對被利器刺傷及經黏膜與乙型肝炎、丙型肝炎及愛滋病病毒接觸後的處理方法及預防措施－策略原則

對 被 利 器 刺 傷 及 經 黏 膜 與 乙 型 肝 炎 丙 型 肝 炎 及 愛 滋 病 病 毒 接 觸 後 的 處 理 方 法 及 預 防 措 施 - 策 略 原 則 衞 生 署 衞 生 防 護 中 心 感 染 控 制 處 與 愛 滋 病 及 性 病 科 學 委 員 會 2007 年 9 月

愛 滋 病 及 性 病 科 學 委 員 會 的 職 責 範 圍 如 下 : (a) 根 據 科 學 基 礎, 就 本 港 愛 滋 病 病 毒 感 染 / 愛 滋 病 和 性 病 的 預 防 關 顧 和 控 制 方 面 的 事 宜, 向 衞 生 防 護 中 心 總 監 提 供 建 議 ; (b) 就 本 港 愛 滋 病 病 毒 感 染 / 愛 滋 病 和 性 病 事 宜, 制 定 建 議 及 指 引 ; 以 及 (c) 經 常 檢 討 本 地 及 國 際 愛 滋 病 病 毒 感 染 / 愛 滋 病 和 性 病 的 發 展 2007 年 至 2010 年 的 成 員 名 單 主 席 : 成 員 : 秘 書 : 聯 合 秘 書 : 秘 書 處 : 黎 錫 滔 醫 生 甘 啟 文 醫 生 林 大 慶 教 授 太 平 紳 士 李 瑞 山 教 授 李 梓 源 醫 生 李 之 朋 醫 生 李 頌 基 醫 生 林 薇 玲 醫 生 太 平 紳 士 盧 乾 剛 醫 生 譚 卓 明 醫 生 曾 德 賢 醫 生 黃 加 慶 醫 生 任 永 昌 博 士 陳 志 偉 醫 生 何 景 文 醫 生 王 文 剛 先 生 通 訊 資 料 地 址 : 香 港 九 龍 油 麻 地 炮 台 街 145 號 油 麻 地 賽 馬 會 診 療 所 5 樓 電 話 : (852) 2304 6100 傳 真 : (852) 2337 0897 電 郵 : aca@dh.gov.hk

對 被 利 器 刺 傷 及 經 黏 膜 與 乙 型 肝 炎 丙 型 肝 炎 及 愛 滋 病 病 毒 接 觸 後 的 處 理 方 法 及 預 防 措 施 - 策 略 原 則 背 景 眾 所 周 知, 因 工 作 接 觸 經 血 液 傳 播 的 病 原 體, 會 為 醫 護 人 員 帶 來 不 少 風 險 在 醫 護 環 境 中, 嚴 格 遵 守 標 準 的 感 染 控 制 措 施, 是 預 防 經 由 血 液 傳 播 而 感 染 疾 病 的 最 佳 方 法 然 而, 意 外 接 觸 仍 然 會 不 時 發 生 2005 年, 衞 生 防 護 中 心 進 行 一 項 調 查, 研 究 本 地 醫 護 環 境 內 被 利 器 刺 傷 或 經 黏 膜 與 皮 膚 而 接 觸 血 液 或 體 液 的 情 況 在 3 090 名 參 與 調 查 的 醫 護 人 員 中, 有 151 名 (4.89%) 在 調 查 前 12 個 月 內 曾 因 工 作 而 受 傷 [ 未 公 布 的 數 據 ] 2. 在 預 防 方 面, 愛 滋 病 及 性 病 科 學 委 員 會 曾 就 醫 護 環 境 內 預 防 愛 滋 病 病 毒 傳 播 的 感 染 控 制 工 作, 提 出 建 議 1 2003 年, 預 防 病 毒 性 肝 炎 科 學 工 作 小 組 亦 曾 就 本 地 接 觸 病 毒 後 處 理 的 方 法 制 定 策 略 原 則 2 該 小 組 建 議 採 取 雙 管 齊 下 的 方 法, 如 接 觸 情 況 甚 輕 微, 則 以 雙 核 苷 藥 物 療 法 處 理 不 過, 由 於 毒 性 較 少 的 新 藥 物 已 經 面 世, 而 且 使 用 該 些 藥 物 的 經 驗 增 加, 委 員 會 建 議 如 須 服 用 藥 物 以 預 防 感 染, 宜 採 用 標 準 的 高 效 抗 逆 轉 錄 病 毒 藥 物 療 法 3. 與 此 同 時, 在 處 理 意 外 接 觸 的 個 案 時, 醫 護 界 傾 向 以 處 理 急 性 丙 型 肝 炎 病 毒 感 染 的 較 積 極 方 法 跟 進 個 案, 但 最 佳 療 法 仍 未 有 定 案 不 過, 醫 護 界 已 達 成 共 識, 急 性 丙 型 肝 炎 的 個 案 應 適 時 轉 介 專 科 醫 生 跟 進 4. 基 於 上 述 情 況, 衞 生 防 護 中 心 感 染 控 制 處 與 愛 滋 病 及 性 病 科 學 委 員 會 已 修 訂 本 地 有 關 接 觸 病 毒 後 處 理 方 法 的 指 引 1 衞 生 署 衞 生 防 護 中 心 愛 滋 病 及 性 病 科 學 委 員 會, 醫 護 環 境 內 預 防 愛 滋 病 病 毒 傳 播 的 感 染 控 制 工 作 建 議 (2005 年 1 月 ) ( 網 址 :http://www.aids.gov.hk, 2007 年 1 月 2 日 下 載 ) 2 愛 滋 病 科 學 委 員 會 預 防 病 毒 性 肝 炎 科 學 工 作 小 組, 對 被 利 器 刺 傷 及 經 黏 膜 與 乙 型 肝 炎 丙 型 肝 炎 及 愛 滋 病 病 毒 接 觸 後 的 處 理 方 法 及 預 防 措 施 - 策 略 原 則 (2003 年 3 月 ) ( 網 址 :http://www.aids.gov.hk,2007 年 1 月 2 日 下 載 ) 1

