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SCAN Plus (HMO) 由 SCAN Health Plan 提 供 2014 年 年 度 變 更 通 知 書 San Francisco 郡 Y0057_SCAN_7966_2013F_CH File & Use Accepted 09102013 G7946 09/13

2 2014 年 年 度 變 更 通 知 書

SCAN Plus (HMO) 由 SCAN Health Plan 提 供 2014 年 年 度 變 更 通 知 書 San Francisco 郡 您 目 前 為 SCAN Plus 保 戶 本 計 劃 明 年 度 將 微 調 費 用 和 福 利, 本 手 冊 內 容 說 明 所 有 調 整 項 目 您 可 以 於 10 月 15 日 到 12 月 7 日 之 間 變 更 下 一 年 度 的 Medicare 保 險 其 他 資 源 This information is available for free in Spanish and Chinese. Please contact our Member Services number at 1-800-559-3500 for additional information. (TTY users should call 711). Hours are 7 a.m. 8 p.m., seven days a week. Member Services also has free language interpreter services available for non-english speakers. Esta información está disponible gratuitamente en español y chino. Comuníquese con nuestro Departamento de Servicios para Miembros al 1-800-559-3500 para obtener más información. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario de atención es de 7 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana. Servicios para Miembros también cuenta con personal y servicios gratuitos de interpretación. 本 資 訊 免 費 提 供 西 班 牙 文 版 和 中 文 版 詳 情 請 致 電 1-800-559-3500 與 我 們 的 保 戶 服 務 部 連 絡 (TTY 用 戶 請 洽 711) 服 務 時 間 為 早 上 7 點 至 晚 上 8 點, 每 週 七 天 保 戶 服 務 部 也 為 非 英 語 人 士 提 供 免 費 的 語 言 口 譯 員 服 務 如 果 有 需 要, 我 們 也 可 以 免 費 提 供 您 大 字 版 錄 音 或 其 他 格 式 的 資 訊 如 果 您 是 因 為 殘 疾 符 合 Medicare 納 保 資 格 的 保 戶, 我 們 必 須 以 對 您 而 言 方 便 且 恰 當 的 方 式 提 供 本 計 劃 的 福 利 資 訊 關 於 SCAN Plus SCAN Plus (HMO) 是 與 Medicare 簽 約 合 作 的 HMO 計 劃 投 保 SCAN Health Plan 須 定 期 續 約 本 手 冊 中 提 及 的 我 們 或 我 們 的 一 律 是 指 SCAN Health Plan 文 中 所 稱 計 劃 或 我 們 的 計 劃 則 是 指 SCAN Plus Y0057_SCAN_7966_2013F_CH File & Use Accepted 09102013 SCAN Plus San Francisco 郡 3

審 慎 評 估 下 一 年 度 的 Medicare 保 險 每 年 秋 天,Medicare 允 許 您 在 年 度 投 保 期 間 內 變 更 Medicare 保 健 和 藥 物 保 險 請 務 必 立 即 審 視 您 的 保 險 是 否 符 合 下 一 年 度 的 需 求 重 要 須 知 : 請 查 閱 我 們 的 福 利 和 費 用 變 更 項 目 是 否 會 對 您 造 成 影 響 您 所 享 有 的 服 務 是 否 會 因 為 變 更 而 受 到 影 響? 請 務 必 檢 閱 福 利 和 費 用 變 更, 確 認 變 更 項 目 是 否 符 合 您 下 一 年 度 的 需 求 有 關 計 劃 福 利 和 費 用 變 更 的 相 關 資 訊, 請 參 閱 第 1.1 和 第 1.5 節 請 查 閱 我 們 的 處 方 藥 保 險 變 更 項 目 是 否 會 對 您 造 成 影 響 您 的 藥 物 是 否 仍 在 承 保 範 圍 內? 藥 物 分 級 是 否 有 任 何 變 動? 您 能 否 繼 續 在 原 藥 房 購 藥? 請 務 必 檢 閱 變 更 項 目, 確 認 我 們 的 藥 物 保 險 是 否 符 合 您 下 一 年 度 的 需 求 有 關 藥 物 保 險 變 更 的 相 關 資 訊, 請 參 閱 第 1.6 節 請 確 認 您 的 醫 生 和 其 他 供 應 商 明 年 度 是 否 仍 屬 於 我 們 的 服 務 網 您 的 醫 生 是 否 屬 於 我 們 的 服 務 網? 您 常 去 的 醫 院 和 其 他 供 應 商 呢? 有 關 供 應 商 名 錄 的 資 訊, 請 參 閱 第 1.3 節 請 一 併 考 量 您 的 保 健 總 費 用 您 定 期 使 用 的 服 務 和 處 方 藥 需 要 多 少 自 付 費 用? 您 的 保 費 會 是 多 少? 總 費 用 與 其 他 Medicare 保 險 選 擇 相 比 是 如 何? 想 想 您 對 於 我 們 的 計 劃 是 否 滿 意 如 果 您 決 定 繼 續 投 保 SCAN Plus: 如 果 您 明 年 仍 要 繼 續 投 保, 非 常 簡 單, 您 什 麼 也 不 必 做 若 您 沒 有 在 12 月 7 日 前 進 行 變 更, 就 會 自 動 續 保 我 們 的 計 劃 如 果 您 決 定 變 更 計 劃 : 如 果 您 認 為 其 他 保 險 更 符 合 自 己 的 需 求, 可 以 在 10 月 15 日 到 12 月 7 日 之 間 轉 換 計 劃 投 保 新 計 劃 後, 您 的 新 保 險 將 從 2014 年 1 月 1 日 起 生 效 請 參 閱 第 3.2 節, 進 一 步 瞭 解 您 的 選 擇 4 2014 年 年 度 變 更 通 知 書

2014 年 重 要 費 用 摘 要 下 表 是 2013 和 2014 年 SCAN Plus 費 用 重 點 對 照 表 請 注 意, 本 表 僅 提 供 變 更 摘 要 資 訊 請 務 必 詳 閱 本 年 度 變 更 通 知 書 的 其 他 內 容, 並 且 參 閱 隨 附 的 承 保 範 圍 說 明 書, 瞭 解 其 他 福 利 或 費 用 變 更 是 否 會 對 您 造 成 影 響 2013 年 ( 今 年 ) 2014 年 ( 明 年 ) 每 月 計 劃 保 費 * $27.50 $24.80 * 您 的 保 費 可 能 會 高 於 或 低 於 此 金 額 詳 情 請 參 閱 第 1.1 節 年 度 扣 除 額 $147 2013 年 的 Part B 年 度 扣 除 額 是 $147 元,2014 年 費 用 可 能 會 調 整 自 付 費 用 上 限 $3,000 $6,700 這 是 您 需 支 付 的 最 高 Part A 和 Part B 給 付 服 務 自 付 費 用 ( 詳 情 請 參 閱 第 1.2 節 ) 普 通 門 診 主 治 醫 師 門 診 : 每 次 看 診 總 費 用 的 20% 專 科 醫 師 門 診 : 每 次 看 診 總 費 用 的 20% 主 治 醫 師 門 診 : 每 次 看 診 總 費 用 的 20% 專 科 醫 師 門 診 : 每 次 看 診 總 費 用 的 20% 住 院 $1,184 元 扣 除 額 ( 第 1 60 天 ) 每 天 $296 元 共 付 額 ( 第 61 90 天 ) 每 一 終 生 保 留 日 $592 元 共 付 額 ( 第 91 150 天 ) 2013 年, 每 一 福 利 期 間 的 金 額 為 : $1,184 元 扣 除 額 ( 第 1 60 天 ) 每 天 $296 元 ( 第 61 90 天 ) 每 一 終 生 保 留 日 $592 元 ( 第 91 150 天 ) 2014 年 的 上 述 各 項 金 額 可 能 有 所 調 整 SCAN Plus San Francisco 郡 5

2013 年 ( 今 年 ) 2014 年 ( 明 年 ) Part D 處 方 藥 給 付 扣 除 額 :$325 扣 除 額 :$310 ( 詳 情 請 參 閱 第 1.6 節 ) 初 始 給 付 階 段 的 共 付 額 : 藥 物 等 級 1 服 務 網 藥 房 : $0 元 共 付 額 (31 天 份 藥 量 ) 藥 物 等 級 2 服 務 網 藥 房 : $0 元 共 付 額 (31 天 份 藥 量 ) 藥 物 等 級 3 服 務 網 藥 房 : 總 費 用 的 25% 藥 物 等 級 4 服 務 網 藥 房 : 總 費 用 的 25% 藥 物 等 級 5 服 務 網 藥 房 : 總 費 用 的 25% 藥 物 等 級 6 服 務 網 藥 房 : $10 元 共 付 額 (31 天 份 藥 量 ) 初 始 給 付 階 段 的 共 付 額 : 藥 物 等 級 1 服 務 網 藥 房 : 總 費 用 的 25% 藥 物 等 級 2 服 務 網 藥 房 : 總 費 用 的 25% 藥 物 等 級 3 服 務 網 藥 房 : 總 費 用 的 25% 藥 物 等 級 4 服 務 網 藥 房 : 總 費 用 的 25% 藥 物 等 級 5 服 務 網 藥 房 : 總 費 用 的 25% 藥 物 等 級 6 服 務 網 藥 房 : 總 費 用 的 25% 6 2014 年 年 度 變 更 通 知 書

2014 年 年 度 變 更 通 知 書 目 錄 審 慎 評 估 下 一 年 度 的 Medicare 保 險... 4 2014 年 重 要 費 用 摘 要... 5 第 1 節 明 年 度 福 利 和 費 用 變 更 內 容... 9 第 1.1 節 每 月 保 費 變 更... 9 第 1.2 節 自 付 費 用 上 限 變 更... 9 第 1.3 節 供 應 商 服 務 網 變 更... 9 第 1.4 節 藥 房 服 務 網 變 更... 10 第 1.5 節 醫 療 服 務 福 利 和 費 用 變 更... 10 第 1.6 節 Part D 處 方 藥 保 險 變 更... 11 第 2 節 其 他 變 更... 14 第 3 節 決 定 該 選 擇 哪 一 個 計 劃... 14 第 3.1 節 如 果 您 決 定 繼 續 投 保 SCAN Plus... 14 第 3.2 節 如 果 您 想 要 變 更 計 劃... 14 第 4 節 計 劃 變 更 期 限... 15 第 5 節 提 供 Medicare 免 費 諮 詢 的 計 劃... 15 第 6 節 提 供 處 方 藥 費 用 補 助 的 計 劃... 16 第 7 節 有 疑 問 嗎?... 16 第 7.1 節 向 SCAN Plus 求 助... 16 第 7.2 節 向 Medicare 求 助... 17 SCAN Plus San Francisco 郡 7

8 2014 年 年 度 變 更 通 知 書

第 1 節 明 年 度 福 利 和 費 用 變 更 內 容 第 1.1 節 每 月 保 費 變 更 2013 年 ( 今 年 ) 2014 年 ( 明 年 ) 每 月 保 費 $27.50 $24.80 ( 您 也 必 須 繼 續 支 付 Medicare Part B 保 費 ) 如 果 您 必 須 支 付 延 遲 投 保 罰 金, 則 每 月 計 劃 保 費 會 較 高 如 果 您 的 收 入 較 高, 每 月 可 能 必 須 直 接 向 政 府 另 付 一 筆 Medicare 處 方 藥 保 險 費 用 如 果 您 正 在 領 取 處 方 藥 費 用 方 面 的 額 外 補 助, 則 您 的 每 月 保 費 可 能 會 較 低 第 1.2 節 自 付 費 用 上 限 變 更 為 保 障 您 的 權 益,Medicare 規 定 所 有 健 康 計 劃 設 定 年 度 自 付 限 額 此 限 額 即 稱 作 自 付 費 用 上 限 一 旦 達 到 自 付 費 用 上 限, 當 年 度 內 再 接 受 Part A 和 Part B 給 付 服 務 時 通 常 就 不 需 再 支 付 任 何 費 用 2013 年 ( 今 年 ) 2014 年 ( 明 年 ) 自 付 費 用 上 限 您 為 給 付 醫 療 服 務 支 付 的 費 用 ( 例 如 共 付 額 和 扣 除 額 ) 均 計 入 自 付 費 用 上 限 計 劃 保 費 和 處 方 藥 費 用 則 不 計 入 自 付 費 用 上 限 $3,000 $6,700 只 要 支 付 的 Part A 及 Part B 給 付 服 務 自 付 費 用 滿 $6,700 元, 當 曆 年 即 無 需 再 支 付 任 何 Part A 及 Part B 給 付 服 務 費 用 第 1.3 節 供 應 商 服 務 網 變 更 我 們 的 醫 生 和 其 他 供 應 商 服 務 網 明 年 度 有 所 調 整 我 們 的 網 站 (www.scanhealthplan.com) 已 公 佈 更 新 版 的 供 應 商 名 錄 您 也 可 以 致 電 保 戶 服 務 部 洽 詢 更 新 的 供 應 商 資 訊, 或 是 要 求 我 們 郵 寄 一 份 供 應 商 名 錄 給 您 請 檢 閱 2014 年 供 應 商 名 錄, 確 認 您 的 供 應 商 是 否 屬 於 我 們 的 服 務 網 SCAN Plus San Francisco 郡 9

