www.hpsm.org /careadvantage 2016 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊 H7885_MMP_15108_01R2_16_CH Accepted Last Updated 04/18/2016 801 Gateway Boulevard Suite 100 South San Francisco, CA 94080 Tel 650-616-2174 Toll Free 1-866-880-0606 TTY 1-800-735-2929 Call Center Hours: Monday through Sunday 8:00 a.m. to 8:00 p.m.
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H7885_MMP_15108_01R2_16_CH CareAdvantage 加 州 醫 療 連 線 計 劃 (Cal MediConnect Plan, 屬 於 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 及 公 共 醫 療 補 助 計 劃 ) 2016 年 1 月 1 日 2016 年 12 月 31 日 CareAdvantage 加 州 醫 療 連 線 計 劃 ( 屬 於 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 及 公 共 醫 療 補 助 計 劃 ) 為 您 提 供 的 健 康 和 藥 物 承 保 服 務 此 手 冊 將 向 您 說 明 CareAdvantage 加 州 醫 療 連 線 計 劃 (Cal MediConnect, 屬 於 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 及 公 共 醫 療 補 助 計 劃 ) 至 2016 年 12 月 31 日 的 承 保 服 務 ; 內 容 將 會 解 釋 健 康 護 理 服 務 行 為 健 康 ( 精 神 健 康 和 藥 物 使 用 失 調 ) 服 務 處 方 藥 承 保 以 及 長 期 服 務 和 支 援 長 期 服 務 和 支 援 可 協 助 您 在 家 照 護, 而 無 需 住 在 療 養 院 或 醫 院 長 期 服 務 及 支 援 包 括 社 區 型 成 人 服 務 (CBAS) 居 家 支 援 服 務 (IHSS) 護 理 規 劃 和 管 理 (CPM) 以 及 護 理 機 構 (NF) 此 文 件 為 重 要 法 律 文 件 請 妥 為 保 存 加 州 醫 療 連 線 計 劃 (Cal MediConnect) 是 由 聖 馬 刁 健 康 計 劃 (HPSM) 提 供 中 的 我 們 或 我 們 的 均 指 HPSM; 其 中 的 計 劃 或 我 們 的 計 劃 是 指 CareAdvantage CMC You can get this information for free in other languages. Call 1-866-880-0606, TTY: 1-800-735-2929 or dial 7-1-1, Monday through Sunday, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. The call is free. Puede obtener esta manual de forma gratuita en otros idiomas. Llame al 1-866-880-0606, TTY: 1-800-735-2929 o marque 7-1-1, de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. La llamada es gratuita. 這 本 手 冊 是 免 費 提 供 使 用 的 其 他 語 文 請 致 電 1-866-880-0606, TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 專 線 : 1-800-735-2929 或 撥 dial 7-1-1, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 Ang manwal ito ay makukuha ninyo ng libre sa ibang mga wika. Tumawag sa 1-866-880-0606 TTY: 1-800-735-2929 o i-dial ang 7-1-1, Lunes hanggang Linggo, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Ang tawag ay libre. 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage i
H7885_MMP_15108_01R2_16_CH Данное руководство доступно бесплатно другие языки. Звоните по номеру 1-866-880-0606 Телетайп TTY: 1-800-735-2929 или 7-1-1, в любой день недели с 8:00 до 20:00. Звонки по этому номеру бесплатные. You can get this information for free in other formats, such as large print, braille, or audio. Call 1-866-880-0606 Monday through Sunday, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. TTY users should call 1-800-735-2929 or dial 7-1-1 Monday through Sunday, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. The call is free English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-866-880-0606. Someone who speaks English can help you. This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-866-880-0606. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: 我 们 提 供 免 费 的 翻 译 服 务, 帮 助 您 解 答 关 于 健 康 或 药 物 保 险 的 任 何 疑 问 如 果 您 需 要 此 翻 译 服 务, 请 致 电 1-866-880-0606 我 们 的 中 文 工 作 人 员 很 乐 意 帮 助 您 这 是 一 项 免 费 服 务 Chinese Cantonese: 您 對 我 們 的 健 康 或 藥 物 保 險 可 能 存 有 疑 問, 為 此 我 們 提 供 免 費 的 翻 譯 服 務 如 需 翻 譯 服 務, 請 致 電 1-866-880-0606 我 們 講 中 文 的 人 員 將 樂 意 為 您 提 供 幫 助 這 是 一 項 免 費 服 務 Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-866-880-0606. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-866-880-0606. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная. 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage ii
H7885_MMP_15108_01R2_16_CH French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-866-880-0606. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-866-880-0606 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí. German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheitsund Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-866-880-0606. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 1-866-880-0606 번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다. Arabic: إننا نقدم خدمات المترجم الفوري المجانية للا جابة عن أي أسي لة تتعلق بالصحة أو جدول الا دوية لدينا. للحصول على مترجم فوري ليس عليك سوى الاتصال بنا على 6060-088-668-1. سيقوم شخص ما يتحدث.مبساعدتك. هذه خدمة مجانية العربية Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-866-880-0606. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contactenos através do número 1-866-880-0606. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage iii
خ ج H7885_MMP_15108_01R2_16_CH French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-866-880-0606. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-866-880-0606. Ta usługa jest bezpłatna. Hindi: हम र स व स थ य य दव क य जन क ब र म आपक कस भ प रश न क जव ब द न क लए हम र प स म फ त द भ षय स व ए उपलब ध ह. एक द भ षय प र प त करन क लए, बस हम 1-866-880-0606 पर फ न कर. क ई व य क त ज हन द ब लत ह आपक मदद कर सकत ह. यह एक म फ त स व ह. Japanese: 当 社 の 健 康 健 康 保 険 と 薬 品 処 方 薬 プランに 関 するご 質 問 にお 答 えするために 無 料 の 通 訳 サービスがありますございます 通 訳 をご 用 命 になるには 1-866-880-0606 にお 電 話 ください 日 本 語 を 話 す 人 者 が 支 援 いたします これは 無 料 のサービスです Armenian: Մենք ունենք անվճար բանավոր թարգմանչական ծառայություններ առողջապահական կամ դեղերի ծրագրի մասին ձեր ունեցած որևէ հարցերին պատասխանելու համար:բանավոր թարգմանիչ խնդրելու համար պարզապես զանգահարեք 1-866-880-0606 հեռախոսահամարով: Հայերեն խոսացող որևէ անձ կօգնի ձեզ:այս ծառայությունն անվճար է: Cambodian: យ ង ន ស បក រប យឥតគ ត ថ ដ ម ប ឆ យស ណ រ ផ សងៗ ដល កអ ក រប ហល នអ ព ផន រស ខ ព ឬឳសថរបស យ ង ដ ម ប ទទ ល នអ កបក រប ក ស មទ រស ព មក យ ង ម លខ 1-866-880-0606 នប គ ល កន យ អង គ ស ក ច ជ យអ ក ន ន ស យឥតគ ត ថ Farsi: ای خ گویی به سوا ی که مکن است در ره خ مه داشت و داروی ما داشته شید خدمات ج ه شفا رای ن در اختیار قرار ی ده. ج ای ج قراری ارتباط ج م اس ی بگ ید. یک نفر ان ی ز ن به ۶۰۶۰-۰۸۸-۶۶۸-۱ شفا است ره ک خواهد کرد. اینخ خدمات رای ن است. 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage iv
H7885_MMP_15108_01R2_16_CH Hmong: Peb muaj neeg txhais lus dawb los teb txhua los lus nug uas koj muaj rau ntawm peb txoj kev npaj kho mob nkeeg lossis txoj kev npaj muab tshuaj khomob. Xav tau ib tus neeg txhais lus, hau rau peb ntawm 1-866-880-0606. Ib tus neeg uas paub hais lus Askiv yuav pab tau koj. Qhov no yog ib qho kev pab dawb pub rau pej xeem.> 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage v
