勞 工 保 險 失 能 診 斷 書 辦 理 勞 保 失 能 給 付 應 注 意 事 項 1 2 3 4 醫 療 院 所 於 開 具 勞 工 保 險 失 能 診 斷 書 後, 請 掣 給 被 保 險 人 勞 工 保 險 失 能 診 斷 書 逕 寄 勞 動 部 勞 工 保 險 局 證 明 書, 並 將 失 能 診 斷 書 折 疊 裝 訂, 於 5 日 內 以 掛 號 郵 件 寄 送 勞 保 局, 所 需 郵 資 由 勞 保 局 支 付 本 失 能 診 斷 書 依 各 失 能 種 類 須 檢 附 病 歷 檢 查 報 告 X 光 片 照 片 等, 始 得 審 定 失 能 程 度 者, 請 被 保 險 人 逕 向 醫 療 院 所 洽 取 後, 連 同 勞 工 保 險 失 能 診 斷 書 逕 寄 勞 動 部 勞 工 保 險 局 證 明 書 失 能 給 付 申 請 書 及 給 付 收 據 交 由 投 保 單 位 蓋 章 後 寄 送 勞 保 局, 將 可 減 少 本 局 調 取 病 歷 等 補 件 手 續 及 時 程, 早 日 領 取 失 能 給 付 或 得 知 審 查 結 果 申 請 眼 耳 咀 嚼 吞 嚥 及 言 語 機 能 胸 腹 部 臟 器 ( 機 能 失 能 ) 脊 柱 皮 膚 或 上 下 肢 機 能 失 能 給 付, 依 法 應 由 地 區 教 學 醫 院 以 上 行 政 院 衛 生 署 新 制 醫 院 評 鑑 優 等 以 上, 或 新 制 醫 院 評 鑑 及 新 制 教 學 醫 院 評 鑑 合 格 之 全 民 健 康 保 險 特 約 醫 院 出 具 但 澎 湖 縣 金 門 縣 連 江 縣 之 被 保 險 人 不 在 此 限 請 醫 師 依 病 人 病 情 或 病 歷 診 察 相 關 資 料, 據 實 填 載 開 具 失 能 診 斷 書, 勿 循 情 而 為 不 實 誇 大 虛 偽 之 證 明 ; 至 於 診 斷 書 所 載 內 容 是 否 符 合 失 能 給 付 標 準 附 表, 則 由 勞 保 局 依 相 關 法 令 規 定 認 定 5 本 表 所 載 之 失 能 部 位 及 症 狀, 應 以 治 療 後, 症 狀 固 定, 再 行 治 療 仍 不 能 期 待 其 治 療 效 果 而 診 斷 為 實 際 永 久 失 能 當 時 之 症 狀 開 具 6 以 詐 欺 或 其 他 不 正 當 行 為 領 取 保 險 給 付 者, 除 須 追 還 溢 領 之 給 付 外, 並 按 其 領 取 給 付 處 以 2 倍 罰 鍰, 涉 及 刑 責 者, 將 移 送 司 法 機 關 辦 理
勞 工 保 險 失 能 診 斷 書 逕 寄 勞 動 部 勞 工 保 險 局 證 明 書 被 保 險 人 申 請 失 能 給 付 流 程 本 證 明 書 由 醫 療 院 所 填 寫 後 交 由 被 保 險 人 收 執, 並 由 被 保 險 人 持 本 證 明 書 連 同 失 能 給 付 申 請 書 及 給 付 收 據 相 欲 申 請 失 能 給 付 關 檢 查 報 告 等, 逕 洽 投 保 單 位 辦 理 請 領 失 能 給 付 洽 適 當 層 級 之 健 保 醫 療 院 所 診 斷 出 具 勞 工 保 險 失 能 診 斷 書 勞 保 被 保 險 人 姓 名 : 身 分 證 統 一 編 號 : 出 生 日 期 : 民 國 年 月 日 由 醫 院 開 具 後 逕 寄 勞 保 局 被 保 險 人 持 逕 寄 證 明 書 洽 投 保 單 位 填 具 失 能 給 付 申 請 書 及 給 付 收 據 郵 失 能 部 位 : 本 院 開 具 上 述 被 保 險 人 之 失 能 診 斷 書 將 逕 寄 勞 動 部 請 沿 此 寄 勞 工 保 險 局, 特 此 證 明 虛 勞 保 局 線 完 成 失 能 給 付 申 請 醫 療 院 所 名 稱 : 撕 下 醫 院 ( 診 所 ) 圖 記 中 華 民 國 年 月 日
勞 工 保 險 失 能 診 斷 書 請 醫 師 開 具 診 斷 書 前 先 行 詳 閱 本 表 應 注 意 事 項 及 各 項 失 能 說 明 姓 名 住 址 自 訴 事 項 傷 病 初 發 時 間 傷 病 原 因 縣 市 出 日 生 身 分 證 民 國 年 月 日 期 統 一 編 號 鄉 鎮 市 區 村 里 路 街 年 月 日 時 分 段 巷 弄 號 樓 傷 病 發 生 地 點 曾 就 診 之 醫 療 院 所 名 稱 及 時 間 連 絡 電 話 造 成 失 能 之 傷 病 及 在 本 院 之 診 療 情 形 勞 動 部 勞 工 保 險 局 受 理 編 號 住 家 :() 手 機 : 診 斷 失 能 之 傷 病 名 稱 國 際 疾 病 代 碼 初 診 日 期 年 月 日 時 分 治 療 經 過 住 院 診 療 期 間 自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 共 住 院 次 ; 目 前 是 否 仍 住 院 診 療 中 是 否 與 本 次 失 能 有 關 之 病 症 及 病 史 門 診 診 療 期 間 自 年 月 日 至 年 月 日 共 門 診 : 10 次 以 下 ( 次 ) 