楊 卿 堯 楊 醫 師 在 門 診 經 常 看 到 這 種 案 例 嗎? 楊 : 沒 錯, 很 常 見, 幾 乎 每 個 禮 拜 都 有 曾 : 胃 腸 基 質 瘤 會 有 什 麼 病 徵? 楊 : 大 部 份 的 胃 腸 基 質 瘤 其 實 沒 有 症 狀, 有 很 多 人 是 因 為 無 意 之

科 普 教 育 系 列 胃 腸 基 質 瘤 - 手 術 與 標 靶 藥 物 治 療 新 進 展 楊 卿 堯 ( 台 大 醫 院 外 科 部 醫 師 ) 本 文 部 份 內 容 已 於 News98 電 台 9 月 11 日 晚 上 播 出 基 質 瘤 是 從 這 細 胞 長 出 來 的 嗎? 楊 : 目 前 看 起 來 是 有 可 能 這 個 細 胞 是 胃 腸 道 的 Cajal 氏 間 質 細 胞 (interstitial cells of Cajal; 曾 嶔 元 : 各 位 聽 眾 晚 安, 我 是 國 泰 綜 合 醫 院 分 子 醫 學 科 曾 嶔 元 醫 師 今 天 邀 請 到 的 來 賓 是 台 大 醫 院 外 科 部 楊 卿 堯 醫 師, 討 論 的 主 題 是 胃 腸 基 質 瘤 (Gastrointestinal stromal tumor; GIST)- 手 術 與 標 靶 藥 物 治 療 新 進 展, 我 們 先 請 楊 醫 師 講 解 一 下 什 麼 是 胃 腸 基 質 瘤? 楊 卿 堯 : 胃 腸 基 質 瘤 是 一 個 在 胃 腸 道 壁 比 較 偏 外 側 的 地 方 長 出 來 的 黏 膜 下 腫 瘤 這 一 類 的 腫 瘤, 在 過 去 可 能 會 被 誤 認 為 是 平 滑 肌 瘤 或 平 滑 肌 肉 癌, 後 來 因 為 分 子 醫 學 的 進 步, 發 現 它 是 細 胞 表 面 的 接 受 器 有 一 個 不 正 常 活 化 的 現 象, 導 致 這 個 腫 瘤 繼 續 複 製 長 大 之 後 發 現 這 是 個 比 較 特 殊 的 疾 病, 就 稱 它 為 胃 腸 基 質 瘤 從 1998 年 發 現 疾 病 的 分 子 機 轉, 到 2000 年 出 現 一 個 標 靶 藥 物 叫 基 立 克 (Glivec) 可 針 對 這 個 疾 病 做 治 療, 因 此 過 去 10 年 來, 對 這 疾 病 的 病 因 治 ICCs), 這 是 一 種 位 在 細 胞 壁 裡 面 調 控 節 律 的 類 神 經 細 胞, 但 是 Cajal 氏 間 質 細 胞 基 因 突 變 之 後 產 生 自 體 活 化, 形 成 癌 症 曾 : 聽 起 來 這 個 腫 瘤 好 像 在 學 術 上 研 究 很 多 的 樣 子, 它 很 常 見 嗎? 楊 : 它 其 實 並 不 少 見, 台 灣 每 年 會 有 300 個 新 增 病 例, 每 10 萬 人 約 有 13.7 個 案 例 曾 : 我 們 常 聽 到 的 胃 腸 道 腫 瘤 是 腺 癌, 那 麼 胃 腸 基 質 瘤 的 發 生 率 是 僅 次 於 腺 癌 嗎? 楊 : 目 前 是 這 樣 子 沒 錯, 大 家 比 較 常 見 的 腺 癌 是 胃 癌 大 腸 癌 除 了 腺 癌 以 外 腸 胃 道 癌 症 就 屬 胃 腸 基 質 瘤 為 多 數 療, 都 有 長 足 的 進 步 曾 : 我 們 一 般 講 的 胃 癌 大 腸 癌 這 個 名 詞 有 點 簡 曾 : 您 剛 剛 提 到 說 胃 腸 基 質 瘤 它 是 細 胞 表 面 受 體, 而 我 們 胃 腸 道 有 一 種 控 制 蠕 動 節 律 的 細 胞, 請 問 胃 腸 化, 其 實 指 的 是 胃 的 腺 癌 大 腸 腺 癌 的 意 思 腸 胃 道 腺 癌 的 發 生 率 最 高, 其 次 就 是 胃 腸 基 質 瘤 通 訊 作 者 : 楊 卿 堯 醫 師 電 話 :886-2-2312-3456 ext 63510 傳 真 :886-2-2322-2890 地 址 :100 台 北 市 中 正 區 中 山 南 路 7 號 台 大 醫 院 外 科 部 電 子 郵 件 :cyang@ntuh.gov.tw 2014 年 10 月 15 日 來 稿 ;2014 年 10 月 30 日 修 改 ;2014 年 11 月 20 日 同 意 刊 登

