< 愛 滋 病 毒 感 染 者 之 梅 毒 感 染 之 相 關 問 題 > 愛 滋 病 毒 感 染 者 之 梅 毒 感 染 的 臨 床 病 徵 與 診 斷 洪 健 清 吳 岫 劉 玟 君 巫 沛 瑩 台 大 醫 院 內 科 部 感 染 科 前 言 梅 毒 (Syphilis) 是 個 古 老 的 性 病 在 1950 年 代 盤 尼 西 林 被 發 現 和 開 始 廣 泛 使 用 以 後, 根 據 美 國 的 經 驗, 梅 毒 的 個 案 數 發 生 率 和 死 亡 率 大 幅 降 低 這 個 降 低 的 趨 勢 持 續 維 持 到 1960 年 ;1960 年 以 後, 梅 毒 的 個 案 數 又 緩 步 地 增 加, 到 了 1990 年, 再 度 達 到 後 盤 [1] 尼 西 林 (penicillin) 時 代 的 一 個 高 峰 1980 年 開 始 隨 著 愛 滋 病 毒 (human immunodeficiency virus) 感 染 的 流 行 出 現 後, 在 第 一 個 十 年 中, 梅 毒 的 發 生 率 仍 持 續 增 加, 一 直 到 了 1990 年 代 初 期, 梅 毒 的 個 案 數 才 開 始 持 續 下 降, 個 案 數 下 降 的 可 能 原 因 是, 高 效 能 的 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 (highly active antiretroviral therapy) 在 當 時 仍 未 上 市 廣 泛 使 用, 愛 滋 病 毒 的 複 製 仍 然 無 法 以 單 一 或 二 種 早 期 的 核 酸 反 轉 錄 抑 制 劑 (nucleoside reverse transcriptase inhibitor) 組 合, 達 到 有 效 的 抑 制, 因 此 愛 滋 病 毒 感 染 還 是 被 視 為 致 命 的 疾 病, 大 家 對 於 可 能 增 加 愛 滋 病 毒 感 染 風 險 的 性 傳 染 病 ( sexually-transmitted disease) 心 存 畏 懼, 加 上 安 全 性 行 為 避 免 感 染 愛 滋 病 毒 的 推 廣, 因 此 梅 毒 的 個 案 數 持 續 下 降 但 是, 到 了 2000 年 以 後, 梅 毒 的 個 案 數 在 許 多 先 進 國 家 逆 轉, 出 現 增 加 的 趨 勢, 而 且 是 在 發 生 愛 滋 病 毒 感 染 高 風 險 群 的 男 同 志 中 增 加 最 多 [1] 這 個 增 加 的 可 能 原 因, 包 括 : 高 效 能 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 廣 泛 使 用, 可 以 有 效 控 制 愛 滋 病 毒 的 複 製 和 提 升 免 疫 系 統, 大 大 地 延 長 生 命 及 存 活 率, 因 此 大 家 對 於 愛 滋 病 14 72 期.http://www.aids-care.org.tw
毒 感 染 的 致 死 性 不 再 害 怕 ; 梅 毒 可 以 被 治 癒, 梅 毒 相 關 的 死 亡 率 持 續 下 降 ; 愛 滋 病 毒 感 染 者 認 為 和 同 是 愛 滋 病 毒 感 染 者 發 生 性 行 為 ( 可 以 ) 不 需 要 採 取 安 全 措 施 (serosorting); 使 用 娛 樂 藥 物 ( recreational drugs) 或 增 加 性 功 能 藥 物 ; 群 聚 的 性 活 動 中 " 換 人 不 換 套 "( 保 險 套 ); 忽 略 了 口 交 也 會 造 成 梅 毒 傳 播 近 幾 年 來, 台 灣 開 始 將 梅 毒 訂 為 必 須 通 報 的 傳 染 病, 我 們 在 這 幾 年 看 到 梅 毒 個 案 數 的 增 加, 而 且 大 多 集 中 在 愛 滋 病 毒 高 風 險 的 年 齡 層 和 男 同 志 族 群 愛 滋 病 毒 和 梅 毒 或 者 其 他 性 病 之 間, 存 在 著 不 良 的 相 互 影 響 目 前 在 台 灣 面 臨 著 愛 滋 病 毒 感 染 個 案, 持 續 