H7885_MMP_15108_01R2_16_CH 免 責 聲 明 CareAdvantage 加 州 醫 療 連 線 計 劃 ( 屬 於 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 及 公 共 醫 療 補 助 計 劃 ) 與 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 都 有 合 約 關 係, 專 為 這 兩 項 計 劃 的 加 入 者 提 供 福 利 服 務 可 能 需 支 付 共 付 金, 且 有 限 制 和 規 定 如 需 詳 細 資 料, 請 致 電 CareAdvantage CMC CareAdvantage Unit 或 參 閱 CareAdvantage CMC 這 表 示 您 可 能 必 須 支 付 某 些 服 務 的 費 用, 並 且 必 須 遵 守 特 定 規 則,CareAdvantage CMC 方 能 支 付 您 所 接 受 的 服 務 承 保 藥 物 清 單 和 / 或 藥 房 及 服 務 提 供 者 網 絡 全 年 可 能 隨 時 有 變 更 若 變 更 對 您 有 所 影 響, 我 們 會 在 做 出 變 更 前 寄 通 知 給 您 福 利 和 / 或 共 付 金 可 能 在 每 年 1 月 1 日 有 所 變 更 處 方 藥 的 共 付 金 可 能 因 您 領 取 的 額 外 補 助 (Extra Help) 金 額 多 少 而 異 詳 情 請 聯 絡 本 計 劃 負 責 單 位 本 資 訊 有 其 他 語 言 版 本 可 供 免 費 索 取 請 撥 打 我 們 的 客 戶 服 務 號 碼 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00;TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 專 線 :1-800-735-2929 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage vi
第 1 章 : 新 會 員 指 南 第 1 章 : 新 會 員 指 南 目 錄 A. 歡 迎 加 入 CareAdvantage 加 州 醫 療 連 線 計 劃 (Cal MediConnect, 屬 於 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 及 公 共 醫 療 補 助 計 劃 )... 2 B. 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 與 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 是 什 麼... 2 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 計 劃... 2 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 )... 2 C. 此 計 劃 有 哪 些 優 點... 3 D. 什 麼 是 CareAdvantage CMC 的 服 務 區 域... 3 E. 成 為 計 劃 會 員 需 具 備 什 麼 資 格... 3 F. 首 次 加 入 健 康 計 劃 該 期 待 什 麼... 4 G. 什 麼 是 護 理 團 隊 和 護 理 計 劃... 5 護 理 團 隊... 5 護 理 計 劃... 5 H. 參 加 CareAdvantage CMC 要 繳 每 月 保 費 嗎... 5 I. 關 於... 5 J. 我 們 還 會 提 供 哪 些 資 訊 給 您... 5 您 的 CareAdvantage CMC 會 員 卡... 6 服 務 提 供 者 和 藥 房 名 錄... 6 耐 用 醫 療 設 備 清 單... 7 承 保 藥 物 清 單... 7 福 利 說 明... 8 K. 您 如 何 維 持 最 新 的 會 員 資 格 記 錄... 8 我 們 會 為 您 的 個 人 醫 療 資 訊 保 密 嗎... 8 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 1
第 1 章 : 新 會 員 指 南 A. 歡 迎 加 入 CareAdvantage 加 州 醫 療 連 線 計 劃 (Cal MediConnect, 屬 於 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 及 公 共 醫 療 補 助 計 劃 ) CareAdvantage 加 州 醫 療 連 線 計 劃 (Cal MediConnect, 屬 於 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 及 公 共 醫 療 補 助 計 劃 ) 屬 於 加 州 醫 療 連 線 計 劃 加 州 醫 療 連 線 計 劃 是 由 醫 生 醫 院 藥 房 長 期 服 務 和 支 援 提 供 者 行 為 健 康 服 務 提 供 者 及 其 他 服 務 提 供 者 等 組 成 的 機 構, 此 計 劃 還 有 護 理 個 案 經 理 和 護 理 團 隊 協 助 您 管 理 所 有 提 供 者 和 服 務 這 些 人 共 同 合 作 為 您 提 供 所 需 的 護 理 CareAdvantage CMC 經 由 加 州 和 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 與 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 中 心 (CMS) 認 可, 為 您 提 供 屬 於 加 州 醫 療 連 線 計 劃 (Cal MediConnect) 的 服 務 加 州 醫 療 連 線 計 劃 (Cal MediConnect) 是 由 加 州 和 聯 邦 政 府 共 同 監 督 的 示 範 計 劃, 為 同 時 具 有 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 與 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 的 民 眾 提 供 更 佳 的 護 理 服 務 在 此 示 範 計 劃 下, 州 政 府 和 聯 邦 政 府 想 要 測 試 新 方 式, 改 善 您 接 受 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 的 服 務 B. 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 與 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 是 什 麼 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 計 劃 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 是 聯 邦 健 康 保 險 計 劃, 適 用 於 : 滿 65 歲 人 士, 部 份 未 滿 65 歲 殘 障 人 士, 以 及 末 期 腎 病 患 者 ( 腎 功 能 衰 竭 ) 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 計 劃 是 加 州 公 共 醫 療 補 助 計 劃 的 名 稱 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 由 州 政 府 營 運, 並 且 費 用 是 由 州 政 府 和 聯 邦 政 府 支 付 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 協 助 收 入 和 支 援 有 限 的 人 們 支 付 長 期 服 務 支 援 以 及 醫 療 費 用 此 保 險 承 保 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 不 承 保 的 額 外 服 務 和 藥 物 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 核 准 的 CareAdvantage CMC 您 可 以 透 過 我 們 的 計 劃 取 得 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 與 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ), 只 要 : 我 們 有 提 供 計 劃, 並 且 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 允 許 我 們 繼 續 提 供 此 計 劃 即 使 我 們 的 計 劃 未 來 終 止 營 運, 您 接 受 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 與 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 的 資 格 將 不 會 受 影 響 If you have questions, please call CareAdvantage CMC at 1-866-880-0606, Monday through Sunday, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. The call is free. For more information, visit www.hpsm.org/careadvantage. 2
C. 此 計 劃 有 哪 些 優 點 第 1 章 : 新 會 員 指 南 您 將 會 從 CareAdvantage CMC 取 得 所 有 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 與 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 的 承 保 服 務 ( 包 括 處 方 藥 ) 參 加 此 健 康 計 劃 無 需 額 外 付 費 CareAdvantage CMC 將 會 盡 力 使 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 與 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 相 輔 相 成, 為 您 提 供 最 佳 福 利 部 份 優 點 包 含 : 您 的 護 理 團 隊 將 由 您 親 自 參 與 組 成 您 的 護 理 團 對 可 能 包 含 您 自 己 您 的 照 護 者 醫 生 護 士 諮 詢 師 或 其 他 健 康 專 業 人 員 您 將 能 夠 聯 繫 個 案 經 理 ; 此 人 將 與 您 CareAdvantage CMC 以 及 您 的 護 理 團 隊 合 作, 協 助 您 建 立 一 套 護 理 計 劃 藉 由 您 的 護 理 團 隊 和 個 案 經 理 的 協 助, 您 將 可 以 主 導 自 己 的 護 理 計 劃 護 理 團 隊 和 個 案 經 理 將 會 與 您 合 作, 專 門 建 立 一 套 符 合 您 健 康 需 求 的 護 理 計 劃 護 理 團 隊 會 協 助 安 排 您 所 需 的 服 務 這 表 示 ( 舉 例 而 言 ):» 您 的 護 理 團 隊 將 會 確 定 您 的 醫 生 瞭 解 所 有 您 所 服 用 的 藥 物, 因 此 可 以 確 定 您 服 用 的 是 正 確 的 藥 物, 您 的 醫 生 能 進 一 步 減 少 任 何 因 為 藥 物 導 致 的 副 作 用» 您 的 護 理 團 隊 將 會 確 保 您 所 有 的 醫 生 和 其 他 服 務 提 供 ( 若 需 要 ) 能 得 到 您 的 測 試 結 果 D. 什 麼 是 CareAdvantage CMC 的 服 務 區 域 我 們 的 服 務 區 域 包 括 聖 馬 刁 縣 唯 有 居 住 在 我 們 服 務 區 域 的 人 可 以 加 入 CareAdvantage CMC 搬 出 服 務 區 域 者 將 不 可 繼 續 參 加 此 計 劃 您 必 須 聯 絡 您 本 縣 的 資 格 審 核 人 員 :1-800-223-8383 所 有 來 電 均 為 免 費 服 務 時 間 為 週 一 至 週 五 上 午 8:00 至 下 午 5:00 請 來 電 1-800-223-8383 聯 絡 聖 馬 刁 縣 人 民 服 務 局 (Human Services Agency), 即 本 地 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 辦 事 處 E. 成 為 計 劃 會 員 需 具 備 什 麼 資 格 若 要 符 合 本 計 劃 資 格, 您 必 須 : 居 住 在 我 們 的 服 務 區 域 內, 並 且 註 冊 登 記 時 年 滿 21 歲, 並 且 已 參 加 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part A 及 Part B 計 劃, 並 且 目 前 符 合 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 資 格 您 所 在 地 區 可 能 會 有 額 外 的 資 格 規 定 如 需 詳 細 資 料, 請 致 電 CareAdvantage Unit If you have questions, please call CareAdvantage CMC at 1-866-880-0606, Monday through Sunday, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. The call is free. For more information, visit www.hpsm.org/careadvantage. 3