指 導 原 則 5. 本 修 訂 指 引 是 根 據 下 列 指 導 原 則 而 作 出 建 議 的 : (a) 統 一 考 慮 目 前 最 主 要 的 血 液 傳 播 感 染, 即 乙 型 肝 炎 病 毒 感 染 (HBV) 丙 型 肝 炎 病 毒 感 染 (HCV) 及 愛 滋 病 病 毒 感 染 (HIV), 制 訂 綜 合 處 理 方 法 ( 附 件 I) (b) 風 險 評 估 和 輔 導 是 決 定 接 觸 後 的 處 理 方 法 和 具 體 的 事 後 預 防 措 施 (PEP)( 如 適 用 ) 的 基 礎, 因 此 必 須 按 個 別 情 況 考 慮 和 衡 量 (c) 在 提 出 建 議 時, 須 考 慮 本 地 情 況 科 學 證 據 和 國 際 發 展 情 況 醫 護 環 境 中 的 血 液 傳 播 感 染 及 病 毒 傳 播 風 險 6. 乙 型 肝 炎 在 香 港 非 常 普 遍,40 歲 以 上 的 成 人 約 有 一 半 曾 受 感 染 約 8% 的 本 港 市 民 是 乙 型 肝 炎 帶 菌 者, 其 中 高 達 25% 最 終 可 能 主 要 因 肝 細 胞 癌 和 肝 硬 化 等 慢 性 肝 病 而 死 亡 3 因 工 作 接 觸 感 染 乙 型 肝 炎 的 風 險 率 由 18% 至 30% 不 等, 視 乎 接 觸 的 形 式 涉 及 的 體 液 和 感 染 來 源 的 傳 染 性 而 定 4 如 被 帶 乙 型 肝 炎 e 抗 原 (HBeAg) 的 病 人 用 過 的 針 管 刺 傷, 病 毒 經 皮 膚 傷 口 傳 入, 感 染 風 險 高 達 37% 至 62% 5 7. 丙 型 肝 炎 病 毒 感 染 者 有 70% 至 80% 的 機 會 成 為 長 期 帶 菌 者, 而 且 不 少 丙 型 肝 炎 長 期 帶 菌 者 的 病 情, 在 10 年 至 30 年 內 會 發 展 成 慢 性 肝 炎 肝 硬 化 和 肝 細 胞 癌 6 在 過 去 十 年 來, 新 的 捐 血 者 當 中 有 不 足 0.1% 對 丙 型 肝 炎 抗 體 呈 陽 性 反 應 據 估 計, 約 有 0.2% 至 0.3% 人 口 受 丙 型 肝 炎 感 染 7 丙 型 肝 炎 病 毒 感 染 的 傳 播 率, 並 不 及 乙 型 肝 炎 病 毒 感 染 般 迅 速 若 被 帶 有 丙 型 肝 炎 病 毒 的 血 液 所 沾 染 的 利 器 刺 傷, 估 計 傷 者 有 1.8% (0 至 7% 變 化 幅 度 ) 的 機 會 受 到 感 染 8 有 一 項 整 合 分 析 顯 示, 如 感 染 來 源 對 丙 型 肝 炎 病 毒 核 糖 核 酸 (HCV 3 Chu CM. Natural history of chronic hepatitis B virus infection in adults with emphasis on the occurrence of cirrhosis and hepatocellular carcinoma. J Gastroenterol Hepatol 2000;15(Suppl):e25-30. 4 Pruss-Ustun A, Raptiti E, Hutin Y. Sharps injuries: global burden of disease from sharps injuries to health-care workers. Geneva, World Health Organisation 2003 (WHO Environmental Burden of Disease Series, No 3). (Available at: http://www.who.int/quantifying_ehimpacts/publications/en/sharps.pdf. Accessed 4 July, 2007) 5 Werner BG, Grady GF. Accidental hepatitis-b-surface-antigen-positive inoculations: use of e antigen to estimate infectivity. Ann Intern Med 1982;97:367-9. 6 Yatshhashi H, Yano M. Natural history of chronic hepatitis C. J Gastroenterol Hepatol 2000;15(Suppl):E111-6. 7 衞 生 署 衞 生 防 護 中 心 特 別 預 防 計 劃, 香 港 病 毒 性 肝 炎 調 查 - 二 零 零 五 年 最 新 報 告 ( 網 址 : http://www.hepatitis.gov.hk,2007 年 1 月 2 日 下 載 ) 8 US CDC. Recommendations for prevention and control of hepatitis C virus (HCV) infection and HCV-related chronic disease. MMWR 1998;47(RR19):1-39. 2