在 男 同 志 族 群 增 加 之 際, 我 們 有 必 要 回 顧 梅 毒 在 愛 滋 病 毒 感 染 者 的 流 行 病 學 和 臨 床 病 徵, 希 冀 對 於 醫 療 人 員 或 者 關 心 梅 毒 議 題 的 公 衛 專 家 有 助 益 流 行 病 學 許 多 先 進 國 家, 在 歷 經 梅 毒 案 例 引 進 盤 尼 西 林 持 續 下 降 後 捲 土 重 來 新 發 生 的 感 染, 幾 乎 都 是 男 同 志 為 主 要 的 高 風 險 群 流 行 病 學 研 究 發 現, 梅 毒 感 染 與 同 時 併 發 或 者 後 續 發 生 愛 滋 病 毒 感 染 相 關 台 灣 在 1984 年 出 現 第 一 例 愛 滋 病 毒 感 染 的 病 例 後, 一 直 到 2003 年 發 生 毒 癮 愛 滋 的 爆 發 流 行 以 外, 歷 年 來 都 以 男 同 志 間 性 行 為 為 主 要 的 感 染 途 徑 ; 在 愛 滋 毒 癮 的 流 行 獲 得 控 制 以 後, 愛 滋 病 毒 感 染 的 流 行, 又 再 度 回 到 以 男 同 志 為 主 要 的 危 險 族 群 和 過 去 的 流 行 病 學 不 一 樣 的 是, 感 染 者 的 年 紀 有 年 輕 化 的 趨 勢, 顯 示 台 灣 再 度 面 臨 新 一 波 的 愛 滋 病 毒 感 染 疫 情 流 行, 值 得 政 府 相 關 衛 生 與 教 育 單 位 公 共 衛 生 專 家 和 臨 床 醫 療 人 員 注 意 在 2006 年 到 2009 年 之 間, 根 據 台 灣 疾 病 管 制 局 每 年 接 獲 的 通 報 個 案 統 計, 每 一 年 梅 毒 個 案 數, 大 約 在 6,000 例 到 6,700 例 之 多 台 灣 關 於 愛 滋 病 毒 感 染 者 發 生 梅 毒 的 流 行 病 學 研 究 並 不 多, 大 多 集 中 於 單 一 中 心 的 研 究 ; 已 經 發 表 的 研 究, 大 致 上 都 有 採 樣 的 偏 差 ( 針 對 性 病 對 象 或 高 風 險 群 的 被 動 篩 檢, 或 者 針 對 高 風 險 群 的 主 動 篩 檢 ) 或 個 案 數 太 少 的 缺 點 ; 其 次, 梅 毒 的 診 斷 方 式, 所 用 的 診 斷 依 據 不 一 致 (VDRL Venereal Disease Research laboratory 或 者 TPHA Treponema pallidum hemagglutination assay ), 可 能 造 成 解 讀 研 究 結 果 的 差 異 因 此, 要 對 台 灣 的 愛 滋 病 毒 與 梅 毒 合 併 感 染 的 流 行 病 學 15
< 愛 滋 病 毒 感 染 者 之 梅 毒 感 染 之 相 關 問 題 >, 有 較 清 楚 的 了 解, 還 需 要 疾 病 管 制 局 針 對 其 接 獲 的 通 報 資 料, 並 配 合 目 前 大 力 推 廣 的 匿 名 愛 滋 病 毒 篩 檢 和 性 病 篩 檢 所 得 到 的 資 料, 進 行 深 入 的 分 析 以 下, 我 們 將 台 灣 研 究 人 員, 對 於 愛 滋 病 毒 感 染 者 相 關 梅 毒 的 研 究, 做 一 簡 單 的 介 紹 台 灣 在 高 風 險 族 群 相 關 的 性 病 研 究, 以 市 立 醫 院 昆 明 院 區 ( 前 性 病 防 治 所 ) 前 所 長 陳 國 東 教 授 等 人, 在 性 病 防 治 [2 ~ 所 進 行 的 一 系 列 研 究 最 多 3] 根 據 陳 國 東 教 授 等 人 在 2002 ~ 2004 年 之 間, 針 對 307 位 自 承 發 生 過 不 安 全 性 行 為, 到 院 接 受 性 病 檢 查 的 民 眾, 進 行 披 衣 菌 淋 病 梅 毒 愛 滋 病 毒 和 陰 道 滴 蟲 感 染 篩 檢, 其 中 僅 有 37 位 (12.1%) 自 承 是 男 同 志 他 們 發 現, 以 VDRL 檢 驗 梅 毒, 其 陽 性 率 是 6.7% [2] 他 們 針 對 到 該 所 接 受 追 蹤 的 919 位, 已 經 感 染 愛 滋 病 毒 