第 1.4 節 藥 房 服 務 網 變 更 您 所 支 付 的 處 方 藥 金 額 取 決 於 您 購 藥 的 藥 房 Medicare 藥 物 計 劃 設 有 藥 房 服 務 網 在 大 多 數 的 情 況 下, 您 必 須 在 服 務 網 藥 房 購 買 處 方 藥, 我 們 才 予 以 給 付 我 們 的 藥 房 服 務 網 明 年 度 有 所 調 整 我 們 的 網 站 (www.scanhealthplan.com) 已 公 佈 更 新 版 的 藥 房 名 錄 您 也 可 以 致 電 保 戶 服 務 部 洽 詢 更 新 的 供 應 商 資 訊, 或 是 要 求 我 們 郵 寄 一 份 藥 房 名 錄 給 您 請 檢 閱 2014 年 藥 房 名 錄, 確 認 您 的 藥 房 是 否 屬 於 我 們 的 服 務 網 第 1.5 節 醫 療 服 務 福 利 和 費 用 變 更 我 們 將 變 更 特 定 醫 療 服 務 在 明 年 度 的 給 付 內 容 下 列 資 訊 說 明 這 些 變 更 項 目 如 需 服 務 給 付 和 費 用 的 詳 細 資 訊, 請 參 閱 2014 年 承 保 範 圍 說 明 書 第 4 章 醫 療 福 利 表 ( 給 付 項 目 與 您 應 負 擔 的 費 用 ) 2013 年 ( 今 年 ) 2014 年 ( 明 年 ) 牙 科 服 務 ( 選 擇 性 增 補 ) High Dental Plan 選 擇 性 High Dental Plan 每 月 保 費 $15 元 其 他 牙 科 服 務 需 支 付 共 付 額 牙 科 服 務 ( 選 擇 性 增 補 ) High Dental Plan 不 予 以 給 付 牙 科 服 務 ( 例 行 性 ) 下 列 項 目 需 支 付 $0 元 共 付 額 : 牙 齒 檢 查 ( 每 年 最 多 看 診 2 次 ); 洗 牙 ( 每 年 最 多 看 診 2 次 ), 以 及 牙 科 X 光 檢 查 ( 每 6 個 月 最 多 1 次 ) 其 他 牙 科 服 務 需 支 付 共 付 額 急 診 護 理 您 需 支 付 每 次 看 診 總 費 用 的 20% 全 球 給 付 下 列 項 目 需 支 付 $0 元 共 付 額 : 牙 科 檢 查 ; 洗 牙 ( 每 年 最 多 看 診 2 次 ), 以 及 牙 科 X 光 檢 查 ( 每 6 個 月 最 多 1 次 ) 其 他 牙 科 服 務 需 支 付 共 付 額 每 次 看 診 您 需 支 付 $65 元 共 付 額 除 限 定 情 況 外, 在 美 國 境 外 不 予 給 付 健 康 俱 樂 部 會 員 資 格 您 需 支 付 Silver and Fit 健 康 俱 樂 部 服 務 網 共 付 額 $0 元 您 需 支 付 SilverSneakers 健 康 俱 樂 部 服 務 網 共 付 額 $0 元 門 診 精 神 健 康 護 理 您 需 支 付 每 次 看 診 總 費 用 的 35% 您 需 支 付 每 次 看 診 總 費 用 的 20% 個 人 / 團 體 治 療 門 診 精 神 健 康 護 理 您 需 支 付 每 次 看 診 總 費 用 的 35% 您 需 支 付 每 次 看 診 總 費 用 的 20% 由 精 神 科 醫 師 進 行 個 人 / 團 體 治 療 10 2014 年 年 度 變 更 通 知 書

2013 年 ( 今 年 ) 2014 年 ( 明 年 ) 接 送 服 務 ( 例 行 性 ) 您 支 付 $0 元 共 付 額 ( 每 年 最 多 28 次 單 程 接 或 送 ) 您 支 付 $0 元 共 付 額 ( 每 年 最 多 20 次 單 程 接 或 送 ) 急 救 護 理 您 需 支 付 每 次 看 診 總 費 用 的 20% 全 球 給 付 您 需 支 付 每 次 看 診 總 費 用 的 20% 除 限 定 情 況 外, 在 美 國 境 外 不 予 給 付 眼 科 服 務 ( 例 行 性 ) 鏡 框 眼 科 服 務 ( 例 行 性 ) 眼 鏡 / 隱 形 眼 鏡 眼 科 服 務 ( 例 行 性 ) 鏡 片 眼 科 服 務 ( 例 行 性 ) 眼 科 給 付 限 制 您 需 支 付 $0 元 共 付 額 ( 每 年 最 多 1 副 鏡 框 ) 您 需 支 付 $0 元 共 付 額 ( 每 年 最 多 1 副 眼 鏡 ) 您 需 支 付 $0 元 共 付 額 ( 每 年 最 多 1 副 鏡 片 ) 每 年 鏡 框 或 隱 形 眼 鏡 給 付 金 額 最 高 $125 元 您 需 支 付 $0 元 共 付 額 ( 每 2 年 最 多 1 副 鏡 框 ) 您 需 支 付 $0 元 共 付 額 ( 每 2 年 最 多 1 副 眼 鏡 ) 您 需 支 付 $0 元 共 付 額 ( 每 2 年 最 多 1 副 鏡 片 ) 每 2 年 鏡 框 或 隱 形 眼 鏡 給 付 金 額 最 高 $175 元 第 1.6 節 Part D 處 方 藥 保 險 變 更 郵 購 服 務 變 更 我 們 的 計 劃 允 許 保 戶 使 用 郵 購 藥 物 自 動 續 配 服 務 如 果 您 曾 經 使 用 過 我 們 的 自 動 續 配 服 務, 我 們 會 在 記 錄 顯 示 您 的 藥 物 即 將 用 完 時 自 動 為 您 續 配 自 2014 年 1 月 起, 為 確 保 您 不 會 拿 到 並 不 需 要 的 藥 物, 我 們 必 須 先 取 得 您 的 授 權, 才 能 將 續 配 藥 物 郵 寄 給 您 藥 物 清 單 變 更 我 們 的 給 付 藥 物 清 單 稱 為 處 方 一 覽 表 或 藥 物 清 單 本 函 隨 附 一 份 藥 物 清 單 我 們 的 藥 物 清 單 已 有 所 調 整, 包 括 變 更 給 付 藥 物 及 特 定 藥 物 給 付 限 制 請 詳 閱 藥 物 清 單, 確 定 您 的 藥 物 明 年 度 是 否 仍 在 給 付 範 圍 之 內 以 及 是 否 有 任 何 限 制 如 果 藥 物 給 付 變 更 會 影 響 到 您, 您 可 以 : SCAN Plus San Francisco 郡 11

和 您 的 醫 生 ( 或 其 他 處 方 醫 師 ) 一 起 要 求 計 劃 做 出 藥 物 給 付 例 外 處 理 o 如 需 瞭 解 該 如 何 提 出 例 外 申 請, 請 參 閱 承 保 範 圍 說 明 書 第 9 章 ( 如 有 問 題 或 欲 投 訴 ( 給 付 判 定 上 訴 投 訴 ) 時, 可 採 取 的 行 動 ), 或 致 電 保 戶 服 務 部 另 尋 我 們 給 付 的 其 他 藥 物 您 可 以 致 電 保 戶 服 務 部, 索 取 能 夠 治 療 相 同 病 症 的 給 付 藥 物 清 單 在 某 些 情 況 下, 我 們 會 給 付 一 次 性 的 暫 時 用 量 ( 若 要 深 入 瞭 解 何 時 可 以 申 請 暫 時 用 量 及 申 請 方 式, 請 參 閱 承 保 範 圍 說 明 書 第 5 章 第 5.2 節 ) 在 您 獲 得 藥 物 暫 時 用 量 期 間, 請 與 醫 生 討 論 並 決 定 暫 時 用 量 用 完 後 的 處 理 方 式 您 可 以 改 服 用 計 劃 給 付 的 另 一 種 藥 物, 或 向 計 劃 提 出 例 外 處 理 申 請 並 要 求 給 付 您 目 前 服 用 的 藥 物 如 果 計 劃 已 核 准 處 方 一 覽 表 例 外 處 理, 並 同 意 給 付 您 目 前 的 藥 物, 則 此 藥 物 明 年 度 仍 屬 於 給 付 範 圍 處 方 藥 費 用 變 更 注 意 : 如 果 您 已 加 入 藥 物 費 用 補 助 計 劃 ( 額 外 補 助 ), 可 能 不 適 用 Part D 處 方 藥 費 用 相 關 資 訊 我 們 之 前 曾 經 寄 給 您 一 份 獲 得 處 方 藥 費 用 額 外 補 助 者 的 承 保 範 圍 說 明 書 附 加 條 款 插 頁 ( 亦 稱 為 低 收 入 補 助 附 加 條 款 或 LIS 附 加 條 款 ), 其 中 說 明 了 藥 物 給 付 相 關 資 訊 如 果 您 接 受 額 外 補 助 但 未 於 2013 年 9 月 30 日 前 收 到 此 插 頁, 請 致 電 保 戶 服 務 部 索 取 LIS 附 加 條 款 保 戶 服 務 部 的 電 話 號 碼 列 於 本 手 冊 第 7.1 節 藥 物 費 用 階 段 分 為 四 個 您 需 支 付 的 Part D 藥 物 費 用 取 決 於 您 所 屬 的 藥 物 費 用 階 段 ( 如 需 有 關 各 階 段 的 詳 細 資 訊, 請 參 閱 承 保 範 圍 說 明 書 第 6 章 第 2 節 ) 下 列 資 訊 顯 示 明 年 度 針 對 第 一 二 階 段 ( 年 度 扣 除 額 階 段 和 初 始 給 付 階 段 ) 的 變 更 內 容 ( 大 部 分 保 戶 並 不 會 達 到 另 外 兩 個 階 段, 也 就 是 承 保 缺 口 階 段 和 重 大 傷 病 給 付 階 段 如 需 有 關 各 階 段 應 付 費 用 的 詳 細 資 訊, 請 參 閱 隨 附 之 承 保 範 圍 說 明 書 的 第 6 章 第 6 節 和 第 7 節 ) 除 下 表 所 註 明 的 費 用 變 更 外, 每 日 費 用 分 攤 也 有 所 調 整, 可 能 會 影 響 您 在 初 始 給 付 階 段 的 費 用 自 2014 年 起, 如 醫 生 初 次 開 立 的 特 定 藥 物 處 方 藥 量 未 滿 一 個 月, 您 不 需 再 支 付 整 個 月 份 的 共 付 額 ( 如 需 有 關 每 日 費 用 分 攤 的 詳 細 資 訊, 請 參 閱 隨 附 之 承 保 範 圍 說 明 書 第 6 章 第 5.3 節 ) 扣 除 額 階 段 變 更 2013 年 ( 今 年 ) 2014 年 ( 明 年 ) 第 1 階 段 : 年 度 扣 除 額 階 段 在 此 階 段 中, 您 需 全 額 支 付 Part D 處 方 藥 費 用, 直 到 達 到 年 度 扣 除 額 為 止 扣 除 額 為 $325 元 扣 除 額 為 $310 元 12 2014 年 年 度 變 更 通 知 書

初 始 給 付 階 段 的 共 付 額 變 更 2013 年 ( 今 年 ) 2014 年 ( 明 年 ) 第 2 階 段 : 初 始 給 付 階 段 在 此 階 段, 計 劃 會 針 對 您 的 藥 物 支 付 其 分 攤 費 用, 您 則 需 支 付 您 應 付 的 分 攤 費 用 本 列 註 明 的 費 用 是 在 服 務 網 藥 房 購 買 一 個 月 (31 天 ) 份 處 方 藥 的 應 付 金 額 如 需 有 關 長 期 藥 量 或 郵 購 處 方 藥 費 用 的 資 訊, 請 參 閱 承 保 範 圍 說 明 書 第 6 章 第 5 節 我 們 變 更 了 藥 物 清 單 上 部 分 藥 物 的 等 級 請 查 看 藥 物 清 單, 確 認 您 的 藥 物 是 否 將 列 入 另 一 等 級 您 在 服 務 網 藥 房 購 買 一 個 月 份 藥 物 用 量 的 費 用 : 第 1 級 : 首 選 非 專 利 藥 物 : 每 處 方 您 需 支 付 $0 元 第 2 級 : 非 首 選 非 專 利 藥 物 : 每 處 方 您 需 支 付 $0 元 第 3 級 : 首 選 品 牌 藥 物 : 您 需 支 付 總 費 用 的 25% 第 4 級 : 非 首 選 品 牌 藥 物 : 您 需 支 付 總 費 用 的 25% 第 5 級 : 特 殊 藥 物 : 您 需 支 付 總 費 用 的 25% 第 6 級 : 特 選 護 理 藥 物 : 每 處 方 您 需 支 付 $10 元 藥 物 總 費 用 一 旦 達 到 $2,970 元, 您 就 會 進 入 下 一 個 階 段 ( 承 保 缺 口 階 段 ) 您 在 服 務 網 藥 房 購 買 一 個 月 份 藥 物 用 量 的 費 用 : 第 1 級 : 首 選 非 專 利 藥 物 : 您 需 支 付 總 費 用 的 25% 第 2 級 : 非 首 選 非 專 利 藥 物 : 您 需 支 付 總 費 用 的 25% 第 3 級 : 首 選 品 牌 藥 物 : 您 需 支 付 總 費 用 的 25% 第 4 級 : 非 首 選 品 牌 藥 物 : 您 需 支 付 總 費 用 的 25% 第 5 級 : 特 殊 藥 物 : 您 需 支 付 總 費 用 的 25% 第 6 級 : 特 選 護 理 藥 物 : 您 需 支 付 總 費 用 的 25% 藥 物 總 費 用 一 旦 達 到 $2,850 元, 您 就 會 進 入 下 一 個 階 段 ( 承 保 缺 口 階 段 ) 另 一 項 重 要 變 更 可 能 會 影 響 您 在 初 始 給 付 階 段 的 費 用 一 般 來 說, 無 論 您 購 買 一 個 月 份 或 不 滿 一 個 月 份 的 處 方 藥 用 量, 共 付 額 都 一 樣 不 過, 自 2014 年 起, 部 分 藥 物 的 共 付 額 將 以 購 買 用 量 的 實 際 天 數 為 準, 而 不 是 以 一 個 月 的 固 定 金 額 為 準 有 時 候 您 可 以 請 醫 生 開 立 少 於 一 個 月 藥 物 用 量 的 處 方 ( 例 如, 當 您 的 醫 生 第 一 次 開 立 某 種 可 能 會 引 起 副 作 用 的 藥 物 時 ) 如 果 醫 生 開 立 的 特 定 處 方 藥 用 量 少 於 一 個 月, 且 您 必 須 支 付 共 付 額, 就 不 需 要 支 付 一 整 個 月 用 量 的 藥 物 費 用 反 之, 您 可 以 根 據 實 際 購 買 藥 物 用 量 的 天 數 支 付 較 低 的 共 付 額 ( 按 每 日 費 用 分 攤 額 計 算 ) 承 保 缺 口 階 段 和 重 大 傷 病 給 付 階 段 變 更 另 外 兩 個 藥 物 給 付 階 段 ( 承 保 缺 口 階 段 和 重 大 傷 病 給 付 階 段 ) 適 用 於 支 付 高 額 藥 物 費 用 的 保 戶 多 數 保 戶 並 不 會 進 入 承 保 缺 口 階 段 或 重 大 傷 病 給 付 階 段 如 需 有 關 這 兩 階 段 應 付 費 用 的 詳 細 資 訊, 請 參 閱 承 保 範 圍 說 明 書 第 6 章 第 6 節 和 第 7 節 ) SCAN Plus San Francisco 郡 13