楊 卿 堯 楊 醫 師 在 門 診 經 常 看 到 這 種 案 例 嗎? 楊 : 沒 錯, 很 常 見, 幾 乎 每 個 禮 拜 都 有 曾 : 胃 腸 基 質 瘤 會 有 什 麼 病 徵? 楊 : 大 部 份 的 胃 腸 基 質 瘤 其 實 沒 有 症 狀, 有 很 多 人 是 因 為 無 意 之 中 在 健 檢 時 發 現 胃 壁 裡 面 有 一 個 壓 進 來 的 腫 塊, 後 來 經 過 檢 查 才 證 實 是 胃 腸 基 質 瘤 另 外 一 部 份 是 因 為 不 明 原 因 的 貧 血, 這 其 實 是 壓 進 來 的 腫 塊 造 成 黏 膜 表 面 潰 瘍 導 致 慢 性 出 血 這 一 類 的 患 者 就 是 以 貧 血 暈 眩 的 方 式 為 主 要 症 狀, 然 後 輾 轉 經 由 一 些 檢 查 才 發 現 ; 少 部 份 的 患 者 也 會 有 不 明 顯 不 特 定 的 肚 子 痛 的 情 形 發 生 曾 : 胃 腸 基 質 瘤 的 症 狀 就 跟 其 它 胃 腸 道 腫 瘤 一 樣, 一 顆 腫 瘤 壓 在 那 裡 沒 有 破 掉, 但 壓 到 會 痛, 會 導 致 出 血 貧 血, 造 成 腸 子 蠕 動 的 問 題, 所 以 這 種 症 狀 聽 起 來 好 像 沒 有 特 殊 性? 楊 : 沒 什 麼 特 殊 的 異 狀 可 以 去 做 臆 測, 所 以 不 容 易 發 現 曾 : 胃 腺 癌 大 腸 腺 癌 的 症 狀 也 會 出 現 在 胃 腸 基 質 瘤 嗎? 楊 : 有 可 能 曾 : 以 患 者 的 感 覺 而 言 沒 什 麼 差 別, 那 這 樣 子 的 話 要 怎 麼 診 斷 出 胃 腸 基 質 瘤? 楊 : 胃 腸 基 質 瘤 很 不 容 易 診 斷, 其 實 大 部 份 還 是 靠 健 檢 發 現, 少 部 份 是 因 為 肚 子 有 不 明 原 因 的 疼 痛 貧 血 或 是 腸 胃 道 的 脹 氣, 偶 然 之 間 去 做 個 胃 鏡 電 腦 斷 層 的 時 候 才 發 現 的 以 患 者 可 能 會 忽 略 不 去 做 檢 查, 因 此 可 能 腫 瘤 已 在 身 體 裡 面 患 者 卻 不 知 道? 楊 : 對, 所 以 很 多 患 者 來 看 診 的 時 候 腫 瘤 已 經 很 大 了, 還 有 潰 瘍 出 血, 甚 至 少 部 份 患 者 來 的 時 候 已 經 有 肝 臟 轉 移 的 現 象 曾 : 如 果 說 不 要 拖 拖 拉 拉, 有 問 題 趕 快 去 做 超 音 波 內 視 鏡 檢 查, 這 樣 子 就 可 以 提 早 診 斷 嗎? 楊 : 沒 錯, 有 不 舒 服 的 症 狀 時 還 是 儘 早 就 醫, 讓 醫 師 來 判 斷 需 要 做 哪 一 方 面 的 檢 查 曾 : 這 種 腫 瘤 如 果 拖 太 久 才 發 現 和 及 早 發 現 有 什 麼 差 別? 楊 : 當 然 差 很 多, 如 果 胃 腸 基 質 瘤 拖 了 3 5 年, 已 經 慢 慢 長 大 了, 長 大 到 某 個 程 度 就 會 有 轉 移 侵 犯 的 風 險, 這 時 候 就 變 成 進 展 期 的 胃 腸 基 質 瘤, 它 的 預 後 復 發 進 展 就 會 變 差 雖 然 現 在 有 標 靶 藥 物 可 以 治 療, 但 是 如 果 說 很 幸 運 的 因 為 在 健 檢 時 就 發 現 到 症 狀, 用 內 視 鏡 去 確 定 是 胃 腸 基 質 瘤 在 作 怪 的 話, 就 可 以 用 微 創 手 術 把 它 切 掉, 切 完 之 後 幾 乎 都 不 會 復 發, 但 還 是 需 要 看 病 理 切 片 的 結 果 來 追 蹤 判 斷 復 發 的 風 險 到 底 多 高 曾 : 楊 醫 師 您 可 不 可 以 再 詳 細 講 述 一 下 微 創 手 術 是 怎 麼 做 的? 楊 : 如 果 是 在 肚 子 上 開 一 個 20 公 分 的 大 刀, 然 後 進 去 把 胃 壁 小 腸 上 的 腫 瘤 切 除 掉, 這 就 是 傳 統 的 剖 腹 手 術 而 微 創 手 術 就 是 在 病 灶 處 打 上 幾 個 約 1.2 公 分 的 小 洞, 然 後 運 用 一 些 微 創 的 器 械 進 去 做 處 理, 再 用 內 視 鏡 吻 合 釘 把 腫 瘤 切 除 下 來, 之 後 把 腸 胃 道 做 吻 合, 最 後 再 將 腫 瘤 從 小 洞 中 拉 出 來 患 者 之 後 恢 復 會 比 較 曾 : 您 的 意 思 是 說, 這 疾 病 的 症 狀 不 是 很 明 顯, 所 快 一 點, 傷 口 的 疼 痛 感 也 比 較 低 一 點 179

