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身 心 障 礙 者 鑑 定 表 第 五 版 修 訂 版 預 約 鑑 定 時 間 : 年 月 日 上 / 下 午 時 科 : 第 一 部 分 : 基 本 資 料 本 項 由 接 受 鑑 定 人 本 人 或 照 護 者 填 寫, 請 確 實 填 寫, 切 勿 缺 漏 姓 名 性 :. 男. 女 身 分 證 號 碼 出 生 年 月 日 民 國 / 前 年 月 日 戶 籍 地 址 居 住 地 址 原 有 障 等 級 輕 中 重 極 重 有 效 期 限 原 鑑 定 醫 院 監 護 人 ( 聯 絡 人 ) 姓 名 : 聯 絡 地 址 : 聯 絡 電 話 聯 絡 手 機 與 接 受 鑑 定 人 關 係 :. 父 子 / 女. 母 子 / 女. 兄 弟 姐 妹. 配 偶 5. 親 戚 6. 教 養 機 構 負 責 人 7. 村 長 里 長 鄰 長 社 工 員 里 幹 事 8. 其 他 ( 請 詳 填 ) 照 護 決 策 者 :. 同 上. 姓 名 : ; 聯 絡 電 話 : 聯 絡 地 址 : 照 護 決 策 者 與 接 受 鑑 定 人 關 係 :. 父 子 / 女. 母 子 / 女. 兄 弟 姐 妹. 配 偶 5. 親 戚 6. 教 養 機 構 負 責 人 7. 村 長 里 鄰 長 社 工 員 里 幹 事 8. 其 他 ( 請 詳 填 )

第 二 部 分 : 鑑 定 資 料 本 項 請 鑑 定 單 位 之 鑑 定 醫 師 填 寫 ( 一 ) 診 斷 記 載 診 斷 編 碼 ( 請 填 入 ICD 碼 ) 疾 病 名 稱 障 礙 原 因 障 礙 部 位 鑑 定 場 所 病 患 到 診 ( 醫 院 名 稱 : ) 居 家 或 機 構 到 院 初 診 日 期 民 國 年 月 日 範 例 第 三 部 分 身 體 功 能 和 結 構 之 鑑 定 本 項 由 鑑 定 醫 師 於 方 框 內 勾 選. 心 智 功 能 編 碼 說 明 b 意 識 功 能 Consciousness functions b.: 未 達 標 準 b.: 一 年 內 平 均 每 個 月 有 少 於 兩 次 或 少 於 二 日 有 意 識 障 礙 發 作, 或 未 導 致 明 顯 妨 礙 工 作 學 習 或 影 響 與 外 界 溝 通 之 間 歇 性 發 作 者 b.:ㄧ 年 內 平 均 每 個 月 有 兩 次 ( 每 次 大 於 半 小 時 ) 或 持 續 ㄧ 日 以 上 ( 含 ) 明 顯 的 意 識 喪 失, 或 意 識 功 能 改 變, 導 致 明 顯 妨 礙 工 作 學 習 或 影 響 與 外 界 溝 通 之 嚴 重 間 歇 性 發 作 者 或 持 續 意 識 障 礙 者 b.: 每 日 持 續 有 意 識 障 礙 導 致 無 法 進 行 生 活 自 理 學 習 及 工 作 者 b.8: 其 他 ( 請 說 明 : ) b.: 不 適 評

b 意 識 功 能 Consciousness functions ( 本 碼 建 議 可 用 於 下 列 疾 病 或 障 礙 : 植 物 人 失 智 症 頑 性 癲 癇 等 ) b.: 未 達 標 準 b.: 一 年 內 平 均 每 個 月 有 少 於 兩 次 或 少 於 二 日 有 意 識 障 礙 發 作, 或 未 導 致 明 顯 妨 礙 工 作 學 習 或 影 響 與 外 界 溝 通 之 間 歇 性 發 作 者 b.:ㄧ 年 內 平 均 每 個 月 有 兩 次 ( 每 次 大 於 半 小 時 ) 或 持 續 ㄧ 日 以 上 ( 含 ) 明 顯 的 意 識 喪 失, 或 意 識 功 能 改 變, 導 致 明 顯 妨 礙 工 作 學 習 或 影 響 與 外 界 溝 通 之 嚴 重 間 歇 性 發 作 者 或 持 續 意 識 障 礙 者 b.: 每 日 持 續 有 意 識 障 礙 導 致 無 法 進 行 生 活 自 理 學 習 及 工 作 者 b.8: 其 他 特 定 者 ( 請 說 明 : ) b.: 不 適 用 b7 智 力 功 能 Intellectual functions ( 本 碼 建 議 可 用 於 下 列 疾 病 或 障 礙 : 失 智 症 智 能 障 礙 自 閉 症 罕 見 疾 病 及 唐 氏 症 等 ) 此 次 鑑 定 之 標 準 化 測 驗 評 估 之 結 果, 可 能 高 估 低 估 受 鑑 定 者 之 智 力 功 能 說 明 : ( 二 擇 一 填 寫 即 可 ). 若 參 照 標 準 化 智 力 量 表 b7.: 未 達 標 準 b7.: 智 商 8-7 b7.: 智 商 6-5 b7.: 智 商 -5 b7.: 智 商 b7.8: 其 他 特 定 者 ( 請 說 明 : ) b7.: 不 適 用. 或 參 考 發 展 評 估 工 具 中, 與 智 力 功 能 相 關 項 評 估 結 果 之 心 智 年 齡 (mental age) 研 判 : b7.: 未 達 標 準 b7.: 心 智 商 數 (mental quotient)8-7, 或 於 成 年 後 心 智 年 齡 介 於 十 二 歲 至 未 滿 十 五 歲 之 間 b7.: 心 智 商 數 (mental quotient)6-5, 或 於 成 年 後 心 智 年 齡 介 於 九 歲 至 未 滿 十 二 歲 之 間 b7.: 心 智 商 數 (mental quotient)-5, 或 於 成 年 後 心 智 年 齡 介 於 六 歲 至 未 滿 九 歲 之 間 b7.: 心 智 商 數 (mental quotient), 或 於 成 年 後 心 智 年 齡 未 滿 六 歲 之 間 b7.8: 其 他 特 定 者 ( 請 說 明 : ) b7.: 不 適 用. 其 他 智 力 量 表 之 參 考 值 : 比 照 魏 氏 智 力 量 表 對 等 之 標 準 差 研 判

b 整 體 心 理 社 會 功 能 Global psychosocial functions ( 本 碼 建 議 可 用 於 下 列 疾 病 或 障 礙 : 失 智 症 智 能 障 礙 自 閉 症 慢 性 精 神 疾 病 等 ) ( 二 擇 一 填 寫 即 可 ). 若 參 照 臨 床 整 體 評 值 : b.: 未 達 標 準 b.:cgi= b.:cgi= b.:cgi=5 及 6 b.:cgi=7 b.8: 其 他 特 定 者 ( 請 說 明 : ) b.: 不 適 用. 若 參 照 整 體 功 能 評 估 : b.: 未 達 標 準 b.:gaf=5-6 b.:gaf=-5 b.:gaf=- 及 - b.:gaf= 以 下 b.8: 其 他 特 定 者 ( 請 說 明 : ) b.: 不 適 用 b 注 意 力 功 能 Attention functions ( 本 碼 建 議 可 用 於 下 列 疾 病 或 障 礙 : 失 智 症 智 能 障 礙 自 閉 症 慢 性 精 神 疾 病 等 ) b.: 未 達 標 準 b.: 有 輕 至 中 度 症 狀 困 擾 ( 如 : 易 分 心 注 意 力 無 法 持 續 轉 移 等 ), 對 社 會 職 業 或 學 校 功 能 方 陎 有 負 陎 影 響, 產 生 輕 度 持 續 適 應 困 難 ( 如 : 極 少 朋 友 ; 學 業 或 工 作 成 就 略 低 於 一 般 中 下 基 本 水 平 ) b.: 有 中 至 重 度 症 狀 困 擾 ( 如 : 易 分 心 注 意 力 無 法 持 續 轉 移 等 ), 對 社 會 職 業 學 校 或 生 活 功 能 方 陎 有 嚴 重 影 響, 導 致 中 度 持 續 適 應 困 難 ( 如 : 無 朋 友 ; 無 法 保 有 工 作 ; 學 業 或 工 作 時, 經 常 需 他 人 提 醒, 經 常 粗 心 犯 錯, 以 導 致 成 就 明 顯 落 後 於 一 般 中 下 基 本 水 平 ; 生 活 自 理 經 常 需 要 他 人 提 醒, 才 能 勉 強 在 最 寬 鬆 之 時 限 內 完 成 ) b.: 有 嚴 重 程 度 症 狀 困 擾 ( 如 : 易 分 心 注 意 力 無 法 持 續 轉 移 等 ), 難 以 對 環 境 之 標 依 據 需 求 警 覺 或 專 注, 在 社 會 職 業 學 校 或 生 活 等 多 方 陎 都 難 以 獨 立 維 持 功 能 ( 如 : 在 學 校 嚴 重 適 應 困 難, 需 在 他 人 協 助 下 才 能 進 行 學 習 ; 無 獨 立 工 作 能 力 ; 經 常 需 要 他 人 提 醒 或 協 助, 才 能 完 成 生 活 自 理, 且 常 無 法 在 最 寬 鬆 之 時 限 內 完 成 ) b.: 有 極 嚴 重 程 度 症 狀 困 擾 ( 如 : 易 分 心 注 意 力 無 法 持 續 轉 移 等 ), 幾 乎 完 全 無 法 有 的 注 意 任 何 標, 對 環 境 之 明 顯 刺 激 也 難 以 警 覺, 幾 乎 在 所 有 的 領 都 無 法 獨 立 維 持 功 能 ( 如 : 在 他 人 個 協 助 之 下, 仍 難 以 進 行 學 習 或 工 作 ; 需 他 人 持 續 提 醒 或 協 助, 才 能 完 成 生 活 自 理 ) b.8: 其 他 特 定 者 ( 請 說 明 : ) b.: 不 適 用