F. 首 次 加 入 健 康 計 劃 該 期 待 什 麼 首 次 加 入 此 計 劃 時, 您 將 會 在 90 天 以 內 收 到 健 康 風 險 評 估 (HRA) 第 1 章 : 新 會 員 指 南 我 們 必 須 為 您 完 成 一 份 健 康 風 險 評 估 此 健 康 風 險 評 估 是 建 立 個 人 護 理 計 劃 (ICP) 的 依 據 此 健 康 風 險 評 估 將 會 包 含 一 些 問 題, 用 來 確 認 您 的 醫 療 長 期 服 務 以 及 支 援 (LTSS) 以 及 行 為 健 康 和 功 能 需 求 我 們 將 會 聯 絡 您 並 完 成 健 康 風 險 評 估 健 康 風 險 評 估 將 採 用 面 訪 電 話 或 郵 件 完 成 我 們 將 會 提 供 給 您 更 多 健 康 風 險 評 估 資 訊 若 您 新 加 入 CareAdvantage CMC, 在 一 段 時 間 內, 您 還 是 可 以 繼 續 找 相 同 的 醫 生 就 診 若 符 合 以 下 所 有 條 件, 則 您 在 註 冊 登 記 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 服 務 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 後 的 十 二 個 月 內, 仍 可 繼 續 找 目 前 的 服 務 提 供 者 並 保 有 服 務 授 權 : 您 您 的 代 理 人 或 您 的 服 務 提 供 者 直 接 要 求 我 們, 讓 您 繼 續 找 現 有 服 務 提 供 者 看 診 若 我 們 能 確 認 您 與 主 治 醫 生 或 專 科 醫 生 目 前 已 建 立 關 係, 我 們 就 必 須 核 准 這 項 要 求, 但 有 一 些 例 外 情 形 我 們 會 審 核 現 有 關 於 您 的 健 康 資 訊, 確 定 您 參 加 計 劃 前 已 建 立 的 關 係 您 亦 必 須 為 我 們 提 供 資 訊, 證 實 與 服 務 提 供 者 已 建 立 的 關 係 已 建 立 的 關 係 意 指 在 最 初 加 入 CareAdvantage CMC 以 前 的 12 個 月 內, 您 找 過 網 絡 外 主 治 醫 生 至 少 一 次 或 專 科 醫 生 至 少 兩 次 進 行 非 緊 急 就 診 的 關 係 我 們 有 30 天 可 回 應 您 的 要 求 您 可 以 要 求 我 們 更 快 做 決 定, 且 我 們 必 須 在 15 天 以 內 回 覆 當 您 要 求 繼 續 使 用 現 有 服 務 提 供 者 的 護 理 服 務 時, 您 或 您 的 服 務 提 供 者 必 須 提 出 顯 示 已 建 立 關 係 的 文 件, 並 且 同 意 某 些 條 款 若 是 針 對 耐 用 醫 療 設 備 (DME) 運 輸 其 他 輔 助 服 務 或 不 屬 於 加 州 醫 療 連 線 計 劃 (Cal MediConnect) 服 務 的 服 務 提 供 者, 則 不 可 提 出 這 些 要 求 護 理 延 續 期 結 束 後, 您 必 須 找 CareAdvantage CMC 網 絡 醫 生 和 其 他 服 務 提 供 者 就 診, 除 非 我 們 與 您 的 網 絡 外 醫 生 達 成 協 議 網 絡 服 務 提 供 者 是 指 與 本 健 康 計 劃 合 作 的 服 務 提 供 者 請 參 閱 第 3 章, 瞭 解 取 得 護 理 的 更 多 資 訊 If you have questions, please call CareAdvantage CMC at 1-866-880-0606, Monday through Sunday, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. The call is free. For more information, visit www.hpsm.org/careadvantage. 4
G. 什 麼 是 護 理 團 隊 和 護 理 計 劃 護 理 團 隊 第 1 章 : 新 會 員 指 南 獲 得 護 理 服 務 時 需 要 協 助 護 理 團 隊 可 協 助 您 護 理 團 隊 可 能 包 括 您 的 醫 生 護 理 專 員 或 您 選 擇 的 其 他 健 康 醫 療 人 士 護 理 專 員 是 受 過 訓 練 可 協 助 您 管 理 所 需 護 理 服 務 的 人 您 註 冊 登 記 CareAdvantage CMC 時 會 獲 派 一 位 護 理 專 員 如 果 CareAdvantage CMC 無 法 提 供 您 需 要 的 服 務, 這 個 人 也 能 幫 您 介 紹 社 區 資 源 如 果 需 要 護 理 團 隊 的 服 務, 您 可 以 致 電 :650-616-2060 護 理 計 劃 護 理 團 隊 將 與 您 一 起 訂 定 護 理 計 劃 護 理 計 劃 能 告 訴 您 和 醫 生 您 需 要 哪 些 服 務, 以 及 獲 得 服 務 的 方 式 ; 計 劃 內 容 會 列 有 您 的 醫 療 行 為 健 康 和 長 期 支 持 服 務 的 需 求 每 項 護 理 計 劃 都 是 針 對 您 的 個 人 需 求 量 身 打 造 護 理 計 劃 內 容 列 有 : 您 的 健 康 護 理 目 標 您 何 時 應 該 獲 得 所 需 服 務 的 時 間 表 完 成 健 康 風 險 評 估 後, 護 理 團 隊 將 與 您 會 面, 討 論 您 需 要 的 服 務 項 目, 也 可 以 告 訴 您 還 能 考 慮 其 他 哪 些 服 務 護 理 計 劃 是 依 據 您 的 個 人 需 求 來 制 定 您 的 護 理 團 隊 會 與 您 一 起 更 新 護 理 計 劃, 每 年 至 少 一 次 不 要 H. 參 加 CareAdvantage CMC 要 繳 每 月 保 費 嗎 I. 關 於 此 屬 於 我 們 與 您 的 合 約 一 部 份 這 表 示 我 們 必 須 遵 守 這 份 文 件 中 的 所 有 規 則 若 您 認 為 我 們 所 做 的 事 情 有 違 這 些 規 則, 您 可 以 上 訴 或 質 疑 我 們 的 行 動 有 關 如 何 上 訴 的 資 訊, 請 參 閱 第 9 章, 或 致 電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 此 合 約 的 有 效 期 限 是 在 您 參 加 CareAdvantage CMC 所 登 記 的 月 份 期 間 (2016 年 1 月 1 日 至 2016 年 12 月 31 日 為 止 ) J. 我 們 還 會 提 供 哪 些 資 訊 給 您 您 應 該 已 經 收 到 CareAdvantage CMC 會 員 卡 服 務 提 供 者 和 藥 房 名 錄 以 及 承 保 藥 物 清 單 If you have questions, please call CareAdvantage CMC at 1-866-880-0606, Monday through Sunday, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. The call is free. For more information, visit www.hpsm.org/careadvantage. 5
您 的 CareAdvantage CMC 會 員 卡 第 1 章 : 新 會 員 指 南 在 本 計 計 劃 下, 您 會 取 得 適 用 於 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 的 一 張 會 員 卡 ; 可 使 用 的 服 務 包 含 長 期 服 務 和 支 援 特 定 行 為 健 康 服 務 以 及 處 方 藥 服 務 您 在 取 得 任 何 服 務 或 處 方 藥 時 必 須 出 示 這 張 卡 以 下 會 員 卡 樣 本 顯 示 整 張 卡 的 外 觀 若 您 的 CareAdvantage CMC 會 員 卡 損 壞 遺 失 或 被 盜, 請 立 即 致 電 CareAdvantage Unit, 我 們 會 給 您 寄 一 張 新 卡 請 致 電 CareAdvantage Unit, 電 話 是 1-866-880-0606 只 要 您 是 本 計 劃 會 員, 則 不 需 要 使 用 您 的 聯 邦 醫 療 保 險 紅 藍 卡 或 您 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 白 卡, 即 可 取 得 CareAdvantage CMC 服 務 將 這 些 卡 保 存 在 安 全 的 地 方, 以 備 日 後 所 需 請 記 得, 如 果 您 可 能 需 要 從 縣 立 精 神 健 康 計 劃 (MHP) 獲 得 特 別 精 神 健 康 服 務, 您 必 須 有 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 白 卡 才 可 獲 得 這 些 服 務 服 務 提 供 者 和 藥 房 名 錄 服 務 提 供 者 和 藥 房 名 錄 中 列 有 CareAdvantage CMC 網 路 的 服 務 提 供 者 和 藥 房 若 您 是 本 計 劃 會 員, 您 必 須 使 用 網 絡 服 務 提 供 者 取 得 承 保 服 務 若 您 首 次 加 入 我 們 的 計 劃, 則 有 一 些 破 例 ( 參 閱 第 4 頁 ) 情 形 如 要 索 取 每 年 出 版 的 服 務 提 供 者 和 藥 房 名 錄, 您 可 致 電 CareAdvantage Unit, 電 話 是 1-866-880-0606 您 每 年 將 會 收 到 服 務 提 供 者 和 藥 房 名 錄 亦 可 在 www.hpsm.org/careadvantage 取 得 服 務 提 供 者 和 藥 房 名 錄 CareAdvantage Unit 及 其 網 站 皆 可 為 您 提 供 網 絡 內 服 務 提 供 者 變 更 的 最 新 資 訊 If you have questions, please call CareAdvantage CMC at 1-866-880-0606, Monday through Sunday, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. The call is free. For more information, visit www.hpsm.org/careadvantage. 6
第 1 章 : 新 會 員 指 南 什 麼 是 網 絡 服 務 提 供 者 網 絡 服 務 提 供 者 是 指 本 計 劃 會 員 可 以 找 的 醫 生 護 士 以 及 其 他 健 康 護 理 專 業 人 員 網 絡 服 務 提 供 者 同 時 包 含 診 所 醫 院 護 理 機 構, 以 及 本 計 劃 提 供 健 康 服 務 的 其 他 場 所 這 些 也 包 含 長 期 服 務 和 支 援 行 為 健 康 服 務 家 居 健 康 機 構 耐 用 醫 療 設 備 供 應 商, 以 及 其 他 透 過 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 或 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 的 商 品 和 服 務 提 供 者 網 絡 服 務 提 供 者 同 意 接 受 以 本 計 劃 為 承 保 服 務 支 付 的 款 項 為 全 額 付 款 居 家 支 援 服 務 處 (IHSS) 的 服 務 提 供 者 並 不 屬 於 網 絡 提 供 者 您 隨 時 可 以 選 擇 任 何 IHSS 提 供 者 什 麼 是 網 絡 藥 房 網 絡 藥 房 是 指 同 意 為 本 計 劃 會 員 配 藥 的 藥 房 使 用 服 務 提 供 者 和 藥 房 名 錄 查 詢 想 使 用 的 網 絡 藥 房 除 了 緊 急 情 況 之 外, 若 您 需 要 本 計 劃 協 助 您 支 付 藥 費, 您 必 須 在 我 們 網 絡 的 其 中 一 家 藥 房 配 藥 請 致 電 1-866-880-0606, 聯 絡 CareAdvantage Unit 瞭 解 詳 情, 並 且 取 得 服 務 提 供 者 和 藥 房 名 錄 文 件 您 亦 可 上 網 站 查 看 服 務 提 供 者 和 藥 房 名 錄 :www.hpsm.org/careadvantage, 或 從 網 站 下 載 名 錄 CareAdvantage Unit 及 其 網 站 皆 可 為 您 提 供 網 絡 內 藥 房 及 服 務 提 供 者 變 更 的 最 新 資 訊 耐 用 醫 療 設 備 清 單 除 了 這 份, 我 們 還 另 外 附 上 CareAdvantage CMC 的 耐 用 醫 療 設 備 清 單, 其 中 列 有 我 們 承 保 的 耐 用 醫 療 設 備 品 牌 和 製 造 商 我 們 也 會 在 網 站 (www.hpsm.org/careadvantage) 上 公 佈 最 新 的 品 牌 製 造 商 和 供 應 商 清 單 承 保 藥 物 清 單 本 計 劃 列 有 承 保 藥 物 清 單, 簡 稱 藥 物 清 單 此 清 單 說 明 哪 些 處 方 藥 是 由 CareAdvantage CMC 承 保 藥 物 清 單 也 會 說 明 任 何 藥 物 的 規 則 和 限 制, 例 如 您 最 多 可 取 得 的 數 量 限 制 請 參 閱 第 5 章, 瞭 解 取 得 這 些 規 則 和 限 制 的 更 多 資 訊 我 們 每 年 會 傳 送 給 您 一 份 藥 物 清 單, 但 期 間 可 能 會 有 一 些 變 更 若 要 取 得 關 於 承 保 藥 物 的 最 新 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 或 致 電 1-866-880-0606 If you have questions, please call CareAdvantage CMC at 1-866-880-0606, Monday through Sunday, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. The call is free. For more information, visit www.hpsm.org/careadvantage. 7