RNA) 測 試 呈 陽 性 反 應, 傳 播 的 風 險 便 會 增 加 9 8. 據 報 在 醫 護 環 境 內 亦 曾 發 生 愛 滋 病 病 毒 感 染 的 情 況 2000 年 6 月 或 之 前, 美 國 疾 病 控 制 及 預 防 中 心 接 獲 57 宗 證 實 因 工 作 接 觸 感 染 愛 滋 病 病 毒 的 個 案, 而 可 能 感 染 的 個 案 則 有 138 宗 10 由 於 皮 膚 或 皮 膚 與 黏 膜 接 觸 帶 愛 滋 病 病 毒 的 血 液, 因 而 感 染 愛 滋 病 病 毒 的 平 均 風 險, 估 計 分 別 為 0.3% 和 0.09% 在 香 港 的 成 年 人 口 當 中, 感 染 愛 滋 病 病 毒 的 比 率 少 於 0.1% 9. 在 醫 護 環 境 內 預 防 乙 型 肝 炎 病 毒 丙 型 肝 炎 病 毒 和 愛 滋 病 病 毒 的 傳 播, 有 賴 於 根 據 標 準 的 預 防 原 則 來 制 訂 感 染 控 制 措 施 提 供 個 人 防 護 裝 備 及 安 全 裝 置, 以 及 實 施 更 安 全 的 程 序, 例 如 : 避 免 重 套 針 嘴 和 把 利 器 棄 置 在 指 定 容 器 內 不 過, 感 染 控 制 措 施 的 細 節 並 不 屬 於 本 文 件 的 範 疇 接 觸 後 的 處 理 程 序 包 括 急 救 報 告 風 險 評 估 輔 導 和 針 對 個 別 病 原 體 採 取 特 定 措 施 ( 附 件 I) 負 責 處 理 的 人 員 有 責 任 熟 習 有 關 的 原 則 和 應 採 取 的 步 驟 急 救 10. 不 論 血 液 / 體 液 來 源 者 是 否 已 確 定 有 傳 播 風 險, 在 接 觸 血 液 / 體 液 後, 應 立 即 用 肥 皂 和 清 水 徹 底 清 洗 傷 口 無 需 使 用 抗 菌 劑, 因 未 有 證 據 證 明 其 效 能 切 勿 吮 吸 傷 口 萬 一 發 生 黏 膜 接 觸, 如 血 液 / 體 液 濺 到 結 膜, 應 儘 快 用 大 量 清 潔 的 開 水 沖 洗 接 觸 部 位 曾 接 觸 血 液 / 體 液 的 醫 護 人 員 應 儘 快 求 醫, 以 妥 善 處 理 傷 口 和 採 取 接 觸 後 處 理 的 措 施 報 告 11. 醫 療 機 構 應 確 保 內 部 設 有 健 全 機 制, 並 向 全 體 醫 護 人 員 公 布 有 關 資 料, 以 便 他 們 報 告 及 處 理 在 工 作 環 境 內 被 利 器 刺 傷 和 黏 膜 接 觸 的 個 案 醫 療 機 構 必 須 就 接 觸 的 情 況, 保 存 清 晰 的 記 錄 並 展 開 調 查 此 外, 應 設 立 接 觸 事 件 的 監 測 制 度, 以 防 止 同 類 事 件 再 次 發 生 不 過, 由 於 接 觸 事 件 通 常 於 有 同 事 在 場 時 發 生, 因 此 保 障 個 人 的 私 隱 至 為 重 要 9 Dore GJ, Kaldor JM, McCaughan GW. Systematic review of role of polymerase chain reaction in defining infectiousness among people infected with hepatitis C virus. BMJ 1997;315:333-7. 10 US CDC. Updated U.S. Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to HBV, HCV, and HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR 2001;50(RR-11). 3

輔 導 12. 醫 護 人 員 如 可 能 曾 接 觸 帶 乙 型 肝 炎 病 毒 丙 型 肝 炎 病 毒 或 愛 滋 病 病 毒 的 血 液, 應 避 免 捐 贈 血 液 血 漿 器 官 組 織 或 精 子, 直 至 證 實 並 未 受 到 感 染 為 止 有 關 人 員 應 使 用 避 孕 套 進 行 安 全 的 性 行 為 經 意 外 接 觸 乙 型 肝 炎 病 毒 後 的 處 理 方 法 13. 若 意 外 接 觸 乙 型 肝 炎 病 毒, 事 後 的 處 理 措 施 包 括 適 當 的 風 險 評 估 根 據 個 別 受 影 響 人 員 的 需 要 給 予 輔 導, 以 及 在 必 要 時 採 取 適 當 的 事 後 預 防 措 施 14. 按 照 一 般 規 定, 為 確 保 醫 護 人 員 得 到 最 妥 善 保 護, 建 議 有 可 能 接 觸 血 液 及 體 液 的 全 體 醫 護 人 員 儘 快 接 種 乙 型 肝 炎 疫 苗 完 成 接 種 一 至 四 個 月 後, 如 乙 型 肝 炎 表 面 抗 體 (anti-hbs) 滴 度 高 於 或 相 等 於 10mIU/mL, 則 被 視 為 對 疫 苗 有 反 應 的 情 況 並 無 反 應 的 情 況 即 表 示 未 有 檢 測 到 有 乙 型 肝 炎 表 面 抗 體, 低 反 應 者 則 指 乙 型 肝 炎 表 面 抗 體 滴 度 介 乎 0 至 10 miu/ml 無 反 應 或 低 反 應 者 均 應 接 受 兩 輪 各 三 劑 的 疫 苗 接 種, 並 於 第 二 輪 接 種 後 再 接 受 測 試 對 第 一 輪 的 三 劑 疫 苗 沒 有 反 應 者, 有 41% 機 會 對 第 二 輪 的 三 劑 疫 苗 產 生 反 應 11 15. 不 論 接 觸 病 毒 時 的 乙 型 肝 炎 表 面 抗 體 滴 度 為 何, 儘 管 抗 體 水 平 會 逐 漸 下 降, 注 射 了 三 劑 疫 苗 而 有 初 步 反 應 者, 隨 後 都 可 以 得 到 有 效 保 護 此 稱 為 記 憶 反 應 (anamnestic response) 16. 有 關 乙 型 肝 炎 免 疫 球 蛋 白 (HBIG) 及 乙 型 肝 炎 疫 苗 對 因 工 作 接 觸 病 毒 的 人 員 所 能 提 供 的 事 後 保 護 實 際 有 多 大 效 用, 可 以 參 考 從 母 嬰 傳 染 的 資 料 一 劑 乙 型 肝 炎 免 疫 球 蛋 白 可 令 帶 有 乙 型 肝 炎 表 面 抗 原 (HBsAg) 的 孕 婦 所 產 嬰 兒, 在 出 生 後 一 年 內 的 感 染 率 由 92% 減 低 至 54% 12 如 注 射 多 劑 乙 型 肝 炎 免 疫 球 蛋 白, 預 防 感 染 的 有 效 率 為 70 至 75% 13 若 在 注 射 乙 型 肝 炎 免 疫 球 蛋 白 之 外 再 接 種 標 準 劑 量 的 乙 型 肝 炎 疫 苗, 更 有 可 能 把 預 防 有 效 率 提 高 到 85 至 95% 14 11 衞 生 署 預 防 病 毒 性 肝 炎 科 學 小 組, 乙 型 肝 炎 預 防 疫 苗 注 射 時 間 表 之 建 議 (2004 年 3 月 ) ( 網 址 :http://www.hepatitis.gov.hk,2007 年 1 月 3 日 下 載 ) 12 Beasley RP, Hwang LY, Lee GC, et al. Efficacy of hepatitis B immune globulin for prevention of perinatal transmission of the hepatitis B virus carrier state: final report of a randomized double-blind, placebo-controlled trial. Hepatology 1983;3:135-41. 13 US CDC. Hepatitis B virus: a comprehensive strategy for eliminating transmission in the US through universal childhood vaccination: recommendation of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP). MMWR 1991;40(RR-13):1-25. 14 Wong VCW, Ip HMH, Reesink HW, et al. Prevention of the HBsAg carrier state in newborn infants 4

