Microsoft PowerPoint - 體液電解質

CHAPTER 3 體 液 電 解 質 酸 鹼 平 衡 陳 芷 如 5. 約 2/3 的 體 液 存 在 於 細 胞 內, 稱 為 細 胞 內 液 (Intracellular Fluid; ICF); 1/3 的 體 液 則 分 布 於 細 胞 外, 稱 為 細 胞 外 液 (Extracellular Fluid; ECF), 如 血 漿 CSF 腸 液 心 包 膜 液 功 能? 6. 細 胞 內 液 太 多 水 中 毒 ; 組 織 間 液 太 多 水 腫 Q: 體 液 可 分 細 胞 內 液 ICF 佔 BW 的 % 細 胞 外 液 ECF 佔 BW 的 %, 又 可 分 為 組 織 間 液 佔 BW 15 % 血 漿 / 淋 巴 佔 BW 5 % Q: 70KG 的 病 人 細 胞 外 液 為 多 少 重? 4. 有 關 人 體 內 細 胞 外 液 及 細 胞 內 液 的 電 解 質 組 成 見 表 3-1, 而 不 同 體 液 其 所 含 的 各 電 解 質 濃 度 不 同 ( 表 3-2) 5. 細 胞 內 液 與 細 胞 外 液 的 總 離 子 數 相 等, 但 濃 度 略 有 不 同 表 3-1 體 液 中 電 解 質 的 組 成 表 3-2 人 體 體 液 之 電 解 質 濃 度 (meq/l) (p.103) 第 一 節 體 液 電 解 質 平 衡 的 改 變 壹. 基 本 概 念 一. 體 液 1. 年 齡 越 長 者, 身 體 含 水 量 越 少 Q: 人 體 的 體 液, 小 兒 佔 60-70%, 老 人 佔 45-65%, 水 的 比 例 隨 年 齡 增 加 而, 依 性 別, 女 性 男 性, 依 體 表 面 積 : 瘦 者 胖 者 2. 男 性 的 身 體 含 水 量 較 女 性 為 高 3. 肥 胖 者 身 體 總 體 液 量 所 占 的 體 重 百 分 比 較 瘦 弱 者 為 少 4. 成 年 人 的 總 體 液 量 約 占 體 重 的 60%( 男 ) (p.104) 二. 電 解 質 1. 體 液 中 除 了 水 之 外, 還 含 有 電 解 質 (Electrolytes) 與 非 電 解 質 的 成 分 2. 葡 萄 糖 (Glucose) 及 尿 素 (Urea) 等 物 質, 在 體 液 中 不 會 分 解 為 帶 電 的 粒 子, 為 體 液 的 非 電 解 質 成 分 3. 電 解 質 是 一 種 化 學 物 質, 在 溶 液 中 可 以 分 解 為 帶 電 的 粒 子, 稱 為 離 子 (Ions) Sodium Calcium 表 3-1 體 液 中 電 解 質 的 組 Potassium 成 Magnesium Bicarbonate Chloride Phosphate 測 血 漿 內 ECF 最 多 ECF 最 多 * 必 背?? 1

表 3-2 人 體 體 液 之 電 解 質 濃 度 (meq/l) ( 二 ) 濾 過 (Filtration) 1. 體 內 的 水 分 及 其 溶 解 物 質 在 體 液 腔 室 間, 利 用 液 體 靜 力 壓 (Hydrostatic Pressure; HP) 的 移 動 稱 為 濾 過 2. 液 體 有 重 量, 在 一 狹 小 的 空 間 中 會 產 生 壓 力, 以 對 抗 狹 小 空 間 的 局 限, 即 所 謂 液 體 靜 力 壓 3. 液 體 靜 力 壓 可 使 得 水 分 由 高 壓 力 的 區 域, 經 由 半 透 膜 向 低 壓 力 的 區 域 移 動 導 致 水 分 在 細 胞 間 移 動 :ECF 中?? 的 濃 度 4. 溶 液 中 溶 質 的 濃 度 會 形 成 滲 透 壓 (Osmotic Pressure), 滲 透 壓 的 高 低 就 會 影 響 水 分 子 移 動 的 方 向 高 往 低 5. 體 液 中, 溶 質 濃 度 以 meq/l 或 mosm/l 來 表 示, 指 每 升 溶 液 中 所 含 溶 質 的 總 數 (Osmolarity) 維 持 體 內 滲 透 壓 最 重 (p.106) 要 的 蛋 白 質 : Albumin 6. 溶 液 分 為 : 高 張 性 (Hypertonic) 低 張 性 (Hypotonic) 及 等 張 性 (Isotonic) 三 種 Iso: 0.9%N/S, D5W, 5%G/S, Ringer, L-R Hyper: 3%N/S, D10W, Glycerol, Manitol ( 細 胞 萎 縮, 醃 黃 瓜 ) Hypo: 0.33%N/S, 0.45%N/S(H.S), 2.5%G/W ( 細 胞 膨 脹 破 裂, 稀 釋 痰 液 ) 三. 體 液 及 電 解 質 的 運 送 機 轉 ( 一 ) 擴 散 1. 溶 質 粒 子 由 高 濃 度 區 域 經 由 細 孔 流 向 低 濃 度 區 域, 直 到 二 區 域 的 濃 度 相 等, 稱 為 擴 散 (Diffusion) 2. 小 的 粒 子 可 直 接 利 用 擴 散 作 用 穿 過 細 孔 3. 大 的 粒 子 需 要 利 用 攜 帶 物 質 與 其 結 合 而 擴 散 至 對 側, 稱 為 促 進 性 擴 散 作 用 (Facilitated Diffusion) Ex. Glucose+insuline move into the cell ( 三 ) 滲 透 1. 溶 劑 ( 水 分 ) 通 過 半 透 膜 的 過 程 就 稱 為 滲 透 (Osmosis) 2. 當 兩 體 液 有 濃 度 的 差 別 時, 若 此 膜 對 溶 質 無 法 通 透 時, 水 分 子 就 必 須 由 低 溶 質 濃 度 的 區 域 移 至 高 溶 質 濃 度 的 區 域, 就 是 滲 透 3. 膜 兩 邊 溶 液 的 濃 度 是 相 同 的, 但 兩 邊 溶 液 中 水 分 子 及 溶 質 的 數 量 可 能 不 同 ( 圖 3-3) Q. Na+ 由 細 胞 內 往 細 胞 外 移 動, 是 靠? ( 四 ) 主 動 運 輸 1. 主 動 運 輸 (Active Transport) 指 離 子 需 由 低 濃 度 區 域 移 向 高 濃 度 區 域, 需 要 能 量 (ATP) 及 攜 帶 物 質 (Carrier Substance) 的 協 助 2. 常 用 的 攜 帶 物 質 為 離 子 幫 浦 (Ion Pump) ( 圖 3-4) 2

