Review of Migraine Therapy - Update 日 期 :2010 年 7 月 18 日 ( 日 ) 高 雄 榮 總 神 經 內 科 施 景 森 醫 師
Introduction Migraine is a common and painful condition that affects approximately 6% of men and 20% of women, predominantly from young adulthood to middle age; the years of maximum work and family commitments. Sufferers experience episodic attacks of moderate to severe headache (typically throbbing, unilateral and exacerbated by physical activity), accompanied by nausea, photophobia and phonophobia. Migraine varies widely in its frequency, severity, and impact on the patient s quality of life. A treatment plan should
consider not only the patient s diagnosis, symptoms, and any coexistent or co-morbid conditions, but also the patient s expectations, needs, and goals. Preventive treatments require persistence on the part of the patient and healthcare professional. Treatment takes a period of months to achieve success and the patient requires support and encouragement during this time.
Traditional Migraine Management
偏 頭 痛 的 治 療 - 非 藥 物 治 療 控 制 導 致 偏 頭 痛 的 因 素 : 飲 食, 天 氣 保 持 規 律 的 作 息 : 睡 眠 模 式 改 善 健 康 狀 況 自 我 照 護 技 術 : 溫 度 療 法, 按 摩 壓 力 預 防 和 處 置 運 動 和 放 鬆 心 情 生 物 回 饋 和 行 為 療 法 針 灸 和 穴 道 療 法 病 人 衛 教
產 生 偏 頭 痛 的 食 物 誘 因 含 有 酪 胺 的 食 物 : 巧 克 力 起 士 醋 蕃 茄 醬 酸 乳 酪 優 格 柑 橘 類 水 果 牛 奶 和 乳 製 品 洋 蔥 酒 精 產 品 : 葡 萄 酒 / 香 檳 烈 酒 啤 酒 油 膩 的 食 物 含 亞 硝 酸 鹽 防 腐 劑 的 食 物 : 香 腸 熱 狗 等 味 精 過 量 咖 啡 因
臺 灣 頭 痛 學 會 偏 頭 痛 急 性 與 預 防 性 治 療 準 則 特 色 以 實 證 醫 學 方 式 評 估 偏 頭 痛 各 項 藥 物 治 療 根 據 臨 床 試 驗 品 質 與 證 據 強 度, 綜 合 臨 床 療 效 不 良 反 應, 由 臺 灣 頭 痛 學 會 治 療 準 則 小 組 針 對 相 關 藥 物 之 主 要 治 療 角 色 與 推 薦 等 級 提 出 共 識 診 斷 依 據 國 際 頭 痛 學 會 之 國 際 頭 痛 疾 病 分 類 中 文 版 第 二 版 (ICHD (ICHD-2) 參 酌 各 國 準 則 與 國 人 用 藥 習 慣 涵 蓋 臺 灣 本 土 頭 痛 研 究 成 果
Recommendation Group 推 薦 等 級 I II III IV V 最 優 推 薦 ( 根 據 證 據 強 度 根 據 證 據 強 度 臨 床 療 效 與 副 作 用 綜 合 判 斷 ) 值 得 推 薦 ( 證 據 強 度 不 及 上 述 證 據 強 度 不 及 上 述 ) 替 代 使 用 ( 臨 床 經 驗 可 能 有 效 但 缺 乏 隨 機 試 驗 証 實 臨 床 經 驗 可 能 有 效 但 缺 乏 隨 機 試 驗 証 實 ) 特 定 情 況 使 用 ( 臨 床 經 驗 可 能 有 效 但 副 作 用 顯 著 臨 床 經 驗 可 能 有 效 但 副 作 用 顯 著 ) 不 建 議 使 用 ( 臨 床 療 效 與 安 慰 劑 相 當 臨 床 療 效 與 安 慰 劑 相 當 )
偏 頭 痛 的 治 療 - 藥 物 治 療 偏 頭 痛 的 急 性 治 療 分 層 治 療 (Stratified Care) Mild to moderate Headaches (MIDAS grade I or II) ASA, NSAIDs (PO or IM) 複 方 止 痛 藥, DHE, Ergotamine Moderate to severe Headaches (MIDAS grade III or IV) Triptans (PO or nasal spray), DHE, Butorphanol (Stadol ), anti-dopaminergics, Dexamethasone, NSAIDs 台 灣 頭 痛 學 會 2007. 08