福 利 說 明 第 1 章 : 新 會 員 指 南 當 您 使 用 Part D 處 方 藥 福 利 時, 我 們 會 寄 給 您 一 份 摘 要 報 告, 協 助 您 瞭 解 及 追 蹤 您 的 Part D 處 方 藥 付 款 記 錄 此 摘 要 報 告 稱 為 福 利 說 明 (EOB) 福 利 說 明 可 讓 您 知 道 自 己 或 您 的 其 他 代 理 人 已 花 費 的 Part D 處 方 藥 費 用 總 額, 以 及 我 們 該 月 為 您 的 每 項 Part D 處 方 藥 已 支 付 的 費 用 總 額 第 6 章 提 供 更 多 關 於 福 利 說 明 的 資 料, 以 及 這 些 資 料 如 何 助 您 追 蹤 藥 物 承 保 記 錄 您 亦 可 索 取 福 利 說 明 摘 要 如 欲 索 取 副 本, 請 撥 打 1-866-880-0606 聯 絡 CareAdvantage Unit K. 您 如 何 維 持 最 新 的 會 員 資 格 記 錄 您 可 以 在 資 訊 有 變 動 時 告 訴 我 們, 以 便 維 持 最 新 的 會 員 資 格 記 錄 此 計 劃 的 網 絡 服 務 提 供 者 和 藥 房 必 須 取 得 您 的 正 確 資 料 他 們 會 使 用 您 的 會 員 記 錄, 瞭 解 您 可 取 得 的 服 務 和 藥 物, 以 及 您 需 支 付 的 費 用 正 因 如 此, 協 助 我 們 取 得 最 新 資 訊 非 常 重 要 有 下 列 情 形 發 生 時, 請 告 訴 我 們 : 若 您 的 姓 名 地 址 或 電 話 號 碼 有 變 更 若 您 的 其 他 健 康 保 險 的 承 保 務 有 變 更, 例 如 您 的 雇 主 配 偶 的 雇 主 或 工 傷 賠 償 等 承 保 服 務 若 您 提 出 任 何 責 任 索 賠, 如 因 車 禍 而 提 出 索 賠 若 您 入 住 療 養 院 或 醫 院 若 您 在 醫 院 或 急 診 室 取 得 護 理 服 務 若 您 的 照 護 人 員 或 為 您 負 責 的 人 員 有 變 更 若 您 有 參 與 臨 床 研 究 若 有 任 何 資 料 改 變, 請 撥 打 1-866-880-0606 聯 絡 CareAdvantage Unit 以 告 知 我 們 會 為 您 的 個 人 醫 療 資 訊 保 密 嗎 會 州 政 府 和 聯 邦 政 府 規 定 我 們 必 須 為 您 的 個 人 健 康 資 訊 保 密 我 們 會 保 護 您 的 健 康 資 訊 關 於 我 們 如 何 保 護 您 的 個 人 健 康 資 訊, 詳 情 請 參 閱 第 8 章 If you have questions, please call CareAdvantage CMC at 1-866-880-0606, Monday through Sunday, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. The call is free. For more information, visit www.hpsm.org/careadvantage. 8
第 2 章 : 重 要 電 話 號 碼 及 資 源 第 2 章 : 重 要 電 話 號 碼 及 資 源 目 錄 A. 如 何 聯 絡 CareAdvantage Unit... 11 聯 絡 CareAdvantage Unit 關 於 :... 11 本 計 劃 的 疑 問... 11 索 償 帳 單 或 會 員 卡 的 疑 問... 11 您 健 康 護 理 的 承 保 決 定... 11 關 於 健 康 護 理 的 上 訴... 12 關 於 健 康 護 理 的 投 訴... 12 您 的 藥 物 承 保 決 定... 12 關 於 藥 物 上 訴... 12 關 於 藥 物 投 訴... 13 您 已 支 付 健 康 護 理 或 藥 物 費 用... 13 關 於 註 冊 登 記 的 疑 問... 14 B. 如 何 聯 絡 您 的 護 理 個 案 經 理... 15 聯 絡 您 的 個 案 經 理 關 於 :... 15 關 於 健 康 護 理 的 疑 問... 15 取 得 行 為 健 康 ( 精 神 健 康 和 藥 物 使 用 失 調 ) 服 務 的 疑 問... 16 交 通 服 務 的 疑 問... 16 長 期 服 務 和 支 援 (LTSS) 的 疑 問... 16 C. 如 何 聯 絡 護 理 諮 詢 專 線 (Nurse Advice Call Line)... 16 聯 絡 護 理 諮 詢 專 線 關 於 :... 17 健 康 護 理 的 疑 問... 17 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 9
第 2 章 : 重 要 電 話 號 碼 及 資 源 D. 如 何 聯 絡 行 為 健 康 危 機 專 線... 17 聯 絡 行 為 健 康 危 機 專 線 (Behavioral Health Crisis Line) 關 於 :... 18 行 為 健 康 和 藥 物 使 用 失 調 服 務 的 疑 問... 18 E. 如 何 與 聯 邦 醫 療 保 險 顧 問 及 促 進 權 益 計 劃 (Health Insurance Counseling and Advocacy Program, 簡 稱 HICAP) 聯 絡... 18 聯 絡 HICAP 關 於 :... 18 對 CareAdvantage CMC 的 疑 問... 18 F. 如 何 聯 絡 品 質 改 善 組 織 (QIO)... 19 聯 絡 Livanta 關 於 :... 19 健 康 護 理 的 疑 問... 19 G. 如 何 聯 絡 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 )... 20 H. 如 何 聯 絡 加 州 醫 療 連 線 調 查 員 (Cal MediConnect Ombuds) 計 劃... 21 I. 如 何 聯 絡 本 縣 老 人 及 成 人 服 務 部... 21 J. 如 何 聯 絡 您 本 縣 的 特 別 精 神 健 康 計 劃 ( 行 為 健 康 和 康 復 服 務 機 構 )... 22 聯 絡 您 本 縣 的 特 別 精 神 健 康 計 劃, 查 詢 關 於 :... 22 縣 政 府 提 供 行 為 健 康 服 務 的 疑 問... 22 K. 如 何 聯 絡 加 州 醫 療 管 理 局... 23 L. 其 他 來 源... 23 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 10
第 2 章 : 重 要 電 話 號 碼 及 資 源 A. 如 何 聯 絡 CareAdvantage Unit 電 話 1-866-880-0606, 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 我 們 為 不 會 說 英 語 的 人 士 提 供 免 費 口 譯 員 服 務 TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 專 線 1-800-735-2929 或 撥 打 7-1-1, 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 傳 真 650-616-2190 來 信 網 站 CareAdvantage Unit Health Plan of San Mateo 801 Gateway Blvd., Suite 100 South San Francisco, CA 94080 www.hpsm.org/careadvantage 聯 絡 CareAdvantage Unit 關 於 : 本 計 劃 的 疑 問 索 償 帳 單 或 會 員 卡 的 疑 問 您 健 康 護 理 的 承 保 決 定 您 健 康 護 理 的 承 保 決 定 是 關 於 :» 您 的 福 利 和 承 保 服 務, 或» 我 們 為 您 的 健 康 服 務 所 支 付 的 金 額 若 您 對 您 健 康 護 理 的 承 保 決 定 有 疑 問, 請 致 電 與 我 們 聯 絡 若 要 瞭 解 更 多 關 於 承 保 決 定, 請 參 閱 第 132 頁 9 章 第 4 節 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 11
第 2 章 : 重 要 電 話 號 碼 及 資 源 關 於 健 康 護 理 的 上 訴 上 訴 是 指 當 您 認 為 我 們 做 了 錯 誤 決 定 時, 您 透 過 正 式 程 序 要 求 我 們 審 查 並 變 更 已 做 的 承 保 決 定 若 要 瞭 解 更 多 關 於 如 何 上 訴, 請 參 閱 第 132 頁 第 9 章 第 4 節 關 於 健 康 護 理 的 投 訴 您 可 以 投 訴 我 們 或 任 何 服 務 提 供 者 ( 包 含 非 網 絡 或 網 絡 服 務 提 供 者 ) 網 絡 服 務 提 供 者 是 指 與 本 健 康 計 劃 合 作 的 服 務 提 供 者 請 參 閱 第 12 章, 瞭 解 更 多 關 於 網 絡 藥 房 和 服 務 提 供 者 的 資 訊 ( 第 192 195 頁 ) 您 可 以 向 我 們 或 是 品 質 改 善 組 織 (Quality Improvement Organization) 投 訴 您 取 得 的 護 理 品 質 ( 請 參 閱 第 19 頁 F 節 ) 您 可 以 致 電 向 我 們 解 釋 您 的 投 訴 內 容 請 致 電 CareAdvantage Unit, 電 話 是 1-866-880-0606 若 您 的 投 訴 是 關 於 您 健 康 護 理 的 承 保 決 定, 您 可 以 上 訴 ( 參 閱 以 上 章 節 ) 您 可 以 向 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 投 訴 關 於 CareAdvantage CMC 的 服 務 您 可 以 使 用 線 上 表 格 ; 可 在 https://www.medicare.gov/medicarecomplaintform/home.aspx 取 得 或 您 可 致 電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 尋 求 協 助 您 可 以 致 電 1-855-501-3077, 向 加 州 醫 療 連 線 計 劃 (Cal MediConnect) 調 查 專 員 (Ombuds) 計 劃 投 訴 關 於 CareAdvantage CMC 服 務 若 要 瞭 解 更 多 關 於 健 康 護 理 的 投 訴, 請 參 閱 第 172 頁 第 9 章 您 的 藥 物 承 保 決 定 您 的 藥 物 承 保 決 定 是 關 於 :» 您 的 福 利 和 承 保 藥 物, 或» 我 們 支 付 的 藥 物 金 額 承 保 決 定 適 用 於 您 的 Part D 藥 物 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 處 方 藥, 以 及 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 非 處 方 藥 若 要 瞭 解 更 多 關 於 您 的 處 方 藥 承 保 決 定, 請 參 閱 第 153 頁 第 9 章 第 6.4 節 關 於 藥 物 上 訴 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 12
第 2 章 : 重 要 電 話 號 碼 及 資 源 上 訴 是 要 求 我 們 變 更 承 保 決 定 的 一 種 方 式 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 與 Part D 投 訴 及 上 訴 電 話 1-888-576-7227, 所 有 來 電 均 為 免 費 您 亦 可 撥 打 650-616-2850 撥 打 此 號 碼 需 付 費 申 訴 及 上 訴 專 員 可 為 您 服 務, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 五 上 午 8:00 至 下 午 5:00 TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 專 線 1-800-735-2929 或 撥 7-1-1 所 有 來 電 均 為 免 費 撥 打 此 號 碼 必 須 使 用 特 殊 電 話 設 備, 且 僅 供 有 聽 力 或 語 言 障 礙 人 士 使 用 傳 真 650-829-2002 來 信 網 址 Grievances and Appeals Health Plan of San Mateo 801 Gateway Blvd., Suite 100 South San Francisco, CA 94080 www.hpsm.org/careadvantage 若 要 瞭 解 更 多 關 於 處 方 藥 上 訴, 請 參 閱 第 155 頁 第 9 章 6.5 節 關 於 藥 物 投 訴 您 可 以 投 訴 關 於 我 們 或 任 何 藥 房 的 服 務, 其 中 包 含 關 於 處 方 藥 的 投 訴 若 您 的 投 訴 是 關 於 您 處 方 藥 的 承 保 決 定, 您 可 以 提 出 上 訴 ( 參 閱 上 一 節 ) 您 可 以 向 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 投 訴 關 於 CareAdvantage CMC 的 服 務 您 可 以 使 用 線 上 表 格 ; 可 在 https://www.medicare.gov/medicarecomplaintform/home.aspx 取 得 或 您 可 致 電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 尋 求 協 助 若 要 瞭 解 更 多 關 於 處 方 藥 投 訴, 請 參 閱 第 172 頁 第 9 章 第 10 節 您 已 支 付 健 康 護 理 或 藥 物 費 用 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 13