胃 腸 基 質 瘤 之 治 療 曾 : 這 種 微 創 手 術 可 以 用 機 械 人 手 臂 來 開 嗎? 楊 : 在 某 些 部 位 可 以 考 慮 用 機 器 人 手 臂, 比 如 說 在 胃 食 道 交 界 的 地 方, 或 是 十 二 指 腸 的 地 方, 切 除 完 需 要 做 比 較 複 雜 精 細 的 重 建, 這 時 候 用 機 器 人 手 臂 有 一 定 的 好 處 但 並 不 是 所 有 的 案 例 都 要 用 那 麼 昂 貴 的 設 備 做 手 術, 基 本 上 一 台 機 器 人 手 臂 要 花 費 大 約 15 到 20 萬 左 右, 而 微 創 手 術 的 費 用 只 要 5 到 10 萬 就 好 曾 : 微 創 手 術 的 時 間 大 概 需 要 幾 小 時? 楊 : 那 要 看 部 位, 如 果 胃 腸 基 質 瘤 是 長 在 胃 的 大 彎 處, 這 個 位 置 比 較 外 側, 並 不 是 很 困 難 的 手 術, 曾 : 您 的 意 思 是 如 果 有 一 些 隱 隱 作 痛 的 感 覺 或 是 貧 血 現 象 發 生 時, 要 提 高 警 覺? 曾 : 可 是 您 剛 剛 說 有 一 些 腫 瘤 是 沒 有 症 狀 的, 那 該 怎 麼 注 意 呢? 楊 : 像 胰 臟 的 腫 瘤 幾 乎 都 沒 有 症 狀, 這 就 是 健 康 檢 查 和 健 康 管 理 的 重 要 性 也 許 是 因 為 年 紀 大 到 了 某 個 歲 數 要 去 接 受 某 些 層 次 的 健 康 檢 查, 可 能 就 有 機 會 及 早 發 現 這 個 疾 病 大 約 2 個 小 時 之 內 都 可 以 完 成 ; 若 是 小 腸 的 胃 腸 基 質 瘤, 則 要 看 它 侵 犯 的 程 度, 不 過 大 約 1 個 小 時 左 右 也 可 以 完 成 曾 : 您 剛 剛 說 傷 口 很 小, 那 患 者 住 院 的 時 間 就 很 短 了 嗎? 楊 : 大 約 1 個 禮 拜 內 就 可 以 出 院 了 曾 : 假 設 患 者 腫 瘤 很 大 或 是 很 多 顆, 必 須 把 肚 子 打 開 來 開 刀 的 話, 那 住 院 時 間 會 變 長 嗎? 楊 : 相 對 肚 子 打 開 的 話, 住 院 就 會 多 幾 天, 也 不 會 說 非 常 長, 主 要 還 是 跟 疾 病 本 身 有 關, 如 果 說 胃 腸 基 質 瘤 除 了 胃 之 外 還 可 能 跑 到 大 腸 甚 至 胰 臟, 那 就 要 合 併 切 除 大 腸 胃 和 胰 臟, 可 能 手 術 時 間 會 比 較 長, 住 院 天 數 相 對 也 長, 恢 復 得 就 會 比 較 慢 一 點, 病 情 變 化 也 會 多 一 點 曾 : 這 樣 聽 起 來 是 有 不 少 人 因 為 做 例 行 性 的 健 檢, 然 後 才 發 現 自 己 有 胃 腸 基 質 瘤? 楊 : 沒 錯, 特 別 是 例 行 性 的 胃 鏡 健 檢 發 現 這 個 腫 瘤 的 機 率 最 大 曾 : 這 種 腫 瘤 發 現 的 時 候 會 多 大? 楊 : 大 部 份 在 健 檢 發 現 的 都 滿 小 顆 的, 大 約 2 公 分 以 下 曾 : 這 種 大 小 比 較 適 合 用 微 創 手 術 嗎? 楊 : 微 創 手 術 特 別 適 合 小 的 胃 腸 基 質 瘤 不 過 有 一 些 門 診 患 者 說 在 健 檢 時 發 現 有 一 個 0.5 公 分 的 胃 黏 膜 下 腫 瘤, 但 不 太 確 定 是 不 是 基 質 瘤, 就 很 困 擾 很 擔 心 而 來 看 門 診 其 實 如 果 發 生 在 胃 部 的 小 的 胃 黏 膜 下 腫 瘤 或 是 基 質 瘤 小 於 1.5 公 分 的 話, 可 以 考 慮 先 追 蹤, 除 非 在 追 蹤 過 程 中 腫 瘤 有 變 大 再 來 考 慮 曾 : 從 治 療 的 觀 點 來 看 的 話, 還 是 要 及 早 診 斷, 在 腫 瘤 體 積 還 小 的 時 侯 治 療, 它 的 復 原 能 力 也 會 比 較 好, 併 發 症 也 比 較 少? 開 刀, 其 實 預 後 是 一 樣 的 好 胃 部 的 腫 瘤 風 險 比 較 低, 所 以 可 以 用 追 蹤 的 方 式 來 做 除 非 這 個 腫 瘤 是 長 在 小 腸 十 二 指 腸, 那 風 險 又 不 一 樣 了, 我 們 就 180