的 病 友, 進 行 問 卷 調 查 和 性 病 檢 查, 他 們 發 現 56%(517 位 ) 仍 持 續 有 不 安 全 性 接 觸 其 中 以 男 同 志 最 高,76% 發 生 不 安 全 性 接 觸 ;52%(476 位 ) 在 感 染 愛 滋 病 毒 之 前 或 之 後 感 染 過 性 病 這 些 性 病 中,17% 是 梅 毒 由 此 可 見 在 感 染 愛 滋 病 毒 或 其 高 風 險 群, 梅 毒 仍 是 重 要 的 性 傳 染 病 [3] 成 功 大 學 醫 學 院 和 附 設 醫 院 李 欣 純 醫 師 等, 針 對 在 2000 ~ 2005 年 就 醫 的 愛 滋 病 毒 感 染 者, 進 行 調 查 發 現, 以 TPHA 當 做 梅 毒 的 診 斷 標 準, 愛 滋 病 毒 感 染 的 男 同 志 的 梅 毒 陽 性 率 是 37.5%, 遠 高 於 異 性 戀 者 (19.6%) 和 靜 脈 毒 癮 者 (3.2%) [5] 李 欣 純 醫 師 與 成 大 醫 院 研 究 團 隊, 針 對 到 該 院 接 受 愛 滋 醫 療 照 護 的 123 位 感 染 者, 進 行 橫 斷 面 的 問 卷 和 性 病 檢 驗, 他 們 發 現 43.1% 的 感 染 者, 過 去 曾 感 染 性 病,36.1% 的 感 染 者 初 診 斷 時 同 時 感 染 性 病 ; 再 者, 接 受 問 卷 訪 問 時,8.9% 被 發 現 同 時 有 一 種 或 以 上 的 性 病, 其 中 以 梅 毒 最 為 常 見 [4] 柯 老 師 與 成 大 醫 院 研 究 團 隊, 長 期 追 蹤 117 位 接 受 個 案 管 理, 長 達 一 年 的 愛 滋 病 毒 感 染 者, 其 中 10 位 感 染 者 (10.4%, 全 部 是 男 同 志 ) 在 診 斷 愛 滋 病 毒 後, 再 次 感 染 梅 毒 ( 以 VDRL 效 價 等 於 或 高 於 4 倍, 做 為 再 次 感 染 梅 毒 診 斷 標 準 ), 梅 毒 發 生 率 為 每 5.8 位 / 百 人 年, 預 測 再 次 感 染 梅 毒 的 危 險 因 素 為 CD4 較 高 及 使 用 娛 樂 性 藥 物 [6] 柯 老 師 與 研 究 人 員 延 續 2004 年 三 溫 暖 的 研 究, 在 2004 年 到 2008 年 的 五 年 之 間, 針 對 台 灣 北 中 南 多 家 男 同 志 三 溫 暖 消 費 的 同 志, 進 行 衛 教 諮 商 與 愛 滋 病 毒 與 性 病 篩 檢 在 這 16 72 期.http://www.aids-care.org.tw
五 次 的 篩 檢 研 究 中, 她 們 發 現, 若 依 據 TPHA 作 為 曾 經 感 染 梅 毒 的 診 斷 標 準, 血 清 陽 性 率 大 約 在 18.2% 到 24.2% 之 間 ; 如 果 是 以 VDRL 效 價 等 於 或 高 於 4 倍 做 為 梅 毒 診 斷 標 準, 血 清 陽 性 率 大 約 在 4.9% 到 5.8%, 這 五 年 當 中 梅 毒 感 染 或 曾 經 發 生 梅 毒 的 盛 行 率 大 致 穩 定 [7] 從 2008 ~ 2010 年 間, 我 們 對 於 在 台 大 醫 院 接 受 治 療 追 蹤, 而 且 原 本 梅 毒 和 C 型 肝 炎 病 毒 (hepatitis C virus ) 血 清 抗 體 呈 陰 性 反 應 的 637 位 愛 滋 病 毒 感 染 病 患, 隨 著 臨 床 上 血 漿 愛 滋 病 毒 病 毒 量 (plasma HIV RNA load) 和 CD4 淋 巴 球 數 檢 驗 時, 同 時 進 行 定 期 梅 毒 血 清 和 C 型 肝 炎 病 毒 血 清 抗 體 的 追 蹤 在 過 去 二 年 (2008 ~ 2010) 的 追 蹤 當 中, 我 們 發 現 37 位 (5.8%) 感 染 者 發 生 梅 毒, 全 數 都 是 男 同 志 洪 健 清 等, 未 發 表 數 據 而 在 原 本 C 型 肝 炎 病 毒 血 清 抗 體 呈 陰 性 反 應 的 864 位 非 靜 脈 毒 癮 的 感 染 