輕 中 度 偏 頭 痛 (MIDAS grade I or II 或 總 分 0-10) 中 重 度 偏 頭 痛 (MIDAS grade III or IV 或 總 分 >=11)
輕 中 度 偏 頭 痛 (MIDAS grade I or II) NSAIDs 非 類 固 醇 抗 發 炎 藥 物 aspirin (po) or ibuprofen (po) ketoroloac (im, iv), diclofenac (po), tolfenamic acid (po), naproxen (po), ketoprofen (po) FDC 複 方 止 痛 藥 麥 角 胺 I II II II
中 重 度 偏 頭 痛 (MIDAS grade III or IV) 或 第 一 線 治 療 無 效 之 輕 中 度 偏 頭 痛 Triptans 翠 普 登 Sumatriptan 英 明 格 traditional tablet nasal spray fast-disintegrate tablet (FDT) Ergot 麥 角 胺 Ergotamine 1mg/ Caffeine 100mg Dihydroergotamine 5mg NSAID I II III
中 重 度 頭 痛 儘 早 用 藥 特 定 藥 物 併 用 療 效 更 佳 翠 普 登 併 用 NSAID 多 巴 胺 拮 抗 劑 (prochlorperazine or metoclopramide) 可 作 為 其 他 急 性 治 療 的 輔 助 用 藥 若 演 變 為 偏 頭 痛 重 積 狀 態 (status migrainosus),, 優 先 選 用 類 固 醇 注 射 II
早 期 投 藥 (Early treatment) # 50 mg Imigraine vs placebo : early treatment (mild headache), 兩 小 時 的 頭 痛 解 除 的 治 療 獲 益 率 (therapeutic gain) 50%, 若 服 藥 時 頭 痛 已 是 moderate to severe headache, 治 療 獲 益 率 降 為 21% 若 以 四 小 時 的 頭 痛 解 除 來 看, 其 治 療 獲 益 率 分 別 為 68% 29% (Headache 2000;40:792-797) # 一 般 建 議, 翠 普 登 藥 物 應 在 頭 痛 發 作 早 期 ( 一 小 時 內 ) 尚 未 出 現 表 皮 異 痛 感 (cutaneous allodynia) 前 儘 快 服 藥 此 外 在 偏 頭 痛 的 前 驅 症 狀 (premonitory symptoms) 與 預 兆 (aura) 期 提 早 使 用 翠 普 登, 無 法 阻 斷 頭 痛 的 產 生
避 免 過 度 使 用 急 性 治 療 # 急 性 治 療 若 過 於 頻 繁, 如 每 月 服 用 單 純 止 痛 藥 十 五 天 以 上 或 服 用 翠 普 登 麥 角 胺 或 是 複 方 止 痛 劑 十 天 以 上, 即 可 能 導 致 藥 物 過 度 使 用 頭 痛 # 若 每 月 發 作 頻 繁 (3-4 times/month or 1 time/week) 對 # 若 每 月 發 作 頻 繁 (3-4 times/month or 1 time/week) 對 急 性 治 療 藥 物 有 使 用 禁 忌 或 治 療 失 敗 者 過 度 使 用 急 性 緩 解 藥 物 某 些 特 殊 形 式 偏 頭 痛 (hemiplegic migraine, prolonged aura etc) 偏 頭 痛 之 發 作 嚴 重 影 響 病 患 生 活 品 質 可 採 取 預 防 治 療
1. Triptans 翠 普 登 偏 頭 痛 急 性 治 療 藥 物 介 紹 Migraine-specific Agents (5HT1B/1D agonist) 2. Ergots 麥 角 胺 NEJM 2002;346:257-270
(1) 臺 灣 的 翠 普 登 類 藥 物 Sumatriptan 英 明 格 traditional tablet 50mg NT 218 nasal spray 20 mg NT 218 fast-disintegrate tablet 50, 100 mg NT 218, 396
副 作 用 噁 心 / 嘔 吐 倦 怠 感 嗜 睡 頭 暈 / 眩 暈 胸 口 或 頸 部 的 緊 繃 或 疼 痛 其 他 : 軀 體 與 四 肢 麻 木 疼 痛 灼 熱 潮 紅 及 苦 味 等 禁 忌 孕 婦 與 授 乳 婦 女 雷 諾 氏 症 肝 腎 衰 竭 高 血 壓 控 制 不 良 腦 血 管 疾 病 患 者 冠 狀 動 脈 心 臟 病 患 者
