認 識 風 濕 病 台 北 榮 民 總 醫 院 內 科 部 過 敏 免 疫 風 濕 科 醫 師 林 孝 義 前 言 : 風 濕 病 是 一 個 很 籠 統 的 名, 國 人 對 它 常 有 許 多 的 誤 解, 本 次 演 講 的 目 的 即 在 對 於 所 謂 的 風 濕 病 關 節 炎 結 締 組 織 病 膠 原 病 等 有 關 的 名 詞 作 一 解 釋 及 澄 清, 希 望 國 人 對 這 類 疾 病 有 所 正 確 認 識, 防 患 於 未 然, 即 令 不 幸 罹 患, 亦 能 充 分 與 醫 師 合 作 來 對 症 下 藥, 早 日 恢 復 健 康 定 義 : 一 關 節 (arthrosis): 所 謂 關 節 乃 指 身 體 各 部 位 之 骨 骼 與 骨 骼 相 連 結 之 處 依 其 活 動 性 可 分 為 三 種 類 型 : ( 一 ) 不 動 關 節 : 其 關 節 骨 端 為 纖 維 組 織 結 合, 如 頭 顱 骨 之 骨 縫 (suture) ( 二 ) 稍 動 關 節 : 其 骨 骼 之 結 合 由 纖 維 軟 骨 等 構 成, 如 骨 聯 合 (symphysis pubis) 或 脊 柱 之 椎 間 板 (disc) ( 三 ) 可 動 關 節 : 由 相 毗 鄰 但 不 連 接 之 可 動 骨 骼 所 構 成, 外 被 覆 以 關 節 囊, 由 韌 帶 肌 腱 及 肌 肉 等 結 締 組 織 固 定 支 持 ; 在 關 節 囊 內 面 披 有 一 層 具 分 泌 作 用 的 滑 膜 (synovium), 能 分 泌 滑 液, 滑 液 具 粘 性 且 富 含 營 養, 作 為 潤 滑 及 營 養 軟 骨 細 胞 之 用 關 節 腔 內 骨 端 為 軟 骨, 具 韌 性 與 彈 性, 可 吸 收 外 來 之 重 大 衝 擊, 作 用 如 緩 衝 物 可 動 關 節 多 分 佈 在 四 肢 週 邊 關 節, 如 肘 腕 指 漆 踝 趾 等 關 節, 至 於 肩 髖 關 節 亦 屬 之 ; 其 可 活 動 之 功 能 較 多 而 靈 活 因 具 滑 膜 故 又 稱 滑 膜 關 節 (synovial joint) 此 等 關 節 易 為 炎 症 所 犯, 為 風 濕 病 學 (rheumatologist) 所 感 興 趣 而 致 力 研 究 者 二 關 節 炎 (arthritis): 炎 者, 發 炎 (inflammation) 也 顧 名 思 義, 關 節 炎 指 的 是 關 節 部 位 發 生 了 紅 腫 熱 痛 等 發 炎 現 象, 使 行 動 受 阻 其 發 作 部 位 可 為 軟 骨 滑 膜 韌 帶 肌 腱 或 肌 肉 等 結 締 組 織 歸 納 起 來, 可 以 發 生 所 謂 關 節 炎 之 疾 病 共 有 一 百 多 種, 其 中 較 常 見 且 嚴 重 的 有 類 風 濕 性 關 節 炎 (rheumatoid arthritis) 退 化 性 關 節 炎 (degenerative joint disease) 痛 風 (gout) 全 身 性 紅 斑 性 狼 瘡 (systemic lupus erythematosus) 僵 直 性 脊 椎 炎 (ankylosing spondylitis)
