 三 個 費 用 分 攤 層 級 之 一 一 般 而 言, 層 級 數 字 越 高, 共 付 金 也 就 越 高 若 要 瞭 解 您 的 藥 物 的 分 攤 費 用 層 級, 您 可 以 查 閱 藥 物 清 單 第 1 層 級 的 藥 物 是 非 專 利 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 藥 物 共 付 金 為 $0.00 $1.20 或 $2.95 第 2 層 級 的 藥 物 是 專 利 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 藥 物 共 付 金 為 $0.00 $3.60 或 $7.40, 依 您 的 收 入 而 定 第 3 層 級 的 藥 物 是 非 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 承 保 ( 非 Part D) 或 由 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 承 保 的 非 處 方 藥 共 付 金 為 $0.00 您 的 藥 房 選 擇 您 的 付 費 金 額 取 決 於 您 取 藥 的 管 道 : 網 絡 藥 房, 或 網 絡 外 藥 房 在 有 限 的 情 況 下, 我 們 會 承 保 在 網 絡 外 藥 房 領 取 的 處 方 藥 參 閱 第 84 頁 第 5 章 瞭 解 我 們 何 時 會 這 樣 做 若 要 瞭 解 更 多 藥 房 選 擇, 請 參 閱 本 手 冊 第 84 頁 第 5 章 A 節 和 我 們 的 服 務 提 供 者 和 藥 房 名 錄 取 得 藥 物 的 長 期 藥 量 您 在 領 取 某 些 處 方 藥 時, 可 以 領 取 長 期 藥 量 ( 也 叫 做 延 長 份 量 ) 長 期 藥 量 每 次 最 多 可 領 取 達 93 天 份 這 和 一 個 月 藥 量 的 費 用 相 同 有 關 何 處 及 如 何 取 得 長 期 藥 量 的 詳 情, 請 參 閱 第 84 頁 第 5 章 A 節 或 服 務 提 供 者 和 藥 房 名 錄 您 需 支 付 多 少 費 用 在 初 始 承 保 階 段 期 間, 您 每 次 處 方 領 藥 時 需 支 付 共 付 金 若 您 的 承 保 藥 物 費 用 低 於 共 付 金, 您 會 支 付 更 低 的 金 額 您 可 以 聯 絡 CareAdvantage Unit, 瞭 解 任 何 承 保 藥 物 需 支 付 的 共 付 金 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 102

第 6 章 : 您 需 為 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 處 方 藥 支 付 的 費 用 當 您 從 下 列 管 道 取 得 承 保 處 方 藥 物 的 一 個 月 或 長 期 藥 量 時, 您 的 分 攤 費 用 如 下 : 網 絡 藥 房 最 多 31 天 或 93 天 藥 量 網 絡 內 長 期 護 理 藥 房 最 多 31 天 或 93 天 藥 量 網 絡 外 藥 房 最 多 31 天 或 93 天 藥 量 承 保 限 定 於 特 定 情 形 請 參 閱 第 89 91 頁 第 5 章 瞭 解 詳 情 分 攤 費 用 第 1 層 級 ( 非 專 利 藥 ) 您 支 付 $0 $1.20 或 $2.95 您 支 付 $0 $1.20 或 $2.95 您 支 付 $0 $1.20 或 $2.95 分 攤 費 用 第 2 層 級 ( 專 利 藥 ) 您 支 付 $0 $3.60 或 $7.40 您 支 付 $0 $3.60 或 $7.40 您 支 付 $0 $3.60 或 $7.40 分 攤 費 用 第 3 層 級 您 支 付 $0 您 支 付 $0 您 支 付 $0 ( 非 Part D 和 OTC 藥 物 ) 若 要 瞭 解 哪 家 藥 房 可 以 提 供 長 期 藥 量, 請 參 閱 我 們 的 服 務 提 供 者 和 藥 房 名 錄 初 始 承 保 階 段 何 時 終 止 當 您 的 自 付 費 用 總 額 達 到 $4,850 時, 初 始 承 保 階 段 便 終 止 此 時, 重 大 疾 病 承 保 階 段 便 開 始 我 們 從 此 時 承 保 所 有 藥 物 費 用, 直 到 年 度 結 束 為 止 您 的 福 利 說 明 報 告 將 會 協 助 您 紀 錄 一 年 內 已 支 付 的 藥 物 費 用 若 您 達 到 $4,850 的 限 額, 我 們 會 讓 您 知 道 許 多 人 一 年 都 不 會 達 到 此 限 額 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 103

E. 第 2 階 段 : 重 大 疾 病 承 保 階 段 第 6 章 : 您 需 為 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 處 方 藥 支 付 的 費 用 當 您 的 處 方 藥 自 付 費 用 達 到 $4,850 時, 重 大 疾 病 承 保 階 段 便 開 始 在 本 日 曆 年 度 結 束 前, 您 將 一 直 維 持 在 重 大 疾 病 承 保 階 段 在 此 承 保 階 段 期 間, 本 計 劃 將 為 您 支 付 所 有 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 藥 費 F. 醫 生 所 開 藥 方 少 於 一 個 月 藥 量 時 的 藥 物 費 用 通 常, 您 支 付 的 共 付 金 可 支 付 整 個 月 的 承 保 藥 量 但 是, 您 的 醫 生 可 開 立 不 滿 一 個 月 藥 量 的 處 方 有 時 候, 您 可 能 想 要 求 醫 生 開 立 不 滿 一 個 月 的 藥 量 ( 比 方 說, 當 您 的 醫 生 首 次 為 已 知 有 副 作 用 的 藥 物 開 立 藥 方 時 ) 如 果 您 的 醫 生 同 意, 您 就 不 必 支 付 特 定 藥 物 的 整 個 月 藥 量 費 用 如 果 您 領 取 的 藥 量 少 於 一 個 月 份, 則 共 付 金 是 依 您 收 到 的 藥 物 天 數 來 計 算 我 們 會 計 算 您 必 須 支 付 的 單 日 藥 物 金 額 ( 即 每 日 分 攤 費 用 ), 然 後 乘 以 您 收 到 的 藥 物 天 數 範 例 如 下 : 如 果 一 整 個 月 藥 量 (30 天 份 ) 的 共 付 金 為 $1.20, 這 表 示 您 每 天 需 支 付 $0.04 藥 費 如 果 您 收 到 7 天 份 藥 量, 則 您 的 費 用 為 每 天 $0.04 乘 以 7 天, 總 共 需 支 付 $0.28 每 日 分 攤 費 用 能 讓 您 先 確 定 自 己 適 用 的 藥 物, 然 後 您 才 支 付 一 整 個 月 藥 量 的 費 用 如 果 能 讓 您 更 容 易 規 劃 領 藥 時 間 並 減 少 往 返 藥 房 次 數, 也 可 以 請 服 務 提 供 者 開 立 不 到 一 個 月 的 藥 量 支 付 金 額 取 決 於 您 拿 到 的 藥 量 G. HIV/AIDS 人 士 的 處 方 藥 分 攤 費 用 補 助 什 麼 是 AIDS 藥 物 補 助 計 劃 (ADAP) AIDS 藥 物 補 助 計 劃 (ADAP) 協 助 確 保 符 合 資 格 的 HIV/AIDS 人 士 能 取 得 救 命 的 HIV 藥 物 凡 是 註 冊 登 記 參 加 ADAP 的 個 人, 門 診 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 承 保 且 ADAP 也 承 保 的 處 方 藥, 皆 有 資 格 透 過 加 州 公 共 衛 生 部 門 AIDS 服 務 處 獲 得 處 方 藥 分 攤 費 用 補 助 未 註 冊 登 記 ADAP 若 要 了 解 資 格 條 件 承 保 藥 物 或 是 如 何 註 冊 登 記 計 劃 的 資 訊, 請 致 電 1-888-311-7632, 或 查 看 ADAP 醫 藥 福 利 管 理 方 Ramsell Public HealthRx, 網 址 為 http://www.ramsellcorp.com/individuals/ca.aspx 已 經 註 冊 登 記 ADAP ADAP 客 戶 領 取 ADAP 藥 方 集 上 的 藥 物 時,ADAP 會 持 續 提 供 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 處 方 藥 的 分 攤 費 用 補 助 為 了 確 保 您 持 續 得 到 此 補 助, 若 您 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 計 劃 的 姓 名 或 保 險 號 碼 有 更 改, 請 通 知 您 當 地 的 ADAP 註 冊 登 記 工 作 人 員 若 您 需 要 協 助 找 到 最 近 ADAP 註 冊 登 記 地 點 和 / 或 註 冊 登 記 工 作 人 員, 請 致 電 1-888-311-7632 或 瀏 覽 以 上 所 列 網 站 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 104

第 6 章 : 您 需 為 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 處 方 藥 支 付 的 費 用 H. 疫 苗 接 種 我 們 承 保 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 疫 苗 我 們 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 疫 苗 承 保 福 利 包 括 以 下 兩 部 份 : 1. 承 保 的 第 一 部 份 是 疫 苗 藥 物 本 身 的 費 用 該 疫 苗 是 處 方 藥 物 2. 承 保 的 第 二 部 分 是 為 您 接 種 疫 苗 的 費 用 您 在 接 種 疫 苗 前 您 每 次 打 算 接 受 接 種 疫 苗 時, 我 們 建 議 您 首 先 致 電 CareAdvantage Unit 我 們 會 告 知 本 計 劃 如 何 承 保 您 的 疫 苗, 並 說 明 您 的 分 攤 費 用 我 們 會 告 知 您 如 何 採 用 網 絡 藥 房 和 服 務 提 供 者 來 降 低 您 的 費 用 網 絡 藥 房 是 指 同 意 與 本 計 劃 合 作 的 藥 房 網 絡 服 務 提 供 者 是 指 與 本 健 康 計 劃 合 作 的 服 務 提 供 者 網 絡 服 務 提 供 者 必 須 與 CareAdvantage CMC 合 作, 確 保 您 不 會 有 任 何 Part D 疫 苗 的 預 先 付 款 若 要 瞭 解 更 多 如 何 要 求 我 們 償 還 費 用, 請 參 閱 第 107 頁 第 7 章 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 105

您 為 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 疫 苗 支 付 的 金 額 施 打 疫 苗 費 用 取 決 於 疫 苗 類 型 ( 即 接 種 疫 苗 的 目 的 ) 第 6 章 : 您 需 為 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 處 方 藥 支 付 的 費 用 一 些 疫 苗 被 視 為 健 康 福 利 而 非 藥 物 這 些 疫 苗 可 獲 得 承 保, 您 無 需 付 費 若 要 瞭 解 關 於 這 些 疫 苗 的 承 保 情 形, 請 參 閱 第 44 頁 第 4 章 的 福 利 表 其 他 疫 苗 被 視 為 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 藥 物 這 些 疫 苗 列 載 於 本 計 劃 藥 物 清 單 內 若 為 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 的 疫 苗, 您 可 能 需 要 支 付 共 付 金 以 下 是 三 種 您 也 許 會 取 得 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 疫 苗 常 見 的 方 式 1. 您 在 網 絡 藥 房 購 買 並 且 在 藥 房 接 種 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 疫 苗 您 需 支 付 疫 苗 的 共 付 金 2. 您 在 醫 生 診 所 取 得 並 且 接 種 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 疫 苗 您 需 向 醫 生 支 付 疫 苗 共 付 金 本 計 劃 將 為 您 支 付 接 種 疫 苗 的 費 用 在 此 情 況 下, 醫 生 診 所 必 須 致 電 本 計 劃, 確 保 他 們 知 道 您 僅 需 支 付 疫 苗 的 共 付 金 3. 您 自 行 在 藥 房 取 得 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 疫 苗, 並 且 拿 至 您 的 醫 生 診 所 接 受 接 種 您 需 支 付 疫 苗 的 共 付 金 本 計 劃 將 為 您 支 付 接 種 疫 苗 的 費 用 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 106

CareAdvantage CMC 第 7 章 : 要 求 我 們 為 您 帳 單 上 的 承 保 服 務 或 藥 物 支 付 分 攤 費 用 第 7 章 : 要 求 我 們 為 您 帳 單 上 的 承 保 服 務 或 藥 物 支 付 分 攤 費 用 目 錄 A. 您 何 時 可 要 求 我 們 支 付 您 的 服 務 或 藥 物 費 用... 107 B. 如 何 要 求 我 們 付 款 及 寄 送 地 址... 109 C. 我 們 會 做 出 承 保 決 定... 109 D. 您 可 以 提 出 上 訴... 110 A. 您 何 時 可 要 求 我 們 支 付 您 的 服 務 或 藥 物 費 用 我 們 的 網 絡 服 務 提 供 者 必 須 寄 帳 單 向 本 計 劃 收 取 您 已 獲 得 的 承 保 服 務 和 藥 物 費 用 網 絡 服 務 提 供 者 是 指 與 本 健 康 計 劃 合 作 的 服 務 提 供 者 若 您 取 得 健 康 護 理 或 藥 物 全 部 費 用 的 帳 單, 將 帳 單 交 給 我 們 若 要 瞭 解 如 何 將 帳 單 交 給 我 們, 請 參 閱 第 109 頁 若 有 承 保 該 服 務 或 藥 物, 我 們 會 直 接 支 付 服 務 提 供 者 若 有 承 保 該 服 務 或 藥 物, 而 您 已 經 支 付 帳 單, 我 們 會 償 還 費 用 給 您 若 您 支 付 超 過 服 務 或 藥 物 的 分 攤 費 用, 您 有 權 獲 得 我 們 的 償 還 費 用 若 不 承 保 該 服 務 或 藥 物, 我 們 會 告 訴 您 若 您 有 任 何 疑 問, 請 務 必 與 CareAdvantage Unit 聯 絡 若 您 不 知 道 您 必 須 支 付 哪 些 費 用, 或 您 取 得 帳 單 但 不 知 道 該 如 何 處 理, 我 們 可 以 提 供 協 助 若 您 想 為 已 寄 給 我 們 的 付 款 要 求 提 供 更 多 資 料, 亦 可 致 電 與 我 們 聯 絡 以 下 舉 例 說 明, 在 哪 些 情 況 下 您 可 要 求 我 們 償 還 或 支 付 您 收 到 的 帳 單 費 用 1. 您 從 網 絡 外 服 務 提 供 者 取 得 急 診 或 緊 急 健 康 護 理 您 應 要 求 服 務 提 供 者 向 我 們 收 費 若 您 在 取 得 護 理 時 支 付 全 額, 您 可 要 求 我 們 償 還 本 計 劃 應 分 攤 費 用 將 帳 單 和 任 何 您 付 款 的 證 明 寄 給 我 們 您 可 能 會 收 到 服 務 提 供 者 寄 來 的 帳 單, 要 求 支 付 您 認 為 不 應 支 付 的 款 項 將 帳 單 和 任 何 您 付 款 的 證 明 寄 給 我 們 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 107

CareAdvantage CMC 第 7 章 : 若 應 該 支 付 服 務 提 供 者, 我 們 會 直 接 支 付 服 務 提 供 者 要 求 我 們 為 您 帳 單 上 的 承 保 服 務 或 藥 物 支 付 分 攤 費 用 若 您 已 為 該 服 務 支 付 超 過 應 分 攤 的 費 用, 我 們 會 先 確 認 您 應 付 的 金 額, 然 後 償 還 我 們 應 分 攤 的 費 用 2. 當 您 收 到 網 絡 內 服 務 提 供 者 的 帳 單 時 網 絡 服 務 提 供 者 一 定 要 向 我 們 收 費 我 們 不 允 許 服 務 提 供 者 另 外 增 加 收 費 ( 所 謂 的 差 額 負 擔 ) 即 使 我 們 支 付 給 服 務 提 供 者 低 於 他 們 的 服 務 收 費, 他 們 也 不 准 提 出 差 額 負 擔 若 我 們 決 定 不 要 支 付 某 些 費 用, 您 也 不 必 支 付 這 些 費 用 每 當 您 收 到 網 絡 服 務 提 供 者 的 帳 單, 而 您 認 為 帳 單 金 額 超 過 應 付 金 額, 請 將 此 帳 單 寄 給 我 們 我 們 會 直 接 聯 絡 服 務 提 供 者, 並 負 責 處 理 此 問 題 若 您 已 經 支 付 網 絡 服 務 提 供 者 的 帳 單, 但 您 認 為 您 支 付 過 多, 將 帳 單 和 任 何 您 付 款 的 證 明 寄 給 我 們 我 們 會 償 還 您 已 付 費 和 您 在 計 劃 中 所 欠 金 額 的 差 額 3. 當 您 使 用 網 絡 外 藥 房 領 取 處 方 藥 時 若 您 採 用 網 絡 外 藥 房, 您 必 須 支 付 處 方 藥 的 全 部 費 用 僅 在 少 數 情 況 下, 我 們 才 會 在 承 保 網 絡 外 藥 房 領 取 的 處 方 藥 當 您 要 求 我 們 償 還 應 分 攤 費 用 時, 請 將 收 據 副 本 寄 給 我 們 若 要 瞭 解 更 多 網 絡 外 藥 房 資 料, 請 參 閱 第 85 86 頁 第 5 章 4. 當 您 未 攜 帶 會 員 卡 而 需 支 付 處 方 藥 全 部 費 用 時 若 您 未 攜 帶 本 計 劃 會 員 卡, 可 要 求 藥 房 致 電 與 我 們 聯 絡 或 查 閱 您 的 計 劃 註 冊 資 料 若 該 藥 房 無 法 立 即 獲 得 所 需 註 冊 資 料, 您 可 能 需 自 行 支 付 全 部 處 方 藥 費 用 當 您 要 求 我 們 償 還 應 分 攤 費 用 時, 請 將 收 據 副 本 寄 給 我 們 5. 當 您 為 未 承 保 的 處 方 藥 物 支 付 全 部 費 用 時 藥 物 無 法 獲 得 承 保 時, 您 可 能 須 支 付 處 方 藥 的 全 部 費 用 此 藥 物 可 能 不 在 我 們 的 承 保 藥 物 清 單 ( 藥 物 清 單 ) 中, 或 可 能 有 您 不 知 道 或 不 認 為 適 用 於 您 的 要 求 或 限 制 若 決 定 取 藥, 您 可 能 需 為 此 支 付 全 部 費 用» 若 您 未 支 付 藥 物 費 用, 但 認 為 此 藥 應 該 列 入 承 保, 您 可 以 要 求 承 保 決 定 ( 請 參 閱 第 132 頁 第 9 章 第 4 節 )» 若 您 和 您 的 醫 生 或 其 他 藥 方 開 立 者 認 為 您 立 即 需 要 此 藥 物, 您 可 以 要 求 快 速 承 保 決 定 ( 請 參 閱 第 136 頁 第 9 章 ) 當 您 要 求 我 們 償 還 費 用 時, 請 將 收 據 副 本 寄 給 我 們 某 些 情 況 下, 為 了 償 還 應 分 攤 的 藥 費, 我 們 可 能 需 您 的 醫 生 或 其 他 藥 方 開 立 者 提 供 更 多 資 料 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 108

CareAdvantage CMC 第 7 章 : 要 求 我 們 為 您 帳 單 上 的 承 保 服 務 或 藥 物 支 付 分 攤 費 用 當 您 寄 出 付 款 要 求 時, 我 們 將 審 核 您 的 要 求, 決 定 該 服 務 或 藥 物 是 否 應 獲 承 保 這 就 是 所 謂 的 承 保 決 定 若 我 們 認 定 此 服 務 應 獲 承 保, 我 們 將 支 付 服 務 或 藥 物 的 應 分 攤 費 用 若 我 們 否 決 您 的 付 款 要 求, 您 可 針 對 我 們 的 決 定 提 出 上 訴 若 要 瞭 解 如 何 提 出 上 訴, 請 參 閱 第 138 頁 第 9 章 B. 如 何 要 求 我 們 付 款 及 寄 送 地 址 將 帳 單 和 任 何 您 付 款 的 證 明 寄 給 我 們 付 款 證 明 可 以 是 您 開 立 的 註 銷 支 票 副 本 或 是 服 務 提 供 者 的 收 據 副 本 我 們 建 議 您 保 留 帳 單 及 收 據 副 本 請 將 您 的 付 款 要 求 連 同 所 有 帳 單 或 收 據 寄 給 我 們, 地 址 : CareAdvantage Unit Health Plan of San Mateo 801 Gateway Blvd., Suite 100 South San Francisco, CA 94080 在 獲 得 服 務 產 品 或 藥 物 起 90 天 內, 您 必 須 提 交 索 償 申 請 C. 我 們 會 做 出 承 保 決 定 當 我 們 取 得 您 的 付 款 要 求, 我 們 會 做 出 承 保 決 定 這 表 示 我 們 會 決 定 您 的 健 康 護 理 或 藥 物 是 否 由 我 們 的 計 劃 承 保 我 們 也 會 決 定 您 必 須 為 健 康 護 理 或 藥 物 ( 若 有 ) 支 付 的 金 額 若 我 們 需 要 您 提 供 更 多 資 料, 我 們 會 讓 您 知 道 若 我 們 認 定 健 康 護 理 或 藥 物 可 獲 得 承 保, 且 您 遵 守 獲 得 護 理 或 藥 物 的 所 有 規 則, 我 們 將 支 付 應 分 攤 費 用 若 您 已 支 付 服 務 或 藥 物 費 用, 我 們 會 寄 給 您 本 計 劃 應 分 攤 費 用 的 支 票 若 您 還 沒 支 付 服 務 或 藥 物 費 用, 我 們 會 直 接 付 款 給 服 務 提 供 者 第 27 頁 第 3 章 B 節 會 說 明 您 的 服 務 獲 得 承 保 的 規 則 第 83 頁 第 5 章 中 解 釋 取 得 您 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 處 方 藥 物 承 保 的 規 則 若 我 們 決 定 不 支 付 本 計 劃 應 分 攤 的 服 務 或 藥 物 費 用, 我 們 會 寄 信 給 您 解 釋 原 因 此 信 件 中 也 會 解 釋 您 的 上 訴 權 利 若 要 瞭 解 關 於 承 保 決 定 的 資 訊, 請 參 閱 第 132 頁 第 9 章 第 4 節 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 109

CareAdvantage CMC 第 7 章 : 要 求 我 們 為 您 帳 單 上 的 承 保 服 務 或 藥 物 支 付 分 攤 費 用 D. 您 可 以 提 出 上 訴 若 您 認 為 我 們 否 決 您 的 付 款 要 求 是 錯 誤 的, 您 可 要 求 我 們 變 更 決 定 這 就 是 所 謂 的 提 出 上 訴 若 您 不 同 意 我 們 支 付 的 金 額, 您 也 可 以 提 出 上 訴 此 上 訴 程 序 是 有 詳 細 步 驟 及 重 要 期 限 的 正 式 程 序 若 要 瞭 解 關 於 上 訴 的 資 料, 請 參 閱 第 132 頁 第 9 章 第 4 節 若 想 針 對 健 康 服 務 費 用 償 還 問 題 提 出 上 訴, 請 參 閱 第 147 頁 若 您 想 針 對 償 還 藥 費 問 題 提 出 上 訴, 請 參 閱 第 153 頁 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 110

CareAdvantage CMC 第 8 章 : 您 的 權 利 與 責 任 第 8 章 : 您 的 權 利 與 責 任 目 錄 簡 介... 112 A. 您 有 權 以 符 合 自 己 需 求 的 方 式 取 得 資 訊... 112 B. 我 們 必 須 隨 時 都 以 尊 重 公 平 以 及 有 尊 嚴 的 態 度 對 待 您... 115 C. 我 們 須 確 保 您 及 時 獲 得 承 保 服 務 和 藥 物... 117 D. 我 們 必 須 保 護 您 的 個 人 健 康 資 料... 117 我 們 如 何 保 護 您 的 健 康 資 料... 118 您 有 權 查 閱 自 己 的 醫 療 記 錄... 118 E. 我 們 必 須 提 供 關 於 本 計 劃 我 們 的 網 絡 服 務 提 供 者 以 及 您 的 承 保 服 務 等 資 訊... 118 F. 網 絡 服 務 提 供 者 不 可 以 直 接 向 您 收 費... 119 G. 您 有 權 隨 時 退 出 我 們 的 加 州 醫 療 連 線 計 劃 (Cal MediConnect)... 119 H. 您 有 權 決 定 自 己 的 健 康 護 理... 120 您 有 權 瞭 解 自 己 可 選 擇 的 治 療 方 案, 並 參 與 自 己 的 健 康 護 理 決 定... 120 若 您 無 法 參 與 自 己 的 健 康 護 理 決 定, 您 有 權 表 達 您 的 願 望... 120 若 相 關 人 士 未 依 您 的 指 示 執 行, 該 怎 麼 辦... 121 I. 您 有 權 提 出 投 訴, 並 要 求 我 們 覆 核 已 作 出 的 決 定... 121 若 您 認 為 自 己 受 到 不 公 平 對 待 或 您 的 權 利 未 得 到 尊 重, 該 怎 麼 辦... 121 如 何 獲 得 關 於 會 員 權 利 的 更 多 資 料... 121 J. 您 身 為 本 計 劃 的 會 員 也 有 責 任... 122 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 111

CareAdvantage CMC 第 8 章 : 您 的 權 利 與 責 任 簡 介 在 本 章 內 容 中, 您 會 找 到 本 計 劃 會 員 的 權 利 和 責 任 我 們 必 須 尊 重 您 的 權 利 A. 您 有 權 以 符 合 自 己 需 求 的 方 式 取 得 資 訊 我 們 必 須 以 您 能 瞭 解 的 方 式 告 訴 您 本 計 劃 的 福 利 和 您 的 權 利 在 您 參 加 本 計 劃 期 間, 我 們 每 年 都 會 讓 您 知 道 自 己 的 權 利 您 可 致 電 CareAdvantage Unit, 以 您 能 瞭 解 的 方 式 取 得 資 訊 我 們 的 計 劃 有 人 員 可 以 用 不 同 的 語 言 回 答 問 題 我 們 將 CareAdvantage CMC 的 多 數 資 料 都 翻 為 西 班 牙 文 菲 律 賓 文 中 文 及 俄 文 我 們 也 為 您 提 供 點 字 或 大 型 字 體 版 本 的 資 料 若 您 因 語 言 問 題 或 殘 障 而 無 法 取 得 本 計 劃 資 訊, 並 且 想 要 提 出 投 訴, 請 致 電 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 您 可 7 天 24 小 時 致 電 查 詢 TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 使 用 者 應 撥 打 1-877-486-2048 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 調 查 專 員 管 理 式 護 理 辦 公 室 會 協 助 註 冊 登 記 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 他 們 可 以 協 助 您 對 我 們 提 出 投 訴 您 可 以 撥 打 1-888-452-8609 聯 絡 他 們 We must tell you about the plan s benefits and your rights in a way that you can understand. We must tell you about your rights each year that you are in our plan. To get information in a way that you can understand, call the CareAdvantage Unit. Our plan has people who can answer questions in different languages. We translate most CareAdvantage CMC materials into Spanish, Tagalog, Chinese, and Russian. We can also give you information in Braille, large print or audio. Our plan can also give you materials in Spanish, Tagalog, Chinese or Russian. We can also give you materials in formats such as large print, braille, or audio. If you are not currently getting materials in your preferred language and/or format, call the CareAdvantage Unit and tell us that you would like to receive your materials in a certain language (Spanish, Tagalog, Chinese or Russian) or another format. If you are having trouble getting information from our plan because of language problems or a disability and you want to file a complaint, call Medicare at 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). You can call 24 hours a day, seven days a week. TTY users should call 1-877-486-2048. The Medi-Cal Managed Care Office of the Ombudsman helps people enrolled in Medi-Cal. They can help you file a complaint with us. You can call them at 1-888-452-8609. 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 112

CareAdvantage CMC 第 8 章 : 您 的 權 利 與 責 任 Usted tiene el derecho de obtener información de una manera que satisfaga sus necesidades, debemos informarle sobre los beneficios del plan y sus derechos de manera que usted pueda comprender. Debemos informarle sobre sus derechos cada año que se encuentra en nuestro plan. Para obtener información, de forma que pueda comprender, llame a la Unidad de CareAdvantage. Nuestro plan ha hecho que la gente que pueda responder a sus preguntas en diferentes idiomas. Traducimos la mayoría CareAdvantage CMC materiales en español, tagalo, chino y ruso. También podemos darle información en Braille o letra grande. Si usted está teniendo problemas para obtener información de nuestro plan debido a problemas de lenguaje o una discapacidad y desea presentar una queja, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Usted puede llamar las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. El Medi-Cal Managed Care Oficina del Defensor ayuda a personas matriculadas en Medi-Cal. Ellos pueden ayudarle a presentar una queja con nosotros. Usted puede llamar al 1-888-452-8609. Mayroon kang karapatan upang makakuha ng impormasyon sa isang paraan na iyon Meet iyong Pangangailangan Dapat sabihin namin sa iyo ang tungkol sa mga benepisyo ang Plan at ang iyong mga karapatan sa paraang iyon maaari mong maunawaan. Dapat sabihin namin sa iyo tungkol sa iyong mga karapatan ang bawat Taon Iyon ikaw ay nasa aming eroplano. Upang makakuha ng impormasyon sa paraang iyon maaari mong Intindihin, tawagan ang CareAdvantage Unit. Ang aming eroplano MAY Magkaroon masagot ka ng mga tao mga isyu sa iba't ibang wika. Tina-translate namin materyales na ito sa Espanyol pinaka- CareAdvantage CMC, Tagalog, Chinese, at Russian. Maaari kaming magbigay sa iyo ng aussi impormasyon sa Braille o malaking print. Kung nagkakaproblema ka sa pag kumukuha ng impormasyon mula sa aming mga Plano Dahil sa mga problema sa wika o may kapansanan at gusto mong maghain ng reklamo, tawagan ang Medicare sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Maaari kang tumawag 24 oras sa isang araw, pitong araw sa isang linggo. Mga gumagamit ng TTY tumawag 1-877-486-2048 shoulds. Ang Medi-Cal Pinamamahalaang Pangangalaga sa Tanggapan ng Ombudsman ay tumutulong sa mga tao na nakatala sa Medi-Cal. Maaari silang matulungan kang magsampa ng reklamo sa amin. Maaari kang tumawag sa 'em sa 1-888-452-8609. 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 113

CareAdvantage CMC У вас есть право на получение информации таким образом, чтобы соответствовать требованиям ваших потребностей 第 8 章 : 您 的 權 利 與 責 任 мы должны сказать вам о том, что план и ваших прав в таким образом, что вы можете понять. Мы должны сказать вам о ваших правах каждый год, вы в нашем плане. Для получения дополнительной информации, вы можете понять, позвоните в CareAdvantage блока. Наш план, людей, которые могут ответить на вопросы на разных языках. Мы воплотили большинство CareAdvantage CMC материалов в поиспански, тагальский, китайский и русский. Мы также можем предоставить вам информацию по системе Брайля или большой печати. Если вам не удается получить информацию от нашего плана из-за языковых проблем или инвалидности, и вы хотите подать жалобу, вызов Медикэр 1-800-MEDICARE (по телефону 1-800-633-4227). Вы можете 24 часа в сутки, семь дней в неделю. Обмен текстовыми сообщениями пользователи должны позвонить по телефону 1-877-486-2048. В Medi-Cal Managed Care Управление омбудсмена помогает людям зарегистрирован в Medi-Cal. Они могут помочь вам подать жалобу в нас. Вы можете позвонить им по телефону 1-888-452-8609. 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 114

CareAdvantage CMC 第 8 章 : 您 的 權 利 與 責 任 B. 我 們 必 須 隨 時 都 以 尊 重 公 平 以 及 有 尊 嚴 的 態 度 對 待 您 我 們 必 須 遵 守 法 律 規 定, 保 護 您 免 受 歧 視 和 不 公 平 的 對 待 我 們 不 會 因 為 以 下 情 形 對 會 員 歧 視 : 年 齡 上 訴 行 為 索 償 經 驗 族 裔 可 保 性 證 明 基 因 資 訊 服 務 地 區 內 的 地 理 位 置 健 康 狀 況 醫 療 記 錄 心 理 能 力 心 理 或 身 體 殘 障 國 籍 種 族 接 受 的 健 康 護 理 宗 教 性 別 性 取 向 使 用 服 務 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 115

CareAdvantage CMC 第 8 章 : 您 的 權 利 與 責 任 根 據 本 計 劃 規 則, 您 有 權 免 受 以 脅 迫 處 罰 便 利 或 報 復 為 手 段 的 任 何 形 式 身 體 限 制 或 隔 離 我 們 不 能 拒 絕 為 您 服 務 或 阻 止 您 行 使 自 身 權 利 若 需 要 更 多 資 訊 或 有 歧 視 或 不 公 平 對 待 方 面 的 問 題, 請 致 電 與 衛 生 與 人 民 服 務 部 的 民 權 辦 事 處 (Department of Health and Human Services Office for Civil Rights) 聯 絡, 電 話 是 1-800-368-1019 ( 聽 力 及 語 言 障 礙 TTY 專 線 1-800-537-7697) 您 也 可 以 致 電 當 地 民 權 辦 事 處 本 地 民 權 辦 事 處 (Office of Civil Right) 附 設 於 聖 馬 刁 縣 人 民 服 務 局 (Human Services Agency), 電 話 是 650-802-5192 若 您 有 殘 障 並 且 需 要 協 助 使 用 護 理 或 服 務 提 供 者 的 服 務, 請 致 電 CareAdvantage Unit 若 您 想 提 出 投 訴 ( 如 沒 有 無 障 礙 通 道 的 問 題 ),CareAdvantage Unit 可 提 供 協 助 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 116

