疾 病 名 外 伤 性 乳 房 脂 肪 坏 死 英 文 名 traumatic fat necrosis of breast 缩 写 别 名 乳 房 创 伤 性 脂 肪 坏 死 ; 乳 房 缺 血 性 脂 肪 坏 死 ; 乳 房 脂 肪 坏 死 ; 乳 房 脂 肪 肉 芽 肿 病 ; 乳 房 脂 肪 皂 化 坏 死 ICD 号 S20.1 概 述 外 伤 性 乳 房 脂 肪 坏 死 (traumatic fat necrosis of breast) 是 指 乳 房 的 脂 肪 组 织 因 暴 力 出 现 损 伤, 并 在 脂 肪 酸 酶 的 作 用 下 发 生 皂 化, 继 而 引 起 的 乳 房 无 菌 性 脂 肪 坏 死 性 炎 症 脂 肪 组 织 坏 死 可 发 生 于 身 体 各 处 的 浅 表 脂 肪 组 织 Shottock(1896) 最 早 描 述 了 腹 外 脂 肪 坏 死, 称 其 为 皂 化 坏 死 (saponifying necrosis) 以 后 又 有 创 伤 性 脂 肪 坏 死 (traumatic fat necrosis) 缺 血 性 脂 肪 坏 死 (ischemic fatnecrosis) 及 脂 肪 坏 死 脂 肪 肉 芽 肿 病 等 名 称 乳 房 是 由 较 多 的 脂 肪 和 结 缔 组 织 及 比 例 很 小 的 腺 体 组 成 脂 肪 位 置 表 浅 ( 位 于 皮 下 ), 血 液 循 环 不 丰 富, 因 此 外 伤 后 易 发 生 缺 血 坏 死 和 瘢 痕 组 织 形 成 Lee 及 Adair(1920) 首 先 注 意 到 乳 房 坏 死 的 临 床 重 要 性, 并 指 出 乳 房 脂 肪 坏 死 有 实 性 肿 块, 并 与 皮 肤 粘 连, 易 与 乳 腺 癌 相 混 淆, 临 床 需 要 病 理 检 查 作 为 诊 断 依 据 Lee 及 Adair(1922~1947) 先 后 报 道 110 例, 并 指 出 : 乳 房 肿 块 伴 有 明 显 的 外 伤 史 是 乳 房 脂 肪 坏 死 与 癌 的 重 要 区 别 李 廑 珍 等 (1984) 报 道 13 例 乳 房 脂 肪 坏 死, 描 述 该 病 的 特 点 体 征 似 癌 病 理 是 本 病 区 别 于 癌 的 依 据 流 行 病 学 本 病 可 发 生 于 任 何 年 龄 Adair(1944) 报 道 110 例 乳 腺 脂 肪 坏 死, 发 病 年 龄 最 小 者 14 岁, 最 大 者 80 岁, 平 均 为 40~60 岁 Hadifield 报 道 乳 腺 脂 肪 坏 死 5 例, 多 数 是 40~50 岁 已 婚 妇 女 本 病 临 床 少 见,Adair(1924~1946) 报 道 18680 例 因 乳 腺 病 住 院 的 病 人, 其 中 110 例 为 脂 肪 坏 死, 占 0.59%, 而 占 同 期 良 性 肿 瘤 的 2.75% Meniville 总 结 其 实 验 室 3000 例 乳 腺 肿 瘤, 其 中 乳 腺 脂 肪 坏 死 25 例, 占 0.83% 李 廑 珍 (1984) 的 文 章 中 报 告 发 病 率 占 同 期 乳 房 肿 块 (13/879) 的 1.47% 病 因