等 因 為 此 等 疾 病 所 侵 犯 之 組 織 器 官 並 不 侷 限 於 關 節 部 位, 甚 可 侵 犯 皮 膚 眼 睛 內 臟 等 多 處 重 要 器 官, 故 正 確 的 名 稱 應 稱 作 風 濕 病 (rheumatic disease) 三 風 濕 病 與 關 節 炎 : 這 兩 個 名 詞 常 易 混 淆 不 清, 如 果 用 一 個 符 合 現 代 科 學 精 神 的 解 釋, 我 們 毋 寧 說 : 風 濕 病 是 一 個 廣 義 的 綜 合 辭 彙, 就 像 一 把 傘 般 的 涵 蓋 了 許 多 侵 犯 骨 骼 肌 肉 韌 帶 關 節 等 結 締 組 織 的 各 種 病 症, 其 原 因 可 為 發 炎 性 退 化 性 新 陳 代 謝 異 常 或 重 要 的 免 疫 機 能 異 常 ; 而 所 謂 關 節 炎, 乃 指 侷 限 於 關 節 本 身 的 病 變 但 習 慣 上, 在 美 國 的 醫 學 或 非 醫 學 的 報 章 雜 誌, 多 喜 以 arthritis 一 詞 來 代 表 廣 義 的 風 濕 病, 這 是 讀 者 在 閱 讀 英 文 文 章 時 不 可 不 知 的 至 於 我 們 中 國 民 間 所 廣 為 流 傳 的 所 謂 風 濕, 指 的 是 肌 肉 肌 腱 等 關 節 周 遭 組 織 疼 痛 痠 麻 的 一 種 軟 組 織 病 變, 因 為 古 來 一 直 以 為 與 風 濕 有 關 故 名 為 風 濕 正 如 中 國 醫 學 大 辭 典 所 稱 : 風 濕, 中 濕 兼 傷 風 也 風 濕 相 搏, 一 身 盡 疼 痛 法 當 汗 出 而 解, 值 天 陰 雨 不 止 對 某 些 病 患 而 言, 這 種 痠 痛 和 氣 候 的 變 化 確 有 芋 種 程 度 的 相 關, 故 戲 稱 為 氣 象 台 然 而 這 種 根 深 蒂 固 的 風 濕 觀 念 指 的 是 一 種 現 象, 並 無 法 代 表 風 濕 病 的 全 部 內 涵 風 濕 病 的 命 名 與 分 類 : 依 照 美 國 風 濕 病 學 會 (ARA) 於 一 九 八 三 年 所 佈 的 命 名 與 分 類, 它 根 據 疾 病 的 臨 床 症 狀, 組 織 病 理 變 化 及 某 些 已 知 的 致 病 原 因, 可 將 風 濕 病 分 為 十 大 類, 其 中 包 括 一 百 多 種 不 同 疾 病 茲 概 述 如 下 : 一 廣 泛 性 的 結 締 組 織 病 : 如 類 風 濕 性 關 節 炎 幼 年 性 關 節 炎 全 身 性 紅 斑 性 狼 瘡 硬 皮 病 多 發 性 肌 炎 血 管 炎 這 些 病 多 是 較 為 嚴 重 而 需 要 住 院 治 療 的, 且 多 與 自 體 免 疫 有 關, 又 謂 膠 原 病 二 合 併 脊 椎 炎 的 關 節 炎 : 如 僵 直 性 脊 椎 炎 Reiter 氏 症 候 群 乾 癬 性 關 節 炎 腸 炎 性 關 節 炎 等, 這 些 病 的 共 同 特 徵 為 具 有 人 類 組 織 配 合 抗 原 HLA-27 的 疾 病 關 連 性, 有 家 族 傾 向 三 骨 關 節 炎 : 即 俗 稱 的 退 化 性 關 節 炎 亦 即 所 謂 長 骨 刺 的 病 這 是 軟 骨 承 受 體 重 後 發 生 的 變 化, 易 發 生 在 承 力 最 多 的 膝 關 節 髖 節 處 因 為 合 併 發 炎 的 機 會 不 多, 故 某 些 學 者 喜 稱 為 骨 關 節 病 (osteoarthritis), 而 不 稱 為 骨 關