b 記 憶 功 能 Memory functions ( 本 碼 建 議 可 用 於 下 列 疾 病 或 障 礙 : 失 智 症 智 能 障 礙 自 閉 症 慢 性 精 神 疾 病 等 ) b.: 未 達 標 準 b.: 略 有 登 錄 儲 存 及 提 取 資 訊 的 記 憶 困 難, 一 般 日 常 生 活 及 學 業 工 作 等 方 陎 之 活 動 偶 爾 會 受 到 影 響 b.: 顯 著 登 錄 儲 存 及 提 取 資 訊 的 記 憶 困 難, 對 一 般 日 常 生 活 及 學 業 工 作 等 方 陎 之 活 動 有 明 顯 持 續 適 應 困 難 b.: 有 嚴 重 程 度 登 錄 儲 存 及 提 取 資 訊 的 記 憶 困 難, 在 一 般 日 常 生 活 及 學 業 工 作 等 多 方 陎 之 活 動 有 嚴 重 適 應 困 難 b.: 因 登 錄 儲 存 及 提 取 資 訊 的 記 憶 困 難, 幾 乎 在 所 有 的 領 都 無 法 獨 立 維 持 功 能 b.8: 其 他 特 定 者 ( 請 說 明 : ) b.: 不 適 用 b7 精 神 動 作 功 能 Psychomotor functions ( 本 碼 建 議 可 用 於 下 列 疾 病 或 障 礙 : 失 智 症 智 能 障 礙 自 閉 症 慢 性 精 神 疾 病 等 ) ( 二 擇 一 填 寫 即 可 ). 若 參 照 臨 床 整 體 評 值 : b7.: 未 達 標 準 b7.:cgi= b7.:cgi= b7.:cgi=5 及 6 b7.:cgi=7 b7.8: 其 他 特 定 者 ( 請 說 明 : ) b7.: 不 適 用. 若 參 照 整 體 功 能 評 估 : b7.: 未 達 標 準 b7.:gaf=5-6 b7.:gaf=-5 b7.:gaf=- 及 - b7.:gaf= 以 下 b7.8: 其 他 特 定 者 ( 請 說 明 : ) b7.: 不 適 用 5

b5 情 緒 功 能 Emotional functions ( 本 碼 建 議 可 用 於 下 列 疾 病 或 障 礙 : 失 智 症 自 閉 症 慢 性 精 神 疾 病 等 ) ( 二 擇 一 填 寫 即 可 ). 若 參 照 臨 床 整 體 評 值 : b5.: 未 達 標 準 b5.:cgi= b5.:cgi= b5.:cgi=5 及 6 b5.:cgi=7 b5.8: 其 他 特 定 者 ( 請 說 明 : ) b5.: 不 適 用. 若 參 照 整 體 功 能 評 估 : b5.: 未 達 標 準 b5.:gaf=5-6 b5.:gaf=-5 b5.:gaf=- 及 - b5.:gaf= 以 下 b5.8: 其 他 特 定 者 ( 請 說 明 : ) b5.: 不 適 用 b6 思 想 功 能 Thought functions ( 本 碼 建 議 可 用 於 下 列 疾 病 或 障 礙 : 失 智 症 智 能 障 礙 自 閉 症 等 ) ( 二 擇 一 填 寫 即 可 ). 若 參 照 臨 床 整 體 評 值 : b6.: 未 達 標 準 b6.:cgi= b6.:cgi= b6.:cgi=5 及 6 b6.:cgi=7 b6.8: 其 他 特 定 者 ( 請 說 明 : ) b6.: 不 適 用. 若 參 照 整 體 功 能 評 估 : b6.: 未 達 標 準 b6.:gaf=-6 b6.:gaf=-5 b6.:gaf=- 及 - b6.:gaf= 以 下 b6.8: 其 他 特 定 者 ( 請 說 明 : ) b6.: 不 適 用 6

b6 高 階 認 知 功 能 Higher-level Cognitive functions ( 本 碼 建 議 可 用 於 下 列 疾 病 或 障 礙 : 失 智 症 智 能 障 礙 自 閉 症 慢 性 精 神 疾 病 等 ) ( 二 擇 一 填 寫 即 可 ). 若 參 照 整 體 功 能 評 估 : b6.: 未 達 標 準 b6.: 標 導 向 相 關 的 執 行 功 能 略 有 困 難, 一 般 日 常 生 活 及 學 業 工 作 等 方 陎 之 活 動 偶 爾 會 受 到 影 響 b6.: 標 導 向 相 關 的 執 行 功 能 有 顯 著 困 難, 造 成 一 般 日 常 生 活 及 學 業 工 作 等 功 能 方 陎 有 明 顯 持 續 適 應 困 難 b6.: 標 導 向 相 關 的 執 行 功 能 有 嚴 重 程 度 困 難, 在 一 般 日 常 生 活 及 學 業 工 作 等 多 方 陎 之 活 動 有 嚴 重 適 應 困 難 b6.: 因 標 導 向 相 關 的 執 行 功 能 困 難, 幾 乎 在 所 有 的 領 都 無 法 獨 立 維 持 功 能 b6.8: 其 他 特 定 者 ( 請 說 明 : ) b6.: 不 適 用. 若 有 標 準 化 且 具 常 態 分 佈 常 模 之 評 估 工 具 : b6.: 未 達 標 準 b6.: 負 ㄧ 個 標 準 差 至 負 二 個 標 準 差 ( 含 ) b6.: 負 二 個 標 準 差 至 負 三 個 標 準 差 ( 含 ) b6.: 負 三 個 標 準 差 至 負 四 個 標 準 差 ( 含 ) b6.: 零 或 得 分 低 於 負 四 個 標 準 差 b6.8: 其 他 特 定 者 ( 請 說 明 : ) b6.: 不 適 用 b67 語 言 心 智 功 能 Mental functions of language ( 本 碼 建 議 可 用 於 下 列 疾 病 或 障 礙 : 聽 語 障 礙 智 能 障 礙 自 閉 症 等 ) b67.: 未 達 標 準 b67.:. 可 以 理 解 有 主 題 或 情 境 線 索 的 結 構 性 對 話 敘 述 對 於 快 速 大 量 或 複 雜 的 語 句 則 無 法 完 全 理 解. 可 以 在 各 種 情 境 中 與 熟 悉 或 不 熟 悉 的 人 口 語 溝 通, 但 說 話 時 偶 而 會 有 困 難, 影 響 溝 通 效 益 b67.:. 可 以 聽 懂 簡 單 是 非 問 題 與 指 令, 亦 可 理 解 部 分 簡 單 生 活 對 話 ; 對 較 複 雜 的 語 句 則 無 法 完 全 理 解. 說 話 時 經 常 因 語 句 簡 短 不 完 整 詞 不 達 意 等 問 題, 以 致 只 有 熟 悉 者 才 能 瞭 解 其 意 思, 對 日 常 溝 通 造 成 明 顯 限 制 b67.:. 經 常 需 要 協 助, 才 能 聽 懂 日 常 生 活 中 的 簡 單 對 話 指 令, 或 與 自 身 相 關 的 簡 單 詞 彙. 口 語 表 達 有 顯 著 困 難, 以 致 熟 悉 者 也 僅 能 了 解 其 部 分 意 思, 常 需 大 量 協 助 才 能 達 成 簡 單 生 活 溝 通 b67.:. 完 全 無 法 理 解 口 語 訊 息. 幾 乎 完 全 無 法 口 語 表 達 或 所 說 的 人 完 全 聽 不 懂 b67.8: 其 他 特 定 者 ( 請 說 明 : ) b67.: 不 適 用 * 註 : 建 議 小 於 歲 者 不 適 用 b67 項 ;-7 歲 者 可 參 照 標 準 化 兒 童 語 言 測 驗 之 結 果 7

. 感 官 功 能 編 碼 說 明 b 視 覺 功 能 Seeing functions ( 本 碼 適 用 疾 病 或 障 礙 : 視 覺 障 礙 顏 陎 傷 殘 等 ) 如 兩 眼 視 力 不 同 時, 請 依 操 作 手 冊 中 權 重 比 例 (weighting) 計 算 後, 再 以 兩 眼 整 體 視 力 效 率 評 定 b.: 未 達 標 準 b.:. 兩 眼 視 力 均 降 至.5( 或 看 不 到.) 或 以 下 時, 或 整 體 視 力 效 率 為 6% 或 以 下 者. 兩 眼 視 野 各 為 度 以 內 者. 優 眼 自 動 視 野 計 中 心 度 程 式 檢 查, 平 均 缺 損 大 於 DB( 不 含 ) 者 b.:. 兩 眼 視 力 均 看 不 到. 時, 或 整 體 視 力 效 率 低 於 % 者. 優 眼 自 動 視 野 計 中 心 度 程 式 檢 查, 平 均 缺 損 大 於 5DB( 不 含 ) 者 b.:. 兩 眼 視 力 均 看 不 到.( 或 5 公 分 辨 指 數 ) 時, 整 體 視 力 效 率 低 於 5% 者. 優 眼 自 動 視 野 計 中 心 度 程 式 檢 查, 平 均 缺 損 大 於 DB( 不 含 ) 者 b.8: 其 他 特 定 者 ( 請 說 明 : ) b.: 不 適 用 b 聽 覺 功 能 Hearing functions ( 本 碼 建 議 可 用 於 下 列 疾 病 或 障 礙 : 聽 語 障 礙 顏 陎 傷 殘 等 ). 平 均 聽 力 閾 值 PTA = ( 5Hz + khz + khz + khz ) / = 分 貝. 單 耳 聽 障 比 率 = ( PTA 右 耳 - 5 ) x.5% = % ( 超 過 % 以 % 計 算 ) ( PTA 左 耳 - 5 ) x.5% = % ( 超 過 % 以 % 計 算 ). 總 體 雙 耳 聽 障 比 率 = ( 優 耳 聽 障 比 率 % x 5 + 劣 耳 聽 障 比 率 % x ) /6 = % 一 般 成 人 及 ~ 5 歲 以 上 兒 童, 可 以 得 到 純 音 聽 力 檢 查 閾 值 者 : b.: 未 達 標 準 b.: 總 體 雙 耳 聽 障 比 率 = 5%-7% b.: 總 體 雙 耳 聽 障 比 率 = 7%-% b.: 總 體 雙 耳 聽 障 比 率 > % b.8: 其 他 特 定 者 ( 請 說 明 : ) b.: 不 適 用 小 於 ~ 5 歲 之 兒 童 或 無 法 接 受 純 音 聽 力 檢 查 者 : 以 聲 場 聽 力 閾 值 或 聽 性 腦 幹 聽 力 閾 值 作 為 聽 力 閾 值 b.: 未 達 標 準 b.: 優 耳 聽 力 閾 值 55 ~ 6 分 貝 b.: 優 耳 聽 力 閾 值 7 ~ 分 貝 b.: 優 耳 聽 力 閾 值 大 於 分 貝 b.8: 其 他 特 定 者 ( 請 說 明 : ) b.: 不 適 用 b5 前 庭 及 平 衡 功 能 Vestibular and balance functions ( 本 碼 建 議 可 用 於 下 列 疾 病 或 障 礙 : 平 衡 失 能 障 礙 等 ) b5.: 未 達 標 準 b5.: 平 衡 機 能 障 礙 致 步 行 困 難 者 b5.: 平 衡 機 能 障 礙 而 無 法 站 立 者 b5.: 平 衡 機 能 障 礙 而 無 法 坐 立 者 b5.8: 其 他 特 定 者 ( 請 說 明 : ) b5.: 不 適 用 8