者 中,20 位 在 追 蹤 當 中 發 生 C 型 肝 炎 抗 體 陽 轉 (seroconversion ), 而 且 近 期 發 生 梅 毒 與 近 期 發 生 C 型 肝 炎 抗 體 陽 轉 有 關 其 次, 從 台 大 醫 院 匿 名 篩 檢 (anonymous, voluntary HIV counseling and testing) 的 資 料, 我 們 對 於 感 染 愛 滋 病 毒 高 風 險 群 同 時 感 染 梅 毒 的 盛 行 率 或 發 生 率, 有 一 個 概 略 的 了 解 從 2006 年 的 四 月 開 始 到 2010 年 的 九 月 底 為 止, 我 們 總 共 提 供 了 受 檢 者 達 9,421 人 次 的 梅 毒 檢 驗 ( 圖 一 ) 巫 沛 瑩 等, 未 發 表 數 據 我 們 對 於 梅 毒 的 6.00% 5.00% 4.00% 3.00% 2.00% 1.00% RPR 4 MSM Heterosexual 0.00% 2006.4-2007.3 2007.4-2008.3 2008.4-2009.3 2009.3-2010.4 2010.4-2010.9 圖 一 :2006 ~ 2010 年 間 到 台 大 醫 院 愛 滋 病 毒 與 性 病 感 染 匿 名 篩 檢 處 受 檢 者 的 梅 毒 感 染 的 盛 行 率 概 況 (MSM, men who have sex with men) 17
< 愛 滋 病 毒 感 染 者 之 梅 毒 感 染 之 相 關 問 題 > 診 斷 是 採 血 清 VDRL 效 價 在 四 倍 或 四 倍 以 上 這 些 受 檢 者 中,8,262 位 (87.7% ) 為 男 性,5,465 位 (58.0%) 為 男 同 志 我 們 發 現, 愛 滋 病 毒 感 染 的 盛 行 率 為 3.5%(329/9421), 男 同 志 愛 滋 病 毒 感 染 的 盛 行 率, 高 於 異 性 戀 者 達 9.3 倍 之 多 (95% 信 賴 區 間,5.6 ~ 15.6) 梅 毒 感 染 的 盛 行 率 大 約 是 2.1%(79/3764 ), 男 同 志 感 染 梅 毒 的 盛 行 率, 高 於 異 性 戀 者 達 9.8 倍 之 多 (95% 信 賴 區 間, 4.9 ~ 19.7) 同 時, 我 們 針 對 多 次 檢 驗 的 受 檢 者, 分 析 其 梅 毒 發 生 率 我 們 發 現, 男 同 志 的 梅 毒 粗 發 生 率 (crude incidence) 大 約 是 2.5%(16/647), 而 異 性 戀 者 的 梅 毒 粗 發 生 率 是 0.2%( 1/414), 兩 者 風 險 相 差 十 倍 以 上 我 們 同 時 也 發 現, 發 生 愛 滋 病 毒 感 染 與 感 染 梅 毒 相 關 從 台 大 醫 院 長 期 追 蹤 的 愛 滋 病 毒 感 染 者, 與 重 複 進 行 匿 名 篩 檢 的 受 檢 者 資 料 分 析, 我 們 可 以 發 現, 愛 滋 病 毒 感 染 的 男 同 志, 發 生 梅 毒 的 風 險, 遠 較 非 愛 滋 病 毒 感 染 的 男 同 志 來 得 高 洪 健 清 等, 未 發 表 數 據 梅 毒 會 造 成 生 殖 器 或 口 腔 潰 瘍, 如 果 是 愛 滋 病 毒 感 染 者 發 生 初 期 梅 毒 潰 瘍, 他 將 愛 滋 病 毒 傳 染 給 性 接 觸 者 的 機 會 將 大 增 愛 滋 病 毒 感 染 者 梅 毒 的 臨 床 表 徵 愛 滋 病 毒 感 染 者 和 非 愛 滋 病 毒 感 染 者, 感 染 梅 毒 後 的 臨 床 症 狀 表 現 並 沒 有 太 大 差 別, 依 據 感 染 發 生 之 後 的 臨 床 表 現 和 感 染 時 程, 分 為 初 期 (primary syphilis) 二 期 (secondary syphilis) 早 期 潛 伏 期 (early latent syphilis) 晚 期 潛 伏 期 (late latent syphilis) 和 三 期 梅 毒 (tertiary syphilis) [8] 最 近 有 不 少 的 文 