17. 是 否 需 要 注 射 乙 型 肝 炎 免 疫 球 蛋 白 及 接 種 乙 型 肝 炎 疫 苗, 須 視 乎 具 體 接 觸 情 況 血 液 / 體 液 來 源 者 和 曾 接 觸 人 員 的 乙 型 肝 炎 感 染 狀 況 ( 請 參 考 附 件 II) 個 別 人 員 若 體 內 未 有 乙 型 肝 炎 表 面 抗 原 及 過 往 未 有 對 病 毒 產 生 令 人 滿 意 的 免 疫 反 應, 可 能 較 易 受 到 感 染 在 接 觸 含 大 量 乙 型 肝 炎 病 毒 的 血 液 / 體 液 後, 應 安 排 有 關 人 員 從 速 注 射 乙 型 肝 炎 免 疫 球 蛋 白, 以 提 供 即 時 保 護 對 於 下 列 醫 護 人 員, 建 議 應 根 據 個 別 風 險 評 估 來 制 訂 具 體 處 理 方 法 : 對 乙 型 肝 炎 疫 苗 的 反 應 未 能 確 定 者 ; 所 接 觸 血 液 / 體 液 的 來 源 不 詳 ; 或 血 液 / 體 液 來 源 者 的 乙 型 肝 炎 感 染 狀 況 不 詳 在 上 述 情 況 下, 應 適 當 鑒 定 血 液 / 體 液 來 源 者 及 / 或 經 接 觸 人 員 的 乙 型 肝 炎 感 染 狀 況 倘 若 未 能 確 定 血 液 / 體 液 來 源 者 的 乙 型 肝 炎 感 染 狀 況, 處 理 措 施 可 與 因 受 傷 而 接 觸 到 帶 乙 型 肝 炎 表 面 抗 原 者 的 血 液 / 體 液 的 人 員 的 措 施 相 同, 為 受 影 響 的 醫 護 人 員 提 供 事 後 保 護 經 意 外 接 觸 丙 型 肝 炎 病 毒 後 的 處 理 方 法 18. 有 關 接 觸 丙 型 肝 炎 病 毒 後 的 處 理 方 法, 其 中 一 項 原 則 是 找 出 感 染 急 性 丙 型 肝 炎 病 毒 者, 並 轉 介 至 專 科 醫 生 作 進 一 步 評 估 在 基 線 研 究 方 面, 血 液 / 體 液 來 源 者 ( 取 得 知 情 同 意 ) 和 曾 接 觸 血 液 / 體 液 人 員, 均 應 進 行 丙 型 肝 炎 抗 體 測 試 有 關 人 士 的 血 清 亦 應 儲 存 至 少 一 年 至 於 接 觸 人 員 方 面, 如 血 液 / 體 液 來 源 者 同 時 感 染 愛 滋 病 病 毒 和 丙 型 肝 炎 病 毒, 則 應 在 第 6 及 第 12 個 月 再 進 行 測 試 ( 附 件 III) 19. 如 血 液 / 體 液 來 源 者 已 確 定 感 染 丙 型 肝 炎 病 毒, 或 者 是 丙 型 肝 炎 病 毒 感 染 狀 況 已 獲 確 定 的 注 射 毒 品 人 士, 其 丙 型 肝 炎 抗 體 (HCV Ab) 和 基 線 谷 丙 轉 氨 脢 (ALT) 的 狀 況 亦 應 予 考 慮 此 外, 有 關 方 面 應 在 6 至 8 個 星 期 內 鑒 定 其 丙 型 肝 炎 抗 體 谷 丙 轉 氨 脢 和 丙 型 肝 炎 病 毒 核 糖 核 酸 狀 況, 以 找 出 急 性 肝 炎 患 者, 並 立 即 轉 介 專 科 醫 生 作 進 一 步 評 估 20. 對 於 因 工 作 意 外 接 觸 丙 型 肝 炎 病 毒 的 情 況, 目 前 並 未 有 可 預 防 感 染 的 有 效 疫 苗 或 藥 物 預 防 法 然 而, 文 獻 資 料 顯 示, 向 急 性 肝 炎 患 者 提 供 治 療 ( 含 有 或 不 含 利 巴 韋 林 的 干 擾 素 或 聚 乙 二 醇 化 干 擾 素 ), 可 預 防 他 們 感 染 慢 性 丙 型 肝 炎 病 毒 15 如 在 症 狀 發 作 後 24 星 of mother who are chronic carriers of HBsAg and HBeAg by administration of hepatitis B vaccine and hepatitis immunoglobulin: double blind randomised placebo-controlled study. Lancet 1984;1:921-6. 15 Puro V, Carli D, Cicalini S, et al. European recommendations for the management of healthcare workers occupationally exposed to hepatitis B virus and hepatitis C virus. Eurosurveillance 2005;10:10-12. 5