四. 體 液 及 電 解 質 的 調 節 ( 一 ) 液 體 的 攝 取 與 排 除 (I/O) 1. 中 樞 位 下 視 丘, 當 Osm,sti H2O intake 2. 當 體 內 血 漿 滲 透 莫 耳 濃 度 增 加 或 血 漿 容 量 減 少 時, 就 會 產 生 口 渴 的 感 覺 3. 液 體 進 入 人 體 主 要 是 由 喝 的 液 體 吃 的 食 物 消 化 ( 約 為 800 c.c./ 天 ) 及 體 內 細 胞 代 謝 產 生 的 水 分 ( 約 有 300 c.c./ 天 ) 而 來 5. 皮 膚 及 肺 臟 的 流 失 稱 為 無 感 覺 的 水 分 流 失 (Insensible Water Loss)( 不 包 括 出 汗 ), 健 康 成 年 人, 每 天 每 公 斤 約 流 失 15~20 c.c. 6. 汗 液 的 流 失 量 變 異 性 很 大, 熱 運 動 交 感 神 經 系 統 受 刺 激 及 代 謝 速 率 增 加 等 因 素, 均 會 刺 激 出 汗 7. 正 常 時, 水 分 經 由 糞 便 的 流 失 量 很 少, 若 為 腹 瀉 或 瘻 管 的 引 流 量 過 多, 則 流 失 量 就 會 增 加 ( 三 ) 抗 利 尿 素 1. 抗 利 尿 素 (Antidiuretic Hormone; ADH) 可 以 保 留 體 內 的 水 分 2. 抗 利 尿 素 主 要 作 用 於 腎 元 的 遠 側 腎 小 管 以 及 收 集 管 3. 當 體 內 體 液 減 少 時, 會 使 得 下 視 丘 刺 激 腦 下 垂 體 分 泌 抗 利 尿 素, 使 得 腎 臟 對 水 分 的 再 吸 收 增 加, 以 保 留 體 液 4. 液 體 的 流 失 (Fluid Output) 途 徑 : (1) 腎 臟 的 液 體 流 失 ( 尿 ) 是 最 重 要 且 最 敏 感 的, 成 人 的 尿 量 每 日 約 1~2 升, 平 均 每 小 時 每 公 斤 體 重 約 1 c.c. (2) 皮 膚 肺 臟 及 胃 腸 道 出 汗 瘻 管 引 流 管 等 ( 二 ) 腎 臟 1. 控 制 體 內 體 液 與 電 解 質 的 量, 可 排 泄 不 等 量 的 水 分 及 重 吸 收 或 釋 放 NA+ K+ H+ HCO3-, 以 調 節 細 胞 內 外 的 正 常 濃 度 2. 可 藉 著 增 加 尿 量 或 利 尿 作 用, 排 除 過 多 的 體 液 ( 四 ) 中 樞 神 經 系 統 1. 口 渴 中 樞 位 於 下 視 丘, 而 滲 透 壓 感 受 器 (Osmoreceptor) 則 是 位 於 大 腦 之 前 下 視 丘 附 近 的 視 上 核 2. 當 細 胞 外 液 體 積 減 少 時, 滲 透 壓 感 受 器 會 興 奮 刺 激 視 上 核, 促 使 腦 下 腺 後 葉 分 泌 抗 利 尿 激 素 另 外, 會 引 發 口 渴 之 感 覺 3

( 五 ) 壓 力 接 受 器 反 射 1. 壓 力 接 受 器 主 要 位 於 大 血 管 上, 可 反 應 細 胞 外 液 的 容 積 情 形 2. 當 細 胞 外 液 減 少 時, 壓 力 接 受 器 接 受 此 訊 息, 會 使 得 腎 元 輸 入 動 脈 收 縮 腎 血 流 減 少 腎 絲 球 濾 過 率 降 低 尿 量 減 少, 以 保 留 體 液 ( 七 ) 腎 素 - 血 管 緊 縮 素 - 留 鹽 激 素 機 轉 當 血 壓 下 降 及 流 經 遠 曲 小 管 中 鈉 離 子 濃 度 減 少 時, 皆 會 刺 激 而 啟 動 腎 素 - 血 管 緊 縮 素 - 留 鹽 激 素 機 轉 (RAA 機 轉 )( 圖 3-5) 休 克 時 上 貳. 體 液 容 積 不 平 衡 一. 體 液 容 積 缺 失 當 體 內 的 水 分 與 電 解 質, 以 等 張 濃 度 的 狀 態 流 失 時, 就 稱 為 體 液 容 積 缺 失 ( Fluid Volume Deficit), 又 可 以 稱 為 血 容 積 不 足 (Hypovolemia) 與 脫 水 不 同,[Na+] 3. 血 管 緊 縮 素 Ⅱ 可 刺 激 腎 上 腺 皮 質 最 有 力 證 據 : UO, ex.200c.c./8h ( 六 ) 容 積 接 受 器 機 轉 1. 容 積 接 受 器 (Volume Receptor) 位 於 左 心 房 及 右 心 房 2. 當 血 管 內 容 積 過 多 時, 就 會 刺 激 容 積 接 受 器, 使 得 腎 元 輸 入 動 脈 擴 張 腎 血 流 增 加 腎 絲 球 濾 過 率 增 加 尿 量 增 加, 以 排 除 過 多 的 體 液 (p.108) (Adrenocorticotropic Hormone; ACTH) 分 泌 留 鹽 激 素 (Aldosterone) 4. 留 鹽 激 素 主 要 作 用 於 腎 小 管 的 上 皮 細 胞, 以 重 吸 收 濾 過 的 鈉 離 子, 來 交 換 排 除 鉀 離 子 間 接 可 調 節 水 分 的 平 衡 圖 3-6 體 液 容 積 缺 失 的 病 因 及 臨 床 表 徵 N:4-12 **uo<40ml/hr 4

I II III IV 表 3-3 血 液 流 失 量 與 症 狀 之 對 應 表 ( 以 一 位 70 公 斤 的 男 性 為 例 ) (p.110) ( 二 ) 醫 療 處 置 非 很 嚴 重 時 : oral 急 性 或 嚴 重 的 體 液 容 積 缺 失 時 : 先 以 IV 補 充 isotonic solution, 再 hypotonic solution 補 充 ICF 護 理 診 斷 1. 體 液 容 積 缺 失, 與 腹 瀉 大 量 出 汗 利 尿 劑 使 用 有 關 2. 體 液 容 積 缺 失, 與 水 分 攝 取 不 足 有 關 護 理 目 標 1. 矯 正 體 液 容 積 缺 失 的 問 題 2. 達 到 並 維 持 正 常 的 體 液 狀 態 實 驗 室 檢 查 實 驗 室 的 檢 查 包 括 : 血 比 容 血 液 尿 素 氮 (Blood Urea Nitrogen; BUN) 血 清 肌 酸 酐 (Serum Creatinine) 及 尿 液 分 析 ( 尿 比 重 ) ( 三 ) 護 理 處 置 護 理 評 估 1. I/O 至 少 q8h 評 估 一 次, 必 要 時 qh 評 估 一 次 2. 監 測 BUN/Cr 中 心 靜 脈 壓 (CVP) 3. 尿 液 的 濃 度 ( 即 尿 比 重 )if >1.030 4. 測 量 體 重 qd 5. 嚴 密 監 測 V/S 6. 監 測 皮 膚 及 黏 膜 的 飽 脹 度 (Turgor) 護 理 措 施 1. 預 防 體 液 容 積 缺 失 : (1) 採 取 減 少 體 液 流 失 的 措 施, 如 : 腹 瀉 的 病 人 需 評 估 其 腹 瀉 情 形, 必 要 時 可 服 用 止 瀉 藥, 並 補 充 液 體 (2) 應 注 意 病 人 流 失 之 體 液 種 類 及 可 能 引 發 之 電 解 質 失 調 5