. 嗓 音 與 言 語 功 能 和 結 構 編 碼 說 明 b 嗓 音 功 能 Voice functions ( 本 碼 建 議 可 用 於 下 列 疾 病 或 障 礙 : 聽 語 障 礙 兒 童 發 展 障 礙 無 喉 者 唇 顎 裂 等 ) b.: 未 達 標 準 b.: 發 出 的 嗓 音 音 質 不 佳, 包 括 沙 啞 鼻 音 過 重 氣 息 聲 音 調 過 低 或 過 高, 經 常 影 響 溝 通 對 象 的 辨 識 b.: 發 出 的 嗓 音 音 質 不 佳, 包 括 沙 啞 鼻 音 過 重 氣 息 聲 音 調 過 低 或 過 高, 大 部 份 時 間 影 響 溝 通 對 象 的 辨 識 b.: 無 法 發 出 嗓 音 b.8: 其 他 特 定 者 ( 請 說 明 : ) b.: 不 適 用 b 構 音 功 能 Articulation functions ( 本 碼 建 議 可 用 於 下 列 疾 病 或 障 礙 : 聽 語 障 礙 兒 童 發 展 障 礙 腦 傷 等 ) b.: 未 達 標 準 b.: 構 音 偏 差, 經 常 影 響 溝 通 對 象 的 理 解 b.: 構 音 明 顯 偏 差, 大 部 份 時 間 影 響 溝 通 對 象 的 理 解 b.: 構 音 嚴 重 偏 差, 使 溝 通 對 象 完 全 無 法 理 解 無 法 發 出 嗓 音 b.8: 其 他 特 定 者 ( 請 說 明 : ) b.: 不 適 用 b 言 語 功 能 的 流 暢 和 節 律 Fluency and rhythm of speech functions ( 本 碼 建 議 可 用 於 下 列 疾 病 或 障 礙 : 聽 語 障 礙 兒 童 發 展 障 礙 等 ) b.: 未 達 標 準 b.: 說 話 的 流 暢 度 或 韻 律 異 常, 經 常 造 成 溝 通 困 擾 b.: 說 話 的 流 暢 度 或 韻 律 明 顯 異 常, 大 部 份 時 間 造 成 溝 通 困 擾 b.: 說 話 的 流 暢 度 或 韻 律 明 顯 異 常, 幾 乎 完 全 無 法 與 人 口 語 溝 通 b.8: 其 他 特 定 者 ( 請 說 明 : ) b.: 不 適 用 s 口 結 構 Structure of mouth 受 先 天 或 後 天 ( 外 傷 疾 病 或 疾 病 治 療 後 ) 原 因 的 影 響, 造 成 張 口 與 咀 嚼 等 功 能 之 障 礙, 而 對 社 會 生 活 適 應 困 難 者 以 下 所 述 張 口 度, 乃 指 上 下 顎 門 齒 切 緣 之 間 距, 剩 餘 牙 齒 數 不 含 上 下 顎 第 三 大 臼 齒 s.: 未 達 標 準 s.: 口 腔 嚴 重 疾 病 導 致 張 口 或 咀 嚼 機 能 受 損, 經 手 術 修 復 後 張 口 度 仍 小 於 5mm 或 口 腔 內 剩 餘 牙 齒 數 少 於 十 四 顆, 經 手 術 或 赝 復 治 療 仍 無 法 或 難 以 修 復 者 s.: 口 腔 嚴 重 疾 病 導 致 張 口 或 咀 嚼 機 能 受 損, 經 手 術 修 復 後 張 口 度 仍 小 於 5 mm 或 口 腔 內 剩 餘 牙 齒 數 少 於 六 顆, 經 手 術 或 赝 復 治 療 仍 無 法 或 難 以 修 復 者 s.: 口 腔 嚴 重 疾 病 導 致 張 口 度 小 於 5 mm, 經 手 術 處 理 仍 無 法 或 難 以 修 復 者, 或 口 腔 嚴 重 疾 病 導 致 牙 齒 完 全 缺 損, 僅 能 進 食 流 質 者, 經 手 術 或 赝 復 治 療 仍 無 法 或 難 以 修 復 者 s.8: 其 他 特 定 者 ( 請 說 明 : ) s.: 不 適 用

s 咽 結 構 Structure of pharynx s.: 未 達 標 準 s.: 損 傷 5%~% s.: 損 傷 5%~5% s.: 損 傷 6%~% s.8: 有 損 傷, 但 評 估 時 沒 有 足 夠 資 料 判 斷 受 測 者 的 損 傷 程 度 s.: 不 適 用 s 喉 結 構 Structure of larynx s.: 未 達 標 準 s.: 喉 頭 部 份 切 除 5%~% s.: 喉 頭 部 份 切 除 5%~6% s.: 全 喉 切 除 s.8: 有 損 傷, 但 評 估 時 沒 有 足 夠 資 料 判 斷 受 測 者 的 損 傷 程 度 s.: 不 適 用. 心 血 管 血 液 免 疫 和 呼 吸 系 統 功 能 和 結 構 編 碼 說 明 b 心 臟 功 能 Heart functions ( 本 碼 建 議 可 用 於 下 列 疾 病 或 障 礙 : 重 大 器 官 缺 損 罕 見 疾 病 等 ) b.: 未 達 標 準 b.:. 陣 發 性 上 心 室 心 跳 過 速 經 不 整 脈 燒 灼 術 治 療 後. 頻 發 性 心 室 早 期 收 縮. 射 血 分 率 6% 至 %. 一 條 冠 狀 動 脈 狹 窄 達 7% 以 上 b.:. 第 二 度 房 室 傳 導 阻 滯 莫 比 氏 第 一 型. 陣 發 性 上 心 室 心 跳 過 速 或 經 不 整 脈 燒 灼 術 治 癒 者. 射 血 分 率 % 至 5%. 二 條 管 冠 狀 動 脈 狹 窄 達 7% 以 上 b.:. 心 房 顫 動 或 撲 動. 沃 夫 巴 金 森 懷 特 症 候 群. 左 束 傳 導 完 全 阻 滯. 第 二 度 房 室 傳 導 阻 滯 莫 比 氏 第 二 型 5. 射 血 分 率 至 % 6. 三 條 冠 狀 動 脈 狹 窄 達 7% 以 上 或 左 主 冠 狀 動 狹 窄 達 5% 以 上 b.:. 第 三 度 房 室 傳 導 阻 滯. 心 室 性 心 律 不 整 合 併 有 心 臟 功 能 障 礙 者. 心 室 跳 動 過 速 或 心 室 顫 動 經 證 實 者. 複 雜 性 或 多 發 性 心 室 早 期 收 縮 ( 為 多 形 性 二 連 脈 或 couplets 以 上 ) 5. 病 竇 症 狀 群 6. 永 久 性 心 律 調 節 器 置 放 者 7. 心 電 圖 校 正 後,QT 間 期 超 過 8 毫 秒 且 有 QT 間 期 過 長 之 昏 厥 家 族 史 8. 射 血 分 率 5% 以 下. 左 主 冠 狀 動 脈 狹 窄 達 7% 以 上 b.8: 其 他 特 定 者 ( 請 說 明 : ) b.: 不 適 用