CareAdvantage CMC 第 8 章 : 您 的 權 利 與 責 任 C. 我 們 須 確 保 您 及 時 獲 得 承 保 服 務 和 藥 物 若 您 無 法 在 合 理 的 時 間 內 取 得 服 務, 我 們 必 須 支 付 網 絡 外 護 理 費 用 身 為 本 計 劃 會 員 : 您 有 權 選 擇 我 們 網 絡 中 的 主 治 醫 生 (PCP) 網 絡 服 務 提 供 者 是 指 與 我 們 合 作 的 服 務 提 供 者» 請 致 電 CareAdvantage Unit 或 查 看 服 務 提 供 者 和 藥 房 名 錄 清 單, 瞭 解 接 受 新 病 患 的 醫 生 女 性 有 權 無 需 轉 診 即 可 找 婦 科 醫 生 就 診, 或 找 其 他 女 性 健 康 專 科 醫 生 處 就 診 轉 診 是 由 您 的 主 治 醫 生 提 供 的 書 面 醫 囑 我 們 不 要 求 您 取 得 轉 診 您 有 權 在 合 理 的 時 間 內, 從 網 絡 服 務 提 供 者 取 得 承 保 服 務 ;» 包 括 有 權 獲 得 及 時 的 專 科 醫 生 服 務 您 有 權 無 需 事 先 核 准, 即 可 取 得 有 緊 急 需 要 的 急 診 服 務 或 護 理 您 有 權 在 我 們 任 何 網 絡 藥 房 領 取 處 方 藥, 而 不 會 受 到 過 久 的 延 誤 您 有 權 瞭 解 何 時 可 以 找 網 絡 外 服 務 提 供 者 就 診 若 要 瞭 解 更 多 網 絡 外 服 務 提 供 者, 請 參 閱 第 29 頁 第 3 章 D 節 當 您 第 一 次 加 入 我 們 的 計 劃, 若 符 合 特 定 條 件, 您 有 權 繼 續 找 目 前 的 服 務 提 供 者 並 保 有 服 務 授 權, 無 論 是 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ), 皆 可 繼 續 使 用 服 務 長 達 12 個 月 若 要 瞭 解 更 多 如 何 繼 續 找 您 的 服 務 提 供 者 並 保 有 服 務 授 權, 請 參 閱 第 4 頁 第 1 章 F 節 您 有 權 雇 用 解 雇 以 及 管 理 您 的 居 家 服 務 和 支 援 (IHSS) 工 作 者 您 有 權 在 護 理 團 隊 和 個 案 經 理 協 助 下 使 用 自 我 主 導 式 護 理 服 務 第 140 頁 第 9 章 說 明 若 您 認 為 沒 有 在 合 理 時 間 內 取 得 服 務 或 藥 物 時, 可 以 怎 麼 做 第 132 頁 9 章 第 4 節 也 說 明 若 我 們 拒 絕 承 保 您 的 服 務 或 藥 物, 而 您 不 同 意 我 們 的 決 定 時, 該 怎 麼 辦 D. 我 們 必 須 保 護 您 的 個 人 健 康 資 料 我 們 會 依 據 聯 邦 和 州 政 府 法 律, 保 護 您 的 個 人 健 康 資 料 您 的 個 人 健 康 資 料 包 含 您 在 註 冊 登 記 此 計 劃 時 提 供 的 資 料 ; 其 中 還 包 含 您 的 醫 療 記 錄 和 其 他 醫 療 和 健 康 資 料 您 有 權 取 得 資 料 並 控 制 使 用 您 健 康 資 料 的 方 式 我 們 會 為 您 提 供 書 面 通 知, 內 容 是 說 明 上 述 權 利 及 本 計 劃 如 何 保 護 您 的 健 康 資 料 穩 私 權 此 通 知 名 為 隱 私 政 策 實 施 通 知 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 117

CareAdvantage CMC 我 們 如 何 保 護 您 的 健 康 資 料 第 8 章 : 您 的 權 利 與 責 任 我 們 會 確 保 未 獲 授 權 者 均 不 得 查 閱 或 變 更 您 的 記 錄 在 多 數 情 況 下, 我 們 不 會 將 您 的 健 康 資 料 交 給 為 您 提 供 護 理 或 是 為 您 支 付 護 理 費 用 的 任 何 人 若 要 這 樣 做, 我 們 必 須 先 取 得 您 的 書 面 同 意 書 面 同 意 書 可 由 您 本 人 或 可 合 法 代 表 您 作 決 定 的 其 他 人 士 提 供 某 些 情 形 下, 我 們 不 需 要 先 取 得 您 的 書 面 同 意 這 些 破 例 是 法 律 允 許 或 規 定 的 情 況» 我 們 須 向 查 核 護 理 品 質 的 政 府 機 構 披 露 健 康 資 料» 我 們 須 依 法 院 命 令 披 露 健 康 資 料» 我 們 須 為 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 提 供 您 的 健 康 和 藥 物 資 料 若 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 是 為 研 究 或 其 他 用 途 披 露 您 的 資 料, 他 們 必 須 依 聯 邦 法 令 規 定 披 露 資 料 您 有 權 查 閱 自 己 的 醫 療 記 錄 您 有 權 查 閱 您 的 醫 療 記 錄, 並 可 索 取 記 錄 副 本 若 您 要 索 取 自 己 的 醫 療 記 錄 副 本, 我 們 可 以 向 您 收 取 費 用 您 有 權 要 求 我 們 更 新 或 更 正 您 的 醫 療 記 錄 若 您 向 我 們 提 出 此 項 要 求, 我 們 將 與 您 的 健 康 護 理 提 供 者 一 同 決 定 是 否 應 該 變 更 您 有 權 瞭 解 個 人 健 康 資 料 是 否 供 他 人 使 用 且 以 何 種 方 式 使 用 若 您 對 個 人 健 康 資 料 隱 私 權 有 任 何 疑 問 或 疑 慮, 請 致 電 CareAdvantage Unit E. 我 們 必 須 提 供 關 於 本 計 劃 我 們 的 網 絡 服 務 提 供 者 以 及 您 的 承 保 服 務 等 資 訊 身 為 CareAdvantage CMC 會 員, 您 有 權 向 我 們 索 取 資 訊 若 您 不 會 說 英 文, 我 們 有 口 譯 員 服 務, 能 回 答 您 對 本 健 康 計 劃 的 任 何 疑 問 若 需 要 口 譯 員 服 務, 請 撥 打 1-866-880-0606 與 我 們 聯 絡 這 是 為 您 提 供 的 免 費 服 務 我 們 將 CareAdvantage CMC 的 多 數 資 料 都 翻 為 西 班 牙 文 菲 律 賓 文 中 文 及 俄 文 我 們 也 為 您 提 供 點 字 或 大 型 字 體 版 本 的 資 料 若 您 有 以 下 需 求, 請 致 電 CareAdvantage Unit: 關 於 如 何 選 擇 或 變 更 計 劃 的 資 訊 關 於 本 計 劃 的 資 訊, 包 含 :» 財 務 資 訊» 計 劃 會 員 對 我 們 的 評 價» 會 員 上 訴 的 次 數» 如 何 退 出 本 計 劃 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 118

CareAdvantage CMC 有 關 我 們 網 絡 內 服 務 提 供 者 和 網 絡 藥 房 的 資 料, 包 含 :» 如 何 選 擇 或 變 更 主 治 醫 生» 我 們 網 絡 服 務 提 供 者 和 藥 房 的 資 格» 我 們 如 何 支 付 我 們 的 網 絡 服 務 提 供 者 第 8 章 : 您 的 權 利 與 責 任 關 於 承 保 服 務 和 藥 物 和 您 必 須 遵 守 的 規 則, 包 括 :» 本 計 劃 承 保 的 服 務 和 藥 物» 您 的 承 保 和 藥 物 限 制» 您 取 得 承 保 服 務 和 藥 物 必 須 遵 守 的 規 則 有 關 未 獲 得 承 保 的 原 因 及 該 如 何 處 理 問 題 的 資 訊, 包 含 :» 要 求 我 們 以 書 面 表 達 未 承 保 服 務 的 原 因» 要 求 我 們 變 更 已 做 出 的 決 定» 要 求 我 們 支 付 您 收 到 的 帳 單 F. 網 絡 服 務 提 供 者 不 可 以 直 接 向 您 收 費 本 計 劃 網 絡 的 醫 生 醫 院 以 及 其 他 服 務 提 供 者 皆 不 可 以 要 求 您 支 付 承 保 服 務 費 用 即 使 我 們 支 付 少 於 服 務 提 供 者 的 服 務 收 費, 他 們 也 不 可 以 向 您 收 費 若 要 瞭 解 網 絡 服 務 提 供 者 嘗 試 向 您 收 取 承 保 服 務 費 用 時 該 如 何 做, 請 參 閱 第 107 頁 第 7 章 G. 您 有 權 隨 時 退 出 我 們 的 加 州 醫 療 連 線 計 劃 (Cal MediConnect) 若 您 不 想 留 在 我 們 的 計 劃 中, 沒 有 人 可 以 要 求 您 您 隨 時 都 可 以 退 出 本 計 劃 雖 然 您 退 出 本 計 劃, 但 您 仍 然 會 在 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 計 劃 中 您 有 權 透 過 傳 統 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 或 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Advantage 計 劃 取 得 大 多 數 健 康 護 理 服 務 您 可 以 由 處 方 藥 計 劃 或 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Advantage 計 劃 取 得 您 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 處 方 藥 福 利 您 將 繼 續 透 過 聖 馬 刁 健 康 計 劃 (HPSM) 獲 得 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 福 利 請 參 閱 第 10 章 瞭 解 更 多 關 於 退 出 本 計 劃 的 資 訊 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 119

CareAdvantage CMC 第 8 章 : 您 的 權 利 與 責 任 H. 您 有 權 決 定 自 己 的 健 康 護 理 您 有 權 瞭 解 自 己 可 選 擇 的 治 療 方 案, 並 參 與 自 己 的 健 康 護 理 決 定 當 您 接 受 護 理 服 務 時, 您 有 權 要 求 醫 生 及 其 他 健 康 護 理 提 供 者 提 供 完 整 的 資 料 您 的 服 務 提 供 者 須 以 您 能 理 解 的 方 式 解 釋 醫 療 病 症 及 可 選 治 療 方 案 瞭 解 您 的 選 擇 您 有 權 獲 知 所 有 治 療 類 型 瞭 解 風 險 您 有 權 瞭 解 會 有 哪 些 風 險 若 任 何 服 務 或 治 療 屬 於 研 究 實 驗 的 一 部 分, 我 們 必 須 提 前 告 知 您 有 權 拒 絕 實 驗 性 治 療 您 可 以 取 得 第 二 人 意 見 您 有 權 在 決 定 治 療 前 找 另 外 一 位 醫 生 就 診 您 可 以 說 不 您 有 權 拒 絕 任 何 治 療 例 如, 即 使 您 的 醫 生 建 議 您 不 要 出 院, 但 您 亦 有 權 離 開 醫 院 或 其 他 醫 療 機 構 您 亦 有 權 停 止 服 用 處 方 藥 若 您 拒 絕 治 療 或 停 止 服 用 處 方 藥 物, 您 不 會 被 迫 從 我 們 的 計 劃 退 出 不 過, 若 您 拒 絕 治 療 或 停 止 服 用 某 項 藥 物, 您 將 自 行 為 您 的 狀 況 負 責 您 可 以 要 求 我 們 解 釋 服 務 提 供 者 拒 絕 護 理 的 原 因 若 服 務 提 供 者 拒 絕 提 供 您 認 為 應 該 獲 得 的 護 理, 您 有 權 要 求 我 們 提 出 解 釋 您 可 以 要 求 我 們 承 保 被 拒 絕 或 通 常 不 承 保 的 服 務 或 藥 物 第 9 章 第 4 節 將 說 明 如 何 要 求 本 計 劃 做 出 承 保 決 定 若 您 無 法 參 與 自 己 的 健 康 護 理 決 定, 您 有 權 表 達 您 的 願 望 有 時 候 人 們 無 法 為 自 己 做 出 健 康 護 理 的 決 定 在 發 生 這 個 情 形 之 前, 您 可 以 : 填 寫 書 面 表 格, 授 權 他 人 為 您 做 出 健 康 護 理 的 決 定 向 醫 生 提 供 書 面 指 示, 說 明 在 您 無 法 自 行 決 定 時, 希 望 醫 生 如 何 處 理 您 的 健 康 護 理 您 用 來 表 明 指 示 的 法 律 文 件 稱 為 預 立 醫 療 指 示 預 立 醫 療 指 示 有 多 種 類 型 和 不 同 名 稱 例 如 生 前 遺 囑 和 健 康 護 理 授 權 書 您 無 需 使 用 預 立 醫 療 指 示, 但 若 您 想 要 您 便 可 以 採 用 作 法 如 下 : 取 得 表 格 您 可 以 向 醫 生 律 師 法 律 服 務 機 構 或 社 工 人 員 取 得 提 供 關 於 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 或 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 資 料 的 組 織 ( 如 HICAP 或 聖 馬 刁 縣 人 民 服 務 局 ), 也 有 可 能 有 預 立 醫 療 指 示 表 格 填 表 並 簽 字 此 表 是 法 律 文 件 您 應 考 慮 請 律 師 協 助 您 填 寫 表 格 為 需 要 知 道 有 此 文 件 的 人 士 提 供 副 本 您 應 該 為 您 的 醫 生 提 供 此 表 格 副 本 您 也 應 該 為 被 指 定 為 您 作 決 定 的 人 士 提 供 副 本 您 亦 可 能 需 要 為 親 友 或 家 人 提 供 副 本 請 務 必 保 留 一 份 放 在 家 中 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 120

CareAdvantage CMC 若 您 即 將 住 院 並 已 簽 妥 預 立 醫 療 指 示, 請 攜 帶 一 份 副 本 前 往 醫 院 醫 院 會 問 您 是 否 已 簽 署 預 立 醫 療 指 示, 且 是 否 攜 帶 此 表 格 若 您 尚 未 簽 署 預 立 醫 療 指 示, 醫 院 會 提 供 表 格, 並 詢 問 您 是 否 希 望 簽 名 第 8 章 : 您 的 權 利 與 責 任 記 得, 是 否 要 填 寫 預 先 醫 囑 由 您 決 定 若 相 關 人 士 未 依 您 的 指 示 執 行, 該 怎 麼 辦 若 您 已 簽 署 預 立 醫 療 指 示, 但 認 為 醫 生 或 醫 院 未 遵 照 指 示 執 行, 您 可 向 加 州 醫 學 委 員 會 (Medical Board of California) 提 出 投 訴 若 需 要 如 何 提 出 投 訴 的 資 訊, 請 致 電 1-800-633-2322 I. 您 有 權 提 出 投 訴, 並 要 求 我 們 覆 核 已 作 出 的 決 定 若 您 對 您 的 承 保 服 務 或 護 理 有 任 何 疑 問 或 疑 慮, 第 128 頁 第 9 章 第 1 節 將 說 明 您 該 怎 麼 辦 舉 例 而 言, 您 可 以 要 求 我 們 做 出 承 保 決 定 提 出 上 訴 以 變 更 承 保 決 定 或 是 投 訴 您 有 權 取 得 其 他 會 員 過 去 針 對 CareAdvantage 提 出 上 訴 及 投 訴 的 摘 要 說 明 如 需 取 得 這 方 面 資 訊, 請 致 電 CareAdvantage Unit 若 您 認 為 自 己 受 到 不 公 平 對 待 或 您 的 權 利 未 得 到 尊 重, 該 怎 麼 辦 若 您 認 為 受 到 不 公 平 對 待, 且 這 不 是 第 115 頁 所 列 理 由 的 歧 視, 則 您 可 以 採 用 這 些 方 式 取 得 協 助 : 您 可 致 電 CareAdvantage Unit 您 可 致 電 您 本 地 的 聯 邦 醫 療 保 險 顧 問 及 促 進 權 益 計 劃 (HICAP) 如 需 該 機 構 的 詳 細 資 訊 及 聯 絡 方 式, 請 參 閱 第 18 頁 第 2 章 E 節 您 可 致 電 加 州 醫 療 連 線 計 劃 (Cal MediConnect) 調 查 專 員 計 劃 如 需 該 機 構 的 詳 細 資 料 及 聯 絡 方 式, 請 參 閱 第 21 頁 第 2 章 H 節 您 可 撥 打 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 該 電 話 7 天 24 小 時 全 年 無 休 提 供 服 務 TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 使 用 者 應 撥 打 1-877-486-2048 如 何 獲 得 關 於 會 員 權 利 的 更 多 資 料 您 可 以 許 多 方 式 取 得 會 員 權 利 的 更 多 資 料 : 您 可 致 電 CareAdvantage Unit 您 可 致 電 您 本 地 的 聯 邦 醫 療 保 險 顧 問 及 促 進 權 益 計 劃 (HICAP) 如 需 該 機 構 的 詳 細 資 訊 及 聯 絡 方 式, 請 參 閱 第 18 頁 第 2 章 E 節 您 可 致 電 加 州 醫 療 連 線 計 劃 (Cal MediConnect) 調 查 專 員 計 劃 如 需 該 機 構 的 詳 細 資 料 及 聯 絡 方 式, 請 參 閱 第 21 頁 第 2 章 H 節 您 可 聯 絡 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 121

CareAdvantage CMC» 您 可 瀏 覽 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 網 站, 並 閱 讀 或 下 載 Your Medicare Rights & Protections ( 您 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 權 利 及 保 障, 網 站 為 http://www.medicare.gov/publications/pubs/pdf/11534.pdf) 第 8 章 : 您 的 權 利 與 責 任» 或 者, 可 撥 打 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 該 電 話 7 天 24 小 時 全 年 無 休 提 供 服 務 TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 使 用 者 應 撥 打 1-877-486-2048 J. 您 身 為 本 計 劃 的 會 員 也 有 責 任 身 為 本 計 劃 的 會 員, 您 必 須 負 責 做 到 下 列 事 項 若 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage Unit 閱 讀, 瞭 解 承 保 項 目 和 取 得 承 保 服 務 與 藥 物 所 需 遵 守 的 規 則» 關 於 承 保 服 務 的 詳 情, 請 參 閱 第 3 章 和 第 4 章 這 些 章 節 將 會 告 知 承 保 和 非 承 保 的 項 目, 以 及 您 必 須 遵 守 的 規 則 和 支 付 的 費 用» 關 於 您 的 承 保 藥 物 的 詳 情, 請 參 閱 第 5 章 和 第 6 章 告 訴 我 們 任 何 其 他 您 已 有 的 健 康 或 處 方 藥 承 保 請 致 電 CareAdvantage Unit 讓 我 們 知 道» 當 您 取 得 健 康 護 理 時, 我 們 必 須 確 認 您 使 用 所 有 承 保 選 項 ; 這 是 所 謂 的 福 利 協 調» 若 要 瞭 解 更 多 關 於 福 利 協 調 的 資 料, 請 參 閱 第 5 頁 第 1 章 讓 您 的 醫 生 及 其 他 健 康 護 理 提 供 者 知 道 您 已 加 入 本 計 劃 當 您 取 得 服 務 或 藥 物 時, 必 須 出 示 您 的 會 員 卡 協 助 您 的 醫 生 和 其 他 健 康 護 理 提 供 者, 為 您 提 供 最 佳 護 理 服 務» 為 他 們 提 供 關 於 您 和 自 己 健 康 的 必 要 資 訊 盡 量 瞭 解 您 的 健 康 問 題 遵 循 您 和 您 的 服 務 提 供 者 皆 同 意 的 治 療 計 劃 與 指 示 遵 守 您 與 服 務 提 供 者 協 商 的 治 療 計 劃 及 指 示» 確 保 您 的 醫 生 和 服 務 提 供 者 知 道 所 有 您 正 在 服 用 的 藥 品 ; 其 中 包 含 處 方 藥 非 處 方 藥 維 他 命 以 及 補 充 品» 若 您 有 任 何 疑 問, 請 務 必 提 出 您 的 醫 生 和 其 他 服 務 提 供 者 必 須 用 您 可 以 理 解 的 方 式 解 釋 若 您 提 出 疑 問 而 不 明 白 回 答, 再 問 一 次 表 現 體 貼 我 們 期 望 本 計 劃 所 有 會 員 尊 重 其 他 病 患 的 權 利 我 們 也 期 望 您 在 您 的 醫 生 診 所 醫 院 和 其 他 服 務 提 供 者 診 所 能 展 示 尊 重 的 態 度 支 付 您 應 付 的 款 項 身 為 本 計 劃 會 員, 您 須 負 責 支 付 以 下 款 項 :» 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part A 及 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part B 保 費 對 於 多 數 的 CareAdvantage CMC 會 員, 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 會 支 付 您 的 Part A 保 費 和 Part B 保 費» 當 您 獲 得 本 計 劃 承 保 的 部 份 藥 物 時, 您 必 須 支 付 您 的 分 攤 費 用 ; 也 就 是 共 付 金 ( 固 定 金 額 ) 第 6 章 說 明 您 須 支 付 的 藥 物 費 用 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 122

CareAdvantage CMC» 若 您 取 得 的 服 務 或 藥 物 並 未 獲 得 本 計 劃 承 保, 您 必 須 支 付 全 額 費 用 第 8 章 : 您 的 權 利 與 責 任 若 您 不 同 意 我 們 拒 絕 承 保 服 務 或 藥 物 的 決 定, 您 可 以 提 出 上 訴 請 參 閱 第 9 章 第 4 節 瞭 解 如 何 上 訴 您 搬 家 時 請 告 訴 我 們 若 您 準 備 搬 家, 請 務 必 立 即 告 知 我 們 請 致 電 CareAdvantage Unit» 若 您 搬 出 本 計 劃 服 務 區 域, 您 無 法 保 留 本 計 劃 的 會 員 資 格 第 3 頁 第 1 章 D 節 說 明 我 們 的 服 務 區 域 我 們 可 協 助 您 瞭 解 搬 家 地 點 是 否 在 我 們 的 服 務 區 域 以 外 並 且, 當 您 搬 家 時, 確 保 告 知 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 您 的 新 地 址 請 參 閱 第 2 章 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 的 電 話 號 碼» 若 您 搬 家 後 仍 在 本 計 劃 服 務 區 域 以 內, 我 們 也 必 須 知 道 我 們 必 須 保 留 最 新 的 會 員 記 錄, 並 知 道 如 何 聯 絡 您 若 您 有 疑 問 或 疑 慮, 請 致 電 CareAdvantage Unit 尋 求 協 助 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 123

CareAdvantage CMC 第 8 章 : 您 的 權 利 與 責 任 本 頁 特 意 留 白 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 124

第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 第 9 章 : 若 遇 到 問 題 或 要 提 出 投 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 ), 該 怎 麼 辦 本 章 有 哪 些 內 容 本 章 提 供 有 關 您 權 利 的 資 訊 請 閱 讀 本 章 內 容, 瞭 解 在 下 列 情 況 下 該 如 何 處 理 : 您 對 本 計 劃 有 問 題 或 要 提 出 投 訴 您 需 要 服 務 用 品 或 藥 物, 但 本 計 劃 已 表 示 不 會 支 付 該 費 用 您 不 同 意 本 計 劃 已 做 出 的 護 理 決 定 您 認 為 自 己 的 承 保 服 務 期 限 太 短 您 對 所 獲 得 的 長 期 服 務 或 支 援 有 問 題 或 要 提 出 投 訴, 其 中 包 括 居 家 支 援 服 務 (IHSS) 護 理 計 劃 與 管 理 (CPM) 社 區 型 成 人 服 務 (CBAS) 以 及 護 理 機 構 (NF) 服 務 若 您 有 問 題 或 疑 慮, 您 僅 需 在 本 章 中 找 到 並 閱 讀 與 您 情 況 有 關 的 部 份 本 章 分 為 不 同 段 落, 能 讓 您 容 易 找 到 需 要 的 資 訊 若 您 有 健 康 或 長 期 服 務 和 支 援 方 面 的 問 題 當 您 的 醫 生 和 其 他 服 務 提 供 者 確 定 有 必 要 為 您 提 供 計 劃 所 屬 護 理 時, 您 應 可 獲 得 健 康 護 理 藥 物 和 長 期 服 務 和 支 援 若 您 對 所 獲 的 護 理 有 問 題, 您 可 致 電 加 州 醫 療 連 線 調 查 專 員 計 劃 (Cal MediConnect Ombuds Program) 要 求 協 助, 電 話 號 碼 為 1-855-501-3077 本 章 將 說 明 面 對 不 同 問 題 和 提 出 投 訴 可 使 用 的 不 同 選 擇 ; 您 還 可 隨 時 致 電 加 州 醫 療 連 線 調 查 專 員 計 劃, 他 們 會 協 助 指 導 您 解 決 問 題 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 125

第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 1. 目 錄 本 章 有 哪 些 內 容... 125 若 您 有 健 康 或 長 期 服 務 和 支 援 方 面 的 問 題... 125 第 1 節 : 簡 介... 128 第 1.1 節 : 若 遇 到 問 題, 該 怎 麼 辦... 128 第 1.2 節 : 瞭 解 法 律 名 詞... 128 第 2 節 : 需 要 協 助 時 該 打 電 話 找 誰... 129 第 2.1 節 : 何 處 可 提 供 更 多 資 料 及 協 助... 129 第 3 節 : 有 關 福 利 的 問 題... 131 第 3.1 節 : 您 應 該 採 用 承 保 決 定 及 上 訴 的 程 序 嗎 或 者, 您 想 提 出 投 訴 嗎... 131 第 4 節 : 承 保 決 定 及 上 訴... 132 第 4.1 節 : 承 保 決 定 及 上 訴 概 覽... 132 第 4.2 節 : 獲 得 承 保 決 定 和 上 訴 的 協 助... 132 第 4.3 節 : 本 章 哪 節 內 容 可 協 助 您... 133 第 5 節 : 關 於 服 務 用 品 和 藥 物 ( 非 Part D 藥 物 ) 的 問 題... 135 第 5.1 節 : 何 時 閱 讀 本 節 內 容... 135 第 5.2 節 : 要 求 承 保 決 定... 136 第 5.3 節 : 服 務 用 品 和 藥 物 ( 非 Part D 藥 物 ) 的 一 級 上 訴... 138 第 5.4 節 : 服 務 用 品 和 藥 物 ( 非 Part D 藥 物 ) 的 二 級 上 訴... 141 第 5.5 節 : 針 對 縣 政 府 為 授 權 IHSS 時 數 福 利 的 決 定 提 出 上 訴... 146 第 5.6 節 : 支 付 問 題... 147 第 6 節 :Part D 藥 物... 150 第 6.1 節 : 若 您 在 獲 得 Part D 藥 物 時 遇 到 問 題, 或 您 希 望 我 們 償 還 Part D 藥 物 費 用, 該 怎 麼 辦... 150 第 6.2 節 : 什 麼 是 破 例 安 排... 151 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 126

第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 第 6.3 節 : 要 求 破 例 安 排 的 須 知... 152 第 6.4 節 : 如 何 要 求 Part D 藥 物 的 承 保 決 定 或 償 付 ( 包 含 破 例 安 排 )... 153 第 6.5 節 :Part D 藥 物 一 級 上 訴... 155 第 6.6 節 :Part D 藥 物 二 級 上 訴... 157 第 7 節 : 要 求 我 們 承 保 更 長 的 住 院 時 限... 158 第 7.1 節 : 瞭 解 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 權 利... 159 第 7.2 節 : 提 出 一 級 上 訴, 以 變 更 您 的 醫 院 出 院 日 期... 160 第 7.3 節 : 提 出 二 級 上 訴 變 更 您 的 醫 院 出 院 日 期... 162 第 7.4 節 : 若 我 錯 過 上 訴 期 限, 會 怎 樣... 163 第 8 節 : 您 認 為 您 的 居 家 健 康 護 理 專 業 護 理 機 構 護 理 或 綜 合 門 診 康 復 機 構 (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, 簡 稱 CORF) 服 務 等 承 保 期 限 太 短... 165 第 8.1 節 : 當 您 的 承 保 即 將 結 束 時, 我 們 會 提 前 通 知 您... 165 第 8.2 節 : 提 出 一 級 上 訴, 以 繼 續 您 的 護 理 服 務... 165 第 8.3 節 : 提 出 二 級 上 訴, 以 繼 續 您 的 護 理 服 務... 167 第 8.4 節 : 若 您 錯 過 提 出 一 級 上 訴 的 最 後 期 限, 怎 麼 辦... 168 第 9 節 : 您 的 上 訴 案 進 入 二 級 以 上 的 層 級... 171 第 9.1 節 : 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 服 務 和 用 品 的 下 個 階 段... 171 第 9.2 節 : 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 和 用 品 的 下 個 階 段... 171 第 10 節 : 如 何 提 出 投 訴... 172 第 10.1 節 : 詳 細 資 訊 和 截 止 期 限... 173 第 10.2 節 : 您 可 向 民 權 辦 事 處 提 出 投 訴... 175 第 10.3 節 : 您 也 可 以 向 品 質 改 善 組 織 提 出 有 關 護 理 品 質 的 投 訴... 175 第 10.4 節 : 您 可 告 訴 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 有 關 您 的 投 訴 案... 175 第 10.5 節 : 您 可 告 訴 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 有 關 您 的 投 訴 案... 176 第 10.6 節 : 您 可 以 告 知 加 州 醫 療 管 理 局 關 於 您 的 投 訴... 176 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 127

第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 第 1 節 : 簡 介 第 1.1 節 : 若 遇 到 問 題, 該 怎 麼 辦 本 章 將 說 明 您 對 本 計 劃 服 務 或 付 款 有 問 題 該 如 何 處 理 這 些 程 序 均 已 獲 得 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 批 准 每 種 程 序 均 有 我 們 ( 包 括 您 ) 必 須 遵 守 的 一 套 規 則 流 程 及 最 後 期 限 第 1.2 節 : 瞭 解 法 律 名 詞 本 章 列 有 許 多 規 則 的 法 律 名 詞 和 截 止 期 限 這 些 名 詞 很 多 都 艱 澀 難 懂, 所 以 我 們 已 採 用 較 簡 單 字 詞 來 取 代 部 份 法 律 名 詞 我 們 盡 量 少 用 縮 寫 名 詞 例 如, 我 們 會 如 此 表 示 : 提 出 投 訴 (Making a complaint), 而 非 提 出 申 訴 (filing a grievance) 承 保 決 定 (coverage decision), 而 非 組 織 裁 定 (organization determination) 或 承 保 裁 定 (coverage determination) 快 速 承 保 決 定 (Fast coverage decision), 而 非 加 急 裁 定 (expedited determination) 熟 知 正 確 法 律 名 詞 有 助 您 更 清 楚 溝 通, 因 此 我 們 也 會 提 供 這 些 名 詞 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 128

第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 第 2 節 : 需 要 協 助 時 該 打 電 話 找 誰 第 2.1 節 : 何 處 可 提 供 更 多 資 料 及 協 助 有 時 候, 處 理 問 題 要 從 何 處 開 始 或 如 何 完 成, 整 個 程 序 可 能 令 人 難 以 理 解 尤 其 在 您 身 體 不 適 或 精 力 有 限 時, 會 更 讓 人 感 到 無 從 著 手 也 有 時 候, 您 可 能 不 知 該 如 何 進 行 下 一 步 驟 您 可 向 加 州 醫 療 連 線 調 查 專 員 計 劃 尋 求 協 助 如 果 您 展 開 程 序 時 需 要 協 助, 您 可 致 電 加 州 醫 療 連 線 調 查 專 員 計 劃 ; 他 們 能 解 答 您 的 疑 問, 並 且 協 助 您 瞭 解 如 何 處 理 自 己 的 問 題 加 州 醫 療 連 線 調 查 專 員 計 劃 (MediConnect Ombuds Program) 與 我 們 或 任 何 保 險 公 司 或 健 康 計 劃 均 無 關 聯 他 們 能 幫 助 您 了 解 應 該 進 行 哪 一 個 步 驟 加 州 醫 療 連 線 調 查 專 員 計 劃 的 電 話 號 碼 為 1-855-501-3077 此 為 免 費 服 務 您 可 向 聯 邦 醫 療 保 險 顧 問 及 促 進 權 益 計 劃 (Health Insurance Counseling and Advocacy Program) 尋 求 協 助 您 還 可 致 電 聯 邦 醫 療 保 險 顧 問 及 促 進 權 益 計 劃 (HICAP) HICAP 顧 問 能 解 答 您 的 疑 問, 並 且 協 助 您 瞭 解 如 何 處 理 自 己 的 問 題 HICAP 與 我 們 或 任 何 保 險 公 司 或 健 康 計 劃 均 無 關 聯 HICAP 在 每 個 縣 郡 有 經 過 訓 練 的 顧 問, 並 且 提 供 免 費 服 務 本 地 HICAP 電 話 為 1-800-434-0222 或 650-627-9350 獲 得 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 的 協 助 您 可 直 接 致 電 聯 絡 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ), 請 他 們 協 助 解 決 問 題 使 用 下 列 兩 種 方 式 取 得 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 的 協 助 : 請 撥 打 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 該 電 話 7 天 24 小 時 全 年 無 休 提 供 服 務 TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 專 線 :1-877-486-2048 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 瀏 覽 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 網 站 (http://www.medicare.gov) 獲 得 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 的 協 助 您 可 直 接 致 電 加 州 醫 療 連 線 調 查 專 員 計 劃, 請 他 們 協 助 解 決 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 方 面 的 問 題 ; 電 話 為 1-855-501-3077 您 亦 可 瀏 覽 病 人 權 益 處 (Office of the Patient Advocate) 網 站 (http://www.opa.ca.gov) 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 129

