綱 要 導 管 的 分 類 適 應 症 及 禁 忌 各 類 導 管 的 介 紹 及 照 護 方 法 常 見 問 題 及 處 理 方 法
中 心 靜 脈 導 管 種 類
靜 脈 導 管 的 分 類 一 依 植 入 性 : 1. 非 植 入 性 導 管 : CVP PICC Hickman 2. 完 全 植 入 性 導 管 : Port- A
靜 脈 導 管 的 分 類 二 材 質 : 影 響 留 置 時 間 PVC silicone 1. 短 期 留 置 : PVC 製 品, 如 :CVP 2. 長 期 留 置 : Silicone 製 品, 如 :PICC Hickman 4
靜 脈 導 管 的 分 類 三 依 導 管 開 口 : 1.Close end: 開 口 於 側 端 不 會 回 血 2.Open end: 開 口 於 末 端 會 回 血 四 依 導 管 管 腔 : 1.Single lumen 2. Double lumen 3. Multiple lumen 5
適 應 症 及 禁 忌
一 病 人 面 評 估 放 置 之 必 要 性 需 要 反 覆 性 靜 脈 注 射 反 覆 施 打 造 成 極 大 的 精 神 困 擾 和 疼 痛 血 管 硬 化, 保 留 導 管 不 易 超 過 2-3 天 尋 找 合 適 的 血 管 極 為 困 難, 全 身 幾 無 血 管 可 找
評 估 放 置 之 必 要 性 二 醫 療 面 病 人 預 期 壽 命 可 達 三 個 月 以 上 長 期 輸 液 有 絕 對 的 必 要 性 特 殊 藥 物 一 定 要 從 中 央 靜 脈 給 予 每 天 為 了 尋 找 血 管 及 照 顧 靜 脈 導 管 耗 費 極 大 的 精 力
中 心 靜 脈 導 管 的 適 應 症 快 速 輸 液 特 殊 藥 物 給 藥, 避 免 血 管 傷 害 : TPN C/T 升 壓 劑. 週 邊 管 路 難 以 執 行 者 監 測 用 途 : 如 CVP 監 測 cvp level 依 病 人 或 醫 師 喜 好
中 心 靜 脈 導 管 的 禁 忌 病 人 預 期 壽 命 在 三 個 月 以 內 上 腔 靜 脈 全 部 栓 塞 者 正 處 於 感 染 期 之 病 人 凝 血 功 能 異 常 者 :PT PTT > 標 準 值 2 倍 ;bleeding time >10 秒 或 Plate <50000 造 血 機 能 嚴 重 不 足 狀 態 局 部 皮 膚 發 炎 腫 瘤 潰 瘍 或 結 疤 者, 如 : 接 受 頭 頸 部 放 射 線 治 療 後
中 心 靜 脈 導 管 移 除 時 機 完 成 治 療 目 的 導 管 無 法 持 續 使 用 阻 塞 破 損 疑 似 感 染 或 局 部 出 現 分 泌 物 移 位 或 脫 落
各 類 導 管 介 紹 及 照 護 方 法
C V P 放 置 方 式 : 經 皮 穿 刺, 由 頸 內 靜 脈 和 鎖 骨 下 靜 脈 穿 刺 為 主, 另 外 頸 靜 脈 和 股 靜 脈 為 第 二 考 量 末 端 應 置 於 上 腔 靜 脈 的 下 1/3 或 房 室 腔 靜 脈 交 界 處 依 管 腔 分 有 單 腔 雙 腔 或 三 腔 試 管 短 期 使 用 優 點 : 經 濟, 易 於 拔 除 缺 點 : 短 期 使 用
白 色 18G 近 管 腔 棕 色 16G 遠 管 腔 藍 色 18G 中 管 腔