第 2 節 其 他 變 更 2013 年 ( 今 年 ) 2014 年 ( 明 年 ) 在 服 務 網 零 售 藥 房 和 服 務 網 郵 購 藥 房 購 買 60 天 份 的 藥 量 不 適 用 適 用 於 費 用 分 攤 等 級 1 2 3 4 和 6 中 的 藥 物 SCAN OnCall 護 理 熱 線 您 需 支 付 SCAN OnCall 服 務 共 付 額 $0 元 SCAN OnCall 不 在 給 付 範 圍 之 內 第 3 節 決 定 該 選 擇 哪 一 個 計 劃 第 3.1 節 如 果 您 決 定 繼 續 投 保 SCAN Plus 若 要 繼 續 投 保 原 計 劃, 就 不 需 另 行 處 理 如 果 未 於 12 月 7 日 前 申 請 另 一 個 計 劃, 也 未 變 更 為 Original Medicare, 您 在 2014 年 仍 將 自 動 維 持 本 計 劃 保 戶 身 份 第 3.2 節 如 果 您 想 要 變 更 計 劃 我 們 希 望 2014 年 仍 能 繼 續 為 您 服 務, 但 若 您 想 要 改 變, 請 依 照 下 列 步 驟 進 行 : 第 1 步 : 瞭 解 並 比 較 各 項 選 擇 您 可 以 加 入 不 同 的 Medicare 健 康 計 劃, 或 可 以 變 更 為 Original Medicare 如 果 您 變 更 為 Original Medicare, 就 必 須 決 定 是 否 要 加 入 Medicare 藥 物 計 劃 及 購 買 Medicare 增 補 (Medigap) 保 單 若 要 深 入 瞭 解 Original Medicare 和 不 同 類 型 的 Medicare 計 劃, 請 詳 閱 Medicare & You 2014 (2014 年 版 Medicare 與 您 ) 致 電 州 政 府 健 康 保 險 協 助 計 劃 ( 請 參 閱 第 5 節 ), 或 致 電 Medicare ( 請 參 閱 第 7.2 節 ) 您 也 可 以 使 用 Medicare 網 站 上 的 Medicare Plan Finder (Medicare 計 劃 搜 索 器 ) 尋 找 您 所 在 區 域 的 計 劃 資 訊 請 至 http://www.medicare.gov 並 按 一 下 Compare Drug and Health Plans ( 比 較 藥 物 與 健 康 計 劃 ) 您 可 以 在 這 裡 找 到 有 關 Medicare 計 劃 費 用 給 付 內 容 及 品 質 評 等 的 相 關 資 訊 在 此 提 醒 您,SCAN Health Plan 提 供 其 他 Medicare 健 康 計 劃 這 些 計 劃 的 給 付 內 容 每 月 保 費 和 費 用 分 攤 金 額 不 盡 相 同 14 2014 年 年 度 變 更 通 知 書

第 2 步 : 變 更 保 險 給 付 若 要 變 更 為 不 同 的 Medicare 健 康 計 劃, 請 投 保 新 計 劃 SCAN Plus 會 自 動 為 您 退 保 若 要 變 更 為 Original Medicare 加 上 處 方 藥 計 劃, 請 投 保 新 的 藥 物 計 劃 SCAN Plus 會 自 動 為 您 退 保 若 要 變 更 為 Original Medicare 但 不 投 保 處 方 藥 計 劃, 您 必 須 : o 寄 書 面 退 保 申 請 給 我 們 欲 知 如 何 提 出 書 面 退 保 申 請 的 詳 細 資 訊, 請 洽 保 戶 服 務 部 ( 電 話 號 碼 列 在 本 手 冊 第 7.1 節 ) o 或 致 電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 聯 絡 Medicare 要 求 退 保, 本 專 線 全 年 無 休 TTY 用 戶 請 洽 1-877-486-2048 第 4 節 計 劃 變 更 期 限 如 果 明 年 度 欲 變 更 為 其 他 計 劃 或 Original Medicare, 您 可 以 在 10 月 15 日 到 12 月 7 日 之 間 辦 理 變 更 將 於 2014 年 1 月 1 日 生 效 可 以 在 其 他 時 段 辦 理 變 更 嗎? 某 些 情 況 下 可 以 在 其 他 時 段 辦 理 變 更 例 如,Medicaid 保 戶 領 有 藥 物 額 外 補 助 的 保 戶, 以 及 搬 離 服 務 區 的 保 戶 皆 可 在 同 年 度 的 其 他 時 段 辦 理 變 更 如 需 瞭 解 詳 細 資 訊, 請 參 閱 承 保 範 圍 說 明 書 第 10 章 第 2.3 節 如 果 您 投 保 了 將 於 2014 年 1 月 1 日 生 效 的 Medicare Advantage 計 劃, 但 不 喜 歡 您 的 計 劃 選 擇, 可 以 在 2014 年 1 月 1 日 到 2 月 14 日 之 間 轉 換 為 Original Medicare 如 需 詳 細 資 訊, 請 參 閱 承 保 範 圍 說 明 書 第 10 章 第 2.2 節 第 5 節 提 供 Medicare 免 費 諮 詢 的 計 劃 州 政 府 健 康 保 險 協 助 計 劃 (SHIP) 是 一 項 政 府 計 劃, 在 各 州 都 有 安 排 受 過 專 業 訓 練 的 顧 問 在 加 州,SHIP 稱 為 健 康 保 險 與 提 倡 計 劃 (HICAP) 健 康 保 險 與 提 倡 計 劃 (HICAP) 是 獨 立 計 劃 ( 與 所 有 保 險 公 司 或 健 康 計 劃 無 關 ) 這 是 由 聯 邦 政 府 贊 助 經 費 的 州 政 府 計 劃, 旨 在 為 Medicare 保 戶 提 供 免 費 的 地 方 健 康 保 險 諮 詢 健 康 保 險 與 提 倡 計 劃 (HICAP) 顧 問 可 以 協 助 您 解 決 Medicare 相 關 疑 問 或 問 題 這 些 顧 問 還 能 協 助 您 瞭 解 您 的 Medicare 計 劃 選 擇, 並 且 為 您 解 答 有 關 轉 換 計 劃 的 疑 問 您 可 以 致 電 1-800-434-0222 與 健 康 保 險 與 提 倡 計 劃 (HICAP) 連 絡 SCAN Plus San Francisco 郡 15

第 6 節 提 供 處 方 藥 費 用 補 助 的 計 劃 您 可 能 符 合 申 請 處 方 藥 費 用 補 助 的 資 格 此 類 補 助 分 為 兩 種 基 本 種 類 : Medicare 提 供 的 額 外 補 助 低 收 入 者 可 能 符 合 領 取 額 外 補 助 以 支 付 處 方 藥 費 用 的 資 格 如 果 您 符 合 資 格,Medicare 可 能 支 付 百 分 之 七 十 五 (75%) 或 更 高 的 藥 物 費 用, 包 括 處 方 藥 月 保 費 年 度 扣 除 額, 以 及 共 同 保 險 額 此 外, 符 合 資 格 者 無 需 繳 付 承 保 缺 口 費 用 或 延 遲 投 保 罰 金 許 多 人 符 合 資 格 但 卻 不 知 道 若 要 查 看 您 是 否 符 合 資 格, 請 致 電 : o 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) TTY 用 戶 請 洽 1--877-486-2048, 本 專 線 全 年 無 休 ; o 社 會 保 障 辦 公 室 :1-800-772-1213 ( 早 上 7 點 至 晚 上 7 點, 週 一 至 週 五 ) TTY 用 戶 請 洽 1-800-325-0778; 或 o 您 所 在 州 的 Medicaid 辦 公 室 州 政 府 醫 藥 補 助 計 劃 所 提 供 的 補 助 加 州 設 有 先 天 性 殘 疾 人 士 計 劃 (GHPP), 專 門 根 據 人 們 的 財 務 需 求 年 齡 或 醫 療 狀 況 補 助 處 方 藥 費 用 如 需 深 入 瞭 解 計 劃 相 關 資 訊, 請 向 州 政 府 健 康 保 險 協 助 計 劃 洽 詢 ( 組 織 名 稱 和 電 話 號 碼 均 列 於 本 手 冊 第 5 節 ) 第 7 節 有 疑 問 嗎? 第 7.1 節 向 SCAN Plus 求 助 有 疑 問 嗎? 我 們 可 以 提 供 協 助 請 致 電 1-800-559-3500 與 保 戶 服 務 部 聯 絡 (TTY 專 線 :711) 服 務 時 間 為 早 上 7 點 至 晚 上 8 點, 每 週 七 天 這 些 專 線 為 免 付 費 電 話 請 參 閱 2014 年 承 保 範 圍 說 明 書 ( 內 容 詳 細 說 明 明 年 度 的 福 利 與 費 用 ) 本 年 度 變 更 通 知 書 提 供 2014 年 福 利 與 費 用 變 更 摘 要 如 需 詳 細 資 訊, 請 參 閱 SCAN Plus 2014 年 承 保 範 圍 說 明 書 承 保 範 圍 說 明 書 是 詳 細 說 明 計 劃 福 利 的 法 律 文 件, 內 容 說 明 您 在 接 受 給 付 服 務 及 領 取 處 方 藥 時 所 享 有 的 權 利 和 應 遵 守 的 規 定 本 函 隨 附 承 保 範 圍 說 明 書 副 本 造 訪 我 們 的 網 站 您 也 可 以 造 訪 我 們 的 網 站 (www.scanhealthplan.com) 在 此 提 醒 您, 我 們 的 網 站 提 供 有 關 供 應 商 服 務 網 ( 供 應 商 名 錄 ) 和 給 付 藥 物 清 單 ( 處 方 一 覽 表 / 藥 物 清 單 ) 的 最 新 資 訊 16 2014 年 年 度 變 更 通 知 書

第 7.2 節 向 Medicare 求 助 如 需 直 接 向 Medicare 索 取 資 訊 : 請 致 電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 您 可 以 致 電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 本 專 線 全 年 無 休 TTY 用 戶 請 洽 1-877-486-2048 造 訪 Medicare 網 站 您 可 以 造 訪 Medicare 網 站 (http://www.medicare.gov) 該 網 站 註 明 費 用 給 付 內 容 及 品 質 評 等 相 關 資 訊, 可 協 助 您 比 較 各 項 Medicare 健 康 計 劃 您 可 以 使 用 Medicare 網 站 上 的 Medicare Plan Finder (Medicare 計 劃 搜 索 器 ) 尋 找 您 所 在 區 域 的 計 劃 資 訊 ( 若 要 檢 視 計 劃 相 關 資 訊, 請 至 http://www.medicare.gov 並 按 一 下 Compare Drug and Health Plans ( 比 較 藥 物 與 健 康 計 劃 )) 參 閱 Medicare & You 2014 (2014 年 版 Medicare 與 您 ) 您 可 以 參 閱 Medicare & You 2014 (2014 年 版 Medicare 與 您 ) 手 冊 我 們 會 於 每 年 秋 季 寄 發 這 份 手 冊 給 Medicare 保 戶 手 冊 內 含 Medicare 福 利 權 利 及 保 障 摘 要, 以 及 Medicare 常 見 問 題 解 答 如 未 收 到 此 手 冊, 請 至 Medicare 網 站 (http://www.medicare.gov) 下 載, 或 致 電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 本 專 線 全 年 無 休 TTY 用 戶 請 洽 1-877-486-2048 SCAN Plus San Francisco 郡 17

3800 Kilroy Airport Way, Suite 100 Long Beach, CA 90806 Y0057_SCAN_7966_2013F_CH File & Use Accepted 09102013 G7946 09/13

SCAN Plus (HMO) 由 SCAN Health Plan 提 供 2014 年 承 保 範 圍 說 明 書 Los Angeles Orange Riverside San Bernardino San Diego 和 San Francisco 郡 Y0057_SCAN_7966_2013F_CH File & Use Accepted 09102013 G7918 09/13

2014 年 1 月 1 日 至 12 月 31 日 承 保 範 圍 說 明 書 : 關 於 SCAN Plus (HMO) 保 戶 的 Medicare 保 健 福 利 和 處 方 藥 給 付 本 手 冊 包 含 自 2014 年 1 月 1 日 起 至 12 月 31 日 止 的 Medicare 醫 療 護 理 服 務 及 處 方 藥 給 付 詳 細 資 訊, 同 時 說 明 如 何 獲 得 您 所 需 的 給 付 醫 療 護 理 服 務 及 處 方 藥 本 文 件 為 重 要 法 律 文 件 請 務 必 妥 善 保 管 本 SCAN Plus 計 劃 是 由 SCAN Health Plan 所 提 供 ( 本 承 保 範 圍 說 明 書 中 提 及 的 我 們 或 我 們 的 一 律 是 指 SCAN Health Plan 文 中 所 稱 計 劃 或 我 們 的 計 劃 則 是 指 SCAN Plus ) SCAN Plus (HMO) 是 與 Medicare 簽 約 合 作 的 HMO 計 劃 投 保 SCAN Health Plan 須 定 期 續 約 This information is available for free in Spanish and Chinese.Please contact our Member Services number at 1-800-559-3500 for additional information. (TTY users should call 711). Hours are 7 a.m. 8 p.m., seven days a week. Member Services also has free language interpreter services available for non-english speakers. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas.comuníquese con nuestro Departamento de Servicios para Miembros al 1-800-559-3500 para obtener más información. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario de atención es de 7 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana. Servicios para Miembros también cuenta con personal y servicios gratuitos de interpretación. 本 資 訊 免 費 提 供 西 班 牙 文 版 和 中 文 版 詳 情 請 致 電 1-800-559-3500 與 我 們 的 保 戶 服 務 部 連 絡 (TTY 用 戶 請 洽 711) 服 務 時 間 為 早 上 7 點 至 晚 上 8 點, 每 週 七 天 保 戶 服 務 部 也 為 非 英 語 人 士 提 供 免 費 的 語 言 口 譯 員 服 務 如 果 有 需 要, 我 們 也 可 以 免 費 提 供 您 大 字 版 錄 音 或 其 他 格 式 的 資 訊 如 果 您 是 因 為 殘 疾 符 合 Medicare 納 保 資 格 的 保 戶, 我 們 必 須 以 對 您 而 言 方 便 且 恰 當 的 方 式 提 供 本 計 劃 的 福 利 資 訊 於 2015 年 1 月 1 日 起, 福 利 處 方 一 覽 表 服 務 網 藥 房 保 費 扣 除 額 和 / 或 共 付 額 / 共 同 保 險 額 可 能 有 所 變 更 Y0057_SCAN_7966_2013F_CH File & Use Accepted 09102013 2 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