獻 提 及, 越 來 越 多 的 愛 滋 病 毒 感 染 者 以 眼 部 梅 毒 [9], 例 如, 葡 萄 膜 炎 ( uveitis), 或 多 發 性 潰 瘍 性 的 皮 膚 丘 疹 表 現 這 似 乎 意 味 著, 梅 毒 在 愛 滋 病 毒 感 染 者 身 上, 再 度 以 " 偉 大 的 模 仿 者 ( the great imitator)" 現 身 愛 滋 病 毒 感 染 者 被 感 染 梅 毒 之 時, 較 非 愛 滋 病 毒 感 染 者 感 染 梅 毒 時, 較 常 見 到 初 期 和 二 期 梅 毒 ; 因 此, 愛 滋 病 毒 感 染 者 的 VDRL 效 價 遠 高 於 後 者 [10,11] 當 然 這 意 味 著, 愛 滋 病 毒 感 染 者 是 新 近 感 染 的, 或 者 因 為 免 疫 系 統 較 差, 梅 毒 螺 旋 菌 (spirochete) 感 染 後 不 易 被 免 疫 系 統 控 制 不 論 是 前 述 哪 一 種 狀 況, 較 高 的 VDRL 效 價 和 較 常 發 生 初 期 和 二 期 梅 毒, 這 也 意 味 著 梅 毒 和 愛 滋 病 毒, 都 較 容 易 傳 染 給 性 行 為 接 觸 者 相 較 於 非 愛 滋 病 毒 感 染 者, 未 經 治 療 的 梅 毒 由 初 18 72 期.http://www.aids-care.org.tw
圖 二 : 以 陰 莖 潰 瘍 為 表 現 的 初 期 梅 毒 ( 下 疳,chancre) 圖 四 : 以 口 腔 潰 瘍 為 表 現 的 初 期 梅 毒 ( 下 疳,chancre, 箭 頭 所 指 ) 治 療 時 間 不 足 ; 治 療 之 後 反 覆 再 度 感 染 (re-infection), 也 是 較 非 愛 滋 病 毒 感 染 者, 有 較 高 治 療 失 敗 的 原 因 初 期 梅 毒 的 表 現, 是 在 接 觸 部 位 出 現 不 痛 的 潰 瘍, 稱 為 下 疳 (chancre), 圖 三 : 以 睪 丸 潰 瘍 為 表 現 的 初 期 梅 毒 期 進 展 到 第 三 期 梅 毒, 一 般 需 要 20 ~ 30 年 [8], 愛 滋 病 毒 感 染 者 感 染 梅 毒 後, 由 初 期 進 展 到 第 三 期 梅 毒 的 時 程 較 快, 可 能 僅 需 5 ~ 10 年 之 間 [12] 許 多 研 究 也 發 現, 愛 滋 病 毒 感 染 者 的 梅 毒 接 受 治 療 之 後, 治 療 失 敗 的 比 例 較 非 愛 滋 病 毒 感 染 者 高 [11,13] 不 過 治 療 失 敗, 可 以 是 因 為 : 免 疫 系 統 功 能 差, 不 易 清 除 潛 藏 在 神 經 系 統 的 梅 毒 螺 旋 體, 因 此 復 發 ( relapse); 選 擇 不 適 當 的 抗 生 素, 或 者 最 常 出 現 潰 瘍 的 部 位 是 在 生 殖 器 ( 圖 二 三 ) 近 年 來, 梅 毒 感 染 所 造 成 的 口 腔 潰 瘍 的 案 例 ( 圖 四 ), 也 有 增 加 的 趨 勢, 主 要 原 因 是, 在 男 同 志 間 肛 交 會 使 用 保 險 套 但 是 口 交 則 鮮 少 有 人 使 用 保 險 套 在 初 期 梅 毒 潰 瘍 尚 未 痊 癒 之 前, 病 程 已 經 進 入 二 期 梅 毒 [8] 二 期 梅 毒 是 全 身 性 的 感 染, 梅 毒 螺 旋 體 會 出 現 在 血 液 和 體 液 中, 因 此 具 有 高 度 傳 染 力 病 患 最 常 見 的 臨 床 表 徵 是 : 出 現 全 身 軀 幹 手 掌 和 腳 掌 的 疹 子 ( 圖 五 六 七 ), 這 些 疹 子 通 常 是 不 會 凸 起 的 紅 色 斑 塊 19