CVP 管 腔 介 紹 管 腔 近 管 腔 中 管 腔 遠 管 腔 管 腔 大 小 18G 18G 16G Hub 顏 色 白 色 藍 色 棕 色 Pigtail 長 中 短 管 腔 流 量 0.5ml 0.5ml 0.6ml 使 用 參 考 抽 血 一 般 給 液 TPN 一 般 給 液 CVP Level 一 般 給 液
C V P 護 理 檢 查 是 否 有 傷 口 血 腫 塊 形 成 或 持 續 出 血, 若 有 必 須 設 法 止 血 照 胸 部 X 光 確 定 導 管 位 置 若 需 長 期 留 置, 則 需 依 照 感 染 管 制 委 員 會 訂 定 之 標 準, 定 期 消 毒 注 射 部 位 及 更 換 之 注 射 部 位 若 有 感 染 現 象, 應 拔 除 導 管, 給 予 抗 生 素 治 療 若 病 人 有 呼 吸 急 促, 氣 胸 現 象 產 生 時, 應 即 刻 予 以 適 當 處 置 ( 如 插 胸 管 )
PICC 1973 年 Dr.Shaw 首 先 發 表, 為 一 種 經 週 邊 靜 脈 植 入 中 心 靜 脈 之 導 管 放 置 方 式 : 將 留 置 導 管 由 手 肘 彎 曲 處 較 大 之 末 稍 血 管, 通 常 為 顯 要 靜 脈 (Basilic vin) 或 頭 靜 脈 (Cephalic vein), 插 入 上 腔 靜 脈 導 管 材 質 為 矽 膠, 長 度 約 20-60cm, 導 管 末 端 位 於 上 腔 靜 脈 或 左 心 房 交 接 處
PICC(Peripherally Inserted Central Catheter) 裝 置 後 外 觀 摘 自 http://www.totcare.com.tw/professiona
PICC 依 管 腔 分 有 單 腔 雙 腔 或 三 腔 試 管 短 期 使 用 優 點 : 放 置 及 拔 除 易, 安 全 性 及 成 功 率 高 於 床 邊, 由 訓 練 後 之 護 理 人 員 放 置 即 可 缺 點 : 周 邊 靜 脈 細 小 者 無 法 使 用 須 定 時 執 行 導 管 護 理 部 份 活 動 受 限
PICC 護 理 置 入 後 初 期 (24 小 時 內 ) 易 發 生 小 量 出 血, 可 以 無 菌 紗 布 加 壓 於 入 針 處, 再 貼 上 透 明 薄 膜 敷 料 觀 察 放 置 部 位 傷 口 情 形, 測 量 外 露 長 度 或 臂 圍 管 徑 小 不 宜 大 量 輸 液 勿 測 量 血 壓 需 定 期 導 管 沖 洗 及 傷 口 消 毒 護 理 (5-7 天 ) 需 避 免 用 力 過 度 和 手 臂 360 度 的 旋 轉 避 免 碰 水 泡 澡, 洗 澡 應 用 保 鮮 膜 包 覆, 病 人 需 加 強 自 我 照 顧
Hickman 1996 年 Dr.Broviac 首 先 發 展 1975 年 Dr.Hickman 將 導 管 設 計 成 鈕 扣 型, 使 導 管 植 入 後 由 周 圍 組 織 結 締 化 幫 助 固 定 導 管 長 度 約 40-90cm
Hickman 放 置 方 式 : 至 開 刀 房, 經 皮 穿 刺, 由 內 頸 靜 脈 鎖 骨 下 靜 脈 進 入 上 腔 靜 脈, 亦 可 以 由 Cut-down 的 方 式 經 由 頭 靜 脈 放 置 導 管 末 端 固 定 於 上 腔 靜 脈 摘 自 www.cancerhelp.org.uk/help/default.