2014 承 保 範 圍 說 明 書 目 錄 您 可 以 從 這 份 章 節 和 頁 碼 清 單 開 始 閱 讀 如 需 尋 找 更 多 資 訊, 請 參 閱 每 章 第 一 頁 每 章 開 頭 列 有 詳 細 的 主 題 清 單 第 1 章... 5 保 戶 入 門 說 明 投 保 Medicare 健 康 計 劃 的 意 義, 以 及 本 手 冊 的 使 用 方 法 說 明 我 們 將 寄 給 您 的 資 料 您 的 計 劃 保 費 您 的 計 劃 保 戶 卡, 並 維 持 您 最 新 的 保 戶 記 錄 第 2 章... 19 重 要 的 電 話 號 碼 與 資 源 說 明 如 何 連 絡 我 們 的 計 劃 (SCAN Plus) 及 其 他 組 織, 包 括 Medicare 州 政 府 健 康 保 險 協 助 計 劃 (SHIP) 品 質 改 善 組 織 社 會 保 障 局 Medicaid ( 補 助 低 收 入 者 的 州 政 府 健 康 保 險 計 劃 ) 協 助 支 付 處 方 藥 費 用 的 計 劃, 以 及 鐵 路 員 工 退 休 管 理 局 第 3 章... 37 使 用 計 劃 的 醫 療 服 務 給 付 說 明 以 計 劃 保 戶 身 份 獲 得 醫 療 護 理 須 知 主 題 包 括 使 用 計 劃 服 務 網 內 的 供 應 商, 以 及 如 何 在 發 生 緊 急 狀 況 時 獲 得 護 理 第 4 章... 49 醫 療 福 利 表 ( 給 付 項 目 與 您 應 負 擔 的 費 用 ) 詳 細 說 明 投 保 我 們 的 計 劃 能 夠 獲 得 給 付 及 不 能 獲 得 給 付 的 醫 療 護 理 類 型 並 說 明 您 應 付 的 給 付 醫 療 護 理 分 攤 費 用 第 5 章... 87 使 用 計 劃 的 Part D 處 方 藥 給 付 說 明 購 買 Part D 藥 物 時 需 遵 守 的 規 定 說 明 如 何 運 用 計 劃 的 給 付 藥 物 清 單 ( 處 方 一 覽 表 ) 找 出 在 給 付 範 圍 內 的 藥 物 說 明 不 予 給 付 的 藥 物 種 類 說 明 特 定 藥 物 給 付 的 數 種 限 制 說 明 購 買 處 方 藥 的 地 點 說 明 計 劃 的 藥 物 安 全 及 藥 物 管 理 計 劃 第 6 章... 103 您 需 支 付 的 Part D 處 方 藥 費 用 說 明 四 個 藥 物 給 付 階 段 ( 扣 除 額 階 段 初 始 給 付 階 段 承 保 缺 口 階 段 重 大 傷 病 給 付 階 段 ), 以 及 這 些 階 段 對 您 所 支 付 的 藥 物 費 用 有 何 影 響 說 明 Part D 藥 物 的 六 個 費 用 分 攤 等 級, 並 且 解 釋 您 在 各 個 費 用 分 攤 等 級 中 應 付 的 藥 物 費 用 說 明 延 遲 投 保 罰 金 目 錄 3

第 7 章...119 要 求 我 們 針 對 您 所 收 到 的 給 付 醫 療 服 務 或 藥 物 帳 單 支 付 我 們 應 付 的 費 用 說 明 當 您 欲 要 求 本 公 司 將 我 們 應 分 攤 的 給 付 服 務 或 藥 物 費 用 退 還 給 您 時, 應 於 何 時 及 如 何 寄 送 帳 單 給 我 們 第 8 章... 127 保 戶 的 權 利 與 義 務 說 明 您 成 為 計 劃 保 戶 後 的 權 利 及 責 任 說 明 當 您 認 為 您 未 獲 得 應 有 權 利 時 應 如 何 處 理 第 9 章... 143 如 有 問 題 或 欲 投 訴 ( 給 付 判 定 上 訴 投 訴 ) 時, 可 採 取 的 行 動 逐 步 說 明 對 於 投 保 本 計 劃 有 問 題 或 疑 慮 時 的 解 決 程 序 說 明 如 何 要 求 給 付 判 定, 以 及 在 您 無 法 獲 得 應 由 我 們 的 計 劃 給 付 之 醫 療 護 理 或 處 方 藥 時, 該 如 何 提 出 上 訴 其 中 包 括 要 求 我 們 就 您 的 處 方 藥 給 付 相 關 之 規 定 或 額 外 限 制 作 例 外 處 理, 以 及 您 認 為 您 的 給 付 過 早 結 束 而 要 求 我 們 繼 續 承 保 醫 院 護 理 及 特 定 類 型 的 醫 療 服 務 說 明 如 何 投 訴 護 理 品 質 等 候 時 間 客 戶 服 務 及 其 他 問 題 第 10 章... 183 停 保 本 計 劃 說 明 您 何 時 可 以 停 保 本 計 劃, 以 及 停 保 的 方 法 說 明 我 們 的 計 劃 必 須 強 制 您 停 保 的 情 況 第 11 章...191 法 律 聲 明 包 含 有 關 管 轄 法 律 及 反 歧 視 行 為 聲 明 第 12 章...197 重 要 詞 彙 的 定 義 說 明 本 手 冊 中 使 用 的 重 要 詞 彙 4 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

第 1 章 保 戶 入 門 第 1 節 簡 介... 7 第 1.1 節 您 已 投 保 屬 於 Medicare HMO 的 SCAN Plus...7 第 1.2 節 承 保 範 圍 說 明 書 手 冊 包 含 哪 些 內 容?...7 第 1.3 節 本 章 包 含 哪 些 內 容?...7 第 1.4 節 SCAN Plus 新 保 戶 該 做 些 什 麼?...7 第 1.5 節 承 保 範 圍 說 明 書 相 關 法 律 資 訊...8 第 2 節 成 為 計 劃 保 戶 需 要 甚 麼 資 格?... 8 第 2.1 節 資 格 條 件...8 第 2.2 節 何 謂 Medicare Part A 及 Medicare Part B?...8 第 2.3 節 本 節 說 明 SCAN Plus 的 服 務 區...9 第 3 節 我 們 提 供 給 您 哪 些 其 他 資 料?... 10 第 3.1 節 您 的 計 劃 保 戶 卡 您 可 運 用 這 張 保 戶 卡 獲 得 所 有 在 給 付 範 圍 內 的 護 理 服 務 及 處 方 藥...10 第 3.2 節 供 應 商 名 錄 和 藥 房 名 錄 : 這 份 指 南 列 出 計 劃 服 務 網 內 的 所 有 供 應 商 和 藥 房...11 第 3.3 節 計 劃 的 給 付 藥 物 清 單 ( 處 方 一 覽 表 )...12 第 3.4 節 福 利 說 明 書 ( 簡 稱 EOB ): 報 告 ( 附 Part D 處 方 藥 支 付 款 項 摘 要 )...12 第 4 節 SCAN Plus 每 月 保 費... 12 第 4.1 節 您 需 支 付 多 少 計 劃 保 費?...12 第 4.2 節 您 可 以 透 過 數 種 方 式 支 付 計 劃 保 費...14 第 4.3 節 我 們 能 否 在 年 中 變 更 您 的 每 月 計 劃 保 費?...15 第 5 節 請 保 持 最 新 的 計 劃 保 戶 記 錄... 15 第 5.1 節 如 何 協 助 我 們 確 定 您 的 相 關 資 訊 正 確 無 誤...15 第 6 節 我 們 會 保 護 您 個 人 健 康 資 訊 的 隱 私 權... 16 第 6.1 節 我 們 會 保 護 您 的 健 康 資 訊...16 第 7 節 同 時 投 保 我 們 的 計 劃 與 其 他 保 險 的 給 付 機 制... 16 第 7.1 節 若 您 有 投 保 其 他 保 險, 哪 一 個 計 劃 會 優 先 給 付?...16 第 1 章 保 戶 入 門 5

6 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

第 1 節 簡 介 第 1.1 節 您 已 投 保 屬 於 Medicare HMO 的 SCAN Plus 您 享 有 Medicare 給 付, 同 時 選 擇 透 過 我 們 的 SCAN Plus 計 劃 獲 得 Medicare 醫 療 護 理 及 處 方 藥 給 付 Medicare 健 康 計 劃 分 為 數 種 不 同 的 類 型 SCAN Plus 是 Medicare Advantage HMO 計 劃 (HMO 係 指 健 康 維 護 組 織 ) 如 同 所 有 Medicare 健 康 計 劃, 此 Medicare HMO 是 通 過 Medicare 核 准, 由 私 營 公 司 經 營 的 醫 療 保 險 計 劃 第 1.2 節 承 保 範 圍 說 明 書 手 冊 包 含 哪 些 內 容? 本 承 保 範 圍 說 明 書 手 冊 說 明 如 何 透 過 我 們 的 計 劃 獲 得 Medicare 給 付 醫 療 護 理 服 務 及 處 方 藥 ; 並 說 明 您 的 權 利 與 義 務 承 保 範 圍, 以 及 計 劃 保 戶 應 支 付 的 費 用 本 SCAN Plus 計 劃 是 由 SCAN Health Plan 所 提 供 ( 本 承 保 範 圍 說 明 書 中 提 及 的 我 們 或 我 們 的 一 律 是 指 SCAN Health Plan 文 中 所 稱 計 劃 或 我 們 的 計 劃 則 是 指 SCAN Plus ) 承 保 範 圍 和 給 付 服 務 等 詞 係 指 您 成 為 SCAN Plus 保 戶 後 所 享 有 的 醫 療 護 理 和 服 務 及 處 方 藥 第 1.3 節 本 章 包 含 哪 些 內 容? 詳 閱 本 承 保 範 圍 說 明 書 第 1 章 後, 您 將 瞭 解 : 成 為 計 劃 保 戶 需 要 甚 麼 資 格? 計 劃 涵 蓋 的 服 務 區 是 哪 裡? 我 們 提 供 給 您 的 資 料 有 哪 些? 計 劃 保 費 及 支 付 方 式 為 何? 如 何 維 持 保 戶 記 錄 資 訊 的 時 效 性? 第 1.4 節 SCAN Plus 新 保 戶 該 做 些 什 麼? 如 果 您 是 新 保 戶, 請 務 必 瞭 解 計 劃 規 定 及 可 享 有 的 服 務 我 們 鼓 勵 您 撥 空 詳 閱 這 份 承 保 範 圍 說 明 書 手 冊 如 果 您 有 任 何 疑 惑, 或 是 有 任 何 問 題, 請 與 計 劃 保 戶 服 務 部 連 絡 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 第 1 章 保 戶 入 門 7

第 1.5 節 承 保 範 圍 說 明 書 相 關 法 律 資 訊 本 手 冊 屬 於 我 們 與 保 戶 雙 方 合 約 的 一 部 分 本 承 保 範 圍 說 明 書 屬 於 我 們 雙 方 合 約 的 一 部 分, 載 明 SCAN Plus 提 供 的 醫 療 給 付 詳 情 合 約 中 的 其 他 內 容 包 括 您 的 投 保 單 給 付 藥 物 清 單 ( 處 方 一 覽 表 ), 以 及 當 發 生 會 影 響 給 付 項 目 的 變 更 或 其 他 狀 況 時 我 們 提 供 給 您 的 任 何 通 知 這 些 通 知 亦 稱 為 附 加 條 款 或 修 正 條 款 只 要 您 於 2014 年 1 月 1 日 至 2014 年 12 月 31 日 投 保 SCAN Plus, 該 合 約 於 投 保 期 間 內 皆 具 有 效 力 每 一 曆 年,Medicare 允 許 我 們 對 我 們 所 提 供 的 計 劃 進 行 一 次 調 整 也 就 是 說, 我 們 可 以 更 改 2014 年 12 月 31 日 以 後 的 SCAN Plus 費 用 與 福 利 同 時, 我 們 也 可 以 選 擇 在 2014 年 12 月 31 日 後 停 止 提 供 該 計 劃, 或 在 不 同 的 服 務 區 提 供 該 計 劃 我 們 的 計 劃 每 年 皆 須 經 Medicare 核 准 Medicare (Medicare 與 Medicaid 服 務 中 心 ) 須 逐 年 核 准 SCAN Plus 只 要 我 們 選 擇 提 供 某 個 計 劃, 且 Medicare 再 次 核 准 該 計 劃, 您 就 能 夠 繼 續 以 計 劃 保 戶 的 身 分 獲 得 Medicare 給 付 第 2 節 成 為 計 劃 保 戶 需 要 甚 麼 資 格? 第 2.1 節 資 格 條 件 只 要 符 合 下 列 條 件, 您 就 有 資 格 成 為 我 們 的 計 劃 保 戶 : 您 居 住 於 我 們 的 地 理 服 務 區 內 ( 下 方 的 第 2.3 節 會 說 明 我 們 的 服 務 區 ) 且 您 同 時 投 保 了 Medicare Part A 和 Medicare Part B 且 您 未 患 有 末 期 腎 臟 疾 病 (ESRD), 但 有 少 數 例 外 情 形, 例 如 您 已 經 成 為 我 們 的 計 劃 保 戶 ( 或 之 前 曾 經 是 其 他 計 劃 的 保 戶, 但 該 計 劃 現 已 終 止 ), 之 後 才 罹 患 ESRD 第 2.2 節 何 謂 Medicare Part A 及 Medicare Part B? 在 您 初 次 申 請 Medicare 時, 會 收 到 有 關 Medicare Part A 及 Medicare Part B 給 付 哪 些 服 務 的 資 訊 請 記 住 : Medicare Part A 通 常 協 助 給 付 由 醫 院 ( 住 院 服 務 ) 療 養 院 或 居 家 保 健 機 構 等 機 構 供 應 商 所 提 供 的 服 務 Medicare Part B 則 給 付 大 多 數 其 他 醫 療 服 務 ( 例 如 醫 師 的 服 務 及 其 他 門 診 服 務 ) 及 特 定 品 項 ( 例 如 耐 用 性 醫 療 器 材 與 用 品 ) 8 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