根 据 致 病 原 因, 乳 房 外 伤 性 脂 肪 坏 死 可 分 为 原 发 性 乳 房 脂 肪 坏 死 和 继 发 性 乳 房 脂 肪 坏 死 两 类 绝 大 多 数 为 原 发 性 乳 房 坏 死, 是 由 于 外 伤 造 成 的 脂 肪 组 织 坏 死 或 出 血 以 后 坏 死, 组 织 逐 渐 被 纤 维 组 织 所 代 替 尽 管 半 数 病 人 无 明 显 的 外 伤 史, 但 是 一 些 较 轻 不 经 意 的 钝 性 外 伤 如 撞 击 桌 边 台 角 等 也 可 使 乳 房 中 的 脂 肪 组 织 被 挤 压 而 发 生 坏 死 继 发 性 乳 房 脂 肪 坏 死, 是 由 于 继 发 于 某 些 疾 病 之 后, 如 浆 细 胞 性 乳 腺 炎 ( 乳 房 导 管 扩 张 症 ) 时 扩 张 导 管 内 容 物 可 经 管 壁 渗 入 到 乳 腺 间 质 内, 乳 房 的 化 脓 性 感 染, 乳 房 的 外 科 手 术, 乳 房 肿 瘤 的 出 血 性 坏 死, 乳 房 部 分 切 除 及 放 疗 后 都 能 引 起 乳 房 脂 肪 坏 死 发 病 机 制 现 已 证 明, 本 病 是 外 伤 后 引 起 的 无 菌 性 脂 肪 坏 死 性 炎 症 是 由 于 血 液 或 组 织 中 脂 肪 酸 酶, 使 结 节 状 的 脂 肪 发 生 皂 化, 其 后 出 现 无 菌 性 坏 死 性 炎 症 等 病 理 改 变 依 其 病 程 及 炎 症 反 应 情 况 乳 腺 脂 肪 坏 死 可 分 为 早 中 晚 3 期 1. 早 期 为 乳 腺 外 伤 后 1~3 周 伤 处 皮 肤 可 出 现 黄 色 橙 色 或 黑 褐 色 的 瘀 斑, 病 灶 内 可 有 出 血, 脂 肪 组 织 稍 变 硬 这 是 因 为 乳 腺 外 伤 后, 伤 处 因 小 血 管 破 裂 出 血, 在 红 细 胞 分 解 后 含 铁 血 黄 素 被 游 离, 致 使 乳 腺 伤 处 皮 肤 出 现 黄 褐 色 瘀 斑 镜 下 可 见 脂 肪 细 胞 混 浊, 即 脂 肪 皂 化 及 脂 肪 细 胞 坏 死 崩 解, 融 合 成 较 大 的 脂 滴 2. 中 期 约 外 伤 后 4~6 周 此 时 脂 肪 组 织 内 形 成 一 圆 形 肿 块, 直 径 约 2~ 4cm, 边 界 不 清, 表 面 稍 带 黄 色, 切 面 见 油 囊 形 成, 囊 大 小 不 一, 其 中 充 满 油 样 液 体 或 暗 褐 色 的 血 样 液 体 及 坏 死 物 质 此 期 因 脂 肪 坏 死, 细 胞 裂 解, 脂 滴 游 离, 镜 下 可 见 泡 沫 状 噬 脂 肪 细 胞 围 绕 于 病 灶 周 围, 还 可 见 异 物 巨 细 胞 或 包 裹 着 针 形 或 菱 形 的 脂 肪 酸 结 晶 体 和 坏 死 物, 同 时 有 嗜 中 性 粒 细 胞 单 核 细 胞 淋 巴 细 胞 及 浆 细 胞 浸 润 ; 也 有 因 坏 死 组 织 裂 解 产 物 的 刺 激, 使 纤 维 母 细 胞 异 物 巨 细 胞 类 上 皮 细 胞 围 绕 形 成 异 物 肉 芽 肿 样 结 构 3. 晚 期 约 外 伤 后 数 月 此 期 纤 维 组 织 明 显 增 生, 肿 块 纤 维 样 变, 呈 灰 黄 色, 为 坚 硬 的 实 体 物 切 而 为 放 射 状 瘢 痕 样 组 织, 内 有 含 铁 血 黄 素 及 钙 盐 沉 积 此 期 肿 物 可 与 皮 肤 粘 连, 使 皮 肤 凹 陷, 当 肿 物 较 大 粘 连 较 重 时 会 使 乳 头 内 陷 或 偏 斜, 应 注 意 与 乳 癌 相 鉴 别 镜 下 可 见 坏 死 物 和 炎 症 区 被 纤 维 组 织 所 取 代, 其 间 可 见 残 存 散 在 变 性 脂 肪 细 胞 和 大 小 不 等 的 含 有 油 样 物 空 泡 及 胆 固 醇 结 晶 钙 盐 沉 着 和 残 存 的 肉 芽 样 结 构