2. 監 測 並 矯 正 體 液 容 積 缺 失 : (1) 監 測 意 識 (2) 監 測 生 命 徵 象 (3) 病 人 應 每 日 測 量 體 重 (4) 皮 膚 飽 脹 度 及 口 腔 黏 膜 潮 溼 度 需 每 日 評 估 2~3 次 (5) 應 詳 盡 監 測 病 人 液 體 的 攝 取 量 及 排 出 量 (6) 若 病 人 無 法 飲 用 充 足 的 液 體 或 病 人 已 補 充 足 夠 的 液 體 但 尿 量 仍 持 續 減 少 時, 則 需 通 知 醫 師 R/O. Renal failure ( 一 ) 病 因 與 臨 床 表 徵 因 為 ascitis 圖 3-7 體 液 容 積 過 量 的 病 因 及 臨 床 表 徵 ( 二 ) 醫 療 處 置 1. 應 針 對 其 原 發 性 疾 病 來 治 療 2. 症 狀 治 療 : 限 制 水 分 及 Na+ 的 攝 取 ( 口 服 或 靜 脈 注 射 ), 及 使 用 利 尿 劑 SOB PE 為 何 須 聽 BS? (p.112) 二. 體 液 容 積 過 量 由 於 不 正 常 的 水 分 及 鈉 離 子 成 比 例 地 滯 留, 造 成 體 液 等 張 性 的 存 留 在 體 內, 就 稱 為 體 液 容 積 過 量 (Fluid Volume Excess), 又 稱 為 血 容 積 過 多 (Hypervolemia)? Na+? 實 驗 室 檢 查 1. 體 液 容 積 過 量 可 由 病 人 的 病 史 臨 床 表 徵 及 實 驗 室 檢 查 的 結 果 來 判 斷 2. 實 驗 室 檢 查 的 項 目 包 括 : 血 比 容 血 清 電 解 質 值 及 尿 液 分 析 尿 比 重 ( 三 ) 護 理 處 置 護 理 評 估 1. 按 時 監 測 病 人 I/O 及 尿 比 重 值 2. qd 應 測 量 BW 3. 定 時 聽 診 病 人 的 BS 4. 監 測 病 人 下 垂 部 位 edema 的 程 度 6

護 理 診 斷 1. 體 液 容 積 過 量, 與 水 分 及 鈉 離 子 滯 留 增 加 有 關 2. 組 織 完 整 性 受 損, 與 水 腫 有 關 3. 低 效 性 呼 吸 型 態, 與 肺 水 腫 有 關 4. 氣 體 交 換 障 礙, 與 肺 水 腫 有 關 護 理 目 標 1. 矯 正 體 液 容 積 過 量 的 問 題 2. 達 到 並 維 持 正 常 的 體 液 狀 態 參. 電 解 質 不 平 衡 一. 鈉 血 漿 中 含 量 最 多 的 陽 離 子? 1. 鈉 (Sodium) 是 ECF 最 主 要 的 陽 離 子, 在 ECF 的 正 常 濃 度 為 135~145 meq/l 2. 鈉 的 功 能 : 調 節 體 液 的 分 布 決 定 細 胞 外 液 濃 度 維 持 正 常 的 肌 肉 收 縮 與 神 經 衝 動 的 傳 導 及 維 持 酸 鹼 平 衡 維 持 神 經 肌 肉 的 易 刺 激 性 Aldosteron ADH 可 協 助 維 持 Na+ 平 衡 的 H.? 圖 3-8 低 血 鈉 症 的 病 因 及 臨 床 表 徵 CV: BP 因 肺 水 腫 護 理 措 施 1. 預 防 體 液 容 積 過 量 : 對 於 容 易 導 致 體 液 容 積 過 量 的 病 人, 應 限 制 其 水 分 及 鈉 離 子 的 攝 取 2. 監 測 並 矯 正 體 液 容 積 過 量 : (1) 限 制 病 人 水 分 及 鈉 離 子 的 攝 取 (2) 每 日 測 量 體 重 (3) 按 時 監 測 I/O (4) 若 有 任 何 有 意 義 的 體 重 增 加 或 尿 量 尿 比 重 改 變, 均 應 通 知 醫 師 (5) 監 測 病 人 的 呼 吸 次 數 及 型 態 ( 一 ) 低 血 鈉 症 Ⅰ. 定 義 與 病 因 1. Na+<135 meq/l 就 稱 為 Hyponatremia 2. 鈉 離 子 流 失 : 如 : 嘔 吐 腹 瀉 瘻 管 流 失 大 量 出 汗 利 尿 劑 的 使 用 及 腎 上 腺 功 能 不 足 導 致 留 鹽 激 素 分 泌 缺 乏 3. 大 部 分 的 臨 床 表 徵 均 屬 於 神 經 學 方 面 的 症 狀 4. 當 Na+< 115 meq/l 時, 會 出 現 細 胞 腫 脹 腦 壓 上 升 的 症 狀 (p.114) Ⅲ. 醫 療 處 置 1. 低 血 鈉 症 主 要 的 治 療 是 小 心 的 供 給 鈉 離 子 (oral, N-G, IV) 2. 一 般 成 人 如 無 不 正 常 的 鈉 離 子 流 失, 每 日 鈉 離 子 的 需 要 量 約 100 meq/l 3. 當 低 血 鈉 症 病 人 的 體 液 為 正 常 血 容 積, 或 血 容 積 過 多 時, 則 主 要 治 療 的 選 擇 為 予 限 水 4. 當 病 人 已 出 現 神 經 學 方 面 的 症 狀 時, 則 需 補 充 少 量 的 高 張 性 鈉 離 子 溶 液 7

Ⅳ. 護 理 處 置 護 理 評 估 1. 早 期 發 現 及 早 期 治 療 低 血 鈉 症 2. 監 測 液 體 的 攝 取 量 及 排 出 量, 並 qd check BW 3. 注 意 任 何 造 成 不 正 常 的 鈉 離 子 流 失 或 水 分 滯 留 的 情 況 4. 觀 察 病 人 臨 床 表 徵 的 變 化 5. 一 般 而 言, 血 清 鈉 離 子 濃 度 愈 低, 引 起 的 神 經 學 症 狀 愈 嚴 重 6. 當 病 人 有 發 生 低 血 鈉 症 的 危 險 時, 需 密 切 注 意 其 血 清 鈉 離 子 濃 度 的 變 化 護 理 措 施 1. 早 期 發 現 及 治 療 低 血 鈉 症 : (1) 隨 時 注 意 引 起 低 血 鈉 症 的 危 險 因 素 (2) 鼓 勵 病 人 進 食 含 高 鈉 的 食 物 及 飲 料, 如 : 番 茄 汁 肉 汁 火 腿 起 司 燻 肉 花 生 醬 蘇 打 餅 乾 (3) 病 人 接 受 等 張 性 或 低 張 性 的 管 灌 食 時, 應 避 免 供 給 過 多 的 水 分 2. 安 全 地 矯 正 血 清 鈉 離 子 濃 度 (if 水 分 滯 留?) 3. 姿 適 : Na+<115 meq/l,, 易 IICP (increased intracranial pressure),s/s(+) 時 宜 Head up 圖 3-9 高 血 鈉 症 的 病 因 及 臨 床 表 徵 神 經 肌 肉 症 狀 為 主 ( 因 細 胞 脫 水 ) 護 理 診 斷 營 養 不 均 衡 : 少 於 身 體 需 要, 與 鈉 離 子 減 少 或 體 液 增 加 有 關 護 理 目 標 1. 早 期 發 現 及 治 療 低 血 鈉 症 2. 血 清 鈉 離 子 濃 度 恢 復 至 正 常 值 ( 二 ) 高 血 鈉 症 Ⅰ. 定 義 與 病 因 1. Na+>145 meq/l 就 稱 為 Hypernatremia 2. 造 成 高 血 鈉 症 常 見 原 因 : 對 口 渴 的 刺 激 缺 乏 反 應, 意 識 不 清 太 老 太 小 或 智 障 的 病 人, 因 無 法 認 知 口 渴 的 需 要 或 表 達 口 渴 的 感 覺 而 引 起 Ⅲ. 醫 療 處 置 1. 輕 度 高 血 鈉 症 : 限 制 含 鈉 食 物 的 攝 取 及 由 口 補 充 低 張 含 鈉 溶 液 2. 可 利 用 IV 低 張 含 鈉 溶 液 ( 如 0.33%N/S), 來 逐 漸 降 低 血 清 鈉 離 子 濃 度, 避 免 腦 水 腫 8