第 2.3 節 本 節 說 明 SCAN Plus 的 服 務 區 Medicare 是 聯 邦 計 劃, 但 SCAN Plus 僅 適 用 於 居 住 在 我 們 的 計 劃 服 務 區 內 者 您 必 須 持 續 居 住 在 服 務 區 內, 才 能 保 有 計 劃 保 戶 身 份 服 務 區 說 明 如 下 我 們 的 服 務 區 僅 限 於 下 列 加 州 各 郡 :San Diego 郡 San Francisco 郡 我 們 的 服 務 區 僅 限 於 下 列 加 州 各 郡 :Los Angeles Orange Riverside 和 San Bernardino ( 限 下 列 郵 遞 區 號 ) Los Angeles 90001; 90002; 90003; 90004; 90005; 90006; 90007; 90008; 90010; 90011; 90012; 90013; 90014; 90015; 90016; 90017; 90018; 90019; 90020; 90021; 90022; 90023; 90024; 90025; 90026; 90027; 90028; 90029; 90031; 90032; 90033; 90034; 90035; 90036; 90037; 90038; 90039; 90040; 90041; 90042; 90043; 90044; 90045; 90046; 90047; 90048; 90049; 90056; 90057; 90058; 90059; 90061; 90062; 90063; 90064; 90065; 90066; 90067; 90068; 90069; 90071; 90073; 90077; 90089; 90094; 90095; 90201; 90210; 90211; 90212; 90220; 90221; 90222; 90223; 90224; 90230; 90231; 90232; 90233; 90240; 90241; 90242; 90245; 90247; 90248; 90249; 90250; 90254; 90255; 90260; 90261; 90262; 90265; 90266; 90270; 90272; 90274; 90275; 90277; 90278; 90280; 90290; 90291; 90292; 90293; 90301; 90302; 90303; 90304; 90305; 90306; 90307; 90308; 90309; 90310; 90401; 90402; 90403; 90404; 90405; 90501; 90502; 90503; 90504; 90505; 90506; 90507; 90508; 90509; 90510; 90601; 90602; 90603; 90604; 90605; 90606; 90607; 90608; 90637; 90638; 90639; 90640; 90650; 90660; 90670; 90701; 90703; 90706; 90710; 90712; 90713; 90714; 90715; 90716; 90717; 90723; 90731; 90732; 90733; 90744; 90745; 90746; 90747; 90755; 90801; 90802; 90803; 90804; 90805; 90806; 90807; 90808; 90809; 90810; 90813; 90814; 90815; 90822; 91001; 91006; 91007; 91008; 91010; 91011; 91016; 91020; 91024; 91030; 91040; 91042; 91046; 91101; 91103; 91104; 91105; 91106; 91107; 91108; 91109; 91201; 91202; 91203; 91204; 91205; 91206; 91207; 91208; 91214; 91301; 91302; 91303; 91304; 91306; 91307; 91311; 91316; 91321; 91324; 91325; 91326; 91330; 91331; 91334; 91335; 91340; 91342; 91343; 91344; 91345; 91350; 91351; 91352; 91354; 91355; 91356; 91364; 91367; 91371; 91381; 91382; 91383; 91384; 91387; 91390; 91394; 91401; 91402; 91403; 91405; 91406; 91411; 91423; 91436; 91501; 91502; 91503; 91504; 91505; 91506; 91523; 91601; 91602; 91604; 91605; 91606; 91607; 91702; 91706; 91711; 91722; 91723; 91724; 91731; 91732; 91733; 91740; 91741; 91744; 91745; 91746; 91747; 91748; 91749; 91750; 91754; 91755; 91765; 91766; 91767; 91768; 91770; 91773; 91775; 91776; 91780; 91789; 91790; 91791; 91792; 91793; 91801; 91803; 93534; 93535; 93536; 93543; 93550; 93551; 93552; 93591 Orange 90620; 90621; 90622; 90623; 90630; 90631; 90632; 90633; 90680; 90720; 90740; 90742; 90743; 92602; 92603; 92604; 92606; 92610; 92612; 92614; 92617; 92618; 92620; 92624; 92625; 92626; 92627; 92628; 92629; 92630; 92637; 92646; 92647; 92648; 92649; 92651; 92652; 92653; 92654; 92655; 92656; 92657; 92660; 92661; 92662; 92663; 92672; 92673; 92675; 92676; 92677; 92678; 92679; 92683; 92688; 92691; 92692; 92694; 92697; 92701; 92702; 92703; 92704; 92705; 92706; 92707; 92708; 92709; 92711; 92728; 92780; 92781; 92782; 92799; 92801; 92802; 92803; 92804; 92805; 92806; 92807; 92808; 92809; 92821; 92822; 92823; 92831; 92832; 92833; 92834; 92835; 92836; 92837; 92838; 92840; 92841; 92842; 92843; 92844; 92845; 92846; 92856; 92857; 92859; 92861; 92862; 92864; 92865; 92866; 92867; 92868; 92869; 92870; 92871; 92885; 92886; 92887 第 1 章 保 戶 入 門 9

Riverside 91752; 92201; 92202; 92203; 92210; 92211; 92220; 92223; 92230; 92234; 92236; 92240; 92241; 92253; 92254; 92255; 92258; 92260; 92261; 92262; 92263; 92264; 92270; 92274; 92276; 92282; 92320; 92501; 92502; 92503; 92504; 92505; 92506; 92507; 92508; 92509; 92513; 92514; 92515; 92516; 92517; 92518; 92519; 92521; 92522; 92530; 92532; 92536; 92539; 92543; 92544; 92545; 92548; 92549; 92551; 92552; 92553; 92554; 92555; 92556; 92557; 92561; 92562; 92563; 92567; 92570; 92571; 92582; 92583; 92584; 92585; 92586; 92587; 92590; 92591; 92592; 92595; 92596; 92860; 92877; 92878; 92879; 92880; 92881; 92882; 92883 San Bernardino 91701; 91708; 91709; 91710; 91729; 91730; 91737; 91739; 91743; 91761; 91762; 91763; 91764; 91784; 91786; 92252; 92256; 92268; 92277; 92278; 92284; 92285; 92301; 92305; 92307; 92308; 92311; 92312; 92313; 92314; 92315; 92316; 92317; 92318; 92321; 92322; 92324; 92325; 92326; 92327; 92334; 92335; 92336; 92337; 92338; 92339; 92340; 92341; 92342; 92344; 92345; 92346; 92347; 92352; 92354; 92356; 92359; 92368; 92371; 92372; 92373; 92374; 92375; 92376; 92377; 92382; 92385; 92386; 92391; 92392; 92393; 92394; 92395; 92397; 92399; 92401; 92402; 92403; 92404; 92405; 92406; 92407; 92408; 92410; 92411; 92412; 92413; 92414; 92415; 92418; 92423; 92424; 92427 如 果 您 計 劃 搬 離 服 務 區, 請 洽 保 戶 服 務 部 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 搬 家 時, 您 可 以 在 特 殊 投 保 期 間 轉 投 保 Original Medicare 或 改 投 保 您 搬 抵 地 區 提 供 的 Medicare 健 康 計 劃 或 藥 物 計 劃 如 果 您 搬 家 或 郵 寄 地 址 有 所 更 動, 也 請 務 必 通 知 社 會 保 障 局 第 2 章 第 5 節 列 有 社 會 保 障 局 的 電 話 號 碼 和 連 絡 資 訊 第 3 節 我 們 提 供 給 您 哪 些 其 他 資 料? 第 3.1 節 您 的 計 劃 保 戶 卡 您 可 運 用 這 張 保 戶 卡 獲 得 所 有 在 給 付 範 圍 內 的 護 理 服 務 及 處 方 藥 身 為 本 計 劃 的 保 戶, 只 要 您 接 受 本 計 劃 所 給 付 的 任 何 服 務, 以 及 在 服 務 網 藥 房 購 買 處 方 藥, 就 必 須 使 用 我 們 的 保 戶 卡 以 下 提 供 保 戶 卡 樣 本, 讓 您 瞭 解 保 戶 卡 的 外 觀 : PLAN: XXXXX XXX Issuer: 80840 ID: X NAME: X DR: X PH: XXX-XXX-XXXX MEDICAL GROUP: X HOSPITAL: X RxBin: 003858 RxGrp AN9A 樣 本 RxPCN: MD CMS HXXXX XXX If an Emergency Arises: Go to the nearest ER or call 911. Providers: For eligibility call 1-877-778-7226 SCAN Member Services: 1-800-559-3500 7A.M. 8 P.M.,, 7 days per week (TTY users: 711) 樣 本 Send Pharmacy claims to: Express Scripts, P.O. Box 2858; Clinton, IA 52733-2858 Pharmacy Help Desk: 1-800-824-0898 Send Medical claims to: SCAN Claims Department P.O. Box 22698, Long Beach, CA 90801-5616 www.scanhealthplan.com 保 戶 卡 正 面 保 戶 卡 背 面 10 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

只 要 您 是 本 計 劃 的 保 戶, 接 受 在 給 付 範 圍 內 的 醫 療 服 務 時, 切 勿 使 用 Medicare 紅 卡 白 卡 及 藍 卡 ( 例 行 臨 床 研 究 及 安 寧 照 護 服 務 除 外 ) 請 妥 善 存 放 您 的 Medicare 紅 卡 白 卡 及 藍 卡, 以 備 日 後 需 要 時 使 用 以 下 說 明 這 一 點 的 重 要 性 : 若 您 在 具 有 計 劃 保 戶 的 身 份 時 使 用 Medicare 紅 卡 白 卡 及 藍 卡, 而 非 使 用 SCAN Plus 保 戶 卡 來 取 得 給 付 服 務, 您 可 能 必 須 自 行 負 擔 全 額 費 用 若 計 劃 保 戶 卡 毀 損 遺 失 或 失 竊, 該 立 刻 致 電 保 戶 服 務 部, 我 們 會 立 即 將 新 卡 寄 給 您 ( 保 戶 服 務 部 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 第 3.2 節 供 應 商 名 錄 和 藥 房 名 錄 : 這 份 指 南 列 出 計 劃 服 務 網 內 的 所 有 供 應 商 和 藥 房 供 應 商 名 錄 和 藥 房 名 錄 列 有 我 們 的 服 務 網 供 應 商 和 藥 房 何 謂 服 務 網 供 應 商? 服 務 網 供 應 商 是 指 與 我 們 簽 有 合 約, 願 意 接 受 由 我 們 付 費 或 支 付 任 何 計 劃 分 攤 費 用 的 醫 生 及 其 他 保 健 護 理 專 家 醫 療 團 體 醫 院, 以 及 其 他 醫 療 保 健 機 構 我 們 會 安 排 這 些 供 應 商 為 計 劃 保 戶 提 供 給 付 服 務 您 為 何 需 要 知 道 哪 些 供 應 商 屬 於 我 們 的 服 務 網? 除 少 數 例 外 狀 況, 只 要 您 是 我 們 的 計 劃 保 戶, 就 必 須 透 過 服 務 網 供 應 商 接 受 醫 療 護 理 及 服 務, 因 此 您 一 定 要 知 道 我 們 的 服 務 網 中 有 哪 些 供 應 商 唯 一 的 例 外 包 括 我 們 的 服 務 網 無 法 提 供 服 務 ( 通 常 是 因 為 您 不 在 區 域 範 圍 內 ) 時 的 急 診 護 理 急 救 護 理, 服 務 區 外 的 洗 腎 服 務, 以 及 SCAN Plus 授 權 使 用 服 務 網 外 供 應 商 的 情 況 如 需 瞭 解 關 於 急 診 護 理 服 務 網 外, 以 及 服 務 區 外 給 付 的 特 定 資 訊, 請 參 閱 第 3 章 ( 使 用 本 計 劃 的 醫 療 服 務 給 付 ) 若 您 沒 有 供 應 商 名 錄, 可 向 保 戶 服 務 部 索 取 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 您 也 可 向 保 戶 服 務 部 洽 詢 有 關 服 務 網 供 應 商 的 詳 細 資 訊, 包 括 供 應 商 的 資 格 您 也 可 以 在 www.scanhealthplan.com 參 閱 供 應 商 清 單 保 戶 服 務 部 及 網 站 均 提 供 有 關 服 務 網 供 應 商 的 最 新 變 動 資 訊 何 謂 服 務 網 藥 房? 我 們 的 藥 房 名 錄 提 供 完 整 的 服 務 網 藥 房 清 單 所 謂 服 務 網 藥 房 即 指 同 意 為 我 們 的 計 劃 保 戶 調 配 給 付 處 方 藥 的 藥 房 您 為 何 需 要 瞭 解 服 務 網 藥 房 的 相 關 資 訊? 您 可 以 利 用 藥 房 名 錄 尋 找 您 要 使 用 的 服 務 網 藥 房 這 一 點 相 當 重 要, 因 為 除 少 數 例 外 情 形, 若 要 我 們 的 計 劃 給 付 ( 代 您 支 付 ) 處 方 藥, 您 就 須 在 其 中 一 個 服 務 網 藥 房 取 藥 若 您 沒 有 藥 房 名 錄, 您 可 向 保 戶 服 務 部 索 取 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 如 需 有 關 藥 房 服 務 網 變 動 的 最 新 資 訊, 您 隨 時 可 以 致 電 保 戶 服 務 部 您 也 可 在 我 們 的 網 站 www.scanhealthplan.com 上 找 到 此 資 訊 第 1 章 保 戶 入 門 11