翠 普 登 健 保 給 付 最 新 規 定 2008/9/1 2.3.1. sumatriptan succinate( ( 如 Imigran); );rizatriptan rizatriptan( ( 如 Migoff) 1. 限 符 合 國 際 頭 痛 協 會 (International Headache Society) 一 九 八 八 年 訂 定 的 偏 頭 痛 診 斷 標 準 者 : 2. 偏 頭 痛 之 發 作 嚴 重 影 響 日 常 生 活 ( 無 法 工 作 或 作 家 事 或 上 課 ) 者 3. 經 使 用 其 他 藥 物 無 效 者 4. 每 月 限 用 四 次, 且 (1) sumatriptan succinate 口 服 劑 型 藥 品 每 次 用 量 不 超 過 100 mg, 毎 月 不 超 過 400 mg (2) sumatriptan succinate 鼻 噴 劑 型 藥 品 每 次 用 量 不 超 過 一 劑 (10mg 或 20mg),, 毎 月 不 超 過 四 劑 (10mg 或 20mg) (3) rizatriptan 口 服 劑 型 藥 品 每 次 用 量 不 超 過 10 mg,, 毎 月 不 超 過 40 mg ( (97/6/1 97/6/1) 5. 不 得 同 時 處 方 含 有 ergotamine 製 劑 或 其 衍 生 物 類 藥 物 6. 不 得 作 為 預 防 性 使 用 7. 不 得 使 用 於 曾 患 有 心 肌 梗 塞 缺 血 性 心 臟 病 Prinzmetal 氏 狹 心 症 冠 狀 血 管 痙 攣 者 及 高 血 壓 未 受 控 制 的 患 者 8. 青 少 年 符 合 上 述 第 1 2 3 項 者, 限 使 用 鼻 噴 劑 型 藥 品
(2). 麥 角 胺 及 其 複 方 製 劑 主 要 作 用 於 5- HT1B/ID 接 受 器, 但 亦 會 影 響 多 巴 胺 正 腎 上 腺 素 等 系 統, 專 一 性 不 如 翠 普 登 一 位 580 病 患 參 與 的 跨 國 隨 機 雙 盲 平 行 試 驗, 比 較 麥 角 胺 / 咖 啡 因 兩 顆 (2mg ergotamine/200mg caffeine) 與 英 明 格 100mg 對 偏 頭 痛 的 療 效, 顯 示 麥 角 胺 / 咖 啡 的 2 小 時 頭 痛 緩 解 率 (48%) 雖 不 及 英 明 格 (66%, P<.001), 但 48 小 時 頭 痛 復 發 率 則 較 低 (30% vs. 41%, p=0.009) (Eur Neurol 1991:31:314-322) 322) 麥 角 胺 若 與 NSAIDs 相 比, 其 緩 解 頭 痛 效 果 比 Aspirin 500 mg 好 而 與 tolfenamic acid, naproxen, diclolfenac acid 相 當 (Headache 1978; 18:35-39, 39, J Clin pharmacol 1980;20:590-595) 595)
副 作 用 與 翠 普 登 類 似 噁 心 / 嘔 吐 與 腹 部 不 適 較 多 中 樞 神 經 不 良 反 應 較 少 禁 忌 懷 孕 及 授 乳 婦 女, 心 血 管, 腦 血 管 疾 病, 雷 諾 氏 症 與 腎 衰 竭 患 者
臺 灣 市 售 含 麥 角 胺 類 口 服 藥 Ergotamine 1mg/ Caffeine 100mg 加 非 葛 Cafergot 治 偏 頭 痛 錠 Antimigraine 克 痛 敏 Cafegotamine 可 伏 痛 Cafeton 痛 安 錠 Ergocafe 易 克 痛 Ergoton 麥 角 咖 啡 鹼 錠 Coffegot 豐 醫 痛 錠 Ergoffeine 益 汝 朗 Ergodan 偏 痛 停 Migratin 倍 安 達 Baenta 優 去 痛 敏 Yuchitonmin 痛 平 定 Tonpen 益 可 達 Ergolar 益 克 偏 Ergofen 麥 咖 因 Ergocaine Dihydroergotamine 5mg 塞 戈 羅 Seglor (5mg;; 其 中 1.5mg 為 立 即 釋 放 劑 型 3.5mg 為 緩 慢 釋 放 劑 型 ) 道 得 通 Dihydergot (2.5mg) 樂 又 適 Rayosu (1mg) 安 得 寧 Antoxine (1.5mg)
(3). Migraine-nonspecific nonspecific Agents Simple Analgesics 單 純 止 單 純 止 痛 藥 acetaminophen (po) : 此 藥 目 前 為 孕 婦 小 兒 急 性 偏 頭 痛 的 第 一 線 治 療 藥 NSAIDs 非 類 固 醇 抗 發 炎 藥 物 aspirin (po) or ibuprofen (po), ketoroloac (im, iv), diclofenac (po), tolfenamic acid (po), naproxen (po), ketoprofen (po) FDC (fixed drug combinations) 複 方 止 痛 製 劑 [acetaminophen + aspirin + caffeine] etc.