期 內 提 供 治 療, 有 94% 至 100% 機 會 出 現 持 續 病 毒 反 應 16, 17, 18, 19 不 過, 我 們 必 須 注 意, 約 有 26% 急 性 丙 型 肝 炎 患 者 的 症 狀, 會 在 沒 有 治 療 的 情 況 下 自 動 消 散 20 直 至 目 前 為 止, 開 始 治 療 的 最 佳 劑 量 及 時 間 仍 未 有 定 案 21 因 此, 急 性 丙 型 肝 炎 患 者 必 須 立 即 接 受 有 關 專 科 醫 生 評 估 經 意 外 接 觸 愛 滋 病 病 毒 後 的 處 理 方 法 21. 在 接 觸 血 液 / 體 液 後, 如 有 感 染 愛 滋 病 病 毒 的 風 險, 有 關 方 面 應 考 慮 實 施 接 觸 後 的 預 防 措 施 初 步 評 估 應 包 括 下 列 各 項 : 涉 及 的 體 液 或 物 質 的 類 別 接 觸 的 途 徑 及 嚴 重 程 度, 以 及 血 液 / 體 液 來 源 者 感 染 愛 滋 病 病 毒 的 可 能 性 22. 因 工 作 受 傷 可 分 為 以 下 幾 類 :(a) 刺 穿 皮 膚 而 接 觸 ( 通 過 針 工 具 骨 折 人 為 咬 傷 令 皮 膚 破 損 等 );(b) 經 由 皮 膚 破 裂 而 接 觸 ( 擦 傷 割 傷 濕 疹 等 ); 以 及 (c) 經 由 眼 睛 等 黏 膜 接 觸 23. 除 了 血 液 及 可 見 的 帶 血 體 液 外, 可 傳 染 病 毒 的 體 液 還 包 括 腦 脊 髓 液 關 節 液 胸 膜 液 腹 膜 液 心 包 液 和 羊 水 雖 然 精 液 和 陰 道 分 泌 亦 具 傳 染 性, 但 在 醫 護 環 境 內 一 般 不 會 接 觸 到 糞 便 鼻 分 泌 物 唾 液 痰 汗 水 淚 水 尿 液 和 嘔 吐 物 除 非 明 顯 帶 血, 否 則 不 會 視 為 具 傳 染 性 24. 至 於 因 刺 穿 皮 膚 而 與 帶 愛 滋 病 病 毒 的 血 液 接 觸, 有 證 據 顯 示 意 外 的 一 些 特 徵 與 較 高 機 會 出 現 血 清 轉 化 現 象 互 有 關 連, 包 括 :(a) 利 器 明 顯 受 到 病 人 血 液 沾 染 ;(b) 在 進 行 用 針 直 接 置 入 血 液 / 體 液 來 源 者 的 靜 脈 或 動 脈 的 步 驟 時 發 生 接 觸 ;(c) 涉 及 深 層 的 創 傷 ; 以 及 (d) 血 液 / 體 液 來 源 者 患 有 愛 滋 病 或 血 漿 病 毒 的 含 量 甚 高 22 16 Kamal SM, Moustafa KN, Chen J, et al. Duration of peginterferon therapy in acute hepatitis C: a randomized trial. Hepatology 2006;43:923-31. 17 Snatantonio T, Fasano M, Sinisi E, et al. Efficacy of a 24-week course of PEG-interferon α-2b monotherapy in patients with acute hepatitis C after failure of spontaneous clearance. J Hepatol 2005;42:329-33. 18 Ogata K, Ide T, Kumashiro R, et al. Timing of therapy and sources of infection in patients with acute hepatitis C. Hepatology Res 2006;34:35-40. 19 Nomura H, Sou S, Tanimoto H, et al. Short-term interferon-alfa therapy for acute hepatitis C: a randomized controlled trial. Hepatology 2004;39:1213-9. 20 Micallef JM, Kaldor JM and Dore GJ. Spontaneous viral clearance following acute hepatitis C infection: a systemic review of longitudinal studies. J Viral Hep 2006;13:24-41. 21 Alberti A, Boccato S, Vario A and Benvegnù L. Therapy of acute hepatitis C. Hepatology 2002;36(Suppl 1):S195 S200. 22 Cardo DM, Culver DH, Ciesielski CA, et al. A case-control study of HIV seroconversion in healthcare workers after percutaneous exposure. N Engl J Med 1997;337:1485-90. 6