10 次 以 上 失 能 部 位 病 歷 號 碼 與 失 能 部 位 相 關 之 最 後 一 次 : 手 術 年 月 日 放 射 ( 化 學 ) 治 療 年 月 日 本 失 能 診 斷 書 係 依 病 患 親 自 到 診 年 月 日 病 歷 診 斷 出 具 本 診 斷 書 所 列 失 能 症 狀 經 本 醫 師 親 自 診 斷, 特 此 證 明 全 民 健 康 保 險 特 約 醫 療 院 所 名 稱 : 醫 事 機 構 代 碼 : 電 話 : 開 業 執 照 : 字 第 號 地 址 : 院 長 ( 負 責 人 ): 簽 章 : 請 蓋 印 信 或 圖 記 診 斷 醫 師 : 簽 章 : 專 科 醫 師 證 照 號 碼 : 科 別 : 科 字 第 號 診 斷 書 出 具 日 期 : 年 月 日 1
精 神 失 能 詳 況 及 說 明 說 明 : 1. 本 失 能 應 由 精 神 科 專 科 醫 師 依 失 能 實 況 及 影 響 生 活 與 喪 失 工 作 能 力 等 各 項 情 形, 於 打 勾 或 加 註 文 字 說 明 ; 每 一 勾 填 處 均 應 加 蓋 醫 師 章 始 為 有 效 失 智 症 者 如 由 神 經 科 診 治, 得 由 該 專 科 醫 師 診 斷 出 具 2. 本 項 失 能 須 經 治 療 2 年 以 上 並 經 心 理 衡 鑑 或 職 能 評 估 簡 易 智 能 狀 態 測 驗 (MMSE) 魏 氏 成 人 智 力 測 驗 (WAIS) 或 臨 床 失 智 評 估 量 表 (CDR) 等 評 估 始 可 診 斷 3. 憂 鬱 症 所 致 之 精 神 失 能, 須 經 3 線 以 上 之 抗 憂 鬱 藥 物 治 療 後, 仍 遺 存 顯 著 失 能 者, 始 得 診 斷 開 具 ; 申 請 時 請 加 附 最 近 3 個 月 之 魏 氏 成 人 智 力 測 驗 及 簡 易 智 能 狀 態 測 驗 4. 失 智 症 請 加 附 最 近 3 個 月 之 臨 床 失 智 評 估 量 表 及 簡 易 智 能 狀 態 測 驗 壹 精 神 失 能 : 未 曾 住 院 治 療 者 已 達 終 身 無 工 作 能 力 者, 均 請 附 最 近 2 年 之 病 歷 影 本 1. 外 觀 : 正 常 敵 意 神 經 質 多 疑 不 合 作 ( 可 重 複 勾 選 ) 2. 情 感 : 正 常 憂 鬱 緊 張 焦 慮 冷 漠 ( 可 重 複 勾 選 ) 3. 行 為 : 正 常 激 躁 不 安 攻 擊 行 為 退 縮 行 為 自 言 自 語 ( 可 重 複 勾 選 ) 4. 思 想 : 正 常 妄 想 幻 覺 強 迫 意 念 自 殺 意 念 ( 可 重 複 勾 選 ) 5. 認 知 : 正 常 不 認 識 親 朋 記 憶 思 考 能 力 喪 失 現 實 判 斷 力 障 礙 ( 可 重 複 勾 選 ) 6. 職 業 社 交 功 能 : 經 治 療 後, 可 恢 復 正 常 生 活 功 能 退 化, 終 身 僅 能 從 事 輕 便 工 作 通 常 無 礙 勞 動, 但 由 醫 學 上 可 證 明 遺 存 精 神 失 能 功 能 退 化, 終 身 無 工 作 能 力 7. 日 常 生 活 正 常 功 能 退 化, 僅 能 維 持 日 常 生 活 最 基 本 的 自 我 照 顧 能 力 功 能 退 化, 需 他 人 照 護, 以 維 持 日 常 生 活 最 基 本 的 自 我 照 顧 能 力 功 能 退 化, 需 完 全 仰 賴 他 人 養 護 或 需 密 切 監 護 8. 曾 接 受 過 治 療 種 類 住 院 ( 精 神 科 急 性 病 房 ) 治 療 ; 治 療 期 間 長 期 復 健 ( 精 神 科 日 間 病 房 慢 性 病 房 ) 治 療 ; 治 療 期 間 電 氣 痙 攣 治 療 ; 次 數 是 否 經 3 線 以 上 之 抗 憂 鬱 藥 物 治 療 ( 請 詳 述 與 疾 病 相 關 之 藥 物 種 類, 劑 量 與 治 療 期 間 ) 藥 物 名 : 劑 量 : 治 療 期 間 : 藥 物 名 : 劑 量 : 治 療 期 間 : 藥 物 名 : 劑 量 : 治 療 期 間 : 9. 最 近 3 個 月 檢 測 結 果 :MMSE 為 分 ;WAIS 為 分 ;CDR 為 分 10. 其 他 補 充 說 明 : 診 斷 永 久 失 能 日 期 年 月 日 2