第 2 章 : 重 要 電 話 號 碼 及 資 源 若 您 是 要 求 我 們 償 付 或 支 付 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 帳 單 的 費 用, 我 們 會 先 要 求 服 務 提 供 者 寄 帳 單 給 我 們, 並 直 接 償 付 費 用 給 您 若 服 務 提 供 者 不 會 寄 帳 單 給 我 們, 則 我 們 將 直 接 向 您 償 付 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 費 用 我 們 會 向 您 償 付 聖 馬 刁 健 康 計 劃 (HPSM) 原 應 支 付 給 服 務 提 供 者 的 金 額, 但 金 額 不 等 於 您 已 付 給 服 務 提 供 者 的 金 額 付 款 要 求 電 話 撥 打 1-866-880-0606, 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 所 有 來 電 均 為 免 費 您 亦 可 撥 打 650-616-2174 與 我 們 聯 絡 請 注 意, 您 仍 須 寄 書 面 要 求 給 我 們 TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 專 線 1-800-735-2929 或 撥 打 7-1-1, 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 所 有 來 電 均 為 免 費 撥 打 此 號 碼 必 須 使 用 特 殊 電 話 設 備, 且 僅 供 有 聽 力 或 語 言 障 礙 人 士 使 用 傳 真 650-616-2190 來 信 網 站 CareAdvantage Unit Health Plan of San Mateo 801 Gateway Blvd., Suite 100 South San Francisco, CA 94080 www.hpsm.org/careadvantage 若 要 多 瞭 解 如 何 要 求 我 們 償 還 或 支 付 您 收 到 的 帳 單 費 用, 請 參 閱 第 107 頁 第 7 章 A 節 若 您 要 求 我 們 支 付 帳 單, 而 我 們 拒 絕 您 的 任 何 一 部 份 要 求, 您 可 以 針 對 我 們 的 決 定 上 訴 若 要 瞭 解 更 多 關 於 上 訴, 請 參 閱 第 147 頁 第 9 章 5.6 節 關 於 註 冊 登 記 的 疑 問 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 14
第 2 章 : 重 要 電 話 號 碼 及 資 源 若 您 想 要 終 止 參 加 本 計 劃 的 會 員 資 格, 或 有 其 他 關 於 註 冊 登 記 的 疑 問, 請 聯 絡 CareAdvantage Unit 撥 打 1-866-880-0606, 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 所 有 來 電 均 為 免 費 您 亦 可 撥 打 650-616-2174 與 我 們 聯 絡 B. 如 何 聯 絡 您 的 護 理 個 案 經 理 HPSM 護 理 協 調 計 劃 會 主 動 協 調 複 雜 的 護 理 服 務, 協 助 我 們 的 會 員 達 到 最 好 的 臨 床 和 機 能 性 成 效 計 劃 工 作 人 員 熟 知 每 位 會 員 的 福 利, 並 會 致 力 促 使 會 員 善 加 使 用 這 些 福 利 電 話 650-616-2060, 撥 打 此 電 話 需 付 費 服 務 時 間 為 週 一 至 週 五 上 午 8:00 至 下 午 5:00 我 們 為 不 會 說 英 語 的 人 士 提 供 免 費 口 譯 員 服 務 TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 專 線 1-800-735-2929 或 撥 7-1-1 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 服 務 時 間 為 週 一 至 週 五 上 午 8:00 至 下 午 5:00 傳 真 650-829-2060 來 信 網 站 Care Coordination Unit Health Plan of San Mateo 801 Gateway Blvd., Suite 100 South San Francisco, CA 94080 www.hpsm.org/providers/care-coordination.aspx 聯 絡 您 的 個 案 經 理 關 於 : 關 於 健 康 護 理 的 疑 問 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 15
取 得 行 為 健 康 ( 精 神 健 康 和 藥 物 使 用 失 調 ) 服 務 的 疑 問 交 通 服 務 的 疑 問 長 期 服 務 和 支 援 (LTSS) 的 疑 問 第 2 章 : 重 要 電 話 號 碼 及 資 源 LTSS 包 含 居 家 支 援 服 務 處 (IHSS) 社 區 型 成 人 服 務 (CBAS) 護 理 規 劃 及 管 理 (CPM) 以 及 護 理 機 構 (NF) 一 般 而 言, 若 要 符 合 LTSS 資 格, 您 必 須 滿 18 歲 且 參 加 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 管 理 式 護 理 計 劃 有 時 您 可 以 取 得 您 日 常 健 康 護 理 和 生 活 需 求 的 協 助 您 可 能 可 以 取 得 這 些 服 務 :» 居 家 支 援 服 務 (IHSS)» 社 區 型 成 人 服 務 (CBAS)» 護 理 計 劃 與 管 理 (CPM)» 專 業 護 理 服 務» 物 理 治 療» 職 能 治 療» 語 言 治 療» 醫 療 社 會 服 務 和» 居 家 健 康 護 理 服 務 若 您 有 任 何 關 於 LTSS 相 關 的 服 務 和 資 格, 致 電 聖 馬 刁 縣 老 人 及 成 人 服 務 部 (San Mateo County Aging and Adult Services) TIES 專 線 1-800-675-8437 這 是 聖 馬 刁 縣 的 24 小 時 資 訊 和 緊 急 回 應 專 線 撥 打 7-1-1 使 用 加 州 聽 力 及 語 言 障 礙 傳 譯 服 務 TTY C. 如 何 聯 絡 護 理 諮 詢 專 線 (Nurse Advice Call Line) HPSM 透 過 廠 商 提 供 每 週 7 天 每 天 24 小 時 的 護 理 諮 詢 專 線 (NAL) 服 務 NAL 提 供 回 答 檢 傷 分 類 醫 療 問 題 的 服 務, 並 且 會 安 排 會 員 的 服 務 提 供 者 進 行 適 當 的 後 續 處 理 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 16
第 2 章 : 重 要 電 話 號 碼 及 資 源 電 話 1-866-535-6977, 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 7 天 24 小 時 全 年 無 休 提 供 服 務 我 們 為 不 會 說 英 語 的 人 士 提 供 免 費 口 譯 員 服 務 TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 專 線 1-800-735-2929 或 撥 打 7-1-1, 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 7 天 24 小 時 全 年 無 休 提 供 服 務 聯 絡 護 理 諮 詢 專 線 關 於 : 健 康 護 理 的 疑 問 D. 如 何 聯 絡 行 為 健 康 危 機 專 線 電 話 1-800-686-0101, 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 服 務 時 間 為 週 一 至 週 五 上 午 8:00 至 下 午 5:00 我 們 為 不 會 說 英 語 的 人 士 提 供 免 費 口 譯 員 服 務 TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 專 線 1-800-943-2833, 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 服 務 時 間 為 週 一 至 週 五 上 午 8:00 至 下 午 5:00 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 17
聯 絡 行 為 健 康 危 機 專 線 (Behavioral Health Crisis Line) 關 於 : 行 為 健 康 和 藥 物 使 用 失 調 服 務 的 疑 問 第 2 章 : 重 要 電 話 號 碼 及 資 源 精 神 健 康 服 務 包 含 門 診 病 人 精 神 健 康 護 理 門 診 病 人 藥 物 使 用 失 調 服 務 住 院 病 人 精 神 健 康 護 理 以 及 部 份 住 院 服 務 關 於 您 對 本 縣 特 別 精 神 健 康 服 務 的 疑 問, 請 參 閱 第 33 頁 E. 如 何 與 聯 邦 醫 療 保 險 顧 問 及 促 進 權 益 計 劃 (Health Insurance Counseling and Advocacy Program, 簡 稱 HICAP) 聯 絡 聯 邦 醫 療 保 險 顧 問 及 促 進 權 益 計 劃 (HICAP) 為 有 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 的 人 士 提 供 免 費 健 康 保 險 諮 商 HICAP 顧 問 能 解 答 您 的 疑 問, 並 且 協 助 您 瞭 解 如 何 處 理 自 己 的 問 題 HICAP 在 每 個 縣 郡 有 經 過 訓 練 的 顧 問, 並 且 提 供 免 費 服 務 HICAP 與 任 何 保 險 公 司 或 健 康 計 劃 無 關 聯 電 話 1-800-434-0222 或 650-627-9350 服 務 時 間 為 週 一 至 週 五 上 午 8:30 至 下 午 4:30 來 信 網 站 1710 S. Amphlett Blvd., #100 San Mateo, CA 94402 www.cahealthadvocates.org/hicap/sanmateo.html 聯 絡 HICAP 關 於 : 對 CareAdvantage CMC 的 疑 問 HICAP 顧 問 可 以 :» 協 助 您 瞭 解 自 己 的 權 益» 協 助 您 瞭 解 計 劃 選 擇» 回 答 您 關 於 變 更 至 新 計 劃 的 疑 問» 協 助 您 提 出 健 康 護 理 或 治 療 的 投 訴, 以 及» 協 助 您 釐 清 帳 單 問 題 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 18
F. 如 何 聯 絡 品 質 改 善 組 織 (QIO) 第 2 章 : 重 要 電 話 號 碼 及 資 源 本 州 設 有 名 為 Livanta 的 組 織 這 是 由 醫 生 和 其 他 健 康 護 理 專 業 人 員 組 成 的 團 體, 協 助 有 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 的 人 士 提 升 護 理 的 品 質 Livanta 與 本 計 劃 無 關 聯 電 話 1-877-588-1123 TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 專 線 1-855-887-6668 該 電 話 專 為 有 聽 力 或 語 言 問 題 的 人 士 提 供 您 必 須 擁 有 特 殊 電 話 設 備 才 能 撥 打 來 信 網 站 Livanta BFCC-QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 20701 www.livanta.com 聯 絡 Livanta 關 於 : 健 康 護 理 的 疑 問 若 有 下 列 情 形, 您 可 以 針 對 所 得 護 理 提 出 投 訴 :» 您 對 護 理 品 質 有 疑 問» 您 認 為 您 的 住 院 承 保 期 限 太 短, 或» 您 認 為 您 的 居 家 健 康 護 理 專 業 護 理 機 構 護 理 或 綜 合 門 診 康 復 機 構 (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, 簡 稱 CORF) 服 務 等 承 保 期 限 太 短 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 19