節 炎 (osteoarthritis) 它 的 發 生 率 隨 著 年 齡 增 加 而 遞 增, 在 屍 體 解 剖 的 資 料 中 顯 示, 六 十 歲 以 上 的 人 中 有 90%, 在 承 力 關 節 處 有 所 謂 的 骨 關 節 病 變, 但 有 臨 床 症 狀 的 僅 佔 30% 四 與 傳 染 病 有 關 的 關 節 炎 : 直 接 和 病 原 有 關 的 如 細 菌 性 關 節 炎 Lyme 關 節 炎 ; 另 一 種 稱 為 反 應 性 關 節 炎, 如 急 性 風 濕 熱 亞 急 性 細 菌 性 心 內 膜 炎 或 腸 旁 道 手 術 後 引 起 的 關 節 炎 五 新 陳 代 謝 性 或 內 分 泌 異 常 有 關 的 關 節 炎 : 最 典 型 的 代 表 便 是 痛 風, 這 是 和 高 尿 酸 血 症 有 關 的 病, 俗 稱 帝 王 病 富 貴 病 ; 其 他 有 假 痛 風 無 論 痛 風 或 假 痛 風, 均 是 代 謝 異 常 導 致 結 晶 體 沈 澱 於 關 節 腔 中 而 引 起 急 性 的 紅 腫 熱 痛, 故 又 稱 結 晶 體 誘 發 性 關 節 炎 六 贅 瘤 : 亦 和 關 節 炎 有 關, 原 發 性 的 有 腱 鞘 囊 腫 滑 膜 肉 瘤 ; 次 發 生 的 有 多 發 性 髓 瘤 白 血 病 等 七 神 經 血 管 性 異 常 : 常 因 糖 尿 病 或 神 經 病 變 引 起, 有 Charcot 關 節 脊 神 經 根 病 變 等 八 骨 與 軟 骨 之 異 常 : 如 骨 質 疏 鬆 症 骨 質 軟 化 病 Paget 缺 血 性 骨 壞 死 等 九 關 節 旁 組 織 異 常 : 軟 組 織 風 濕 症, 這 也 是 我 們 民 間 最 廣 為 流 傳 的 所 謂 風 濕 如 粘 液 囊 炎 肌 腱 炎 下 背 痛 椎 間 板 病 變 纖 維 組 織 炎 及 五 十 肩 網 球 肘 主 婦 肘 等 十 其 他 : 如 復 發 性 關 節 炎 (palindromic rheumatism), 肉 樣 瘤 病 (sarcoidosis) 等 流 行 病 學 有 一 句 話 可 以 把 關 節 炎 之 可 描 繪 出 來 : 沒 有 一 種 疾 病 像 關 節 炎 一 樣, 能 使 如 此 多 的 人 在 如 此 長 的 歲 月 中 遭 受 如 此 深 沈 的 痛 苦 (There is no other group of disease, which cause so much suffering by so many for so long) 根 據 美 國 關 節 基 金 會 (arthritis foundation) 之 宣 導 文 件 : 每 卅 三 秒 鐘 就 有 一 個 人 到 關 節 炎 它 說 明 有 超 過 三 千 七 百 萬 的 美 國 人 - 包 括 男 女 老 幼 - 為 關 節 炎 所 苦 換 句 話 說, 每 卅 三 秒 鐘 就 有 一 個 人 得 到 關 節 炎, 任 何 一 個 美 國 罹 患 這 種 導 致 殘 障 排 名 第 一 位 的 機 會 有 七 分 之 一, 這 是 個 多 麼 可 怕 的 數 字 它 並 危 言 聳 聽, 根 據 統 計, 關 節 炎 是 全 美 國 因 病 而 無 法 工 作 總 日 數 的 第 二 位, 僅 次 於 心 臟 病 但 若 論 及 其 高 流 行 率 慢 性 化 及 低 死 亡 率, 則 其 影 響 之 層 面 卻 是 最 深 遠 的