Ⅳ. 護 理 處 置 護 理 評 估 1. 對 於 有 發 生 高 血 鈉 症 危 險 因 素 的 病 人, 其 I/O 必 須 小 心 地 監 測 2. 應 觀 察 病 人 是 否 有 不 正 常 的 水 分 流 失 水 分 攝 取 太 少 或 鈉 離 子 攝 取 過 多 的 現 象 3. 某 些 藥 物 中 含 有 大 量 的 鈉 鹽, 所 以 需 了 解 病 人 的 用 藥 史 護 理 措 施 1. 預 防 發 生 高 血 鈉 症 : (1) 於 固 定 且 規 則 的 時 段 中 供 給 病 人 適 量 的 液 體, 如 :NH 兩 餐 間 給 水 (2) 病 人 由 口 攝 取 的 液 體 不 足, 則 應 採 用 其 他 替 代 方 式, 如 管 灌 食 (3) 尿 崩 症 病 人, 確 定 病 人 有 足 夠 的 水 分 攝 取 二. 鉀 o 1. 鉀 (Patassium) 離 子 是 細 胞 內 最 主 要 的 電 解 質, 體 內 98% 的 鉀 離 子 都 位 於 細 胞 內 2. 正 常 血 清 鉀 離 子 濃 度 為 3.5~5.5 meq/l 3. 維 持 K+ 的 平 衡, 良 好 的 腎 功 能 是 必 須 的, 因 80% 由 腎 排 除 4. 身 體 若 無 不 正 常 的 K+ 流 失, 每 天 需 要 攝 取 50~ 100 meq 的 鉀 離 子, 以 維 持 平 衡 護 理 診 斷 1. 營 養 不 均 衡 : 多 於 身 體 需 要, 與 鈉 離 子 攝 取 過 多 有 關 2. 潛 在 危 險 性 損 傷, 與 續 發 性 腦 水 腫 有 關 護 理 目 標 1. 預 防 高 血 鈉 症 的 發 生 2. 血 清 鈉 離 子 濃 度 恢 復 至 正 常 值 2. 安 全 地 矯 正 血 清 鈉 離 子 濃 度 : (1) 安 全 地 逐 漸 地 使 病 人 血 清 鈉 離 子 濃 度 恢 復 正 常 (2) 液 體 的 補 充 應 平 均 地 分 散 於 各 個 時 段 (3) 密 切 監 測 病 人 血 清 鈉 離 子 濃 度 的 變 化 及 觀 察 其 神 經 學 症 狀 的 改 變 5. 鉀 離 子 參 與 了 神 經 肌 肉 動 作 電 位 的 傳 導, 故 會 影 響 骨 骼 肌 及 心 肌 的 活 動 6. 鉀 離 子 濃 度 下 降, 會 伴 隨 鹼 中 毒 的 發 生 ; 而 鉀 離 子 濃 度 上 升, 則 會 伴 隨 產 生 酸 中 毒 ( 低 鹼 高 酸 ) 7. 鉀 離 子 在 細 胞 內 外 之 間, 依 據 氫 離 子 濃 度 的 變 化, 與 氫 離 子 互 相 交 換 8. ECF 鉀 離 子 濃 度 的 高 低, 才 是 真 正 決 定 病 人 臨 床 症 狀 的 主 要 因 素 9. 胰 島 素 (Insulin)+glucose, K+glucose into ICF, 故,ICF 中 的 K+,ECF( 血 清 ) 中 的 K+ H+ K+ K+ H+ 9

( 一 ) 低 血 鉀 症 Ⅰ. 定 義 與 病 因 定 義 1. 低 血 鉀 症 (Hypokalemia) 是 指 血 清 鉀 離 子 的 濃 度 小 於 3.5 meq/l Ⅱ. 臨 床 表 徵 與 診 斷 檢 查 1. 重 度 的 低 血 鉀 症 可 因 心 跳 停 止 及 呼 吸 停 止, 而 導 致 死 亡 2. 血 清 鉀 離 子 濃 度 低 至 3 meq/l 以 下 或 鉀 離 子 濃 度 降 低 的 速 度 太 快, 才 會 出 現 臨 床 症 狀 3. 臨 床 表 徵 包 括 : 倦 怠 冷 漠 感 覺 異 常 肌 肉 無 力 厭 食 噁 心 嘔 吐 腸 蠕 動 變 差 腹 脹 心 律 不 整 發 生 毛 地 黃 中 毒 反 應 機 會 增 加 等 ( 圖 3-10) 4. 病 人 心 電 圖 的 變 化 有 助 於 診 斷 是 否 有 低 血 鉀 症 的 發 生 Ⅳ. 護 理 處 置 護 理 評 估 1. 低 血 鉀 症 有 致 命 的 危 險, 早 期 查 知 是 非 常 重 要 的 2. 病 人 發 生 倦 怠 感 食 慾 不 振 腸 蠕 動 減 少 感 覺 異 常 肌 肉 無 力 心 律 不 整 時, 應 迅 速 為 病 人 檢 驗 血 清 鉀 離 子 濃 度 並 作 心 電 圖 檢 查 3. 若 病 人 接 受 毛 地 黃 的 治 療, 應 監 測 病 人 是 否 有 毛 地 黃 中 毒 的 症 狀 食 物 中 毒 嘔 吐 NG 抽 吸 Lasix 圖 3-10 低 血 鉀 症 的 病 因 及 臨 床 表 徵 Ⅲ. 醫 療 處 置 1. 每 日 鉀 離 子 的 流 失 量 皆 應 補 充 2. 一 般 成 人 每 日 補 充 40~60 meq 的 K+ 就 足 夠 3. 有 發 生 低 血 鉀 症 危 險 的 病 人, 則 應 鼓 勵 進 食 富 含 鉀 離 子 的 食 物, 每 日 鉀 離 子 的 攝 取 量 為 50~ 100 meq 如 : 葡 萄 乾 香 蕉 橘 子 豆 類 馬 鈴 薯 香 菇 水 果 乾 番 茄 汁 楊 桃 波 菜 4. 當 病 人 發 生 嚴 重 的 低 血 鉀 症 或 無 法 由 口 進 食 時, 則 應 使 用 靜 脈 注 射 的 方 式 來 治 療 (KCL) 護 理 診 斷 1. 營 養 不 均 衡 : 少 於 身 體 需 要, 與 鉀 離 子 攝 取 不 足 有 關 2. 營 養 不 均 衡 : 少 於 身 體 需 要, 與 使 用 利 尿 劑 有 關 護 理 目 標 1. 主 要 目 標 在 早 期 發 現 容 易 發 生 低 血 鉀 症 的 高 危 險 群 病 人, 並 預 防 低 血 鉀 症 的 發 生 2. 若 已 經 發 生, 則 應 避 免 產 生 嚴 重 的 合 併 症 10