G. 如 何 聯 絡 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 第 2 章 : 重 要 電 話 號 碼 及 資 源 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 是 為 滿 65 歲 人 士 部 份 未 滿 65 歲 殘 障 人 士 及 患 有 末 期 腎 臟 病 ( 需 洗 腎 或 移 植 腎 臟 的 永 久 性 腎 衰 竭 ) 人 士 提 供 的 聯 邦 健 康 保 險 計 劃 負 責 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 計 劃 的 聯 邦 機 構 為 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 與 公 共 醫 療 補 助 計 劃 服 務 中 心 (CMS) 電 話 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 所 有 來 電 均 為 免 費,7 天 24 小 時 全 年 無 休 提 供 服 務 TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 專 線 網 站 1-877-486-2048 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 該 電 話 專 為 有 聽 力 或 語 言 問 題 的 人 士 提 供 您 必 須 擁 有 特 殊 電 話 設 備 才 能 撥 打 http://www.medicare.gov 此 網 站 是 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 的 官 方 網 站 ; 為 您 提 供 關 於 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 的 最 新 資 訊 網 站 上 亦 提 供 關 於 醫 院 護 理 機 構 醫 生 居 家 健 康 機 構 及 洗 腎 設 施 的 資 料 其 中 還 包 括 一 些 手 冊, 您 可 直 接 從 電 腦 列 印 您 還 可 在 網 站 上 選 擇 表 格 協 助 及 資 源 部 份, 然 後 點 選 電 話 號 碼 及 網 站, 以 查 詢 您 所 在 州 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 聯 絡 方 式 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 網 站 提 供 以 下 工 具, 能 協 助 您 找 到 您 所 在 縣 郡 的 計 劃 : 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 計 劃 搜 尋 工 具 (Medicare Plan Finder): 提 供 您 當 地 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 處 方 藥 計 劃 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 健 康 計 劃 和 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 輔 助 計 劃 (Medigap, 即 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 增 補 型 保 險 ) 政 策 的 個 人 化 資 訊 選 擇 尋 找 健 康 和 藥 物 計 劃 若 沒 有 電 腦, 您 可 使 用 當 地 圖 書 館 或 老 年 人 服 務 中 心 的 電 腦 瀏 覽 該 網 站 或 撥 打 以 上 電 話 號 碼 聯 絡 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 計 劃, 告 知 您 要 查 詢 的 資 料 他 們 將 在 網 站 上 找 到 該 資 料, 列 印 後 寄 給 您 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 20
第 2 章 : 重 要 電 話 號 碼 及 資 源 H. 如 何 聯 絡 加 州 醫 療 連 線 調 查 員 (Cal MediConnect Ombuds) 計 劃 加 州 醫 療 連 線 調 查 員 計 劃 可 協 助 您 有 關 服 務 或 帳 單 的 問 題 他 們 能 解 答 您 的 疑 問, 並 且 協 助 您 瞭 解 如 何 處 理 自 己 的 問 題 此 為 免 費 服 務 加 州 醫 療 連 線 調 查 專 員 計 劃 (Cal MediConnect Ombuds Program) 與 我 們 或 任 何 保 險 公 司 或 健 康 計 劃 均 無 關 聯 您 可 致 電 加 州 醫 療 連 線 調 查 專 員 計 劃 尋 求 協 助, 電 話 是 1-855-501-3077 電 話 1-855-501-3077, 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 服 務 時 間 為 週 一 至 週 五 上 午 9:00 至 下 午 5:00 TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 專 線 來 信 網 站 TTY 專 線 1-855-847-7914 Legal Aid Society of San Mateo County 330 Twin Dolphin Drive, Suite 123 Redwood City, CA 94065 www.healthconsumer.org I. 如 何 聯 絡 本 縣 老 人 及 成 人 服 務 部 若 您 需 要 居 家 支 援 服 務 (IHSS) 福 利 的 協 助, 請 聯 絡 您 本 地 的 老 人 及 成 人 服 務 部 居 家 支 援 服 務 (IHSS) 是 透 過 聖 馬 刁 縣 老 人 及 成 人 服 務 部 提 供 若 您 有 任 何 關 於 IHSS 服 務 相 關 的 疑 問, 請 致 電 老 人 及 成 人 服 務 TIES 專 線 1-800-675-8437 這 是 聖 馬 刁 縣 的 24 小 時 資 訊 和 緊 急 回 應 專 線 撥 打 7-1-1 使 用 加 州 聽 力 及 語 言 障 礙 傳 譯 服 務 TTY 服 務 類 型 可 能 包 含 協 助 準 備 餐 點 沐 浴 穿 衣 洗 衣 購 物 或 交 通 另 外 還 提 供 一 些 類 型 的 醫 療 輔 助 人 員 服 務, 如 傷 口 護 理 若 有 人 需 要 服 務 提 供 者 注 意 是 否 有 不 安 全 行 為 ( 如 在 外 遊 蕩 或 迷 路 ),IHSS 也 可 為 他 們 提 供 保 護 管 理 服 務 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 21
第 2 章 : 重 要 電 話 號 碼 及 資 源 電 話 1-800-675-8437, 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 7 天 24 小 時 全 年 無 休 提 供 服 務 TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 專 線 來 信 網 站 撥 打 7-1-1 San Mateo County Aging and Adult Services 225 W. 37 th Avenue San Mateo, CA 94403 http://smchealth.org/aas#ihss J. 如 何 聯 絡 您 本 縣 的 特 別 精 神 健 康 計 劃 ( 行 為 健 康 和 康 復 服 務 機 構 ) 若 您 符 合 醫 療 必 須 性 的 標 準, 則 可 透 過 縣 立 精 神 健 康 計 劃 (BHRS) 獲 得 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 特 別 精 神 健 康 服 務 電 話 1-800-686-0101, 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 服 務 時 間 為 週 一 至 週 五 上 午 8:00 至 下 午 5:00 我 們 為 不 會 說 英 語 的 人 士 提 供 免 費 口 譯 員 服 務 TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 專 線 1-800-943-2833, 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 服 務 時 間 為 週 一 至 週 五 上 午 8:00 至 下 午 5:00 聯 絡 您 本 縣 的 特 別 精 神 健 康 計 劃, 查 詢 關 於 : 縣 政 府 提 供 行 為 健 康 服 務 的 疑 問 精 神 健 康 服 務 包 含 門 診 病 人 精 神 健 康 護 理 門 診 病 人 藥 物 使 用 失 調 服 務 住 院 病 人 精 神 健 康 護 理 以 及 部 份 住 院 服 務 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 22
K. 如 何 聯 絡 加 州 醫 療 管 理 局 第 2 章 : 重 要 電 話 號 碼 及 資 源 加 州 醫 療 管 理 局 (Department of Managed Health Care, DMHC) 負 責 管 理 健 康 計 劃 醫 療 管 理 局 的 援 助 中 心 (DMHC Help Center) 能 協 助 您 對 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 計 劃 的 服 務 提 出 上 訴 及 投 訴 電 話 1-888-466-2219 醫 療 管 理 局 的 服 務 時 間 為 週 一 至 週 五 上 午 8:00 至 晚 上 6:00 TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 專 線 1-877-688-9891 該 電 話 專 為 有 聽 力 或 語 言 問 題 的 人 士 提 供 您 必 須 擁 有 特 殊 電 話 設 備 才 能 撥 打 來 信 Help Center California Department of Managed Health Care 980 Ninth Street, Suite 500 Sacramento, CA 95814-2725 傳 真 1-916-255-5241 網 站 http://www.hmohelp.ca.gov L. 其 他 來 源 若 您 對 您 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 資 格 有 疑 問, 請 致 電 聯 絡 : 如 果 您 是 透 過 聖 馬 刁 縣 人 民 服 務 局 (Human Services Agency) 取 得 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ), 您 應 該 聯 絡 1-800-223-8383 如 果 您 是 透 過 社 會 安 全 生 活 補 助 金 (SSI) 福 利 參 加 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 計 劃, 您 應 聯 絡 本 地 的 社 會 安 全 局 (Social Security Administration), 電 話 是 1-800-772-1213 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 23
第 2 章 : 重 要 電 話 號 碼 及 資 源 本 頁 特 意 留 白 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 24
第 3 章 : 使 用 本 承 保 計 劃 獲 得 健 康 護 理 及 其 他 承 保 服 務 第 3 章 : 使 用 本 承 保 計 劃 獲 得 健 康 護 理 及 其 他 承 保 服 務 目 錄 A. 關 於 服 務 承 保 服 務 服 務 提 供 者, 以 及 網 絡 服 務 提 供 者... 27 B. 取 得 本 計 劃 承 保 的 健 康 護 理 行 為 健 康 以 及 長 期 服 務 和 支 援 的 規 則... 27 C. 您 的 護 理 個 案 經 理... 28 D. 從 主 治 醫 生 專 科 醫 生 其 他 網 絡 醫 療 服 務 提 供 者 以 及 網 絡 外 醫 療 服 務 提 供 者 取 得 護 理... 29 從 主 治 醫 生 取 得 護 理... 29 如 何 獲 得 專 科 醫 生 或 其 他 網 絡 內 服 務 提 供 者 的 護 理 服 務... 31 若 網 絡 服 務 提 供 者 退 出 本 計 劃, 該 怎 麼 辦... 31 如 何 獲 得 網 絡 外 服 務 提 供 者 的 護 理 服 務... 32 E. 如 何 取 得 長 期 服 務 和 支 援 (LTSS)... 32 F. 如 何 取 得 行 為 健 康 ( 精 神 健 康 和 藥 物 使 用 失 調 ) 服 務... 32 透 過 聖 馬 刁 縣 行 為 健 康 和 康 復 服 務 機 構 (BHRS), 除 了 CareAdvantage CMC 之 外, 還 能 取 得 哪 些 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 行 為 健 康 服 務... 33 G. 如 何 獲 得 交 通 服 務... 34 H. 發 生 醫 療 急 診 狀 況 或 需 要 緊 急 護 理 時, 或 在 災 難 期 間 如 何 獲 得 承 保 服 務... 34 發 生 醫 療 急 診 狀 況 時 獲 得 護 理 服 務... 34 獲 得 緊 急 護 理... 36 在 災 難 期 間 獲 得 護 理 服 務... 36 I. 若 直 接 收 到 帳 單 為 本 計 劃 承 保 服 務 支 付 全 額 費 用 時, 該 怎 麼 辦... 37 若 服 務 不 在 我 們 計 劃 的 承 保 範 圍 內, 該 怎 麼 辦... 37 J. 若 您 正 參 加 臨 床 研 究, 您 的 醫 療 服 務 如 何 獲 得 承 保... 37 什 麼 是 臨 床 研 究... 37 您 參 加 臨 床 研 究 時, 由 誰 付 費... 38 瞭 解 更 多... 38 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 25