第 3.3 節 計 劃 的 給 付 藥 物 清 單 ( 處 方 一 覽 表 ) 本 計 劃 包 含 給 付 藥 物 清 單 ( 處 方 一 覽 表 ), 簡 稱 藥 物 清 單 藥 物 清 單 載 明 SCAN Plus 所 給 付 的 Part D 處 方 藥 此 清 單 中 的 藥 物 是 本 計 劃 在 醫 生 及 藥 劑 師 團 隊 供 應 商 的 協 助 下 選 定 的 清 單 內 容 必 須 符 合 Medicare 所 設 定 的 要 求 Medicare 已 核 准 SCAN Plus 藥 物 清 單 藥 物 清 單 亦 可 提 供 您 有 關 藥 物 給 付 限 制 的 資 訊 我 們 會 寄 一 份 藥 物 清 單 給 您 如 需 最 完 整 最 新 的 給 付 藥 物 資 訊, 您 可 以 造 訪 計 劃 網 站 (www.scanhealthplan.com), 也 可 以 致 電 保 戶 服 務 部 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 第 3.4 節 福 利 說 明 書 ( 簡 稱 EOB ): 報 告 ( 附 Part D 處 方 藥 支 付 款 項 摘 要 ) 當 您 使 用 Part D 處 方 藥 福 利 時, 我 們 會 寄 一 份 摘 要 報 告 給 您, 協 助 您 瞭 解 及 追 蹤 您 的 Part D 處 方 藥 付 款 情 況 這 份 摘 要 報 告 稱 為 福 利 說 明 書 ( 或 稱 為 EOB ) 福 利 說 明 書 說 明 您 已 花 費 的 Part D 處 方 藥 總 金 額, 以 及 我 們 在 當 月 為 您 支 付 之 每 項 Part D 處 方 藥 的 總 金 額 第 6 章 ( 您 需 支 付 的 Part D 處 方 藥 費 用 ) 會 進 一 步 介 紹 福 利 說 明 書, 並 且 說 明 它 如 何 協 助 您 追 蹤 藥 物 給 付 您 也 可 索 取 福 利 說 明 書 摘 要 如 需 索 取 福 利 說 明 書 摘 要, 請 致 電 保 戶 服 務 部 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 第 4 節 SCAN Plus 每 月 保 費 第 4.1 節 您 需 支 付 多 少 計 劃 保 費? 成 為 我 們 的 計 劃 保 戶 後, 您 必 須 按 月 支 付 計 劃 保 費 下 表 說 明 我 們 在 各 服 務 區 提 供 之 保 險 計 劃 的 月 繳 保 費 金 額 此 外, 您 必 須 持 續 支 付 Medicare Part B 保 費 ( 除 非 Medicaid 或 其 他 第 三 方 代 您 支 付 Part B 保 費 ) 郡 別 計 劃 保 費 金 額 Los Angeles SCAN Plus $28.00 Orange SCAN Plus $24.90 Riverside SCAN Plus $28.00 San Bernardino SCAN Plus $28.00 San Diego SCAN Plus $25.40 San Francisco SCAN Plus $24.80 12 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

在 某 些 情 況 下, 您 的 計 劃 保 費 有 可 能 會 減 少 有 些 計 劃 可 協 助 資 源 不 足 者 支 付 藥 物 費 用 其 中 包 括 額 外 補 助 及 州 政 府 醫 藥 援 助 計 劃 第 2 章 第 7 節 會 進 一 步 說 明 這 些 計 劃 若 您 符 合 補 助 資 格, 投 保 該 計 劃 有 可 能 降 低 您 的 月 繳 保 費 如 果 您 已 投 保 其 中 任 一 計 劃 並 取 得 其 補 助, 則 您 可 能 不 適 用 本 承 保 範 圍 說 明 書 中 所 列 的 部 份 保 費 資 訊 我 們 之 前 曾 經 寄 給 您 一 份 獲 得 處 方 藥 費 用 額 外 補 助 者 的 承 保 範 圍 說 明 書 附 加 條 款 插 頁 ( 亦 稱 為 低 收 入 補 助 附 加 條 款 或 LIS 附 加 條 款 ), 其 中 說 明 了 藥 物 給 付 相 關 資 訊 如 果 您 沒 有 這 份 插 頁, 請 致 電 保 戶 服 務 部 索 取 LIS 附 加 條 款 ( 保 戶 服 務 部 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 在 某 些 情 況 下, 您 的 計 劃 保 費 有 可 能 會 增 加 在 某 些 情 況 下, 您 的 計 劃 保 費 可 能 會 比 第 4.1 節 中 所 列 的 金 額 還 高, 以 下 說 明 此 情 況 保 戶 若 未 在 符 合 資 格 之 初 加 入 Medicare 藥 物 計 劃, 或 連 續 63 天 以 上 未 投 保 其 他 可 抵 免 處 方 藥 保 險, 就 必 須 支 付 延 遲 投 保 罰 金 ( 可 抵 免 是 指 該 藥 物 保 險 的 平 均 給 付 金 額 至 少 須 與 Medicare 標 準 處 方 藥 保 險 的 給 付 金 額 相 等 ) 這 些 保 戶 的 延 遲 投 保 罰 金 會 加 到 其 計 劃 每 月 保 費 中 他 們 的 保 費 金 額 將 是 每 月 計 劃 保 費 加 上 延 遲 投 保 罰 金 o 如 果 您 必 須 支 付 延 遲 投 保 罰 金, 罰 金 金 額 將 取 決 於 您 未 投 保 任 何 藥 物 保 險 的 時 間 長 短, 或 者 取 決 於 您 在 符 合 資 格 多 少 個 月 後 才 投 保 藥 物 保 險 第 6 章 第 10 節 會 進 一 步 說 明 延 遲 投 保 罰 金 o 如 果 您 應 繳 延 遲 投 保 罰 金 而 未 繳, 您 可 能 會 遭 到 退 保 許 多 保 戶 必 須 支 付 其 他 Medicare 保 費 除 支 付 每 月 計 劃 保 費 外, 許 多 保 戶 還 必 須 支 付 其 他 Medicare 保 費 如 第 2 節 的 說 明, 您 必 須 符 合 Medicare Part A 投 保 資 格 並 投 保 Medicare Part B, 才 有 資 格 投 保 我 們 的 計 劃 因 此, 有 些 計 劃 保 戶 ( 不 符 合 免 保 費 Part A 投 保 資 格 者 ) 須 支 付 Medicare Part A 保 費 同 時, 多 數 計 劃 保 戶 要 支 付 Medicare Part B 保 費 您 必 須 持 續 支 付 Medicare 保 費 才 能 保 有 本 計 劃 保 戶 的 身 份 部 分 人 士 會 因 年 收 入 而 需 多 繳 Part D 保 費 如 果 您 的 個 人 收 入 ( 已 婚 單 方 收 入 ) 為 $85,000 元 以 上 或 合 計 配 偶 收 入 為 $170,000 元 以 上, 則 您 必 須 直 接 向 政 府 ( 而 非 Medicare 計 劃 ) 支 付 額 外 的 Medicare Part D 保 費 如 果 您 必 須 額 外 付 費 但 卻 未 繳 費, 將 被 退 保 並 失 去 處 方 藥 保 險 若 您 必 須 多 繳 保 費, 社 會 保 障 局 ( 非 Medicare 計 劃 ) 會 寄 發 通 知 信 給 您, 告 知 您 多 繳 的 保 費 金 額 欲 知 以 收 入 計 算 Part D 保 費 的 詳 細 資 訊, 請 參 閱 本 手 冊 第 4 章 第 11 節 您 亦 可 造 訪 http://www.medicare.gov 網 站, 或 撥 打 全 年 無 休 的 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 專 線 洽 詢 TTY 用 戶 請 洽 1-877-486-2048 您 也 可 以 致 電 1-800-772-1213 與 社 會 保 障 局 連 絡,TTY 用 戶 請 洽 1-800-325-0778 Medicare & You 2014 (2014 年 版 Medicare 與 您 ) 手 冊 中 的 2014 Medicare Costs (2014 年 Medicare 費 用 ) 一 節 會 說 明 Medicare 保 費 的 相 關 資 訊, 同 時 也 會 說 明 不 同 收 入 者 的 Medicare Part B 和 Part D 保 費 差 異 凡 投 保 Medicare 者 皆 會 在 每 年 秋 季 收 到 一 份 Medicare & You (Medicare 與 您 ) Medicare 的 新 保 戶 會 在 初 次 申 請 後 一 個 月 內 收 到 該 手 冊 您 也 可 以 自 Medicare 網 站 (http://www.medicare.gov) 下 載 Medicare & You 2014 (2014 年 版 Medicare 與 您 ) 或 者, 您 可 以 致 電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 索 取 紙 本 文 件, 本 專 線 全 年 無 休 TTY 用 戶 請 洽 1-877-486-2048 第 1 章 保 戶 入 門 13

第 4.2 節 您 可 以 透 過 數 種 方 式 支 付 計 劃 保 費 計 劃 保 費 付 款 方 式 分 為 四 種 您 可 在 投 保 單 上 選 擇 適 當 的 方 塊, 或 者 填 寫 自 動 繳 款 表 格, 以 指 定 付 款 選 項 若 要 變 更 付 款 選 項, 請 連 絡 保 戶 服 務 部 若 您 決 定 變 更 支 付 保 費 的 方 式, 新 付 款 方 式 最 多 需 三 個 月 的 時 間 才 會 生 效 在 我 們 處 理 您 的 新 付 款 方 式 申 請 時, 您 需 負 責 確 保 您 能 準 時 支 付 保 費 選 擇 1: 您 可 以 利 用 支 票 付 款 您 將 於 每 個 月 收 到 一 份 郵 寄 的 SCAN 對 帳 單 只 要 撕 開 繳 款 單, 並 利 用 隨 附 的 信 封 將 款 項 與 繳 款 單 一 併 寄 給 我 們 即 可 您 的 付 款 期 限 會 是 每 月 1 日, 若 我 們 未 在 當 月 5 日 前 收 到 款 項, 即 視 同 欠 費 支 票 收 款 人 請 註 明 SCAN Health Plan, 而 非 CMS 或 HHS 選 擇 2: 您 可 以 透 過 銀 行 帳 戶 繳 納 計 劃 保 費 您 可 以 指 定 每 個 月 透 過 您 的 支 票 帳 戶 或 活 存 帳 戶 自 動 繳 納 計 劃 保 費 此 計 劃 不 需 付 費, 而 且 您 不 需 每 月 寄 送 支 票 若 要 選 擇 此 付 款 選 項, 您 需 填 妥 自 動 繳 款 表 格, 並 利 用 隨 附 的 信 封 將 表 格 寄 回 給 我 們 請 連 絡 保 戶 服 務 部 索 取 自 動 繳 款 表 格 選 擇 3: 您 可 以 指 定 從 每 月 的 社 會 保 障 福 利 支 票 扣 除 計 劃 保 費 您 可 以 指 定 從 每 月 的 社 會 保 障 福 利 支 票 扣 除 計 劃 保 費 如 需 瞭 解 如 何 透 過 此 方 式 繳 納 每 月 計 劃 保 費, 請 與 保 戶 服 務 部 連 絡 我 們 非 常 樂 意 協 助 您 辦 理 此 程 序 ( 保 戶 服 務 部 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 選 擇 4: 您 可 用 信 用 卡 或 金 融 卡 支 付 計 劃 保 費 我 們 每 個 月 會 從 您 的 信 用 卡 或 金 融 卡 扣 繳 計 劃 保 費 若 要 選 擇 此 付 款 選 項, 您 需 填 妥 自 動 繳 款 表 格, 並 利 用 隨 附 的 信 封 將 表 格 寄 回 給 我 們 請 連 絡 保 戶 服 務 部 索 取 自 動 繳 款 表 格 無 力 繳 納 計 劃 保 費 時 該 如 何 處 理 您 的 計 劃 保 費 付 款 截 止 日 會 是 每 月 1 日 如 果 我 們 未 在 每 月 5 日 前 收 到 保 費, 我 們 會 寄 出 一 份 通 知, 提 醒 您 若 未 能 在 三 個 日 曆 月 內 收 到 您 的 保 費, 我 們 將 終 止 您 的 計 劃 保 戶 資 格 如 果 您 無 力 準 時 繳 納 保 費, 請 與 保 戶 服 務 部 連 絡, 讓 我 們 協 助 您 辦 理 能 夠 減 輕 計 劃 保 費 負 擔 的 計 劃 ( 保 戶 服 務 部 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 如 果 我 們 因 您 未 支 付 計 劃 保 費 而 終 止 您 的 保 戶 資 格, 則 除 非 您 在 下 一 年 度 的 年 度 投 保 期 內 投 保 新 計 劃, 否 則 可 能 無 法 獲 得 Part D 給 付 在 年 度 投 保 期 內, 您 可 以 加 入 獨 立 處 方 藥 計 劃 或 同 時 提 供 藥 物 給 付 的 健 康 計 劃 ( 如 果 您 超 過 63 天 未 投 保 任 何 可 抵 免 藥 物 保 險, 則 您 投 保 Part D 保 險 期 間 可 能 須 繳 交 延 遲 投 保 罰 金 ) 如 果 我 們 因 您 未 支 付 保 費 而 終 止 您 的 保 戶 資 格, 您 將 被 納 入 Original Medicare 健 康 承 保 範 圍 當 我 們 終 止 您 的 保 戶 資 格 時, 您 可 能 尚 未 付 清 應 付 保 費 我 們 有 權 利 向 您 追 討 您 賒 欠 的 保 費 若 您 日 後 要 再 次 投 保 我 們 的 計 劃 ( 或 我 們 提 供 的 其 他 計 劃 ), 必 須 先 付 清 這 些 金 額 才 能 投 保 14 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