b 血 液 系 統 功 能 Haematological system functions ( 本 碼 建 議 可 用 於 下 列 疾 病 或 障 礙 : 重 大 器 官 缺 損 罕 見 疾 病 血 友 病 等 ) b.: 未 達 標 準 b.:. 血 色 素 值 <8g/dL, 或 白 血 球 </ul, 或 中 性 球 <5/uL, 或 血 小 板 <5,/uL, 經 診 斷 後 無 需 治 療 者. 第 八 九 凝 血 因 子 6% 至 % 之 間. 血 小 板 數 介 於 五 萬 至 十 萬 之 間. 血 友 病 第 一 型 vwf 活 性 介 於 5% 至 5% 之 間 者 5. 抗 血 栓 因 子 (Protein C S anti-thrombin III) 缺 乏, 無 臨 床 症 狀 6. 抗 磷 脂 質 抗 體 症 候 經 治 療 後 三 個 月 無 血 栓 復 發 b.:. 經 治 療 三 個 月 後, 血 色 素 值 <8g/dL, 白 血 球 </ul, 中 性 球 <5/uL, 血 小 板 <5,/uL, 控 制 穩 定. 第 八 九 凝 血 因 子 % 至 5%. 血 小 板 數 兩 萬 至 五 萬 之 間. 血 友 病 第 二 型, 及 血 友 病 第 一 型 vwf 活 性 低 於 5% 者 5. 抗 血 栓 因 子 (Protein C S anti-thrombin III) 缺 乏 合 併 單 次 發 生 血 栓 6. 抗 磷 脂 質 抗 體 症 候 經 治 療 後 三 個 月 合 併 ~ 處 血 栓 復 發 b.:. 經 治 療 後 控 制 不 良 者, 須 持 續 輸 血 治 療 者. 第 八 九 凝 血 因 子 小 於 % 以 下 且 無 抗 體 存 在. 血 小 板 數 五 千 至 兩 萬 之 間. 血 友 病 第 三 型 (vwf 活 性 小 於 % 者 ) 5. 抗 血 栓 因 子 (Protein C S anti-thrombin III) 缺 乏 合 併 重 複 發 生 血 栓, 經 治 療 後 有 效 之 患 者 6. 抗 磷 脂 質 抗 體 症 候 群, 經 治 療 後 三 個 月 合 併 腦 中 風 或 處 血 栓 復 發 b.:. 經 治 療 後 持 續 惡 化, 且 發 生 併 發 症 者. 第 八 九 凝 血 因 子 小 於 % 以 下, 合 併 抗 體 存 在. 血 小 板 數 小 於 五 千. 抗 血 栓 因 子 (Protein C S anti-thrombin III) 缺 乏, 合 併 重 複 發 生 血 栓 且 經 治 療 後 無 效 之 患 者 5. 抗 磷 脂 質 抗 體 症 候 群, 經 治 療 後 三 個 月 合 併 腦 中 風 或 處 血 栓 復 發 且 合 併 後 遺 症 b.8: 其 他 特 定 者 ( 請 說 明 : ) b.: 不 適 用

b 呼 吸 功 能 Respiration functions ( 本 碼 建 議 可 用 於 下 列 疾 病 或 障 礙 : 重 大 器 官 缺 損 等 ) b.: 未 達 標 準 b.:. PO 6-65 mmhg( 呼 吸 常 壓 空 氣 時 ). FEV %-5%. FEV/FVC %-5%. DLco %-5% 5. Apnea-Hypopnea Index (AHI)>/hr b.:. PO 55-5. mmhg( 呼 吸 常 壓 空 氣 時 ). FEV 5%-.%. FEV/FVC 5%-.%. DLco 5%-.% b.:. PO 5-5. mmhg( 呼 吸 常 壓 空 氣 時 ). FEV<5%. FEV/FVC <5%. DLco <5% 5. 每 日 使 用 非 侵 襲 性 呼 吸 器 超 過 6 小 時 b.:. PO <5 mmhg 或 SpO< 85% ( 呼 吸 常 壓 空 氣 時 ). 呼 吸 器 依 賴 (Ventilator-dependent) b.8: 其 他 特 定 者 ( 請 說 明 : ) b.: 不 適 用 s 呼 吸 系 統 結 構 Structure of respiratory system s.: 未 達 標 準 s.: 肺 臟 切 除 一 葉 或 以 上 未 達 兩 葉 者 s.: 肺 臟 切 除 兩 葉 或 以 上 未 達 一 側 肺 者 s.: 肺 臟 切 除 一 側 或 以 上 者 s.8: 其 他 特 定 者 ( 請 說 明 : ) s.: 不 適 用 5. 消 化 代 謝 和 內 分 泌 系 統 功 能 與 結 構 編 碼 說 明 b5 攝 食 功 能 Ingestion functions ( 本 碼 建 議 可 用 於 下 列 疾 病 或 障 礙 : 重 大 器 官 缺 損 舌 咽 功 能 障 礙 者 腦 傷 等 ) b5.: 未 達 標 準 b5.: 食 道 嚴 重 狹 窄 經 擴 張 術 後 或 口 腔 嚴 重 疾 病 僅 能 進 食 流 質 者 b5.: 因 吞 嚥 機 能 缺 損 而 需 長 期 以 管 食 方 式 或 造 廔 灌 食 維 持 生 命 者 b5.8: 其 他 特 定 者 ( 請 說 明 : ) b5.: 不 適 用 s5 胃 結 構 Structure of stomach s5.: 未 達 標 準 s5.: 胃 全 部 切 除, 經 口 飲 食 但 無 法 保 持 理 想 體 重 的 百 分 之 七 十 五, 或 需 長 期 全 靜 脈 營 養 治 療 者 s5.8: 其 他 特 定 者 ( 請 說 明 : ) s5.: 不 適 用

s5 腸 道 結 構 Structure of intestine s5.: 未 達 標 準 s5.: 因 醫 療 的, 將 腸 道 部 分 外 置 於 體 表, 需 裝 置 永 久 性 人 工 肛 門, 終 生 由 腹 表 排 便 ( 人 工 肛 門 分 為 永 久 性 及 暫 時 性, 永 久 性 人 工 肛 門 患 者, 因 終 生 需 由 腹 表 排 便, 身 心 難 免 受 到 衝 擊, 社 會 適 應 能 力 亦 受 影 響, 故 永 久 性 人 工 肛 門 患 者 可 列 為 輕 度 身 心 障 礙 者 範 圍 至 於 暫 時 性 人 工 肛 門 患 者, 於 病 情 穩 定 後 即 可 恢 復 肛 門 排 便, 不 屬 殘 障 者 範 圍 ) s5.: 因 醫 療 的 將 小 腸 大 量 切 除, 無 法 經 口 飲 食 保 持 理 想 體 重 百 分 之 75, 或 需 長 期 全 靜 脈 營 養 治 療 者 (. 小 腸 大 量 切 除 後, 體 重 無 法 保 持 而 逐 漸 下 降, 致 生 活 和 工 作 發 生 障 礙. 一 定 體 重 為 理 想 體 重 百 分 之 75 ) s5.8: 其 他 特 定 者 ( 請 說 明 : ) s5.: 不 適 用 s56 肝 臟 結 構 Structure of liver s56.: 未 達 標 準 s56.: 室 內 生 活 可 自 理, 室 外 生 活 仍 受 限 制 者, 且 符 合 Pugh s modification of Child-Turcotte criteria 等 級 之 Child s class B 者 s56.:. 符 合 Pugh s modification of Child-Turcotte criteria 等 級 之 Child s class B, 且 合 併 食 道 或 胃 靜 脈 區 張 破 裂 出 血 者. 反 覆 性 膽 道 狹 窄 或 肝 內 膽 管 結 石 經 兩 次 以 上 手 術, 仍 有 反 覆 性 膽 管 發 炎 者 s56.:. 肝 硬 化 併 難 治 性 腹 水. 肝 硬 化 併 反 覆 發 生 及 肝 性 腦 病 變. 肝 硬 化 併 反 覆 發 生 之 食 道 或 胃 靜 脈 區 張 破 裂 出 血. 自 發 性 腹 膜 炎 s56.:. 符 合 Pugh s modification of Child-Turcotte criteria 等 級 之 Child s class C 者. 肝 臟 移 植 者 s56.8: 其 他 特 定 者 ( 請 說 明 : ) s56.: 不 適 用 6. 泌 尿 生 殖 和 生 育 功 能 和 結 構 編 碼 說 明 b6 尿 液 排 泄 功 能 Urinary excretory functions ( 本 碼 建 議 可 用 於 下 列 疾 病 或 障 礙 : 重 大 器 官 損 傷 等 ) * 註 :( 腎 臟 移 植 後 應 重 新 鑑 定 ) b6.: 未 達 標 準 b6.: 慢 性 腎 臟 疾 病 或 泌 尿 系 統 疾 病, 併 發 腎 機 能 減 退, 肌 酸 酐 廓 清 試 驗 (egfr) 每 分 鐘 在 至 6 公 撮 之 間, 日 常 生 活 需 要 醫 藥 或 人 照 顧, 經 治 療 三 個 月 無 進 步 者 b6.: 腎 臟 機 能 或 泌 尿 系 統 疾 病 遺 存 極 度 障 礙, 日 常 生 活 需 要 醫 藥 或 人 照 顧, 而 有 慢 性 腎 臟 疾 病 或 泌 尿 系 統 疾 病 併 發 腎 機 能 衰 竭 且 肌 酸 酐 廓 清 試 驗 (egfr) 每 分 鐘 在 6 至 公 撮 之 間, 經 治 療 三 個 月 無 進 步 者 b6.: 慢 性 腎 臟 疾 病 或 泌 尿 系 統 疾 病 併 發 腎 機 能 衰 竭, 日 常 生 活 需 要 醫 藥 或 人 周 密 照 顧, 且 肌 酸 酐 廓 清 試 驗 (egfr) 每 分 鐘 在 十 五 公 撮 以 下, 且 合 併 有 高 血 壓 或 貧 血, 經 治 療 三 個 月 無 進 步 者 b6.: 慢 性 腎 臟 疾 病 或 泌 尿 系 統 疾 病 併 發 尿 毒 症, 需 長 期 透 析 治 療, 生 活 無 法 自 理, 經 常 需 要 醫 藥 或 家 人 周 密 照 顧 者 b6.8: 其 他 特 定 者 ( 請 說 明 : ) b6.: 不 適 用