第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 您 可 以 從 加 州 醫 療 管 理 局 獲 得 協 助 以 下 段 落 是 依 加 州 健 康 和 安 全 法 規 第 1368.02(b) 條 款 規 定 而 公 開 的 資 訊 在 此 段 落 中, 申 訴 一 詞 代 表 上 訴 或 投 訴 關 於 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 的 服 務 加 州 醫 療 管 理 局 (Department of Managed Health Care,DMHC) 負 責 管 理 各 項 健 保 服 務 計 劃 如 果 您 要 對 自 己 的 健 康 計 劃 提 出 投 訴, 在 聯 絡 該 部 門 之 前, 應 先 撥 電 話 到 1-888-576-7227 與 您 的 健 康 計 劃 聯 絡, 並 使 用 您 健 康 計 劃 的 申 訴 程 序 使 用 本 計 劃 的 申 訴 程 序 並 不 會 使 您 失 去 應 有 的 潛 在 合 法 權 利 或 補 償 如 果 申 訴 是 有 關 急 診 健 康 計 劃 未 圓 滿 解 決 問 題, 或 問 題 超 過 30 天 仍 未 解 決, 您 都 可 以 致 電 該 部 門 要 求 協 助 您 也 可 能 有 資 格 申 請 獨 立 醫 療 審 查 (Independent Medical Review, IMR) 若 您 有 資 格 獲 得 獨 立 醫 療 審 查, 則 獨 立 醫 療 審 查 程 序 將 可 針 對 健 康 計 劃 就 後 述 事 項 所 作 的 醫 療 決 定 進 行 審 查 : 提 議 的 服 務 或 治 療 的 醫 療 必 要 性 實 驗 或 研 究 性 治 療 的 承 保 決 定 急 診 或 緊 急 醫 療 服 務 的 付 款 爭 議 本 部 門 還 提 供 免 費 電 話 (1-888-HMO-2219), 並 為 聽 障 與 語 障 人 士 提 供 TDD 專 線 (1-877-688-9891) 本 部 門 網 站 http://www.hmohelp.ca.gov 中 有 投 訴 表 格 獨 立 醫 療 審 查 申 請 表 和 線 上 說 明 您 亦 可 從 病 人 權 益 處 (Office of the Patient Advocate) 獲 得 協 助 病 人 權 益 處 (OPA) 可 以 協 助 您 瞭 解 您 的 權 利, 學 習 如 何 取 得 健 康 保 險, 以 及 選 擇 優 質 護 理 您 可 以 致 電 916-324-6407 聯 絡 病 人 權 益 處, 或 寄 電 子 郵 件 到 contactopa@opa.ca.gov 您 亦 可 瀏 覽 病 人 權 益 處 網 站 (http://www.opa.ca.gov) 獲 得 品 質 改 善 組 織 (QIO) 的 協 助 本 州 設 有 名 為 Livanta 的 組 織 這 是 由 醫 生 和 其 他 健 康 護 理 專 業 人 員 組 成 的 團 體, 協 助 有 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 的 人 士 提 升 護 理 的 品 質 Livanta 與 本 計 劃 無 關 聯 您 可 以 致 電 Livanta 瞭 解 關 於 您 的 健 康 護 理 疑 問 若 有 下 列 情 形, 您 可 以 針 對 所 得 護 理 提 出 投 訴 : 您 對 護 理 的 品 質 有 疑 問 您 認 為 您 的 住 院 承 保 期 限 太 短, 或 您 認 為 您 的 居 家 健 康 護 理 專 業 護 理 機 構 護 理 或 綜 合 門 診 康 復 機 構 (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, 簡 稱 CORF) 服 務 等 承 保 期 限 太 短 您 可 以 致 電 1-877-588-1123 與 Livanta 聯 絡 或 瀏 覽 網 站 (Livanta.com) 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 130

第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 第 3 節 : 有 關 福 利 的 問 題 第 3.1 節 : 您 應 該 採 用 承 保 決 定 及 上 訴 的 程 序 嗎 或 者, 您 想 提 出 投 訴 嗎 若 您 有 問 題 或 疑 慮, 您 僅 需 在 本 章 中 找 到 並 閱 讀 與 您 情 況 有 關 的 部 份 以 下 圖 表 可 協 助 您 尋 找 有 關 問 題 或 投 訴 的 章 節 您 的 問 題 或 疑 慮 是 否 有 關 福 利 及 承 保 範 圍 ( 包 括 是 否 承 保 特 別 醫 療 護 理 長 期 服 務 和 支 援 或 處 方 藥 這 些 服 務 的 承 保 方 法, 以 及 有 關 醫 療 護 理 或 處 方 藥 的 付 款 問 題 ) 是 我 的 問 題 是 有 關 福 利 或 承 保 前 往 本 章 下 一 節 : 第 4 節 承 保 決 定 和 上 訴 否 我 的 問 題 不 是 關 於 福 利 或 承 保 服 務 直 接 前 往 本 章 末 第 10 節 : 如 何 提 出 投 訴 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 131

第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 第 4 節 : 承 保 決 定 及 上 訴 第 4.1 節 : 承 保 決 定 及 上 訴 概 覽 要 求 作 出 承 保 決 定 及 提 出 上 訴 的 程 序, 是 在 處 理 與 福 利 及 承 保 有 關 的 問 題, 也 包 含 與 支 付 有 關 的 問 題 您 不 必 負 責 支 付 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 費 用, 但 要 支 付 Part D 共 付 金 什 麼 是 承 保 決 定 承 保 決 定 是 我 們 針 對 後 述 所 作 的 初 步 決 定 : 您 的 福 利 及 承 保 範 圍, 或 是 我 們 為 您 的 醫 療 服 務 用 品 或 藥 物 付 費 的 金 額 我 們 在 決 定 您 的 承 保 範 圍 及 應 支 付 金 額 時, 就 是 在 為 您 作 出 承 保 決 定 如 果 您 或 您 的 醫 生 不 確 定 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 或 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 是 否 承 保 服 務 用 品 或 藥 物, 您 或 您 的 醫 生 可 先 要 求 承 保 決 定, 然 後 醫 生 才 提 供 服 務 用 品 或 藥 物 什 麼 是 上 訴 上 訴 是 指 當 您 認 為 我 們 做 了 錯 誤 決 定 時, 您 透 過 正 式 程 序 要 求 我 們 審 查 並 變 更 已 做 的 承 保 決 定 例 如, 我 們 可 能 決 定 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 或 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 不 承 保 或 已 停 止 承 保 您 想 要 的 服 務 用 品 或 藥 物 如 果 您 或 您 的 醫 生 不 同 意 我 們 的 決 定, 您 可 以 提 出 上 訴 第 4.2 節 : 獲 得 承 保 決 定 和 上 訴 的 協 助 要 求 承 保 決 定 或 提 出 投 訴 若 需 要 協 助, 可 以 打 電 話 與 誰 聯 絡 您 可 要 求 以 下 任 何 人 的 協 助 : 您 可 致 電 CareAdvantage Unit 與 我 們 聯 絡, 電 話 為 1-866-880-0606 請 致 電 加 州 醫 療 連 線 調 查 專 員 計 劃 (Cal MediConnect Ombuds Program) 要 求 免 費 協 助 加 州 醫 療 連 線 調 查 專 員 計 劃 可 協 助 登 記 參 加 加 州 醫 療 連 線 的 人 解 決 服 務 或 帳 單 問 題 ; 電 話 號 碼 是 1-855-501-3077 致 電 聯 邦 醫 療 保 險 顧 問 及 促 進 權 益 計 劃 (Health Insurance Counseling and Advocacy Program, 簡 稱 HICAP) 尋 求 免 費 協 助 HICAP 是 獨 立 組 織, 與 本 計 劃 無 任 何 關 聯 ; 電 話 號 碼 為 1-800-434-0222 或 650-627-9350 致 電 醫 療 管 理 局 (Department of Managed Health Care,DMHC) 的 協 助 中 心 尋 求 協 助 醫 療 管 理 局 負 責 管 理 健 康 計 劃 醫 療 管 理 局 能 協 助 加 州 醫 療 連 線 計 劃 (Cal MediConnect) 會 員, 針 對 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 或 帳 單 問 題 提 出 上 訴 電 話 號 碼 為 1-888-466-2219 耳 聾 重 聽 或 語 言 障 礙 的 人 士, 可 撥 打 免 費 TDD 專 線 1-877-688-9891 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 132

第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 若 有 關 於 居 家 支 援 服 務 (IHSS) 承 保 決 定 的 任 何 疑 問, 請 致 電 本 地 的 老 人 及 成 人 服 務 部 辦 事 處 (Aging and Adult Services office); 電 話 號 碼 為 1-800-675-8437 致 電 醫 療 管 理 局 (Department of Managed Health Care,DMHC) 的 協 助 中 心 尋 求 協 助 醫 療 管 理 局 負 責 管 理 健 康 計 劃 醫 療 管 理 局 能 協 助 加 州 醫 療 連 線 計 劃 會 員, 針 對 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 提 出 上 訴 電 話 號 碼 為 1-888-466-2219 耳 聾 重 聽 或 語 言 障 礙 的 人 士, 可 撥 打 免 費 TDD 專 線 1-877-688-9891 請 與 您 的 醫 生 或 其 他 服 務 提 供 者 討 論 您 的 醫 生 或 其 他 服 務 提 供 者 可 代 表 您 要 求 承 保 決 定 或 提 出 上 訴 與 朋 友 或 親 人 討 論, 並 要 求 他 們 代 表 您 本 人 您 可 指 定 其 他 人 擔 任 您 的 代 理 人, 代 您 要 求 承 保 決 定 或 提 出 上 訴» 若 您 希 望 委 請 親 友 或 其 他 人 擔 任 您 的 代 理 人, 請 致 電 CareAdvantage Unit 索 取 代 理 人 委 任 書 (Appointment of Representative) 表 格 您 還 可 上 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 網 站 取 得 表 格 : http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf, 或 上 我 們 的 網 站 : www.hpsm.org/documents/appointment_of_representative_form_english.pdf 此 表 格 可 給 予 代 理 人 代 表 您 行 事 的 權 利 您 必 須 為 我 們 提 供 經 簽 署 表 格 的 副 本 您 有 權 聘 用 一 名 律 師 代 您 行 事 您 可 聯 絡 您 自 己 的 律 師, 或 從 您 當 地 的 律 師 協 會 或 其 他 轉 介 服 務 機 構 尋 找 律 師 若 您 符 合 資 格, 有 些 法 律 團 體 可 提 供 免 費 法 律 服 務 若 您 委 請 律 師 為 您 的 代 理 人, 您 必 須 填 寫 代 理 人 委 任 書 但 是, 您 不 一 定 要 找 律 師 要 求 任 何 類 型 的 承 保 決 定 或 提 出 上 訴 第 4.3 節 : 本 章 哪 節 內 容 可 協 助 您 有 關 承 保 決 定 及 上 訴 可 分 為 四 種 不 同 情 況 每 種 情 況 有 不 同 規 則 和 截 止 期 限 我 們 將 本 章 分 為 不 同 段 落, 讓 您 容 易 找 到 必 須 遵 守 的 規 則 您 只 需 要 閱 讀 與 您 問 題 有 關 的 內 容 第 5 節 是 針 對 您 在 服 務 用 品 和 藥 物 ( 非 Part D 藥 物 ) 方 面 的 問 題 提 供 資 訊 例 如, 若 有 下 列 情 形 可 閱 讀 本 節 內 容 : o 您 未 獲 得 想 要 的 醫 療 護 理, 而 且 您 認 為 該 護 理 在 本 計 劃 的 承 保 範 圍 內 o 我 們 未 核 准 您 的 醫 生 希 望 為 您 提 供 的 服 務 用 品 或 藥 物, 且 您 認 為 該 藥 物 應 獲 得 承 保 註 : 若 有 任 何 藥 物 未 獲 得 Part D 承 保, 只 要 閱 讀 第 5 節 資 訊 即 可 承 保 藥 物 清 單 內 的 公 共 醫 療 補 助 計 劃 全 面 性 福 利 (MW) 藥 物 不 會 獲 得 Part D 承 保 請 參 閱 第 6 節 的 Part D 藥 物 上 訴 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 133

第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 o o 您 獲 得 自 己 認 為 應 獲 得 承 保 的 醫 療 護 理 或 服 務, 但 我 們 不 支 付 這 方 面 的 費 用 您 取 得 自 己 認 為 可 獲 得 承 保 的 醫 療 服 務 且 已 支 付 費 用, 然 後 您 要 求 我 們 償 還 費 用 o 您 獲 知 平 常 獲 得 的 護 理 承 保 服 務 減 少 或 被 終 止, 且 您 不 同 意 我 們 的 決 定 註 : 若 將 要 終 止 的 承 保 為 住 院 護 理 居 家 健 康 護 理 專 業 護 理 機 構 護 理 或 綜 合 門 診 康 復 機 構 (CORF) 服 務, 您 需 要 閱 讀 本 章 另 一 節, 因 為 這 類 護 理 服 務 受 到 特 殊 規 則 的 限 制 請 參 閱 第 7 節 和 第 8 節 o 您 獲 知 居 家 支 援 服 務 處 (IHSS) 的 服 務 時 數 將 減 少 第 6 節 可 提 供 關 於 Part D 藥 物 資 訊 例 如, 若 有 下 列 情 形 可 閱 讀 本 節 內 容 : o 您 要 求 我 們 破 例 承 保 本 計 劃 承 保 藥 物 清 單 ( 藥 物 清 單 ) 以 外 的 Part D 藥 物 o 您 要 求 我 們 取 消 對 您 供 應 藥 量 的 限 制 o 您 要 求 我 們 承 保 需 要 事 先 核 准 的 藥 物 o 我 們 未 核 准 您 的 要 求 或 破 例, 且 您 或 您 的 醫 生 或 其 他 服 務 提 供 者 認 為 我 們 應 該 核 准 o 您 要 求 我 們 為 您 已 購 買 的 處 方 藥 付 費 ( 這 是 要 求 我 們 對 付 款 作 出 承 保 決 定 ) 第 7 節 內 容 讓 您 了 解, 如 果 您 認 為 醫 生 太 早 讓 您 出 院, 您 該 如 何 要 求 我 們 提 供 較 長 的 住 院 承 保 期 限 若 有 下 列 情 形 可 閱 讀 本 節 內 容 : o 您 住 院 且 認 為 醫 生 太 早 要 求 您 出 院 第 8 節 內 容 讓 您 了 解, 您 認 為 您 的 居 家 健 康 護 理 專 業 護 理 機 構 護 理 或 綜 合 門 診 康 復 機 構 (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, 簡 稱 CORF) 服 務 等 承 保 期 限 太 短 若 您 仍 不 確 定 您 應 閱 讀 哪 一 節, 請 致 電 CareAdvantage Unit, 電 話 是 1-866-880-0606 您 還 可 致 電 1-855-501-3077, 向 加 州 醫 療 連 線 調 查 專 員 計 劃 取 得 協 助 或 資 訊 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 134

第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 第 5 節 : 關 於 服 務 用 品 和 藥 物 ( 非 Part D 藥 物 ) 的 問 題 第 5.1 節 : 何 時 閱 讀 本 節 內 容 第 5 節 是 關 於 您 遇 到 醫 療 行 為 健 康 以 及 長 期 服 務 和 支 援 (LTSS) 福 利 問 題 時 該 如 何 處 理 若 有 藥 物 未 獲 得 Part D 藥 物 承 保 的 問 題, 也 可 閱 讀 本 節 內 容 承 保 藥 物 清 單 內 的 公 共 醫 療 補 助 計 劃 全 面 性 福 利 (MW) 藥 物 不 會 獲 得 Part D 承 保 請 參 閱 第 6 節 的 Part D 藥 物 上 訴 本 節 將 說 明 遇 到 以 下 情 況 時 該 怎 麼 辦 : 1. 您 認 為 本 計 劃 應 承 保 您 所 需 的 醫 療 行 為 健 康 或 長 期 服 務 和 支 援 (LTSS), 但 是 本 計 劃 卻 未 承 保 您 應 採 取 以 下 行 動 : 您 可 要 求 本 計 劃 作 出 承 保 決 定 請 參 閱 第 5.2 節 ( 第 136 頁 ) 的 要 求 承 保 決 定 資 訊 2. 本 計 劃 未 核 准 您 的 醫 生 要 提 供 的 護 理, 且 您 認 為 本 計 劃 應 核 准 您 應 採 取 以 下 行 動 : 您 可 針 對 本 計 劃 不 核 准 護 理 的 決 定 提 出 上 訴 請 參 閱 第 5.3 節 ( 第 138 頁 ) 的 要 求 上 訴 資 訊 3. 您 獲 得 您 認 為 本 計 劃 會 承 保 的 服 務 或 用 品, 但 本 計 劃 不 支 付 費 用 您 應 採 取 以 下 行 動 : 您 可 針 對 本 計 劃 不 支 付 費 用 的 決 定 提 出 上 訴 請 參 閱 第 5.4 節 ( 第 141 頁 ) 的 要 求 上 訴 資 訊 4. 您 取 得 自 己 認 為 可 獲 得 承 保 的 醫 療 服 務 且 已 支 付 費 用, 然 後 您 要 求 本 計 劃 償 還 該 服 務 或 用 品 的 費 用 您 應 採 取 以 下 行 動 : 您 可 要 求 本 計 劃 償 還 費 用 請 參 閱 第 5.6 節 ( 第 147 頁 ) 的 要 求 本 計 劃 付 款 資 訊 5. 您 特 定 服 務 的 承 保 減 少 或 終 止, 且 您 不 同 意 我 們 的 決 定 您 應 採 取 以 下 行 動 : 您 可 針 對 本 計 劃 減 少 或 終 止 服 務 的 決 定 提 出 上 訴 註 : 若 將 要 終 止 的 承 保 為 住 院 護 理 居 家 健 康 護 理 專 業 護 理 機 構 護 理 或 綜 合 門 診 康 復 機 構 (CORF) 服 務, 則 適 用 特 別 規 定 請 參 閱 第 7 節 和 第 8 節 並 瞭 解 更 多 資 訊 對 於 我 們 告 知 平 常 所 獲 醫 療 護 理 即 將 終 止 的 所 有 情 況, 請 參 閱 本 章 第 5.2 節 資 訊, 瞭 解 該 怎 麼 辦 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 135

第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 6. 您 的 居 家 支 援 服 務 處 (IHSS) 服 務 時 數 被 拒 絕 或 減 少, 且 您 不 同 意 此 決 定 您 應 採 取 以 下 行 動 : 您 可 要 求 召 開 州 級 公 平 聽 證 會, 針 對 本 縣 拒 絕 或 減 少 IHSS 服 務 時 數 的 決 定 提 出 上 訴 IHSS 服 務 時 數 是 由 您 本 縣 的 社 工 人 員 決 定, 而 非 本 計 劃 縣 政 府 社 工 人 員 會 評 估 您 需 要 的 服 務 類 型 及 服 務 時 數, 然 後 縣 政 府 會 為 每 項 服 務 授 權 若 您 對 居 家 支 援 服 務 處 的 服 務 時 數 有 任 可 疑 問, 請 參 閱 第 146 頁 本 章 第 5.5 節 第 5.2 節 : 要 求 承 保 決 定 如 何 針 對 獲 得 醫 療 行 為 健 康 或 特 定 長 期 服 務 和 支 援 (CPM CBAS 或 NF 服 務 ) 提 出 承 保 決 定 要 求 若 要 提 出 承 保 決 定 的 要 求, 請 致 電 寫 信 或 傳 真 給 我 們, 或 要 求 您 的 代 表 或 醫 生 要 求 我 們 作 出 決 定 o 您 可 致 電 與 我 們 聯 絡 :1-866-880-0606 TTY:1-800-735-2929, 或 撥 7-1-1 o 您 可 傳 真 給 我 們 :650-616-2190 o 您 可 寫 信 給 我 們 : CareAdvantage Unit Health Plan of San Mateo 801 Gateway Blvd., Suite 100 South San Francisco, CA 94080 獲 得 承 保 決 定 需 要 多 久 時 間 在 您 提 出 要 求 後, 通 常 需 要 最 多 14 天 ( 曆 日 ) 可 作 出 決 定 若 我 們 未 在 14 天 ( 曆 日 ) 內 提 供 決 定, 您 可 提 出 上 訴 我 們 有 時 需 要 更 多 時 間, 且 我 們 會 致 函 告 知 我 們 需 要 比 14 天 ( 曆 日 ) 更 多 的 時 間 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 136

第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 我 是 否 可 更 快 獲 得 承 保 決 定 是 若 出 於 健 康 因 素 而 需 更 快 獲 得 回 應, 您 應 要 求 我 們 作 出 快 速 承 保 決 定 若 我 們 核 准 您 的 要 求, 我 們 將 在 72 小 時 內 告 知 我 們 的 決 定 但 是, 我 們 有 時 需 要 更 多 時 間, 且 我 們 會 致 函 告 知 我 們 需 要 比 14 天 ( 曆 日 ) 更 多 的 時 間 保 決 定 : 快 速 承 保 決 定 的 法 律 名 詞 為 加 急 裁 定 要 求 快 速 承 若 您 想 要 求 快 速 承 保 決 定, 可 先 致 電 或 傳 真 給 本 計 劃, 要 求 我 們 承 保 您 需 要 的 護 理 服 務 您 可 致 電 1-866-880-0606 或 傳 真 至 650-616-2190, 與 我 們 聯 絡 若 需 要 聯 絡 詳 細 資 訊, 請 前 往 第 11 頁 第 2 章 您 亦 可 請 醫 生 或 您 的 代 理 人 致 電 與 我 們 聯 絡 以 下 為 要 求 快 速 承 保 決 定 的 規 則 : 您 必 須 符 合 兩 個 條 件, 才 可 獲 得 快 速 承 保 決 定 : o o 只 有 為 尚 未 獲 得 的 護 理 或 用 品 要 求 承 保 時, 才 可 獲 得 快 速 承 保 決 定 ( 若 是 為 已 接 受 的 護 理 或 用 品 費 用 提 出 要 求, 則 無 法 獲 得 快 速 承 保 決 定 ) 只 有 使 用 標 準 的 14 天 ( 曆 日 ) 期 限 會 對 您 的 健 康 造 成 嚴 重 傷 害, 或 對 您 的 身 體 機 能 造 成 損 害 時, 才 可 獲 得 快 速 承 保 決 定 若 您 的 醫 生 表 示 您 需 要 快 速 承 保 決 定, 我 們 才 會 自 動 提 供 這 類 決 定 若 您 要 求 快 速 承 保 決 定 ( 而 沒 有 醫 生 的 證 明 文 件 ), 我 們 將 決 定 您 是 否 需 要 我 們 作 出 快 速 承 保 決 定 若 我 們 決 定 您 的 健 康 狀 況 不 符 合 快 速 承 保 決 定 的 要 求, 我 們 會 寄 信 通 知 您 我 們 亦 會 改 用 標 準 的 14 天 ( 曆 日 ) 期 限 信 中 會 告 知 如 果 是 您 的 醫 生 要 求 快 速 承 保 決 定, 我 們 將 自 動 作 出 快 速 承 保 決 定 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 137

第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 信 中 也 會 告 知, 因 為 我 們 未 按 您 的 要 求 作 出 快 速 承 保 決 定, 而 作 出 標 準 承 保 的 決 定, 您 該 如 何 就 此 提 出 快 速 投 訴 ( 如 欲 瞭 解 更 多 有 關 投 訴 程 序 ( 包 括 快 速 投 訴 ) 資 料, 請 參 閱 本 章 第 10 節 ) 若 承 保 決 定 為 同 意 要 求, 我 何 時 可 獲 得 服 務 或 用 品 在 提 出 要 求 後, 您 將 可 在 14 天 ( 曆 日, 為 標 準 承 保 決 定 ) 或 是 72 小 時 ( 為 快 速 承 保 決 定 ) 內 獲 得 服 務 或 用 品 若 我 們 延 長 作 出 承 保 決 定 所 需 的 時 間, 我 們 會 在 延 長 期 限 截 止 時 提 供 承 保 服 務 若 我 們 延 長 作 出 承 保 決 定 所 需 的 時 間, 我 們 會 在 延 長 期 限 結 束 時 提 供 承 保 福 利 若 承 保 決 定 為 否, 我 如 何 能 知 道 若 回 答 為 否, 我 們 會 致 函 說 明 否 決 的 理 由 若 我 們 拒 絕, 您 有 權 提 出 上 訴, 要 求 我 們 覆 核 並 變 更 這 項 決 定 提 出 上 訴 意 即 要 求 我 們 審 核 決 定 或 拒 絕 承 保 若 您 決 定 提 出 上 訴, 則 表 示 您 將 開 始 一 級 上 訴 程 序 ( 請 參 閱 下 文 第 5.3 節 ) 第 5.3 節 : 服 務 用 品 和 藥 物 ( 非 Part D 藥 物 ) 的 一 級 上 訴 什 麼 是 上 訴 上 訴 是 指 當 您 認 為 我 們 做 了 錯 誤 決 定 時, 您 透 過 正 式 程 序 要 求 我 們 審 查 並 變 更 已 做 的 承 保 決 定 如 果 您 或 您 的 醫 生 或 其 他 服 務 提 供 者 不 同 意 我 們 的 決 定, 您 可 以 提 出 上 訴 多 數 情 況 下, 您 必 須 從 一 級 上 訴 開 始 但 是 並 非 只 能 從 第 1 級 開 始 對 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 提 出 上 訴 若 您 不 想 向 本 計 劃 提 出 一 級 上 訴, 您 可 要 求 進 行 州 級 公 平 聽 證 會, 或 在 特 殊 情 況 下, 進 行 獨 立 醫 療 審 查 請 參 閱 第 143 頁 的 更 多 資 訊 什 麼 是 一 級 上 訴 一 級 上 訴, 是 對 本 計 劃 的 第 一 次 上 訴 我 們 會 審 核 我 們 的 承 保 決 定 是 否 正 確 審 查 員 必 須 是 未 參 與 原 始 承 保 決 定 的 人 完 成 審 核 之 後, 我 們 會 以 書 面 告 知 決 定 若 我 們 審 核 後 告 知 服 務 或 用 品 將 無 法 獲 得 承 保, 您 的 個 案 可 進 入 第 二 級 上 訴 我 如 何 提 出 一 級 上 訴 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 138

第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 o 若 要 提 出 上 訴, 您 您 的 醫 生 或 其 他 服 務 提 供 者 或 您 的 代 理 人 必 須 與 我 們 聯 絡 您 可 致 電 1-888-576-7227 若 要 了 解 如 何 聯 絡 我 們 並 提 出 上 訴 的 更 多 資 訊, 請 參 閱 第 9 頁 第 2 章 o 您 可 要 求 我 們 進 行 標 準 上 訴 或 快 速 上 訴 o 若 您 要 求 進 行 標 準 上 訴 或 快 速 上 訴, 可 提 出 書 面 申 請 或 致 電 與 我 們 聯 絡 您 可 將 書 面 申 請 函 寄 至 以 下 地 址 : Grievances and Appeals Health Plan of San Mateo 801 Gateway Blvd., Suite 100 South San Francisco, CA 94080 您 可 以 在 線 上 提 交 您 的 要 求 : http://www.hpsm.org/members/careadvantage-mmp/problems-andcomplaints.aspx 您 亦 可 致 電 向 我 們 提 出 上 訴 要 求, 電 話 為 1-888-576-7227 o 我 們 會 在 5 天 ( 曆 日 ) 內 寄 給 您 一 封 信, 讓 您 知 道 我 們 已 經 收 到 您 的 上 訴 快 速 上 訴 的 法 律 名 詞 為 加 急 重 新 審 議 是 否 可 請 其 他 人 為 我 提 出 上 訴 是 您 的 醫 生 或 其 他 服 務 提 供 者 可 為 您 提 出 上 訴 同 時, 除 了 您 的 醫 生 或 其 他 服 務 提 供 者 以 外, 其 他 人 也 可 為 您 提 出 上 訴, 但 您 必 須 先 填 寫 代 理 人 委 任 書 此 表 格 可 給 予 代 理 人 代 表 您 行 事 的 權 利 若 要 取 得 代 理 人 委 任 書, 請 致 電 CareAdvantage Unit 並 索 取 表 格, 或 瀏 覽 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 網 站 :https://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf; 或 可 瀏 覽 我 們 的 網 站 : http://www.hpsm.org/documents/appointment_of_representative_form_english.pdf 若 是 由 您 您 的 醫 生 或 其 他 服 務 提 供 者 以 外 的 其 他 人 提 出 上 訴, 我 們 必 須 先 取 得 填 妥 的 代 理 人 委 任 書, 才 會 審 查 您 的 上 訴 案 我 必 須 在 多 久 以 內 提 出 上 訴 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 139

第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 您 必 須 在 我 們 告 知 承 保 決 定 的 信 函 日 期 起 90 天 ( 曆 日 ) 內 提 出 上 訴 要 求 若 您 錯 過 最 後 期 限, 並 有 合 理 理 由, 我 們 可 延 長 您 的 上 訴 時 限 合 理 理 由 如 : 您 生 重 病 或 者 我 們 提 供 錯 誤 的 上 訴 要 求 期 限 資 訊 我 是 否 可 以 取 得 個 案 資 料 副 本 是 可 以 向 我 們 索 取 副 本 我 的 醫 生 是 否 可 提 供 給 您 有 關 本 人 上 訴 的 更 多 資 訊 是, 您 及 您 的 醫 生 可 向 我 們 提 供 更 多 上 訴 的 證 明 資 訊 本 計 劃 如 何 作 出 上 訴 決 定 我 們 會 非 常 仔 細 審 查 您 要 求 獲 得 醫 療 護 理 承 保 的 所 有 資 訊 接 著, 我 們 會 查 看 我 們 在 否 決 您 的 要 求 時 是 否 遵 守 所 有 規 則 審 查 員 必 須 是 未 參 與 原 始 承 保 決 定 的 人 若 需 要 更 多 資 料, 我 們 可 能 要 求 您 或 您 的 醫 生 提 供 我 何 時 可 獲 知 標 準 上 訴 的 決 定 我 們 必 須 在 收 到 上 訴 的 30 天 ( 曆 日 ) 內 給 您 回 覆 若 您 的 健 康 狀 況 需 要, 我 們 會 更 快 作 出 決 定 不 過, 如 果 您 要 求 延 期, 或 我 們 需 要 收 集 更 多 資 料 時, 我 們 可 能 最 多 再 延 14 天 ( 曆 日 ) 才 作 出 決 定 若 我 們 需 要 延 期 作 出 決 定, 則 會 以 書 面 通 知 您 若 您 認 為 我 們 不 應 延 期, 您 可 針 對 我 們 的 延 期 決 定 提 出 快 速 投 訴 若 您 提 出 快 速 投 訴, 我 們 將 在 24 小 時 內 給 您 答 覆 若 我 們 未 在 30 天 ( 曆 日 ) 內 或 在 延 期 截 止 期 限 ( 若 我 們 延 期 ) 前 給 您 答 覆, 且 您 的 問 題 是 關 於 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 服 務 或 項 目, 我 們 會 自 動 讓 您 的 個 案 進 入 二 級 上 訴 程 序 這 種 情 況 發 生 時, 我 們 會 通 知 您 若 您 的 問 題 是 關 於 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 或 用 品, 您 必 須 自 己 提 出 二 級 上 訴 若 想 詳 細 瞭 解 二 級 上 訴 程 序, 請 參 閱 本 章 第 5.4 節 若 我 們 同 意 您 的 部 份 或 全 部 要 求, 則 在 收 到 您 的 上 訴 後 30 天 ( 曆 日 ) 內, 我 們 必 須 核 准 或 提 供 承 保 服 務 若 我 們 否 決 您 的 部 份 或 全 部 要 求, 我 們 會 致 函 告 知 若 您 的 問 題 是 關 於 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 服 務 或 用 品, 該 函 將 告 知 我 們 已 將 您 的 個 案 送 交 獨 立 審 查 機 構 進 行 二 級 上 訴 若 您 的 問 題 是 關 於 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 或 用 品, 該 函 將 告 知 您 如 何 自 己 提 出 二 級 上 訴 若 想 詳 細 瞭 解 二 級 上 訴 程 序, 請 參 閱 本 章 第 5.4 節 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 140

第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 若 我 要 求 快 速 上 訴, 會 怎 樣 若 您 要 求 快 速 上 訴, 我 們 會 在 收 到 上 訴 後 72 小 時 內 給 您 答 覆 若 您 的 身 體 狀 況 需 要, 我 們 會 盡 快 給 您 答 覆 不 過, 如 果 您 要 求 延 期, 或 我 們 需 要 收 集 更 多 資 料 時, 我 們 可 能 最 多 再 延 14 天 ( 曆 日 ) 才 作 出 決 定 若 我 們 需 要 延 期 作 出 決 定, 則 會 以 書 面 通 知 您 若 我 們 未 在 72 天 ( 曆 日 ) 內 或 在 延 期 截 止 期 限 ( 若 我 們 延 期 ) 前 答 覆 您 的 上 訴, 且 您 的 問 題 是 關 於 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 服 務 或 用 品, 我 們 會 自 動 讓 您 的 個 案 進 入 二 級 上 訴 程 序 這 種 情 況 發 生 時, 我 們 會 通 知 您 若 您 的 問 題 是 關 於 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 或 用 品, 您 必 須 自 己 提 出 二 級 上 訴 若 想 詳 細 瞭 解 二 級 上 訴 程 序, 請 參 閱 本 章 第 5.4 節 若 我 們 同 意 您 的 部 份 或 全 部 要 求, 則 在 收 到 您 的 上 訴 後 72 小 時 內, 我 們 必 須 授 權 或 提 供 承 保 服 務 若 我 們 否 決 您 的 部 份 或 全 部 要 求, 我 們 會 致 函 告 知 若 您 的 問 題 是 關 於 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 服 務 或 用 品, 該 函 將 告 知 我 們 已 將 您 的 個 案 送 交 獨 立 審 查 機 構 進 行 二 級 上 訴 若 您 的 問 題 是 關 於 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 或 用 品, 該 函 將 告 知 您 如 何 自 己 提 出 二 級 上 訴 若 想 詳 細 瞭 解 二 級 上 訴 程 序, 請 參 閱 本 章 第 5.4 節 在 一 級 上 訴 期 間, 我 是 否 會 繼 續 獲 得 福 利 在 一 級 上 訴 期 間, 您 可 繼 續 獲 得 我 們 表 示 會 終 止 或 變 更 且 事 先 核 准 的 非 Part D 福 利 這 表 示 在 一 級 上 訴 期 間, 本 計 劃 將 繼 續 為 您 提 供 這 類 福 利, 且 您 必 須 繼 續 向 為 您 提 供 這 類 福 利 的 服 務 提 供 者 付 費 第 5.4 節 : 服 務 用 品 和 藥 物 ( 非 Part D 藥 物 ) 的 二 級 上 訴 若 本 計 劃 否 決 一 級 上 訴, 接 下 來 會 怎 樣 若 否 決 您 的 部 份 或 全 部 一 級 上 訴, 我 們 會 致 函 告 知 該 函 將 告 知 服 務 或 用 品 通 常 是 否 會 獲 得 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 或 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 的 承 保 若 您 的 問 題 是 關 於 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 服 務 或 用 品, 則 在 一 級 上 訴 完 成 時, 我 們 會 自 動 讓 您 的 個 案 進 入 二 級 上 訴 程 序 若 您 的 問 題 是 關 於 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 或 用 品, 您 可 以 自 己 提 出 二 級 上 訴 該 函 將 告 知 您 該 如 何 進 行 相 關 資 訊 亦 說 明 如 下 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 141