楊 卿 堯 會 建 議 要 開 刀 拿 掉 有 複 製 變 大 比 如 說 它 轉 移 到 肝 臟 之 後 用 了 標 靶 藥 物, 也 許 大 部 份 有 的 會 死 掉, 可 是 少 部 份 的 腫 瘤 細 胞 曾 : 假 設 患 者 延 遲 就 醫, 再 加 上 運 氣 不 好, 來 看 診 的 時 候 腫 瘤 就 已 經 很 大 了, 那 開 完 刀 還 需 要 用 到 藥 物 治 療 嗎? 楊 : 若 腫 瘤 大 於 5 公 分,50 個 高 倍 顯 微 鏡 下 大 於 5 個 分 裂 指 數 的 話 我 們 叫 高 復 發 風 險, 那 就 強 烈 建 議 接 受 至 少 1 到 3 年 輔 助 標 靶 藥 物 的 治 療 ; 如 果 是 已 經 轉 移, 比 如 說 開 刀 的 時 候 發 現 已 經 轉 移 到 肝 臟, 或 是 轉 移 到 後 腹 腔 的 腹 膜 上, 開 刀 也 不 是 開 得 很 乾 淨, 這 個 時 候 就 要 做 所 謂 的 進 展 期 胃 腸 基 質 瘤 的 標 靶 治 療, 要 吃 一 輩 子 的 藥 曾 : 我 們 常 聽 到 標 靶 藥 物, 其 實 標 靶 藥 物 中 第 一 個 使 用 的 癌 症 就 是 胃 腸 基 質 瘤 藉 由 這 個 機 會 請 楊 醫 師 跟 大 家 介 紹 一 下 標 靶 藥 物 的 基 本 觀 念 楊 : 標 靶 治 療 和 傳 統 化 療 有 什 麼 不 一 樣? 基 本 上 化 療 是 針 對 細 胞 分 裂 的 染 色 體 胞 器 分 子 去 做 阻 斷, 阻 止 細 胞 分 裂, 並 產 生 不 利 於 它 的 情 況 使 它 死 亡 ; 但 是 標 靶 藥 物 是 針 對 阻 斷 接 受 器 或 是 接 受 器 下 游 的 分 子 還 是 在 冬 眠, 不 太 會 複 製, 但 也 沒 有 完 全 死 掉, 所 以 為 什 麼 對 於 這 類 轉 移 性 的 胃 腸 基 質 瘤, 我 們 會 建 議 要 吃 標 靶 藥 物 一 輩 子, 原 因 就 是 這 樣 曾 : 雖 然 大 部 份 癌 細 胞 死 掉 了, 可 是 有 一 部 份 還 處 在 休 眠 狀 態 ; 標 靶 藥 物 就 是 使 癌 細 胞 長 期 處 在 休 眠 的 狀 態, 藥 物 一 停 的 時 候, 它 就 醒 來 再 活 化 了? 楊 : 對, 會 再 活 化 曾 : 胃 腸 基 質 瘤 的 治 療 應 該 很 貴 吧? 楊 : 標 靶 藥 物 都 非 常 貴, 像 基 立 克 的 話, 大 概 一 個 月 要 7 萬 5, 有 一 些 標 靶 藥 物 甚 至 一 個 月 要 20 萬 曾 : 基 立 克 算 是 最 便 宜 的 標 靶 藥 物 了 嗎? 楊 : 目 前 依 我 們 的 經 驗 來 看, 基 立 克 是 比 較 便 宜 的, 但 也 還 是 很 貴, 一 年 花 下 來 也 接 近 100 萬 ; 目 前 健 保 針 對 轉 移 性 復 發 性 的 胃 腸 基 質 瘤 都 有 給 付, 所 以 對 這 一 類 的 患 者 是 一 個 很 大 的 幫 助 ( 訊 息 傳 遞 分 子 ), 通 常 癌 症 都 有 一 些 致 癌 的 分 子 機 轉, 比 方 說 像 胃 腸 基 質 瘤 的 c-kit 受 體 訊 息 傳 遞 路 徑, 基 立 克 就 是 把 這 個 訊 息 傳 遞 給 阻 斷 掉, 讓 它 沒 辦 法 複 製 生 長 侵 犯 曾 : 以 前 沒 有 基 立 克 這 個 藥 物 的 時 候, 胃 腸 基 質 瘤 就 是 無 藥 可 治 嗎? 楊 : 大 部 份 的 患 者 可 能 2 年 內 都 走 掉 了 曾 : 胃 腸 基 質 瘤 表 面 有 一 個 受 體, 這 個 受 體 突 變 了, 刺 激 細 胞 不 斷 生 長, 所 以 變 成 了 一 顆 腫 瘤, 標 靶 藥 物 則 是 要 把 突 變 的 受 體 給 封 起 來, 讓 它 不 能 夠 作 怪 但 把 它 封 起 來 它 就 會 死 掉 嗎? 楊 : 基 本 上 是 這 樣 沒 錯, 不 過 有 時 候 不 會 死 掉 大 部 份 的 標 靶 藥 物, 尤 其 是 在 胃 腸 基 質 瘤, 有 一 部 份 是 細 胞 會 壞 死, 有 一 部 份 的 細 胞 是 冬 眠 的, 只 是 說 它 沒 曾 : 十 幾 年 前 我 們 都 認 為, 胃 腸 基 質 瘤 對 化 療 電 療 等 等 都 有 抵 抗 性, 所 以 診 斷 出 來 就 幾 乎 是 宣 佈 病 人 等 死 但 現 在 好 多 了, 有 一 個 標 靶 藥 物 出 來, 讓 我 們 可 以 和 一 個 非 常 惡 性 的 腫 瘤 和 平 共 存, 也 讓 一 個 惡 性 病 變 成 慢 性 病 楊 : 幾 乎 是 這 樣, 有 點 像 乳 癌 大 腸 癌, 以 前 聽 到 這 兩 種 癌 症, 大 家 都 會 嚇 到, 可 是 目 前 有 很 多 不 同 的 181