Hickman 依 管 腔 分 有 單 腔 雙 腔 或 三 腔 試 管 長 期 使 用 優 點 : 長 期 使 用 方 便, 管 徑 較 粗 缺 點 : 須 於 手 術 室 置 放, 定 時 執 行 導 管 護 理
Hickman 護 理 管 徑 粗, 可 提 供 輸 注 骨 髓 或 幹 細 胞 化 學 治 療 全 靜 脈 營 養 治 療 外, 同 時 也 可 以 用 來 作 為 抽 血 輸 血 疼 痛 控 制 等 持 續 留 置, 需 注 意 固 定, 防 止 拉 扯 避 免 碰 水 定 期 需 使 用 抗 凝 劑 沖 洗 及 導 管 傷 口 護 理
Port-A 植 入 座 (port) : 由 不 銹 鋼 鈦 合 金 或 矽 質 構 成 的 注 射 平 台, 可 容 納 1.5-2ml, 頂 端 為 矽 質 隔 膜 正 常 下 可 重 複 穿 刺 2000 次 導 管 (Catheter) : 為 矽 化 物, 長 度 約 70cm, 留 在 體 內 常 度 依 病 人 體 型 修 剪 ( 約 20cm)
Port-A 放 置 方 式 : 須 至 手 術 室 裝 置, 經 皮 穿 刺 或 Cut-down 方 式 置 入,port-A 埋 於 皮 下, 一 般 常 置 於 右 鎖 骨 下 窩, 導 管 則 經 鎖 骨 下 靜 脈 置 入 上 腔 靜 脈 和 右 心 房 的 交 接 處 依 管 腔 分 有 單 腔 雙 腔 長 期 間 隔 使 用, 可 持 續 放 置 優 點 : 長 期 使 用 照 顧 容 易 缺 點 : 須 於 手 術 室 置 入 或 及 移 除
Port-A 根 據 植 入 部 位 的 不 同, 可 分 為 : 靜 脈 內 系 統 動 脈 內 系 統 腹 腔 內 系 統 及 硬 脊 膜 系 統 一 般 化 療 病 人 多 植 入 靜 脈 系 統 位 置 於 胸 前 鎖 骨 下 的 胸 壁 ( 圖 內 12) 或 是 兩 側 手 臂 ( 圖 內 3 45) 的 位 置 其 他 部 位 屬 於 腹 腔 內 系 統 或 動 脈 內 系 統 是 比 較 少 見 的
Port-A 當 裝 置 完 畢, 傷 口 癒 合 後, 所 見 到 的 僅 是 一 條 長 約 4-5 公 分 線 狀 的 小 疤 痕, 胸 壁 會 有 一 個 像 拾 圓 硬 幣 大 小 的 圓 形 凸 起, 除 此 之 外, 外 觀 並 無 其 他 改 變
Port-A 護 理 導 管 植 入 後 兩 週 內 可 能 會 有 功 能 不 穩 定 的 情 形 況, 所 以 需 要 耐 心 的 評 估 及 照 護 生 活 需 要 注 意 裝 置 內 植 式 輸 液 管 的 手 臂 勿 過 度 活 動, 如 360 度 地 旋 轉 激 烈 的 擴 胸 運 動 激 烈 的 游 泳 提 重 物 舉 重 或 打 高 爾 夫 球 等 活 動, 除 此 之 外, 一 般 日 常 生 活 不 受 影 響
Port-A Port-A 彎 針 尺 寸 選 擇 長 度 :0.75 吋 ~1.5 吋 依 病 人 皮 下 組 織 的 厚 度 而 定, 一 般 用 0.75 吋 長 度 的 針 頭, 比 較 胖 者 要 用 針 頭 長 度 1.0 吋 大 小 :18-22 號 22 號 為 一 般 點 滴 注 射 ;20 號 運 用 在 高 滲 透 液 體 輸 注 時 使 用
中 心 靜 脈 導 管 護 理 原 則 置 入 後 照 顧 評 估 有 無 紅 腫 痛 出 血 分 泌 物 或 靜 脈 炎 一 般 照 顧 維 持 管 路 通 暢 與 功 能 預 防 管 路 感 染 病 人 及 家 屬 衛 教 居 家 照 顧 追 蹤
中 心 靜 脈 導 管 照 護 原 則 -1 項 目 種 類 Port-A Hickman PICC 傷 口 換 藥 每 3 天 一 次 每 7 天 一 次 每 7 天 一 次 沖 洗 時 間 每 次 注 射 結 束 或 達 28 天 未 使 用 每 次 注 射 結 束 或 達 2-7 天 未 使 用 每 次 注 射 結 束 或 達 1-7 天 未 使 用 沖 洗 溶 液 Heparin 100u/ml 或 N/S Heparin 100u/ml 或 N/S N/S