25. 愛 滋 病 病 毒 感 染 者 未 必 知 悉 自 己 的 愛 滋 病 病 毒 血 清 狀 況 因 此, 曾 接 觸 有 關 血 液 / 體 液 的 人 員 在 接 受 測 試 前 的 輔 導 並 同 意 後, 建 議 抽 血 接 受 基 線 愛 滋 病 病 毒 抗 體 測 試 26. 如 情 況 可 以 並 取 得 知 情 同 意, 應 評 估 血 液 / 體 液 來 源 者 的 愛 滋 病 病 毒 感 染 狀 況 可 考 慮 進 行 認 可 的 愛 滋 病 病 毒 快 速 測 試, 例 如 OraQuick 測 試, 測 試 如 呈 陽 性 反 應, 則 進 行 西 方 印 迹 檢 查 法 (Western blot) 予 以 證 實 文 獻 顯 示, 進 行 測 試 可 減 低 曾 接 觸 有 關 血 液 / 體 液 人 員 的 憂 慮, 以 及 避 免 採 用 不 必 要 的 抗 逆 轉 錄 病 毒 藥 物 預 防 法 23 27. 然 而, 要 知 道 血 液 / 體 液 來 源 者 的 愛 滋 病 病 毒 狀 況, 並 非 易 事 因 此, 血 液 / 體 液 來 源 者 是 否 感 染 愛 滋 病 病 毒, 須 根 據 環 境 中 下 列 的 臨 床 線 索 估 計 :(a) 血 液 / 體 液 來 源 者 所 屬 社 群 的 愛 滋 病 病 毒 感 染 流 行 率 ;(b) 與 愛 滋 病 病 毒 感 染 有 關 的 風 險 行 為, 例 如 : 不 安 全 性 行 為 多 個 性 伴 侶 共 用 針 筒 吸 毒 ;(c) 與 愛 滋 病 病 毒 有 關 的 病 症, 例 如 : 卡 氏 肺 囊 蟲 肺 炎 鵝 口 瘡 等 28. 如 血 液 / 體 液 來 源 者 已 感 染 愛 滋 病 病 毒, 而 接 觸 事 件 引 發 愛 滋 病 病 毒 傳 播 的 風 險 十 分 高, 應 考 慮 使 用 抗 逆 轉 錄 病 毒 藥 物 治 療 法 動 物 研 究 結 果 顯 示, 抗 逆 轉 錄 病 毒 藥 物 如 在 接 觸 後 72 小 時 才 開 始 使 用, 便 會 失 去 療 效, 24 因 此 應 儘 早 使 用, 最 好 在 接 觸 後 1 至 2 小 時 內 使 用, 連 續 4 個 星 期 只 有 在 特 殊 情 況 下, 才 可 在 72 小 時 後 開 始 使 用 藥 物, 例 如 : 雖 然 採 用 抗 逆 轉 錄 病 毒 藥 物 存 有 風 險, 一 旦 病 毒 傳 播, 抗 逆 轉 錄 病 毒 藥 物 可 能 出 現 抗 藥 性, 但 接 受 藥 物 治 療 的 好 處, 遠 超 過 上 述 風 險 29. 直 至 現 時 為 止, 多 夫 定 (zidovudine) 是 唯 一 獲 證 實 為 因 工 作 接 觸 愛 滋 病 病 毒 後 可 減 低 病 毒 傳 播 風 險 的 藥 物, 而 且 該 藥 物 仍 是 事 後 預 防 措 施 所 用 的 合 理 藥 物 然 而, 治 療 已 證 實 感 染 愛 滋 病 病 毒 和 預 防 母 嬰 傳 播 病 毒 個 案 的 經 驗 提 出 有 力 理 據, 顯 示 以 涵 蓋 三 種 藥 物 的 高 效 抗 逆 轉 錄 病 毒 藥 物 療 法 (HAART) 作 為 事 後 預 防 措 施, 較 使 用 單 一 或 兩 種 藥 物 更 有 療 效 因 此, 建 議 在 有 需 要 時 使 用 高 效 抗 逆 轉 錄 病 毒 藥 物 療 法, 作 為 事 後 預 防 措 施 23 Kallenborn JC, Price TG, Carrico R, Davidson AB. Emergency department management of occupational exposures: cost analysis of rapid HIV test. Infect Control Hosp Epidemiol 2001;22:289-93. 24 Tsai CC, Emau P, Follis KE, et al. Effectiveness of post-inoculation. (R)-9-(2- phosphonylmethoxypropyl)adenine treatment for prevention of persistent simian immunodeficiency virus SIV mne infection depends critically on timing of initiation and duration of treatment. J Virol 1998;72:4265-73. 7

30. 用 作 事 後 預 防 措 施 的 抗 逆 轉 錄 病 毒 藥 物, 應 載 明 藥 物 毒 性 及 可 能 出 現 抗 藥 性 的 資 料 舉 例 來 說, 非 愛 滋 病 病 毒 帶 菌 者 服 用 Nevirapine 會 對 肝 臟 造 成 不 能 接 受 的 毒 性 風 險, 因 此 不 宜 用 作 接 觸 後 預 防 措 施 25 另 一 種 非 核 苷 逆 轉 錄 酶 抑 制 劑 efavirenz 亦 不 宜 使 用, 因 為 此 藥 的 耐 受 性 一 般 較 低, 亦 可 能 令 孕 婦 產 下 畸 胎 31. 根 據 治 理 慢 性 愛 滋 病 病 毒 感 染 的 經 驗,ritonavir-boosted lopinavir ( 合 製 成 Kaletra ) 加 上 兩 種 核 苷 逆 轉 錄 酶 抑 制 劑 ( 例 如 ZDV 和 lamivudine) 是 目 前 較 佳 的 藥 物, 因 為 具 有 效 的 抗 逆 轉 錄 病 毒 活 性, 而 出 現 抗 藥 性 的 情 況 亦 較 罕 見 不 過, 治 療 時 也 可 採 用 其 他 曾 有 效 治 療 愛 滋 病 病 毒 感 染 的 蛋 白 酶 抑 制 劑, 例 如 含 有 或 不 含 ritonavir 的 indinavir 不 過,indinavir 一 般 的 耐 藥 性 較 低 表 一 概 述 有 關 兩 種 常 用 療 法 的 資 料 請 注 意, 抗 逆 轉 錄 病 毒 藥 物 療 法 的 發 展 迅 速, 在 處 方 藥 物 前, 應 先 查 閱 最 新 資 料 如 懷 疑 血 液 / 體 液 來 源 者 對 逆 轉 錄 病 毒 藥 物 出 現 抗 藥 性, 應 諮 詢 愛 滋 病 病 毒 治 療 方 面 專 科 醫 生 的 意 見 32. 適 時 評 估 及 治 療 是 事 後 預 防 措 施 成 敗 的 關 鍵 如 因 工 作 接 觸 病 毒 後, 醫 護 人 員 應 立 即 到 急 症 室 求 診 醫 院 應 備 存 少 量 逆 轉 錄 病 毒 藥 物, 以 作 緊 急 用 途 急 症 室 醫 生 可 開 始 施 用 抗 逆 轉 錄 病 毒 藥 物 療 法, 然 後 把 個 案 轉 介 至 相 關 治 療 經 驗 較 為 豐 富 的 醫 生 跟 進 33. 很 多 醫 護 人 員 採 用 事 後 預 防 措 施, 但 因 藥 物 的 副 作 用, 當 中 大 部 分 不 能 完 成 為 期 4 個 星 期 的 療 程 26 因 此, 有 關 病 人 的 情 況 應 小 心 跟 進 應 進 行 基 線 及 一 系 列 的 血 液 測 試, 準 備 治 理 抗 逆 轉 錄 病 毒 藥 物 的 不 良 反 應, 並 提 供 輔 導 和 支 持, 以 鼓 勵 病 人 遵 守 藥 物 療 程 34. 有 關 人 員 通 常 在 6 個 月 後 接 受 跟 進 的 愛 滋 病 病 毒 抗 體 測 試, 可 選 擇 性 地 在 3 個 月 後 開 始 進 行 有 關 測 試 另 外, 可 考 慮 在 12 個 月 後 進 行 另 一 次 測 試, 以 檢 測 (1) 已 採 取 事 後 預 防 措 施 者 ; 或 (2) 在 接 觸 同 時 感 染 愛 滋 病 病 毒 及 丙 型 肝 炎 病 毒 的 血 液 / 體 液 來 源 者 後 感 染 丙 型 肝 炎 病 毒 者, 有 否 延 遲 出 現 愛 滋 病 病 毒 血 清 轉 化 現 象 25 US CDC. Serious adverse events attributed to nevirapine regimens for postexposure prophylaxis after HIV exposure worldwide, 1997-2000 MMWR 2001;49:1153-7. 26 Parkin JM, Murphy M, Anderson J et al. Tolerability and side-effects of post-exposure prophylaxis for HIV infection. Lancet 2000;335:722-23. 8