第 3 章 : 使 用 本 承 保 計 劃 獲 得 健 康 護 理 及 其 他 承 保 服 務 K. 當 您 住 在 宗 教 非 醫 療 健 康 護 理 機 構 中, 您 的 健 康 護 理 服 務 如 何 獲 得 承 保... 38 什 麼 是 宗 教 非 醫 療 健 康 護 理 機 構... 38 宗 教 非 醫 療 健 康 護 理 機 構 提 供 的 哪 些 護 理 項 目 可 獲 得 本 計 劃 承 保... 39 L. 擁 有 耐 用 醫 療 設 備 的 規 則... 39 您 會 擁 有 您 的 耐 用 醫 療 設 備 嗎... 39 若 您 轉 換 到 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 會 如 何... 40 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 26
第 3 章 : 使 用 本 承 保 計 劃 獲 得 健 康 護 理 及 其 他 承 保 服 務 A. 關 於 服 務 承 保 服 務 服 務 提 供 者, 以 及 網 絡 服 務 提 供 者 服 務 指 健 康 護 理 長 期 服 務 和 支 援 用 品 行 為 健 康 服 務 處 方 藥 和 非 處 方 藥 設 備 和 其 他 服 務 承 保 服 務 是 指 本 計 劃 會 支 付 費 用 的 服 務 本 計 劃 承 保 的 健 康 護 理 行 為 健 康 以 及 長 期 服 務 和 支 援 等 列 於 第 44 頁 第 4 章 D 節 福 利 表 中 服 務 提 供 者 是 指 醫 生 護 士 及 其 他 提 供 服 務 和 護 理 的 人 員 服 務 提 供 者 一 詞 也 包 含 醫 院 居 家 保 健 機 構 診 所, 以 及 其 他 能 為 您 提 供 健 康 護 理 服 務 行 為 健 康 服 務 醫 療 設 備 長 期 服 務 和 支 援 的 場 所 網 絡 服 務 提 供 者 是 指 與 本 健 康 計 劃 合 作 的 服 務 提 供 者 這 些 服 務 提 供 者 同 意 接 受 我 們 的 付 款 為 全 額 付 款 網 絡 服 務 提 供 者 會 直 接 要 求 我 們 為 他 們 所 提 供 的 護 理 服 務 付 款 當 您 去 看 網 絡 內 服 務 提 供 者 時, 通 常 不 需 為 獲 承 保 的 服 務 付 費 請 注 意 : 居 家 支 援 服 務 處 (IHSS) 的 服 務 提 供 者 並 不 屬 於 網 絡 提 供 者 您 可 以 選 擇 任 何 人 作 為 您 的 IHSS 服 務 提 供 者 B. 取 得 本 計 劃 承 保 的 健 康 護 理 行 為 健 康 以 及 長 期 服 務 和 支 援 的 規 則 CareAdvantage CMC 承 保 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 的 所 有 承 保 服 務 ; 其 中 包 含 行 為 健 康 長 期 服 務 和 支 援 (LTSS) 以 及 處 方 藥 CareAdvantage CMC 一 般 會 支 付 健 康 護 理 服 務 行 為 健 康 服 務 以 及 LTSS, 前 提 是 您 必 需 遵 守 以 下 計 劃 規 則 若 要 獲 得 承 保 : 您 接 受 的 護 理 必 須 是 計 劃 福 利 這 表 示 必 須 包 含 在 計 劃 福 利 表 中 ( 該 表 在 本 手 冊 第 44 頁 第 4 章 D 節 ) 護 理 必 須 是 本 計 劃 確 定 為 醫 療 上 必 要 的 服 務 必 要 的 服 務 是 指 為 預 防 診 斷 或 治 療 您 的 病 況 或 維 持 目 前 健 康 所 需 的 服 務 其 中 包 含 讓 您 不 必 住 院 或 入 住 療 養 院 的 護 理 服 務 這 也 代 表 物 服 務 用 品 或 藥 物 符 合 標 準 醫 療 作 業 在 醫 療 服 務 方 面, 您 必 須 要 有 一 位 網 絡 主 治 醫 生 (PCP), 負 責 提 出 護 理 醫 囑 或 告 訴 您 必 須 找 其 他 醫 生 就 診 身 為 本 計 劃 會 員, 您 必 須 選 擇 一 位 網 絡 服 務 提 供 者 作 為 您 的 主 治 醫 生» 多 數 情 況 下, 您 在 使 用 本 計 劃 其 他 網 路 服 務 提 供 者 之 前, 必 須 取 得 網 絡 主 治 醫 生 的 核 准 這 就 是 所 謂 轉 診 若 要 瞭 解 更 多 關 於 轉 診, 請 參 閱 第 29 頁» 若 需 要 急 診 或 緊 急 護 理, 或 找 婦 女 健 康 服 務 提 供 者 就 診, 則 不 需 要 取 得 主 治 醫 生 的 轉 診 單 您 可 以 取 得 其 他 類 型 的 護 理, 而 不 需 要 主 治 醫 生 的 轉 診 若 要 瞭 解 更 多 相 關 資 訊, 請 參 閱 第 29 頁 若 要 瞭 解 更 多 如 何 選 擇 PCP 的 相 關 資 訊, 請 參 閱 第 29 頁 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 27
第 3 章 : 使 用 本 承 保 計 劃 獲 得 健 康 護 理 及 其 他 承 保 服 務 您 必 須 從 網 絡 服 務 提 供 者 取 得 您 的 護 理 通 常, 計 劃 不 會 承 保 未 與 您 健 康 計 劃 合 作 的 服 務 提 供 者 以 下 是 一 些 此 規 則 不 適 用 的 情 形 :» 此 計 劃 承 保 來 自 網 絡 外 服 務 提 供 者 的 急 診 或 緊 急 護 理 若 要 瞭 解 更 多 並 查 看 急 診 或 緊 急 護 理 的 定 義, 請 參 閱 第 34 頁» 若 我 們 承 保 您 所 需 要 的 護 理, 但 我 們 的 網 絡 服 務 提 供 者 無 法 提 供 給 您, 您 可 以 從 網 絡 外 服 務 提 供 者 取 得 該 護 理 在 此 情 況 下, 我 們 會 將 這 類 護 理 視 同 您 從 網 絡 服 務 提 供 者 取 得 並 給 予 承 保 若 要 瞭 解 更 多 找 網 絡 外 服 務 提 供 者 就 診 的 核 准, 請 參 閱 第 29 頁» 當 您 短 期 會 到 計 劃 服 務 區 域 外 的 地 方 時, 本 計 劃 會 承 保 洗 腎 透 析 服 務 您 可 以 在 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 認 證 的 洗 腎 透 析 機 構 取 得 這 些 服 務» 當 您 首 次 加 入 本 計 劃, 您 可 以 要 求 我 們 讓 您 繼 續 找 現 有 服 務 提 供 者 就 診 若 我 們 確 認 您 與 服 務 提 供 者 現 有 的 關 係, 我 們 就 必 須 核 准 這 項 要 求, 但 有 一 些 例 外 情 形 ( 參 閱 第 4 頁 第 1 章 ) 若 您 的 要 求 獲 准, 您 可 以 持 續 找 現 有 服 務 提 供 者 就 診, 獲 得 長 達 12 個 月 由 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 承 保 的 服 務, 以 及 長 達 12 個 月 由 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 承 保 的 服 務 在 此 期 間, 我 們 的 個 案 經 理 會 聯 絡 您, 協 助 您 在 我 們 的 網 絡 中 找 到 服 務 提 供 者 在 前 12 個 月 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 服 務 期, 以 及 12 個 月 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 期 過 後, 若 您 繼 續 找 網 絡 外 服 務 提 供 者 就 診, 我 們 將 不 會 再 承 保 您 的 護 理 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 承 保 服 務 包 含 住 院 專 業 護 理 機 構 就 診 化 驗 室 測 試 和 處 方 藥 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 承 保 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 不 承 保 的 服 務 有 長 期 護 理 服 務 居 家 支 援 服 務 特 定 耐 用 醫 療 設 備 和 用 品 C. 您 的 護 理 個 案 經 理 聖 馬 刁 健 康 計 劃 (HPSM) 的 護 理 協 調 方 案 會 主 動 協 調 複 雜 的 護 理 服 務, 協 助 我 們 的 會 員 達 到 最 好 的 臨 床 和 機 能 性 成 效 方 案 工 作 人 員 熟 知 每 位 會 員 的 福 利, 並 會 致 力 促 使 會 員 善 加 使 用 這 些 福 利 什 麼 是 個 案 經 理 o 個 案 經 理 是 臨 床 醫 生 或 其 他 訓 練 有 素 的 人 員, 這 些 人 與 本 計 劃 合 作, 為 您 提 供 護 理 協 調 服 務 會 員 如 何 聯 絡 其 個 案 經 理 o 您 可 撥 打 650-616-2060 服 務 時 間 為 週 一 至 週 五 上 午 8:00 至 下 午 5:00 撥 打 此 電 話 需 付 費 o TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 使 用 者 可 撥 打 1-800-735-2929 或 撥 7-1-1 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 o 我 們 為 不 會 說 英 語 的 人 士 提 供 免 費 口 譯 員 服 務 會 員 如 何 變 更 其 個 案 經 理 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 28
第 3 章 : 使 用 本 承 保 計 劃 獲 得 健 康 護 理 及 其 他 承 保 服 務 o 您 可 以 撥 打 650-616-2060, 要 求 變 更 您 的 個 案 經 理 D. 從 主 治 醫 生 專 科 醫 生 其 他 網 絡 醫 療 服 務 提 供 者 以 及 網 絡 外 醫 療 服 務 提 供 者 取 得 護 理 從 主 治 醫 生 取 得 護 理 您 必 須 選 擇 主 治 醫 生 (PCP), 為 您 提 供 並 管 理 醫 療 護 理 什 麼 是 主 治 醫 生 (PCP) 主 治 醫 生 可 為 您 做 什 麼 在 成 為 CareAdvantage CMC 時, 您 應 該 選 擇 與 計 劃 簽 約 的 服 務 提 供 者 為 您 的 PCP 您 的 主 治 醫 生 可 以 是 兒 科 醫 生 全 科 執 業 醫 生 家 庭 執 業 醫 生 內 科 醫 生, 或 在 某 些 情 況 下 可 以 是 產 科 / 婦 科 醫 生 護 理 師, 或 符 合 州 要 求 並 受 過 訓 練 為 您 提 供 基 本 醫 療 護 理 的 醫 生 助 理 正 如 下 文 所 述, 您 將 獲 得 主 治 醫 生 提 供 的 定 期 或 基 本 護 理 您 的 主 治 醫 生 也 會 安 排 您 獲 得 CareAdvantage CMC 會 員 應 得 的 其 他 承 保 服 務 您 的 主 治 醫 生 將 提 供 您 的 多 數 護 理 服 務, 並 協 助 您 安 排 和 協 調 CareAdvantage CMC 會 員 應 得 的 其 他 承 保 服 務 其 中 包 括 : X 光 照 射 化 驗 治 療 專 科 醫 生 提 供 的 護 理 服 務 住 院, 以 及 後 續 追 蹤 的 護 理 服 務 協 調 服 務 包 含 向 其 他 CareAdvantage CMC 服 務 提 供 者 查 核 或 請 教 有 關 您 的 護 理 服 務 和 狀 況 另 外,CareAdvantage CMC 有 一 些 特 別 方 案 和 服 務 可 能 對 您 適 用 您 的 CareAdvantage CMC 主 治 醫 生 最 瞭 解 是 否 該 建 議 您 使 用 這 些 方 案 協 調 您 需 要 的 護 理 服 務, 以 及 生 病 時 的 醫 療 或 平 常 的 健 康 服 務, 都 是 醫 療 之 家 以 病 患 為 中 心 的 護 理 服 務 一 部 份 這 也 是 我 們 想 為 每 位 CareAdvantage CMC 會 員 提 供 的 服 務 有 時 候 在 提 供 部 份 服 務 時, 您 的 主 治 醫 生 可 能 需 要 先 取 得 我 們 的 事 先 授 權 ( 事 先 批 准 ) 由 於 您 的 主 治 醫 生 將 提 供 並 協 調 您 的 醫 療 護 理, 因 此 您 應 將 過 去 的 所 有 病 歷 寄 送 至 主 治 醫 生 的 診 所 第 8 章 將 說 明 我 們 如 何 保 護 您 的 病 歷 及 個 人 健 康 資 料 的 隱 私 權 如 何 選 擇 主 治 醫 生 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 29