Others 其 他 急 性 治 療 Antiemetics 多 巴 胺 拮 抗 劑 (im, iv) Prochlorperazine (Novamine ), Metoclopramide (Primperan ), chlorpromazine, droperidol, olanzapine Steroid 類 固 醇 (iv) Magnesium 鎂 離 子 (iv) Valproate 帝 拔 癲 (iv) Lidocaine (in) Opiates 嗎 啡 (in, im) : butorphanol (Stadol butorphanol (Stadol ) 鼻 噴 劑
Acetaminophen 單 方 使 用 療 效 不 佳 ( 但 為 孕 婦 及 兒 童 之 首 選 用 藥 ) Magnesium, lidocaine, valprate 療 效 未 定 嗎 啡 類 副 作 用 大, 現 階 段 不 建 議 使 用 Prochlorperazine 重 覆 注 射 (5-10mg q8h) 能 減 輕 轉 化 型 偏 頭 痛 的 疼 痛 程 度 >50% II IV IV
原 則 上 每 個 月 使 用 不 宜 超 過 十 天 急 性 治 療 過 於 頻 繁 可 能 導 致 藥 物 過 度 使 用 頭 痛 (medication (medication-overuse overuse headache, MOH) 頭 痛 頻 繁 ( 每 個 月 超 過 三 ~ 四 次 ) 或 急 性 治 療 過 度 使 用 者 建 議 採 行 預 防 性 藥 物 治 療
預 防 性 治 療 的 目 標 偏 頭 痛 的 預 防 治 療 降 低 發 作 頻 率 嚴 重 度 和 發 作 時 間 急 性 藥 物 的 使 用 發 展 成 反 彈 性 頭 痛 和 過 度 使 用 急 性 藥 物 偏 頭 痛 所 造 成 的 失 能 ( 改 善 生 活 品 質 ) 可 能 的 疾 病 演 化 醫 療 費 用
符 合 下 列 情 形 的 偏 頭 痛 患 者 都 可 以 接 受 預 防 治 療 重 覆 發 作 的 偏 頭 痛 已 影 響 患 者 的 日 常 生 活 急 性 發 作 時 所 服 用 的 藥 物 療 效 不 佳, 或 患 者 有 無 法 耐 受 的 藥 物 副 作 用 過 度 使 用 急 性 治 療 藥 物 特 殊 病 例, 如 患 者 可 能 會 因 偏 頭 痛 而 造 成 神 經 細 胞 的 受 傷 偏 頭 痛 的 發 病 頻 率 過 高 一 星 期 超 過 一 次 患 者 要 求, 以 求 能 減 低 急 性 發 作 的 頻 率
Preventive Medications # Neurostabilizers Divalproex Topiramate Gabapentin, zonisamide, levetiracetam # Antidepressants TCAs,, SSRIs, MAOIs # β-blockers Propranolol # Ca channel blockers Flunarizine, Verpamil # NSAIDs # 5-HT antagonists Methysergide/methergine # Neurotoxins Botulinum # Angiotensin system Ace inhibitors? Antagonists? # Other Riboflavin (Vit B2), CoQ10 Magnesium (Mg++) Neuroleptics?