第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 什 麼 是 二 級 上 訴 二 級 上 訴 是 指 第 二 次 上 訴, 是 由 與 本 計 劃 無 關 的 獨 立 機 構 進 行 這 類 機 構 為 獨 立 審 查 機 構 (IRE) 或 是 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 的 辦 事 處 我 的 問 題 是 關 於 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 或 用 品 我 如 何 提 出 二 級 上 訴 若 是 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 或 用 品, 提 出 二 級 上 訴 有 兩 種 方 式 :1) 獨 立 醫 療 審 查 (IMR) 或 2) 州 級 公 平 聽 證 會 1) 獨 立 醫 療 審 查 (IMR) 您 可 以 向 醫 療 管 理 局 (DMHC) 的 協 助 中 心 要 求 獨 立 醫 療 審 查 (IMR) 任 何 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 承 保 且 具 備 醫 療 性 質 的 服 務 或 項 目 都 可 使 用 獨 立 醫 療 審 查 獨 立 醫 療 審 查 是 將 您 的 個 案 交 給 與 本 計 劃 無 關 的 醫 生 來 審 查 若 獨 立 醫 療 審 查 同 意 您 的 要 求, 本 計 劃 就 必 須 提 供 您 需 要 的 服 務 或 用 品 獨 立 醫 療 審 查 是 免 費 服 務 如 果 CareAdvantage CMC 有 以 下 情 況, 您 可 以 申 請 獨 立 醫 療 審 查 : 因 為 CareAdvantage CMC 決 定 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 或 治 療 ( 不 包 含 居 家 支 援 服 務 處 ) 並 非 醫 療 上 必 須, 所 以 拒 絕 變 更 或 延 遲 服 務 或 治 療 不 會 承 保 嚴 重 醫 療 狀 況 的 實 驗 性 或 調 查 性 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 治 療 不 會 支 付 您 已 經 接 受 的 緊 急 或 急 迫 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 在 30 天 ( 曆 日 ) 內 尚 未 解 決 您 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 一 級 標 準 上 訴, 或 是 72 小 時 內 未 解 決 快 速 上 訴 若 您 已 經 要 求 州 級 公 平 聽 證 會, 您 還 可 以 要 求 獨 立 醫 療 審 查 ; 但 若 您 已 就 相 同 問 題 舉 行 州 級 公 平 聽 證 會, 則 不 可 再 要 求 獨 立 醫 療 審 查 多 數 情 況 下, 您 必 須 先 向 我 們 提 出 上 訴, 才 可 要 求 進 行 獨 立 醫 療 審 查 請 參 閱 第 139 頁 關 於 CareAdvantage CMC 一 級 上 訴 程 序 的 資 訊 若 您 不 同 意 我 們 的 決 定, 您 可 向 醫 療 管 理 局 協 助 中 心 提 出 獨 立 醫 療 審 查 要 求 若 您 的 治 療 因 為 是 實 驗 性 質 或 調 查 性 質 而 被 拒 絕, 您 不 需 CareAdvantage CMC 的 上 訴 程 序 即 可 申 請 獨 立 醫 療 審 查 如 果 你 的 投 訴 屬 緊 迫 性 質, 且 會 立 即 嚴 重 影 響 到 您 的 健 康, 您 可 以 立 即 通 知 醫 療 管 理 局 在 特 殊 和 急 迫 的 情 況 下, 醫 療 管 理 局 可 以 豁 免 必 須 遵 循 CareAdvantage CMC 上 訴 程 序 的 規 定 您 必 須 在 收 到 我 們 的 上 訴 書 面 決 定 後 6 個 月 內 申 請 獨 立 醫 療 審 查 若 醫 療 管 理 局 確 認 您 因 客 觀 環 境 而 無 法 及 時 送 出 申 請 表, 該 局 可 能 在 6 個 月 後 受 理 您 的 申 請 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 142

第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 若 想 要 求 進 行 獨 立 醫 療 審 查 : 填 寫 獨 立 醫 療 審 查 (IMR)/ 投 訴 申 請 表, 網 址 是 http://www.dmhc.ca.gov/fileacomplaint/independentmedicalreviewcomplaintform. aspx 或 者 可 致 電 醫 療 管 理 局 援 助 中 心, 電 話 是 1-888-466-2219 TDD ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 使 用 者 應 致 電 1-877-688-9891 請 附 上 我 們 拒 絕 提 供 服 務 或 用 品 的 信 函 副 本 或 其 他 相 關 文 件 ( 若 有 ) 如 此 將 可 加 快 獨 立 醫 療 審 查 程 序 請 寄 交 文 件 副 本 而 非 正 本, 因 為 援 助 中 心 不 會 寄 回 這 些 文 件 若 有 人 協 助 您 進 行 獨 立 醫 療 審 查, 請 填 寫 授 權 協 助 表 格 表 格 網 址 是 http://www.dmhc.ca.gov/portals/0/fileacomplaint/imrforms/imrauthorizationform. pdf 或 者 可 致 電 醫 療 管 理 局 援 助 中 心, 電 話 是 1-888-466-2219 TDD ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 使 用 者 應 致 電 1-877-688-9891 將 完 整 表 格 和 任 何 附 件 郵 寄 或 傳 真 至 : Help Center Department of Managed Health Care 980 Ninth Street, Suite 500 Sacramento, CA 95814-2725 傳 真 :916-255-5241 若 是 與 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 有 關 的 非 緊 急 個 案 ( 不 包 括 IHSS), 您 將 在 醫 療 管 理 局 收 到 您 的 申 請 表 及 證 明 文 件 後 30 天 內 收 到 獨 立 醫 療 審 查 決 定 若 是 立 即 或 會 嚴 重 危 害 到 您 健 康 風 險 的 緊 迫 個 案, 您 將 會 在 3 到 7 天 內 收 到 獨 立 醫 療 審 查 決 定 若 您 不 滿 意 獨 立 醫 療 審 查 的 決 定, 您 還 是 可 以 要 求 州 級 公 平 聽 證 會 若 醫 療 管 理 局 決 定 您 的 個 案 不 適 合 獨 立 醫 療 審 查, 醫 療 管 理 局 將 會 透 過 其 標 準 消 費 者 投 訴 程 序 審 核 您 的 個 案 2) 州 級 公 平 聽 證 會 在 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 承 保 服 務 和 用 品 期 間 ( 包 含 IHSS), 您 可 隨 時 要 求 進 行 州 級 公 平 聽 證 會 若 您 的 醫 生 或 其 他 服 務 提 供 者 要 求 提 供 我 們 未 核 准 的 服 務 或 用 品, 或 者, 我 們 不 繼 續 支 付 您 已 有 的 服 務 或 用 品 費 用, 您 有 權 要 求 進 行 州 級 公 平 聽 證 會 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 143

第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 多 數 情 況 下, 在 收 到 您 的 聽 證 權 利 (Your Hearing Rights) 通 知 後 的 90 天 內, 您 有 權 提 出 州 級 公 平 聽 證 會 要 求 若 您 失 去 福 利, 或 福 利 有 變 更, 您 要 求 聽 證 會 的 時 限 將 更 短 您 可 以 兩 種 方 式 要 求 召 開 州 級 公 平 聽 證 會 : 1. 您 可 填 寫 行 動 通 知 背 面 的 要 求 州 級 公 平 聽 證 會 (Request for State Fair Hearing) 表 格 您 必 須 提 供 所 有 規 定 的 資 料, 如 您 的 全 名 地 址 電 話 號 碼, 以 及 對 您 採 取 行 動 的 計 劃 名 稱 或 縣 郡 名 稱 有 關 的 補 助 計 劃, 還 有 您 要 召 開 聽 證 會 的 詳 細 理 由 然 後, 您 可 以 下 列 其 中 一 個 方 式 提 交 要 求 : 向 縣 政 府 福 利 部 提 交, 地 址 如 通 知 所 示 向 California Department of Social Services ( 加 州 社 會 服 務 部 ) 提 交 : State Hearings Division P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37 Sacramento, California 94244-2430 州 級 聽 證 部 (State Hearings Division), 傳 真 為 916-651-5210 或 916-651-2789 2. 您 可 撥 以 下 免 費 電 話 以 要 求 召 開 州 級 公 平 聽 證 會 若 您 決 定 打 電 話 提 出 要 求, 請 注 意, 該 電 話 線 路 隨 時 會 在 忙 線 中 致 電 聯 絡 California Department of Social Services ( 加 州 社 會 服 務 部 ), 電 話 為 1-800-952-5253 TDD ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 使 用 者 應 撥 打 1-800-952-8349 若 我 的 問 題 是 關 於 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 承 保 服 務 和 用 品 二 級 上 訴 將 會 如 何 進 行 獨 立 醫 療 審 查 機 構 會 謹 慎 審 查 一 級 決 定, 並 決 定 是 否 要 變 更 這 項 決 定 您 不 必 提 出 二 級 上 訴 要 求 我 們 會 自 動 將 任 何 否 決 結 果 ( 全 部 或 部 份 ) 寄 給 獨 立 醫 療 審 查 機 構 這 種 情 況 發 生 時, 我 們 會 通 知 您 獨 立 審 查 機 構 是 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 聘 用 的 獨 立 機 構, 與 本 計 劃 無 關 連 您 可 索 取 您 的 檔 案 副 本 獨 立 審 查 機 構 必 須 在 收 到 您 的 上 訴 後 30 天 ( 曆 日 ) 內 就 您 的 二 級 上 訴 給 您 答 覆 只 要 您 在 獲 得 醫 療 服 務 或 用 品 前 寄 出 上 訴 資 料, 這 項 規 則 就 適 用 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 144

第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做» 但 是, 若 獨 立 審 查 機 構 需 要 收 集 可 能 對 您 有 利 的 更 多 資 料, 則 可 能 最 多 再 延 14 天 ( 曆 日 ) 時 間 才 作 出 決 定 若 獨 立 審 查 機 構 需 要 更 多 時 間 作 決 定, 他 們 會 寄 函 通 知 您 若 您 的 一 級 上 訴 為 快 速 上 訴, 您 的 二 級 上 訴 將 自 動 獲 得 快 速 上 訴 審 查 機 構 必 須 在 收 到 您 的 上 訴 後 72 小 時 內 就 您 的 二 級 上 訴 給 您 答 覆» 但 是, 若 獨 立 審 查 機 構 需 要 收 集 可 能 對 您 有 利 的 更 多 資 料, 則 可 能 最 多 再 延 14 天 ( 曆 日 ) 時 間 才 作 出 決 定 若 獨 立 審 查 機 構 需 要 更 多 時 間 作 決 定, 他 們 會 寄 函 通 知 您 在 二 級 上 訴 期 間, 我 是 否 會 繼 續 獲 得 福 利 若 您 的 問 題 是 關 於 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 承 保 的 服 務 或 用 品, 則 在 獨 立 審 查 機 構 進 行 二 級 上 訴 程 序 期 間, 本 計 劃 將 不 會 繼 續 提 供 該 服 務 或 用 品 的 福 利 若 您 的 問 題 是 關 於 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 承 保 的 服 務 或 用 品, 且 您 要 求 召 開 州 級 公 平 聽 證 會, 則 在 聽 證 會 作 出 決 定 以 前, 本 計 劃 將 會 繼 續 提 供 該 服 務 或 用 品 的 福 利 您 必 須 在 福 利 變 更 或 失 去 的 日 期 以 前 先 要 求 召 開 聽 證 會, 如 此 才 能 在 聽 證 會 結 束 以 前 獲 得 相 同 的 福 利 我 如 何 得 知 決 定 若 您 的 二 級 上 訴 為 獨 立 醫 療 審 查, 醫 療 管 理 局 (Department of Managed Health Care) 會 致 函 說 明 由 審 查 您 的 個 案 的 醫 生 做 的 決 定 若 獨 立 醫 療 審 查 決 定 同 意 您 的 部 份 或 全 部 要 求, 我 們 就 必 須 提 供 服 務 或 治 療 若 獨 立 審 查 機 構 否 決 您 的 部 份 或 全 部 要 求, 這 表 示 他 們 同 意 一 級 上 訴 決 定 您 仍 然 可 以 取 得 州 級 公 平 聽 證 會 請 參 閱 第 143 頁 要 求 州 級 公 平 聽 證 會 的 資 訊 若 您 的 二 級 上 訴 為 州 級 公 平 聽 證 會, 加 州 社 會 服 務 部 (California Department of Social Service) 會 致 函 說 明 他 們 的 決 定 若 州 級 公 平 聽 證 會 決 定 同 意 您 的 部 份 或 全 部 要 求, 我 們 就 必 須 遵 守 這 項 決 定 我 們 必 須 在 收 到 決 定 副 本 日 期 起 30 天 ( 曆 日 ) 完 成 所 列 的 行 動 若 州 級 公 平 聽 證 會 決 定 否 決 您 的 部 份 或 全 部 要 求, 這 表 示 他 們 同 意 一 級 上 訴 的 決 定 我 們 可 能 會 視 您 獲 得 的 福 利 來 終 止 任 何 已 支 付 的 援 助 若 您 的 二 級 上 訴 交 由 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 獨 立 審 查 機 構 進 行, 該 機 構 會 致 函 說 明 他 們 的 決 定 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 145

第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 若 獨 立 審 查 機 構 同 意 您 的 部 份 或 全 部 要 求, 我 們 就 必 須 在 72 小 時 內 授 權 醫 療 護 理 承 保 服 務, 或 在 我 們 收 到 獨 立 審 查 機 構 決 定 的 日 期 起 14 天 ( 曆 日 ) 內 為 您 提 供 服 務 或 用 品 若 獨 立 審 查 機 構 否 決 您 的 部 份 或 全 部 要 求, 這 表 示 他 們 同 意 一 級 上 訴 決 定 這 就 是 所 謂 的 維 持 原 判 亦 稱 為 駁 回 上 訴 若 該 決 定 否 決 了 我 的 全 部 或 部 份 要 求, 我 是 否 可 以 再 次 提 出 上 訴 若 您 的 二 級 上 訴 為 獨 立 醫 療 審 查, 您 可 要 求 召 開 州 級 公 平 聽 證 會 請 參 閱 第 143 頁 要 求 州 級 公 平 聽 證 會 的 資 訊 若 您 的 二 級 上 訴 為 州 級 公 平 聽 證 會, 您 可 在 收 到 決 定 後 30 天 內 要 求 再 次 召 開 聽 證 會 您 還 可 在 收 到 決 定 後 一 年 內, 向 高 等 法 院 陳 情 並 要 求 針 對 州 級 公 平 聽 證 會 否 決 進 行 司 法 審 查 ( 根 據 民 事 訴 訟 法 第 1094.5 條 ) 若 您 已 為 相 同 問 題 要 求 召 開 州 級 公 平 聽 證 會, 則 不 可 要 求 進 行 獨 立 醫 療 審 查 若 您 的 二 級 上 訴 交 由 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 獨 立 審 查 機 構 進 行, 則 只 有 在 您 所 需 服 務 或 用 品 的 價 值 金 額 達 到 最 低 特 定 金 額 時, 您 才 可 再 次 上 訴 獨 立 審 查 機 構 將 致 函 說 明 您 可 再 次 上 訴 的 權 利 查 看 本 章 第 9 節 關 於 其 他 上 訴 層 級 的 更 多 資 訊 第 5.5 節 : 針 對 縣 政 府 為 授 權 IHSS 時 數 福 利 的 決 定 提 出 上 訴 居 家 支 援 服 務 (IHSS) 福 利 是 由 您 本 縣 的 社 工 人 員 決 定, 而 不 是 由 本 計 劃 決 定 縣 政 府 社 工 人 員 會 評 估 您 需 要 的 服 務 類 型 及 服 務 時 數, 然 後 縣 政 府 會 為 每 項 服 務 授 權 若 您 想 對 縣 政 府 為 授 權 IHSS 服 務 時 數 福 利 的 決 定 提 出 上 訴, 您 必 須 要 求 進 行 州 級 公 平 聽 證 會 您 必 須 在 縣 政 府 開 始 提 供 或 不 提 供 服 務 日 期 起 的 90 天 內 要 求 州 級 公 平 聽 證 會 您 可 以 兩 種 方 式 要 求 召 開 州 級 公 平 聽 證 會 : 1. 填 寫 行 動 通 知 表 格 背 面 資 料, 並 將 表 格 寄 指 定 的 地 址, 或 可 寄 函 至 : 或 State Hearings Division Department of Social Services P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37 Sacramento, California 94244-2430 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 146

第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 2. 致 電 聯 絡 California Department of Social Services ( 加 州 社 會 服 務 部 ), 電 話 為 1-800-952-5253 TDD ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 使 用 者 應 撥 打 1-800-952-8349 第 5.6 節 : 支 付 問 題 若 您 想 要 求 我 們 為 醫 療 護 理 服 務 支 付 費 用, 請 參 閱 本 手 冊 第 7 章 : 要 求 我 們 為 您 帳 單 上 的 承 保 醫 療 服 務 或 藥 物 支 付 分 攤 費 用 第 7 章 說 明 在 哪 些 情 況 下, 您 可 能 需 要 要 求 償 付 或 自 己 支 付 服 務 提 供 者 的 帳 單 該 章 亦 說 明 如 何 將 要 求 我 們 付 款 的 文 件 寄 給 我 們 針 對 我 已 付 費 的 醫 療 服 務 或 用 品, 我 如 何 要 求 本 計 劃 償 還 計 劃 應 分 攤 的 費 用 您 不 必 負 責 支 付 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 費 用, 但 要 支 付 Part D 共 付 金 在 特 定 情 況 下, 您 可 能 要 為 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 支 付 分 攤 費 用, 例 如 IHSS 和 護 理 機 構 住 院 費 用 若 您 要 求 我 們 償 還 費 用, 就 表 示 您 要 求 我 們 作 出 承 保 決 定 我 們 會 查 看 您 已 付 費 的 服 務 或 用 品 是 否 為 承 保 的 服 務 或 費 用, 且 我 們 會 查 看 您 是 否 遵 守 使 用 承 保 服 務 的 規 則 若 您 支 付 的 醫 療 護 理 獲 得 承 保, 而 且 您 符 合 所 有 規 則, 我 們 會 在 收 到 您 的 要 求 60 天 ( 曆 日 ) 內, 將 我 們 應 承 擔 的 醫 療 護 理 分 攤 費 用 付 給 您 或 者, 若 您 尚 未 支 付 服 務 或 用 品 費 用, 我 們 將 直 接 付 款 給 服 務 提 供 者 我 們 付 款 即 表 示 我 們 同 意 您 的 承 保 決 定 申 請 若 醫 療 護 理 未 獲 承 保, 或 者 您 未 遵 守 所 有 規 則, 我 們 將 寄 信 通 知 您, 表 示 我 們 不 會 支 付 服 務 或 用 品 費 用 並 說 明 原 因 若 本 計 劃 表 示 不 會 支 付 費 用, 該 怎 麼 辦 若 您 不 同 意 我 們 的 決 定, 您 可 提 出 上 訴 請 遵 守 第 5.3 節 所 列 的 上 訴 程 序 當 您 按 照 指 導 步 驟 進 行 時, 請 注 意 : 若 您 提 出 關 於 償 付 的 上 訴, 我 們 必 須 在 收 到 上 訴 的 60 天 ( 曆 日 ) 內 給 您 回 覆 若 您 已 接 受 醫 療 護 理 且 支 付 費 用, 則 您 提 出 償 還 要 求 時, 無 法 要 求 快 速 上 訴 若 我 們 否 決 您 的 上 訴, 且 相 關 的 服 務 和 用 品 通 常 可 獲 得 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 的 承 保, 我 們 會 自 動 將 您 的 個 案 交 由 獨 立 審 查 機 構 進 行 若 有 這 種 情 形, 我 們 會 致 函 通 知 o 若 獨 立 審 查 機 構 反 駁 我 們 的 決 定, 並 表 示 我 們 必 須 付 費 給 您, 我 們 就 必 須 在 30 天 ( 曆 日 ) 內 付 費 給 您 或 服 務 提 供 者 若 我 們 在 二 級 以 上 的 任 何 上 訴 程 序 階 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 147

第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 段 同 意 您 的 上 訴, 我 們 必 須 在 60 天 ( 曆 日 ) 內 支 付 您 要 求 的 款 項 給 您 或 服 務 提 供 者 o 若 IRE 否 決 您 的 上 訴, 則 表 示 該 機 構 同 意 我 們 不 批 准 您 要 求 的 決 定 ( 這 就 是 所 謂 的 維 持 原 判 亦 稱 為 駁 回 上 訴 ) 您 收 到 的 信 函 將 說 明 您 可 能 有 的 其 他 上 訴 權 利 只 有 在 您 所 需 服 務 或 用 品 的 價 值 金 額 達 到 最 低 特 定 金 額 時, 您 才 可 再 次 上 訴 查 看 本 章 第 9 節 關 於 其 他 上 訴 層 級 的 更 多 資 訊 若 我 們 否 決 您 的 上 訴, 且 相 關 的 服 務 和 用 品 通 常 可 獲 得 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 的 承 保, 您 可 以 自 己 提 出 二 級 上 訴 ( 請 參 閱 本 章 第 5.4 節 ) 若 我 們 否 決 您 的 一 級 上 訴, 且 有 關 的 服 務 和 用 品 通 常 可 獲 得 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 的 承 保, 則 您 的 個 案 將 被 自 動 送 交 更 高 層 級 的 上 訴 程 序 在 二 級 上 訴 期 間, 獨 立 審 查 機 構 會 審 查 我 們 對 您 的 一 級 上 訴 決 定 該 機 構 將 決 定 是 否 變 更 我 們 所 作 的 決 定 法 律 名 詞 獨 立 審 查 機 構 (Independent Review Organization) 的 正 式 名 稱 為 獨 立 審 查 實 體 機 構 (Independent Review Entity) 有 時 亦 稱 IRE 第 1 步 : 獨 立 審 查 機 構 負 責 審 查 您 的 上 訴 案 獨 立 審 查 機 構 是 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 聘 用 的 獨 立 機 構 該 機 構 與 我 們 無 關, 而 且 並 非 政 府 機 構 該 機 構 是 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 選 定 處 理 獨 立 審 查 機 構 所 要 執 行 工 作 的 公 司 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 會 監 督 該 機 構 的 工 作 我 們 將 向 該 機 構 送 交 有 關 您 的 上 訴 資 料 這 類 資 料 稱 為 您 的 個 案 資 料 您 有 權 要 求 我 們 提 供 您 的 個 案 資 料 副 本 您 有 權 向 獨 立 審 查 機 構 提 供 支 援 上 訴 個 案 的 其 他 資 料 獨 立 審 查 機 構 的 審 查 員 將 仔 細 審 查 有 關 您 上 訴 案 的 所 有 資 料 若 您 的 一 級 上 訴 為 快 速 上 訴, 則 二 級 上 訴 亦 將 為 快 速 上 訴 若 您 向 CareAdvantage 提 出 的 一 級 上 訴 為 快 速 上 訴, 您 的 二 級 上 訴 將 自 動 獲 得 快 速 上 訴 審 查 機 構 必 須 在 收 到 您 的 上 訴 後 72 小 時 內 就 您 的 二 級 上 訴 給 您 答 覆 但 是, 若 獨 立 審 查 機 構 需 要 收 集 可 能 對 您 有 利 的 更 多 資 料, 則 可 能 最 多 再 延 14 天 ( 曆 日 ) 時 間 才 作 出 決 定 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 148

第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 若 您 的 一 級 上 訴 為 標 準 上 訴, 則 二 級 上 訴 亦 將 為 標 準 上 訴 若 您 向 CareAdvantage 提 出 的 一 級 上 訴 為 標 準 上 訴, 您 的 二 級 上 訴 將 自 動 獲 得 標 準 上 訴 審 查 機 構 必 須 在 收 到 您 的 上 訴 後 30 天 ( 曆 日 ) 內 就 您 的 二 級 上 訴 給 您 答 覆 但 是, 若 獨 立 審 查 機 構 需 要 收 集 可 能 對 您 有 利 的 更 多 資 料, 則 可 能 最 多 再 延 14 天 ( 曆 日 ) 時 間 才 作 出 決 定 第 2 步 : 獨 立 審 查 機 構 給 您 答 覆 獨 立 審 查 機 構 將 以 書 面 告 知 其 決 定, 並 解 釋 決 定 的 理 由 若 審 查 機 構 同 意 您 的 部 份 或 全 部 要 求, 則 在 收 到 審 查 機 構 決 定 後 72 小 時 內, 我 們 必 須 授 權 醫 療 護 理 承 保, 或 在 14 天 ( 曆 日 ) 內 提 供 服 務 若 該 機 構 否 決 您 的 部 份 或 全 部 上 訴, 則 表 示 他 們 同 意 CareAdvantage 的 意 見, 認 為 不 應 批 准 您 的 醫 療 護 理 承 保 要 求 ( 或 部 份 要 求 ) ( 這 就 是 所 謂 的 維 持 原 判 亦 稱 為 駁 回 上 訴 ) o 只 有 在 要 求 承 保 的 數 目 達 到 特 定 金 額, 才 能 繼 續 上 訴 程 序 例 如, 要 繼 續 提 出 三 級 上 訴, 您 要 求 的 醫 療 護 理 承 保 的 金 額 價 值 必 須 符 合 特 定 最 低 限 額 若 您 要 求 的 承 保 金 額 價 值 過 低, 您 無 法 再 次 提 出 上 訴, 意 即 二 級 決 定 為 最 終 決 定 您 從 獨 立 審 查 機 構 收 到 的 書 面 通 知 會 告 知 您, 如 何 查 詢 繼 續 上 訴 所 需 的 承 保 金 額 總 數 第 3 步 : 若 您 的 個 案 符 合 要 求, 您 可 選 擇 是 否 進 一 步 提 出 上 訴 二 級 上 訴 後 另 有 三 個 上 訴 層 級 ( 共 五 個 上 訴 層 級 ) 若 您 的 二 級 上 訴 被 駁 回, 而 且 您 符 合 繼 續 上 訴 的 要 求, 您 必 須 決 定 是 否 繼 續 進 行 三 級 上 訴 及 第 三 次 提 出 上 訴 詳 細 執 行 步 驟 列 於 您 在 二 級 上 訴 後 收 到 的 書 面 通 知 中 三 級 上 訴 由 行 政 法 官 處 理 本 章 第 9 節 將 說 明 有 關 三 四 及 五 級 上 訴 程 序 的 更 多 情 況 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 149

第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 第 6 節 :Part D 藥 物 第 6.1 節 : 若 您 在 獲 得 Part D 藥 物 時 遇 到 問 題, 或 您 希 望 我 們 償 還 Part D 藥 物 費 用, 該 怎 麼 辦 本 計 劃 會 員 福 利 包 含 許 多 處 方 藥 承 保, 這 些 藥 物 多 數 是 Part D 藥 物 但 是, 有 少 數 藥 物 是 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 不 承 保 但 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 可 能 承 保 本 節 只 適 用 於 Part D 藥 物 上 訴 o 承 保 藥 物 清 單 ( 藥 物 清 單 ) 包 含 標 示 為 MW 的 部 份 藥 物 這 些 藥 物 不 是 Part D 藥 物 有 關 標 示 有 MW 符 號 的 上 訴 或 承 保 決 定 必 須 遵 守 第 5 節 程 序 我 是 否 可 就 Part D 處 方 藥 要 求 承 保 決 定 或 提 出 上 訴 是 下 面 舉 例 說 明 您 可 要 求 我 們 對 您 的 Part D 藥 物 作 出 的 承 保 決 定 : 您 要 求 破 例 承 保, 例 如 :» 要 求 我 們 承 保 本 計 劃 承 保 藥 物 清 單 ( 藥 物 清 單 ) 以 外 的 Part D 藥 物» 要 求 我 們 免 除 對 本 計 劃 藥 物 承 保 的 限 制 ( 例 如 對 您 可 獲 得 的 藥 量 的 限 制 ) 您 向 我 們 詢 問 藥 物 是 否 可 獲 得 承 保 ( 例 如, 您 的 藥 物 列 於 本 計 劃 的 承 保 藥 物 清 單 中, 但 我 們 要 求 您 在 我 們 承 保 前 獲 得 批 准 )» 請 注 意 : 若 您 的 藥 房 告 知 他 們 無 法 按 照 處 方 配 藥, 您 將 收 到 通 知, 說 明 您 應 該 如 何 與 我 們 聯 絡 並 要 求 承 保 決 定 您 要 求 我 們 為 您 已 購 買 的 處 方 藥 付 款 這 是 要 求 我 們 對 付 款 作 出 承 保 決 定 Part D 藥 物 承 保 決 定 的 法 律 名 詞 為 承 保 裁 定 若 您 對 我 們 作 出 的 承 保 決 定 有 異 議, 您 可 對 我 們 的 決 定 提 出 上 訴 本 節 說 明 如 何 要 求 作 出 承 保 決 定, 以 及 如 何 要 求 上 訴 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 150

第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 請 使 用 本 表 確 定 哪 部 份 資 料 適 用 於 您 的 情 況 : 您 的 問 題 屬 於 下 列 哪 些 情 況 您 需 要 我 們 藥 物 清 單 以 外 的 藥 物 或 者 需 要 我 們 免 除 承 保 藥 物 的 規 定 或 限 制 嗎 您 可 要 求 我 們 破 例 承 保 ( 這 是 承 保 決 定 的 類 型 之 一 ) 從 本 章 第 6.2 節 開 始 亦 請 參 閱 第 6.3 節 和 第 6.4 節 您 希 望 我 們 承 保 藥 物 清 單 上 的 一 種 藥 物 嗎 且 您 相 信 自 己 符 合 您 所 需 藥 物 的 所 有 計 劃 規 定 或 限 制 ( 如 取 得 事 先 授 權 ) 嗎 您 可 要 求 我 們 作 出 承 保 決 定 直 接 前 往 本 章 第 6.4 節 您 想 要 求 我 們 償 還 您 已 獲 得 且 付 款 的 藥 物 費 用 嗎 您 可 要 求 我 們 償 還 費 用 ( 這 是 承 保 決 定 的 類 型 之 一 ) 直 接 前 往 本 章 第 6.4 節 我 們 曾 告 訴 您 不 會 依 您 的 期 待 為 某 種 藥 物 提 供 承 保 或 付 款 嗎 您 可 以 提 出 上 訴 ( 這 表 示 您 要 求 我 們 覆 核 所 作 的 決 定 ) 直 接 前 往 本 章 第 6.5 節 第 6.2 節 : 什 麼 是 破 例 安 排 破 例 安 排 是 指 要 求 承 保 一 般 不 在 承 保 藥 物 清 單 上 的 藥 物, 或 者 使 用 不 受 規 定 與 限 制 的 藥 物 若 藥 物 不 在 我 們 的 承 保 藥 物 清 單, 或 者 不 是 依 您 的 期 待 獲 得 承 保, 您 可 要 求 我 們 作 出 破 例 安 排 當 您 要 求 破 例 安 排 時, 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 開 立 者 必 須 解 釋 您 需 要 破 例 安 排 的 醫 學 理 由 以 下 舉 例 說 明 您 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 開 立 者 可 要 求 我 們 作 出 的 破 例 安 排 : 1. 承 保 我 們 承 保 藥 物 清 單 ( 藥 物 清 單 ) 以 外 的 Part D 藥 物 a. 若 我 們 同 意 作 出 破 例 安 排, 並 為 您 承 保 藥 物 清 單 以 外 的 藥 物, 您 需 要 支 付 專 利 藥 或 非 專 利 藥 應 付 的 分 攤 費 用 對 於 我 們 規 定 您 為 藥 物 支 付 的 共 付 金 或 共 同 保 險 費, 您 不 可 要 求 我 們 作 破 例 安 排 2. 免 除 對 我 們 的 承 保 限 制 免 除 對 我 們 的 承 保 限 制 藥 物 清 單 特 定 藥 物 適 用 額 外 規 則 或 限 制 ( 若 要 瞭 解 更 多 資 訊, 請 參 閱 第 89 頁 第 5 章 C 節 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 151