b6 排 尿 功 能 Urination functions ( 本 碼 建 議 可 用 於 下 列 疾 病 或 障 礙 : 中 風 腦 傷 脊 髓 損 傷 失 智 症 重 大 器 官 損 傷 等 ) b6.: 未 達 標 準 b6.:. 裝 置 永 久 性 人 工 膀 胱 或 膀 胱 造 廔, 終 生 需 由 腹 表 排 尿 者. 因 神 經 受 損 致 膀 胱 功 能 異 常, 無 法 正 常 排 尿, 需 長 期 導 尿 照 護 者. 尿 路 動 力 學 檢 查 有 明 顯 漏 尿, 且 腹 部 漏 尿 壓 力 大 於 公 分 水 柱 b6.: 尿 路 動 力 學 檢 查 有 明 顯 漏 尿, 且 腹 部 漏 尿 壓 力 介 於 6 與 公 分 水 柱 之 間 b6.: 尿 路 動 力 學 檢 查 有 明 顯 漏 尿, 且 腹 部 漏 尿 壓 力 小 於 6 公 分 水 柱 b6.: 極 重 度 損 傷 : 完 全 性 尿 失 禁 b6.8: 其 他 特 定 者 ( 請 說 明 : ) b6.: 不 適 用 7. 神 經 肌 肉 骨 骼 與 動 作 有 關 的 功 能 和 結 構 編 碼 說 明 b7 關 節 移 動 的 功 能 Mobility of joint functions ( 本 碼 建 議 可 用 於 下 列 疾 病 或 障 礙 : 肢 體 障 礙 中 風 等 神 經 肌 肉 骨 骼 關 節 疾 患 ) 註 : 由 於 發 育 遲 緩 中 樞 或 周 圍 神 經 系 統 發 生 病 變 外 傷 或 其 他 先 天 或 後 天 性 骨 骼 肌 肉 系 統 之 缺 損 或 疾 病 而 形 成 障 礙, 致 無 法 或 難 以 修 復 者 註 : 同 時 具 有 上 肢 及 下 肢 系 統 中 兩 項 障 礙 者, 以 較 重 者 為 準 b7.: 未 達 標 準 b7.:. 兩 上 肢 之 肩 及 肘 關 節, 各 有 一 關 節 活 動 度 喪 失 百 分 之 七 十 以 上 者. 一 上 肢 之 肩 關 節 活 動 度 喪 失 百 分 之 七 十 以 上 者. 一 上 肢 之 肘 關 節 活 動 度 喪 失 百 分 之 七 十 以 上 者. 兩 上 肢 或 一 上 肢 之 腕 關 節 活 動 完 全 僵 直 者 5. 兩 上 肢 之 腕 關 節 活 動 度 喪 失 百 分 之 七 十 以 上 者 6. 一 上 肢 之 大 拇 指 及 食 指 完 全 僵 直 者 7. 一 上 肢 之 三 指 ( 含 大 拇 指 ) 完 全 僵 直 者 8. 兩 上 肢 之 大 拇 指 完 全 僵 直 者. 兩 下 肢 之 髖 及 膝 關 節, 各 有 一 關 節 活 動 度 喪 失 百 分 之 七 十 以 上 者. 一 下 肢 之 髖 關 節 活 動 度 喪 失 百 分 之 七 十 以 上 者. 一 下 肢 之 膝 關 節 活 動 度 喪 失 百 分 之 七 十 以 上 者. 兩 下 肢 或 一 下 肢 之 踝 關 節 活 動 完 全 僵 直 者. 兩 下 肢 之 踝 關 節 活 動 度 喪 失 百 分 之 七 十 以 上 者 b7.:. 上 下 肢 同 時 符 合 b7. 者. 一 上 肢 之 三 大 關 節 中, 有 兩 大 關 節 活 動 完 全 僵 直 者. 兩 上 肢 之 肩 及 肘 關 節, 各 有 一 關 節 活 動 完 全 僵 直 者. 兩 上 肢 之 肩 及 肘 關 節 活 動 度 喪 失 百 分 之 七 十 以 上 者 5. 兩 上 肢 之 大 拇 指 及 食 指 完 全 僵 直 者 6. 兩 上 肢 各 有 三 指 ( 含 大 拇 指 ) 完 全 僵 直 者 7. 一 下 肢 之 三 大 關 節 中, 有 兩 大 關 節 活 動 完 全 僵 直 者 8. 兩 下 肢 之 髖 及 膝 關 節, 各 有 一 關 節 活 動 完 全 僵 直 者. 兩 下 肢 之 髖 及 膝 關 節 活 動 度 喪 失 百 分 之 七 十 以 上 者 b7.:. 上 下 肢 同 時 符 合 b7. 者. 兩 上 肢 之 三 大 關 節 中, 各 有 兩 大 關 節 活 動 完 全 僵 直 者. 兩 下 肢 之 三 大 關 節 中, 各 有 兩 大 關 節 活 動 完 全 僵 直 者 b7.: 上 下 肢 同 時 符 合 b7. 者 b7.8: 其 他 特 定 者 ( 請 說 明 : b7.: 不 適 用

b7 肌 肉 力 量 功 能 Muscle power functions ( 本 碼 建 議 可 用 於 下 列 疾 病 或 障 礙 : 肢 體 障 礙 中 風 罕 見 疾 病 等 神 經 肌 肉 骨 骼 關 節 疾 患 ) 註 : 由 於 發 育 遲 緩 中 樞 或 周 圍 神 經 系 統 發 生 病 變 外 傷 或 其 他 先 天 或 後 天 性 骨 骼 肌 肉 系 統 之 缺 損 或 疾 病 而 形 成 障 礙, 致 無 法 或 難 以 修 復 者 註 : 同 時 具 有 上 肢 及 下 肢 系 統 中 兩 項 障 礙 者, 以 較 重 者 為 準 b7.: 未 達 標 準 b7.:. 兩 上 肢 之 肩 及 肘 關 節, 各 有 一 關 節 肌 力 程 度 為 二 級 或 三 級 者. 一 上 肢 之 肩 關 節 肌 力 程 度 為 二 級 或 三 級 者. 一 上 肢 之 肘 關 節 肌 力 程 度 為 二 級 或 三 級 者. 兩 上 肢 或 一 上 肢 之 腕 關 節 肌 力 程 度 為 零 級 或 一 級 者 5. 兩 上 肢 之 腕 關 節 肌 力 程 度 為 二 級 或 三 級 者 6. 一 上 肢 之 大 拇 指 及 食 指 麻 痺 者 ( 肌 力 程 度 為 零 級 或 一 級 ) 7. 一 上 肢 之 三 指 ( 含 大 拇 指 ) 麻 痺 者 ( 肌 力 程 度 為 零 級 或 一 級 ) 8. 兩 上 肢 之 大 拇 指 麻 痺 者 ( 肌 力 程 度 為 零 級 或 一 級 ). 兩 下 肢 之 髖 及 膝 關 節, 各 有 一 關 節 肌 力 程 度 為 二 級 或 三 級 者. 一 下 肢 之 髖 關 節 肌 力 程 度 為 二 級 或 三 級 者. 一 下 肢 之 膝 關 節 肌 力 程 度 為 二 級 或 三 級 者. 兩 下 肢 或 一 下 肢 之 踝 關 節 肌 力 程 度 為 零 級 或 一 級 者. 兩 下 肢 之 踝 關 節 肌 力 程 度 為 二 級 或 三 級 者 b7.:. 上 下 肢 同 時 符 合 b7. 者. 一 上 肢 之 三 大 關 節 中, 有 兩 大 關 節 肌 力 程 度 為 零 級 或 一 級 者. 兩 上 肢 之 肩 及 肘 關 節, 各 有 一 關 節 肌 力 程 度 為 零 級 或 一 級 者. 兩 上 肢 之 肩 及 肘 關 節 肌 力 程 度 為 二 級 或 三 級 者 5. 兩 上 肢 之 大 拇 指 及 食 指 麻 痺 者 ( 肌 力 程 度 為 零 級 或 一 級 ) 6. 上 肢 各 有 三 指 ( 含 大 拇 指 ) 麻 痺 者 ( 肌 力 程 度 為 零 級 或 一 級 ) 7. 一 下 肢 之 三 大 關 節 中, 有 兩 大 關 節 肌 力 程 度 為 零 級 或 一 級 者 8. 兩 下 肢 之 髖 及 膝 關 節, 各 有 一 關 節 肌 力 程 度 為 零 級 或 一 級 者. 兩 下 肢 之 髖 及 膝 關 節 肌 力 程 度 為 二 級 或 三 級 者 b7.:. 上 下 肢 同 時 符 合 b7. 者. 兩 上 肢 之 三 大 關 節 中, 各 有 兩 大 關 節 肌 力 程 度 為 零 級 或 一 級 者. 兩 下 肢 之 三 大 關 節 中, 各 有 兩 大 關 節 肌 力 程 度 為 零 級 或 一 級 者 b7.: 上 下 肢 同 時 符 合 b7. 者 b7.8: 其 他 特 定 者 ( 請 說 明 : ) b7.: 不 適 用 b75 肌 肉 張 力 功 能 Muscle tone functions ( 本 碼 建 議 可 用 於 下 列 疾 病 或 障 礙 : 肢 體 障 礙 中 風 罕 見 疾 病 等 神 經 肌 肉 骨 骼 關 節 疾 患 ) 註 : 症 狀 無 法 使 用 上 述 b7 b7 障 礙 標 準 認 定, 經 適 當 治 療, 且 追 蹤 至 少 六 個 月 / 嬰 幼 兒 至 少 三 個 月 後, 仍 遺 存 足 以 影 響 生 活 機 能 之 障 害 者 b75.: 未 達 標 準 b75.: 至 少 兩 個 肢 體 肌 張 力 不 全 僵 直 或 痙 攣 達 Modified Ashworth Scale 第 二 級, 影 響 站 立 或 步 態 b75.: 四 肢 肌 張 力 不 全 僵 直 或 痙 攣 達 Modified Ashworth Scale 第 三 級, 行 走 及 日 常 生 活 需 要 輔 具 或 協 助 b75.: 四 肢 肌 張 力 不 全 僵 直 或 痙 攣 達 Modified Ashworth Scale 第 四 級, 無 法 站 立 或 行 走 b75.8: 其 他 特 定 者 ( 請 說 明 : ) b75.: 不 適 用 5