護 理 措 施 1. 預 防 發 生 低 血 鉀 症 : 鼓 勵 攝 取 富 含 鉀 離 子 的 食 物 2. 減 少 鉀 離 子 流 失 : 已 有 低 血 鉀 症, 應 注 意 避 免 鉀 離 子 進 一 步 的 流 失 或 移 入 細 胞 3. 安 全 地 矯 正 血 清 鉀 離 子 濃 度 : (1) 靜 脈 注 射 溶 液 的 鉀 離 子, 不 可 未 經 稀 釋 就 直 接 由 靜 脈 注 射 (2) 最 好 選 擇 大 靜 脈 來 注 射 (3) 靜 脈 輸 入 的 流 速 以 不 超 過 10 meq/hr 為 佳 * 輸 入 庫 存 >2 週 的 血 圖 3-11 高 血 鉀 症 的 病 因 及 臨 床 表 徵 四 肢 麻 木 刺 痛 腸 絞 痛 主 要 影 響 範 圍 : 心 肌 Ⅳ. 護 理 處 置 護 理 評 估 1. 嚴 密 的 監 測 是 否 有 高 血 鉀 症 的 症 狀 2. 抽 血 時, 止 血 帶 不 可 綁 得 太 久 太 緊 3. 抽 血 前, 病 人 的 抽 血 部 位 不 可 運 動 4. 抽 血 後, 血 液 標 本 迅 速 送 至 檢 驗 室 * 燒 傷 * 胰 島 素 不 足 ( 二 ) 高 血 鉀 症 Ⅰ. 定 義 與 病 因 定 義 血 清 K+>5.5 meq/l 就 稱 為 Hyperkalemia 避 免 假 性 報 告 : (P.122) 1. 止 血 帶 綁 太 緊 2. 抽 IV 正 低 KCL 的 手 Ⅲ. 醫 療 處 置 3. 抽 血 前 手 運 動 1. 非 緊 急 狀 況 : 限 制 攝 取 含 K+ 的 食 物 及 藥 物 & 使 用 Kayexalate 2. 緊 急 處 置 : (1) 靜 脈 注 射 葡 萄 糖 酸 鈣 (Calcium Gluconate)( 鈣 可 結 抗 鉀 對 心 肌,EKG monitor,digoxin 中 毒 ) (2) 靜 脈 注 射 碳 酸 氫 鈉 ( 鹼 ) (3) 靜 脈 注 射 短 效 胰 島 素 (Regular Insulin) 及 高 張 性 葡 萄 糖 溶 液 護 理 診 斷 1. 營 養 不 均 衡 : 多 於 身 體 需 要, 與 鉀 離 子 的 排 出 減 少 有 關 2. 營 養 不 均 衡 : 多 於 身 體 需 要, 與 鉀 離 子 的 攝 取 過 多 有 關 護 理 目 標 1. 主 要 目 標 在 預 防 高 血 鉀 症 的 發 生 2. 若 無 法 預 防, 應 早 期 發 現 高 血 鉀 症 的 病 人, 早 期 給 予 治 療 11

護 理 措 施 1. 預 防 發 生 高 血 鉀 症 : (1) 易 罹 患 高 血 鉀 症 者, 應 嚴 格 限 制 鉀 離 子 的 攝 取 (2) 含 高 鉀 的 食 物 : 咖 啡 可 可 茶 菠 菜 楊 桃 乾 燥 水 果 全 麥 麵 包 牛 奶 蛋 等 2. 安 全 地 矯 正 鉀 離 子 的 不 平 衡 : check K+,monitor EKG,U/O>30ml/hr, 避 免 輸 >2wk 庫 存 血 ( 一 ) (p.124) 1.lipase FFA Ca+ 2. 檸 檬 酸 ( 如 庫 存 血 ), 與 Ca 結 合 PTH CRF: 高 血 磷 低 血 鈣 Cuff 綁 上 臂 充 氣 至 血 液 中 斷 後 1-5 : 手 腕 攣 以 食 指 或 中 指 叩 診 病 人 颌 骨 正 下 方 ( 耳 前 方 臉 頰 ): 顏 面 或 肌 肉 收 縮 圖 3-12 低 血 鈣 症 的 病 因 及 臨 床 表 徵 神 經 肌 肉 興 奮 性 Ⅲ. 醫 療 處 置 1. 輕 度 低 血 鈣 症 : 由 口 補 充 富 含 鈣 離 子 及 維 生 素 D 的 食 物 或 藥 物 2. 重 度 低 血 鈣 症 : 經 IV 補 充 含 鈣 的 溶 液 (Ca. gluconate) (10% Ca. gluconate, IV 10 min, 稀 釋 用 D5W, not N/S) (Hypocalcemia) 三. 鈣 (Calcium) 1. 體 內 99% 的 鈣 離 子 集 中 於 骨 骼 系 統 & 牙 齒 含 量 最 多 的 礦 物 質, 佔 BW1.5-2%, 每 天 約 700mg 儲 存 流 失 2. 正 常 [Ca+] 為 8.5 ~ 10.5 mg/dl ( 或 4.5 ~ 5.5 meq/l) 3. 50% 的 [Ca+] 與 Albumin 結 合 ( 所 以, 當 Albumin,[Ca+]???) 假 性 偏 低 4. 功 能 : 穩 定 神 經 調 節 骨 骼 肌 & 平 滑 肌 & 心 肌 的 收 縮 放 鬆 凝 血 ( 第 四 凝 血 因 子 ) 低 血 鈣 之 診 斷 檢 查 ( 與 PH 值 Albumin 值 有 關 ) 1. 根 據 血 清 白 蛋 白 值 校 正 [Ca+] 濃 度 (Alb 1, [Ca+] 0.8) 矯 正 [ 血 鈣 ]= 測 得 [ 血 鈣 ]+0.8*(4- 測 得 [Alb]) =10.5+0.8*(4-2.5)=11.7 2. 當 動 脈 血 ph 值 上 升 時, 有 較 多 的 鈣 離 子 與 蛋 白 質 相 結 合, 導 致 離 子 化 的 鈣 離 子 減 少 Ⅳ. 護 理 處 置 護 理 評 估 1. 密 切 觀 察 是 否 出 現 低 血 鈣 症 的 症 狀, 包 括 : 肌 肉 強 直 抽 搐 感 覺 異 常 意 識 改 變 心 律 不 整 等 2. 定 時 測 量 [Ca+] [Alb] [PH] EKG PT/PTT 護 理 診 斷 1. 營 養 不 均 衡 : 少 於 身 體 需 要, 與 鈣 離 子 ( 或 維 生 素 D) 的 攝 取 不 足 有 關 2. 營 養 不 均 衡 : 少 於 身 體 需 要, 與 傷 口 引 流 有 關 護 理 目 標 護 理 照 顧 的 主 要 目 標 在 預 防 低 血 鈣 症 的 發 生 12