第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 特 定 藥 物 承 保 的 額 外 規 則 及 限 制 包 括 :» 規 定 使 用 非 專 利 藥 物, 而 不 使 用 專 利 藥 物» 事 先 獲 得 計 劃 批 准, 我 們 才 同 意 承 保 您 的 藥 物 ( 有 時 稱 作 事 先 授 權 )» 要 求 先 嘗 試 另 一 種 藥 物, 我 們 才 能 同 意 承 保 您 要 求 的 藥 物 ( 有 時 稱 作 階 段 性 治 療 )» 數 量 限 制 對 於 部 份 藥 物, 本 計 劃 會 限 制 您 取 得 的 藥 量 若 我 們 同 意 為 您 破 例 安 排 並 免 除 限 制, 您 仍 可 要 求 對 您 必 須 支 付 的 藥 物 共 付 金 安 排 破 例 法 律 名 詞 : 要 求 免 除 對 藥 物 承 保 的 限 制 有 時 被 稱 作 要 求 藥 方 集 破 例 第 6.3 節 : 要 求 破 例 安 排 的 須 知 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 開 立 者 必 須 向 我 們 提 出 醫 學 理 由 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 開 立 者 必 須 向 我 們 提 供 證 明 文 件, 解 釋 要 求 破 例 安 排 的 醫 學 理 由 當 您 要 求 破 例 安 排 時, 若 能 提 供 醫 生 或 其 他 藥 方 開 立 者 的 這 類 資 訊, 我 們 就 能 更 快 作 出 破 例 決 定 通 常, 我 們 的 藥 物 清 單 會 包 括 一 種 以 上 治 療 特 定 症 狀 的 藥 物 這 些 不 同 的 藥 物 選 項 被 稱 作 替 代 藥 物 若 替 代 藥 物 與 您 要 求 的 藥 物 的 藥 效 相 同, 而 且 不 會 造 成 更 多 副 作 用 或 其 他 健 康 問 題, 我 們 通 常 不 會 批 准 您 的 破 例 安 排 要 求 我 們 將 同 意 或 否 決 您 的 破 例 安 排 要 求 若 我 們 同 意 您 的 破 例 安 排 要 求, 這 類 破 例 通 常 會 持 續 至 年 底 ( 曆 年 ) 只 要 您 的 醫 生 為 您 持 續 開 出 該 藥 物 處 方, 而 且 該 藥 物 在 治 療 您 的 症 狀 中 持 續 安 全 有 效, 情 況 即 不 會 發 生 改 變 若 我 們 否 決 您 的 破 例 安 排 要 求, 您 可 透 過 上 訴 要 求 審 查 我 們 的 決 定 第 156 頁 第 6.5 節 說 明 如 果 我 們 予 以 否 決, 您 該 如 何 上 訴 下 一 節 說 明 如 何 要 求 承 保 決 定 ( 包 括 破 例 安 排 在 內 ) 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 152

第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 第 6.4 節 : 如 何 要 求 Part D 藥 物 的 承 保 決 定 或 償 付 ( 包 含 破 例 安 排 ) 具 體 方 法 要 求 您 所 需 類 型 的 承 保 決 定 致 電 致 函 或 傳 真 給 我 們 以 提 出 要 求 您 您 的 代 表 或 您 的 醫 生 ( 或 其 他 處 方 開 立 者 ) 均 可 提 出 要 求 您 可 致 電 與 我 們 聯 絡, 電 話 為 :1-866-880-0606 您 或 您 的 醫 生 ( 或 其 他 藥 方 開 立 者 ) 或 代 您 行 事 的 其 他 人 可 要 求 承 保 決 定 您 亦 可 請 律 師 擔 任 您 的 代 表 閱 讀 第 4 節, 瞭 解 如 何 授 權 其 他 人 為 您 的 代 理 人 瞭 解 : 如 何 要 求 有 關 藥 物 或 付 款 的 承 保 決 定 致 電 致 函 或 傳 真 給 我 們 以 提 出 要 求 ; 或 要 求 您 的 代 理 人 或 醫 生 或 其 他 藥 方 開 立 者 提 出 要 求 對 於 標 準 承 保 決 定, 我 們 會 在 72 小 內 給 您 回 覆 對 於 償 付 您 已 支 付 的 Part D 藥 物 費 用, 我 們 會 在 14 天 ( 曆 日 ) 內 給 您 回 覆 若 您 要 求 破 例 安 排, 請 提 供 醫 生 或 其 他 處 方 開 立 者 的 證 明 文 件 您 或 您 的 醫 生 或 其 他 藥 方 開 立 者 可 要 求 快 速 決 定 ( 快 速 決 定 通 常 會 在 24 小 時 內 完 成 ) 閱 讀 本 章 以 確 定 您 符 合 獲 得 快 速 決 定 的 資 格! 同 時 閱 讀 本 章, 瞭 解 有 關 決 定 截 止 期 限 的 資 訊 您 的 醫 生 或 其 他 藥 方 開 立 者 不 必 取 得 您 的 書 面 授 權, 即 代 您 要 求 我 們 進 行 承 保 決 定 若 您 想 要 求 我 們 償 還 藥 物 費 用, 請 閱 讀 本 手 冊 第 107 頁 第 7 章 第 7 章 說 明 您 何 時 可 能 需 要 要 求 償 付 該 章 內 容 亦 說 明 如 何 將 要 求 償 還 的 文 件 寄 給 我 們, 以 要 求 我 們 為 您 已 付 藥 費 支 付 分 攤 費 用 若 要 提 出 破 例 要 求, 請 提 供 證 明 文 件 您 的 醫 生 或 其 他 藥 方 開 立 者 必 須 提 供 藥 物 需 要 破 例 安 排 的 醫 療 理 由 我 們 稱 其 為 提 供 證 明 文 件 您 的 醫 生 或 其 他 藥 方 開 立 者 可 將 聲 明 書 傳 真 或 郵 寄 給 我 們 或 者, 您 的 醫 生 或 其 他 藥 方 開 立 者 可 先 打 電 話 告 訴 我 們, 然 後 再 傳 真 或 郵 寄 文 件 若 出 於 您 的 身 體 狀 況 需 要, 您 可 要 求 我 們 作 出 快 速 承 保 決 定 除 非 我 們 同 意 採 用 快 速 期 限, 否 則 我 們 會 採 用 標 準 期 限 標 準 承 保 決 定 是 指 我 們 會 在 收 到 您 的 醫 生 證 明 後 72 小 時 內 給 您 答 覆 快 速 承 保 決 定 是 指 我 們 會 在 收 到 您 的 醫 生 證 明 後 24 小 時 內 給 您 答 覆» 只 有 為 尚 未 獲 得 的 藥 物 要 求 承 保 時, 才 可 獲 得 快 速 承 保 決 定 ( 若 是 要 求 為 已 購 藥 物 償 還 費 用, 則 無 法 獲 得 快 速 承 保 決 定 )» 只 有 在 使 用 標 準 期 限 會 對 您 的 健 康 造 成 嚴 重 傷 害, 或 對 您 的 身 體 機 能 造 成 損 害 時, 才 可 獲 得 快 速 承 保 決 定 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 153

第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做» 若 您 的 醫 生 和 其 他 藥 方 開 立 者 告 知, 您 的 身 體 狀 況 需 要 快 速 承 保 決 定, 我 們 會 自 動 同 意 為 您 作 出 快 速 承 保 決 定, 且 信 函 將 告 訴 您 這 項 決 定 若 您 自 己 要 求 快 速 承 保 決 定 ( 而 沒 有 醫 生 或 其 他 處 方 開 立 者 的 證 明 文 件 ), 我 們 將 決 定 您 是 否 需 要 我 們 作 出 快 速 承 保 決 定 若 我 們 要 提 供 標 準 決 定, 我 們 會 致 函 告 知 該 函 會 說 明 如 何 對 我 們 提 供 標 準 決 定 的 結 果 提 出 上 訴 您 可 提 出 快 速 投 訴, 並 在 24 小 時 內 獲 得 決 定» 若 我 們 決 定 您 的 醫 療 狀 況 不 符 合 快 速 承 保 決 定 的 要 求, 我 們 將 致 函 說 明 ( 且 我 們 將 採 用 標 準 期 限 ) 快 速 承 保 決 定 的 法 律 名 詞 為 加 急 承 保 裁 定 快 速 承 保 決 定 的 期 限 若 我 們 採 用 快 速 期 限, 我 們 必 須 在 24 小 時 內 給 您 回 覆 這 表 示 在 收 到 您 要 求 後 的 24 小 時 內 或 在 收 到 您 醫 生 或 處 方 開 立 者 的 證 明 文 件 ( 若 您 要 求 破 例 安 排 ) 後 24 小 時 內 若 您 的 身 體 狀 況 需 要, 我 們 會 儘 早 給 您 答 覆 若 我 們 在 截 止 期 限 仍 未 答 覆, 我 們 會 將 您 的 要 求 送 交 二 級 上 訴 程 序 在 二 級 上 訴 時, 外 部 獨 立 審 查 機 構 將 負 責 審 查 您 的 要 求 若 我 們 同 意 您 的 部 份 或 全 部 要 求, 則 在 收 到 您 的 要 求 或 您 醫 生 或 藥 方 開 立 者 的 證 明 文 件 後 24 小 時 內, 我 們 必 須 為 您 提 供 承 保 服 務 若 否 決 您 的 部 份 或 全 部 要 求, 我 們 會 致 函 說 明 否 決 的 理 由 該 函 亦 將 說 明 您 如 何 對 我 們 的 決 定 提 出 上 訴 有 關 您 尚 未 收 到 的 藥 物 的 標 準 承 保 決 定 期 限 若 我 們 採 用 標 準 期 限, 則 在 收 到 您 的 上 訴 後 72 小 時 內, 或 者, 若 您 要 求 破 例 安 排, 則 在 收 到 您 醫 生 或 藥 方 開 立 者 的 證 明 文 件 後, 我 們 必 須 給 您 回 覆 若 您 的 身 體 狀 況 需 要, 我 們 會 儘 早 給 您 答 覆 若 我 們 在 截 止 期 限 仍 未 答 覆, 我 們 會 將 您 的 要 求 送 交 二 級 上 訴 程 序 在 二 級 上 訴 時, 獨 立 審 查 機 構 將 負 責 審 查 您 的 要 求 和 我 們 的 決 定 若 我 們 同 意 您 的 部 份 或 全 部 要 求, 則 在 收 到 您 的 上 訴 要 求 後 72 小 時 內, 或 者, 若 您 要 求 破 例 安 排, 則 在 收 到 您 醫 生 或 藥 方 開 立 者 的 證 明 文 件 後, 我 們 必 須 核 准 或 提 供 承 保 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 154

第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 若 否 決 您 的 部 份 或 全 部 要 求, 我 們 會 致 函 說 明 否 決 的 理 由 該 函 亦 將 說 明 您 如 何 對 我 們 的 決 定 提 出 上 訴 有 關 已 購 藥 物 付 款 的 標 準 承 保 決 定 期 限 我 們 必 須 在 收 到 您 的 要 求 後 14 天 ( 曆 日 ) 內 給 您 回 覆 若 我 們 在 截 止 期 限 仍 未 答 覆, 我 們 會 將 您 的 要 求 送 交 二 級 上 訴 程 序 在 二 級 上 訴 時, 獨 立 審 查 機 構 將 負 責 審 查 您 的 要 求 和 我 們 的 決 定 若 我 們 同 意 您 的 部 份 或 全 部 要 求, 我 們 會 在 14 天 ( 曆 日 ) 內 付 款 若 否 決 您 的 部 份 或 全 部 要 求, 我 們 會 致 函 說 明 否 決 的 理 由 該 函 亦 將 說 明 您 如 何 對 我 們 的 決 定 提 出 上 訴 第 6.5 節 :Part D 藥 物 一 級 上 訴 若 要 展 開 上 訴, 您 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 開 立 者 或 您 的 代 表 必 須 與 我 們 聯 絡 若 您 要 求 標 準 上 訴, 您 可 以 書 面 提 出 上 訴 要 求 您 亦 可 打 電 話 向 我 們 提 出 上 訴 要 求, 電 話 為 1-866-880-0606 若 您 想 要 快 速 上 訴, 您 可 以 書 面 方 式 或 打 電 話 向 我 們 提 出 上 訴 在 60 天 ( 曆 日 ) 內 提 出 上 訴 要 求, 從 我 們 寄 出 承 保 決 定 的 通 知 日 期 開 始 算 起 若 您 錯 過 最 後 期 限, 並 有 合 理 理 由, 我 們 可 延 長 您 的 上 訴 時 限 錯 過 期 限 的 合 理 理 由 如 : 您 生 重 病 而 無 法 聯 絡 我 們 或 者 我 們 提 供 錯 誤 或 不 完 整 的 上 訴 要 求 期 限 資 訊 瞭 解 : 如 何 提 出 一 級 上 訴 您 您 的 醫 生 或 藥 方 開 立 者 或 您 的 代 理 人 可 以 書 面 提 出 要 求, 並 將 書 面 要 求 郵 寄 或 傳 真 給 我 們 您 亦 可 打 電 話 向 我 們 提 出 上 訴 要 求 您 必 須 在 收 到 上 訴 決 定 後 的 60 天 ( 曆 日 ) 內 提 出 要 求 若 您 錯 過 最 後 期 限 並 有 合 理 理 由, 您 仍 可 提 出 上 訴 您 您 的 醫 生 或 其 他 服 務 提 供 者 或 您 的 代 理 人 可 聯 絡 我 們, 並 提 出 快 速 上 訴 要 求 閱 讀 本 章 以 確 定 您 符 合 獲 得 快 速 決 定 的 資 格! 同 時 閱 讀 本 章, 瞭 解 有 關 決 定 截 止 期 限 的 資 訊 您 可 法 律 名 詞 : 針 對 Part D 藥 物 承 保 決 定 向 本 計 劃 提 出 上 訴 就 是 計 劃 的 重 新 裁 定 (redetermination) 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 155

第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 索 取 上 訴 資 料, 亦 可 新 增 資 料 您 有 權 要 求 我 們 提 供 有 關 您 上 訴 資 料 的 副 本» 若 您 願 意, 您 及 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 開 立 者 可 向 我 們 提 供 支 援 您 上 訴 的 附 加 資 料 若 您 的 身 體 狀 況 需 要, 您 可 要 求 快 速 上 訴 若 您 上 訴 的 是 關 於 我 們 對 您 尚 未 取 得 的 藥 物 所 作 決 定, 您 及 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 開 立 者 將 需 要 決 定 是 否 有 必 要 提 出 快 速 上 訴 取 得 快 速 上 訴 的 規 定 與 本 章 第 6.4 節 的 取 得 快 速 承 保 決 定 的 規 定 相 同 快 速 上 訴 的 法 律 名 詞 為 加 急 重 新 審 議 本 計 劃 將 審 查 您 的 上 訴 案, 並 提 供 我 們 的 決 定 我 們 會 再 次 仔 細 審 閱 有 關 您 要 求 承 保 的 所 有 資 料 我 們 會 查 看 我 們 在 否 決 您 的 要 求 時 是 否 遵 守 所 有 規 則 我 們 可 能 會 聯 絡 您 或 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 開 立 者, 以 獲 得 更 多 資 料 快 速 上 訴 的 期 限 若 我 們 採 用 標 準 期 限, 我 們 必 須 在 收 到 您 的 上 訴 後 72 小 時 內 給 您 答 覆 ; 或 者, 若 您 的 身 體 需 要, 我 們 會 更 快 答 覆 若 我 們 未 在 72 小 時 內 給 您 答 覆, 我 們 會 將 您 的 要 求 送 交 二 級 上 訴 程 序 在 二 級 上 訴 時, 獨 立 審 查 機 構 將 負 責 審 查 您 的 要 求 和 我 們 的 決 定 若 我 們 同 意 您 的 部 份 或 全 部 要 求, 則 在 收 到 您 的 上 訴 後 72 小 時 內, 我 們 必 須 提 供 承 保 服 務 若 我 們 否 決 您 的 部 份 或 全 部 要 求, 我 們 將 寄 信 說 明 否 決 理 由 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 156

第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 標 準 上 訴 的 期 限 若 我 們 採 用 標 準 期 限, 我 們 必 須 在 收 到 您 的 上 訴 後 7 天 ( 曆 日 ) 內 給 您 回 覆 ; 或 者, 若 您 的 身 體 需 要, 我 們 會 更 快 回 覆 若 您 的 身 體 需 要, 您 應 要 求 快 速 上 訴 若 我 們 在 7 天 ( 曆 日 ) 內 未 提 供 決 定, 我 們 會 將 您 的 要 求 送 交 二 級 上 訴 程 序 在 二 級 上 訴 時, 獨 立 審 查 機 構 將 負 責 審 查 您 的 要 求 和 我 們 的 決 定 若 我 們 同 意 您 的 部 份 或 全 部 要 求 :» 若 我 們 核 准 了 承 保 要 求, 我 們 必 須 依 您 的 身 體 需 要 盡 快 提 供 承 保 服 務, 但 不 可 超 過 收 到 上 訴 後 的 7 天 ( 曆 日 ) 時 限» 若 我 們 核 准 為 已 購 藥 物 償 還 費 用 的 要 求, 我 們 會 在 收 到 您 的 上 訴 要 求 後 30 天 ( 曆 日 ) 內 付 款 若 我 們 否 決 您 的 部 份 或 全 部 要 求, 我 們 將 寄 信 說 明 拒 絕 理 由 及 如 何 針 對 決 定 提 出 上 訴 第 6.6 節 :Part D 藥 物 二 級 上 訴 瞭 解 : 如 何 提 出 二 級 上 訴 若 我 們 否 決 您 的 上 訴, 您 可 選 擇 接 受 該 決 定 或 繼 續 再 次 提 出 上 訴 若 您 決 定 繼 續 進 行 二 級 上 訴, 獨 立 審 查 機 構 將 負 責 審 查 我 們 的 決 定 若 您 要 獨 立 審 查 機 構 審 查 您 的 個 案, 您 必 須 以 書 面 提 出 上 訴 要 求 您 收 到 關 於 我 們 所 作 一 級 上 訴 的 決 定 信 函 中, 將 說 明 如 何 提 出 二 級 上 訴 要 求 當 您 向 獨 立 審 查 機 構 提 出 上 訴 時, 我 們 會 將 您 的 個 案 資 料 寄 給 他 們 您 有 權 要 求 我 們 提 供 您 的 個 案 資 料 副 本 您 有 權 向 獨 立 審 查 機 構 提 供 支 援 上 訴 個 案 的 其 他 資 料 若 您 要 獨 立 審 查 機 構 審 查 您 的 個 案, 您 必 須 以 書 面 提 出 上 訴 要 求 您 必 須 在 收 到 上 訴 決 定 後 的 60 天 ( 曆 日 ) 內 提 出 要 求 若 您 錯 過 最 後 期 限 並 有 合 理 理 由, 您 仍 可 提 出 上 訴 您 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 開 立 者 或 您 的 代 理 人 可 提 出 二 級 上 訴 要 求 閱 讀 本 章 以 確 定 您 符 合 獲 得 快 速 決 定 的 資 格! 同 時 閱 讀 本 章, 瞭 解 有 關 決 定 截 止 期 限 的 資 訊 獨 立 審 查 機 構 是 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 聘 用 的 獨 立 機 構 該 機 構 與 本 計 劃 無 關, 而 且 並 非 政 府 機 構 獨 立 審 查 機 構 的 審 查 員 將 仔 細 審 查 有 關 您 上 訴 案 的 所 有 資 料 該 機 構 將 致 函 說 明 其 決 定 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 157

第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 二 級 快 速 上 訴 的 期 限 若 您 的 身 體 需 要, 您 可 向 獨 立 審 查 機 構 提 出 快 速 上 訴 若 審 查 機 構 同 意 為 您 提 供 快 速 上 訴, 則 在 收 到 您 的 上 訴 要 求 72 小 時 內, 審 查 機 構 必 須 就 您 的 二 級 上 訴 提 供 回 覆 若 獨 立 審 查 機 構 同 意 您 的 部 份 或 全 部 要 求, 我 們 在 收 到 該 決 定 後 的 24 小 時 內 必 須 授 權 或 為 您 提 供 藥 物 承 保 服 務 二 級 標 準 上 訴 的 期 限 若 您 的 二 級 上 訴 為 標 準 上 訴, 則 在 收 到 您 的 上 訴 後 7 天 ( 曆 日 ) 內, 獨 立 審 查 機 構 必 須 就 您 的 二 級 上 訴 提 供 回 覆» 若 獨 立 審 查 機 構 同 意 您 的 部 份 或 全 部 要 求, 我 們 在 收 到 該 決 定 後 的 72 小 時 內 必 須 授 權 或 為 您 提 供 藥 物 承 保 服 務» 若 獨 立 審 查 機 構 核 准 您 為 已 購 藥 物 提 出 的 償 還 要 求, 我 們 會 在 收 到 決 定 後 30 天 ( 曆 日 ) 內 付 款 給 您 若 獨 立 審 查 機 構 否 決 您 的 二 級 上 訴, 該 怎 麼 辦 否 決 表 示 獨 立 審 查 機 構 同 意 我 們 不 核 准 要 求 的 決 定 這 就 是 所 謂 的 維 持 原 判 亦 稱 為 駁 回 上 訴 若 您 要 求 的 藥 物 承 保 金 額 值 符 合 特 定 最 低 金 額, 您 可 繼 續 提 出 三 級 上 訴 獨 立 審 查 機 構 寄 發 的 書 面 通 知 會 讓 您 知 道 繼 續 上 訴 程 序 所 需 的 金 額 值 三 級 上 訴 由 行 政 法 官 處 理 第 7 節 : 要 求 我 們 承 保 更 長 的 住 院 時 限 當 您 在 醫 院 住 院 時, 您 有 權 獲 得 我 們 承 保 的 所 有 住 院 服 務, 這 些 服 務 都 是 診 斷 及 治 療 您 的 疾 病 或 損 傷 的 必 要 服 務 在 您 住 院 期 間, 您 的 醫 生 及 醫 院 人 員 將 與 您 一 起 為 您 的 出 院 做 準 備 他 們 也 會 協 助 安 排 您 出 院 後 所 需 的 護 理 服 務 您 離 開 醫 院 的 日 子 稱 為 出 院 日 期 您 的 醫 生 或 醫 院 人 員 會 告 訴 您 哪 一 天 出 院 若 您 認 為 要 求 您 出 院 的 時 間 過 早, 您 可 要 求 延 長 住 院 時 間 本 節 說 明 如 何 提 出 此 要 求 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 158

第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 第 7.1 節 : 瞭 解 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 權 利 入 院 後 兩 天 內, 個 案 人 員 或 護 士 會 給 您 一 份 An Important Message from Medicare about Your Rights ( 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 權 利 的 重 要 訊 息 ) 通 知 如 果 您 沒 收 到 通 知, 請 向 醫 院 任 何 一 名 工 作 人 員 索 取 若 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage Unit ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 您 亦 可 撥 打 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 該 電 話 7 天 24 小 時 全 年 無 休 提 供 服 務 TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 使 用 者 應 撥 打 1-877-486-2048 請 仔 細 閱 讀 此 通 知, 若 您 有 不 理 解 之 處, 盡 請 詢 問 此 重 要 訊 息 通 知 中 列 有 住 院 病 人 的 權 利, 包 括 : 住 院 期 間 和 以 後 獲 得 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 承 包 服 務 的 權 利 您 有 權 瞭 解 服 務 內 容 何 人 付 款 及 服 務 地 點 有 關 您 參 與 決 定 住 院 長 短 的 權 利 您 有 權 瞭 解 到 哪 裡 提 出 您 對 住 院 護 理 品 質 的 疑 慮 若 您 認 為 自 己 過 早 被 要 求 出 院, 您 有 權 提 出 上 訴 您 應 在 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 通 知 上 簽 名, 表 明 您 已 獲 得 通 知 且 瞭 解 自 己 的 權 利 在 通 知 上 簽 名 不 表 示 您 同 意 醫 生 或 醫 院 人 員 告 知 的 出 院 日 期 保 留 簽 名 通 知 副 本, 以 便 需 要 時 可 查 看 其 中 提 供 的 資 訊 如 需 提 前 查 看 該 通 知, 您 可 致 電 CareAdvantage Unit, 電 話 是 1-866-880-0606 您 亦 可 撥 打 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 該 電 話 7 天 24 小 時 全 年 無 休 提 供 服 務 TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 使 用 者 應 撥 打 1-877-486-2048 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 您 亦 可 上 網 查 看 通 知, 網 址 為 https://www.cms.gov/bni/12_hospitaldischargeappealnotices.asp 若 您 需 要 協 助, 請 致 電 CareAdvantage Unit, 電 話 是 1-866-880-0606 您 亦 可 撥 打 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 該 電 話 7 天 24 小 時 全 年 無 休 提 供 服 務 TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 使 用 者 應 撥 打 1-877-486-2048 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 159

第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 第 7.2 節 : 提 出 一 級 上 訴, 以 變 更 您 的 醫 院 出 院 日 期 若 您 要 我 們 承 保 更 久 的 醫 院 住 院 服 務, 您 必 須 提 出 上 訴 要 求 品 質 改 善 組 織 (Quality Improvement Organization) 會 負 責 審 查 一 級 上 訴, 查 看 您 的 預 訂 出 院 日 期 是 否 符 合 醫 療 正 當 性 若 要 提 出 上 訴 以 變 更 您 的 出 院 日 期, 請 致 電 Health Livanta, 電 話 為 :1-877-588-1123 立 即 致 電! 出 院 前 必 須 聯 絡 品 質 改 善 組 織 (Quality Improvement Organization), 最 晚 不 得 超 過 預 訂 出 院 日 期 An Important Message from Medicare about Your Rights ( 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 權 利 的 重 要 訊 息 ) 含 有 品 質 改 善 組 織 的 聯 絡 資 訊 瞭 解 : 如 何 提 出 一 級 上 訴 變 更 您 的 出 院 日 期 致 電 與 您 本 州 的 品 質 改 善 組 織 聯 絡 ( 電 話 為 1-877-588-1123) 並 要 求 快 速 審 查 離 開 醫 院 且 在 預 訂 出 院 日 期 以 前 先 致 電 聯 絡 若 您 在 出 院 前 聯 絡 該 組 織, 則 您 過 了 出 院 日 期 後 仍 可 繼 續 住 院, 且 在 等 待 品 質 改 善 組 織 為 您 的 上 訴 作 出 決 定 期 間, 您 無 需 支 付 住 院 費 用 若 您 未 聯 絡 並 提 出 上 訴, 但 您 決 定 在 預 訂 出 院 日 期 後 仍 繼 續 住 院, 則 您 可 能 須 支 付 預 訂 出 院 日 期 後 所 接 受 的 住 院 護 理 全 部 費 用 若 錯 過 聯 絡 並 向 品 質 改 善 組 織 提 出 上 訴 的 最 後 期 限, 您 可 直 接 向 我 們 提 出 上 訴 如 需 詳 細 資 料, 請 參 閱 第 8.4 節 如 果 品 質 改 善 組 織 (Quality Improvement Organization) 拒 絕 讓 您 繼 續 住 院, 也 可 以 請 加 州 醫 療 管 理 局 (Department of Managed Care,DMHC) 進 行 獨 立 醫 療 審 查 請 參 閱 第 5.4 節, 了 解 如 何 請 醫 療 管 理 局 進 行 獨 立 醫 療 審 查 我 們 要 確 定 您 瞭 解 需 要 採 取 哪 些 行 動 以 及 期 限 是 何 時 如 有 需 要, 請 尋 求 協 助 若 有 疑 問 或 需 要 協 助, 請 隨 時 致 電 CareAdvantage Unit, 電 話 是 1-866-880-0606 您 亦 可 請 致 電 聯 邦 醫 療 保 險 顧 問 及 促 進 權 益 計 劃 (Health Insurance Counseling and Advocacy Program, 簡 稱 HICAP), 電 話 是 1-800-434-0222 或 650-627-9350, 或 致 電 加 州 醫 療 連 線 調 查 專 員 計 劃 (Cal MediConnect Ombudsman Program), 電 話 是 1-855-501-3077 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 160

第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 什 麼 是 品 質 改 善 組 織 這 是 由 一 群 醫 生 和 其 他 健 康 護 理 專 業 人 員 ( 由 聯 邦 政 府 支 薪 ) 組 成 的 機 構 這 些 專 家 不 屬 於 本 計 劃 他 們 是 由 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 提 供 資 金 贊 助, 負 責 調 查 並 協 助 改 善 會 員 獲 得 的 護 理 品 質 要 求 快 速 審 查 您 必 須 要 求 品 質 改 善 組 織 快 速 審 查 您 的 出 院 日 期 要 求 快 速 審 查 表 示 您 要 求 該 機 構 採 用 上 訴 的 快 速 期 限, 而 非 採 用 標 準 期 限 快 速 審 查 (fast review) 的 法 律 名 詞 是 立 即 審 查 (immediate review) 審 查 期 間 會 怎 樣 品 質 改 善 組 織 審 查 人 員 會 詢 問 您 或 您 的 代 理 人, 瞭 解 您 為 何 認 為 在 預 訂 出 院 日 期 後 仍 應 繼 續 獲 得 承 保 您 不 必 準 備 任 何 書 面 資 料, 但 若 要 準 備 也 可 以 審 查 人 員 亦 將 審 閱 您 的 醫 療 資 料, 與 您 的 醫 生 溝 通, 並 審 查 與 您 住 院 有 關 的 所 有 資 料 在 審 查 人 員 通 知 本 計 劃 有 關 您 提 出 上 訴 的 隔 天 中 午 以 前, 您 將 收 到 列 有 您 預 訂 出 院 日 期 的 書 面 通 知 該 通 知 會 說 明 您 的 醫 生 醫 院 及 我 們 認 為 您 適 合 在 該 日 期 出 院 的 理 由 法 律 名 詞 : 這 份 書 面 說 明 稱 為 出 院 細 節 通 知 (Detailed Notice of Discharge) 您 可 致 電 CareAdvantage Unit 取 得 範 例, 電 話 為 1-866-880-0606 您 亦 可 撥 打 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 該 電 話 7 天 24 小 時 全 年 無 休 提 供 服 務 TTY ( 聽 力 或 語 言 障 礙 ) 使 用 者 應 撥 打 1-877-486-2048 或 者, 您 可 上 網 站 http://www.cms.hhs.gov/bni/ 查 看 通 知 範 例 若 上 訴 案 獲 得 同 意, 會 怎 樣 若 審 查 機 構 同 意 您 的 上 訴 案, 則 只 要 住 院 服 務 有 醫 療 上 必 要 性, 我 們 就 必 須 繼 續 承 保 這 些 服 務 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 161

第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 若 上 訴 案 被 否 決, 會 怎 樣 若 審 查 機 構 否 決 您 的 上 訴, 即 表 示 他 們 認 為 您 預 訂 出 院 日 期 在 醫 療 上 為 適 當 決 定 若 上 訴 被 否 決, 則 在 品 質 改 善 組 織 回 覆 您 的 上 訴 案 後, 我 們 的 住 院 醫 院 服 務 承 保 福 利 將 於 隔 天 中 午 結 束 若 審 查 機 構 否 決 您 的 上 訴 案, 且 您 決 定 繼 續 住 院, 則 在 品 質 改 善 組 織 回 覆 您 的 上 訴 案 後, 您 可 能 須 支 付 隔 天 中 午 以 後 接 受 的 住 院 護 理 全 部 費 用 若 品 質 改 善 組 織 駁 回 您 的 上 訴, 且 您 在 預 訂 出 院 日 期 後 仍 在 住 院, 則 您 可 提 出 二 級 上 訴 第 7.3 節 : 提 出 二 級 上 訴 變 更 您 的 醫 院 出 院 日 期 若 品 質 改 善 組 織 已 駁 回 您 的 上 訴, 且 您 在 預 訂 出 院 日 期 後 仍 在 住 院, 則 您 可 提 出 二 級 上 訴 您 必 須 聯 絡 品 質 改 善 組 織, 要 求 重 新 審 查 在 品 質 改 善 組 織 否 決 您 的 一 級 上 訴 後 60 天 ( 曆 日 ) 內 要 求 進 行 二 級 審 查 您 只 有 在 護 理 承 保 結 束 日 期 後 仍 在 住 院 時, 才 可 要 求 進 行 這 項 審 查 您 可 以 聯 絡 Livanta:1-877-588-1123 瞭 解 : 如 何 提 出 二 級 上 訴 變 更 您 的 出 院 日 期 致 電 聯 絡 您 本 州 的 品 質 改 善 組 織 並 要 求 審 查 品 質 改 善 組 織 的 審 查 員 將 仔 細 審 查 有 關 您 上 訴 案 的 所 有 資 料 品 質 改 善 組 織 會 在 收 到 您 第 二 次 審 查 要 求 的 14 天 ( 曆 日 ) 內 作 出 決 定 若 上 訴 案 獲 得 同 意, 會 怎 樣 您 在 首 次 上 訴 決 定 日 的 隔 天 中 午 後 若 接 受 任 何 住 院 護 理, 我 們 必 須 向 您 償 還 本 計 劃 應 分 攤 的 費 用 只 要 是 有 醫 療 必 要 性, 我 們 就 必 須 繼 續 為 您 的 醫 院 住 院 護 理 服 務 提 供 承 保 您 必 須 繼 續 支 付 應 分 攤 的 費 用, 且 可 能 有 承 保 限 制 若 上 訴 案 被 否 決, 會 怎 樣 這 表 示 品 質 改 善 組 織 同 意 一 級 上 訴 決 定 且 不 會 變 更 您 收 到 的 信 函 通 知 會 說 明, 若 您 希 望 繼 續 進 行 上 訴 程 序 可 採 取 的 行 動 若 品 質 改 善 組 織 否 決 您 的 二 級 上 訴, 您 可 能 需 要 支 付 預 訂 出 院 日 期 後 的 全 額 住 院 費 用 您 也 可 以 請 醫 療 管 理 局 (DMHC) 進 行 獨 立 醫 療 審 查, 決 定 您 是 否 可 以 繼 續 住 院 請 參 閱 第 5.4 節, 了 解 如 何 請 醫 療 管 理 局 進 行 獨 立 醫 療 審 查 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 162