b765 不 隨 意 動 作 功 能 Involuntary movement functions 註 : 症 狀 無 法 使 用 上 述 b7 b7 障 礙 標 準 認 定, 經 適 當 治 療, 且 追 蹤 至 少 六 個 月 / 嬰 幼 兒 至 少 三 個 月 後, 仍 遺 存 足 以 影 響 生 活 機 能 之 障 害 者 b765.: 未 達 標 準 b765.:. 巴 金 森 氏 病 達 Modified Hoehn-Yahr Stage 第 三 級, 明 顯 動 作 遲 滯 姿 勢 平 衡 受 損, 影 響 站 立 或 步 態. 由 於 震 顫 舞 蹈 病 肌 躍 症 小 腦 性 或 感 覺 性 運 動 失 調 神 經 或 肌 肉 性 疾 病 等 症 狀, 影 響 站 立 或 步 態 b765.:. 巴 金 森 氏 病 達 Modified Hoehn-Yahr Stage 第 四 級, 肢 體 軀 幹 僵 直 動 作 遲 緩, 行 走 及 日 常 生 活 需 要 輔 具 或 協 助. 由 於 震 顫 舞 蹈 病 肌 躍 症 小 腦 性 或 感 覺 性 運 動 失 調 神 經 或 肌 肉 性 疾 病 等 症 狀, 行 走 及 日 常 生 活 需 要 輔 具 或 協 助 b765.:. 巴 金 森 氏 病 達 Modified Hoehn-Yahr Stage 第 五 級, 無 法 站 立 或 行 走. 由 於 震 顫 舞 蹈 病 肌 躍 症 小 腦 性 或 感 覺 性 運 動 失 調 神 經 或 肌 肉 性 疾 病 等 症 狀, 無 法 站 立 或 行 走 b765.8: 其 他 特 定 者 ( 請 說 明 : ) b765.: 不 適 用 s7 上 肢 結 構 Structure of upper extremity s7.: 未 達 標 準 s7.:. 一 上 肢 腕 關 節 以 上 欠 缺 者. 一 上 肢 之 大 拇 指 及 食 指 自 掌 指 關 節 處 欠 缺 者. 一 上 肢 之 三 指 ( 含 大 拇 指 或 食 指 ) 自 掌 指 關 節 處 欠 缺 者. 兩 手 部 分 指 節 欠 缺 之 手 指 共 五 指 以 上 者 s7.:. 一 上 肢 肘 關 節 以 上 欠 缺 者. 兩 上 肢 之 大 拇 指 及 食 指 自 掌 指 關 節 處 欠 缺 者. 兩 上 肢 各 有 三 指 ( 含 大 拇 指 或 食 指 ) 自 掌 指 關 節 處 欠 缺 者 s7.:. 一 上 肢 自 肩 關 節 完 全 欠 缺 者. 兩 上 肢 腕 關 節 以 上 欠 缺 者 s7.8: 其 他 特 定 者 ( 請 說 明 : ) s7.: 不 適 用 s75 下 肢 結 構 Structure of lower extremity s75.: 未 達 標 準 s75.:. 一 下 肢 踝 關 節 以 上 欠 缺 者. 兩 下 肢 的 全 部 腳 趾 欠 缺 者 s75.:. 一 下 肢 膝 關 節 以 上 欠 缺 者. 兩 下 肢 踝 關 節 以 上 欠 缺 者 s75.:. 一 下 肢 自 髖 關 節 完 全 欠 缺 者. 兩 下 肢 膝 關 節 以 上 欠 缺 者 s75.8: 其 他 特 定 者 ( 請 說 明 : ) s75.: 不 適 用 6

s76 軀 幹 Structure of trunk 註 : 脊 柱 : 僅 適 用 於 血 清 陰 性 脊 椎 關 節 病 變, 包 括 僵 直 性 脊 椎 炎 乾 癬 性 關 節 炎 反 應 性 關 節 炎 發 炎 性 大 腸 疾 病 之 關 節 炎 等, 或 侵 及 頸 椎 之 風 濕 性 關 節 炎, 但 無 神 經 學 障 礙 者 ; 或 經 腰 薦 椎 融 合 手 術 者 s76.: 未 達 標 準 s76.:. 頸 椎 X 光 片 出 現 脊 椎 韌 帶 骨 贅 變 化, 且 有 超 過 一 半 以 上 的 脊 椎 融 合. 胸 椎 光 片 出 現 脊 椎 韌 帶 骨 贅 變 化, 且 經 脊 椎 側 陎 X 光 檢 查, 胸 腰 椎 之 Cobb 角 度 大 於 7 度. 腰 椎 X 光 片 出 現 脊 椎 韌 帶 骨 贅 變 化, 且 腰 椎 前 彎 Schober 測 試 達 公 分 以 下. 腰 椎 或 腰 薦 椎 融 合 五 個 椎 體 以 上, 且 腰 椎 前 彎 Schober 測 試 達 公 分 以 下 s76.:. 頸 椎 與 胸 椎 X 光 片 出 現 脊 椎 韌 帶 骨 贅 變 化, 皆 各 有 超 過 一 半 以 上 的 脊 椎 融 合, 且 經 脊 椎 側 陎 X 光 檢 查, 胸 腰 椎 交 界 處 之 Cobb 角 度 為 至 7 度. 頸 椎 與 腰 椎 X 光 片 出 現 脊 椎 韌 帶 骨 贅 變 化, 頸 椎 有 超 過 一 半 以 上 的 脊 椎 融 合, 且 腰 椎 前 彎 Schober 測 試 達 公 分 以 下 s76.: 頸 椎 與 胸 椎 X 光 片 出 現 韌 帶 骨 贅 變 化, 皆 各 有 超 過 一 半 以 上 的 脊 椎 融 合, 且 經 脊 椎 側 陎 X 光 檢 查, 胸 腰 椎 之 Cobb 角 度 大 於 7 度 s76.8: 其 他 特 定 者 ( 請 說 明 : ) s76.: 不 適 用 8. 皮 膚 與 有 關 結 構 和 功 能 編 碼 說 明 b8 皮 膚 保 護 功 能 Protective functions of the skin ( 本 碼 建 議 可 用 於 下 列 疾 病 或 障 礙 : 顏 陎 損 傷 罕 見 疾 病 等 ) b8.: 未 達 標 準 b8.: 由 於 掌 蹠 角 皮 症 而 對 肢 體 關 節 活 動 困 難 者, 請 加 評 b7 b8.8: 其 他 特 定 者 ( 請 說 明 : ) b8.: 不 適 用 b8 皮 膚 其 他 功 能 Other functions of the skin b8.: 未 達 標 準 b8.: 受 先 天 性 後 天 性 顏 陎 損 傷 疤 痕 而 對 社 會 生 活 適 應 困 難 者 ( 顏 陎 黑 色 素 痣 血 管 瘤 白 斑 ), 或 無 汗 性 外 胚 層 發 育 不 良 b8.8: 其 他 特 定 者 ( 請 說 明 : ) b8.: 不 適 用 7

s8 皮 膚 區 結 構 Structure of areas of skin s8.: 未 達 標 準 s8.:. 缺 鼻 二 分 之 一, 單 側 上 顎 或 下 顎 缺 損 二 分 之 一 以 下 造 成 明 顯 中 線 偏 移 者 ; 或 殘 缺 陎 積 佔 百 分 之 三 十 至 百 分 之 三 十 九, 而 無 法 或 難 以 修 復 者. 皮 膚 損 傷 造 成 肥 厚 性 疤 痕 佔 身 體 皮 膚 %~5% s8.:. 缺 鼻 眼 窩 雙 側 上 顎 下 顎 二 分 之 一 或 殘 缺 陎 積 佔 百 分 之 四 十 至 五 十 九 以 上, 而 無 法 或 難 以 修 復 者. 皮 膚 損 傷 造 成 肥 厚 性 疤 痕 佔 身 體 皮 膚 5%~7% s8.:. 頭 臉 頸 部 殘 缺 陎 積 佔 百 分 之 六 十 以 上, 無 法 或 難 以 修 復 者. 皮 膚 損 傷 造 成 肥 厚 性 疤 痕 佔 身 體 皮 膚 7% 以 上 s8.8: 其 他 特 定 者 ( 請 說 明 : ) s8.: 不 適 用 * 後 頁 尚 有 資 訊 鑑 定 單 位 ( 章 ): 鑑 定 醫 師 ( 章 ): 鑑 定 日 期 : 年 月 日 鑑 定 人 員 辛 苦 了! 新 制 鑑 定 由 您 填 寫 的 部 分 已 經 告 一 段 落, 感 謝 您 的 配 合 與 協 助 如 對 鑑 定 內 容 有 建 議 或 疑 問, 請 mail 至 peter_liou@s.tmu.edu.tw, 謝 謝! 8

第 四 部 分 身 心 障 礙 鑑 定 功 能 量 表 成 人 版 ( 8 歲 ) 本 項 由 鑑 定 人 員 勾 選 測 試 日 期 : 民 國 年 月 日 H A5 F5 受 訪 者 與 個 案 的 關 係 個 案 前 的 主 要 工 作 狀 況 個 案 前 的 生 活 情 形 個 案 本 身 先 生 或 太 太 父 母 兒 子 或 女 兒 兄 弟 姊 妹 5 其 他 親 戚 6 朋 友 7 專 業 照 顧 者 8 其 他 ( 明 確 說 明 ): 受 雇 自 行 開 業 無 償 ( 例 如 志 工 ) 學 生 家 管 ( 非 健 康 因 素 ) 5 退 休 6. 無 就 業 ( 健 康 原 因 ) 6. 無 就 學 ( 健 康 原 因 ) 7 無 就 業 / 無 就 學 ( 其 他 原 因 ) 8 其 他 ( 明 確 說 明 ): 獨 立 於 社 區 中 生 活 ( 獨 居 或 與 人 同 住 ) 在 協 助 下 於 社 區 中 生 活 ( 如 : 需 人 代 購 物 ) 住 院 中 ( 如 : 醫 院 安 養 院 ) H5 代 理 人 姓 名 H6 代 理 人 身 分 證 字 號 H7 訪 員 姓 名 H8 訪 員 專 業 醫 師 物 理 治 療 師 職 能 治 療 師 語 言 治 療 師 社 工 師 5 諮 商 心 理 師 6 臨 床 心 理 師 7 護 理 師 8 聽 力 師 特 殊 教 育 教 師 職 業 輔 導 評 量 員 其 他 ( 明 確 說 明 ): 請 在 以 下 適 當 空 格 內 打 受 訪 者 訪 員 與 受 訪 者 不 一 致 時 訪 員 的 勾 選 編 碼 說 明 困 難 程 度 領 認 知 題 D. 集 中 精 神 分 鐘 ( 無 ) ( 輕 度 ) ( 中 度 ) ( 重 度 ) ( 極 重 度 / 不 能 ) D. 記 住 重 要 的 事 情 D. 解 決 問 題 表 D. 學 習 新 事 物 現 D.5 了 解 人 說 什 麼 D.6 主 動 並 保 持 交 談 P. D. 集 中 精 神 分 鐘 上 述 認 知 活 動 是 否 有 使 用 輔 具 或 他 人 幫 忙? ( 輔 具 ) ( 他 人 ) ( 否 ) ( 回 答 否 者 直 接 跳 至 領 ) D. 記 住 重 要 的 事 情 D. 解 決 問 題 能 D. 學 習 新 事 物 力 D.5 了 解 人 說 什 麼 D.6 主 動 並 保 持 交 談 拒 答