虽 然 病 理 过 程 可 分 为 3 期, 但 由 于 患 者 的 外 伤 不 明 显 及 病 变 的 连 续 性 发 展, 临 床 上 无 严 格 的 标 准 进 行 准 确 的 分 期 临 床 表 现 病 人 常 因 发 现 乳 房 内 肿 块 而 就 诊, 平 均 出 现 症 状 到 治 疗 时 间 为 几 个 月 到 数 年 本 病 多 发 生 于 右 侧 乳 房, 主 要 临 床 症 状 有 : 1. 乳 房 皮 肤 改 变 创 伤 后 淤 血 斑, 往 往 在 受 损 伤 的 乳 房 局 部 出 现 淤 血 斑, 局 部 皮 肤 可 发 红 外 伤 史 及 乳 房 局 部 皮 肤 发 红, 对 本 病 诊 断 有 很 大 帮 助 2. 患 侧 乳 房 疼 痛 多 数 病 人 乳 房 局 部 疼 痛 不 明 显, 或 者 不 痛 这 种 无 痛 性 肿 块 是 本 病 的 特 点 之 一, 多 数 因 病 史 长 而 遗 忘 之 故 3. 坚 实 感 及 皮 肤 粘 连 受 伤 较 表 浅 时, 有 70% 左 右 病 人 的 局 部 皮 肤 与 肿 块 粘 连, 这 种 坚 实 肿 块 与 皮 肤 粘 连 的 表 现, 为 乳 头 凹 陷 乳 头 退 缩 或 朝 向 改 变, 颇 似 乳 房 的 恶 性 肿 瘤 ( 但 不 会 出 现 皮 肤 水 肿 和 典 型 橘 皮 征 ) 诊 断 时 必 须 同 乳 腺 癌 鉴 别 4. 乳 头 凹 陷 如 肿 块 位 于 乳 头 周 围 之 皮 下 脂 肪 内, 由 于 病 变 的 纤 维 化 牵 拉 乳 头, 可 产 生 乳 头 回 缩 此 种 表 现 是 常 与 癌 混 淆 的 体 征 之 一 5. 类 感 染 表 现 乳 房 脂 肪 坏 死 的 另 一 种 表 现 很 像 脓 肿 多 无 明 显 的 外 伤 史 和 皮 肤 淤 青 症, 其 最 初 的 表 现 为 局 部 的 红 肿 热 痛 现 象, 在 乳 晕 区 或 其 附 近 的 皮 肤 下 可 触 及 一 肿 块, 并 有 波 动 感 切 开 皮 肤 后 可 见 皮 下 有 一 表 浅 囊 肿, 囊 内 含 有 陈 旧 血 液 或 灰 黄 色 的 稠 厚 坏 死 组 织, 切 片 检 查 时 可 见 囊 壁 仅 为 脂 肪 坏 死 此 种 病 变 大 多 发 生 在 肥 胖 妇 女 的 下 垂 乳 房 中, 它 与 哺 乳 无 关, 并 非 一 般 的 急 性 乳 房 脓 肿 6. 腋 窝 淋 巴 结 肿 大 部 分 病 人 由 于 炎 症 的 刺 激 可 伴 患 侧 腋 窝 淋 巴 结 肿 大, 触 之 甚 硬, 甚 至 疑 为 癌 转 移 并 发 症 目 前 没 有 相 关 内 容 描 述 实 验 室 检 查 组 织 病 理 检 查 为 惟 一 确 诊 手 段 活 检 时 常 见 脂 肪 内 有 出 血, 早 期 病 损 显 示 脂 肪 皂 化, 较 广 泛 的 脂 肪 坏 死 伴 有 炎 性 反 应, 病 变 中 心 有 异 物 巨 细 胞 和 淋 巴 细 胞 浸 润, 中 央 坏 死 区 外 围 有 许 多 泡 沫 巨 噬 细 胞 和 结 缔 组 织 生 长, 最 后 坏 死 组 织 完 全 被 纤 维 组 织 所 取 代