如 果 您 認 為 我 們 不 當 終 止 您 的 保 戶 資 格, 您 有 權 提 出 投 訴, 要 求 我 們 重 審 這 項 判 定 有 關 如 何 提 出 投 訴, 請 參 閱 本 手 冊 第 9 章 第 10 節 如 果 您 發 生 不 可 抗 力 的 緊 急 情 況, 因 而 無 力 在 寬 限 期 內 支 付 保 費, 可 以 致 電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 要 求 Medicare 重 審 這 項 判 定, 本 專 線 全 年 無 休 TTY 用 戶 請 洽 1-877-486-2048 第 4.3 節 我 們 能 否 在 年 中 變 更 您 的 每 月 計 劃 保 費? 不 能 我 們 不 可 以 在 年 中 變 更 我 們 所 收 取 的 每 月 計 劃 保 費 金 額 如 果 次 年 度 每 月 計 劃 保 費 有 所 變 動, 我 們 會 在 9 月 通 知 您, 且 保 費 變 動 將 自 1 月 1 日 起 生 效 不 過, 在 某 些 情 況 下, 您 須 支 付 的 保 費 可 能 會 在 年 中 出 現 變 動 如 果 您 在 年 中 符 合 額 外 補 助 計 劃 申 請 資 格, 或 者 失 去 額 外 補 助 計 劃 資 格, 就 有 可 能 發 生 這 種 情 形 如 果 保 戶 符 合 處 方 藥 費 用 額 外 補 助 資 格, 額 外 補 助 計 劃 將 支 付 該 保 戶 的 部 份 每 月 計 劃 保 費 因 此, 若 保 戶 於 年 中 符 合 額 外 補 助 申 請 資 格, 每 月 應 付 保 費 就 會 減 少 而 若 保 戶 於 年 中 喪 失 資 格, 則 需 開 始 全 額 繳 納 每 月 保 費 您 可 以 在 第 2 章 第 7 節 中 找 到 關 於 額 外 補 助 計 劃 的 詳 細 資 訊 第 5 節 請 保 持 最 新 的 計 劃 保 戶 記 錄 第 5.1 節 如 何 協 助 我 們 確 定 您 的 相 關 資 訊 正 確 無 誤 您 的 保 戶 記 錄 內 含 投 保 單 上 的 資 訊, 包 括 您 的 住 址 及 電 話 號 碼 記 錄 中 顯 示 您 所 屬 的 計 劃 給 付 項 目, 包 括 您 的 主 要 護 理 供 應 商 (PCP) 及 醫 療 團 體 或 IPA 計 劃 服 務 網 內 的 醫 生 醫 院 藥 劑 師 及 其 他 供 應 商 需 保 留 您 的 正 確 資 訊 這 些 服 務 網 供 應 商 會 利 用 您 的 保 戶 記 錄 來 瞭 解 您 適 用 的 給 付 服 務 及 藥 物, 以 及 分 攤 費 用 因 此, 請 務 必 協 助 我 們 掌 握 您 的 最 新 資 訊 請 務 必 讓 我 們 知 道 以 下 變 動 : 姓 名 地 址 或 電 話 號 碼 變 更 其 他 任 何 醫 療 保 險 給 付 範 圍 變 更 ( 例 如 來 自 僱 主 配 偶 的 僱 主 勞 工 賠 償 或 Medicare 等 的 健 保 保 障 ) 如 果 您 提 出 任 何 責 任 理 賠, 例 如 因 車 禍 而 提 出 的 理 賠 如 果 您 曾 在 療 養 院 接 受 服 務 如 果 您 在 服 務 區 外 或 服 務 網 外 的 醫 院 或 急 診 室 接 受 護 理 若 您 的 指 定 負 責 方 ( 如 看 護 人 ) 有 所 變 化 若 您 參 加 臨 床 研 究 如 果 上 述 資 訊 有 任 何 變 更, 請 致 電 保 戶 服 務 部 告 知 我 們 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 如 果 您 搬 家 或 郵 寄 地 址 有 所 更 動, 請 務 必 連 絡 社 會 保 障 局 第 2 章 第 5 節 列 有 社 會 保 障 局 的 電 話 號 碼 和 連 絡 資 訊 第 1 章 保 戶 入 門 15

請 詳 閱 我 們 寄 給 您 的 資 訊, 瞭 解 您 所 擁 有 的 其 他 任 何 保 險 給 付 範 圍 Medicare 要 求 我 們 向 您 收 集 您 所 擁 有 的 其 他 任 何 醫 療 或 藥 物 保 險 給 付 資 訊, 因 為 我 們 必 須 協 調 您 既 有 的 其 他 任 何 給 付 與 您 在 我 們 計 劃 中 所 享 有 的 福 利 ( 如 需 有 關 同 時 投 保 本 保 險 與 其 他 保 險 的 給 付 方 式 詳 細 資 訊, 請 參 閱 本 章 第 7 節 ) 每 年 我 們 會 寄 給 您 一 封 信, 其 中 列 有 我 們 所 知 道 的 其 他 任 何 醫 療 或 藥 物 保 險 給 付 請 詳 閱 這 項 資 訊 如 果 所 有 資 訊 皆 正 確 無 誤, 您 不 需 要 採 取 任 何 行 動 如 果 資 訊 有 誤, 或 者 其 中 並 未 列 出 您 所 投 保 的 其 他 保 險, 請 致 電 保 戶 服 務 部 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 第 6 節 我 們 會 保 護 您 個 人 健 康 資 訊 的 隱 私 權 第 6.1 節 我 們 會 保 護 您 的 健 康 資 訊 聯 邦 及 州 法 律 明 訂 須 保 護 個 人 醫 療 記 錄 和 健 康 資 訊 的 隱 私 權 我 們 依 據 這 些 法 律 規 定 保 護 您 的 個 人 健 康 資 訊 如 需 有 關 我 們 如 何 保 護 您 的 個 人 健 康 資 訊 的 詳 細 說 明, 請 參 閱 本 手 冊 第 8 章 第 1.4 節 第 7 節 同 時 投 保 我 們 的 計 劃 與 其 他 保 險 的 給 付 機 制 第 7.1 節 若 您 有 投 保 其 他 保 險, 哪 一 個 計 劃 會 優 先 給 付? 如 果 您 有 投 保 其 他 保 險 ( 如 僱 主 團 體 健 康 保 險 ),Medicare 有 訂 立 決 定 何 者 應 優 先 給 付 的 相 關 規 定 優 先 給 付 的 保 險 稱 作 主 要 保 險 人, 最 高 給 付 至 該 保 險 規 定 的 給 付 上 限 第 二 給 付 者 稱 作 次 要 保 險 人, 只 會 支 付 主 要 保 險 未 給 付 的 費 用 次 要 保 險 人 未 必 會 支 付 所 有 未 給 付 的 費 用 全 額 這 些 規 定 適 用 於 僱 主 或 工 會 團 體 健 康 計 劃 保 險 : 如 果 您 有 投 保 退 休 人 員 保 險, 由 Medicare 優 先 支 付 如 果 您 的 團 體 健 康 計 劃 保 險 是 由 您 或 家 人 目 前 任 職 的 公 司 所 提 供, 則 會 根 據 您 的 年 齡 僱 主 規 模, 以 及 您 是 否 是 依 年 齡 殘 疾 或 末 期 腎 病 (ESRD) 等 條 件 投 保 Medicare 來 決 定 優 先 給 付 者 : o 如 果 您 是 未 滿 65 歲 的 身 心 障 礙 者, 且 您 或 家 人 目 前 仍 有 工 作, 倘 若 僱 主 或 多 僱 主 計 劃 內 的 至 少 一 個 僱 主 擁 有 超 過 100 名 員 工, 則 以 您 投 保 的 計 劃 為 優 先 支 付 者 o 如 果 您 已 年 滿 65 歲 且 您 或 配 偶 目 前 仍 有 工 作, 倘 若 僱 主 或 多 僱 主 計 劃 內 的 至 少 一 個 僱 主 擁 有 超 過 20 名 員 工, 則 以 本 計 劃 為 優 先 給 付 者 如 果 您 是 因 為 罹 患 ESRD 而 投 保 Medicare, 在 您 成 為 Medicare 的 合 格 保 戶 後, 您 的 團 體 健 康 計 劃 會 優 先 給 付 前 30 個 月 的 醫 療 費 用 16 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

以 下 幾 種 保 險 通 常 會 優 先 給 付 其 各 自 相 關 服 務 的 費 用 : 無 過 失 保 險 ( 包 括 汽 車 保 險 ) 責 任 險 ( 包 括 汽 車 保 險 ) 黑 肺 病 福 利 勞 工 賠 償 Medicaid 和 TRICARE 絕 不 會 優 先 給 付 Medicare 給 付 的 服 務 唯 有 Medicare 僱 主 團 體 健 康 計 劃 和 / 或 Medigap 給 付 後,Medicaid 和 TRICARE 才 會 給 付 如 果 您 有 投 保 其 他 保 險, 請 務 必 告 知 您 的 醫 生 醫 院 或 藥 房 如 果 您 不 知 道 何 者 為 優 先 給 付 保 險 人, 或 是 要 更 新 您 投 保 的 其 他 保 險 資 訊, 請 致 電 保 戶 服 務 部 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 您 可 能 需 將 您 的 計 劃 保 戶 ID 號 碼 提 供 給 其 他 保 險 公 司 ( 一 旦 您 確 認 其 身 分 後 ), 以 確 保 可 準 時 獲 得 正 確 的 醫 療 給 付 第 1 章 保 戶 入 門 17

18 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

第 2 章 重 要 的 電 話 號 碼 與 資 源 第 1 節 SCAN Plus 合 約 ( 如 何 與 我 們 連 絡, 包 括 計 劃 保 戶 服 務 部 的 連 絡 方 式 )... 21 第 2 節 Medicare ( 如 何 直 接 透 過 聯 邦 Medicare 計 劃 獲 得 協 助 與 資 訊 )... 29 第 3 節 州 政 府 健 康 保 險 協 助 計 劃 ( 提 供 免 費 的 Medicare 協 助 資 訊 及 問 題 解 答 )... 30 第 4 節 品 質 改 善 組 織 (Medicare 付 費 檢 查 Medicare 保 戶 所 接 受 之 護 理 的 品 質 )... 31 第 5 節 社 會 保 障 局... 32 第 6 節 Medi-Cal (Medicaid) ( 聯 邦 與 州 政 府 聯 合 計 劃, 旨 在 協 助 某 些 低 收 入 及 資 源 有 限 者 支 付 醫 療 費 用 )... 33 第 7 節 處 方 藥 費 用 補 助 計 劃 相 關 資 訊... 34 第 8 節 如 何 與 鐵 路 員 工 退 休 管 理 局 連 絡... 36 第 9 節 您 的 僱 主 是 否 已 為 您 投 保 團 保 或 其 他 健 康 保 險?... 36 第 2 章 重 要 的 電 話 號 碼 與 資 源 19

20 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

第 1 節 SCAN Plus 合 約 ( 如 何 與 我 們 連 絡, 包 括 計 劃 保 戶 服 務 部 的 連 絡 方 式 ) 如 何 連 絡 我 們 的 計 劃 保 戶 服 務 部 如 需 協 助 處 理 索 賠 帳 單 或 保 戶 卡 問 題, 請 致 電 或 寫 信 至 SCAN Plus 保 戶 服 務 部 我 們 將 樂 於 協 助 您 保 戶 服 務 部 電 話 1-800-559-3500 TTY 711 傳 真 1-562-989-5181 本 號 碼 為 免 付 費 專 線 每 天 早 上 7 點 至 晚 上 8 點 均 有 代 表 接 聽 您 的 來 電 24 小 時 協 助 您 解 決 Part D 藥 房 疑 問 或 問 題, 全 年 無 休 如 遇 到 多 數 重 要 假 日, 本 公 司 均 不 上 班, 敬 請 留 言, 會 有 代 表 在 1 個 工 作 天 內 回 電 保 戶 服 務 部 也 為 非 英 語 人 士 提 供 免 費 的 語 言 口 譯 員 服 務 此 專 線 需 使 用 特 殊 電 話 設 備, 僅 適 用 於 聽 障 或 語 障 人 士 本 號 碼 為 免 付 費 專 線 每 天 早 上 7 點 至 晚 上 8 點 均 有 代 表 接 聽 您 的 來 電 24 小 時 協 助 您 解 決 Part D 藥 房 疑 問 或 問 題, 全 年 無 休 如 遇 到 多 數 重 要 假 日, 本 公 司 均 不 上 班, 敬 請 留 言, 會 有 代 表 在 1 個 工 作 天 內 回 電 致 信 SCAN Health Plan Attention: Member Services Department P.O. Box 22616, Long Beach, CA 90801-5616 MemberServices@scanhealthplan.com 網 站 www.scanhealthplan.com 第 2 章 重 要 的 電 話 號 碼 與 資 源 21

要 求 與 醫 療 護 理 相 關 的 給 付 判 定 時, 如 何 與 我 們 連 絡 給 付 判 定 是 本 公 司 就 有 關 您 的 福 利 和 給 付 項 目, 或 是 您 的 醫 療 服 務 給 付 金 額 作 出 的 決 定 如 需 深 入 瞭 解 如 何 要 求 有 關 醫 療 護 理 的 給 付 判 定, 請 參 閱 第 9 章 ( 如 有 問 題 或 欲 投 訴 ( 給 付 判 定 上 訴 投 訴 ) 時, 可 採 取 的 行 動 ) 如 果 您 對 於 我 們 的 給 付 判 定 程 序 有 任 何 疑 問, 請 來 電 與 我 們 連 絡 醫 療 護 理 的 給 付 判 定 電 話 1-800-559-3500 本 號 碼 為 免 付 費 專 線 每 天 早 上 7 點 至 晚 上 8 點 均 有 代 表 接 聽 您 的 來 電 如 遇 到 多 數 重 要 假 日, 本 公 司 均 不 上 班, 敬 請 留 言, 會 有 代 表 在 1 個 工 作 天 內 回 電 TTY 711 此 專 線 需 使 用 特 殊 電 話 設 備, 僅 適 用 於 聽 障 或 語 障 人 士 本 號 碼 為 免 付 費 專 線 每 天 早 上 7 點 至 晚 上 8 點 均 有 代 表 接 聽 您 的 來 電 如 遇 到 多 數 重 要 假 日, 本 公 司 均 不 上 班, 敬 請 留 言, 會 有 代 表 在 1 個 工 作 天 內 回 電 傳 真 1-562-989-5181 致 信 網 站 SCAN Health Plan Attention: Member Services Department P.O. Box 22616, Long Beach, CA 90801-5616 www.scanhealthplan.com 22 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