< 愛 滋 病 毒 感 染 者 之 梅 毒 感 染 之 相 關 問 題 > 圖 五 : 以 軀 幹 出 疹 為 表 現 的 二 期 梅 毒 圖 八 : 以 軀 幹 突 起 紅 疹 為 表 現 的 二 期 梅 毒 圖 六 : 以 腳 掌 出 疹 為 表 現 的 二 期 梅 毒 圖 九 : 皮 膚 病 理 檢 查, 在 免 疫 組 織 化 學 染 色 下 顯 示 梅 毒 螺 旋 菌 ( 箭 頭 所 指 )( 感 謝 臺 大 醫 院 病 理 部 蕭 正 祥 醫 師 提 供 ) 圖 七 : 以 手 掌 出 疹 為 表 現 的 二 期 梅 毒 ; 但 是 部 分 的 感 染 者 會 出 現 凸 起 獨 立 的 疹 子 ( 圖 八 九 ), 甚 至 有 些 癢 在 手 掌 或 腳 掌, 可 能 會 出 現 脫 屑 現 象 ( 圖 七 ) 在 身 體 潮 濕 的 部 位, 可 能 出 現 扁 平 濕 疣 (condyloma latum), 患 部 的 體 液 在 顯 微 鏡 下 可 見 到 許 多 的 梅 毒 螺 旋 菌 20 72 期.http://www.aids-care.org.tw
其 他 可 能 出 現 的 二 期 梅 毒 的 表 徵 還 包 括 : 肝 炎 肝 脾 腫 大 黃 疸 淋 巴 腺 腫 大, 類 似 淋 巴 瘤 骨 髓 功 能 抑 制 或 不 正 常 的 增 生, 類 似 血 液 疾 病 禿 頭 紅 斑 性 結 節 (erythema nodosum) [13] 等 等 病 患 可 能 會 出 現 眼 睛 或 耳 朵 的 病 症 這 些 病 症 在 非 愛 滋 病 毒 感 染 者 並 不 常 見, 但 是 在 愛 滋 病 毒 感 染 流 行 的 年 代, 這 些 將 不 再 是 罕 見 的 梅 毒 併 發 症 在 二 期 梅 毒 病 症 消 失 後, 患 者 會 進 入 潛 伏 期, 在 確 認 感 染 發 生 的 1 年 內, 稱 為 早 期 潛 伏 期, 如 果 未 經 適 當 的 治 療, 復 發 二 期 梅 毒 的 機 會 較 高 若 是 發 生 梅 毒 1 年 之 後, 稱 為 晚 期 潛 伏 梅 毒, 復 發 成 為 二 期 梅 毒 的 機 會 極 微 但 是, 若 未 經 適 當 的 治 療, 部 分 的 病 患 可 能 會 進 入 三 期 梅 毒, 主 要 表 現 以 在 骨 頭 或 軟 組 織 出 現 gumma; 或 在 主 動 脈 出 現 主 動 脈 瘤 之 後, 患 者 會 出 現 神 經 系 統 的 病 變, 例 如 脊 髓 腦 部 血 管 和 神 經 系 統 的 病 變, 病 患 會 表 現 出 本 體 感 覺 ( proprioceptive sensation) 神 經 缺 陷 中 風 癡 呆 等 神 經 梅 毒 現 象 愛 滋 病 毒 感 染 與 梅 毒 之 間 的 交 互 影 響 初 期 梅 毒 的 感 染 者, 會 出 現 生 殖 器 或 其 他 接 觸 部 位 的 潰 瘍, 潰 瘍 部 位 的 病 理 檢 查, 可 見 到 許 多 的 淋 巴 球 聚 集, 其 中 帶 有 CD4 受 器 的 淋 巴 球, 恰 巧 是 愛 滋 病 毒 感 染 的 目 標 因 此, 當 感 染 源 同 時 是 愛 滋 病 毒 感 染 者 之 際, 感 染 梅 毒 的 感 染 者 也 容 易 發 生 愛 滋 病 毒 感 染 同 樣 的, 如 果 感 染 源 同 時 有 梅 毒 和 愛 滋 病 毒 感 染, 梅 毒 感 染 的 局 部 皮 膚 或 黏 膜 部 位 的 體 液 分 泌 物, 愛 滋 病 毒 的 量 可 能 較 血 液 高, 因 此 增 加 對 方 感 染 的 機 會 當 愛 滋 病 毒 感 染 者 發 生 梅 毒 感 染 時, 血 液 裡 的 愛 滋 病 毒 量, 可 能 出 現 短 暫 的 增 加 和 CD4 免 疫 球 呈 現 短 暫 的 下 降 除 此 以 外, 愛 滋 病 毒 感 染 者 的 梅 毒 的 VDRL 效 價, 遠 高 於 非 愛 滋 病 毒 感 染 者, 梅 毒 的 病 程 也 較 快, 過 去 從 初 期 梅 毒 進 展 到 三 期 梅 毒, 可 能 需 要 20 30 年 的 時 間 ; 現 在, 研 究 人 員 已 經 觀 察 到 相 似 的 疾 病 病 程, 會 縮 短 到 5 到 10 年 診 斷 和 追 蹤 梅 毒 的 診 斷, 不 論 是 否 感 染 愛 滋 病 毒, 診 斷 方 式 是 一 樣 的 傳 統 的 診 斷 方 式, 先 以 non-treponema 檢 驗 方 式 檢 測 抗 體 效 價, 其 中 以 檢 測 VDRL 的 效 價 或 是 rapid plamsa reagin(rpr) 的 效 價, 如 果 效 價 大 於 或 等 於 2 以 上, 進 一 步 進 行 treponema 檢 驗 方 式 確 認, 國 內 現 21