神 經 失 能 詳 況 及 說 明 說 明 : 1. 本 失 能 應 由 神 經 科 神 經 外 科 或 復 健 科 等 專 科 醫 師 依 失 能 實 況 及 影 響 生 活 與 喪 失 工 作 能 力 等 各 項 情 形, 於 打 勾 或 加 註 文 字 說 明 ; 又 每 一 勾 填 處 均 應 加 蓋 醫 師 章 始 為 有 效 2. 本 失 能 須 經 治 療 6 個 月 以 上 始 可 認 定 ; 如 經 手 術, 須 最 後 一 次 手 術 後 6 個 月 以 上 始 得 認 定 3. 失 智 症 者 失 能 詳 況 請 填 載 於 第 2 頁 精 神 失 能 詳 況 欄 ; 並 請 加 附 最 近 3 個 月 之 臨 床 失 智 評 估 量 表 及 簡 易 智 能 狀 態 測 驗 貳 神 經 失 能 : 1. 意 識 狀 態 : 正 常 輕 中 度 意 識 障 礙 重 度 意 識 障 礙 無 意 識 狀 態 2. 呼 吸 狀 態 : 呼 吸 正 常 經 常 需 借 助 氧 氣 器 具 輔 助 氣 切 需 呼 吸 器 輔 助 3. 肢 體 肌 力 : 分 為 0~5 共 六 等 級, 請 依 其 程 度 勾 填 下 表 左 側 右 側 補 充 說 明 : 上 肢 肩 肘 腕 / 手 5 4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 0 下 肢 股 膝 踝 4. 肢 體 痙 攣 : 正 常 有 阻 力 僵 硬 5. 平 衡 協 調 : 正 常 肢 體 失 調 軀 幹 失 調 6. 巴 金 森 氏 症 經 藥 物 治 療 後 之 狀 態 (Modified Hoehn-Yahr Stage) 第 0 級 : 沒 有 症 狀 第 1 級 : 單 側 之 症 狀 第 2 級 : 輕 微 之 兩 側 症 狀, 姿 態 平 穩 正 常 第 3 級 : 日 常 生 活 已 受 到 一 些 限 制, 姿 態 稍 微 不 平 穩, 不 需 他 人 協 助 第 4 級 : 可 自 行 站 立 與 慢 慢 行 走, 但 大 部 分 日 常 生 活 與 工 作 有 明 顯 限 制 第 5 級 : 若 沒 有 人 幫 助, 將 完 全 依 靠 輪 椅 或 終 日 臥 床 ( 本 項 失 能 詳 況 內 容 未 完, 請 續 接 第 4 頁 ) 3
7. 行 動 能 力 : 可 自 力 行 走 行 動 遲 滯 需 扶 杖 行 走 自 行 操 控 輪 椅 代 步 需 他 人 操 控 輪 椅 代 步 完 全 無 法 行 動 8. 起 臥 能 力 : 起 臥 正 常 臥 床 但 可 自 行 翻 身 臥 床 且 無 法 自 行 翻 身 9. 工 作 能 力 : 正 常 通 常 無 礙 勞 動, 但 由 醫 學 上 可 證 明 遺 存 神 經 症 狀 終 身 僅 能 從 事 輕 便 工 作 終 身 無 工 作 能 力 10. 攝 食 狀 態 : 自 行 進 食 暫 時 需 人 餵 食 永 久 需 人 餵 食 暫 時 鼻 胃 管 灌 食 暫 時 性 胃 造 廔 永 久 鼻 胃 管 灌 食 永 久 性 胃 造 廔 11. 言 語 狀 態 : 正 常 神 經 損 傷 致 言 語 不 清 與 溝 通 能 力 受 損 神 經 損 傷 致 喪 失 言 語 與 溝 通 能 力 12. 癲 癇 : 經 2 種 或 2 種 以 上 抗 癲 癇 藥 物 充 分 治 療, 每 月 仍 有 1 次 以 上 發 作 經 2 種 或 2 種 以 上 抗 癲 癇 藥 物 充 分 治 療, 每 週 仍 有 1 次 以 上 發 作 13. 失 能 評 估 (Modified Rankin Scale): 第 0 級 : 沒 有 症 狀 第 1 級 : 除 症 狀 外, 無 顯 著 失 能, 能 執 行 所 有 日 常 活 動 第 2 級 : 輕 度 失 能, 無 法 執 行 之 前 所 有 活 動, 但 能 照 料 自 己 的 事 情 不 須 協 助 第 3 級 : 中 度 失 能, 需 要 一 些 幫 助, 但 能 獨 立 行 走 不 須 協 助 第 4 級 : 中 重 度 失 能, 無 法 不 依 賴 協 助 而 獨 立 行 走 及 照 料 自 身 所 需 第 5 級 : 重 度 失 能, 臥 床 失 禁, 需 持 續 照 護 及 注 意 14. 其 他 補 充 說 明 : 診 斷 永 久 失 能 日 期 年 月 日 4
眼 耳 失 能 詳 況 及 說 明 說 明 : ( 一 ) 請 醫 師 依 失 能 實 況 填 載 ; 又 每 ㄧ 填 載 處 均 應 加 蓋 醫 師 章 始 為 有 效 ( 二 ) 眼 失 能 : 1. 視 力 之 測 定, 應 用 萬 國 式 視 力 表 以 矯 正 後 視 力 為 準, 並 以 大 寫 數 字 填 寫 2. 矯 正 後 視 力 如 僅 能 辨 眼 前 手 動 或 指 數 者, 請 填 明 若 干 公 分 可 見 手 動 或 指 數 3. 失 明 包 括 眼 球 喪 失 或 摘 出 或 僅 能 辨 明 暗 或 僅 能 辨 眼 前 1 公 尺 以 內 手 動 或 眼 前 5 公 分 以 內 指 數 者 4. 申 請 視 力 視 野 失 能 者, 須 通 過 測 盲 (Malingering) 檢 查 ; 另 視 野 失 能 應 依 最 近 三 個 月 內 以 視 神 經 及 黃 斑 部 為 中 心 之 眼 底 神 經 盤 照 片 視 野 圖 予 以 診 斷 ( 三 ) 聽 覺 失 能 : 本 項 失 能 檢 測 以 2 次 純 音 聽 力 檢 查 (PTA), 其 聽 力 頻 率 於 500Hz 1kHz 和 2kHz 之 各 檢 測 值 均 相 差 10 分 貝 以 內 ; 較 佳 之 ㄧ 次 純 音 聽 力 檢 查 (PTA) 與 聽 性 腦 幹 聽 力 檢 查 (ABR) 或 語 言 聽 閾 測 試 (SRT) 之 檢 測 數 值 相 差 叁 眼 失 能 : 15 分 貝 以 內, 始 具 可 信 度 經 測 盲 (Malingering) 檢 查 結 果 : 正 常 通 過 異 常 1. 