護 理 措 施 1. 高 危 險 群 病 人, 應 鼓 勵 其 攝 取 富 含 鈣 離 子 及 維 生 素 D 的 食 物 2. 靜 脈 注 射 含 鈣 溶 液 時, 注 意 流 速 不 可 以 太 快 (S/E: 心 跳 停 止 ), 且 不 可 以 由 中 心 靜 脈 導 管 給 予 含 鈣 溶 液 3. 若 發 生 重 度 的 低 血 鈣 症, 應 準 備 癲 癇 緊 急 照 護 的 必 要 措 施 4. 避 免 大 量 的 酒 精 及 咖 啡, 和 吸 菸 Ⅲ. 高 血 鈣 醫 療 處 置 1. 補 充 病 人 含 鈉 鹽 之 液 體 2. 急 性 高 血 鈣 症 的 治 療, 沒 有 心 臟 腎 臟 疾 病 者, 通 常 給 予 0.9% 的 生 理 食 鹽 水 靜 脈 注 射, 初 步 先 給 300 ~ 500 ml/hr 後, 以 100 ~ 200 ml/hr 補 充, 目 標 是 24 小 時 內 給 至 3,000~4,000 ml 的 液 體 3. 給 予 雙 磷 酸 (Pamidronate, Zoledronate) 腎 臟 功 能 不 全 之 病 人 應 小 心 使 用 4. 使 用 降 鈣 素 (Calcitonin) Ⅳ. 護 理 處 置 護 理 評 估 1. 密 切 觀 察 臨 床 表 徵 的 變 化, 包 括 : 肌 肉 無 力 意 識 改 變 心 律 不 整 多 尿 腹 脹 便 祕 消 化 性 潰 瘍 骨 骼 痛 等 2. 定 時 測 量 血 清 鈣 離 子 濃 度 及 作 心 電 圖 檢 查 監 測 : [Ca+] [PTH] EKG Xay: osteoporosis, KUB (stone) ( 二 ) 肌 肉 興 奮 性 (p.126) 圖 3-13 高 血 鈣 症 的 病 因 及 臨 床 表 徵 [Ca+]18 時, standstill 骨 骼 肌 平 滑 肌 張 力 降 低 5. 在 心 臟 嚴 重 衰 竭 或 無 法 排 尿 的 病 人 身 上 發 生 高 血 鈣 症, 血 液 透 析 或 腹 膜 透 析 是 個 有 效 的 方 法 6. 原 發 性 副 甲 狀 腺 機 能 亢 進 之 病 人 可 考 慮 接 受 副 甲 狀 腺 切 除 術 7. 因 惡 性 腫 瘤 而 引 起 者, 治 療 應 針 對 控 制 惡 性 腫 瘤 為 主 8. 經 由 口 服 鼻 胃 管 灌 食 等 方 式 給 予 無 機 磷 酸 鹽 9. 病 人 發 生 高 血 鈣 症 時, 毛 地 黃 的 劑 量 必 須 減 少 護 理 診 斷 對 於 高 血 鈣 症 病 人 主 要 的 護 理 診 斷 為 : 營 養 不 均 衡 : 多 於 身 體 需 要, 與 鈣 離 子 ( 或 是 維 生 素 D) 的 攝 取 過 多 以 及 使 用 利 尿 劑 (Thiazide) 有 關 增 加 胃 酸 胃 蛋 白 脢 的 分 泌 護 理 目 標 主 要 目 標 在 預 防 高 血 鈣 症 的 發 生 Hypercalcemia 13

低 血 鈣 低 血 鎂, 同 s/s 護 理 措 施 Ⅲ. 醫 療 及 護 理 處 置 1. 高 危 險 群 病 人, 嚴 密 的 監 測 是 極 為 重 要 的 2. 提 供 病 人 充 足 的 液 體 可 促 進 鈣 離 子 的 排 除 3. 評 估 腸 蠕 動 情 形, 鼓 勵 高 纖 飲 食, 以 改 善 便 祕 ( 避 高 鈣 食 物, 採 酸 灰 性 食 物 ) 4. 如 果 病 人 出 現 意 識 改 變 的 症 狀, 則 應 採 取 安 全 的 預 防 措 施 5. 避 免 病 人 發 生 病 理 性 骨 折 1. 輕 度 鎂 離 子 缺 乏 : 飲 食 補 充 如 : 綠 色 蔬 菜 核 果 豆 類 香 蕉 柚 子 橘 子 等 2. 有 持 續 性 的 鎂 離 子 過 度 流 失, 則 應 口 服 鎂 鹽 3. 嚴 重 的 低 血 鎂 症 狀 : 靜 脈 注 射 鎂 離 子, 並 準 備 預 防 癲 癇 發 作 的 安 全 措 施 4. 接 受 毛 地 黃 治 療 的 病 人 應 嚴 密 監 測 5. 在 服 藥 或 進 食 前, 應 先 喝 水 測 試 吞 嚥 的 情 形 ( 因 為 吞 嚥 困 難 ) 圖 3-14 低 血 鎂 症 的 病 因 及 臨 床 表 徵 低 鉀 低 鎂 低 鈣 高 鈉 四. 鎂 (Magnesium) 1. 為 ICF 第 二 豐 富 的 陽 離 子 (1 st?) 2. 正 常 血 清 鎂 離 子 濃 度 為 1.5~2.5 meq/l( 或 1.8 ~3.0 mg/dl) 3. 過 多, 降 低 肌 肉 細 胞 的 興 奮 性 ; 太 少, 增 加 神 經 肌 肉 的 興 奮 性 ( 一 ) 低 血 鎂 症 (Hypomagnesemia) Ⅰ. 定 義 : 當 [Mg+] 低 於 1.5 meq/l Ⅱ. 臨 床 表 徵 與 診 斷 檢 查 1. 神 經 肌 肉 方 面 的 症 狀 : 肌 肉 無 力 痙 攣 強 直 震 顫 沃 斯 特 克 氏 及 特 魯 索 氏 徵 象 陽 性 2. 鎂 離 子 缺 乏 易 誘 發 心 律 不 整 3. 精 神 狀 態 方 面, 會 產 生 淡 漠 抑 鬱 激 動 譫 妄 視 幻 覺 聽 幻 覺 等 的 症 狀 4. 低 血 鎂 症 經 常 伴 隨 低 血 鉀 症 及 低 血 鈣 症 ( 二 ) 溶 血 抽 血 時 止 血 帶 綁 太 緊,K+ 會 假 性 升 高 圖 3-15 高 血 鎂 症 的 病 因 及 臨 床 表 徵 溫 熱 感 Mg+>10 時 (Hypermagnesemia) 14

Ⅲ. 醫 療 護 理 處 置 1. 對 於 高 血 鎂 症 最 好 的 治 療, 就 是 預 防 其 發 生 2. 腎 衰 竭 病 人 避 免 服 用 含 鎂 的 制 酸 劑 藥 物 3. 如 果 已 發 生 高 血 鎂 症, 則 所 有 靜 脈 注 射 或 口 服 的 鎂 鹽 皆 需 停 止 使 用 不 含 鎂 離 子 的 透 析 液 作 血 液 透 析 4. 若 出 現 呼 吸 抑 制 心 臟 傳 導 障 礙 時, 應 使 用 人 工 呼 吸 器, 並 靜 脈 注 射 鈣 離 子 5. 若 已 發 生 高 血 鎂 症, 應 監 測 其 生 命 徵 象 的 變 化 注 意 是 否 有 低 血 壓 或 呼 吸 變 淺 的 情 形 觀 察 臨 床 症 狀 的 變 化 並 建 議 病 人 避 免 食 用 富 含 鎂 離 子 的 食 物 ( 一 ) 低 血 磷 症 Main: 空 腸 ; few: 12 指 腸 圖 3-16 低 血 磷 症 的 病 因 及 臨 床 表 徵 ATP 產 生 ( 二 ) 高 血 磷 症 圖 3-17 高 血 磷 症 的 病 因 及 臨 床 表 徵 慢 性 造 成 結 構 上 問 題 Hyperphosphatemia Hypophosphatemia 五. 磷 (Phosphorus) 1. 磷 大 多 與 鈣 離 子 共 同 儲 於 骨 骼 及 牙 齒 內 2. 身 體 每 天 約 需 攝 取 0.8~1.5 g 的 磷, 才 能 維 持 平 衡 的 狀 態 3. 90% 的 磷 : 由 腎 臟 排 除,10%: 由 糞 便 排 除 4. ICF 中 含 量 最 多 的 陰 離 子 : 磷 酸 根 離 子 4. 維 生 素 D 可 加 強 小 腸 對 磷 酸 鹽 的 吸 收, 而 副 甲 狀 腺 荷 爾 蒙 則 會 減 少 腎 臟 對 磷 酸 鹽 的 再 吸 收 5. 功 能 : 參 與 合 成 高 能 量 物 質,ATP 6. 正 常 血 清 磷 酸 鹽 濃 度 為 2.5~4.5 mg/dl Ⅲ. 醫 療 護 理 處 置 1. 輕 度 低 血 磷 症 : 應 盡 早 矯 正, 採 取 高 磷, 低 鈣 飲 食, 停 止 使 用 可 能 導 致 低 血 磷 症 的 藥 物 2. 當 血 清 磷 酸 鹽 濃 度 低 於 1 mg/dl 或 症 狀 嚴 重 時, 則 需 靜 脈 注 射 含 磷 溶 液 3. 白 血 球 的 吞 噬 及 合 成 抗 體 的 能 力 降 低 血 小 板 的 凝 血 機 轉 變 差, 提 醒 病 人 注 意 安 全 預 防 感 染 及 出 血 Ⅲ. 醫 療 護 理 處 置 1. 治 療 主 要 應 針 對 其 根 本 病 因 例 如 : 腎 衰 竭 病 人 可 服 用 與 磷 結 合 的 制 酸 劑 限 制 含 磷 食 物 的 攝 取 及 透 析, 以 控 制 血 清 磷 酸 鹽 的 濃 度 2. 高 血 磷 症 : 出 現 強 直 的 症 狀 有 無 軟 組 織 鈣 化 的 現 象, 並 監 測 血 清 磷 酸 鹽 與 鈣 離 子 的 濃 度 3. 高 血 磷 症 : 造 成 腎 功 能 障 礙, 應 監 測 病 人 的 小 便 量 血 液 尿 素 氮 及 肌 酸 酐 的 值 15