< 愛 滋 病 毒 感 染 者 之 梅 毒 感 染 之 相 關 問 題 > 有 最 常 使 用 的 是 TPHA 檢 測 一 經 梅 毒 感 染,TPHA 的 陽 性 反 應, 大 多 會 終 身 存 在, 但 是 VDRL 或 者 是 RPR, 則 會 隨 著 前 述 的 感 染 階 段 或 者 治 療, 出 現 效 價 變 化, 意 即,VDRL 或 RPR 除 了 可 以 作 為 診 斷 的 初 步 篩 檢 以 外, 還 可 以 做 為 治 療 後, 評 估 療 效 的 一 個 敏 感 的 檢 驗 和 追 蹤 工 具 相 反 地, 如 果 僅 有 TPHA 呈 現 陽 性 反 應,VDRL 或 RPR 呈 現 陰 性 反 應, 此 類 病 患 並 不 需 要 治 療 至 於 神 經 梅 毒 的 診 斷, 除 了 確 認 是 否 出 現 耳 朵 眼 睛, 或 顏 面 神 經 麻 痺 等 症 狀 外, 還 要 注 意 是 否 出 現 中 樞 神 經 系 統 的 病 變 此 外, 我 們 還 需 要 檢 驗 腦 脊 髓 液, 檢 測 是 否 出 現 白 血 球 數 和 蛋 白 質 增 加, 脊 髓 液 內 的 VDRL 效 價 是 否 大 於 或 等 於 2, 或 者 TPHA 效 價 高 於 160 對 於 愛 滋 病 毒 感 染 者 發 生 梅 毒, 感 染 時 間 不 清 楚,CD4 每 微 毫 升 少 於 350 顆, 或 者 VDRL 效 價 高 於 32 等, 但 是 並 沒 有 神 經 系 統 的 症 狀 時, 到 底 要 不 要 進 行 腰 椎 穿 刺, 確 認 有 無 感 染 神 經 系 統, 目 前 仍 有 許 多 爭 議, 這 些 爭 議 來 源, 在 於 目 前 我 們 仍 缺 乏 一 個 足 夠 敏 感 和 特 異 的 血 液 檢 查 能 夠 預 測 或 判 別, 沒 有 神 經 系 統 症 狀 的 梅 毒 患 者, 同 時 有 出 現 神 經 梅 毒 的 機 會 [15,16] 愛 滋 病 毒 感 染 者 發 生 梅 毒 接 受 治 療 後, 應 定 期 ( 每 3 到 6 個 月 ) 追 蹤 VDRL 效 價 的 變 化, 以 確 認 VDRL 消 失, 或 者 至 少 在 治 療 一 年 後 下 降 四 倍 以 上 除 此 以 外, 應 同 時 檢 查 是 否 合 併 其 他 性 病, 例 如 淋 病 或 披 衣 菌 等 男 同 志 因 為 口 交 不 使 用 保 險 套, 重 複 發 生 梅 毒 的 比 例 並 不 低 因 此, 加 強 口 交 和 肛 交 帶 套 的 安 全 性 行 為 的 衛 教 諮 商 非 常 重 要 再 者, 接 觸 傳 染 源 必 須 同 時 檢 驗 和 治 療, 降 低 再 度 乒 乓 感 染 的 風 險 因 為 梅 毒 感 染 會 增 加 C 型 肝 炎 病 毒 的 感 染 機 會, 我 們 也 建 議 在 1 年 到 2 年 的 梅 毒 治 療 後 的 追 蹤, 加 入 C 型 肝 炎 病 毒 抗 體 檢 驗, 因 為 新 近 感 染 的 C 型 肝 炎, 如 果 投 以 治 療, 成 功 清 除 C 型 肝 炎 病 毒 的 機 會 較 高 對 於 在 門 診 定 期 追 蹤, 或 者 失 去 追 蹤, 再 度 返 院 的 愛 滋 病 毒 感 染 者, 儘 管 過 去 沒 發 生 過 梅 毒, 或 者 梅 毒 已 經 治 療 過, 臨 床 醫 師 和 個 案 管 理 師, 除 了 持 續 提 供 安 全 性 行 為 的 衛 教 諮 商 之 外, 定 期 的 梅 毒 追 蹤 檢 查, 也 是 一 個 必 要 的 臨 床 照 護 措 施 之 一 [17], 因 為 從 成 功 大 學 附 設 醫 院 和 台 大 醫 院 粗 略 的 估 計, 仍 有 5 ~ 10% 愛 滋 病 毒 感 染 者, 持 續 發 生 梅 毒 感 染 再 者, 許 多 近 期 發 生 的 梅 毒 感 染, 22 72 期.http://www.aids-care.org.tw