視 力 失 能 : 初 診 時 視 力 診 斷 失 能 時 視 力 未 矯 正 矯 正 後 未 矯 正 矯 正 後 右 右 右 右 左 左 左 左 2. 其 他 眼 失 能 症 狀 及 程 度 : ( 請 附 最 近 3 個 月 之 相 關 檢 查 報 告 ) 肆 聽 覺 失 能 : 1. 請 附 最 近 3 個 月 內 之 二 次 純 音 聽 力 檢 查 (PTA)( 二 次 測 試 應 間 隔 24 小 時 以 上 ) 語 言 聽 閾 測 試 (SRT) 及 聽 性 腦 幹 聽 力 檢 查 (ABR) 等 報 告 2. 平 均 閾 値 係 以 500Hz 1kHz 和 2kHz 之 閾 値 平 均 計 算 3. 診 斷 失 能 時 平 均 聽 力 閾 值 為 2 次 PTA 檢 測 結 果, 以 較 佳 者 為 準 4. 純 音 聽 力 檢 查 (PTA) 檢 測 結 果 : 來 院 初 診 日 期 : 年 月 日 初 診 時 平 均 閾 値 診 斷 失 能 時 平 均 閾 値 右 (R) 分 貝 右 (R) 分 貝 左 (L) 分 貝 左 (L) 分 貝 5. 聽 性 腦 幹 聽 力 檢 查 (ABR) 檢 測 結 果 : 右 耳 於 分 貝 左 耳 於 分 貝 時 有 反 應 6. 語 言 聽 閾 測 試 (SRT) 檢 測 結 果 : 右 耳 於 分 貝 左 耳 於 分 貝 時 有 反 應 診 斷 永 久 失 能 日 期 年 月 日 5
口 失 能 及 頭 臉 頸 部 醜 形 失 能 詳 況 及 說 明 說 明 : 請 醫 師 依 失 能 實 況 填 載 ; 又 每 ㄧ 填 載 處 均 應 加 蓋 醫 師 章 始 為 有 效 ( 一 ) 口 失 能 : 1. 咀 嚼 吞 嚥 或 言 語 機 能 失 能 須 經 最 後 一 次 手 術 後 6 個 月 以 上 始 可 認 定 ; 未 經 手 術 而 以 放 射 或 化 學 治 療 者, 於 放 射 或 化 學 治 療 終 止 後 6 個 月 以 上, 始 可 認 定 但 全 喉 切 除 所 致 之 言 語 機 能 失 能 者 不 在 此 限 2. 咀 嚼 機 能 失 能, 係 專 指 由 於 牙 齒 損 傷 以 外 之 原 因 ( 如 頰 舌 軟 硬 口 蓋 顎 骨 下 顎 關 節 等 之 失 能 ), 所 引 起 者 3. 言 語 機 能 失 能, 係 指 由 於 牙 齒 損 傷 以 外 之 原 因 引 起 之 構 音 機 能 失 能 發 聲 機 能 失 能 及 綴 音 機 能 失 能 等 4. 牙 齒 失 能 以 遭 受 意 外 傷 害 致 原 生 牙 齒 缺 損 五 齒 以 上 者 為 限 5. 牙 齒 缺 損 之 定 義 : 包 括 缺 損 二 種 症 狀, 缺 係 指 牙 齒 完 全 脫 落 無 殘 根, 且 無 法 將 原 脫 落 牙 齒 再 植 入 原 齒 槽 骨 內 ; 損 係 指 牙 齒 牙 冠 斷 落 二 分 之 一 以 上, 造 成 該 牙 齒 咀 嚼 功 能 遺 存 顯 著 失 能 者 而 言 ( 二 ) 頭 臉 頸 部 醜 形 : 本 項 失 能 應 以 治 療 1 年 後 始 得 進 行 判 定 ; 如 經 手 術, 須 最 後 一 次 手 術 後 1 年 以 上 始 得 認 定 伍 咀 嚼 吞 嚥 機 能 失 能 : 須 經 吞 嚥 復 健 評 估 始 可 診 斷 未 經 手 術 治 療 者, 請 附 最 近 6 個 月 之 病 歷 影 本 除 流 質 食 物 ( 果 汁 牛 奶 類 ) 外, 不 能 攝 取 或 吞 嚥 除 粥 糊 或 類 似 之 食 物 外, 不 能 攝 取 或 吞 嚥 放 射 線 或 化 學 治 療 後, 唾 液 減 少, 需 佐 以 液 體 始 能 吞 嚥 因 頭 部 外 傷 顎 骨 周 圍 組 織 或 舌 之 損 傷 引 起 味 覺 完 全 喪 失 陸 言 語 機 能 失 能 : 除 全 喉 切 除 外, 須 經 語 言 復 健 評 估 始 可 診 斷 未 經 手 術 治 療 者, 請 附 最 近 6 個 月 之 病 歷 影 本 1. 不 能 構 音 之 語 音 計 有 : 雙 唇 音 唇 齒 音 舌 尖 音 舌 根 音 舌 面 音 舌 尖 後 音 舌 尖 前 音 綴 音 機 能 遺 存 顯 著 失 能 2. 全 喉 切 除 3. 