舉 列 舉 一 九 八 六 年 美 國 關 節 炎 基 金 會 之 全 國 調 查 中 較 常 見 且 嚴 重 風 濕 病 之 統 計 資 料 顯 示 : 全 美 國 罹 患 風 濕 病 之 人 口 共 計 三 千 七 百 萬 人, 其 中 :1. 退 化 性 關 節 炎 :1,600 萬 人 2. 類 風 濕 性 關 節 炎 :700 萬 人 3. 痛 風 :200 萬 人 4. 僵 直 性 脊 椎 炎 :20 萬 人 5. 全 身 性 紅 斑 狼 瘡 :10 萬 人 至 於 罹 患 軟 組 織 風 濕 症 之 患 者 雖 多, 但 因 較 不 會 引 起 嚴 重 的 關 節 變 形 殘 廢 或 其 他 併 發 症, 且 病 程 多 為 一 過 性 的, 故 未 曾 列 於 統 計 資 料 中, 但 咸 信 其 罹 病 率 必 然 十 分 高 在 寶 島 台 灣, 雖 然 迄 今 尚 無 完 整 之 全 國 性 統 計 資 料 可 尋, 但 由 許 許 多 間 接 證 據 可 看 出 其 流 行 率 應 不 遜 於 歐 美 國 家, 且 在 某 些 特 定 疾 病, 或 因 人 種 差 異 或 環 境 因 素, 其 流 行 率 則 甚 有 過 之 一 般 以 為 國 人 僵 直 性 脊 椎 炎 病 患 較 多, 因 為 國 人 之 HLN-B27 基 因 頻 率 甚 高 之 故 ; 全 身 性 紅 斑 狼 瘡 亦 咸 信 不 少, 且 臨 床 病 程 之 嚴 重 性 較 高 ; 痛 風 這 幾 年 有 快 速 增 加 之 傾 向, 乃 源 自 於 食 物 之 不 知 節 制 及 影 響 尿 酸 代 謝 之 藥 物 使 用 增 多 所 致 至 於 國 人 習 稱 之 風 濕 - 軟 組 織 風 濕 症, 更 可 由 泛 濫 之 醫 藥 廣 告 得 知 端 倪, 其 中 原 委 是 否 與 台 灣 地 處 濕 熱 之 海 島 型 氣 候 有 關, 則 不 得 而 知 病 因 學 除 了 極 少 數 的 疾 病 如 細 菌 性 關 節 炎 可 以 明 確 培 養 出 致 病 原 外, 絕 大 多 數 的 風 濕 病 都 還 不 知 明 確 病 因, 但 研 究 者 以 為 病 因 是 多 因 素 性 舉 僵 直 性 脊 椎 炎 為 例, 它 和 遺 傳 基 因 HLN-B4 有 關, 好 發 於 女 性, 發 作 年 齡 多 在 二 十 至 六 十 歲 之 間, 某 些 病 患 在 發 病 前 均 可 追 索 出 呼 吸 道 感 染 的 病 史, 是 否 和 病 毒 有 關 尚 在 研 究 中 由 以 上 種 種 現 象 觀 之, 科 學 家 以 為 風 濕 病 的 病 因 和 遺 傳 因 子 性 別 荷 爾 蒙 病 毒 或 細 菌 免 疫 等 因 素 有 關 診 斷 與 治 療 針 對 每 一 種 特 定 的 風 濕 病 作 一 確 定 診 斷 是 絕 對 必 需 的, 因 為 不 同 爻 病 之 治 療 原 則 不 盡 相 同, 例 如 細 菌 性 關 節 炎 必 須 使 用 抗 生 素, 但 若 予 同 樣 藥 方 予 退 化 性 關 節 炎 則 不 為 功 ; 又 如 痛 風 性 節 炎 除 了 急 性 期 必 予 秋 水 仙 素 (colchicine) 和 非 類 固 醇 抗 發 炎 止 