第 二 節 酸 鹼 平 衡 的 改 變 1. 酸 鹼 平 衡 主 要 是 靠 體 液 內 氫 離 子 的 濃 度 來 調 節 2. 體 內 酸 與 鹼 之 間 的 平 衡 必 須 維 持 在 一 很 小 的 範 圍 內, 即 細 胞 外 液 的 ph 值 介 於 7.35~7.45 之 間 3. 儘 管 正 常 ph 值 只 有 些 微 的 改 變, 人 體 亦 會 產 生 快 速 而 明 顯 的 反 應 ( 表 3-4 圖 3-18) 表 3-4 常 見 動 脈 血 液 氣 體 分 析 值 圖 3-18 判 讀 動 脈 血 液 氣 體 分 析 之 基 本 步 驟 圖 3-18 判 讀 動 脈 血 液 氣 體 分 析 之 基 本 步 驟 壹. 酸 鹼 平 衡 的 調 節 機 轉 (chemical buffer sys., lung, kidney) 一. 化 學 緩 衝 系 統 1. (ECF or ICF) 氫 離 子 濃 度 發 生 改 變, 第 一 個 提 供 立 即 保 護 的 機 轉 2. 藉 著 移 出 或 釋 放 氫 離 子, 使 得 體 內 的 ph 值 不 致 發 生 重 大 的 改 變 3. 重 碳 酸 鹽 磷 酸 鹽 蛋 白 質 及 紅 血 球 內 的 血 紅 素, 為 體 內 主 要 的 四 個 緩 衝 系 統 背! 表 3-4 分 析 值 常 見 動 脈 血 液 氣 體 練 習 判 讀 1. PH=7.3, PaCO2=50, HCO3-=26 未 代 償 呼 吸 性 酸 中 毒 2. PH=7.5, PaCO2=30, HCO3-=24 呼 吸 性 鹼 中 毒 3. PH=7.5, PaCO2=30, HCO3-=21 部 分 代 償 呼 吸 性 鹼 中 毒 4. PH=7.46, PaCO2=50, HCO3-=30 部 分 代 償 代 謝 性 鹼 中 毒 重 碳 酸 鹽 (Bicarbonate System) 1. 重 碳 酸 根 離 子 (HCO 3- ) 為 脂 肪 與 碳 水 化 合 物 的 代 謝 終 產 物 2. 是 指 重 碳 酸 根 離 子 - 碳 酸 (HCO 3 H 2 CO 3 ) 系 統 ( 體 內 最 多 最 重 要 的 緩 衝 系 統 ) 3. 當 重 碳 酸 根 離 子 與 碳 酸 的 比 值 為 20:1 時, 可 維 持 血 液 的 ph 值 在 正 常 範 圍 內 16

磷 酸 鹽 1. H 2 PO - 4 及 HPO 2-4 組 成 磷 酸 鹽 緩 衝 系 統 (Phosphate Buffer System) 2. 此 系 統 調 節 酸 鹼 平 衡 的 作 用 方 式 與 重 碳 酸 鹽 系 統 相 同 3. 整 個 系 統 的 作 用 能 力 較 重 碳 酸 鹽 系 統 為 小 血 紅 素 藉 著 氯 離 子 移 出 或 進 入 紅 血 球 與 血 紅 素 中 的 重 碳 酸 根 離 子 交 換, 來 調 節 酸 鹼 平 衡, 此 乃 血 紅 素 緩 衝 系 統 (Hemoglobin Buffer System) 三. 腎 臟 1. 對 於 酸 鹼 不 平 衡 的 代 償 約 需 數 小 時 至 數 天 2. 藉 著 排 除 或 重 吸 收 重 碳 酸 根 離 子 或 氫 離 子, 而 調 節 酸 鹼 平 衡 3. 藉 著 腎 小 管 細 胞 酸 化 磷 酸 鹽 緩 衝 系 統, 使 氫 離 子 以 磷 酸 的 形 式 排 出 於 尿 液 中 蛋 白 質 1. 蛋 白 質 緩 衝 系 統 (Protein Buffer System) 為 細 胞 內 與 血 漿 中 的 蛋 白 質, 組 成 體 內 最 大 量 的 緩 衝 系 統 2. 蛋 白 質 可 依 據 體 內 的 酸 鹼 程 度, 結 合 或 釋 放 過 多 的 氫 離 子, 以 維 持 血 液 的 ph 值 在 正 常 範 圍 內 二. 肺 臟 1. 細 胞 外 液 中, 化 學 緩 衝 系 統 產 生 的 碳 酸 可 運 送 至 肺 臟, 在 肺 臟 分 解 成 二 氧 化 碳 及 水, 而 經 由 呼 氣 排 出 體 外 H2CO3 CO2+H20 2. 動 脈 血 二 氧 化 碳 分 壓 (PaCO 2 ) 上 升 時, 會 刺 激 呼 吸 ; 當 PaCO 2 >50 mmhg 持 續 一 段 時 間 後, 此 時 需 要 靠 低 血 氧 來 刺 激 呼 吸 COPD 3. 當 有 代 謝 性 酸 中 毒 或 鹼 中 毒 存 在 時, 肺 臟 可 經 由 排 出 或 保 留 二 氧 化 碳 來 代 償 貳. 代 謝 性 酸 鹼 不 平 衡 一. 代 謝 性 酸 中 毒 (Metabolic Acidosis) Ⅰ. 定 義 與 病 因 1. 動 脈 血 ph 值 小 於 7.35, 且 血 清 重 碳 酸 根 離 子 濃 度 小 於 22 meq/l 時 2. 當 體 液 中 氫 離 子 過 度 增 加 或 重 碳 酸 根 離 子 減 少, 就 會 產 生 代 謝 性 酸 中 毒 3. 引 起 代 謝 性 酸 中 毒 的 病 因 見 圖 3-19 17