其 他 辅 助 检 查 1. 乳 腺 钼 靶 X 线 摄 片 肿 块 致 密 阴 影 较 表 浅, 局 部 皮 肤 增 厚, 可 见 向 内 凹 陷 改 变, 有 单 个 或 多 个 含 脂 囊 肿, 其 内 含 有 点 状 或 大 片 状 不 规 则 钙 化 灶 ( 图 1) 2.B 超 检 查 局 部 脂 肪 坏 死 多 为 形 状 不 规 则 低 回 声 区, 并 见 周 围 纤 维 瘢 痕 形 成 的 后 方 声 影 ( 图 2A) 创 伤 后 油 性 囊 肿 单 发 声 像 图 典 型, 呈 圆 形 或 椭 圆 形 低 回 声 区, 边 缘 光 滑 清 楚, 可 见 后 方 声 影 且 增 强 ( 图 2B) 多 发 者 声 像 图 不 典 型, 形 状 可 不 规 则, 病 变 间 夹 杂 有 高 回 声 影 诊 断 本 病 好 发 于 身 体 肥 胖 乳 腺 下 垂 30 岁 以 上 的 中 年 女 性, 一 般 均 有 不 同 程 度 的 乳 腺 外 伤 手 术 及 炎 症 史 等 绝 大 多 数 可 触 及 乳 房 肿 物, 肿 块 可 呈 圆 形 或 椭 圆 形 约 1~6cm, 质 地 坚 韧, 表 面 光 滑, 有 的 呈 波 动 感, 也 有 呈 不 整 型 肿
块, 界 限 不 清, 有 的 轻 度 压 痛 或 表 面 皮 肤 局 限 性 凹 陷, 应 注 意 与 乳 癌 鉴 别 乳 房 内 肿 块 往 往 呈 无 痛 性 或 轻 微 疼 痛, 无 持 续 增 长 现 象, 无 转 移 性 乳 头 的 偏 位 或 回 缩 现 象 是 肿 块 位 于 乳 晕 区, 病 变 的 纤 维 化 牵 拉 所 致, 亦 应 注 意 与 乳 癌 鉴 别 个 别 病 例 的 腋 窝 淋 巴 结 肿 大 是 慢 性 淋 巴 结 炎 或 淋 巴 结 的 反 应 性 增 生 鉴 别 诊 断 外 伤 性 乳 房 脂 肪 坏 死 较 易 误 诊, 误 诊 率 有 文 献 报 道 达 82.9%, 其 主 要 原 因 是 脂 肪 坏 死 临 床 较 少 见, 医 师 对 其 缺 乏 认 识 ; 脂 肪 坏 死 缺 乏 特 征 性 的 临 床 表 现, 不 同 的 病 理 改 变 时 期, 临 床 表 现 复 杂 多 样, 肿 块 的 多 形 性 及 与 周 围 组 织 的 关 系 易 与 乳 房 良 恶 性 肿 瘤 混 淆 ; 缺 乏 有 价 值 的 实 验 室 检 查 和 辅 助 检 查 等 故 须 与 相 关 病 变 加 强 鉴 别 才 能 作 出 诊 断 1. 乳 腺 癌 乳 癌 的 肿 块 多 为 不 规 则 形, 边 界 不 清 晰, 少 数 呈 球 形 或 扁 圆 形, 可 出 现 乳 头 抬 高 凹 陷 指 向 改 变, 皮 肤 橘 皮 样 改 变, 腋 淋 巴 结 常 肿 大 而 乳 房 脂 肪 坏 死 肿 块 边 界 相 对 较 清, 肿 块 表 浅, 虽 与 皮 肤 有 粘 连, 但 与 深 层 组 织 无 关, 也 不 会 固 着 于 胸 壁, 不 会 出 现 皮 肤 橘 皮 样 改 变, 淋 巴 结 偶 有 肿 大 乳 腺 癌 合 并 有 乳 房 脂 肪 坏 死, 原 发 乳 腺 癌 外 伤 后 皮 肤 出 血 瘀 斑 而 被 误 诊 为 脂 肪 坏 死, 经 详 细 询 问 病 史, 证 实 肿 块 发 生 于 乳 房 外 伤 之 前, 乳 房 皮 肤 同 时 伴 有 桔 橘 样 水 肿 时, 则 利 于 乳 癌 诊 断 2. 乳 房 脓 肿 乳 房 脓 肿 表 现 为 乳 房 红 肿 热 痛, 伴 有 全 身 症 状, 发 热 寒 战 脓 肿 较 深, 切 开 后 有 脓 液 流 出, 而 乳 房 脂 肪 性 坏 死 脓 肿 较 表 浅, 切 开 后 流 出 液 化 的 脂 肪 或 陈 旧 性 血 性 液 体, 或 有 臭 味 的 黏 稠 坏 死 物 化 验 可 有 白 细 胞 增 多 3. 