胃 腸 基 質 瘤 之 治 療 化 療 標 靶 藥 物 來 治 療, 幾 乎 都 快 變 為 慢 性 病 了 胃 腸 基 質 瘤 也 是, 目 前 存 活 期 最 長 的 患 者, 從 診 斷 轉 移 到 開 始 吃 標 靶 藥 物 已 經 超 過 10 年 以 上, 甚 至 還 有 一 個 患 者 懷 孕 生 小 孩, 不 過 這 是 在 標 靶 藥 物 剛 使 用 的 前 幾 年 所 發 生 的 非 常 特 殊 的 案 例 目 前 在 使 用 標 靶 藥 物 的 情 況 下, 我 們 不 建 議 患 者 懷 孕 生 小 孩, 因 為 還 是 有 不 確 定 的 致 畸 胎 因 素 在 裡 面 標 靶 藥 物 剛 出 來 的 前 幾 年, 沒 有 人 知 道 這 個 藥 物 有 什 麼 風 險, 所 以 有 少 部 份 的 患 者 吃 了 標 靶 藥 物 之 後 還 順 利 產 子, 現 在 小 朋 友 都 小 學 四 五 年 級 了 楊 醫 師 您 說 胃 腸 基 質 瘤 在 體 積 很 小 的 時 候 是 沒 有 症 狀 的, 或 是 只 有 隱 隱 作 痛 而 已, 這 時 候 需 要 吃 標 靶 藥 物 嗎? 楊 : 大 部 份 都 不 需 要, 如 果 以 手 術 開 刀 拿 掉 腫 瘤 了, 第 一 個 會 看 病 理 報 告 是 不 是 胃 腸 基 質 瘤, 即 便 是, 大 多 也 都 不 用 吃 標 靶 藥 物 治 療 門 診 有 一 些 患 者, 胃 部 的 基 質 瘤 小 於 1.5 公 分, 在 可 以 做 追 蹤 的 情 況 下, 不 用 開 刀, 但 很 多 人 會 問 它 存 在 在 體 內, 需 不 需 要 吃 標 靶 藥 物? 答 案 是 不 用, 需 要 的 時 候 回 診 追 蹤 就 好 了 曾 : 這 樣 聽 起 來 救 了 不 少 人, 這 也 算 是 健 保 的 德 政 了 胃 腸 基 質 瘤 可 以 說 是 一 個 標 靶 治 療 的 典 範, 況 且 曾 : 健 保 也 沒 有 給 付 這 筆 費 用 吧? 楊 : 對, 這 部 份 沒 有 符 合 健 保 給 付 的 規 範 它 是 第 二 常 見 的 腸 胃 道 腫 瘤, 我 們 對 於 癌 症 治 療 的 觀 念 改 變 非 常 大, 使 它 變 成 一 個 慢 性 病 楊 : 是 的 聽 眾 : 我 想 請 教 醫 師, 我 只 要 稍 微 彎 一 下 腰, 我 的 右 邊 腰 部 髖 關 節 臀 部 就 會 痛, 睡 覺 起 床 也 會 痛, 還 有 肚 臍 上 方 有 冒 出 疹 子 也 會 疼 痛, 不 曉 得 這 樣 的 情 況 要 看 胃 腸 科 嗎? 需 不 需 要 做 大 腸 鏡 的 檢 查? 楊 : 您 的 狀 況 聽 起 來 和 脊 椎 神 經 比 較 相 關, 因 為 髖 關 節 和 姿 勢 有 關 係, 可 能 是 去 壓 迫 到, 也 許 要 考 慮 一 下 看 神 經 外 科 或 是 骨 科 至 於 要 不 要 做 大 腸 鏡? 通 常 若 是 懷 疑 大 便 型 態 有 改 變 便 秘 突 然 變 成 拉 肚 子 變 小 變 細, 有 這 一 類 的 情 況 出 現, 我 會 建 議 做 大 腸 聽 眾 : 請 問 醫 師, 我 的 肚 臍 周 圍 按 下 去 都 會 痛, 而 且 感 覺 好 像 有 一 個 心 臟 在 跳, 請 問 這 是 什 麼 原 因? 楊 : 您 有 感 覺 在 搏 動 嗎? 聽 眾 : 對, 我 以 為 是 主 動 脈 腫 瘤, 可 是 我 去 榮 總 檢 查, 照 了 超 音 波, 醫 師 說 不 是 楊 : 您 本 身 有 開 過 任 何 刀 嗎? 