偏 頭 痛 的 預 防 性 治 療 藥 物 Beta-blockers 乙 型 阻 斷 劑 * Anti-depressants 抗 憂 鬱 劑 ** Anti-epileptic drug 抗 癲 癇 藥 物 ** Calcium channel blocker 鈣 離 子 阻 斷 劑 ** NSAIDs 非 類 固 醇 類 抗 發 炎 劑 Botulinum toxin type A 肉 毒 桿 菌 素 Others 其 他 * 優 先 選 擇 藥 物 ** 二 線 選 擇 藥 物
Beta Blockers 乙 型 阻 斷 劑 Propranolol (20-160 mg/d) Atenolol (50-100) Metoprolol (50-200) Nadolol (40-80) I II II II
Beta Blockers 乙 型 阻 斷 劑 偏 頭 痛 預 防 性 治 療 之 首 選 藥 物, 約 可 降 低 60-80% 的 偏 頭 痛 發 生 頻 次 不 良 反 應 : 性 功 能 障 礙 心 搏 過 慢 失 眠 憂 鬱 避 免 使 用 : 氣 喘 心 臟 傳 導 阻 滯 糖 尿 病 憂 鬱 症 末 稍 血 管 疾 病 ( 如 :Raynaud Raynaud s disease)
Anti-depressants 抗 憂 鬱 劑 TCA Amitriptyline (10-75 mg/d) Imipramine Doxepin SSRI Fluoxetine (10-40) Paroxetine (?) Sertraline (?) I III III II
Anti-depressants 抗 憂 鬱 劑 SNRI Venlafaxine (75-150 mg/d) Duloxetine (30-90) DNRI (Bupropion) Mirtazapine MAOI (Moclobemide) II III III III III
Anti-depressants 抗 憂 鬱 劑 偏 頭 痛 合 併 緊 縮 型 頭 痛 時 之 首 選 預 防 藥 物 以 Amitriptyline 為 首 選, 預 防 效 果 相 當 於 propranolol 不 良 反 應 : 嗜 睡 口 乾 便 祕 體 重 增 加 禁 忌 : 青 光 眼 攝 護 腺 肥 大 無 法 用 Amitriptyline 時 慮 SSRI SNRI 療 效 尚 需 大 型 研 究 證 實
Anti-epileptic Drugs 抗 癲 癇 藥 物 Valproic acid (300-1800 mg/d), Sodium I valproate (500), Divalproex sodium (500-1000) I Topiramate (50-100) Gabapentin (600-1800) (vigabatrin, carbamazepine, lamotrigine, clonazepam) II V
Anti-epileptic Drugs 抗 癲 癇 藥 物 Topiramate 與 valproate 的 預 防 效 果 相 當 於 propranolol 使 用 時 自 低 劑 量 開 始 調 整 至 有 效 劑 量 香 港 的 研 究 顯 示 華 人 的 topiramate 有 效 劑 量 似 乎 比 西 方 人 低 Topiramate 可 能 導 致 肢 端 麻 木 體 重 降 低 認 知 障 礙 腎 結 石 青 光 眼 Valproate 需 注 意 肝 功 能, 副 作 用 為 水 腫 肥 胖 掉 髮 顫 抖 畸 胎 Gabapentin 小 心 嗜 睡 頭 暈 不 穩 Lamotrigine 有 研 究 顯 示 對 減 少 預 兆 偏 頭 痛 有 效
Calcium channel blocker 鈣 離 子 阻 斷 劑 Flunarizine (5-10 mg/d) Nimodipine (60-120) Verapamil (120-240) 240) Nifedipine Diltiazem (?) Cinnarizine (25-75) I II II II III III
Calcium channel blocker 鈣 離 子 阻 斷 劑 Flunarizine 為 首 選, 效 果 相 當 於 乙 型 阻 斷 劑, Verapamil 療 效 次 之 Flunarizine 在 歐 洲 為 優 先 建 議 用 藥 (>12 歲 ), 老 年 人 須 留 意 錐 體 外 副 作 用 Flunarizine 其 他 副 作 用 有 : 憂 鬱 下 肢 水 腫 體 重 增 加 等
NSAIDs 非 類 固 醇 類 抗 發 炎 劑 Ketoprofen (150) Aspirin (1300) Fenoprofen (600-800) Mefenamic acid (1500) Naproxen (500) or naproxen sodium (550-1100) Indobufen (400) Lornoxicam (12) Ibuprofen (400-800) II II II II II III III III
NSAIDs 非 類 固 醇 類 抗 發 炎 劑 劑 量 從 最 低 開 始, 注 意 腸 胃 道 副 作 用, 長 期 使 用 需 留 肝 腎 功 能 合 併 其 他 預 防 性 治 療 時, 應 避 免 使 用 超 過 14 天
Botulinum Toxin Type A 肉 毒 桿 菌 素 於 陣 發 性 偏 頭 痛 無 效, 於 預 防 慢 性 偏 頭 痛 方 面, 部 份 臨 床 試 驗 顯 示 有 療 效, 但 長 期 效 果 尚 待 證 實