乳 房 导 管 扩 张 症 本 病 无 乳 房 外 伤 史, 发 病 部 位 多 在 乳 晕 区, 早 期 可 有 乳 头 溢 液, 可 以 出 现 乳 房 肿 块 并 与 表 面 皮 肤 粘 连, 肿 块 有 疼 痛 及 压 痛, 病 人 可 发 热, 晚 期 随 肿 物 增 大 可 出 现 乳 头 内 陷 或 橘 皮 样 改 变 切 面 不 见 油 囊, 病 理 学 检 查 导 管 扩 张, 管 壁 增 厚 纤 维 化, 但 无 导 管 上 皮 细 胞 增 生 现 象, 导 管 周 围 组 织 中 有 淋 巴 细 胞 浆 细 胞 浸 润 4. 积 乳 囊 肿 多 发 生 在 妊 娠 哺 乳 期 或 断 乳 后, 发 病 前 患 乳 可 能 有 炎 症, 外 伤 或 手 术 史, 肿 块 呈 椭 圆 形 或 圆 形, 边 界 清 楚, 光 滑 有 弹 性, 活 动 度 较 大 肿 物 多 位 于 乳 晕 区 附 近,X 线 检 查 显 示 轮 廓 清 楚, 密 度 较 低 而 又 均 匀 的 囊 肿
超 声 检 查 也 显 示 病 变 为 囊 性, 肿 物 穿 刺 抽 出 新 鲜 乳 汁 或 黏 稠 的 乳 酪 样 物, 即 可 确 定 诊 断 5. 复 发 性 结 节 性 非 化 脓 性 脂 膜 炎 本 病 特 征 性 改 变 是 皮 下 反 复 出 现 硬 结, 硬 结 出 现 时 常 有 发 热 硬 结 可 以 是 孤 立 的, 也 可 以 是 融 合 性 的, 且 常 有 疼 痛 及 触 痛 病 变 一 般 位 于 四 肢 及 躯 干, 但 亦 可 发 生 在 妇 女 乳 房, 随 着 病 程 发 展, 硬 结 可 发 生 液 化, 表 面 皮 肤 青 黑 色, 稍 隆 起 于 体 表, 有 波 动 穿 刺 可 抽 出 棕 黄 色 油 状 液 体, 以 后 吸 收 并 发 生 纤 维 化, 而 牵 拉 皮 肤, 遗 留 一 杯 状 凹 陷 根 据 病 史 及 病 变 进 展 过 程, 两 者 是 不 难 区 别 的 治 疗 肿 块 有 波 动 感 提 示 出 血 较 多, 应 及 时 切 开 引 流 并 进 行 抗 感 染 治 疗 已 发 生 脂 肪 坏 死, 则 应 肿 块 局 部 切 除 ( 含 部 分 正 常 组 织 ), 逐 层 缝 合, 不 留 无 效 腔 创 口 也 可 以 不 用 引 流 而 予 以 一 期 缝 合 对 于 小 的 肿 块, 而 未 形 成 囊 肿 者, 可 行 理 疗, 应 用 抗 生 素, 促 其 吸 收 如 瘢 痕 已 形 成 可 行 手 术 切 除 术 中 必 须 彻 底 止 血, 否 则 手 术 后 乳 房 内 仍 可 能 留 有 肿 块 预 后 目 前 没 有 相 关 内 容 描 述 预 防 外 伤 是 乳 房 脂 肪 坏 死 的 主 要 致 病 因 素, 乳 房 的 意 外 损 伤 虽 然 无 法 杜 绝, 但 应 避 免 在 乳 房 的 皮 下 组 织 中 滴 注 药 物, 如 生 理 盐 水 激 素 药 物 油 类 物 质 ( 乳 房 整 形 术 时 注 射 的 液 体 石 蜡 或 凡 士 林 ) 等 近 些 年 来 临 床 有 人 用 乳 房 局 部 注 射 激 素 来 治 疗 乳 腺 结 构 不 良 症, 成 为 外 伤 性 乳 房 脂 肪 坏 死 的 因 素 之 一 另 外 乳 房 手 术 时 注 意 止 血 并 避 免 过 多 的 组 织 损 伤, 能 有 效 地 减 少 乳 房 脂 肪 坏 死 的 发 生