中 心 靜 脈 導 管 長 期 照 護 原 則 -2 沖 洗 政 策 抽 血 換 藥 CVP 1. 不 建 議 留 lock 2. 若 不 得 已, 可 以 heparin 50-100U 留 lock 棄 3-5cc 血 後 再 抽 血, 抽 血 後 以 10cc NS 沖 洗 Q3D 消 毒 一 次 Hickman 每 日 以 heparin100u, 以 NS 稀 釋 成 10cc 沖 洗 棄 5cc 血 後 再 抽 血, 抽 血 後 以 10cc NS 沖 洗 Q3D 消 毒 一 次 Port A 以 heparin 5000U/cc, 共 抽 0.2cc+ N/S 9.8ml 沖 洗, 每 28-30 天 沖 洗 一 次 棄 5cc 血 後 再 抽 血, 抽 血 後 以 10cc NS 沖 洗 Q3D 消 毒 一 次 PICC 以 NS 沖 洗 即 可 每 7 天 沖 洗 一 次 棄 2-3cc 血 後 再 抽 血, 抽 血 後 以 20cc NS 沖 洗 剛 放 置 24 小 時 需 prn 更 換 Q7D 消 毒 一 次
常 見 問 題 及 處 理 方 法
常 見 問 題 1 感 染 一 感 染 (Infection): 最 常 見 的 靜 脈 導 管 合 併 症 相 關 因 素 : 留 置 血 管 內 的 時 間 導 管 使 用 過 程 及 照 護 宿 主 本 身 : 年 齡 營 養 不 良 免 疫 能 力 常 見 菌 種 : Staphylococcus Streptococcus Enterococci Candida
常 見 問 題 1 感 染 感 染 原 因 : 細 菌 沿 插 入 之 導 管 進 入 體 內 而 積 聚 於 導 管 外 緣, 導 致 遠 端 菌 叢 聚 集 人 為 操 作 污 染, 導 致 細 菌 直 接 由 接 頭 處 進 入 因 身 體 其 他 部 位 感 染, 經 血 循 後 菌 叢 附 著 於 管 路 而 長 菌 靜 脈 或 TPN 營 養 製 劑 因 利 於 細 菌 生 長 或 製 劑 品 管 不 良
常 見 問 題 1 感 染 注 重 無 菌 操 作 是 預 防 感 染 最 重 要 的 原 則 洗 手 注 射 部 位 選 擇 感 染 處 理 方 式 : 確 定 感 染 後, 抗 生 素 至 少 要 要 施 打 5-10 天 必 要 時 移 除 中 心 靜 脈 管 路 或 注 射 管 路
常 見 問 題 1 感 染 接 頭 護 理 (Hub care) 導 管 接 頭 護 理 非 常 重 要, 任 何 時 間 操 作 接 頭, 必 須 消 毒 輸 液 管 護 理 48~72 小 時 更 換 輸 血 HTPN 及 脂 肪 乳 劑 管 路 每 日 更 換
常 見 問 題 1 感 染 扎 針 處 : 為 最 常 見 引 起 細 菌 感 染 源 處 皮 膚 清 潔 程 度 會 影 響 感 染 率 消 毒 方 式 以 10% 酒 精 性 優 碘 及 75% 酒 精 進 行 消 毒, 再 以 透 明 敷 料 或 無 菌 紗 布 覆 蓋 扎 針 處 使 用 無 菌 薄 膜 則 5-7 日 更 換 一 次, 透 明 薄 膜 下 有 無 菌 紗 布 敷 料, 應 至 少 每 2 天 更 換 一 次, 若 敷 料 滲 溼 需 立 即 更 換 勿 局 部 使 用 抗 菌 藥 膏, 因 為 容 易 潛 藏 黴 菌 感 染 及 增 加 抗 藥 性
常 見 問 題 2 靜 脈 炎 二 靜 脈 炎 (Phlebitis): 原 因 : 機 械 性 或 化 學 性 的 刺 激 內 皮 細 胞 所 引 起 的 結 果 臨 床 表 徵 : 沿 著 導 管 所 放 置 的 血 管 走 向 有 紅 腫 熱 痛 的 反 應 PICC 由 於 是 由 週 邊 靜 脈 血 管 置 入, 所 以 發 生 的 機 率 較 為 中 心 靜 脈 導 管 高