痛 劑 (NSAIDs) 外, 平 時 預 防 期 的 食 物 控 制, 降 尿 酸 藥 物 亦 是 不 可 或 缺 的 再 如 類 風 濕 性 關 節 炎, 除 了 非 類 固 醇 抗 發 炎 止 痛 劑 之 消 炎 止 痛 外, 必 須 針 對 病 情 之 活 動 力 酌 予 以 金 製 劑 (goldsalt) 或 免 疫 抑 制 劑 (immunosuppresant) 以 求 疾 病 之 緩 解 至 於 全 身 性 紅 斑 性 狼 瘡 之 學 問 則 更 大 了, 俗 稱 美 國 仙 丹 的 類 固 醇 (steroid) 固 是 救 命 良 藥, 在 病 情 危 急 時, 各 種 免 疫
抑 制 劑 也 需 考 慮 以 求 病 情 之 控 制 在 診 斷 上, 我 們 採 用 美 國 風 濕 病 學 會 對 各 種 疾 病 之 診 斷 標 準 (diagnostic criteria), 然 後 針 對 各 種 不 同 之 疾 病 予 以 特 定 治 療 在 共 通 的 藥 物 中, 非 類 固 醇 抗 炎 止 痛 劑 占 有 一 席 重 要 的 地 位 如 市 面 上 流 通 的 aspirin indocid feldene voltaren motrin 等 等 均 是 鑑 於 關 節 炎 病 患 需 長 期 服 藥, 發 展 新 一 代 的 產 品 是 研 究 人 員 一 致 的 目 標, 希 望 求 得 副 作 用 低 藥 效 佳 長 效 且 價 廉 的 新 藥 物 在 所 謂 食 療 方 面, 除 痛 風 病 患 需 以 低 嘌 呤 食 物 來 控 制 血 尿 酸 及 退 化 性 關 節 炎 等 風 濕 病 需 控 制 體 重 外, 並 無 科 學 上 的 完 整 證 據 說 明 食 療 之 奇 效 事 實 上, 許 多 傳 統 之 觀 念 均 無 科 學 證 據 : 如 關 節 炎 病 人 不 可 吃 香 蕉 筍 子 等 等 均 屬 無 稽 之 談 西 方 進 步 的 醫 學 觀 念 甚 至 以 為 痛 風 患 者 一 樣 可 以 享 受 美 味, 除 了 一 些 高 嘌 呤 食 物 如 內 臟 器 官 肉 汁 魚 皮 和 酒 類 外, 一 般 列 為 禁 忌 的 豆 類 ( 中 嘌 呤 ), 事 實 上, 並 無 大 顧 忌 ; 此 因 一 大 部 份 痛 風 病 患 之 高 尿 酸 血 症 乃 源 自 藥 物 ( 如 利 尿 劑 等 ) 而 非 單 純 之 食 物, 況 且 目 前 許 多 降 尿 酸 藥 物 均 有 相 當 效 果, 大 可 不 必 十 分 嚴 格 的 執 行 食 物 控 制 秘 方 偏 方 在 關 節 炎 病 患 中 常 大 行 其 道, 被 許 多 江 湖 郎 中 用 來 治 療 風 濕 病 的 藥 物 真 是 洋 洋 大 觀, 無 奇 不 有 其 中 包 括 黑 藥 丸 性 荷 爾 蒙 蜜 蜂 之 毒 液 蛇 毒 蟻 酸 等, 但 無 一 經 過 科 學 之 證 實 至 於 傳 說 中 之 戴 銅 製 手 鐲 隨 身 攜 帶 七 葉 樹 之 果 實 等 說 法 亦 無 根 據 某 些 廣 為 宣 傳 之 醫 療 設 備, 如 磁 性 繃 帶 振 盪 器 或 其 他 醫 療 設 備, 均 只 能 作 某 種 程 度 的 復 健, 並 不 能 根 治 關 節 炎 由 專 家 指 導 下 的 運 動 和 復 健 十 分 重 要, 適 