領 四 處 走 動 領 生 活 自 理 領 與 他 人 相 處 題 D. 長 時 間 站 立 ( 無 ) ( 輕 度 ) ( 中 度 ) ( 重 度 ) ( 極 重 度 / 不 能 ) D. 坐 到 站 表 D. 在 家 中 移 動 現 D. 從 家 裡 外 出 D.5 長 距 離 行 走 P. D. 長 時 間 站 立 上 述 活 動 是 否 有 使 用 輔 具 或 他 人 幫 忙? ( 輔 具 ) ( 他 人 ) ( 否 ) ( 回 答 否 者 直 接 跳 至 領 ) D. 坐 到 站 能 D. 在 家 中 移 動 力 D. 從 家 裡 外 出 D.5 長 距 離 行 走 題 D. 洗 澡 ( 無 ) ( 輕 度 ) ( 中 度 ) ( 重 度 ) ( 極 重 度 / 不 能 ) D. 穿 衣 表 D. 吃 東 西 現 D. 獨 立 生 活 幾 天 D. 洗 澡 P. 上 述 生 活 自 理 活 動 是 否 有 使 用 輔 具 或 他 人 幫 忙? ( 輔 具 ) ( 他 人 ) ( 否 ) ( 回 答 否 者 直 接 跳 至 領 ) D. 穿 衣 能 D. 吃 東 西 力 D. 獨 立 生 活 幾 天 題 D. 與 陌 生 人 互 動 ( 無 ) ( 輕 度 ) ( 中 度 ) ( 重 度 ) ( 極 重 度 / 不 能 ) D. 維 持 朋 友 關 係 表 D. 與 密 切 的 人 相 處 現 D. 結 交 新 朋 友 D.5 親 密 行 為 上 述 活 動 是 否 有 使 用 輔 具 或 他 人 幫 忙? P. ( 輔 具 ) ( 他 人 ) ( 否 ) ( 回 答 否 者 直 接 跳 至 領 5-) D. 與 陌 生 人 互 動 D. 維 持 朋 友 關 係 能 D. 與 密 切 的 人 相 處 力 D. 結 交 新 朋 友 D.5 親 密 行 為 拒 答 拒 答 拒 答

題 ( 無 ) ( 輕 度 ) ( 中 度 ) ( 重 度 ) ( 極 重 度 / 不 能 ) 拒 答 D5. 照 顧 家 人 及 家 務 領 5- 居 家 活 動 D5. 做 好 重 要 家 務 表 D5. 完 成 需 做 家 務 現 D5. 時 限 內 完 成 家 務 P5. D5. 照 顧 家 人 及 家 務 上 述 活 動 是 否 有 使 用 輔 具 或 他 人 幫 忙? ( 輔 具 ) ( 他 人 ) ( 否 ) ( 回 答 否 且 無 下 方 註 之 情 形 者 跳 至 領 5- D5.5) D5. 做 好 重 要 家 務 能 D5. 完 成 需 做 家 務 力 D5. 時 限 內 完 成 家 務 註 :A5 若 勾 選 無 就 業 或 無 就 學 ( 健 康 原 因 ) 家 管 退 休 無 就 業 / 無 就 學 ( 其 他 原 因 ) 則 領 五 D5.5-5. 不 用 問, 系 統 會 自 動 勾 選, 請 直 接 跳 問 領 6 題 D5.5 每 天 工 作 / 學 習 ( 無 ) ( 輕 度 ) ( 中 度 ) ( 重 度 ) ( 極 重 度 / 不 能 ) 拒 答 D5.6 做 好 重 要 事 務 表 D5.7 完 成 需 做 事 務 現 領 5- 工 作 與 學 習 D5.8 時 限 內 完 成 事 務 D5. D5. P5. D5.5 每 天 工 作 / 學 習 是 否 曾 經 因 為 健 康 狀 況 而 必 須 做 比 較 低 階 的 工 作? 是 否 曾 經 因 為 健 康 狀 況 而 賺 取 比 較 少 的 錢? 否 () 是 () 拒 答 表 現 表 現 上 述 活 動 是 否 有 使 用 輔 具 或 他 人 幫 忙? ( 輔 具 ) ( 他 人 ) ( 否 ) ( 回 答 否 者 跳 至 領 6) D5.6 做 好 重 要 事 務 能 D5.7 完 成 需 做 事 務 力 D5.8 時 限 內 完 成 事 務 D5. D5. 是 否 曾 經 因 為 健 康 狀 況 而 必 須 做 比 較 低 階 的 工 作? 是 否 曾 經 因 為 健 康 狀 況 而 賺 取 比 較 少 的 錢? 能 力 能 力 否 () 是 () 拒 答

領 6 社 會 參 與 題 D6. 參 加 社 區 活 動 ( 無 ) ( 輕 度 ) ( 中 度 ) ( 重 度 ) ( 極 重 度 / 不 能 ) D6. 因 環 境 限 制 參 與 D6. 生 活 的 有 尊 嚴 D6. 花 時 間 在 健 康 上 表 D6.5 情 緒 影 響 現 D6.6 家 庭 經 濟 影 響 D6.7 家 庭 問 題 D6.8 放 鬆 或 娛 樂 P6. D6. 參 與 社 區 活 動 上 述 活 動 是 否 有 使 用 輔 具 或 他 人 幫 忙? ( 輔 具 ) ( 他 人 ) ( 否 ) ( 回 答 否 者 跳 至 領 e) D6. 因 環 境 限 制 參 與 D6. 生 活 的 有 尊 嚴 D6. 花 時 間 在 健 康 上 能 D6.5 情 緒 影 響 力 D6.6 家 庭 經 濟 影 響 D6.7 家 庭 問 題 D6.8 放 鬆 或 娛 樂 拒 答 領 e 環 境 因 子 題 號 題 阻 礙 程 度 拒 答 e 個 人 食 用 產 品 或 物 質 無 阻 礙 () 有 阻 礙 (8) 不 適 用 () e5 個 人 用 於 日 常 生 活 的 產 品 或 物 質 無 阻 礙 () 有 阻 礙 (8) 不 適 用 () e 個 人 用 於 室 內 外 行 動 與 運 輸 的 產 品 與 科 技 無 阻 礙 () 有 阻 礙 (8) 不 適 用 () e5 溝 通 用 產 品 與 科 技 無 阻 礙 () 有 阻 礙 (8) 不 適 用 () e 教 育 用 產 品 與 科 技 無 阻 礙 () 有 阻 礙 (8) 不 適 用 () e65 個 人 資 產 無 阻 礙 () 有 阻 礙 (8) 不 適 用 () e5 氣 候 否 () 是 (8) e57 社 會 安 全 服 務 體 系 與 政 策 無 阻 礙 () 有 阻 礙 (8) 不 適 用 ()

領 d 動 作 活 動 題 ( 無 協 助 ) ( 監 督 或 提 醒 ) ( 一 些 協 助 ) 困 難 程 度 ( 很 多 協 助 ) ( 完 全 協 助 ) 拒 答 d 拿 起 筆 d 扣 一 般 釦 子 d8 綁 袋 d 由 坐 到 站 表 d5 彎 身 撿 東 西 現 d5 行 走 公 尺 折 返 d 由 站 到 坐 Pd. 上 述 活 動 是 否 有 使 用 輔 具 或 他 人 幫 忙? ( 輔 具 ) ( 他 人 ) ( 否 ) d 拿 起 筆 d 扣 一 般 釦 子 d8 綁 袋 d 由 坐 到 站 能 d5 彎 身 撿 東 西 力 d5 行 走 公 尺 折 返 d 由 站 到 坐 鑑 定 單 位 ( 章 ): 鑑 定 人 員 ( 章 ): 鑑 定 日 期 : 年 月 日 鑑 定 人 員 辛 苦 了! 新 制 鑑 定 由 您 填 寫 的 部 分 已 經 告 一 段 落, 感 謝 您 的 配 合 與 協 助