並 沒 有 出 現 典 型 的 生 殖 器 或 口 腔 潰 瘍, 或 者 這 些 病 症 被 忽 略 了, 早 期 發 現 早 期 治 療, 可 以 減 少 梅 毒 和 愛 滋 病 毒 的 傳 播 愛 滋 病 毒 感 染 者 的 梅 毒 治 療 關 於 愛 滋 病 毒 感 染 者 的 梅 毒 治 療 的 詳 細 介 紹, 請 見 本 期 亞 東 醫 院 楊 家 瑞 醫 師 的 文 章 愛 滋 病 毒 感 染 者 發 生 梅 毒 後 的 治 療, 特 別 是 早 期 梅 毒 ( 包 含 一 期 二 期, 和 早 期 潛 伏 期 ), 一 直 充 滿 爭 議 [18] 針 對 非 愛 滋 病 毒 感 染 者, 早 期 的 梅 毒 治 療, 主 要 是 給 與 梅 毒 感 染 者 一 劑 的 benzathine penicillin(2.4 MU) 但 是, 一 部 分 的 專 家 認 為, 愛 滋 病 毒 感 染 者 因 為 免 疫 系 統 缺 損, 不 容 易 單 靠 免 疫 系 統 清 除 梅 毒 螺 旋 體, 因 此 可 能 需 要 類 似 針 對 非 愛 滋 病 毒 感 染 者 的 晚 期 潛 伏 梅 毒 一 般, 給 予 每 週 一 劑, 連 續 三 週 的 benzathine penicillin 的 治 療 不 過 這 些 建 議 缺 乏 實 證 資 料 因 此, 在 美 國 的 調 查 發 現, 臨 床 醫 師 對 於 早 期 梅 毒 接 受 連 續 三 週 的 benzathine penicillin 的 治 療 建 議, 並 非 每 一 位 臨 床 醫 師 都 遵 守, 治 療 梅 毒 案 例 經 驗 較 多 的 醫 師, 傾 向 於 施 打 一 劑 benzathine penicillin, 而 治 療 經 驗 較 少 的, 反 而 較 常 施 打 三 劑 [19] 這 個 調 查 結 果 顯 示, 這 些 治 療 建 議 還 亟 需 臨 床 研 究 確 認 其 成 效 結 語 性 行 為 相 關 的 傳 染 病 即 便 有 治 癒 的 療 法 及 眾 多 的 政 策 和 研 究 介 入, 但 這 些 性 傳 染 病 從 未 消 失 過 梅 毒 仍 然 是 愛 滋 病 毒 感 染 者, 或 者 是 感 染 愛 滋 病 毒 高 風 險 群 的 男 同 志 最 常 見 性 病 在 台 灣, 隨 著 愛 滋 病 毒 感 染 者 中 男 同 志 感 染 人 數 持 續 增 加, 梅 毒 感 染 的 個 案 數 也 持 續 增 加 中, 國 內 流 行 病 學 研 究 的 數 據 意 味 著, 高 風 險 族 群 施 行 安 全 性 行 為 的 比 例 偏 低, 對 於 還 是 具 有 潛 在 性 致 死 的 愛 滋 病 毒 感 染, 因 為 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 廣 泛 使 用, 加 上 這 些 昂 貴 藥 物 在 台 灣 是 政 府 免 費 提 供 的, 高 風 險 群 不 再 擔 心 或 恐 懼 愛 滋 病 毒 因 此, 要 有 效 控 制 這 個 多 重 疫 情, 前 景 似 乎 是 悲 觀 的 如 果 這 個 趨 勢 持 續, 未 來 我 們 會 再 度 面 臨 在 男 同 志 間 另 一 波 的 愛 滋 病 毒 感 染 的 大 流 行 < 參 考 文 獻 > 1. Fenton KA, Breban R, Vardavas R, et al. Infectious syphilis in high-income settings in the 21st century. Lancet Infect Dis 2008;8:244-53. 2.Yu MC, Li LH, Lu TH, et al. Aetiology of sexually transmitted disease (STD) 23
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