最 常 見 原 因 DKA sepsis 圖 3-19 代 謝 性 酸 中 毒 的 病 因 及 臨 床 表 徵 抽 血 驗 ABG, 助 診 斷 早 期 s/s 原 因? s/s? 二. 代 謝 性 鹼 中 毒 (Metabolic Alkalosis) Ⅰ. 定 義 與 病 因 1. 動 脈 血 ph 值 大 於 7.45, 且 血 清 重 碳 酸 根 離 子 濃 度 大 於 26 meq/l 時, 就 稱 為 代 謝 性 鹼 中 毒, 且 由 於 呼 吸 性 的 代 償,PaCO 2 會 增 加 2. 當 體 內 流 失 酸 性 物 質 及 氫 離 子, 或 當 獲 得 過 多 的 重 碳 酸 鹽 或 其 他 鹼 性 物 質 3. 嘔 吐 或 胃 液 抽 吸 為 代 謝 性 鹼 中 毒 最 常 見 的 病 因 4. 低 血 鉀 也 會 引 起 鹼 中 毒 5. 鹼 中 毒 會 造 成 低 血 鈣 (Ca+ 與 prot. 結 合 ) K+ cell H+ ECF 護 理 診 斷 1. 營 養 不 均 衡 : 少 於 身 體 需 要, 與 噁 心 嘔 吐 有 關 2. 潛 在 危 險 性 損 傷, 與 肌 肉 無 力 強 直 或 癲 癇 發 作 有 關 3. 身 體 活 動 功 能 障 礙, 與 肌 肉 無 力 有 關 4. 體 液 容 積 缺 失, 與 嘔 吐 有 關 5. 急 性 疼 痛, 與 肌 肉 痙 攣 強 直 有 關 6. 感 覺 及 知 覺 紊 亂 ( 觸 覺 ), 與 感 覺 異 常 有 關 7. 焦 慮, 與 呼 吸 受 抑 制 有 關 8. 心 輸 出 量 減 低, 與 心 律 不 整 有 關 Ⅲ. 醫 療 處 置 治 療 主 要 針 對 其 根 本 病 因 來 處 理, 並 維 持 體 液 與 電 解 質 的 平 衡 若 有 必 要, 可 使 用 重 碳 酸 鹽 ( 如 重 碳 酸 鈉 ) 來 矯 正 NaHCO3,Sodium Bicarbonate,Jusomin,Soda Ex. 胃 灌 洗 圖 3-20 代 謝 性 鹼 中 毒 的 病 因 及 臨 床 表 徵 = 低 血 鈣 s/s 因 為 代 償, 須 obs Ⅲ. 醫 療 護 理 處 置 1. 若 病 人 出 現 低 血 鉀 症 時, 應 補 充 鉀 離 子 ; 可 以 藉 著 給 予 生 理 食 鹽 水, 以 補 充 體 液 及 氯 離 子 2. 可 使 用 Acetazolamide 利 尿 劑 ( 如 Diamox) 以 增 加 腎 臟 排 除 重 碳 酸 根 離 子 3. I/O( 噁 心 嘔 吐 ) 生 命 徵 象 (RR HR ) 及 實 驗 室 檢 查 的 結 果, 均 應 密 切 監 測 4. 意 識 狀 態 發 生 改 變, 則 應 密 切 觀 察 病 人 的 變 化, 必 要 時 應 予 以 約 束 18

參. 呼 吸 性 酸 鹼 不 平 衡 一. 呼 吸 性 酸 中 毒 (Respiratory Acidosis) Ⅰ. 定 義 與 病 因 1. 動 脈 血 的 ph 值 小 於 7.35, 且 PaCO 2 大 於 45 mmhg 2. 可 分 為 : (1) 急 性 呼 吸 性 酸 中 毒 : 通 常 發 生 於 緊 急 的 狀 況 下, 如 : 重 度 肺 炎 等 ph 值 小 於 7.35,PaCO 2 大 於 45 mmhg (2) 慢 性 呼 吸 性 酸 中 毒 : 常 伴 隨 著 慢 性 疾 病 發 生, 如 : 肺 氣 腫 等 ph 值 接 近 正 常, 而 PaCO 2 大 於 45 mmhg Ⅲ. 醫 療 處 置 Ex. POP P T S/S+, 鼓 勵 深 呼 吸 咳 嗽 1. 根 據 其 通 氣 不 足 的 病 因, 直 接 使 其 恢 復 足 夠 的 通 氣 量, 以 促 進 氧 氣 及 二 氧 化 碳 的 交 換 2. 氧 氣 治 療 則 是 當 病 人 有 需 要 時 才 使 用 3. 人 工 呼 吸 器 可 增 加 肺 臟 的 通 氣 量, 但 必 須 小 心 使 用, 因 為 必 須 緩 慢 地 降 低 PaCO 2 4. 呼 吸 性 酸 中 毒 的 病 人, 則 應 幫 助 其 採 高 半 坐 臥 姿 勢 (High Semi-Fowler's Position), 以 促 進 呼 吸 過 度 換 氣 圖 3-22 呼 吸 性 鹼 中 毒 的 病 因 及 臨 床 表 徵 CNS 刺 激 休 克 早 期 矯 正 Acidosis 給 予 NaHCO3 *Metabolic acidosis compensation COPD 圖 3-21 呼 吸 性 酸 中 毒 的 病 因 及 臨 床 表 徵 CNS 抑 制 二. 呼 吸 性 鹼 中 毒 (Respiratory Alkalosis) Ⅰ. 定 義 與 病 因 1. 動 脈 血 ph 值 大 於 7.45, 且 PaCO 2 小 於 35 mmhg 2. 由 於 過 度 通 氣, 造 成 CO2 過 度 排 出 體 外, 而 導 致 體 內 碳 酸 含 量 減 少 所 致 ( 圖 3-22) 3. 急 性 : ph>7.45,paco 2 <35 mmhg, 但 血 清 HCO3- 濃 度 正 常 慢 性 : 血 清 HCO3- 濃 度 會 下 降,pH= 正 常, 而 PaCO 2 <35 mmhg Ⅲ. 醫 療 處 置 1. 焦 慮 造 成 的 通 氣 過 度, 可 給 予 病 人 鎮 靜 劑, 並 教 導 其 慢 慢 呼 吸, 必 要 時 讓 病 人 使 用 塑 膠 袋 呼 吸, 以 吸 入 較 多 的 二 氧 化 碳 2. 因 低 血 氧 症 引 起 的 呼 吸 性 鹼 中 毒, 則 應 找 出 引 起 低 血 氧 的 病 因, 並 給 予 氧 氣 治 療 * 給 COP D P T 過 多 O2 19

護 理 診 斷 1. 低 效 性 呼 吸 型 態, 與 焦 慮 有 關 2. 氣 體 交 換 障 礙, 與 肺 水 腫 有 關 3. 潛 在 危 險 性 感 染, 與 肺 部 分 泌 物 增 加 有 關 4. 焦 慮, 與 呼 吸 困 難 有 關 5. 潛 在 危 險 性 損 傷, 與 意 識 改 變 有 關 6. 感 覺 及 知 覺 紊 亂 ( 觸 覺 ), 與 感 覺 異 常 有 關 7. 身 體 活 動 功 能 障 礙, 與 肌 肉 無 力 有 關 8. 營 養 不 均 衡 : 少 於 身 體 需 要, 與 代 謝 需 要 增 加 有 關 常 見 的 體 液 與 電 解 質 不 平 衡 20