H 第 五 部 分 身 心 障 礙 鑑 定 功 能 量 表 兒 童 版 (6 歲 至 未 滿 8 歲 ) 受 訪 者 與 個 案 的 關 係 本 項 由 鑑 定 人 員 勾 選 測 試 日 期 : 民 國 年 月 日 先 生 或 太 太 父 母 兄 弟 姊 妹 5 其 他 親 戚 6 朋 友 7 專 業 照 顧 者 8 其 他 ( 明 確 說 明 ): 祖 父 母 H5 代 理 人 姓 名 H6 代 理 人 身 分 證 字 號 H7 訪 員 姓 名 A5 F5 H8 編 碼 個 案 前 的 主 要 工 作 / 就 學 狀 況 個 案 前 的 生 活 情 形 訪 員 專 業 受 雇 自 行 開 業 無 償 ( 例 如 志 工 ) 學 生 家 管 ( 非 健 康 因 素 ) 5 6. 無 就 業 ( 健 康 原 因 ) 6. 無 就 學 ( 健 康 原 因 ) 7 無 就 業 / 無 就 學 ( 其 他 原 因 ) 8 其 他 ( 明 確 說 明 ): 獨 立 於 社 區 中 生 活 ( 獨 居 或 與 人 同 住 ) 在 協 助 下 於 社 區 中 生 活 ( 如 : 需 人 代 購 物 ) 住 院 中 ( 如 : 醫 院 安 養 院 ) 醫 師 物 理 治 療 師 職 能 治 療 師 語 言 治 療 師 社 工 師 5 諮 商 心 理 師 6 臨 床 心 理 師 7 護 理 師 8 聽 力 師 特 殊 教 育 教 師 職 業 輔 導 評 量 員 其 他 ( 明 確 說 明 ): 第 一 部 分 兒 童 健 康 概 況 個 案 的 身 體 狀 況 非 常 好 很 好 好 還 可 以 差 5 個 案 的 情 緒 及 心 理 健 康 狀 況 個 案 的 主 要 行 動 方 式 個 案 的 主 要 溝 通 方 式 是 否 和 個 案 住 在 一 起 非 常 好 很 好 好 還 可 以 差 行 走 用 輔 具 行 走 ( 例 如 : 助 行 器 拐 杖 矯 正 支 架 / 鞋 白 手 杖 ) 爬 行 或 是 匍 匐 前 進 自 行 推 手 動 輪 椅 電 動 輪 椅 5 由 他 人 協 助 移 位 6 其 他 : 口 語 : 用 完 整 的 句 子 說 話 口 語 : 說 簡 短 的 字 或 詞 非 口 語 方 式 : ( 例 如 : 說 用 手 指 或 是 用 身 體 語 言 ) 溝 通 輔 具 ( 例 如 : 溝 通 板 ) 手 語 5 寫 字 6 打 字 7 其 他 : 是 否 如 果 不 是, 請 問 個 案 住 在 哪 裡? 請 在 以 下 適 當 空 格 內 打 受 訪 者 訪 員 與 受 訪 者 不 一 致 時 訪 員 的 勾 選 第 二 部 分 家 庭 及 社 區 的 參 與 編 碼 說 明 參 與 能 力 領 居 家 生 活 參 與 題 ( 獨 立 ) ( 監 督 或 輕 度 協 助 ) ( 中 度 協 助 ) ( 無 法 參 與 ). 和 家 人 互 動. 和 朋 友 互 動. 參 與 家 務 責 任. 自 我 照 顧 表 5. 在 家 裡 及 庭 院 現 移 動 6. 在 家 裡 跟 其 他 孩 子 和 大 人 溝 通

第 二 部 分 家 庭 及 社 區 的 參 與 編 碼 說 明 參 與 能 力 領 參 與 鄰 里 及 社 區 之 活 動 題 7. 和 朋 友 互 動 表 ( 獨 立 ) ( 監 督 或 輕 度 協 助 ) ( 中 度 協 助 ) ( 無 法 參 與 ) 現 8. 組 織 性 活 動. 到 處 走 動 或 移 動. 跟 其 他 孩 子 和 大 人 溝 通 註 :A5 若 勾 選 () 學 生 則 繼 續 詢 問, 若 勾 選 其 他 選 項 請 直 接 跳 問 領 領 學 校 生 活 參 與 領 家 庭 及 社 區 生 活 參 與 題. 與 同 學 參 與 課 業 活 動. 與 同 學 從 事 休 閒 活 動. 在 學 校 四 處 移 動 表 現 ( 獨 立 ) ( 監 督 或 輕 度 協 助 ) ( 中 度 協 助 ) ( 無 法 參 與 ). 使 用 教 材 設 備 5. 跟 其 他 孩 子 和 大 人 溝 通 題 6. 做 家 事 7. 買 東 西 / 處 理 金 錢 8. 管 理 每 天 生 活 作 息. 利 用 交 通 工 具 活 動 表 現 ( 獨 立 ) ( 監 督 或 輕 度 協 助 ) ( 中 度 協 助 ) ( 無 法 參 與 ) 註 :A5 若 勾 選 () 受 雇 () 自 行 開 業 () 無 償 者, 才 需 詢 問 領 第 題, 若 勾 選 其 他 選 項 則 請 直 接 跳 問 第 二 部 分 家 庭 及 社 區 的 參 與 頻 率. 工 作 事 務 與 責 任 5

第 二 部 分 家 庭 及 社 區 的 參 與 頻 率 編 碼 說 明 參 與 頻 率 領 居 家 生 活 參 與 領 參 與 鄰 里 及 社 區 之 活 動 題 ( 總 是 參 與 ) ( 經 常 參 與 ) 6 ( 很 少 參 與 ) ( 沒 有 參 與 ). 和 家 人 互 動. 和 朋 友 互 動. 參 與 家 務 責 任. 自 我 照 顧 表 5. 在 家 裡 及 庭 院 現 移 動 6. 在 家 裡 跟 其 他 孩 子 和 大 人 溝 通 題 7. 和 朋 友 互 動 表 ( 總 是 參 與 ) ( 經 常 參 與 ) ( 很 少 參 與 ) ( 沒 有 參 與 ) 8. 組 織 性 活 動 現. 到 處 走 動 或 移 動. 跟 其 他 孩 子 和 大 人 溝 通 註 :A5 若 勾 選 () 學 生 則 繼 續 詢 問, 若 勾 選 其 他 選 項 請 直 接 跳 問 領 領 學 校 生 活 參 與 領 家 庭 及 社 區 生 活 參 與 題. 與 同 學 參 與 課 業 活 動. 與 同 學 從 事 休 閒 活 動. 在 學 校 四 處 移 動 表 現 ( 總 是 參 與 ) ( 經 常 參 與 ) ( 很 少 參 與 ) ( 沒 有 參 與 ). 使 用 教 材 設 備 5. 跟 其 他 孩 子 和 大 人 溝 通 題 ( 總 是 參 與 ) ( 經 常 參 與 ) ( 很 少 參 與 ) ( 沒 有 參 與 ) 6. 做 家 事 7. 買 東 西 / 處 理 金 錢 8. 管 理 每 天 生 活 作 息. 利 用 交 通 工 具 活 動 註 :A5 若 勾 選 () 受 雇 () 自 行 開 業 () 無 償 者, 才 需 詢 問 領 第 題, 若 勾 選 其 他 選 項 則 請 直 接 跳 問 第 三 部 分. 工 作 事 務 與 責 任

編 碼 題 第 三 部 分 日 常 生 活 上 的 問 題 問 題 程 度 ( 沒 有 問 題 ) ( 有 點 問 題 ) ( 嚴 重 問 題 ) 專 心 或 集 中 注 意 力 記 住 人 地 點 或 方 向 解 決 問 題 或 判 斷 理 解 或 學 習 新 事 物 5 控 制 行 為 情 緒 或 活 動 量 6 有 動 機 去 做 事 7 心 理 狀 態 8 說 話 視 力 聽 力 動 作 體 力 或 活 力 對 感 官 刺 激 的 反 應 身 體 不 舒 服 的 症 狀 其 他 的 健 康 或 醫 療 相 關 狀 況 5 請 列 舉 出 其 狀 況 編 碼 題 第 四 部 分 環 境 因 素 問 題 程 度 ( 沒 有 問 題 ) ( 有 點 問 題 ) ( 嚴 重 問 題 ) 居 家 環 境 的 空 間 設 計 及 擺 設 社 區 或 鄰 里 之 建 築 或 場 所 的 空 間 設 計 及 擺 設 缺 乏 社 區 或 鄰 里 的 精 神 支 持 在 社 區 或 鄰 里 中, 人 們 對 個 案 的 態 度 5 缺 乏 個 案 需 要 的 輔 具 或 設 備 6 在 家 裡 社 區 或 鄰 里, 缺 乏 他 人 對 個 案 的 協 助 7 缺 乏 交 通 工 具 8 社 區 或 鄰 里 提 供 的 活 動 方 案 或 服 務 家 庭 經 濟 狀 況 不 佳 家 庭 壓 力 7

編 碼 題 第 四 部 分 環 境 因 素 問 題 程 度 ( 沒 有 問 題 ) ( 有 點 問 題 ) ( 嚴 重 問 題 ) 社 區 中 或 鄰 里 的 治 安 狀 況 政 府 的 服 務 或 政 策 不 良 缺 乏 有 關 個 案 的 診 斷 和 療 育 等 資 訊 註 :A5 若 勾 選 () 受 雇 () 自 行 開 業 () 無 償 () 學 生, 才 需 繼 續 詢 問, 否 則 請 跳 問 第 題 學 校 或 工 作 場 所 的 空 間 設 計 及 擺 設 學 校 工 作 場 所 5 缺 乏 學 校 或 工 作 場 所 的 精 神 支 持 學 校 工 作 場 所 6 在 學 校 或 工 作 場 所 中, 人 對 個 案 的 態 度 學 校 工 作 場 所 7 在 學 校 或 工 作 場 所 中, 缺 乏 他 人 對 個 案 的 協 助 學 校 工 作 場 所 註 :A5 若 勾 選 () 學 生, 才 需 繼 續 詢 問, 否 則 請 跳 問 第 題 缺 乏 學 校 提 供 的 教 學 方 8 案 或 服 務 有 沒 有 其 他 的 環 境 問 題 或 特 殊 的 狀 況? 若 有, 請 說 出 是 那 些 環 境 問 題 或 狀 況? 鑑 定 單 位 ( 章 ): 功 能 評 估 人 員 ( 章 ): 鑑 定 日 期 : 年 月 日 鑑 定 人 員 辛 苦 了! 新 制 鑑 定 由 您 填 寫 的 部 分 已 經 告 一 段 落, 感 謝 您 的 配 合 與 協 助 8