第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 第 7.4 節 : 若 我 錯 過 上 訴 期 限, 會 怎 樣 若 您 錯 過 期 限, 還 有 一 個 方 法 可 提 出 一 級 和 二 級 上 訴, 就 是 替 代 上 訴 (Alternate Appeal) 但 前 兩 級 上 訴 不 同 提 出 一 級 替 代 上 訴, 以 變 更 您 的 醫 院 出 院 日 期 若 您 錯 過 與 品 質 改 善 組 織 聯 絡 的 期 限, 您 可 向 我 們 提 出 上 訴, 要 求 進 行 快 速 審 查 快 速 審 查 是 採 用 快 速 期 限 的 上 訴, 而 不 是 採 用 標 準 期 限 在 審 查 期 間, 我 們 會 查 閱 有 關 您 住 院 的 所 有 資 料 我 們 會 查 看 您 出 院 時 間 的 決 定 是 否 公 平 及 符 合 所 有 規 則 我 們 將 使 用 快 速 期 限 而 非 標 準 期 限, 為 您 提 供 審 查 結 果 我 們 將 在 您 要 求 快 速 審 查 後 72 小 時 內 告 知 我 們 的 決 定 瞭 解 : 如 何 提 出 一 級 替 代 上 訴 (Alternate Appeal) 撥 打 我 們 的 CareAdvantage Unit 電 話 號 碼, 並 針 對 您 的 醫 院 出 院 日 期 提 出 快 速 審 查 要 求 我 們 將 在 72 小 時 內 告 知 我 們 的 決 定 若 我 們 同 意 您 的 快 速 審 查 要 求, 這 表 示 我 們 同 意 您 在 出 院 日 期 後 仍 需 住 院 只 要 是 有 醫 療 必 要 性, 我 們 將 繼 續 承 保 醫 院 服 務 這 也 意 味 著 我 們 同 意, 從 我 們 表 示 您 的 承 保 即 將 結 束 起, 您 在 當 日 開 始 接 受 的 護 理 服 務, 我 們 都 必 須 向 您 償 還 應 分 攤 的 費 用 若 我 們 否 決 您 的 快 速 審 查 要 求, 即 表 示 我 們 認 為 預 訂 出 院 日 期 符 合 醫 療 正 當 性 我 們 對 您 的 醫 院 住 院 承 保 會 在 我 們 表 示 承 保 結 束 當 天 截 止» 若 您 在 預 訂 出 院 日 期 過 後 繼 續 住 院, 則 您 必 須 支 付 預 訂 出 院 日 期 後 所 接 受 的 住 院 護 理 的 全 部 費 用 為 確 保 我 們 在 否 決 您 的 要 求 時 遵 守 所 有 規 則, 我 們 必 須 將 您 的 上 訴 案 交 由 獨 立 審 查 機 構 辦 理 如 此 做 表 示 您 的 個 案 將 自 動 進 入 二 級 上 訴 程 序 快 速 審 查 (fast review) 或 快 速 上 訴 (fast appeal) 的 法 律 名 詞 是 加 急 上 訴 (expedited appeal) 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 163

第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 提 出 二 級 替 代 上 訴, 以 變 更 您 的 醫 院 出 院 日 期 在 提 供 一 級 決 定 後 的 24 小 時 內, 我 們 會 將 您 的 二 級 上 訴 資 料 交 給 獨 立 審 查 機 構 若 您 認 為 我 們 未 遵 守 此 期 限 或 其 他 期 限 規 定, 您 可 提 出 投 訴 本 章 第 10 節 說 明 如 何 提 出 投 訴 在 二 級 上 訴 期 間, 獨 立 審 查 機 構 會 審 查 我 們 否 決 您 快 速 審 查 所 作 的 決 定 該 機 構 將 決 定 是 否 變 更 我 們 所 作 的 決 定 獨 立 審 查 機 構 對 您 的 上 訴 案 進 行 快 速 審 查 審 查 員 將 在 72 小 時 內 給 您 答 覆 獨 立 審 查 機 構 是 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 聘 用 的 獨 立 機 構 該 機 構 與 本 計 劃 無 關, 而 且 並 非 政 府 機 構 瞭 解 : 如 何 提 出 二 級 替 代 上 訴 您 無 須 採 取 任 何 行 動 本 計 劃 會 自 動 將 您 的 上 訴 案 交 由 獨 立 審 查 機 構 辦 理 獨 立 審 查 機 構 的 審 查 員 將 仔 細 審 查 有 關 您 醫 院 出 院 上 訴 案 的 所 有 資 料 若 獨 立 審 查 機 構 同 意 您 的 上 訴 案, 則 您 從 預 訂 出 院 日 開 始 接 受 的 住 院 護 理 服 務, 我 們 都 必 須 向 您 償 還 本 計 劃 應 分 攤 的 費 用 只 要 是 醫 療 上 必 要 的, 我 們 亦 必 須 繼 續 承 保 您 的 住 院 服 務 若 該 機 構 否 決 您 的 上 訴 要 求, 則 表 示 他 們 同 意 我 們 決 定 的 預 訂 出 院 日 期 符 合 醫 療 正 當 性 獨 立 審 查 機 構 會 寄 函 通 知 您, 說 明 若 希 望 繼 續 進 行 審 查 程 序 可 採 取 的 行 動 通 知 中 將 詳 述 如 何 進 入 由 法 官 審 理 的 三 級 上 訴 程 序 您 也 可 以 請 醫 療 管 理 局 (DMHC) 進 行 獨 立 醫 療 審 查, 決 定 您 是 否 可 以 繼 續 住 院 請 參 閱 第 5.4 節, 了 解 如 何 請 醫 療 管 理 局 進 行 獨 立 醫 療 審 查 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 164

第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 第 8 節 : 您 認 為 您 的 居 家 健 康 護 理 專 業 護 理 機 構 護 理 或 綜 合 門 診 康 復 機 構 (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, 簡 稱 CORF) 服 務 等 承 保 期 限 太 短 本 節 僅 關 於 以 下 護 理 類 型 : 居 家 健 康 護 理 服 務 ( 不 包 含 IHSS 有 關 IHSS 的 問 題 或 投 訴, 請 查 閱 第 5.5 節 ) 專 業 護 理 機 構 內 的 專 業 護 理 服 務 您 在 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 批 准 的 綜 合 門 診 康 復 機 構 (CORF) 接 受 門 診 病 人 所 需 的 康 復 護 理 通 常, 在 這 類 機 構 表 示 您 正 接 受 疾 病 或 意 外 傷 害 所 需 的 治 療, 或 您 正 在 進 行 大 手 術 後 的 康 復 治 療 有 關 這 三 類 護 理 服 務, 只 要 醫 生 表 示 您 需 要 這 些 服 務, 您 就 有 權 繼 續 獲 得 承 保 服 務 當 我 們 決 定 終 止 承 保 這 些 服 務 時, 我 們 必 須 在 服 務 結 束 前 告 訴 您 當 承 保 護 理 服 務 終 止 時, 我 們 會 停 止 為 您 的 護 理 服 務 支 付 費 用 若 您 認 為 我 們 過 早 終 止 您 的 承 保 護 理 服 務, 您 可 就 該 決 定 提 出 上 訴 本 節 說 明 如 何 提 出 上 訴 要 求 第 8.1 節 : 當 您 的 承 保 即 將 結 束 時, 我 們 會 提 前 通 知 您 如 果 我 們 停 止 支 付 護 理 費 用, 您 至 少 會 在 2 天 以 前 收 到 通 知 該 書 面 通 知 會 告 知 我 們 停 止 承 保 護 理 的 日 期 該 書 面 通 知 亦 會 告 知 如 何 就 此 決 定 提 出 上 訴 您 或 您 的 代 理 人 應 在 書 面 通 知 上 簽 名, 以 表 示 您 獲 得 此 通 知 在 通 知 上 簽 名 並 不 表 示 您 同 意 本 計 劃 終 止 您 的 承 保 服 務 當 承 保 護 理 服 務 終 止 時, 我 們 會 停 止 為 您 的 護 理 服 務 支 付 本 計 劃 應 分 攤 的 費 用 第 8.2 節 : 提 出 一 級 上 訴, 以 繼 續 您 的 護 理 服 務 若 您 認 為 我 們 過 早 終 止 您 的 承 保 護 理 服 務, 您 可 就 該 決 定 提 出 上 訴 本 節 說 明 如 何 提 出 上 訴 要 求 在 您 開 始 前, 您 應 瞭 解 需 要 採 取 哪 些 措 施 以 及 期 限 是 何 時 遵 守 期 限 規 定 最 後 期 限 十 分 重 要 請 務 必 瞭 解 並 遵 守 您 必 須 採 取 行 動 的 期 限 本 計 劃 亦 須 遵 守 某 些 期 限 規 定 ( 若 您 認 為 我 們 超 過 期 限, 您 可 提 出 投 訴 本 章 第 10 節 說 明 如 何 提 出 投 訴 ) 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 165

第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 如 有 需 要, 請 尋 求 協 助 若 有 疑 問 或 需 要 協 助, 請 隨 時 致 電 CareAdvantage Unit, 電 話 是 1-866-880-0606 或 者, 可 致 電 聯 邦 醫 療 保 險 顧 問 及 促 進 權 益 計 劃 (HICAP), 電 話 是 1-800-434-0222 在 一 級 上 訴 期 間, 品 質 改 善 組 織 將 審 查 您 的 上 訴 個 案, 並 決 定 是 否 變 更 我 們 所 作 的 決 定 請 閱 讀 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 不 予 承 保 通 知 書 (Notice of Medicare Non- Coverage), 瞭 解 如 何 致 電 與 他 們 聯 絡 什 麼 是 品 質 改 善 組 織 這 是 由 一 群 醫 生 和 其 他 健 康 護 理 專 業 人 員 ( 由 聯 邦 政 府 支 薪 ) 組 成 的 機 構 這 些 專 家 不 屬 於 本 計 劃 他 們 是 由 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 提 供 資 金 贊 助, 負 責 調 查 並 協 助 改 善 會 員 獲 得 的 護 理 品 質 瞭 解 : 如 何 提 出 一 級 上 訴, 以 繼 續 您 的 護 理 服 務 致 電 聯 絡 您 本 州 的 品 質 改 善 組 織 並 要 求 審 查 在 離 開 提 供 服 務 的 機 構 以 前, 並 且 在 預 訂 出 院 日 期 以 前, 務 必 先 致 電 聯 絡 您 應 提 出 哪 些 要 求 請 他 們 加 速 上 訴 程 序 這 是 一 項 獨 立 審 查, 旨 在 瞭 解 我 們 停 止 承 保 您 的 服 務 是 否 有 醫 療 正 當 性 何 時 是 您 聯 絡 該 機 構 的 最 後 期 限 在 收 到 告 知 本 計 劃 何 時 停 止 承 保 護 理 的 書 面 通 知 後, 您 必 須 在 隔 天 中 午 以 前 聯 絡 品 質 改 善 組 織 以 展 開 上 訴 若 錯 過 聯 絡 品 質 改 善 組 織 並 提 出 上 訴 的 最 後 期 限, 您 可 直 接 向 我 們 提 出 上 訴 欲 瞭 解 關 於 提 出 上 訴 的 其 他 方 法 詳 情, 請 參 閱 第 8.4 節 如 果 品 質 改 善 組 織 (Quality Improvement Organization) 拒 絕 繼 續 承 保 您 的 健 康 護 理 服 務, 您 可 以 請 加 州 醫 療 管 理 局 (Department of Managed Care,DMHC) 進 行 獨 立 醫 療 審 查 請 參 閱 第 5.4 節, 了 解 如 何 請 醫 療 管 理 局 進 行 獨 立 醫 療 審 查 書 面 通 知 的 法 律 名 詞 是 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 不 予 承 保 通 知 書 (Notice of Medicare Non-Coverage) 若 要 取 得 範 本, 請 致 電 CareAdvantage Unit, 電 話 為 1-866-880-0606 或 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 該 電 話 7 天 24 小 時 全 年 無 休 提 供 服 務 TTY ( 聽 力 或 語 言 障 礙 ) 使 用 者 應 撥 打 1-877-486-2048 或 者, 您 可 上 網 瀏 覽 內 文 :http://www.cms.hhs.gov/bni/ 善 組 織 進 行 審 查 期 間, 會 怎 樣 品 質 改 善 組 織 審 查 人 員 會 詢 問 您 或 您 的 代 理 人, 瞭 解 您 為 何 認 為 服 務 應 繼 續 獲 得 承 保 您 不 必 準 備 任 何 書 面 資 料, 但 若 要 準 備 也 可 以 品 質 改 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 166

第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 當 您 要 求 上 訴 時, 本 計 劃 必 須 致 函 說 明 服 務 應 該 終 止 的 理 由 審 查 員 亦 將 審 閱 您 的 醫 療 資 料, 與 您 的 醫 生 溝 通, 並 審 查 本 計 劃 提 供 的 資 料 在 審 查 員 獲 得 全 部 所 需 資 料 後 的 一 天 內, 審 查 員 會 告 知 其 決 定 您 會 收 到 說 明 其 決 定 的 信 函 說 明 服 務 應 終 止 的 法 律 名 詞 是 不 予 承 保 的 詳 細 說 明 (Detailed Explanation of Non-Coverage) 同 意 您 的 上 訴, 會 怎 樣 若 審 查 人 員 若 審 查 員 同 意 您 的 上 訴 案, 則 只 要 承 保 服 務 有 醫 療 上 必 要 性, 我 們 就 必 須 繼 續 承 保 這 些 服 務 若 審 查 員 否 決 您 的 上 訴 案, 會 怎 樣 若 審 查 員 否 決 您 的 上 訴 案, 則 您 的 承 保 服 務 將 在 我 們 通 知 的 日 期 終 止 我 們 將 停 止 支 付 應 為 該 護 理 分 攤 的 費 用 若 您 決 定 在 承 保 終 止 日 期 後 仍 繼 續 接 受 居 家 健 康 護 理, 或 繼 續 接 受 專 業 護 理 機 構 護 理 或 綜 合 門 診 康 復 機 構 (CORF) 服 務, 則 您 必 須 自 行 承 擔 該 護 理 的 全 部 費 用 第 8.3 節 : 提 出 二 級 上 訴, 以 繼 續 您 的 護 理 服 務 若 品 質 改 善 組 織 否 決 您 的 上 訴 案, 且 您 選 擇 在 護 理 承 保 終 止 後 繼 續 接 受 護 理, 則 您 可 提 出 二 級 上 訴 您 可 要 求 品 質 改 善 組 織 重 新 審 查 他 們 對 一 級 上 訴 所 作 的 決 定 若 他 們 表 示 同 意 一 級 決 定, 則 在 我 們 表 示 您 的 承 保 終 止 日 期 後, 您 可 能 必 須 自 行 承 擔 後 述 全 額 費 用 : 居 家 健 康 護 理 專 業 護 理 機 構 護 理 或 綜 合 門 診 康 復 機 構 (CORF) 在 一 級 上 訴 期 間, 品 質 改 善 組 織 將 審 查 您 的 上 訴 個 案, 並 決 定 是 否 變 更 我 們 所 作 的 決 定 請 閱 讀 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 不 予 承 保 通 知 書 (Notice of Medicare Non-Coverage), 瞭 解 如 何 致 電 與 他 們 聯 絡 在 品 質 改 善 組 織 否 決 您 的 一 級 上 訴 後 60 天 ( 曆 日 ) 內 要 求 進 行 二 級 審 查 您 只 有 在 護 理 承 保 終 止 日 期 後 仍 接 受 護 理 狀 況 下, 才 可 要 求 該 審 查 品 質 改 善 組 織 的 審 查 員 將 仔 細 審 查 有 關 您 上 訴 案 的 所 有 資 料 瞭 解 : 如 何 提 出 二 級 上 訴, 以 要 求 本 計 劃 延 長 承 保 您 的 護 理 服 務 聯 絡 您 本 州 的 品 質 改 善 組 織 並 要 求 審 查 在 離 開 提 供 服 務 的 機 構 以 前, 並 且 在 預 訂 出 院 日 期 以 前, 務 必 先 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 致 電 聯 絡 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 167

第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 品 質 改 善 組 織 將 在 收 到 上 訴 要 求 的 14 天 ( 曆 日 ) 內 作 出 決 定 若 審 查 機 構 同 意 您 的 上 訴 案, 會 怎 樣 從 我 們 表 示 您 的 承 保 即 將 結 束 起, 您 在 當 日 開 始 接 受 的 護 理 服 務, 我 們 都 必 須 向 您 償 還 本 計 劃 應 分 攤 的 費 用 只 要 是 醫 療 上 必 要 的, 我 們 就 必 須 繼 續 承 保 護 理 服 務 若 審 查 機 構 否 決 您 的 上 訴 案, 會 怎 樣 這 表 示 他 們 同 意 對 您 的 一 級 上 訴 所 作 決 定, 而 且 不 會 變 更 您 收 到 的 信 函 通 知 會 說 明, 若 您 希 望 繼 續 進 行 上 訴 程 序 可 採 取 的 行 動 通 知 中 將 詳 述 如 何 進 入 由 法 官 審 理 的 更 高 層 級 的 上 訴 程 序 您 也 可 以 請 醫 療 管 理 局 (DMHC) 進 行 獨 立 醫 療 審 查, 決 定 是 否 繼 續 承 保 您 的 健 康 護 理 服 務 請 參 考 第 5.4 節, 了 解 如 何 請 DMHC 進 行 獨 立 醫 療 審 查 第 8.4 節 : 若 您 錯 過 提 出 一 級 上 訴 的 最 後 期 限, 怎 麼 辦 若 您 錯 過 期 限, 還 有 一 個 方 法 可 提 出 一 級 和 二 級 上 訴, 就 是 替 代 上 訴 (Alternate Appeal) 但 前 兩 級 上 訴 不 同 提 出 一 級 替 代 上 訴, 以 繼 續 您 的 護 理 服 務 若 您 錯 過 與 品 質 改 善 組 織 聯 絡 的 期 限, 您 可 向 我 們 提 出 上 訴, 要 求 進 行 快 速 審 查 快 速 審 查 是 採 用 快 速 期 限 的 上 訴, 而 不 是 採 用 標 準 期 限 在 審 查 期 間, 我 們 會 查 閱 有 關 您 住 院 的 所 有 資 料 我 們 會 查 看 您 出 院 時 間 的 決 定 是 否 公 平 及 符 合 所 有 規 則 瞭 解 : 如 何 提 出 一 級 替 代 上 訴 (Alternate Appeal) 致 電 會 員 服 務 部, 並 提 出 快 速 審 查 要 求 我 們 將 在 72 小 時 內 告 知 我 們 的 決 定 我 們 將 使 用 快 速 期 限 而 非 標 準 期 限, 為 您 提 供 審 查 結 果 我 們 將 在 您 要 求 快 速 審 查 後 72 小 時 內 告 知 我 們 的 決 定 若 我 們 同 意 您 的 快 速 審 查 要 求, 這 表 示 我 們 同 意 只 要 是 有 醫 療 必 要 性, 我 們 將 繼 續 承 保 您 的 服 務 這 也 意 味 著 我 們 同 意, 從 我 們 表 示 您 的 承 保 即 將 結 束 起, 您 在 當 日 開 始 接 受 的 護 理 服 務, 我 們 都 必 須 向 您 償 還 應 分 攤 的 費 用 若 我 們 否 決 您 的 快 速 上 訴 要 求, 這 表 示 我 們 認 為 終 止 您 的 服 務 在 醫 療 上 是 合 適 的 決 定 我 們 的 承 保 會 在 我 們 表 示 承 保 應 結 束 的 當 日 終 止 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 168

第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做» 若 我 們 表 示 服 務 需 終 止 時, 您 仍 然 繼 續 獲 得 服 務, 您 就 可 能 必 須 自 行 承 擔 全 額 的 服 務 費 用 為 確 保 我 們 在 否 決 您 的 要 求 時 遵 守 所 有 規 則, 我 們 必 須 將 您 的 上 訴 案 交 由 獨 立 審 查 機 構 辦 理 如 此 做 表 示 您 的 個 案 將 自 動 進 入 二 級 上 訴 程 序 快 速 審 查 (fast review) 或 快 速 上 訴 (fast appeal) 的 法 律 名 詞 是 加 急 上 訴 (expedited appeal) 提 出 二 級 替 代 上 訴, 以 繼 續 您 的 護 理 服 務 在 提 供 一 級 決 定 後 的 24 小 時 內, 我 們 會 將 您 的 二 級 上 訴 資 料 交 給 獨 立 審 查 機 構 若 您 認 為 我 們 未 遵 守 此 期 限 或 其 他 期 限 規 定, 您 可 提 出 投 訴 本 章 第 10 節 說 明 如 何 提 出 投 訴 瞭 解 : 如 何 提 出 二 級 上 訴, 以 要 求 本 計 劃 繼 續 承 保 您 的 護 理 服 務 您 無 須 採 取 任 何 行 動 本 計 劃 會 自 動 將 您 的 上 訴 案 交 由 獨 立 審 查 機 構 辦 理 在 二 級 上 訴 期 間, 獨 立 審 查 機 構 會 審 查 我 們 否 決 您 快 速 審 查 所 作 的 決 定 該 機 構 將 決 定 是 否 變 更 我 們 所 作 的 決 定 獨 立 審 查 機 構 對 您 的 上 訴 案 進 行 快 速 審 查 審 查 員 將 在 72 小 時 內 給 您 答 覆 獨 立 審 查 機 構 是 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 聘 用 的 獨 立 機 構 該 機 構 與 本 計 劃 無 關, 而 且 並 非 政 府 機 構 獨 立 審 查 機 構 的 審 查 員 將 仔 細 審 查 有 關 您 上 訴 案 的 所 有 資 料 若 該 機 構 同 意 您 的 上 訴 案, 則 我 們 必 須 向 您 償 還 本 計 劃 應 為 服 務 分 攤 的 費 用 只 要 是 醫 療 上 必 要 的, 我 們 亦 必 須 繼 續 承 保 您 的 服 務 若 該 機 構 否 決 您 的 上 訴 要 求, 則 表 示 他 們 同 意 我 們 終 止 承 保 服 務 在 醫 療 上 是 合 適 的 決 定 獨 立 審 查 機 構 會 寄 函 通 知 您, 說 明 若 希 望 繼 續 進 行 審 查 程 序 可 採 取 的 行 動 通 知 中 將 詳 述 如 何 進 入 由 法 官 審 理 的 三 級 上 訴 程 序 您 也 可 以 請 醫 療 管 理 局 (DMHC) 進 行 獨 立 醫 療 審 查, 決 定 是 否 繼 續 承 保 您 的 健 康 護 理 服 務 請 參 閱 第 5.4 節, 了 解 如 何 請 醫 療 管 理 局 進 行 獨 立 醫 療 審 查 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 169

第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 獨 立 審 查 機 構 (Independent Review Organization) 的 正 式 名 稱 為 獨 立 審 查 實 體 機 構 (Independent Review Entity), 有 時 亦 稱 IRE 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 170

第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 第 9 節 : 您 的 上 訴 案 進 入 二 級 以 上 的 層 級 第 9.1 節 : 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 服 務 和 用 品 的 下 個 階 段 若 您 為 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 服 務 和 用 品 提 出 一 級 和 二 級 上 訴, 且 兩 個 層 級 的 上 訴 案 皆 被 否 決, 此 時, 您 可 能 有 權 利 提 出 更 高 層 級 的 上 訴 獨 立 審 查 機 構 會 寄 發 書 面 通 知, 讓 您 知 道 若 希 望 繼 續 上 訴 程 序 可 採 取 的 行 動 三 級 上 訴 程 序 為 行 政 法 官 (ALJ) 聽 證 會 若 您 希 望 由 行 政 法 官 審 查 個 案, 您 要 求 上 訴 的 用 品 或 醫 療 服 務 必 須 符 合 最 低 金 額 若 金 額 價 低 於 最 低 標 準, 您 就 不 能 更 進 一 步 提 出 上 訴 若 金 額 值 達 到 標 準, 您 就 可 要 求 行 政 法 官 聽 審 您 的 上 訴 案 若 您 不 同 意 行 政 法 官 的 決 定, 您 可 訴 求 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 上 訴 委 員 會 接 著, 您 可 能 有 權 要 求 聯 邦 法 院 審 查 您 的 上 訴 案 若 在 上 訴 程 序 階 段 需 要 協 助, 您 可 致 電 加 州 醫 療 連 線 調 查 專 員 計 劃 (Cal MediConnect Ombuds Program) 要 求 協 助, 電 話 號 碼 為 1-855-501-3077; 第 9.2 節 : 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 和 用 品 的 下 個 階 段 若 您 的 上 訴 案 是 關 於 可 能 由 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 承 保 的 服 務 或 用 品, 您 也 有 更 多 上 訴 權 利 若 您 不 同 意 州 級 公 平 聽 證 會 的 決 定, 且 您 希 望 由 其 他 法 官 審 查 個 案, 則 您 可 要 求 再 次 召 開 聽 證 會 和 / 或 訴 求 司 法 審 查 若 希 望 再 次 召 開 聽 證 會, 請 將 書 面 要 求 ( 函 ) 郵 寄 至 : The Rehearing Unit 744 P Street, MS 19-37 Sacramento, CA 95814 您 必 須 在 收 到 決 定 後 30 天 寄 出 書 面 要 求 請 於 再 次 要 求 聽 證 會 的 要 求 中 列 明 您 收 到 決 定 的 日 期, 以 及 應 再 次 召 開 聽 證 會 的 理 由 若 您 想 提 出 更 多 證 明 詳 細 說 明 更 多 證 據, 並 解 說 以 前 為 何 未 提 出 這 些 證 據, 以 及 這 些 證 據 如 何 變 更 決 定, 您 可 聯 絡 法 律 服 務 部 要 求 協 助 若 要 提 出 司 法 審 查, 您 必 須 在 收 到 決 定 後 一 年 內, 向 高 等 法 院 ( 根 據 民 事 訴 訟 法 第 1094.5 條 ) 提 交 請 願 書 您 必 須 向 判 決 書 中 指 定 的 縣 郡 高 等 法 院 提 交 請 願 書 您 可 以 直 接 提 出 這 類 請 願 書, 而 不 必 要 求 再 次 召 開 聽 證 會 不 必 支 付 申 請 費 若 法 院 核 發 對 您 有 利 的 最 終 決 定, 您 可 能 有 權 獲 得 合 理 的 法 律 費 和 費 用 若 聽 證 會 再 次 召 開, 且 您 不 同 意 這 次 聽 證 會 的 決 定, 您 可 訴 求 司 法 審 查, 但 您 不 能 要 求 召 開 另 一 次 聽 證 會 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 171

第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 第 10 節 : 如 何 提 出 投 訴 遇 到 哪 些 問 題 時 可 提 出 投 訴 投 訴 程 序 是 僅 為 特 別 類 型 的 問 題 所 提 供, 例 如 有 關 護 理 品 質 等 候 時 間 及 客 戶 服 務 等 問 題 以 下 舉 例 說 明 透 過 投 訴 程 序 處 理 的 問 題 類 型 品 質 投 訴 您 不 滿 意 護 理 品 質, 例 如 您 住 院 時 獲 得 的 護 理 服 務 隱 私 權 的 投 訴 您 認 為 有 人 未 尊 重 您 的 隱 私 權, 或 讓 他 人 共 用 應 保 密 的 資 訊 劣 質 客 戶 服 務 的 投 訴 健 康 護 理 服 務 提 供 者 或 人 員 對 您 無 禮 或 不 尊 重 CareAdvantage CMC 人 員 對 您 的 態 度 差 您 認 為 自 己 被 迫 退 出 本 計 劃 瞭 解 : 如 何 提 出 投 訴 致 電 與 CareAdvantage Unit 聯 絡, 或 致 函 向 我 們 說 明 您 的 投 訴 內 容 若 您 的 投 訴 有 關 護 理 品 質, 您 有 更 多 選 擇 您 可 以 : 1. 您 可 向 品 質 改 善 組 織 提 出 投 訴 2. 向 CareAdvantage Unit 和 品 質 改 善 組 織 提 出 投 訴 ; 或 者 3. 向 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 提 出 投 訴 無 障 礙 設 施 和 環 境 的 投 訴 您 到 醫 生 診 所 或 服 務 提 供 者 辦 公 室 時, 因 身 體 殘 障 而 無 法 使 用 健 康 護 理 服 務 和 設 施 等 候 時 間 的 投 訴 您 經 常 很 難 約 到 醫 生 或 等 很 久 才 能 約 到 醫 生 藥 房 或 其 他 健 康 專 業 人 員 或 CareAdvantage Unit 或 其 他 計 劃 人 員 讓 您 等 待 太 久 衛 生 的 投 訴 您 認 為 診 所 醫 院 或 醫 生 辦 公 室 不 衛 生 語 言 溝 通 的 投 訴 當 您 就 診 時, 您 的 醫 生 或 服 務 提 供 者 未 提 供 口 譯 員 與 我 們 溝 通 聯 繫 的 投 訴 您 認 為 我 們 未 提 供 您 應 收 到 的 通 知 或 信 函 您 認 為 我 們 寄 發 的 書 面 資 訊 太 難 理 解 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 172

第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 與 本 計 劃 未 及 時 執 行 承 保 決 定 或 上 訴 相 關 的 投 訴 您 認 為 我 們 未 在 期 限 內 作 出 承 保 決 定 或 回 應 您 的 上 訴 您 認 為 在 獲 得 對 您 有 利 的 承 保 或 上 訴 決 定 以 後, 我 們 未 遵 守 期 限 為 您 核 准 或 提 供 服 務, 或 未 遵 守 期 限 償 還 特 定 醫 療 服 務 費 用 您 認 為 我 們 未 準 時 將 您 的 個 案 轉 交 給 獨 立 審 查 機 構 投 訴 (complaint) 的 法 律 名 詞 是 申 訴 (grievance) 提 出 投 訴 (making complaint) 的 法 律 名 詞 是 提 出 申 訴 (filing grievance) 第 10.1 節 : 詳 細 資 訊 和 截 止 期 限 請 致 電 CareAdvantage Unit, 電 話 是 1-866-880-0606 若 您 必 須 採 取 其 他 任 何 行 動,CareAdvantage Unit 會 通 知 您 您 亦 可 將 書 面 的 投 訴 書 寄 給 我 們 若 您 以 書 面 提 出 投 訴, 我 們 將 以 書 面 方 式 回 覆 您 的 投 訴 你 也 可 致 電 與 申 訴 及 上 訴 專 員 聯 絡, 電 話 為 1-888-576-7227 或 650-616-2850, 工 作 時 間 為 週 一 到 週 五 上 午 8:00 到 下 午 5:00 之 間 您 亦 可 致 函 或 傳 真 至 聖 馬 刁 健 康 計 劃 (HPSM) 信 函 收 件 人 應 為 Grievance and Appeals Coordinator ( 申 訴 及 上 訴 協 調 員 ), 地 址 為 :Health Plan of San Mateo, 801 Gateway Blvd., Suite 100, South San Francisco, CA 94080 您 可 將 申 訴 傳 真 至 1-650-829-2002 若 您 想 書 面 提 出 申 訴, 請 向 聖 馬 刁 健 康 計 劃 或 醫 生 診 室 索 取 表 格 當 您 打 電 話 時,CareAdvantage 指 引 員 或 申 訴 及 上 訴 專 員 可 向 您 解 釋 申 訴 程 序, 並 協 助 您 提 出 申 訴 聽 力 或 語 言 障 礙 會 員 可 使 用 加 州 聽 力 及 語 言 障 礙 傳 譯 服 務 (California Relay Service, 簡 稱 CRS), 電 話 是 1-800-735-2929 (TTY), 或 可 撥 7-1-1 若 有 與 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 相 關 的 投 訴, 您 必 須 在 所 要 投 訴 的 問 題 發 生 後 60 天 ( 曆 日 ) 內 提 出 若 有 所 有 其 他 類 型 的 投 訴, 您 必 須 在 令 您 不 滿 意 的 事 件 或 行 動 發 生 後 180 天 ( 曆 日 ) 內, 向 我 們 或 服 務 提 供 者 提 出 若 我 們 無 法 在 第 二 個 工 作 日 中 解 決 您 的 投 訴, 我 們 會 在 5 天 ( 曆 日 ) 內 寄 給 您 的 信 函, 告 知 我 們 已 經 收 到 您 的 上 訴 若 您 要 投 訴 是 因 為 我 們 拒 絕 您 的 快 速 承 保 決 定 或 快 速 上 訴 要 求, 我 們 將 自 動 以 快 速 投 訴 處 理, 並 在 24 小 時 內 回 覆 您 的 投 訴 若 您 有 的 急 迫 問 題 會 立 即 嚴 重 危 及 您 的 健 康, 您 可 以 要 求 快 速 投 訴, 我 們 會 在 72 小 時 內 回 應 您 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 173