衞 生 防 護 中 心 2007 年 9 月 本 文 件 的 版 權 屬 香 港 特 別 行 政 區 衞 生 署 衞 生 防 護 中 心 所 有 本 文 件 所 載 資 料 可 隨 意 摘 錄 作 教 育 訓 練 或 非 商 業 用 途, 但 請 註 明 資 料 來 自 香 港 特 別 行 政 區 衞 生 署 衞 生 防 護 中 心 除 非 事 先 獲 得 該 中 心 的 准 許, 否 則 任 何 人 士 不 得 使 用 修 改 或 複 製 本 文 件 的 任 何 部 分 作 上 述 以 外 的 用 途 9

附 件 I 因 工 作 接 觸 乙 型 肝 炎 病 毒 丙 型 肝 炎 病 毒 及 愛 滋 病 病 毒 後 的 一 般 處 理 程 序 流 程 圖 因 工 作 接 觸 病 毒 急 救 報 告 風 險 評 估 評 估 接 觸 情 況 評 估 血 液 / 體 液 來 源 者 及 接 觸 者 如 確 定 有 可 能 感 染, 應 安 排 接 觸 者 及 血 液 / 體 液 來 源 者 進 行 乙 型 肝 炎 病 毒 * 丙 型 肝 炎 病 毒 ( 見 附 件 III ) 及 愛 滋 病 病 毒 基 線 血 液 測 試 選 定 接 觸 後 的 預 防 措 施 覆 診 以 進 行 各 項 化 驗 及 臨 床 評 估 * 如 接 觸 者 已 確 定 對 乙 型 肝 炎 病 毒 疫 苗 有 反 應 或 有 天 然 免 疫 力, 可 無 須 進 行 乙 型 肝 炎 表 面 抗 原 / 乙 型 肝 炎 表 面 抗 體 的 測 試 10