提 出 與 醫 療 護 理 相 關 的 上 訴 時, 如 何 與 我 們 連 絡 所 謂 上 訴 是 要 求 我 們 審 核 及 更 改 先 前 作 出 之 給 付 判 定 的 正 式 途 逕 如 需 深 入 瞭 解 如 何 提 出 有 關 醫 療 護 理 的 上 訴, 請 參 閱 第 9 章 ( 如 有 問 題 或 欲 投 訴 ( 給 付 判 定 上 訴 投 訴 ) 時, 可 採 取 的 行 動 ) 醫 療 護 理 上 訴 電 話 1-800-559-3500 本 號 碼 為 免 付 費 專 線 每 天 早 上 7 點 至 晚 上 8 點 均 有 代 表 接 聽 您 的 來 電 如 遇 到 多 數 重 要 假 日, 本 公 司 均 不 上 班, 敬 請 留 言, 會 有 代 表 在 1 個 工 作 天 內 回 電 TTY 711 此 專 線 需 使 用 特 殊 電 話 設 備, 僅 適 用 於 聽 障 或 語 障 人 士 本 號 碼 為 免 付 費 專 線 每 天 早 上 7 點 至 晚 上 8 點 均 有 代 表 接 聽 您 的 來 電 如 遇 到 多 數 重 要 假 日, 本 公 司 均 不 上 班, 敬 請 留 言, 會 有 代 表 在 1 個 工 作 天 內 回 電 傳 真 1-562-989-0958 致 信 網 站 SCAN Health Plan Attention: Grievances and Appeals Department P.O. Box 22644, Long Beach, CA 90801-5644 www.scanhealthplan.com 第 2 章 重 要 的 電 話 號 碼 與 資 源 23

提 出 與 醫 療 護 理 相 關 的 投 訴 時, 如 何 與 我 們 連 絡 您 可 以 對 我 們 或 我 們 的 服 務 網 供 應 商 提 出 投 訴, 包 括 與 護 理 品 質 有 關 的 投 訴 這 種 投 訴 不 涉 及 給 付 或 付 款 爭 議 ( 如 果 是 有 關 給 付 或 付 款 的 問 題, 請 參 閱 上 一 節 的 提 出 上 訴 說 明 ) 如 需 深 入 瞭 解 如 何 提 出 有 關 醫 療 護 理 的 投 訴, 請 參 閱 第 9 章 ( 如 有 問 題 或 欲 投 訴 ( 給 付 判 定 上 訴 投 訴 ) 時, 可 採 取 的 行 動 ) 有 關 醫 療 護 理 的 投 訴 電 話 1-800-559-3500 本 號 碼 為 免 付 費 專 線 每 天 早 上 7 點 至 晚 上 8 點 均 有 代 表 接 聽 您 的 來 電 如 遇 到 多 數 重 要 假 日, 本 公 司 均 不 上 班, 敬 請 留 言, 會 有 代 表 在 1 個 工 作 天 內 回 電 TTY 711 此 專 線 需 使 用 特 殊 電 話 設 備, 僅 適 用 於 聽 障 或 語 障 人 士 本 號 碼 為 免 付 費 專 線 每 天 早 上 7 點 至 晚 上 8 點 均 有 代 表 接 聽 您 的 來 電 如 遇 到 多 數 重 要 假 日, 本 公 司 均 不 上 班, 敬 請 留 言, 會 有 代 表 在 1 個 工 作 天 內 回 電 傳 真 1-562-989-0958 致 信 MEDICARE 網 站 SCAN Health Plan Attention: Grievances and Appeals Department P.O. Box 22644, Long Beach, CA 90801-5644 您 可 以 直 接 向 Medicare 提 出 有 關 SCAN Plus 的 投 訴 若 要 向 Medicare 提 出 線 上 投 訴, 請 至 www.medicare.gov/medicarecomplaintform/home.aspx 24 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

要 求 關 於 Part D 處 方 藥 的 給 付 判 定 時, 如 何 與 我 們 連 絡 給 付 判 定 是 本 公 司 就 有 關 您 的 福 利 和 給 付 項 目, 或 是 您 的 Part D 處 方 藥 給 付 金 額 作 出 的 決 定 如 需 深 入 瞭 解 如 何 要 求 有 關 Part D 處 方 藥 的 給 付 判 定, 請 參 閱 第 9 章 ( 如 有 問 題 或 欲 投 訴 ( 給 付 判 定 上 訴 投 訴 ) 時, 可 採 取 的 行 動 ) Part D 處 方 藥 的 給 付 判 定 電 話 1-800-417-8164 本 號 碼 為 免 付 費 專 線 每 天 24 小 時 均 有 代 表 為 您 服 務 TTY 1-800-899-2114 此 專 線 需 使 用 特 殊 電 話 設 備, 僅 適 用 於 聽 障 或 語 障 人 士 本 號 碼 為 免 付 費 專 線 每 天 24 小 時 均 有 代 表 為 您 服 務 傳 真 1-877-837-5922 致 信 網 站 Express Scripts, Inc. Attention: Prior Authorization Department Part D Mail Stop B401-03, 8640 Evans Road, St. Louis, MO 63134 www.scanhealthplan.com 第 2 章 重 要 的 電 話 號 碼 與 資 源 25

提 出 關 於 Part D 處 方 藥 的 上 訴 時, 如 何 與 我 們 連 絡 所 謂 上 訴 是 要 求 我 們 審 核 及 更 改 先 前 作 出 之 給 付 判 定 的 正 式 途 逕 如 需 深 入 瞭 解 如 何 提 出 有 關 Part D 處 方 藥 的 上 訴, 請 參 閱 第 9 章 ( 如 有 問 題 或 欲 投 訴 ( 給 付 判 定 上 訴 投 訴 ) 時, 可 採 取 的 行 動 ) Part D 處 方 藥 的 上 訴 電 話 1-800-559-3500 本 號 碼 為 免 付 費 專 線 每 天 早 上 7 點 至 晚 上 8 點 均 有 代 表 接 聽 您 的 來 電 如 遇 到 多 數 重 要 假 日, 本 公 司 均 不 上 班, 敬 請 留 言, 會 有 代 表 在 1 個 工 作 天 內 回 電 TTY 711 本 號 碼 為 免 付 費 專 線 每 天 早 上 7 點 至 晚 上 8 點 均 有 代 表 接 聽 您 的 來 電 如 遇 到 多 數 重 要 假 日, 本 公 司 均 不 上 班, 敬 請 留 言, 會 有 代 表 在 1 個 工 作 天 內 回 電 傳 真 1-562-989-0958 致 信 網 站 SCAN Health Plan Attention: Grievances and Appeals Department P.O. Box 22644, Long Beach, CA 90801-5644 www.scanhealthplan.com 26 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

提 出 關 於 Part D 處 方 藥 的 投 訴 時, 如 何 與 我 們 連 絡 您 可 以 對 我 們 或 我 們 的 服 務 網 藥 房 提 出 投 訴, 包 括 與 護 理 品 質 有 關 的 投 訴 這 種 投 訴 不 涉 及 給 付 或 付 款 爭 議 ( 如 果 是 有 關 給 付 或 付 款 的 問 題, 請 參 閱 上 一 節 的 提 出 上 訴 說 明 ) 如 需 深 入 瞭 解 如 何 提 出 有 關 Part D 處 方 藥 的 投 訴, 請 參 閱 第 9 章 ( 如 有 問 題 或 欲 投 訴 ( 給 付 判 定 上 訴 投 訴 ) 時, 可 採 取 的 行 動 ) 關 於 Part D 處 方 藥 的 投 訴 電 話 1-800-559-3500 本 號 碼 為 免 付 費 專 線 每 天 早 上 7 點 至 晚 上 8 點 均 有 代 表 接 聽 您 的 來 電 如 遇 到 多 數 重 要 假 日, 本 公 司 均 不 上 班, 敬 請 留 言, 會 有 代 表 在 1 個 工 作 天 內 回 電 TTY 711 此 專 線 需 使 用 特 殊 電 話 設 備, 僅 適 用 於 聽 障 或 語 障 人 士 本 號 碼 為 免 付 費 專 線 每 天 早 上 7 點 至 晚 上 8 點 均 有 代 表 接 聽 您 的 來 電 如 遇 到 多 數 重 要 假 日, 本 公 司 均 不 上 班, 敬 請 留 言, 會 有 代 表 在 1 個 工 作 天 內 回 電 傳 真 1-562-989-0958 致 信 MEDICARE 網 站 SCAN Health Plan Attention: Grievances and Appeals Department P.O. Box 22644, Long Beach, CA 90801-5644 您 可 以 直 接 向 Medicare 提 出 有 關 SCAN Classic 的 投 訴 若 要 向 Medicare 提 出 線 上 投 訴, 請 至 www.medicare.gov/medicarecomplaintform/home.aspx 第 2 章 重 要 的 電 話 號 碼 與 資 源 27

如 欲 要 求 我 們 針 對 您 已 接 受 的 醫 療 護 理 或 藥 物 支 付 分 攤 費 用, 該 向 何 處 提 交 申 請 如 需 深 入 瞭 解 在 哪 些 情 況 下 您 需 要 求 我 們 退 款 或 支 付 供 應 商 給 您 的 帳 單, 請 參 閱 第 7 章 ( 要 求 我 們 針 對 您 所 收 到 的 給 付 醫 療 服 務 或 藥 物 帳 單 支 付 我 們 應 付 的 費 用 ) 請 注 意 : 若 您 寄 付 款 申 請 給 我 們, 而 我 們 拒 絕 其 中 任 何 部 份, 您 可 以 針 對 我 們 的 判 定 提 出 上 訴 如 需 詳 細 資 訊, 請 參 閱 第 9 章 ( 如 有 問 題 或 欲 投 訴 ( 給 付 判 定 上 訴 投 訴 ) 時, 可 採 取 的 行 動 ) 付 款 申 請 電 話 1-800-559-3500 本 號 碼 為 免 付 費 專 線 每 天 早 上 7 點 至 晚 上 8 點 均 有 代 表 接 聽 您 的 來 電 如 遇 到 多 數 重 要 假 日, 本 公 司 均 不 上 班, 敬 請 留 言, 會 有 代 表 在 1 個 工 作 天 內 回 電 TTY 711 此 專 線 需 使 用 特 殊 電 話 設 備, 僅 適 用 於 聽 障 或 語 障 人 士 本 號 碼 為 免 付 費 專 線 每 天 早 上 7 點 至 晚 上 8 點 均 有 代 表 接 聽 您 的 來 電 如 遇 到 多 數 重 要 假 日, 本 公 司 均 不 上 班, 敬 請 留 言, 會 有 代 表 在 1 個 工 作 天 內 回 電 傳 真 1-562-989-5181 致 信 網 站 SCAN Health Plan Attention: Member Services Department P.O. Box 22616, Long Beach, CA 90801-5616 www.scanhealthplan.com 28 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

第 2 節 Medicare ( 如 何 直 接 透 過 聯 邦 Medicare 計 劃 獲 得 協 助 與 資 訊 ) Medicare 是 為 65 歲 ( 含 ) 以 上 者 部 份 65 歲 以 下 具 有 特 定 殘 疾 者 及 末 期 腎 病 患 者 ( 通 常 是 需 洗 腎 或 進 行 腎 臟 移 植 的 永 久 性 腎 衰 竭 病 患 ) 提 供 的 聯 邦 健 康 保 險 計 劃 負 責 Medicare 的 聯 邦 機 構 是 Medicare 與 Medicaid 服 務 中 心 ( 亦 稱 為 CMS ) 該 機 構 會 與 包 括 本 公 司 在 內 的 Medicare Advantage 組 織 簽 約 合 作 Medicare 電 話 1-800-MEDICARE, 或 1-800-633-4227 本 號 碼 為 免 付 費 專 線 本 專 線 全 年 無 休 TTY 1-877-486-2048 此 專 線 需 使 用 特 殊 電 話 設 備, 僅 適 用 於 聽 障 或 語 障 人 士 本 號 碼 為 免 付 費 專 線 網 站 http://www.medicare.gov 這 是 Medicare 的 正 式 政 府 網 站 此 網 站 提 供 最 新 的 Medicare 相 關 資 訊, 以 及 當 前 的 Medicare 議 題 同 時, 網 站 中 亦 提 供 有 關 醫 院 療 養 院 醫 師 居 家 保 健 機 構 及 洗 腎 機 構 的 相 關 資 訊 網 站 內 包 含 可 直 接 使 用 電 腦 進 行 列 印 的 手 冊, 您 也 可 以 找 到 您 所 在 州 別 的 Medicare 連 絡 資 訊 Medicare 網 站 亦 有 提 供 詳 細 的 Medicare 資 格 和 投 保 選 項 資 訊, 並 包 括 下 列 工 具 : Medicare Eligibility Tool (Medicare 資 格 工 具 ): 提 供 您 Medicare 資 格 狀 態 資 訊 Medicare Plan Finder (Medicare 計 劃 搜 索 器 ): 提 供 有 關 您 所 在 地 區 提 供 的 Medicare 處 方 藥 計 劃 健 康 計 劃 和 Medigap (Medicare 附 加 保 險 ) 保 單 之 個 人 化 資 訊 這 些 工 具 可 為 您 估 算 投 保 不 同 Medicare 計 劃 的 自 付 費 用 金 額 您 也 可 以 透 過 此 網 站 向 Medicare 提 出 任 何 有 關 SCAN Plus 的 投 訴 : 向 Medicare 提 出 投 訴 : 您 可 以 直 接 向 Medicare 提 出 有 關 SCAN Plus 的 投 訴 若 要 向 Medicare 提 出 投 訴, 請 至 www.medicare.gov/medicarecomplaintform/ home.aspx Medicare 會 審 慎 處 理 您 的 投 訴, 並 且 會 利 用 此 項 資 訊 協 助 改 善 Medicare 計 劃 的 品 質 若 您 沒 有 電 腦, 您 當 地 的 圖 書 館 或 老 人 中 心 或 許 可 協 助 您 使 用 其 電 腦 造 訪 本 網 站 或 者, 您 可 以 致 電 Medicare, 告 知 他 們 您 需 要 的 資 訊 他 們 會 在 網 站 中 找 到 並 列 印 該 項 資 訊, 並 郵 寄 給 您 您 可 以 致 電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 向 Medicare 洽 詢, 本 專 線 全 年 無 休 TTY 用 戶 請 洽 1-877-486-2048 第 2 章 重 要 的 電 話 號 碼 與 資 源 29