第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 快 速 申 訴 在 特 定 情 況 中, 您 有 權 要 求 快 速 申 訴, 這 表 示 我 們 會 在 24 小 時 內 給 您 回 覆 我 們 在 第 5 節 詳 述 您 可 申 請 快 速 申 訴 的 情 況 若 想 提 出 快 速 申 訴 的 要 求, 您 可 致 電 CareAdvantage Unit 或 申 訴 及 上 訴 專 員 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 醫 療 總 監 將 參 與 對 所 有 快 速 申 訴 的 討 論, 以 在 二 十 四 (24) 小 時 內 給 您 答 覆 無 論 致 電 或 寫 信, 您 均 應 立 即 聯 絡 CareAdvantage Unit 或 申 訴 及 上 訴 專 員 當 您 有 問 題 需 要 投 訴 時, 您 必 須 在 180 天 內 提 出 投 訴 若 您 要 投 訴 是 因 為 我 們 拒 絕 您 的 快 速 回 應 要 求, 我 們 將 自 動 採 取 供 快 速 投 訴 的 處 理 方 式 若 您 提 出 快 速 申 訴, 則 意 味 著 我 們 將 在 24 小 時 內 給 您 答 覆 您 必 須 在 令 您 不 滿 意 的 事 件 或 行 動 發 生 後 的 180 天 ( 曆 日 ) 內, 向 我 們 或 服 務 提 供 者 提 出 投 訴 若 我 們 無 法 在 隔 天 ( 工 作 日 ) 以 內 解 決 您 的 投 訴, 我 們 將 在 收 到 您 的 投 訴 後 5 天 ( 曆 日 ) 內 致 函 確 認 收 件 若 您 要 投 訴 是 因 為 我 們 拒 絕 您 的 快 速 回 應 要 求, 我 們 將 自 動 採 取 供 快 速 投 訴 的 處 理 方 式 若 您 提 出 快 速 申 訴, 則 意 味 著 我 們 將 在 24 小 時 內 給 您 答 覆 若 您 有 的 急 迫 問 題 會 立 即 嚴 重 危 及 您 的 健 康, 您 可 以 要 求 快 速 投 訴, 我 們 會 在 72 小 時 內 回 應 您 法 律 名 詞 本 節 所 謂 的 快 速 投 訴 (fast complaint) 亦 稱 為 加 急 申 訴 (expedited grievance) 第 2 步 : 我 們 將 審 核 您 的 投 訴 並 給 您 答 覆 若 可 能, 我 們 將 立 即 給 您 答 覆 若 您 致 電 提 出 投 訴, 我 們 或 許 可 在 此 次 通 話 中 給 您 答 覆 若 您 的 身 體 狀 況 需 要, 我 們 會 快 速 答 覆 大 部 份 投 訴 都 可 在 30 天 ( 曆 日 ) 內 獲 得 答 覆 若 我 們 需 要 更 多 資 訊 且 無 法 在 30 天 內 作 出 決 定, 我 們 會 以 書 面 通 知 您, 並 提 供 投 訴 最 新 資 訊 和 預 計 答 覆 的 時 間 若 我 們 不 同 意 您 的 部 份 或 全 部 投 訴, 或 我 們 不 負 責 您 投 訴 的 問 題, 我 們 將 讓 您 知 道 我 們 會 在 回 應 時 說 明 作 出 此 答 覆 的 理 由 我 們 必 須 就 是 否 同 意 您 的 投 訴 作 出 回 覆 若 您 要 投 訴 是 因 為 我 們 拒 絕 您 的 快 速 承 保 決 定 或 快 速 上 訴 要 求, 我 們 將 自 動 以 快 速 投 訴 處 理, 並 在 24 小 時 內 回 覆 您 的 投 訴 快 速 投 訴 (fast complaint) 的 法 律 名 詞 是 加 急 申 訴 (expedited grievance) 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 174

第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 若 可 能, 我 們 將 立 即 給 您 答 覆 若 您 致 電 提 出 投 訴, 我 們 或 許 可 在 此 次 通 話 中 給 您 答 覆 若 您 的 身 體 狀 況 需 要, 我 們 會 快 速 答 覆 若 我 們 不 同 意 部 份 或 全 部 的 投 訴, 我 們 會 寄 通 知 並 告 訴 您 不 同 意 的 理 由 我 們 會 回 應 是 否 同 意 您 的 投 訴 案 第 10.2 節 : 您 可 向 民 權 辦 事 處 提 出 投 訴 若 您 有 關 於 殘 障 服 務 或 語 言 協 助 的 投 訴, 可 向 健 康 與 人 民 服 務 部 的 民 權 辦 事 處 (Office of Civil Rights at the Department of Health and Human Services) 提 出 投 訴 ; 電 話 號 碼 為 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697) 您 也 有 美 國 殘 障 法 案 (Americans with Disability Act) 賦 予 的 權 利 您 可 聯 絡 加 州 醫 療 連 線 調 查 專 員 計 劃 (Cal MediConnect Ombuds Program) 要 求 協 助 第 10.3 節 : 您 也 可 以 向 品 質 改 善 組 織 提 出 有 關 護 理 品 質 的 投 訴 若 您 的 投 訴 有 關 護 理 品 質, 您 還 有 兩 種 選 擇 : 若 您 願 意, 您 可 直 接 向 品 質 改 善 組 織 提 出 有 關 護 理 品 質 的 投 訴 ( 無 需 向 我 們 提 出 投 訴 ) 或 者, 您 可 同 時 向 我 們 和 品 質 改 善 組 織 提 出 投 訴 若 您 向 該 機 構 提 出 投 訴, 我 們 將 與 他 們 共 同 解 決 您 投 訴 的 問 題 品 質 改 善 組 織 是 由 一 群 執 業 醫 生 和 其 他 健 康 護 理 專 業 人 員 ( 由 聯 邦 政 府 支 薪 ) 組 成 的 團 體, 負 責 調 查 並 改 善 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 病 患 獲 得 的 護 理 品 質 品 質 改 善 組 織 的 電 話 號 碼 為 1-877-588-1123 第 10.4 節 : 您 可 告 訴 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 有 關 您 的 投 訴 案 您 亦 可 將 投 訴 資 料 寄 給 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 投 訴 表 格 可 上 網 取 得 :https://www.medicare.gov/medicarecomplaintform/home.aspx 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 計 劃 非 常 重 視 您 的 投 訴 案, 且 會 使 用 這 類 資 訊 來 協 助 改 善 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 計 劃 的 品 質 若 您 有 任 何 意 見 或 疑 慮, 或 您 認 為 本 計 劃 並 未 解 決 您 的 問 題, 請 致 電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) TTY/TDD ( 聽 力 和 語 言 障 礙 ) 使 用 者 可 致 電 1-877-486-2048 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 175

第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 第 10.5 節 : 您 可 告 訴 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 有 關 您 的 投 訴 案 加 州 醫 療 連 線 調 查 專 員 計 劃 (Cal MediConnect Ombuds Program) 亦 可 以 中 立 的 立 場 來 協 助 解 決 問 題, 確 保 我 們 會 員 可 獲 得 本 計 劃 必 須 提 供 的 所 有 承 保 服 務 加 州 醫 療 連 線 調 查 專 員 計 劃 (MediConnect Ombuds Program) 與 我 們 或 任 何 保 險 公 司 或 健 康 計 劃 均 無 關 聯 加 州 醫 療 連 線 調 查 專 員 計 劃 的 電 話 號 碼 為 1-855-501-3077 此 為 免 費 服 務 第 10.6 節 : 您 可 以 告 知 加 州 醫 療 管 理 局 關 於 您 的 投 訴 加 州 醫 療 管 理 局 (Department of Managed Health Care, DMHC) 負 責 管 理 健 康 計 劃 您 可 以 致 電 醫 療 管 理 局 協 助 中 心, 要 求 協 助 關 於 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 的 投 訴 若 您 需 要 緊 急 狀 況 的 相 關 投 訴 協 助 您 不 同 意 CareAdvantage CMC 對 您 的 投 訴 決 定 或 CareAdvantage CMC 沒 有 在 30 天 ( 曆 日 ) 內 解 決 您 的 投 訴, 您 都 可 以 聯 繫 醫 療 管 理 局 您 可 透 過 兩 種 方 式 獲 得 協 助 中 心 的 協 助 : 致 電 1-888-HMO-2219 耳 聾 重 聽 或 語 言 障 礙 的 人 士 可 撥 打 免 費 TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 專 線 1-877-688-9891 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 瀏 覽 醫 療 管 理 局 網 站 (http://www.hmohelp.ca.gov) 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 176

第 10 章 : 終 止 您 的 CareAdvantage CMC 會 員 資 格 第 10 章 : 終 止 您 的 CareAdvantage CMC 會 員 資 格 目 錄 A. 簡 介... 178 B. 您 何 時 可 以 終 止 CareAdvantage CMC 會 員 資 格... 178 C. 您 如 何 終 止 加 州 醫 療 連 線 計 劃 會 員 資 格... 179 D. 如 果 退 出 我 們 的 加 州 醫 療 連 線 計 劃, 該 如 何 獲 得 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務... 179 如 何 獲 得 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 服 務... 179 如 何 獲 得 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務... 181 E. 在 加 州 醫 療 連 線 計 劃 的 會 員 資 格 終 止 以 前, 您 還 是 能 獲 得 本 計 劃 提 供 的 醫 療 服 務 以 及 藥 物... 181 F. 若 發 生 下 列 情 形, 您 的 加 州 醫 療 連 線 計 劃 會 員 資 格 將 會 終 止... 181 G. 我 們 不 能 因 為 您 的 健 康 問 題 而 要 求 您 退 出 加 州 醫 療 連 線 計 劃... 182 H. 若 我 們 終 止 您 在 本 計 劃 的 會 員 資 格, 您 有 權 提 出 投 訴... 182 I. 要 去 哪 裡 查 詢 計 劃 會 員 資 格 終 止 的 詳 細 資 訊... 183 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 177

A. 簡 介 第 10 章 : 終 止 您 的 CareAdvantage CMC 會 員 資 格 本 章 將 說 明 您 如 何 在 退 出 本 計 劃 後, 終 止 加 州 醫 療 連 線 計 劃 (Cal MediConnect) 會 員 資 格, 並 說 明 您 的 健 康 保 險 計 劃 選 項 即 使 您 退 出 本 計 劃, 依 然 可 享 有 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 的 福 利 B. 您 何 時 可 以 終 止 CareAdvantage CMC 會 員 資 格 您 可 隨 時 終 止 您 的 CareAdvantage CMC 會 員 資 格 我 們 收 到 您 的 計 劃 變 更 要 求 後, 您 的 會 員 資 格 將 在 當 月 最 後 一 天 終 止 舉 例 來 說, 如 果 我 們 在 1 月 18 日 收 到 您 的 要 求, 本 計 劃 為 您 提 供 的 承 保 服 務 就 到 1 月 31 日 為 止, 新 承 保 服 務 將 從 下 個 月 的 第 一 天 開 始 生 效 您 的 加 州 醫 療 連 線 計 劃 會 員 資 格 終 止 後, 您 仍 然 能 繼 續 參 加 聖 馬 刁 健 康 計 劃 (Health Plan of San Mateo), 並 使 用 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 您 的 加 州 醫 療 連 線 計 劃 會 員 資 格 終 止 時, 您 就 能 選 擇 想 要 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 方 案 若 要 瞭 解 退 出 加 州 醫 療 連 線 計 劃 時 可 選 擇 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 方 案, 請 參 閱 第 179 頁 的 表 格 若 要 瞭 解 退 出 加 州 醫 療 連 線 計 劃 時 可 獲 得 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務, 請 參 閱 第 181 頁 您 可 透 過 以 下 方 式 取 得 終 止 會 員 資 格 的 資 訊 : 請 致 電 CareAdvantage Unit, 電 話 是 1-866-880-0606 請 致 電 加 州 醫 療 保 險 顧 問 及 促 進 權 益 計 劃 (California Health Insurance Counseling & Advocacy Program, 簡 稱 HICAP), 電 話 是 1-800-434-0222 請 致 電 加 州 醫 療 連 線 調 查 專 員 計 劃 (Cal MediConnect Ombudsman Program), 電 話 是 1-855-501-3077 請 撥 打 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 該 電 話 7 天 24 小 時 全 年 無 休 提 供 服 務 TTY ( 有 聽 力 或 語 言 障 礙 ) 使 用 者 應 撥 打 1-877-486-2048 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 178

C. 您 如 何 終 止 加 州 醫 療 連 線 計 劃 會 員 資 格 如 果 您 決 定 終 止 CareAdvantage CMC 會 員 資 格 : 請 致 電 CareAdvantage Unit, 電 話 是 1-866-880-0606; 或 第 10 章 : 終 止 您 的 CareAdvantage CMC 會 員 資 格 致 電 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ), 電 話 為 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 該 電 話 7 天 24 小 時 全 年 無 休 提 供 服 務 TTY ( 耳 聾 有 聽 力 或 語 言 問 題 ) 使 用 者 應 撥 打 1-877-486-2048 當 您 致 電 1-800-MEDICARE 時, 您 也 可 以 加 入 另 外 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 健 康 和 藥 物 計 劃 關 於 您 退 出 我 們 的 計 劃 後, 如 何 獲 得 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 服 務, 請 參 閱 下 表 D. 如 果 退 出 我 們 的 加 州 醫 療 連 線 計 劃, 該 如 何 獲 得 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 如 果 您 退 出 CareAdvantage CMC, 就 必 須 個 別 獲 得 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 如 何 獲 得 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 服 務 您 可 選 擇 獲 得 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 福 利 的 方 式 您 有 三 種 方 式 可 獲 得 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 服 務, 只 要 選 擇 其 中 一 種 方 式, 您 的 加 州 醫 療 連 線 計 劃 會 員 資 格 就 會 自 動 終 止 1. 您 可 轉 換 為 : 任 何 一 項 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 健 康 計 劃, 例 如 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Advantage 計 劃 或 長 者 綜 合 護 理 計 劃 (Programs of All-inclusive Care for the Elderly, 簡 稱 PACE) 方 法 如 下 : 致 電 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ), 電 話 為 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 該 電 話 7 天 24 小 時 全 年 無 休 提 供 服 務 如 果 TTY ( 聽 力 或 語 言 障 礙 ) 使 用 者 只 要 註 冊 登 記 新 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 健 康 計 劃, 請 撥 打 1-877-486-2048 如 果 您 需 要 協 助 或 更 多 資 訊 : 請 致 電 加 州 醫 療 保 險 顧 問 及 促 進 權 益 計 劃 (California Health Insurance Counseling & Advocacy Program, 簡 稱 HICAP), 電 話 是 1-800-434-0222 當 新 計 劃 的 承 保 生 效 時, 您 將 自 動 退 出 CareAdvantag CMC 計 劃 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 179

第 10 章 : 終 止 您 的 CareAdvantage CMC 會 員 資 格 2. 您 可 轉 換 為 : 傳 統 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 計 劃 外 加 個 別 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 處 方 藥 計 劃 方 法 如 下 : 致 電 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ), 電 話 為 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 該 電 話 7 天 24 小 時 全 年 無 休 提 供 服 務 TTY ( 有 聽 力 或 語 言 障 礙 ) 使 用 者 應 撥 打 1-877-486-2048 如 果 您 需 要 協 助 或 更 多 資 訊 : 請 致 電 加 州 醫 療 保 險 顧 問 及 促 進 權 益 計 劃 (California Health Insurance Counseling & Advocacy Program, 簡 稱 HICAP), 電 話 是 1-800-434-0222 當 傳 統 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 計 劃 的 承 保 生 效 時, 您 將 自 動 退 出 CareAdvantage CMC 計 劃 3. 您 可 轉 換 為 : 傳 統 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 計 劃 不 加 個 別 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 處 方 藥 計 劃 註 : 若 您 轉 至 傳 統 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 計 劃, 但 未 參 加 個 別 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 處 方 藥 計 劃, 此 時 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 可 能 為 您 加 入 藥 物 計 劃, 除 非 您 向 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 表 示 不 想 加 入 除 非 雇 主 工 會 或 其 他 單 位 已 經 提 供 藥 物 給 付, 否 則 請 勿 退 掉 處 方 藥 承 保 計 劃 如 果 您 對 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 有 任 何 疑 問, 可 以 來 電 與 加 州 醫 療 保 險 顧 問 及 促 進 權 益 計 劃 (California Health Insurance Counseling & Advocacy Program, 簡 稱 HICAP) 聯 絡, 電 話 是 1-800-434-0222 方 法 如 下 : 致 電 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ), 電 話 為 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 該 電 話 7 天 24 小 時 全 年 無 休 提 供 服 務 TTY ( 有 聽 力 或 語 言 障 礙 ) 使 用 者 應 撥 打 1-877-486-2048 如 果 您 需 要 協 助 或 更 多 資 訊 : 請 致 電 加 州 醫 療 保 險 顧 問 及 促 進 權 益 計 劃 (California Health Insurance Counseling & Advocacy Program, 簡 稱 HICAP), 電 話 是 1-800-434-0222 當 傳 統 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 計 劃 的 承 保 生 效 時, 您 將 自 動 退 出 CareAdvantage CMC 計 劃 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 180

如 何 獲 得 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 第 10 章 : 終 止 您 的 CareAdvantage CMC 會 員 資 格 退 出 加 州 醫 療 連 線 計 劃 後, 您 仍 可 透 過 聖 馬 刁 健 康 計 劃 獲 得 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 涵 蓋 大 部 分 的 長 期 服 務 以 及 長 期 支 援, 並 提 供 行 為 健 康 護 理 服 務 當 您 終 止 加 州 醫 療 連 線 計 劃 會 員 資 格 後, 本 計 劃 會 寄 給 您 新 的 會 員 卡 新 的, 以 及 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 的 新 服 務 提 供 者 和 藥 房 名 錄 E. 在 加 州 醫 療 連 線 計 劃 的 會 員 資 格 終 止 以 前, 您 還 是 能 獲 得 本 計 劃 提 供 的 醫 療 服 務 以 及 藥 物 若 您 退 出 CareAdvantage CMC, 您 的 會 員 資 格 可 能 要 過 一 段 時 間 才 會 終 止, 然 後 您 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 新 承 保 福 利 即 可 生 效 在 這 段 時 間 裡, 您 將 繼 續 從 我 們 的 計 劃 中 得 到 健 康 護 理 和 藥 物 請 務 必 到 網 絡 藥 房 領 取 處 方 藥 通 常, 只 有 在 網 絡 藥 房 領 取 的 處 方 藥 才 會 獲 得 承 保 若 您 在 會 員 資 格 終 止 當 日 仍 在 住 院 中, 則 到 出 院 前 的 住 院 費 用 通 常 會 獲 得 加 州 醫 療 連 線 計 劃 的 承 保 即 使 新 的 健 康 承 保 服 務 在 您 出 院 前 就 已 生 效 也 是 如 此 F. 若 發 生 下 列 情 形, 您 的 加 州 醫 療 連 線 計 劃 會 員 資 格 將 會 終 止 CareAdvantage CMC 會 在 幾 種 情 況 下 終 止 您 的 計 劃 會 員 資 格 : 您 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part A 和 Part B 承 保 有 間 斷 情 形 您 失 去 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 承 保 資 格 本 計 劃 是 針 對 符 合 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 資 格 的 人 士 如 果 您 沒 有 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 承 保 服 務, 州 政 府 將 在 您 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 會 員 資 格 結 束 後 第 二 個 月 的 第 一 天 開 始, 自 動 終 止 您 的 CareAdvantage CMC 會 員 資 格 舉 例 來 說, 如 果 您 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 在 6 月 1 日 到 期, 而 且 您 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 在 8 月 1 日 時 仍 未 生 效, 州 政 府 會 自 動 讓 您 退 出 CareAdvantage CMC 的 計 劃, 並 在 此 時 為 您 註 冊 登 記 傳 統 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 如 果 您 已 經 有 退 休 或 其 他 私 人 健 康 保 險 如 果 您 是 透 過 下 列 一 項 豁 免 計 劃 獲 得 服 務 : 護 理 機 構 / 重 症 醫 院 HIV/ 愛 滋 病 輔 助 生 活 和 居 家 服 務 如 果 您 未 支 付 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 分 攤 費 用 如 果 您 有 會 員 身 分 但 不 住 在 療 養 院 或 者 獲 得 居 家 支 援 服 務 (IHSS) 服 務 如 果 您 住 在 加 州 任 何 一 間 榮 民 之 家 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 181

如 果 您 搬 到 服 務 區 域 ( 聖 馬 刁 縣 ) 以 外 如 果 您 離 開 我 們 的 服 務 區 域 ( 聖 馬 刁 縣 ) 超 過 六 (6) 個 月 第 10 章 : 終 止 您 的 CareAdvantage CMC 會 員 資 格» 如 果 您 搬 家 或 長 途 旅 行, 您 需 要 致 電 與 CareAdvantage Unit 聯 絡, 瞭 解 您 要 搬 去 或 旅 行 的 地 方 是 否 在 本 計 劃 的 服 務 區 域 內 如 果 您 坐 牢 如 果 您 參 加 其 他 提 供 處 方 藥 承 保 的 保 險 計 劃, 但 提 供 虛 假 資 料 或 隱 瞞 不 報 如 果 您 不 再 符 合 投 保 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 的 資 格, 或 者 您 的 狀 況 改 變 導 致 您 不 再 符 合 參 加 加 州 醫 療 連 線 計 劃 的 資 格, 則 您 可 繼 續 從 CareAdvantage CMC 再 獲 得 兩 個 月 的 福 利 如 果 您 相 信 自 己 仍 符 合 資 格, 這 段 額 外 時 間 可 讓 您 更 正 您 的 資 格 條 件 資 料 我 們 將 寄 信 給 您, 說 明 您 的 資 格 條 件 有 何 改 變, 以 及 如 何 更 正 您 的 資 格 條 件 資 料 如 想 保 有 CareAdvantage CMC 會 員 資 格, 您 必 須 在 這 兩 個 月 的 最 後 一 天 再 次 符 合 資 格 如 果 您 在 兩 個 月 期 滿 時 仍 不 符 合 資 格, 則 必 須 退 出 CareAdvantage CMC 計 劃 我 們 必 須 獲 得 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 計 劃 的 同 意, 才 能 依 據 以 下 理 由 請 您 退 出 本 計 劃 : 如 果 您 註 冊 加 入 本 計 劃 時 蓄 意 提 供 不 實 資 料, 且 這 些 資 料 影 響 您 加 入 本 計 劃 的 資 格 如 果 您 持 續 行 使 破 壞 性 行 為, 妨 礙 我 們 為 您 及 本 計 劃 其 他 會 員 提 供 醫 療 護 理 如 果 您 允 許 其 他 人 使 用 您 的 會 員 卡 獲 得 醫 療 護 理» 如 果 我 們 為 此 終 止 您 的 會 員 資 格, 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 可 能 會 將 您 的 個 案 交 由 監 察 長 調 查 G. 我 們 不 能 因 為 您 的 健 康 問 題 而 要 求 您 退 出 加 州 醫 療 連 線 計 劃 如 果 您 認 為 自 己 因 健 康 相 關 理 由 被 迫 退 出 本 計 劃, 您 應 致 電 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ), 電 話 是 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 使 用 者 應 致 電 1-877-486-2048 該 電 話 7 天 24 小 時 全 年 無 休 提 供 服 務 您 亦 可 致 電 加 州 醫 療 連 線 調 查 專 員 計 劃 (Cal MediConnect Ombudsman Program), 電 話 是 1-855-501-3077 H. 若 我 們 終 止 您 在 本 計 劃 的 會 員 資 格, 您 有 權 提 出 投 訴 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 182

第 10 章 : 終 止 您 的 CareAdvantage CMC 會 員 資 格 若 我 們 終 止 您 在 加 州 醫 療 連 線 計 劃 的 會 員 資 格, 我 們 須 以 書 面 形 式 告 知 您 終 止 會 員 資 格 的 原 因 我 們 亦 須 說 明 您 如 何 就 本 計 劃 終 止 您 的 會 員 資 格 所 作 決 定 提 出 投 訴 您 亦 可 參 閱 第 172 頁 第 9 章 第 10 節, 瞭 解 如 何 提 出 投 訴 I. 要 去 哪 裡 查 詢 計 劃 會 員 資 格 終 止 的 詳 細 資 訊 如 果 您 有 任 何 疑 問, 或 想 進 一 步 瞭 解 我 們 何 時 可 終 止 您 的 加 州 醫 療 連 線 計 劃 會 員 資 格 : 請 致 電 CareAdvantage Unit, 電 話 是 1-866-880-0606 請 致 電 加 州 醫 療 保 險 顧 問 及 促 進 權 益 計 劃 (California Health Insurance Counseling & Advocacy Program, 簡 稱 HICAP), 電 話 是 1-800-434-0222 請 致 電 加 州 醫 療 連 線 調 查 專 員 計 劃 (Cal MediConnect Ombudsman Program), 電 話 是 1-855-501-3077 致 電 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ), 電 話 為 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 該 電 話 7 天 24 小 時 全 年 無 休 提 供 服 務 TTY ( 有 聽 力 或 語 言 障 礙 ) 使 用 者 應 撥 打 1-877-486-2048 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 183

第 10 章 : 終 止 您 的 CareAdvantage CMC 會 員 資 格 本 頁 特 意 留 白 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 184

第 11 章 : 法 律 公 告 第 11 章 : 法 律 公 告 目 錄 A. 法 律 相 關 公 告... 185 B. 禁 止 歧 視 的 相 關 公 告... 185 C. 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 為 第 二 付 款 方 以 及 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 為 最 後 付 款 方 通 知... 185 D. 行 動 通 知... 186 A. 法 律 相 關 公 告 此 遵 守 多 項 法 律 規 定 即 使 本 文 件 未 列 明 或 解 釋 這 些 法 律, 您 的 權 利 和 責 任 亦 可 能 受 到 影 響 適 用 於 本 手 冊 的 主 要 法 律 是 關 於 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 計 劃 與 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 計 劃 的 聯 邦 法, 其 他 聯 邦 和 州 政 府 法 律 也 可 能 適 用 B. 禁 止 歧 視 的 相 關 公 告 與 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 計 劃 有 合 作 關 係 的 公 司 或 機 構, 都 必 須 嚴 格 遵 守 所 有 法 律, 不 得 因 為 您 的 種 族 膚 色 國 籍 身 心 障 礙 年 齡 宗 教 信 仰 或 性 別 而 有 差 別 待 遇 如 果 您 認 為 自 己 因 上 述 原 因 而 遭 受 不 合 理 對 待, 請 撥 民 權 辦 事 處 (Office of Civil Rights) 的 美 國 健 康 及 人 民 服 務 部 (Department of Health and Human Services) 專 線, 電 話 是 :1-800-368-1019 TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 使 用 者 應 致 電 1-800-537-7697 您 也 可 瀏 覽 http://www.hhs.gov/ocr 瞭 解 更 多 資 訊 C. 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 為 第 二 付 款 方 以 及 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 為 最 後 付 款 方 通 知 有 時 必 須 由 其 他 人 先 支 付 我 們 為 您 提 供 的 服 務 費 用 舉 例 來 說, 如 果 您 不 幸 出 車 禍 或 因 公 受 傷, 保 險 或 工 傷 保 險 賠 償 計 劃 (Workers Compensation) 就 必 須 先 支 付 款 項 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 185

若 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 不 是 主 要 付 款 方, 我 們 有 權 利 和 責 任 針 對 承 保 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 服 務 收 取 款 項 加 州 醫 療 連 線 計 劃 (Cal MediConnect) 遵 守 所 有 州 政 府 和 聯 邦 政 府 法 規, 為 受 益 人 的 健 康 護 理 服 務 承 擔 第 三 方 法 律 責 任 我 們 會 採 取 所 有 合 理 措 施, 確 保 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 計 劃 是 最 後 付 款 方 第 11 章 : 法 律 公 告 D. 行 動 通 知 我 們 必 須 以 行 動 聲 明 (Notice of Action, 簡 稱 NOA) 表 通 知 您 拒 絕 終 止 延 遲 或 變 動 福 利 等 事 項 您 不 同 意 我 們 的 決 定 時, 可 向 本 計 劃 提 出 上 訴 如 果 是 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務, 您 可 同 時 要 求 召 開 州 級 公 平 聽 證 會 除 了 特 定 案 例 之 外, 您 必 須 先 向 本 計 劃 提 出 上 訴, 才 可 以 要 求 召 開 獨 立 醫 療 審 查 (Independent Medical Review, 簡 稱 IMR) 您 不 必 為 以 上 程 序 付 費 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 186

第 12 章 : 重 要 詞 彙 的 定 義 第 12 章 : 重 要 詞 彙 定 義 Activities of daily living ( 日 常 生 活 活 動, 簡 稱 ADL): 一 般 人 平 常 做 的 事 情, 例 如 吃 東 西 上 廁 所 穿 衣 服 洗 澡 或 刷 牙 Aid paid pending ( 暫 時 補 助 金 ): 您 在 等 待 一 級 上 訴 或 州 級 公 平 聽 證 會 結 果 期 間, 可 繼 續 享 用 自 己 的 福 利 ( 詳 情 請 參 閱 第 143 頁 第 9 章 ) 這 類 持 續 承 保 權 益 就 叫 做 暫 時 補 助 金 Ambulatory surgical center ( 非 住 院 手 術 中 心 ): 這 類 機 構 針 對 不 需 要 住 院 治 療, 而 且 護 理 時 間 應 該 不 超 過 24 小 時 的 病 人 提 供 門 診 手 術 Appeal ( 上 訴 ): 這 是 您 認 為 我 們 犯 錯 時 可 提 出 異 議 的 管 道 您 可 以 提 出 上 訴, 要 求 我 們 改 變 承 保 決 定 第 9 章 第 4 節 ( 第 132 頁 ) 解 釋 上 訴 內 容, 包 括 如 何 提 起 上 訴 Balance billing ( 差 額 負 擔 ): 服 務 提 供 者 ( 例 如 醫 生 或 醫 院 ) 向 病 患 收 取 超 出 本 計 劃 分 攤 費 用 金 額 的 情 形 我 們 禁 止 服 務 提 供 者 向 您 收 取 差 額 負 擔 由 於 CareAdvantage CMC 已 經 支 付 所 有 醫 療 服 務 的 費 用, 因 此 您 不 應 該 收 到 服 務 提 供 者 寄 出 的 任 何 帳 單 如 果 您 無 法 理 解 所 收 帳 單 的 內 容, 請 與 CareAdvantage Unit 聯 絡 Behavioral Health ( 行 為 健 康 ):Behavioral Health ( 行 為 健 康 ): 精 神 健 康 和 藥 物 濫 用 的 通 用 名 詞 Benefit Period ( 福 利 期 間 ):CareAdvantage CMC 和 傳 統 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 衡 量 您 使 用 住 院 和 專 業 護 理 機 構 (SNF) 服 務 的 方 法 福 利 期 間 是 從 您 在 醫 院 或 專 業 護 理 機 構 住 院 當 天 開 始 算 起, 並 於 您 連 續 60 天 未 在 醫 院 ( 或 SNF 專 業 護 理 機 構 ) 獲 得 任 何 住 院 護 理 服 務 時 終 止 如 果 您 在 一 個 福 利 期 結 束 後 在 院 或 專 業 護 理 機 構 住 院, 則 新 的 福 利 期 開 始 您 的 福 利 期 沒 有 數 量 限 制 Brand name drug ( 專 利 藥 ): 由 原 製 藥 商 生 產 銷 售 的 處 方 藥 專 利 藥 與 非 專 利 藥 具 有 相 同 成 份 非 專 利 藥 則 是 由 其 他 藥 廠 所 生 產 銷 售 Cal MediConnect ( 加 州 醫 療 連 線 計 劃 ): 同 時 提 供 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 福 利 的 健 康 計 劃 您 只 需 要 一 張 會 員 卡 就 能 享 有 所 有 福 利 CareAdvantage CMC (Medicare-Medicaid Plan) (CareAdvantage CMC 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 及 公 共 醫 療 補 助 計 劃 ) 由 聖 馬 刁 健 康 計 劃 提 供 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Advantage 處 方 藥 計 劃 CareAdvantage Unit: 本 計 劃 負 責 回 答 有 關 會 員 資 格 福 利 申 訴 和 上 訴 問 題 的 部 門 請 參 閱 第 11 頁 第 2 章 A 節, 瞭 解 如 何 聯 絡 CareAdvantage Unit Care Plan ( 護 理 計 劃 ): 請 參 閱 Individualized Care Plan ( 個 人 護 理 計 劃 ) Care Plan Optional Services ( 護 理 計 劃 選 擇 性 服 務, 簡 稱 CPO 服 務 ): 根 據 個 人 護 理 計 劃 (Individualized Care Plan, 簡 稱 ICP) 提 供 的 其 他 選 擇 性 服 務 這 類 服 務 目 的 不 在 取 代 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 授 權 您 獲 得 的 長 期 服 務 與 長 期 支 援 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 187