聽 眾 : 沒 有 再 請 問 楊 醫 師, 您 剛 剛 提 到 的 胃 腸 基 質 瘤, 是 在 胃 部 嗎? 我 也 照 過 胃 鏡, 並 沒 有 發 現 楊 : 基 本 上 基 質 瘤 在 胃 腸 道 的 任 何 一 段 都 有 可 能 發 生, 通 常 是 沒 有 症 狀, 比 較 少 會 像 您 形 容 有 那 種 博 動 的 情 形 出 現 除 非 體 積 很 大, 偶 爾 會 有 摸 到 腫 塊 的 感 覺, 凸 凸 的, 不 然 幾 乎 是 摸 不 到 鏡 另 外 還 跟 年 齡 有 關 係, 因 為 您 的 症 狀 不 是 很 典 型, 如 果 您 很 年 輕, 大 概 不 會 是 大 腸 方 面 的 問 題 曾 : 有 問 題 愈 早 檢 查 愈 好 這 位 聽 眾 的 狀 況, 聽 起 來 比 較 像 關 節 方 面 的 問 題, 如 果 有 需 要, 之 後 再 往 內 臟 方 面 去 檢 查, 可 能 比 較 合 乎 邏 輯 一 點 剛 剛 曾 : 基 質 瘤 的 腫 瘤 是 實 心 的 嗎? 楊 : 是 實 心 的 可 是 如 果 發 生 在 小 腸 可 能 會 滾 來 滾 去 曾 : 胃 腸 基 質 瘤 的 位 置 是 從 食 道 到 大 腸 直 腸, 任 182

楊 卿 堯 何 位 置 都 有 可 能 發 生 嗎? 腸 痙 攣 有 時 候 跟 壓 力 情 緒 有 很 大 的 關 係, 不 過 有 一 些 藥 物 能 緩 解 曾 : 靠 近 主 動 脈 才 會 有 搏 動 嗎? 聽 眾 : 我 有 兩 個 問 題, 第 一 個 是 我 先 生 他 每 一 次 吃 飯 的 時 候 就 會 打 嗝, 這 是 哪 一 方 面 的 問 題? 第 二 個 問 題 是 如 果 做 過 腸 鏡 發 現 瘜 肉, 已 經 切 除 的 話, 通 常 多 久 要 再 檢 查 一 次? 楊 : 針 對 第 一 個 問 題, 每 一 次 吃 飯 就 會 打 嗝, 最 常 見 的 就 是 胃 食 道 逆 流, 通 常 會 建 議 做 胃 鏡 的 檢 查, 第 一 是 要 評 估 胃 食 道 交 界 處 有 沒 有 發 炎 胃 酸 逆 流 的 現 象 ; 第 二 是 評 估 胃 本 身 的 狀 況 ; 第 三 是 看 十 二 指 腸 有 沒 有 潰 瘍 的 問 題 再 來 看 您 的 第 二 個 問 題, 如 果 大 腸 瘜 肉 切 除 後, 我 會 建 議 1 到 2 年 內 做 一 次 大 腸 鏡 的 追 蹤 檢 查, 也 會 建 議 至 少 做 一 次 篩 檢 性 的 腹 部 超 音 波, 看 有 沒 有 腸 胃 道 之 外 的 肝 膽 方 面 的 相 關 病 症 聽 眾 : 我 有 腸 痙 攣 的 狀 況 已 經 4 年 了, 剛 開 始 半 夜 時 肚 臍 附 近 會 痛, 後 來 連 續 2 年 我 去 看 腸 胃 科 做 大 腸 鏡, 醫 師 說 是 腸 痙 攣, 可 能 是 壓 力 的 關 係, 目 前 並 無 藥 可 醫, 醫 師 建 議 我 吃 纖 維 素 和 治 療 性 的 益 生 菌, 可 是 每 天 還 是 會 肚 子 不 舒 服, 尤 其 是 晚 上, 我 原 本 晚 上 都 要 靠 安 眠 藥 入 睡, 結 果 腸 痙 攣 經 常 在 半 夜 發 作, 嚴 重 影 響 我 的 睡 眠 品 質, 到 底 這 個 病 能 不 能 夠 治 療? 楊 : 基 本 上 您 講 的 腸 痙 攣, 以 醫 學 術 語 來 講 是 大 腸 的 激 躁 症, 這 個 情 況 必 須 在 排 除 其 它 器 質 性 的 疾 病, 最 後 找 不 到 其 它 病 因 之 後 才 能 下 這 種 診 斷 所 以 我 會 建 議 您 再 諮 詢 一 下 胃 腸 科 的 醫 師, 幫 您 做 過 詳 細 的 檢 查 之 後, 確 定 沒 有 其 它 腸 胃 道 器 質 性 疾 病 或 是 腫 瘤 之 後, 才 能 說 是 腸 痙 攣 或 是 大 腸 激 躁 症 曾 : 楊 醫 師 是 神 經 內 分 泌 科 的 專 家, 很 多 這 方 面 的 患 者 表 徵 就 是 這 種 腸 痙 攣 腸 躁 症 楊 : 我 本 身 另 一 個 專 長 是 關 於 胰 臟 的 神 經 內 分 泌 瘤 神 經 內 分 泌 瘤 少 數 的 患 者 會 以 腸 躁 症 來 表 現, 比 方 說 常 常 有 拉 肚 子 肚 子 痛 痙 攣 的 情 形, 可 是 又 一 直 找 不 到 原 因, 經 過 輾 轉 的 檢 查, 才 發 現 原 來 在 胰 臟 有 一 顆 小 小 的 1 公 分 左 右 的 神 經 內 分 泌 瘤, 它 會 分 泌 一 些 激 素 出 來, 讓 腸 子 不 正 常 的 蠕 動, 甚 至 造 成 疼 痛 拉 肚 子 的 情 況 曾 : 如 果 有 發 現 神 經 內 分 泌 瘤, 做 大 腸 鏡 還 有 用 處 嗎? 