言 語 中 樞 損 傷 所 致 之 失 語 症 : 無 法 用 語 言 或 聲 音 與 人 溝 通, 表 達 或 理 解 功 能 嚴 重 失 能 語 言 理 解 表 達 說 話 清 晰 度 流 暢 性 或 發 聲 有 困 難, 表 達 或 理 解 功 能 輕 度 失 能 柒 牙 齒 失 能 :( 請 於 右 圖 標 示 失 能 部 位 ) 意 外 傷 害 疾 病 造 成 (1) 原 生 牙 齒 完 全 脫 落 或 拔 除 顆 (2) 原 生 牙 齒 牙 冠 斷 落 二 分 之 一 以 上 之 齒 數 顆 ( 不 含 完 全 脫 落 或 拔 除 者 ) 捌 頭 臉 頸 部 醜 形 : 請 附 治 療 1 年 以 上, 症 狀 固 定 後 之 4 6 近 距 離 彩 色 照 片 ( 附 量 尺 及 拍 攝 日 期 ), 並 於 背 面 加 註 姓 名 及 身 分 證 統 一 編 號 頭 部 或 頸 部 下 頷 部 遺 存 直 徑 八 公 分 以 上 之 瘢 痕 請 醫 師 繪 圖 標 示 : 顏 面 部 遺 存 直 徑 五 公 分 以 上 瘢 痕, 或 八 公 分 以 上 之 線 狀 痕, 或 不 同 部 分 之 線 狀 痕 合 計 達 十 二 公 分 以 上, 或 直 徑 三 公 分 以 上 之 組 織 凹 陷 診 斷 永 久 失 能 日 期 年 月 日 6
胸 腹 部 臟 器 失 能 詳 況 及 說 明 說 明 : 1. 請 醫 師 依 失 能 實 況 及 影 響 生 活 與 喪 失 工 作 能 力 等 各 項 情 形, 於 打 勾 或 加 註 文 字 說 明 ; 又 每 一 勾 填 處 均 應 加 蓋 醫 師 章 始 為 有 效 2. 本 項 失 能 須 經 治 療 6 個 月 以 上 始 得 認 定 ; 如 經 手 術, 須 最 後 一 次 手 術 後 6 個 月 以 上 始 得 認 定 ; 未 經 手 術 而 以 放 射 或 化 學 治 療 者, 於 放 射 或 化 學 治 療 終 止 後 6 個 月 以 上, 始 得 認 定 但 個 別 臟 器 有 不 同 之 合 理 治 療 期 間 者, 從 其 規 定 3. 器 質 性 失 能 項 目 或 慢 性 腎 衰 竭 長 期 透 析 治 療 之 患 者, 應 於 器 官 切 除 出 院 之 日 或 初 次 接 受 透 析 治 療 ( 洗 腎 ) 之 日 審 定 等 級 4. 膀 胱 機 能 失 能 需 由 泌 尿 科 專 科 醫 師 認 定 玖 胸 腹 部 臟 器 失 能 : ㄧ 失 能 部 位 及 症 狀 : 1. 心 臟 : 請 附 最 近 6 個 月 之 病 歷 影 本 及 最 近 3 個 月 之 心 臟 功 能 檢 查 報 告 及 核 子 醫 學 左 心 室 功 能 檢 查 報 告 符 合 心 臟 機 能 損 害 分 類 標 準 第 一 度 第 二 度 第 三 度 第 四 度 曾 住 院 接 受 未 超 過 兩 週 兩 週 以 上 四 週 以 上 的 連 續 性 機 械 輔 助 或 靜 脈 注 射 強 心 藥 物 治 療, 而 有 無 法 控 制 之 進 行 性 慢 性 心 臟 衰 竭 治 療 終 止 最 近 3 個 月 之 核 子 醫 學 檢 查 左 心 室 射 出 分 率 功 能 檢 查 (LVEF): % 冠 狀 動 脈 心 臟 病, 有 心 肌 梗 塞 病 史 或 經 冠 狀 動 脈 攝 影 術 證 實 者 瓣 膜 性 心 臟 病, 經 心 臟 超 音 波 檢 查 證 實 有 輕 度 中 度 中 重 度 重 度 以 上 之 瓣 膜 異 常 ( 狹 窄 或 逆 流 ) 者 心 肌 疾 病 ( 擴 大 性 肥 厚 性 侷 限 性 ) 經 心 臟 超 音 波 檢 查 證 實 者 剝 離 非 剝 離 性 瘤 直 徑 公 分 主 動 脈 疾 病, 經 適 當 影 像 學 檢 查 結 果 證 實 有 其 他 心 臟 血 管 疾 病, 經 檢 查 證 實 經 心 臟 專 科 醫 師 診 斷, 評 估 與 判 定 有 相 當 程 度 之 心 臟 功 能 失 能 心 臟 移 植 其 他 心 臟 機 能 損 害 分 類 標 準 : 第 一 度 之 心 臟 機 能 損 害 : 有 心 臟 病, 但 無 運 動 失 能, 平 常 之 活 動 下 無 疲 倦 心 悸 呼 吸 困 難 或 心 絞 痛 等 症 狀 第 二 度 之 心 臟 機 能 損 害 : 有 心 臟 病, 且 有 輕 度 運 動 失 能, 在 休 息 或 輕 工 作 時 無 症 狀, 但 日 常 生 活 較 重 之 工 作 時, 則 有 疲 倦 心 悸 呼 吸 困 難 或 心 絞 痛 等 症 狀 第 三 度 之 心 臟 機 能 損 害 : 有 心 臟 病, 且 有 重 度 運 動 失 能, 休 息 時 無 症 狀, 但 稍 有 活 動 即 有 疲 倦 心 悸 呼 吸 困 難 或 心 絞 痛 等 症 狀 第 四 度 之 心 臟 機 能 損 害 : 有 心 臟 病, 且 無 法 活 動 者, 在 靜 止 狀 態 下 仍 有 疲 倦 心 悸 呼 吸 困 難 或 心 絞 痛 等 症 狀, 而 活 動 時 症 狀 加 重 ( 本 項 失 能 詳 況 內 容 未 完, 請 續 接 第 10 頁 ) 7