其 他 預 防 性 治 療 Estrodiol (1.5-3 mg/d) 可 用 於 月 經 期 重 度 偏 頭 痛 患 者 Feverfew (6.25 tid), B2 (400), magnesium (400-600) 600),Butterbur root extract (75) 主 用 以 輔 助 而 非 替 代 預 防 性 藥 物 Dihydroergotamine (5-10), Cyproheptadine (2-4), Guanefacine (0.075-0.15) 0.15) II II III
其 他 預 防 性 治 療 Coenzyme Q10 (150-300 mg/d) 兩 小 型 研 究 有 效, 尚 待 進 一 步 證 實 Candesartan (ARB) 及 Lisinopril (ACEI) 各 有 一 小 規 模 研 究 有 效, 臨 床 上 若 偏 頭 痛 合 併 高 血 壓, 且 beta-, calcium-blockers 無 法 使 用 時 可 考 慮 Acupuncture 針 灸 目 前 所 有 大 型 試 驗 或 meta-analysisanalysis 顯 示 療 效 與 假 性 針 刺 並 無 區 別
急 性 治 療 兒 童 / 青 少 年 偏 頭 痛 第 一 線 使 用 Acetaminophen or Ibuprofen Sumatriptan (in) 用 於 青 少 年 有 效 可 輔 助 性 使 用 Prochlorperazine (im) 麥 角 胺 不 建 議 使 用 預 防 性 治 療 成 人 常 用 之 預 防 性 藥 物 似 乎 均 有 效, 如 Propranolol (60-120 mg/d), Flunarizine (5-10mg/d), Amitryptyline, Divalproex sodium, Topiramate, 但 證 據 強 度 不 如 成 人 Cyproheptadine 亦 有 證 據 有 效 建 議 從 最 低 劑 量 開 始 使 用, 並 注 意 不 良 反 應 的 發 生
月 經 性 偏 頭 痛 急 性 治 療 優 先 考 慮 翠 普 登 或 NSAIDs 口 服 避 孕 藥 可 能 增 加 中 風 風 險, 不 建 議 使 用 預 防 性 治 療 短 期 預 防 性 藥 物 Naproxen sodium 550 mg bid (day-7~+6) Triptan (day-2 ~ end of period) 或 選 擇 預 防 性 治 療 amitriptyline, propranolol
Headache 2007;47:S86-94
急 性 治 療 懷 孕 期 偏 頭 痛 非 藥 物 性 症 狀 療 法 優 先 第 一 線 藥 物 選 用 Acetaminophen 除 妊 娠 第 三 期 ( 安 全 等 級 D) 外, 也 可 選 用 NSAID 翠 普 登 類 不 適 用 ( 等 級 C) 麥 角 胺 類 禁 用 ( 等 級 X) 預 防 性 治 療 非 藥 物 方 式 優 先 所 有 藥 物 均 為 FDA 歸 為 C 或 D 等 級, 即 對 胎 兒 可 能 有 害 Valproic acid, Divalproex sodium 及 高 量 維 生 素 B2 可 能 導 致 畸 胎
老 年 人 偏 頭 痛 急 性 治 療 與 預 防 性 治 療 均 缺 乏 實 證, 臨 床 使 用 以 藥 物 安 全 為 首 要 考 量 留 意 過 去 病 史 與 共 病 症 ( 如 心 血 管 疾 病 或 精 神 疾 患 ) 慎 選 藥 物
European Federation of Neurological Societies (EFNS) guideline on the drug treatment of migraine For the acute treatment of migraine attacks, oral NSAID and triptans are recommended. The administration should follow the concept of stratified treatment. Before intake of NSAID and triptans, oral metoclopramide or domperidone is recommended. In very severe attacks, IV acetylsalic acid or subcutaneous sumatriptan are drugs of first choice.
Status migrainosus can be treated by cortoicosteroids, although this is not universally held to be helpful, or dihydroergotamine. For the prophylaxis of migraine, beta-blockers blockers (propranolol and metoprolol), flunarizine, valproic acid, and topiramate are drugs of first choice. Drugs of second choice for migraine prophylaxis inculde amintriptyline, naproxen, petasites and bisoprolol. European Journal of Neurology 2009; 16: 968-981981
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