楊 : 可 能 比 較 沒 效, 要 看 腫 瘤 的 實 際 發 生 部 位 不 是 所 有 神 經 內 分 泌 瘤 都 出 現 在 胰 臟, 有 一 些 會 出 現 在 胃 小 腸 大 腸, 少 部 份 會 因 神 經 內 分 泌 激 素 造 成 一 些 不 明 的 特 定 症 狀 曾 : 所 以 說 腸 痙 攣 並 不 是 說 做 大 腸 鏡 之 後, 就 開 始 用 藥 物 來 解 決, 還 是 要 把 它 的 病 因 查 清 楚 聽 眾 : 我 2 個 月 前 胃 腸 出 問 題, 因 為 吃 生 食 吃 到 拉 肚 子, 去 診 所 治 療 後 結 果 變 成 便 秘, 然 後 再 吃 軟 便 劑, 這 一 陣 子 一 下 拉 肚 子 一 下 子 便 秘 想 請 問 醫 師 我 這 種 情 形 要 去 照 腸 鏡 或 胃 鏡 嗎? 楊 : 您 這 種 情 況 還 是 要 找 胃 腸 內 科 的 醫 師 看 一 下, 因 為 您 的 症 狀 一 開 始 是 拉 肚 子, 醫 師 會 開 止 瀉 藥, 如 果 您 腸 胃 道 本 來 就 不 太 好, 止 瀉 藥 吃 過 頭 就 會 變 成 便 秘 ; 之 後 醫 師 發 現 您 便 秘, 就 開 瀉 藥 給 您, 結 果 又 變 183

胃 腸 基 質 瘤 之 治 療 成 拉 肚 子, 成 為 一 種 循 環 所 以 我 覺 得 您 還 是 要 去 胃 腸 科 醫 師, 照 一 下 大 腸 鏡 做 腹 部 超 音 波, 而 腹 部 超 音 波 通 常 只 能 看 到 胰 臟 的 頭 部 或 是 頸 部 和 少 部 份 的 體 部, 可 是 胰 臟 體 部 以 後 尾 端 的 部 份 常 常 會 被 胃 大 腸 的 空 氣 擋 住, 就 沒 有 辦 法 做 聽 眾 : 我 今 年 80 歲 了, 有 時 候 早 上 吃 過 飯 後 會 吐, 這 是 不 是 腸 胃 科 的 問 題? 要 去 做 超 音 波 嗎? 楊 : 這 個 症 狀 基 本 上 很 多 病 都 有 可 能 發 生, 沒 有 特 異 性, 所 以 很 難 去 猜 測, 我 還 是 建 議 去 看 個 胃 腸 內 科 的 醫 師 去 做 初 步 的 判 斷 ; 超 音 波 胃 鏡 還 是 得 做 一 下, 即 便 沒 有 問 題, 定 期 的 健 康 檢 查 還 是 應 該 要 做 很 完 整 的 檢 查, 而 且 胰 臟 癌 在 初 期 的 時 候 用 超 音 波 也 檢 查 不 出 來, 所 以 如 果 說 您 要 做 比 較 高 層 次 的 健 檢 的 話, 就 多 加 做 一 個 電 腦 斷 層 才 有 機 會 去 發 現 胰 臟 的 病 灶, 但 是 胰 臟 癌 本 身 要 早 期 診 斷 通 常 非 常 困 難, 當 然 健 檢 是 不 可 忽 略 的, 所 以 基 本 上 要 懷 疑 這 樣 的 病 灶 就 要 做 電 腦 斷 層 或 是 磁 振 攝 影, 才 有 辦 法 早 一 點 發 現 胰 臟 的 腫 塊 聽 眾 : 我 是 大 腸 癌 第 四 期, 已 經 擴 散 到 肝 肺, 我 看 很 多 書 說 個 人 化 的 醫 療 服 務 可 以 做 基 因 檢 測, 再 用 化 療 標 靶 藥 物 比 較 有 利, 我 想 請 問 一 下 我 需 不 需 要 去 做 基 因 檢 測? 楊 : 基 本 上 我 不 是 大 腸 直 腸 科 的 專 家, 但 在 某 些 情 況 下 有 些 患 者 必 須 做 KRAS 的 基 因 檢 測 但 因 為 您 的 情 況 比 較 複 雜 一 點, 在 大 腸 癌 第 四 期 且 已 經 有 轉 移 現 象, 所 以 我 想 您 應 該 要 配 合 腫 瘤 科 和 大 腸 直 腸 外 科 醫 師, 擬 定 好 後 續 個 人 化 的 追 蹤 和 化 學 治 療 的 方 向 比 聽 眾 : 請 問 一 下, 胃 潰 瘍 會 不 會 引 起 頭 暈? 