2. 肺 臟 : 請 附 最 近 6 個 月 之 病 歷 影 本 診 斷 失 能 當 時 之 完 整 肺 功 能 檢 查 報 告 ( 含 吐 氣 流 速 容 積 曲 線 圖 ) 及 X 光 片 需 使 用 輔 助 氧 氣 治 療 ( 每 天 15 小 時 ) 需 長 期 使 用 人 工 呼 吸 器 (>6 個 月 ) 肺 功 能 檢 查 結 果 : PAO2: mmhg FVC: % FEV1: % FEV1/FVC: % DLCO: % VO2max: ml/kg.min PAO2: 血 氧 分 壓 FVC: 用 力 肺 活 量 FEV1: 第 1 秒 分 時 肺 活 量 DLCO: 氣 體 交 換 肺 瀰 散 功 能 VO2max: 最 高 耗 氧 量 肺 臟 移 植 塵 肺 症 第 ㄧ 症 度 第 二 症 度 第 三 症 度 第 四 症 度 其 他 3. 肝 臟 : 請 附 最 近 6 個 月 之 病 歷 影 本 及 肝 功 能 檢 查 報 告 ( 包 括 超 音 波 及 電 腦 斷 層 檢 查 ) 符 合 Child-Pugh 肝 功 能 失 代 償 指 標 分 類 A B C 級 ( 請 對 照 下 表 勾 填 各 項 目 之 指 標 分 數 ) (1) 總 膽 紅 數 1 分 2 分 3 分 (2) 血 清 白 蛋 白 1 分 2 分 3 分 (3) 腹 水 1 分 2 分 3 分 (4) 肝 腦 病 變 1 分 2 分 3 分 (5) 凝 血 脢 原 時 間 ( 比 對 照 組 延 長 秒 數 ) 1 分 2 分 3 分 或 國 際 標 準 比 值 (INR) 1 分 2 分 3 分 頑 固 難 治 性 持 續 存 在 之 腹 水 二 次 ( 含 ) 以 上 曾 經 發 生 肝 腦 病 變 胃 食 道 靜 脈 瘤 破 裂 出 血 經 內 視 鏡 檢 查 證 明 : 胃 有 靜 脈 瘤 食 道 有 靜 脈 瘤 肝 臟 移 植 其 他 Child-Pugh 肝 功 能 失 代 償 指 標 分 項 計 分 法 : 項 目 計 分 1 分 2 分 3 分 總 膽 紅 數 <2 2 至 3 >3 血 清 白 蛋 白 >3.5 3.0 至 3.5 <3.0 腹 水 無 少 量 容 易 控 制 中 量 以 上, 不 易 控 制 肝 腦 病 變 無 第 1 或 第 2 級 第 3 或 第 4 級 凝 血 脢 原 時 間 ( 比 對 照 組 延 長 秒 數 ) 或 國 際 標 準 比 値 (INR) <4 秒 <1.7 4 至 6 秒 1.7 至 2.3 >6 秒 >2.3 A 級 :6 分 ( 含 ) 以 下 ; B 級 :7 至 9 分 ; C 級 :10 分 ( 含 ) 以 上 ( 本 項 失 能 詳 況 內 容 未 完, 請 續 接 第 10 頁 ) 8
4. 胰 臟 : 請 附 最 近 6 個 月 之 病 歷 影 本 ( 全 切 除 者 免 附 ) 胰 臟 全 切 除 是 胰 臟 切 除 %, 否 因 胰 臟 部 分 切 除 致 糖 尿 病 或 致 原 患 糖 尿 病 加 重 5. 胃 : 請 附 最 近 6 個 月 之 病 歷 影 本 胃 全 切 除 胃 切 除 % 6. 脾 臟 : 脾 臟 全 切 除 左 側 左 側 7. 腎 臟 : 右 側 腎 臟 切 除 右 側 腎 臟 完 全 喪 失 功 能 腎 臟 移 植 二 側 腎 臟 無 機 能 終 身 定 期 作 血 液 透 析, 初 次 接 受 定 期 透 析 治 療 ( 洗 腎 ) 日 期 : 8. 腸 : 請 附 最 近 6 個 月 之 病 歷 影 本 大 腸 全 切 除 切 除 % 小 腸 切 除 有 %, 短 腸 症 候 群 無 9. 肛 門 : 做 永 久 性 人 工 造 廔 ( 人 工 肛 門 ) 肛 門 括 約 肌 不 全 致 大 便 失 禁 做 臨 時 性 人 工 造 廔 ( 人 工 肛 門 ) 有 10. 膀 胱 : 膀 胱 切 除 或 機 能 完 全 喪 失, 無 裝 置 永 久 性 人 工 膀 胱 膀 胱 萎 縮 容 量 祇 存 50 西 西 以 下 膀 胱 括 約 肌 變 化 致 尿 失 禁 11. 腎 上 腺 素 : 喪 失 兩 側 腎 上 腺, 需 終 身 補 充 荷 爾 蒙 12. 骨 盆 : 骨 盆 環 骨 折 引 起 尿 道 外 傷, 導 致 嚴 重 尿 道 狹 窄, 無 法 以 外 科 手 術 矯 正, 必 須 終 身 置 放 恥 骨 上 膀 胱 造 口 13. 生 殖 器 : 男 性 喪 失 兩 側 睪 丸 陰 莖 大 部 分 缺 損 或 瘢 痕 等 畸 形 骨 盆 環 骨 折 引 起 骨 盆 內 臟 神 經 ( 勃 起 中 樞 神 經 ) 病 變 所 致 之 陽 萎 因 放 射 線 或 化 學 治 療 致 不 能 生 育 左 側 左 側 女 性 割 除 子 宮 割 除 兩 側 卵 巢 卵 巢 割 除 輸 卵 管 割 除 右 側 右 側 因 放 射 線 或 化 學 治 療 致 不 能 生 育 左 側 左 側 14. 乳 房 : 雙 側 乳 腺 全 部 切 除 乳 腺 全 部 切 除 乳 腺 部 分 切 除 右 側 右 側 15. 其 他 臟 器 機 能 失 能 或 切 除 ( 請 詳 載 臟 器 部 位 名 稱 遺 存 之 失 能 或 臟 器 切 除 後 之 失 能 程 度 ): ( 本 項 失 能 詳 況 內 容 未 完, 請 續 接 第 10 頁 ) 9