附 件 II 關 於 接 觸 乙 型 肝 炎 病 毒 後 應 採 取 預 防 措 施 的 指 引 接 觸 後 的 預 防 措 施 I. 已 確 定 感 染 來 源 已 確 定 曾 有 反 應 情 況 以 往 曾 接 受 免 疫 接 種 已 確 定 反 應 低 或 並 無 反 應 情 況 並 無 確 定 反 應 情 況 無 乙 型 肝 炎 表 面 抗 原 及 無 乙 型 肝 炎 表 面 抗 體 從 未 接 受 免 疫 接 種 有 乙 型 肝 炎 表 面 抗 原 或 有 乙 型 肝 炎 表 面 抗 體 (a) 有 乙 型 肝 炎 表 面 抗 原 無 在 24 小 時 內 接 種 乙 型 肝 炎 免 疫 球 蛋 白, 然 後 在 1 個 月 後 重 覆 接 種 一 次 視 乎 曾 接 觸 乙 型 肝 炎 者 的 乙 型 肝 炎 表 面 抗 體 * 情 況 接 種 乙 型 肝 炎 免 疫 球 蛋 白 和 乙 型 肝 炎 疫 苗 無 (b) 無 乙 型 肝 炎 表 面 抗 原 無 無 無 接 種 乙 型 肝 炎 疫 苗 無 (c) 乙 型 肝 炎 表 面 抗 原 尚 未 確 定 無 視 乎 感 染 來 源 的 乙 型 肝 炎 表 面 抗 原 情 況 視 乎 曾 接 觸 乙 型 肝 炎 者 的 乙 型 肝 炎 表 面 抗 體 * 情 況 視 乎 感 染 來 源 的 乙 型 肝 炎 表 面 抗 原 情 況, 可 接 種 乙 型 肝 炎 免 疫 球 蛋 白 和 乙 型 肝 炎 疫 苗 或 只 是 乙 型 肝 炎 疫 苗 無 II. 未 確 定 感 染 來 源 無 如 I(a) 如 I(a) 如 I(a) 無 注 意 事 項 1. 應 儘 可 能 從 感 染 來 源 及 曾 接 觸 病 毒 的 人 士 身 上 抽 取 血 液, 這 對 未 接 種 乙 型 肝 炎 疫 苗 而 又 曾 接 觸 病 毒 的 人 士 尤 其 重 要 2. 在 有 需 要 的 情 況 下, 應 於 接 觸 病 毒 的 7 日 內 ( 儘 可 能 不 超 過 24 小 時 ), 接 種 一 劑 乙 型 肝 炎 免 疫 球 蛋 白, 份 量 以 個 別 製 造 商 建 議 為 準 應 注 意 需 要 在 接 種 乙 型 肝 炎 免 疫 球 蛋 白 前 抽 取 血 液 作 化 驗 3. 為 (a) 未 曾 接 受 乙 型 肝 炎 疫 苗 接 種 的 醫 護 人 員 ;(b) 對 之 前 乙 型 肝 炎 疫 苗 接 種 反 應 低 或 無 反 應 的 醫 護 人 員, 提 供 乙 型 肝 炎 疫 苗 接 種 乙 型 肝 炎 疫 苗 應 以 肌 肉 注 射 方 式 接 種 於 三 角 肌, 接 種 一 劑 分 量 為 10ug (B-Hepavac II) 或 20ug (Engerix-B) 第 二 及 第 三 劑 疫 苗 於 1 個 月 及 6 個 月 後 接 種 4. 乙 型 肝 炎 免 疫 球 蛋 白 和 乙 型 肝 炎 疫 苗 可 一 同 注 射, 但 必 須 注 射 於 不 同 位 置 若 已 注 射 乙 型 肝 炎 免 疫 球 蛋 白, 則 可 延 遲 1 星 期, 待 血 清 試 驗 有 結 果 後, 才 接 種 第 一 劑 疫 苗 若 醫 護 人 員 並 非 屬 已 確 定 反 應 低 或 並 無 反 應 情 況, 並 已 接 種 乙 型 肝 炎 疫 苗, 可 免 去 第 二 劑 乙 型 肝 炎 免 疫 球 蛋 白. * 以 往 曾 接 受 疫 苗 接 種, 但 未 確 定 反 應 情 況 的 人 士, 應 接 受 乙 型 肝 炎 表 面 抗 體 的 試 驗 若 乙 型 肝 炎 表 面 抗 體 的 試 驗 呈 陽 性 反 應, 則 無 須 接 受 任 何 免 疫 接 種 若 乙 型 肝 炎 表 面 抗 體 的 試 驗 呈 陰 性 反 應, 則 可 接 種 乙 型 肝 炎 免 疫 球 蛋 白 及 乙 型 肝 炎 疫 苗 11

意 外 接 觸 丙 型 肝 炎 病 毒 的 處 理 程 序 流 程 圖 附 件 III 接 觸 後 確 定 可 能 受 到 感 染 血 液 / 體 液 來 源 者 已 確 定 為 帶 丙 型 肝 炎 病 毒, 或 丙 型 肝 炎 病 毒 感 染 狀 況 不 詳 的 藥 物 注 射 人 士 基 線 丙 型 肝 炎 抗 體 基 線 丙 型 肝 炎 抗 體 和 谷 丙 轉 氨 脢 -ve -ve 6 至 8 星 期 : 丙 型 肝 炎 病 毒 核 糖 核 酸 谷 丙 轉 氨 脢 丙 型 肝 炎 抗 體 +ve -ve 6 個 月 : 丙 型 肝 炎 抗 體 +ve -ve ( 但 如 血 液 / 體 液 來 源 者 帶 愛 滋 病 病 毒 ) 12 個 月 : 丙 型 肝 炎 抗 體 轉 介 專 科 醫 生 作 進 一 步 評 估 及 治 療 -ve, 陰 性 +ve, 陽 性 12

表 一 : 常 用 的 第 一 線 抗 逆 轉 錄 病 毒 藥 物 療 法 藥 物 療 法 劑 量 主 要 不 良 反 應 Combivir * 和 Kaletra 一 片 Combivir 藥 片, 每 日 兩 次 zidovudine 骨 髓 抑 制 ( 貧 血 中 性 白 細 胞 減 少 症 ); 腸 兩 片 Kaletra 藥 片, 每 日 兩 次, 或 三 粒 膠 囊, 每 日 兩 胃 過 敏 反 應 頭 痛 ; 失 眠 ; 肌 肉 疾 病 ; 少 數 個 案 出 現 乳 酸 性 酸 中 毒 和 脂 肪 肝 次, 進 食 時 服 用 lamivudine 輕 微 中 毒 ; 少 數 個 案 出 現 胰 腺 炎 乳 酸 性 酸 中 毒 和 脂 肪 肝 Kaletra 腸 胃 不 適 肝 酵 素 上 升 ; 高 血 糖 ; 血 脂 異 常 Combivir 和 indinavir 一 片 Combivir 藥 片, 每 日 兩 次 800 毫 克 q8h Indinavir, 空 肚 服, 或 (800 毫 克 indinavir + 100 毫 克 ritonavir), 每 日 兩 次 Indinavir 腸 胃 過 敏 反 應 ; 腎 石 ; 高 血 糖 ; 關 節 痛 ; 禿 髮 ; 血 脂 異 常 建 議 每 日 飲 用 1.5 公 升 的 液 體 * Combivir 藥 片 是 含 300 毫 克 zidovudine + 150 毫 克 lamivudine 固 定 劑 量 的 混 合 藥 物, 醫 生 可 分 別 處 方 有 關 成 分 藥 物 來 取 代 藥 片 13