常 見 問 題 2 靜 脈 炎 靜 脈 炎 種 類 ( 一 ) 機 械 性 靜 脈 炎 : 主 要 為 身 體 對 異 物 形 成 之 反 應, 並 非 發 炎 及 感 染 現 象 最 常 於 注 射 後 48 至 72 小 時 出 現 不 正 當 固 定 方 式, 造 成 針 管 滑 動 刺 激 選 用 導 管 管 徑 太 粗 穿 刺 部 位 靠 近 關 節, 因 關 節 活 動 造 成 針 管 刺 激 ( 二 ) 化 學 性 靜 脈 炎 藥 物 濃 度 太 高 輸 液 酸 鹼 度 過 高 留 置 導 管 材 質 差 異 ( 三 ) 細 菌 性 靜 脈 炎 消 毒 方 法 不 正 確 穿 刺 技 術 不 佳 輸 液 設 備 染 污 導 管 留 置 時 間 過 長
常 見 問 題 2 靜 脈 炎 靜 脈 炎 處 理 每 班 觀 察 記 錄 導 管 置 入 周 圍 情 況, 以 及 早 發 現 處 理 靜 脈 炎 處 QID 濕 熱 敷, 每 次 20 分 鐘, 持 續 2-3 天 抬 高 患 肢 必 要 時, 依 醫 囑 給 予 抗 發 炎 藥 物 使 用
常 見 問 題 3 阻 塞 三 阻 塞 (Occlusion) 原 因 : ( 一 ) 生 理 作 用 因 血 小 板 與 導 管 作 用 產 生 纖 維 蛋 白, 並 進 一 步 沿 導 管 凝 集 於 出 口 端 (tip) 形 成 被 層 (sheath) 因 此 而 阻 塞 ( 二 ) 腫 瘤 造 成 : 腫 瘤 會 增 加 導 管 栓 塞 形 成 之 機 會 例 如 : 肺 癌 中 之 腺 癌 比 鱗 狀 細 胞 癌 更 易 形 成 栓 塞
常 見 問 題 3 阻 塞 ( 三 ) 導 管 種 類 : 材 質 較 硬 者, 尺 寸 較 大 者 較 易 造 成 血 管 壁 受 損, 形 成 血 栓 機 會 較 高 Tip 位 置 在 大 血 管 者, 較 不 易 造 成 栓 塞 ( 四 ) 輸 液 種 類 不 相 容, 易 造 成 阻 塞 溶 液 低 溶 解 度 或 不 相 容 : 如 : valium aminophylline NaHCO3
常 見 問 題 3 阻 塞 阻 塞 症 狀 及 徵 象 : 肩 膀 或 手 臂 腫 脹 不 適 頸 部 水 腫 無 法 回 血 或 滴 注 溶 液 種 類 : 完 全 阻 塞 : 無 法 滴 注 或 注 射 任 何 溶 液, 亦 無 法 抽 血 部 份 阻 塞 : 可 以 NS 沖 洗, 但 會 出 現 阻 力 且 無 法 回 抽 血 液, 滴 注 速 度 緩 慢 不 順 暢 或 需 加 大 壓 力 才 能 注 入 夾 斷 症 候 群 ( Pinch-off Syndrome)
何 謂 Pinch-off Syndrome? 就 是 導 管 被 夾 住 症 候 群 臨 床 上 發 現 是 被 病 人 自 己 的 鎖 骨 及 第 一 肋 骨 給 夾 住 可 經 由 胸 部 X-ray 作 為 診 斷 依 據
常 見 問 題 3 阻 塞 預 防 阻 塞 之 方 法 隨 時 維 持 管 路 之 正 壓 回 血 需 立 即 處 理 需 利 用 SASH (Saline-Aminstration- Saline-Heparin) 技 術 使 用 推 - 停 震 盪 式 水 流 沖 洗 每 種 藥 物 使 用 間, 或 抽 血 後 需 至 少 以 10ccNS 沖 洗 使 用 TPN 需 定 期 (8-12hr) 以 NS 沖 洗 一 次
常 見 問 題 3 阻 塞 阻 塞 的 處 理 改 變 病 人 姿 位 教 導 病 人 深 呼 吸 有 效 咳 嗽 依 照 臨 床 症 狀 及 徵 象 進 行 評 估 並 通 知 醫 師, 進 行 相 關 醫 療 處 置 如 CXR. Angiography... 等 依 醫 囑 執 行 血 栓 溶 解 劑 的 治 療