二 意 識 狀 態 : 正 常 遲 鈍 不 清 楚 無 意 識 狀 態 三 呼 吸 狀 態 : 呼 吸 正 常 經 常 需 借 助 氧 氣 器 具 輔 助 長 期 需 呼 吸 器 輔 助 四 行 動 能 力 : 可 自 力 行 走 行 動 遲 滯 需 扶 杖 行 走 自 行 操 控 輪 椅 代 步 需 他 人 操 控 輪 椅 代 步 完 全 無 法 行 動 五 臥 床 狀 態 : 起 臥 正 常 臥 床 但 可 自 行 翻 身 臥 床 且 無 法 自 行 翻 身 六 工 作 能 力 : 正 常 由 醫 學 上 客 觀 證 據 可 予 證 明, 工 作 上 確 有 明 顯 之 阻 害 終 身 僅 能 從 事 輕 便 工 作 終 身 無 工 作 能 力 七 攝 食 狀 態 : 自 行 進 食 暫 時 需 人 餵 食 永 久 需 人 餵 食 暫 時 鼻 胃 管 灌 食 暫 時 性 胃 造 廔 永 久 鼻 胃 管 灌 食 永 久 性 胃 造 廔 八 大 小 便 情 形 : 尚 可 自 理 需 人 扶 助 完 全 無 法 自 理 失 禁 九 沐 浴 更 衣 : 尚 可 自 理 需 人 扶 助 完 全 無 法 自 理 十 惡 性 腫 瘤 : 經 治 療 後 已 達 緩 解 經 治 療 後 再 復 發 已 轉 移 ( 轉 移 部 位 及 範 圍 : ) 十 ㄧ 其 他 補 充 說 明 : 診 斷 永 久 失 能 日 期 年 月 日 10
身 體 皮 膚 排 汗 失 能 脊 柱 失 能 詳 況 及 說 明 說 明 : ( 一 ) 請 醫 師 依 失 能 實 況 於 打 勾 或 加 註 文 字 說 明 ; 又 每 ㄧ 勾 填 處 均 應 加 蓋 醫 師 章 始 為 有 效 ( 二 ) 身 體 皮 膚 排 汗 失 能 : 1. 本 項 鑑 定 時 間, 應 於 最 後 一 次 外 科 手 術 治 療 1 年 以 上, 始 可 認 定 ; 如 未 經 手 術 者, 須 經 治 療 1 年 以 上 始 得 認 定 2. 身 體 皮 膚 排 汗 失 能 者, 係 指 外 傷 或 燒 燙 傷 或 化 學 灼 傷 的 影 響 引 起 功 能 失 能, 除 頭 臉 頸 部 以 外 身 體 遺 存 肥 厚 性 疤 痕 ( 含 植 皮 供 應 之 肥 厚 疤 痕 ) 或 植 皮 後 疤 痕 ( 三 ) 脊 柱 失 能 : 1. 因 脊 髓 壓 迫 而 致 四 肢 麻 痺 者, 請 於 神 經 失 能 詳 況 欄 勾 填 2. 測 量 運 動 範 圍 可 活 動 角 度, 須 在 受 測 者 確 實 配 合 下 完 成 3. 脊 柱 須 經 X 光 片 診 斷, 必 要 時 請 配 合 肌 電 圖 或 核 磁 共 振 檢 查 4. 脊 柱 遺 存 顯 著 畸 形 係 指 穿 著 衣 服, 由 外 部 可 以 察 知 者 ; 脊 柱 遺 存 畸 形 係 指 符 合 下 列 情 況 之 ㄧ 者 :(1) 著 衣 時 由 外 部 不 易 察 見, 但 脫 衣 後 或 由 X 光 照 片 可 以 明 顯 察 知 脊 柱 或 脊 椎 之 ㄧ 部, 確 有 因 骨 折 或 其 他 病 變 引 起 之 明 顯 變 形 ( 含 缺 損 ) 者 (2) 經 手 術 切 除 棘 狀 突 起 三 個 以 上 者 5. 上 述 明 顯 變 形 係 指 符 合 下 列 情 況 之 ㄧ 者 :(1) 單 節 椎 體 因 骨 折 導 致 椎 體 高 度 喪 失 50% 以 上 者 (2) 椎 體 滑 脫 25% 以 上 者 ( 第 二 度 以 上 ) (3) 脊 柱 側 彎 30 度 以 上 者 (4) 脊 柱 前 傾 (Kyphosis)50 度 以 上 者 拾 身 體 皮 膚 排 汗 失 能 : 請 檢 附 症 狀 固 定 後 之 4 6 燒 燙 傷 相 片 ( 附 有 量 尺 ) 為 佐 證, 但 由 設 有 整 形 外 科 之 地 區 教 學 醫 院 或 燒 燙 傷 病 房 醫 院 醫 師 開 具 診 斷 書 者, 得 以 圖 畫 說 明 替 代 相 片 1. 身 體 皮 膚 排 汗 功 能 喪 失 程 度 ( 不 包 括 頭 臉 頸 部 之 失 能 面 積 ): 喪 失 % ( 失 能 面 積 之 計 算, 以 一 手 掌 大 小 約 佔 人 體 面 積 1% 為 測 量 基 準 ) 2. 外 科 手 術 : 無 有, 最 後 1 次 手 術 日 期 : 3. 身 體 皮 膚 排 汗 功 能 喪 失 程 度 逾 60% 者 : 終 身 僅 能 從 事 輕 便 工 作 終 身 無 工 作 能 力 4. 本 診 斷 書 開 具 醫 院 是 否 設 有 整 形 外 科 或 燒 燙 傷 病 房 : 是 否 拾 壹 脊 柱 失 能 : 請 附 最 近 3 個 月 之 脊 柱 正 側 面 X 光 片 ( 須 打 印 被 保 險 人 姓 名 身 分 證 統 一 編 號 或 出 生 日 期 及 拍 攝 日 期 ); 脊 柱 遺 存 顯 著 畸 形 者, 應 加 附 穿 著 衣 服 所 攝 照 片 1. 經 X 光 片 診 斷 有 無 明 顯 之 骨 折 脫 位 病 變 頸 椎 頸 椎 2. 脊 柱 自 胸 椎 第 椎 體 至 胸 椎 第 椎 體 共 有 腰 椎 腰 椎 個 椎 節 個 椎 體 個 椎 間 盤 固 定 融 合 粘 連 3. 主 要 運 動 範 圍 可 活 動 度 數 : 頸 椎 : 屈 曲 ( 前 屈 ) 度, 伸 展 ( 後 屈 ) 度, 活 動 範 圍 度 胸 腰 椎 : 屈 曲 ( 前 屈 ) 度, 伸 展 ( 後 屈 ) 度, 活 動 範 圍 度 4. 脊 柱 遺 存 顯 著 畸 形 ( 請 參 考 說 明 ( 三 ) 之 4.) 脊 柱 遺 存 畸 形 ( 請 參 考 說 明 ( 三 ) 之 4.5.) 診 斷 永 久 失 能 日 期 年 月 日 11