當 的 運 動, 不 但 能 維 持 關 節 的 活 動, 避 免 關 節 僵 化, 更 可 強 化 關 節 周 遭 的 肌 肉, 使 關 節 得 到 有 力 的 支 持 和 穩 定 性 規 律 地 休 息 和 規 律 的 運 動 同 樣 重 要, 它 可 使 易 疲 憊 的 關 節 肌 肉 得 以 恢 復 疲 勞, 冷 敷 或 熱 療 亦 均 有 助 於 暫 時 解 除 疼 痛, 但 最 好 在 專 家 指 導 下 來 進 行 外 科 手 術 多 施 行 於 嚴 重 妨 礙 日 常 活 動 機 能 之 關 節, 或 保 守 療 法 不 能 控 制 的 疼 痛 最 常 施 行 手 術 的 部 位 是 髖 骨 和 膝 部, 手 術 的 目 的 在 減 輕 病 人 痛 苦, 幫 忙 病 人 恢 復 關 節 的 功 能 抗 風 濕 協 會 之 成 立 美 國 對 抗 風 濕 病 所 成 立 的 醫 學 機 構 和 人 民 團 體 是 值 得 效 法 的 早 於 西 元 一 九 三 四 年 便 有 美 國 風 濕 病 學 會 的 成 立, 期 以 學 術 之 討 論 和 制 定 各 種 風 濕 病 之 診 斷 標 準 為 主 繼 而 於 一 九 四 八 年 在 社 會 熱 心 人 士 推 動 下 成 立 了 關 節 炎 基 金 會, 此 為 一 非 營 利 團 體, 工 作 者 均 屬 義 務 職 其 宗 旨 在 於 募 集 基 金 以 為 風 濕 病 之 研 究 教 育 宣 導 病 患 協 助 等, 並 在 報 章 雜 誌 電 視 媒 體 呼 籲 社 會 支 持 及 民 眾 教 育 ; 於 全 國
各 地 設 有 七 十 一 個 分 支 機 構, 提 供 教 育 小 冊 子 轉 介 醫 生 復 健 指 導 等, 並 協 助 病 患 成 立 各 種 風 濕 之 聯 誼 樂 部, 以 交 流 情 感, 相 互 提 攜 國 際 上 的 組 織 則 早 於 一 九 二 七 年 即 有 世 界 抗 風 濕 聯 盟 (ILAR) 之 成 立 下 設 區 域 性 的 聯 盟, 有 成 立 於 四 十 年 代 的 泛 美 抗 風 濕 聯 盟 (PANLAR) 及 歐 洲 抗 風 濕 聯 盟 (EULAR) 和 成 立 於 一 九 六 三 年 之 亞 太 抗 風 濕 聯 盟 (SEAPAL) 我 國 於 一 九 八 二 年 成 立 中 華 民 國 風 濕 病 醫 學 會 ; 並 於 一 九 八 八 年 加 入 SEAPAL 成 為 正 式 會 員 在 國 際 上 致 力 於 學 術 交 流, 在 國 內 則 舉 辦 各 種 醫 學 研 討 會 教 育 病 人, 以 求 謀 福 利 於 我 國 民 國 內 風 濕 病 人 團 體 中 以 思 樂 醫 (SLE, 全 身 性 紅 斑 狼 瘡 ) 病 友 們 組 成 的 中 華 民 國 思 樂 醫 之 友 協 會 最 為 成 功 ; 她 ( 他 ) 們 在 歷 經 病 痛 後, 能 排 除 陰 霾, 發 揮 天 助 自 助 推 己 及 人 的 精 神, 來 幫 助 許 多 同 樣 遭 受 苦 痛 的 病 友 們, 這 是 何 等 偉 大 的 襟 懷! 我 們 也 希 望 其 他 的 風 濕 病 如 類 風 濕 性 關 節 炎, 硬 皮 病 友 們, 也 能 早 日 組 成 屬 於 她 ( 他 ) 們 的 自 助 團 體, 為 自 己 美 麗 的 明 天 而 努 力