第 3 章 : 使 用 本 承 保 計 劃 獲 得 健 康 護 理 及 其 他 承 保 服 務 若 您 在 服 務 提 供 者 名 錄 中 看 到 平 常 就 診 的 醫 生 名 字, 您 可 選 擇 他 / 她 作 為 您 的 主 治 醫 生 您 亦 可 從 服 務 提 供 者 名 錄 中 另 外 選 擇 新 的 提 供 者 服 務 提 供 者 名 錄 列 有 每 位 服 務 提 供 者 及 其 辦 公 室 和 診 所 的 有 用 資 料 如 需 更 多 資 料, 以 協 助 您 選 擇 主 治 醫 生, 請 致 電 該 提 供 者 的 辦 公 室 如 果 您 想 使 用 某 家 特 定 醫 院 的 服 務, 請 事 先 查 明, 以 確 定 您 的 主 治 醫 生 亦 使 用 該 醫 院 的 服 務 CareAdvantage 指 引 員 亦 可 向 您 提 供 必 要 資 料, 協 助 您 選 擇 主 治 醫 生 您 的 主 治 醫 生 姓 名 和 辦 公 室 電 話 號 碼 列 印 於 您 的 CareAdvantage CMC 會 員 卡 上 您 可 按 本 節 所 述 轉 換 主 治 醫 生 轉 換 您 的 主 治 醫 生 您 可 隨 時 因 任 何 理 由 轉 換 主 治 醫 生 此 外, 您 的 主 治 醫 生 (PCP) 有 可 能 會 退 出 本 計 劃 網 絡 若 您 的 主 治 醫 生 退 出 離 開 本 計 劃 網 絡, 我 們 可 以 協 助 您 在 本 計 劃 網 絡 中 找 到 新 的 主 治 醫 生 若 要 轉 換 主 治 醫 生, 請 致 電 CareAdvantage Unit CareAdvantage 指 引 員 亦 會 查 明 您 想 轉 換 的 主 治 醫 生 是 否 接 收 新 病 人 主 治 醫 生 的 轉 換 將 在 隔 月 第 一 天 生 效 致 電 時 請 務 必 告 訴 CareAdvantage 指 引 員 您 是 否 正 在 看 專 科 醫 生, 或 正 在 接 受 需 要 您 主 治 醫 生 批 准 的 其 他 承 保 服 務 ( 如 居 家 健 康 服 務 及 耐 用 醫 療 設 備 ) 當 您 轉 換 主 治 醫 生 時,CareAdvantage 指 引 員 將 協 助 您 確 保 繼 續 獲 得 目 前 一 直 接 受 的 專 科 護 理 和 其 他 服 務 他 們 亦 會 查 明 您 想 轉 換 的 主 治 醫 生 是 否 接 收 新 病 人 如 果 主 治 醫 生 不 收 新 病 患, 請 打 電 話 給 主 治 醫 生 詢 問 是 否 願 意 接 受 您 CareAdvantage Unit 會 變 更 會 員 資 料 中 的 主 治 醫 生 姓 名, 並 告 知 新 主 治 醫 生 變 動 的 生 效 日 期 我 們 亦 會 寄 給 您 一 張 列 有 新 主 治 醫 生 姓 名 和 電 話 號 碼 的 CareAdvantage CMC 新 會 員 卡 無 需 經 由 您 的 主 治 醫 生 核 准 即 可 取 得 的 服 務 多 數 情 況 下, 找 其 他 服 務 提 供 者 就 診 時, 您 必 須 先 取 得 主 治 醫 生 的 核 准 此 核 准 就 是 所 謂 的 轉 診 以 下 列 出 您 無 需 經 由 主 治 醫 生 核 准 即 可 取 得 的 服 務 : 網 絡 服 務 提 供 者 和 網 絡 外 服 務 提 供 者 提 供 的 急 診 服 務 從 網 絡 服 務 提 供 者 取 得 緊 急 護 理 當 您 無 法 到 達 網 絡 服 務 提 供 者 處, 而 必 須 從 網 絡 外 服 務 提 供 者 取 得 緊 急 護 理 ( 舉 例 而 言, 當 您 在 計 劃 服 務 區 域 外 時 ) 當 您 在 本 計 劃 服 務 區 域 外 時, 到 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 認 證 的 洗 腎 機 構 接 受 洗 腎 透 析 服 務 ( 您 在 離 開 服 務 區 域 前, 請 致 電 CareAdvantage Unit 我 們 會 協 助 您 在 外 取 得 洗 腎 透 析 服 務 ) 流 感 疫 苗 及 肺 炎 疫 苗 接 種 日 常 婦 女 健 康 護 理 和 家 庭 計 劃 服 務 其 中 包 括 乳 房 檢 查 ( 乳 房 X 光 照 ) 巴 氏 子 宮 抹 片 檢 查 及 骨 盆 檢 查, 只 要 您 使 用 網 絡 內 服 務 提 供 者 即 可 另 外, 如 果 您 有 資 格 獲 得 印 第 安 人 保 健 服 務, 不 需 轉 介 亦 可 去 看 這 些 服 務 提 供 者 足 科 護 理 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 30
脊 椎 治 療 服 務 針 灸 眼 科 多 數 服 務 無 須 取 得 授 權 聽 力 如 何 獲 得 專 科 醫 生 或 其 他 網 絡 內 服 務 提 供 者 的 護 理 服 務 第 3 章 : 使 用 本 承 保 計 劃 獲 得 健 康 護 理 及 其 他 承 保 服 務 專 科 醫 生 是 針 對 特 定 疾 病 或 身 體 部 位 提 供 健 康 護 理 服 務 的 醫 生 本 計 劃 擁 有 多 類 專 科 醫 生 例 如 : 腫 瘤 科 醫 生 為 癌 症 病 人 提 供 醫 療 服 務 心 臟 科 醫 生 為 患 有 心 臟 病 的 人 提 供 醫 療 服 務 骨 科 醫 生 為 患 有 特 定 骨 頭 關 節 或 肌 肉 疾 病 的 人 提 供 醫 療 服 務 針 對 某 些 類 型 的 轉 診, 您 的 主 治 醫 生 可 能 需 要 獲 得 CareAdvantage CMC 的 事 先 批 准 ( 亦 稱 為 事 先 授 權 ) 關 於 哪 些 服 務 需 要 事 先 授 權 的 詳 情, 請 參 閱 第 43 頁 第 4 章 因 為 主 治 醫 生 負 責 照 護 您 的 整 體 健 康, 他 / 她 應 瞭 解 您 的 所 有 健 康 問 題 正 因 如 此, 我 們 極 力 建 議 您 在 看 專 科 醫 生 之 前, 應 先 與 您 的 主 治 醫 生 商 量 有 些 服 務 無 須 書 面 轉 診 即 可 獲 得 我 們 將 在 本 節 後 面 予 以 說 明 若 專 科 醫 生 希 望 您 接 受 更 多 護 理 服 務, 請 先 與 您 的 主 治 醫 生 商 量, 以 確 保 主 治 醫 生 同 樣 希 望 您 接 受 專 科 醫 生 的 更 多 次 看 診 若 您 想 去 看 特 定 的 專 科 醫 生, 請 查 明 您 的 主 治 醫 生 是 否 安 排 病 人 去 看 這 些 專 科 醫 生 計 劃 的 每 位 主 治 醫 生 只 能 將 病 人 轉 診 至 特 定 專 科 醫 生 也 就 是 說, 您 選 擇 哪 位 主 治 醫 生 可 能 就 決 定 了 您 可 以 去 看 哪 些 專 科 醫 生 如 果 您 要 看 某 位 計 劃 專 科 醫 生, 但 您 目 前 的 主 治 醫 生 無 法 為 您 轉 診, 您 通 常 可 隨 時 轉 換 您 的 主 治 醫 生 在 本 節 隨 後 部 份 如 何 轉 換 至 另 一 主 治 醫 生 中, 我 們 將 說 明 如 何 轉 換 您 的 主 治 醫 生 若 您 希 望 使 用 特 定 醫 院 的 服 務, 首 先 須 查 明 您 的 主 治 醫 生 是 否 使 用 這 些 醫 院 的 服 務 若 網 絡 服 務 提 供 者 退 出 本 計 劃, 該 怎 麼 辦 您 正 在 使 用 的 網 絡 服 務 提 供 者 有 可 能 退 出 我 們 的 計 劃 若 您 的 其 中 一 個 服 務 提 供 者 退 出 我 們 的 計 劃, 您 的 部 份 權 利 與 保 障 簡 述 如 下 : 即 使 我 們 的 服 務 提 供 者 網 絡 在 本 年 中 可 能 會 改 變, 我 們 仍 必 須 讓 您 繼 續 使 用 合 格 服 務 提 供 者 的 服 務 若 情 況 允 許, 我 們 會 提 前 至 少 30 天 向 您 通 知, 讓 您 有 時 間 去 選 擇 新 的 服 務 提 供 者 我 們 會 協 助 您 選 擇 新 的 合 格 服 務 提 供 者, 繼 續 管 理 您 的 健 康 護 理 需 求 若 您 正 在 進 行 醫 藥 治 療, 則 您 有 權 利 要 求 ( 我 們 也 會 與 您 一 起 確 保 ) 繼 續 獲 得 醫 療 上 必 須 的 治 療 若 您 認 為 我 們 並 未 以 合 格 的 服 務 提 供 者 取 代 先 前 所 用 的 提 供 者, 或 者 您 的 護 理 並 未 接 受 適 當 的 管 理, 您 有 權 利 對 我 們 的 決 定 提 出 上 訴 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 31
第 3 章 : 使 用 本 承 保 計 劃 獲 得 健 康 護 理 及 其 他 承 保 服 務 若 您 知 道 您 的 其 中 一 個 服 務 提 供 者 將 退 出 我 們 的 計 劃, 請 聯 絡 我 們, 讓 我 們 協 助 您 找 到 新 的 服 務 提 供 者 來 管 理 您 的 護 理 您 可 致 電 CareAdvantage Unit 尋 求 協 助 如 何 獲 得 網 絡 外 服 務 提 供 者 的 護 理 服 務 當 CareAdvantage CMC 的 提 供 者 網 絡 無 法 滿 足 您 的 醫 療 需 求 時, 您 的 主 治 醫 生 可 能 將 您 轉 診 給 網 絡 外 的 服 務 提 供 者 在 某 些 情 況 下, 您 的 主 治 醫 生 可 能 需 獲 得 CareAdvantage 的 事 先 授 權 您 的 主 治 醫 生 可 以 填 寫 並 傳 真 治 療 授 權 申 請 表, 向 HPSM 要 求 授 權 若 是 網 絡 外 的 轉 診, 您 的 主 治 醫 生 可 以 提 交 申 請 授 權 表, 並 傳 真 至 HPSM 請 注 意 : 若 您 找 網 絡 外 服 務 提 供 者 就 診, 此 服 務 提 供 者 必 須 有 資 格 加 入 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 / 或 公 共 醫 療 補 助 計 劃 我 們 無 法 付 款 給 無 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 / 或 公 共 醫 療 補 助 計 劃 資 格 的 服 務 提 供 者 若 您 是 找 沒 有 資 格 參 加 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 的 服 務 提 供 者 就 診, 您 必 需 為 所 接 受 服 務 支 付 全 額 費 用 服 務 提 供 者 必 須 告 知 他 們 是 否 有 資 格 參 加 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 計 劃 E. 如 何 取 得 長 期 服 務 和 支 援 (LTSS) 長 期 服 務 和 支 援 包 括 社 區 型 成 人 服 務 (CBAS) 居 家 支 援 服 務 (IHSS) 護 理 規 劃 和 管 理 (CPM) 以 及 護 理 機 構 (NF) 此 服 務 可 能 在 您 家 社 區 或 是 機 構 中 進 行 不 同 類 型 的 LTSS 詳 述 如 下 : 社 區 型 成 人 服 務 (CBAS): 門 診 機 構 的 服 務 計 劃, 能 提 供 專 業 護 理 服 務 社 會 服 務 治 療 個 人 護 理 家 庭 / 照 護 者 訓 練 和 支 援 營 養 服 務 交 通 及 其 他 服 務 ( 若 您 符 合 適 用 的 資 格 條 件 ) In-Home Supportive Services ( 居 家 支 援 服 務, 簡 稱 IHSS): 若 無 人 協 助 即 無 法 安 全 住 在 家 中 時, 這 項 計 劃 可 讓 您 選 擇 居 家 護 理 服 務 提 供 者 欲 符 合 IHSS 的 資 格, 您 必 須 為 年 長 者 盲 人 或 殘 障 者, 並 且 在 大 多 數 情 況 下, 收 入 低 於 標 準 而 符 合 補 助 安 全 收 入 / 州 補 助 計 劃 護 理 計 劃 與 管 理 (CPM): 提 供 家 庭 和 社 區 服 務 (HCBS) 的 加 州 特 定 計 劃, 專 門 針 對 符 合 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 資 格 滿 65 歲 的 殘 障 人 士, 這 是 護 理 機 構 安 排 的 另 一 個 替 代 方 案 護 理 機 構 (NF): 為 無 法 安 全 住 在 家 中 但 無 需 住 院 人 士 提 供 護 理 的 機 構 您 的 個 案 經 理 將 協 助 您 瞭 解 每 項 專 案 瞭 解 更 多 關 於 任 何 這 些 專 案, 您 可 以 致 電 650-616-2060 服 務 時 間 為 週 一 至 週 五 上 午 8:00 至 下 午 5:00 撥 打 此 電 話 需 付 費 TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 使 用 者 可 撥 打 1-800-735-2929 或 撥 7-1-1 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 我 們 為 不 會 說 英 語 的 人 士 提 供 免 費 口 譯 員 服 務 F. 如 何 取 得 行 為 健 康 ( 精 神 健 康 和 藥 物 使 用 失 調 ) 服 務 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 1-866-880-0606, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 32