肢 體 缺 損 或 機 能 失 能 詳 況 及 說 明 說 明 : 1. 肢 體 機 能 失 能 者, 請 醫 師 依 失 能 部 位 將 主 要 活 動 範 圍 度 數 填 寫 於 可 活 動 範 圍 度 數 表 內 ; 手 指 腳 趾 缺 損 者, 請 繪 圖 標 示 失 能 部 位 ; 又 每 ㄧ 勾 填 或 繪 圖 處 均 應 加 蓋 醫 師 章 始 為 有 效 2. 運 動 限 制 之 測 定 : 以 各 關 節 之 生 理 運 動 範 圍 為 基 準 機 能 ( 運 動 ) 失 能 原 因 及 程 度 明 顯 時, 採 用 自 動 運 動 之 運 動 範 圍, 如 有 心 因 性 因 素, 則 以 他 動 運 動 之 可 能 運 動 範 圍 參 考 決 定 之 3. 測 量 運 動 範 圍 可 活 動 角 度, 須 在 受 測 者 確 實 配 合 下 完 成 4. 類 風 濕 關 節 炎 痛 風 等 所 致 之 關 節 失 能 ( 含 上 下 肢 及 手 指 足 趾 關 節 ), 如 關 節 間 隙 完 整, 無 明 顯 關 節 面 損 傷 或 變 形, 經 藥 物 治 療 可 達 緩 解 者, 不 在 給 付 範 圍 ; 申 請 前 述 關 節 失 能 者, 須 加 附 X 光 片 及 外 觀 照 片 拾 貳 肢 體 缺 損 或 機 能 失 能 : 1. 上 肢 殘 缺 ( 截 肢 ): 左 上 肢 腕 關 節 ( 含 ) 以 上 截 肢 右 上 肢 上 下 肢 缺 損 ( 截 肢 ) 者, 請 依 據 X 光 片 拍 攝 結 果, 於 下 圖 標 示 失 能 部 位 左 上 肢 右 上 肢 肘 關 節 ( 含 ) 以 上 截 肢 2. 下 肢 殘 缺 ( 截 肢 ): 左 下 肢 右 下 肢 左 下 肢 右 下 肢 左 下 肢 右 下 肢 跗 蹠 關 節 ( 含 ) 以 上 截 肢 足 關 節 ( 含 ) 以 上 截 肢 膝 關 節 ( 含 ) 以 上 截 肢 3. 縮 短 失 能 ( 長 短 腳 ) 左 下 肢 右 下 肢 公 分 公 分 4. 上 下 肢 體 各 關 節 活 動 範 圍 度 數 表 關 節 名 稱 屈 曲 左 肩 關 節 右 前 舉 度 左 肘 關 節 右 度 左 腕 關 節 右 掌 屈 左 髖 關 節 右 左 膝 關 節 右 左 踝 關 節 右 度 度 度 度 後 舉 背 屈 伸 展 度 度 度 度 度 度 可 活 動 度 數 度 度 度 度 度 度 診 斷 永 久 失 能 日 期 年 月 日 12
5. 手 指 關 節 可 活 動 度 數 表 關 節 中 手 指 節 關 節 近 位 指 節 關 節 遠 位 指 節 關 節 部 位 左 ( 度 ) 右 ( 度 ) 左 ( 度 ) 右 ( 度 ) 左 ( 度 ) 右 ( 度 ) 拇 指 指 節 間 關 節 指 節 間 關 節 食 指 中 指 無 名 指 小 指 手 指 腳 趾 缺 損 ( 截 肢 ) 者, 請 依 據 X 光 片 拍 攝 結 果, 於 下 圖 標 示 失 能 部 位 6. 腳 趾 關 節 可 活 動 度 數 表 關 節 中 足 趾 關 節 第 一 趾 關 節 末 關 節 部 位 左 ( 度 ) 右 ( 度 ) 左 ( 度 ) 右 ( 度 ) 左 ( 度 ) 右 ( 度 ) 第 一 趾 第 二 趾 第 三 趾 第 四 趾 第 五 趾 趾 關 節 趾 關 節 拾 叁 其 他 失 能 ( 前 列 壹 ~ 拾 貳 項 失 能 以 外, 身 體 遺 存 失 能 之 失 能 詳 況 ): 診 斷 永 久 失 能 日 期 年 月 日 13
裝 訂 線 寄 件 者 : 縣 市 鄉 ( 鎮 ) 市 ( 區 ) 路 ( 街 ) 段 巷 弄 號 樓 之 廣 告 回 信 台 北 郵 局 登 記 證 台 北 廣 字 第 1159 號 收 件 者 : 勞 動 部 勞 工 保 險 局 職 業 災 害 給 付 組 掛 號 收 10013 臺 北 市 中 正 區 羅 斯 福 路 1 段 4 號 限 醫 療 院 所 逕 寄 勞 工 保 險 失 能 診 斷 書 使 用 對 折 線 處 處 關 心 勞 工 朋 友 申 請 勞 保 現 金 給 付, 本 局 及 投 保 單 位 均 不 收 取 任 何 費 用, 請 自 行 向 投 保 單 位 辦 理, 以 免 委 託 他 人 代 辦 被 抽 取 佣 金 電 話 代 表 號 :(02)2396-1266 語 音 答 詢 服 務 專 線 :0800-078-777 網 址 :http://www.bli.gov.tw 裝 訂 線 14