第 12 章 : 重 要 詞 彙 的 定 義 Care Planning and Management ( 護 理 計 劃 與 管 理, 簡 稱 CPM): 這 是 提 供 家 庭 和 社 區 服 務 (HCBS) 的 計 劃, 專 門 針 對 符 合 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 資 格 滿 65 歲 的 殘 障 人 士, 也 是 可 替 代 護 理 機 構 安 置 的 方 案 Care Team ( 護 理 團 隊 ): 請 參 閱 Interdisciplinary Care Team ( 跨 領 域 護 理 團 隊 ) Case Manager ( 個 案 經 理 ): 負 責 與 您 健 康 計 劃 和 護 理 服 務 提 供 者 合 作 的 主 要 工 作 人 員, 確 保 您 可 獲 得 需 要 的 護 理 服 務 Catastrophic Coverage Stage ( 重 大 疾 病 承 保 階 段 ):Part D 藥 物 福 利 的 其 中 一 個 階 段, 由 本 計 劃 支 付 所 有 藥 物 費 用, 直 到 年 底 為 止 只 要 支 付 的 處 方 藥 費 用 達 到 $4,850 上 限, 這 個 階 段 就 會 開 始 Centers for Medicare & Medicaid Services ( 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 及 公 共 醫 療 補 助 計 劃 服 務 中 心,CMS): 負 責 管 理 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 的 聯 邦 機 構 第 22 頁 第 2 章 G 節 解 釋 CMS 的 聯 絡 方 式 Community Based Adult Services ( 社 區 型 成 人 服 務, 簡 稱 CBAS): 以 門 診 病 人 和 醫 療 機 構 為 主 的 服 務 計 劃, 專 為 符 合 有 關 資 格 條 件 的 入 會 者 提 供 有 經 驗 的 看 護 社 會 服 務 治 療 個 人 護 理 家 庭 / 照 護 訓 練 和 支 援 營 養 服 務 接 送 及 其 他 服 務 Complaint ( 投 訴 ): 這 是 書 面 或 口 語 聲 明, 指 出 您 對 承 保 服 務 或 護 理 內 容 的 問 題 或 疑 慮 其 中 包 括 您 對 護 理 內 容 網 絡 服 務 提 供 者 或 網 絡 內 藥 房 的 品 質 疑 慮 投 訴 的 正 式 名 稱 為 提 出 申 訴 Comprehensive outpatient rehabilitation facility ( 綜 合 門 診 康 復 機 構, 簡 稱 CORF): 這 類 機 構 主 要 在 病 人 生 病 發 生 意 外 或 進 行 大 手 術 後 提 供 復 健 服 務 服 務 項 目 極 為 廣 泛, 包 括 物 理 治 療 社 會 服 務 心 理 服 務 呼 吸 治 療 職 能 治 療 語 言 治 療 和 居 家 環 境 評 估 服 務 Co-payment ( 或 Co-pay, 共 付 金 ): 每 次 領 取 特 定 處 方 藥 時 支 付 分 攤 費 用 部 份 的 固 定 金 額 Cost sharing ( 費 用 分 攤 ): 領 取 特 定 處 方 藥 時 必 須 支 付 的 金 額 分 攤 費 用 含 有 共 付 金 Cost sharing tier ( 費 用 分 攤 層 級 ): 相 同 共 付 金 金 額 的 群 組 承 保 藥 物 清 單 內 所 有 藥 物 皆 屬 於 這 兩 個 費 用 分 攤 層 級 之 一 一 般 而 言, 分 攤 費 用 層 級 越 高, 您 支 付 的 藥 費 亦 越 高 Coverage decision ( 承 保 決 定 ): 關 於 我 們 所 承 保 福 利 的 決 定 ; 其 中 包 括 決 定 承 保 哪 些 藥 物 服 務, 或 者 決 定 我 們 需 為 健 康 服 務 支 付 多 少 金 額 第 132 頁 第 9 章 第 4 節 解 釋 如 何 要 求 我 們 作 出 承 保 決 定 Covered Drugs ( 承 保 藥 物 ): 我 們 用 來 表 示 本 計 劃 承 保 的 所 有 處 方 藥 的 用 語 Covered Services ( 承 保 服 務 ): 用 來 表 示 本 計 劃 承 保 的 所 有 健 康 護 理 長 期 服 務 和 支 援 用 品 處 方 和 非 處 方 藥 設 備 等 其 他 服 務 的 一 般 用 語 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 188

第 12 章 : 重 要 詞 彙 的 定 義 Custodial Care ( 看 護 照 顧 ): 看 護 照 顧 服 務 是 由 無 專 業 技 能 或 訓 練 者 提 供 的 個 人 護 理 服 務 ; 他 們 可 提 供 日 常 生 活 活 動 的 協 助, 如 洗 澡 穿 衣 吃 飯 上 下 床 椅 四 處 走 動 和 上 廁 所 等 ; 也 可 能 包 括 一 般 人 能 自 理 的 健 康 相 關 護 理 服 務, 如 點 眼 藥 水 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 不 支 付 看 護 照 顧 的 費 用 Daily Cost-sharing Rate ( 每 日 分 攤 費 用 ): 醫 生 開 立 的 藥 量 不 足 一 個 月, 而 您 必 須 負 擔 共 付 金 時, 我 們 可 能 採 取 的 費 用 每 日 分 攤 費 率 的 公 式 為 共 付 金 除 以 一 個 月 藥 量, 舉 例 如 下 : 如 果 您 一 個 月 藥 量 的 共 付 金 是 $1.20, 計 劃 一 個 月 供 藥 天 數 是 30 天, 則 每 日 分 攤 費 用 是 每 天 $0.04 也 就 是 您 在 領 取 處 方 藥 時, 要 支 付 的 每 天 藥 費 是 $0.04 Department of Health Care Services ( 健 康 護 理 服 務 局, 簡 稱 DHCS): 加 州 負 責 管 理 公 共 醫 療 補 助 計 劃 在 加 州 稱 為 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 的 州 政 府 部 門, 本 手 冊 一 般 稱 為 州 政 府 Department of Managed Health Care ( 醫 療 管 理 局, 簡 稱 DMHC): 加 州 負 責 規 範 健 康 計 劃 的 州 政 府 部 門 醫 療 管 理 局 可 協 助 加 州 醫 療 連 線 計 劃 的 會 員 對 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 提 出 上 訴 和 投 訴 醫 療 管 理 局 也 執 行 獨 立 醫 療 審 查 (IMR) Disenrollment ( 退 保 ): 終 止 本 計 劃 會 員 資 格 的 程 序 退 保 可 能 是 自 願 的 ( 您 自 己 的 選 擇 ) 或 非 自 願 的 ( 非 您 自 己 的 選 擇 ) Dispensing Fee ( 配 藥 費 ): 每 次 配 發 承 保 藥 物 時 收 取 的 費 用, 並 用 來 支 付 配 發 處 方 藥 的 成 本 配 藥 費 涵 蓋 了 藥 房 為 準 備 和 包 裝 藥 物 所 花 的 時 間 Dual Eligible Individual ( 雙 重 資 格 人 士 ): 符 合 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 承 保 資 格 的 個 人 Durable Medical Equipment ( 耐 用 醫 療 器 材, 簡 稱 DME): 醫 生 提 供 醫 囑 以 供 您 居 家 使 用 的 特 定 產 品 如 助 行 架 輪 椅 或 醫 院 病 床 Emergency ( 緊 急 ): 緊 急 醫 療 狀 況 是 指 您 或 具 備 一 般 健 康 和 醫 療 知 識 的 任 何 人 相 信 您 的 醫 療 症 狀 需 要 立 即 醫 藥 治 療, 以 免 造 成 死 亡 損 失 身 體 任 何 部 份 或 喪 失 身 體 機 能 包 括 重 傷 或 劇 痛 Emergency Care ( 急 診 ): 這 類 承 保 服 務 由 受 過 急 診 訓 練 的 服 務 提 供 者 提 供, 可 治 療 醫 療 或 行 為 健 康 方 面 的 緊 急 狀 況 Exception ( 破 例 ): 這 類 許 可 讓 平 常 不 承 保 的 藥 物 獲 得 承 保, 或 者 使 用 不 受 規 定 與 限 制 的 藥 物 Extra Help ( 額 外 補 助 ): 這 項 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 計 劃 能 協 助 收 入 和 資 源 有 限 者 支 付 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 處 方 藥 費 用 額 外 補 助 又 稱 為 Low-Income Subsidy 或 LIS Generic drug ( 非 專 利 藥 ): 經 聯 邦 政 府 核 准 且 可 取 代 專 利 藥 的 一 種 處 方 藥 非 專 利 藥 的 成 分 與 專 利 藥 相 同, 通 常 較 便 宜, 但 是 藥 效 和 專 利 藥 一 樣 好 Grievance ( 申 訴 ): 您 對 本 計 劃 或 網 絡 服 務 提 供 者 / 藥 房 提 出 的 投 訴 包 括 對 護 理 品 質 不 滿 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 189

第 12 章 : 重 要 詞 彙 的 定 義 Health Insurance Counseling & Advocacy Program ( 醫 療 保 險 顧 問 及 促 進 權 益 計 劃, 簡 稱 HICAP): 針 對 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 免 費 提 供 客 觀 資 訊 與 諮 商 服 務 的 計 劃 第 18 頁 第 2 章 E 節 解 釋 HICAP 的 聯 絡 方 式 Health Plan ( 健 康 計 劃 ): 由 醫 生 醫 院 藥 劑 師 長 期 服 務 的 服 務 提 供 者 等 其 他 服 務 提 供 者 組 成 的 組 織 同 時 有 個 案 經 理 協 助 您 管 理 所 有 的 服 務 提 供 者 以 及 服 務 這 些 人 共 同 合 作 為 您 提 供 所 需 的 護 理 Health Plan of San Mateo ( 聖 馬 刁 健 康 計 劃, 簡 稱 HPSM): 創 立 於 1987 年 的 健 康 計 劃, 專 門 為 聖 馬 刁 縣 居 民 服 務 Health Risk Assessment ( 健 康 風 險 評 估, 簡 稱 HRA): 檢 視 病 人 的 醫 療 記 錄 和 目 前 病 況 用 於 瞭 解 病 人 的 健 康 狀 況, 以 及 未 來 可 能 變 化 Home Health Aide ( 居 家 健 康 助 理 ): 提 供 無 需 持 照 護 士 或 治 療 師 技 能 等 服 務 的 個 人, 如 協 助 提 供 個 人 護 理 ( 例 如 洗 澡 上 洗 手 間 穿 衣 或 進 行 指 定 的 運 動 ) 居 家 健 康 助 理 沒 有 護 士 執 照 或 不 提 供 治 療 服 務 不 屬 於 居 家 支 援 服 務 (IHSS) 的 服 務 提 供 者 Hospice ( 安 寧 療 護 ): 提 供 給 末 期 預 後 病 患 的 護 理 或 支 持 計 劃, 讓 他 們 過 得 更 舒 服 末 期 預 後 的 意 思 是 病 患 得 到 末 期 疾 病, 預 計 存 活 時 間 在 六 個 月 以 內 者 末 期 預 後 的 入 會 者 有 權 選 擇 安 寧 療 護 經 過 專 門 訓 練 的 專 家 和 照 顧 團 隊, 可 為 個 人 提 供 整 體 照 顧, 包 含 生 理 情 緒 社 交 精 神 層 面 的 需 求 CareAdvantage CMC 必 須 提 供 您 所 在 地 安 寧 療 護 的 服 務 提 供 者 清 單 Independent Medical Review ( 獨 立 醫 療 審 查, 簡 稱 IMR): 若 我 們 拒 絕 您 要 求 的 醫 療 服 務 或 治 療, 您 可 向 我 們 提 出 上 訴 如 果 您 不 同 意 我 們 的 決 定, 而 且 您 的 問 題 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 有 關, 您 可 以 要 求 加 州 醫 療 管 理 局 進 行 獨 立 醫 療 審 查 獨 立 醫 療 審 查 是 將 您 的 個 案 交 給 與 本 計 劃 無 關 的 醫 生 來 審 查 若 獨 立 醫 療 審 查 結 果 對 您 有 利, 我 們 就 必 須 提 供 您 要 求 的 服 務 或 治 療 獨 立 醫 療 審 查 是 免 費 服 務 Individualized Care Plan ( 個 人 護 理 計 劃, 簡 稱 ICP 或 護 理 計 劃 ): 有 關 您 可 獲 得 的 服 務 內 容 以 及 獲 得 方 式 的 計 劃 ; 其 中 可 能 包 含 醫 療 服 務 行 為 健 康 服 務 長 期 服 務 以 及 長 期 支 援 In-Home Supportive Services ( 居 家 支 援 服 務, 簡 稱 IHSS): 加 州 政 府 推 行 的 計 劃, 為 獨 居 時 無 法 自 理 的 民 眾 提 供 個 人 護 理 服 務 Initial Coverage Limit ( 初 始 承 保 限 額 ): 初 始 承 保 階 段 的 最 高 承 保 限 額 Initial Coverage Stage ( 初 始 承 保 階 段 ):Part D 總 藥 費 達 到 $4,850 以 前 的 階 段 包 括 您 支 付 的 金 額 本 計 劃 代 付 的 部 份, 以 及 低 收 入 戶 補 助 您 在 一 年 內 領 取 第 一 份 處 方 藥 時, 這 個 階 段 就 會 開 始 本 計 劃 在 這 個 階 段 會 為 您 負 擔 部 分 藥 費, 其 他 則 是 您 的 自 付 額 Initial Enrollment Period ( 初 始 註 冊 期 間 ): 當 您 首 度 符 合 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 投 保 資 格 時, 您 可 以 註 冊 登 記 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part B 的 期 間 例 如, 如 果 您 年 滿 65 歲 時 有 資 格 註 冊 Part B, 您 的 初 始 註 冊 期 便 是 從 您 65 歲 生 日 月 份 前 3 個 月 前 算 起 ( 包 含 您 65 歲 生 日 月 份 ), 直 到 您 65 歲 生 日 月 份 後 三 個 月 為 止, 總 共 為 期 7 個 月 的 時 間 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 190

第 12 章 : 重 要 詞 彙 的 定 義 Inpatient ( 住 院 病 人 ): 當 您 正 式 住 院 接 受 專 業 醫 療 服 務 時 的 用 語 如 果 您 沒 有 正 式 住 院, 就 算 在 醫 院 過 夜, 還 是 可 能 被 視 為 門 診 病 人, 而 非 住 院 病 人 Interdisciplinary Care Team ( 跨 領 域 護 理 團 隊, 簡 稱 ICT 或 護 理 團 隊 ): 護 理 團 隊 可 包 含 醫 生 護 士 輔 導 員, 或 其 他 可 協 助 您 獲 得 所 需 護 理 服 務 的 醫 護 專 業 人 員 您 的 護 理 團 隊 也 能 協 助 您 制 訂 護 理 計 劃 List of Covered Drugs ( 承 保 藥 物 清 單, 亦 稱 藥 物 清 單 ): 本 計 劃 承 保 的 處 方 藥 清 單 本 計 劃 在 一 群 醫 生 及 藥 劑 師 協 助 下 篩 選 決 定 清 單 上 的 藥 物 藥 物 清 單 也 會 說 明 取 得 藥 物 時 是 否 必 須 遵 守 任 何 規 則 藥 物 清 單 有 時 稱 為 formulary ( 藥 方 集 ) Long-term Services and Supports ( 長 期 服 務 及 支 援, 簡 稱 LTSS): 長 期 服 務 及 支 援 是 旨 在 改 善 長 期 醫 療 狀 況 的 服 務 這 些 服 務 大 多 能 協 助 您 住 在 家 中, 不 必 前 往 療 養 院 或 醫 院 長 期 服 務 及 支 援 計 劃 包 含 居 家 支 援 服 務 (IHSS) 護 理 計 劃 與 管 理 (CPM) 社 區 型 成 人 服 務 (CBAS) 和 護 理 機 構 / 亞 急 性 護 理 機 構 (NF/SCF) Low-income Subsidy ( 低 收 入 戶 補 助, 簡 稱 LIS): 請 參 閱 額 外 補 助 (Extra Help) Medi-Cal ( 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 )): 這 是 加 州 的 公 共 醫 療 補 助 計 劃 名 稱 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 由 州 政 府 營 運, 並 且 費 用 是 由 州 政 府 和 聯 邦 政 府 支 付 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 協 助 收 入 和 支 援 有 限 的 人 們 支 付 長 期 服 務 支 援 以 及 醫 療 費 用 此 保 險 承 保 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 不 承 保 的 額 外 服 務 和 藥 物 請 參 閱 第 2 章, 瞭 解 如 何 聯 絡 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) Medi-Cal Plans ( 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 計 劃 ): 只 涵 蓋 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 福 利 的 計 劃, 例 如 長 期 服 務 及 支 援 醫 療 設 備 和 接 送 服 務 ; 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 福 利 不 包 含 在 內 Medically Necessary ( 醫 療 上 必 須 的 ): 這 個 詞 彙 是 用 來 說 明 為 預 防 診 斷 治 療 疾 病 或 維 持 目 前 健 康 所 需 的 服 務 用 品 或 藥 物 這 些 服 務 用 品 或 藥 物 符 合 標 準 醫 療 作 業 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 計 劃 : 為 年 滿 65 歲 人 士 部 份 未 滿 65 歲 但 患 殘 疾 的 人 士, 以 及 腎 臟 末 期 疾 病 患 者 ( 通 常 是 指 需 要 洗 腎 透 析 或 移 植 腎 臟 等 患 永 久 腎 衰 竭 的 人 ) 等 提 供 的 聯 邦 健 康 保 險 計 劃 加 入 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 的 人 士 可 透 過 傳 統 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 或 管 理 式 護 理 計 劃 ( 參 閱 健 康 計 劃 ) 取 得 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 健 康 承 保 福 利 Medicare Advantage Plan 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Advantage 計 劃, 簡 稱 MA : 有 時 候 稱 為 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part C 這 是 由 與 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 計 劃 簽 約 的 私 人 公 司 提 供 的 計 劃, 為 您 提 供 所 有 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part A 和 Part B 福 利 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Advantage 計 劃 可 能 是 HMO PPO 私 營 按 服 務 收 費 (PFFS) 計 劃 或 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 醫 療 儲 蓄 帳 戶 (MSA) 計 劃 若 您 加 入 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Advantage 計 劃, 則 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 服 務 是 由 該 計 劃 承 保, 而 不 是 由 傳 統 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 支 付 大 多 數 情 況 下, 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Advantage 計 劃 亦 提 供 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D ( 處 方 藥 承 保 ) 這 些 計 劃 稱 為 提 供 處 方 藥 承 保 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Advantage 計 劃 任 何 人 若 擁 有 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part A 及 Part B, 皆 符 合 資 格 加 入 為 其 所 在 區 域 提 供 的 任 何 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 健 康 計 劃, 但 患 有 末 期 腎 臟 病 的 人 士 除 外 ( 除 非 有 特 定 例 外 情 形 ) CareAdvantage CMC 是 一 項 提 供 處 方 藥 承 保 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Advantage 計 劃 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 191

第 12 章 : 重 要 詞 彙 的 定 義 Medicare-covered Services ( 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 涵 蓋 服 務 ): 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part A 和 Part B 承 保 的 服 務 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 所 有 健 康 計 劃 ( 包 括 本 計 劃 ), 都 必 須 承 保 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part A 和 Part B 承 保 的 所 有 服 務 Medicare Health Plan ( 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 健 康 計 劃 ): 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 健 康 計 劃 是 由 與 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 計 劃 簽 約 的 私 人 公 司 提 供, 專 為 參 加 本 計 劃 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 會 員 提 供 Part A 和 Part B 福 利 這 個 名 詞 涵 蓋 了 所 有 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Advantage 計 劃 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 費 用 計 劃 Demonstration/Pilot Programs 以 及 長 者 綜 合 護 理 計 劃 (Programs of All-inclusive Care for the Elderly, PACE) Medicare-Medi-Cal Enrollee (Dual Eligible) ( 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 與 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 入 會 者 ( 雙 重 資 格 )): 符 合 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 承 保 資 格 的 個 人 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 入 會 者 也 稱 為 雙 重 資 格 受 益 人 Medicare Part A ( 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part A): 這 項 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 計 劃 承 保 大 部 分 醫 療 上 必 要 的 醫 院 專 業 護 理 機 構 居 家 健 康 護 理 和 安 寧 服 務 機 構 Medicare Part B ( 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part B): 這 項 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 計 劃 承 保 醫 療 上 必 要 的 服 務 ( 例 如 檢 驗 手 術 和 就 診 ) 與 用 品 ( 例 如 輪 椅 或 助 行 器 ), 以 治 療 疾 病 或 病 況 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part B 也 承 保 許 多 預 防 性 服 務 和 檢 查 服 務 Medicare Part C ( 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part C): 這 是 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 計 劃, 可 讓 私 人 健 康 保 險 公 司 透 過 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Advantage 計 劃 提 供 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 福 利 Medicare Part D ( 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D): 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 處 方 藥 福 利 計 劃 ( 這 個 計 劃 簡 稱 Part D ) Part D 承 保 門 診 處 方 藥 疫 苗, 以 及 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part A Part B 或 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 承 保 的 部 分 用 品 CareAdvantage CMC 包 含 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 的 福 利 Medicare Part D drugs ( 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 藥 物 ): 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 可 承 保 的 藥 物 議 會 已 經 把 特 定 藥 物 類 別 排 除 在 Part D 藥 物 承 保 範 圍 外 但 是 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 可 能 承 保 其 中 部 份 藥 物 Member ( 指 本 計 劃 的 會 員, 又 稱 計 劃 會 員 ): 參 加 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 福 利 的 人 士, 同 時 他 們 都 有 資 格 獲 得 承 保 服 務 已 加 入 本 計 劃, 且 其 註 冊 事 宜 已 獲 得 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 與 公 共 醫 療 補 助 計 劃 服 務 中 心 (CMS) 和 州 政 府 的 確 認 Member Handbook ( ) 和 Disclosure Information ( 揭 露 資 訊 ): 本 文 件 及 您 的 註 冊 表 格 和 任 何 其 他 附 件 附 加 條 款 或 其 他 選 加 承 保 的 文 件, 旨 在 說 明 您 的 承 保 內 容 我 們 必 須 做 的 事 項 您 的 權 利 及 本 計 劃 會 員 必 須 做 的 事 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 192

第 12 章 : 重 要 詞 彙 的 定 義 Model of Care ( 護 理 模 式 ): 護 理 模 式 (MOC) 是 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 一 環, 能 為 CareAdvantage CMC 會 員 提 供 與 安 排 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 福 利 護 理 模 式 將 說 明 會 員 如 何 獲 得 符 合 個 人 需 求 的 個 案 管 理 服 務 個 案 管 理 服 務 含 有 : 會 員 加 入 CareAdvantage CMC 時 的 健 康 風 險 評 估 每 年 一 次 的 健 康 風 險 評 估 個 人 護 理 計 劃 以 及 護 理 團 隊 ( 包 括 醫 生 護 士 社 會 工 作 者 和 其 他 服 務 提 供 者 ) 提 供 的 服 務 護 理 模 式 也 含 有 CareAdvantage CMC 專 科 網 絡 的 資 訊, 以 及 為 了 改 善 CareAdvantage CMC 會 員 健 康 而 推 出 的 優 質 計 劃 Network Pharmacy ( 網 絡 藥 房 ): 網 絡 藥 房 是 指 同 意 為 本 計 劃 會 員 處 方 配 藥 的 藥 房 我 們 稱 這 些 為 網 絡 藥 房, 因 為 他 們 都 同 意 與 本 計 劃 合 作 大 多 數 情 況 下, 只 有 在 本 計 劃 的 網 絡 藥 房 領 取 處 方 藥, 該 處 方 才 可 獲 承 保 請 參 閱 第 84 頁 第 5 章 A 節 的 繼 續 使 用 藥 房 資 訊 Network Provider ( 網 絡 服 務 提 供 者 ): 服 務 提 供 者 一 詞 是 我 們 用 來 指 醫 生 護 士 等 其 他 提 供 服 務 和 護 理 的 人 員 這 個 詞 彙 亦 包 含 醫 院 家 居 健 康 機 構 診 所 和 其 他 能 為 您 提 供 健 康 護 理 服 務 醫 療 設 備 以 及 長 期 服 務 和 支 援 的 場 所 這 些 場 所 皆 有 證 照 或 經 過 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 州 政 府 認 證, 可 為 會 員 提 供 健 康 護 理 服 務 當 他 們 同 意 與 本 健 康 計 劃 合 作 接 受 我 們 付 款, 且 不 向 我 們 的 會 員 收 取 額 外 費 用 時, 我 們 稱 他 們 為 網 絡 服 務 提 供 者 若 您 是 本 計 劃 會 員, 您 必 須 使 用 網 絡 服 務 提 供 者 取 得 承 保 服 務 網 絡 服 務 提 供 者 亦 稱 為 計 劃 服 務 提 供 者 請 參 閱 第 4 頁 第 1 章 的 繼 續 使 用 服 務 提 供 者 資 訊 Nursing Home ( 療 養 院 ) 或 Nursing Facility ( 護 理 機 構 ): 這 類 場 所 可 為 無 法 在 家 獲 得 護 理 服 務, 但 又 不 需 住 院 的 人 提 供 護 理 服 務 Ombudsman ( 調 查 專 員 ): 當 您 遇 到 本 計 劃 的 問 題 時 可 尋 求 協 助 的 加 州 辦 事 處 調 查 專 員 服 務 完 全 免 費 調 查 專 員 服 務 完 全 免 費 Organization Determination ( 組 織 裁 定 ): 當 本 計 劃 ( 或 其 服 務 提 供 者 之 一 ) 對 服 務 是 否 獲 承 保 或 您 須 為 承 保 服 務 支 付 多 少 費 用 作 出 決 定 時, 這 便 是 作 出 組 織 裁 定 本 手 冊 將 組 織 裁 定 稱 為 承 保 決 定 第 132 頁 第 9 章 第 4 節 說 明 如 何 要 求 我 們 作 出 承 保 決 定 Original Medicare ( 傳 統 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 或 按 服 務 收 費 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 )): 傳 統 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 是 由 政 府 提 供 傳 統 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 會 為 醫 生 醫 院 及 其 他 健 康 護 理 提 供 者 支 付 美 國 國 會 訂 定 的 金 額, 透 過 此 方 式 承 保 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 服 務 您 可 向 任 何 接 受 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 的 醫 生 醫 院 或 其 他 健 康 護 理 提 供 者 尋 求 服 務 傳 統 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 有 兩 個 部 份 :Part A ( 醫 院 保 險 ) 和 Part B ( 醫 療 保 險 ) 您 可 以 在 全 美 各 地 享 有 傳 統 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 提 供 的 服 務 如 果 您 不 想 加 入 我 們 的 計 劃, 可 改 選 傳 統 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Out-of-network Pharmacy ( 網 絡 外 藥 房 ): 尚 未 同 意 與 本 計 劃 合 作, 為 計 劃 會 員 提 供 承 保 藥 物 的 藥 房 您 在 網 絡 外 藥 房 獲 得 的 大 多 數 藥 物 不 會 獲 得 本 計 劃 承 保, 除 非 有 特 定 適 用 情 況 Out-of-network Provider ( 網 絡 外 服 務 提 供 者 ) 或 Out-of-network Facility ( 網 絡 外 機 構 ): 這 類 服 務 提 供 者 或 機 構 不 是 由 本 計 劃 單 位 雇 用 擁 有 或 營 運, 也 沒 有 和 本 計 劃 單 位 簽 約, 因 此 不 對 計 劃 會 員 提 供 承 保 服 務 第 31 頁 第 3 章 解 釋 網 絡 外 服 務 提 供 者 或 網 絡 外 機 構 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 193

第 12 章 : 重 要 詞 彙 的 定 義 Out-of-pocket Costs ( 自 付 費 用 ): 會 員 負 擔 服 務 或 藥 物 部 分 成 本 的 分 攤 費 用 要 求, 又 稱 為 自 付 費 用 要 求 請 參 閱 上 述 的 費 用 分 攤 的 定 義 Part A: 請 參 閱 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part A Part B: 請 參 閱 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part B Part C: 請 參 閱 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part C Part D: 請 參 閱 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D Part D Drugs (Part D 藥 物 ): 請 參 閱 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 藥 物 主 治 醫 生 (Primary Care Provider, 簡 稱 PCP): 您 的 主 治 醫 生 是 指 您 有 健 康 問 題 時, 多 數 會 先 見 的 醫 生 或 其 他 服 務 提 供 者 他 / 她 需 確 保 您 獲 得 維 持 健 康 所 需 的 護 理 服 務 他 / 她 可 能 與 其 他 醫 生 和 醫 療 服 務 提 供 者 討 論 您 的 護 理 治 療, 並 將 您 轉 介 給 他 們 對 許 多 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 健 康 計 劃 而 言, 您 必 須 先 看 自 己 的 主 治 醫 生, 才 能 去 看 其 他 醫 療 服 務 提 供 者 請 參 閱 第 27 頁 第 3 章, 瞭 解 如 何 獲 得 主 治 醫 生 的 護 理 服 務 Prior Authorization ( 事 先 授 權 ): 在 獲 得 特 定 服 務 或 藥 物 以 前 必 須 得 到 許 可 對 於 有 些 網 絡 醫 療 服 務, 您 的 醫 生 或 其 他 服 務 提 供 者 必 須 先 向 本 計 劃 取 得 事 先 授 權, 這 些 服 務 才 可 獲 得 承 保 需 要 獲 得 事 先 授 權 的 承 保 服 務 標 示 於 第 44 頁 第 4 章 D 節 的 福 利 表 中 某 些 藥 物 必 須 在 您 事 先 得 到 我 們 的 授 權 後 才 能 獲 得 承 保 承 保 藥 物 清 單 內 標 示 有 需 獲 得 事 先 授 權 的 承 保 藥 物 Program for All-inclusive Care for the Elderly (PACE) Plans ( 長 者 綜 合 護 理 計 劃 ): 含 有 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 福 利 的 計 劃, 專 為 年 滿 55 歲 且 需 要 更 多 居 家 照 護 的 民 眾 所 提 供 Prosthetics and Orthotics ( 義 製 人 體 器 官 和 矯 形 器 ): 這 些 都 是 您 的 醫 生 或 其 他 健 康 護 理 提 供 者 訂 購 的 醫 療 設 備 承 保 項 目 包 括 ( 但 不 限 於 ) 護 臂 護 背 護 頸 義 肢 義 眼, 以 及 取 代 體 內 器 官 或 功 能 所 需 的 設 備, 包 括 人 工 造 口 用 品 腸 道 營 養 和 靜 脈 營 養 療 法 Quality Improvement Organization ( 品 質 改 善 組 織, 簡 稱 QIO): 由 醫 生 和 其 他 健 康 護 理 專 家 組 成 的 團 體, 負 責 改 善 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 會 員 的 護 理 品 質 聯 邦 政 府 提 供 預 算, 專 門 檢 查 並 提 升 病 人 的 護 理 服 務 品 質 請 參 閱 第 19 頁 第 2 章 F 節, 瞭 解 如 何 與 您 本 州 QIO 計 劃 聯 絡 的 資 訊 Quantity Limits ( 數 量 限 制 ): 您 可 領 取 的 藥 物 數 量 限 制 這 類 限 制 可 能 是 是 針 對 我 們 為 每 張 處 方 承 保 的 藥 物 數 量 Rehabilitation Services ( 康 復 服 務 ): 您 因 為 疾 病 意 外 或 大 手 術 需 要 復 原 而 接 受 的 治 療 行 為 請 參 閱 第 4 章 福 利 總 表, 瞭 解 更 多 康 復 服 務 Service Area ( 服 務 地 區 ): 健 康 計 劃 若 是 根 據 會 員 居 住 地 限 制 會 籍, 則 這 類 區 域 是 指 計 劃 接 受 會 員 所 在 的 地 理 區 域 若 計 劃 對 醫 生 和 醫 院 的 使 用 有 所 限 制, 一 般 也 指 您 取 能 夠 取 得 例 行 ( 非 急 診 ) 服 務 的 區 域 若 您 搬 離 計 劃 服 務 區 域, 該 計 劃 可 能 取 消 您 的 會 員 資 格 CareAdvantage CMC 的 服 務 區 域 在 聖 馬 刁 縣 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 194

第 12 章 : 重 要 詞 彙 的 定 義 Share of Cost ( 分 攤 費 用 ): 加 州 醫 療 連 線 計 劃 (Cal MediConnect) 福 利 生 效 以 前, 您 每 月 必 須 分 攤 的 健 康 護 理 服 務 費 用 分 攤 費 用 金 額 取 決 於 您 的 個 人 收 入 與 可 取 得 資 源 Skilled Nursing Facility ( 專 業 護 理 機 構, 簡 稱 SNF): 配 有 專 職 人 員 與 設 備, 可 提 供 專 業 看 護 服 務 的 護 理 機 構, 大 多 也 提 供 康 復 服 務 和 其 他 相 關 的 健 康 服 務 Skilled Nursing Facility Care ( 專 業 護 理 機 構 (SNF) 護 理 ): 在 專 業 護 理 機 構 內 每 日 持 續 提 供 的 專 業 護 理 和 康 復 服 務 專 業 護 理 機 構 護 理 服 務 的 例 子 包 括 由 專 業 護 士 或 醫 生 提 供 的 物 理 治 療, 或 者 靜 脈 (IV) 注 射 Specialist ( 專 科 醫 生 ): 專 科 醫 生 是 針 對 特 定 疾 病 或 身 體 部 位 提 供 健 康 護 理 服 務 的 醫 生 State Fair Hearing ( 州 級 公 平 聽 證 會 ): 若 您 的 醫 生 或 其 他 服 務 提 供 者 要 求 提 供 我 們 未 核 准 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務, 或 者, 我 們 不 繼 續 支 付 您 已 有 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 費 用, 您 有 權 要 求 進 行 州 級 公 平 聽 證 會 如 果 州 級 公 平 聽 證 會 結 果 對 您 有 利, 我 們 就 必 須 提 供 您 要 求 的 服 務 Step Therapy ( 階 段 性 治 療 ): 要 求 您 必 須 先 嘗 試 其 他 藥 物, 我 們 才 會 承 保 您 要 求 藥 物 的 一 種 承 保 規 則 Supplemental Security Income ( 社 會 安 全 生 活 補 助 金, 簡 稱 SSI): 社 會 安 全 局 每 月 支 付 給 收 入 資 源 有 限 者 殘 障 者 盲 人 或 年 滿 65 歲 者 的 補 助 金 SSI 福 利 不 同 於 社 會 保 障 福 利 Urgent Care ( 緊 急 護 理 ): 您 忽 然 生 病 受 傷 或 病 況 並 非 緊 急 但 是 需 要 立 即 的 護 理 不 過, 當 您 無 法 取 得 網 絡 服 務 提 供 者 時, 您 可 以 使 用 網 絡 外 服 務 提 供 者 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 195

第 12 章 : 重 要 詞 彙 的 定 義 本 頁 特 意 留 白 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 196

讓 人 人 擁 有 健 康 Health Plan of San Mateo 801 Gateway Boulevard, Suite 100 South San Francisco, CA 94080 Tel 650-616-2174 Toll Free 1-866-880-0606 TTY 1-800-735-2929 Call Center Hours: Monday through Sunday 8:00 a.m. to 8:00 p.m. www.hpsm.org/careadvantage