大 便 愈 來 愈 細 就 代 表 有 問 題 嗎? 楊 : 胃 潰 瘍 基 本 上 不 會 直 接 導 致 頭 暈, 如 果 潰 瘍 造 成 慢 性 的 出 血 貧 血 的 話, 也 許 有 可 能 間 接 造 成 容 易 暈 眩 頭 暈 的 情 形 出 現 而 大 便 變 細 要 考 量 許 多 因 素, 第 一 個 會 懷 疑 大 腸 方 面 有 一 些 狀 況, 需 要 去 做 大 腸 鏡 的 檢 查 ; 第 二 個 可 能 也 和 您 的 飲 食 習 慣 有 關, 可 以 留 意 一 下 是 否 有 什 麼 改 變 較 適 當 曾 : 大 腸 癌 第 四 期 已 經 達 到 標 準 可 以 使 用 標 靶 藥 物 了, 如 果 要 用 標 靶 藥 物 的 話 就 一 定 要 做 基 因 檢 測, 就 是 做 KRAS, 沒 有 做 這 個 基 因 檢 測 您 還 是 不 能 用 標 靶 藥 物 曾 : 先 前 您 提 到 基 立 克 是 胃 腸 基 質 瘤 第 一 代 的 標 靶 藥 物, 那 意 思 是 說 還 有 第 二 代 第 三 代 的 標 靶 藥 物 嗎? 楊 : 對, 基 本 上 目 前 轉 移 性 和 復 發 性 胃 腸 基 質 瘤 都 是 用 基 立 克 這 個 第 一 代 標 靶 藥 物 來 做 治 療 但 是 一 直 用 這 個 標 靶 藥 物, 有 些 患 者 會 產 生 抗 藥 聽 眾 : 我 有 一 個 同 事, 他 每 年 都 有 做 健 檢, 他 一 直 覺 得 胃 不 舒 服, 但 做 胃 鏡 都 沒 問 題, 可 是 去 年 就 暴 瘦 十 幾 公 斤 後 來 在 台 大 檢 查 出 來 是 胰 臟 癌 末 期, 不 到 3 個 月 就 走 了 我 想 請 問 一 下, 如 果 我 們 每 年 做 健 檢, 都 是 固 定 做 同 樣 部 位, 那 麼 胰 臟 的 部 份 要 做 什 麼 樣 的 檢 查 呢? 楊 : 胰 臟 的 健 檢 通 常 是 最 困 難 的 一 塊, 因 為 健 檢 會 性, 也 就 是 二 次 突 變 造 成 對 基 立 克 有 抗 性 而 治 療 無 效, 這 種 情 況 就 發 展 出 第 二 線 的 標 靶 藥 物 紓 癌 特 (Sunitinib;Sutent) 來 做 治 療 ; 而 第 二 線 治 療 也 有 可 能 產 生 抗 性 或 是 治 療 無 效, 去 年 美 國 FDA 已 經 核 准 使 用 第 三 線 的 藥 物, 叫 做 Stivarga (Regorafenib), 可 針 對 前 兩 線 藥 物 治 療 無 效 的 情 況 下 來 使 用, 目 前 台 灣 今 年 10 月 底 衛 福 部 健 184

楊 卿 堯 保 局 已 核 定 這 種 用 藥 的 適 應 症, 至 於 健 保 會 不 會 給 付, 這 個 可 能 還 要 過 一 陣 子 才 有 機 會 曾 : 第 二 線 第 三 線 藥 物 的 副 作 用 是 不 是 都 比 較 大 一 點? 楊 : 通 常 副 作 用 都 比 較 大 一 點, 所 以 才 會 放 在 第 二 線 跟 第 三 線 來 使 用 曾 : 依 楊 醫 師 您 的 經 驗, 第 二 線 第 三 線 的 藥 效 好 不 好? 楊 : 在 基 立 克 失 效 的 情 況 下, 第 二 線 第 三 線 藥 物 都 還 有 一 定 的 療 效, 所 以 不 要 完 全 放 棄 對 疾 病 治 療 的 希 望 曾 : 第 二 線 藥 物 現 在 健 保 有 給 付 嗎? 楊 : 有 給 付 我 們 也 期 待 健 保 局 能 夠 早 一 點 給 付 第 三 線 標 靶 藥 物 的 治 療 曾 : 它 們 的 副 作 用 大 概 會 出 現 怎 樣 的 症 狀? 楊 : 第 二 線 藥 物 的 副 作 用 像 是 貧 血 胃 腸 不 適 手 足 症 手 足 症 滿 常 見 的, 會 有 一 些 手 足 脫 皮 腳 踏 下 去 會 痛 這 一 類 的 情 況 ; 第 三 線 藥 物 的 副 作 用 像 手 足 症 身 體 疲 倦 貧 血 腹 瀉 之 類 的 曾 : 今 天 的 節 目 進 行 到 這 裡, 非 常 謝 謝 大 家 的 收 聽, 我 是 國 泰 綜 合 醫 院 曾 嶔 元 醫 師, 也 謝 謝 台 大 醫 院 外 科 部 楊 卿 堯 醫 師 來 節 目 中 接 受 訪 問 我 們 下 次 再 會! 185