DSM-5 診 斷 標 準 的 改 變 第 一 部 份 兒 童 青 少 年 精 神 疾 病 工 作 小 組 報 告 之 一 : 自 閉 症 類 群 障 礙 溝 通 障 礙 症 智 能 發 展 障 礙 症 學 習 障 礙 症 注 意 力 不 足 過 動 症 之 DSM-5 草 案 內 容 相 較 於 DSM-4 之 變 革 The Change of Diagnostic Criteria of Neurodevelopmental Disorders in DSM-5 Draft as Compared with Which in DSM-4 A Report from Working Group of Child Psychiatric Disorders of Categorized Diagnoses Team (Part I) 丘 彥 南 1,2, 賴 孟 泉 1,2, 徐 如 維 1,3 1,4, 劉 弘 仁 兒 童 青 少 年 精 神 疾 病 類 別 工 作 小 組 1, 台 大 醫 院 精 神 部 2, 台 北 榮 民 總 醫 院 精 神 部 3 4, 台 北 市 立 關 渡 醫 院 精 神 科 兒 童 青 少 年 精 神 疾 病 類 別 工 作 小 組 Child Psychiatric Disorders of Categorized Diagnoses Team 2011.10.22 DSM-5 初 稿 中 神 經 發 展 障 礙 症 改 變 的 幅 度 相 當 大, 今 先 呈 現 本 工 作 小 組 一 部 分 資 料 整 理 及 探 討 的 內 容, 就 教 於 大 家, 請 前 輩 及 各 專 業 同 仁 們 多 指 教 ( 丘 彥 南 ) DSM-5 相 較 於 DSM-4 之 變 革 : 自 閉 症 類 群 障 礙 ( 賴 孟 泉 ) 1. 名 稱 由 廣 泛 性 發 展 障 礙 ( P e r v a s i v e developmental disorder) 改 變 為 自 閉 症 類 群 障 礙 (Autism spectrum disorder, ASD), 一 方 面 反 映 整 個 DSM-5 強 調 層 面 式 (dimensional) 的 思 考, 另 一 方 面 也 反 映 過 去 數 十 年 關 於 自 閉 症 之 異 質 性 多 層 面 及 光 譜 分 佈 式 的 特 徵 表 現 的 研 究 成 果 2. 不 再 定 義 亞 型 (subtype) 也 就 是 說, 在 DSM- IV 之 中 所 使 用 的 自 閉 症 (autistic disorder) 亞 斯 伯 格 症 (Asperger's disorder) 其 他 未 註 明 的 廣 泛 性 發 展 障 礙 (PDD, NOS) 兒 童 期 崩 解 障 礙 (Childhood disintegrative disorder) 及 Rett's disorder 都 不 再 使 用, 而 ASD 此 名 稱 將 涵 蓋 前 四 者 由 於 ASD 是 基 於 行 為 所 定 義 的 症 候 群, 因 此 病 因 已 確 定 的 Rett's disorder 將 不 再 歸 類 於 DSM-5 之 中, 而 被 視 為 其 他 的 醫 學 疾 病 代 替 亞 型 的 方 案 是 註 記 兩 大 主 要 特 徵 ( 見 第 4 點 ) 分 別 的 嚴 重 度 ( 即 所 需 協 助 的 程 度, 分 為 三 等 級 ) 此 變 革 在 高 功 能 社 群 ( 尤 其 是 亞 斯 伯 格 症 ) 之 中 引 起 了 相 當 激 烈 的 討 論, 擔 心 失 去 原 有 的 標 籤 / 身 分 認 同 3. 強 調 ASD 是 僅 基 於 行 為 所 定 義 的 症 候 群 若 17
是 在 已 知 病 理 或 病 因 的 醫 學 疾 病 ( 例 如 : Fragile X syndrome Rett's disorder tuberous sclerosis) 表 現 上 出 現 符 合 ASD 的 行 為 症 狀 ( 即 所 謂 的 syndromic ASD), 則 以 出 現 於 已 知 醫 學 疾 病 或 遺 傳 狀 況 之 敘 述 特 別 註 明 之 4. 主 要 症 狀 的 分 類 從 DSM-IV 的 三 大 特 徵 改 為 兩 大 特 徵, 即 將 原 本 的 社 交 互 動 缺 損 與 溝 通 缺 損 二 者 歸 為 同 一 大 類, 而 侷 限 重 複 行 為 及 興 區 分 ) 及 不 令 人 滿 意 的 信 效 度 問 題 ( 例 如 亞 斯 伯 格 症 的 診 斷 ) 但 如 何 更 充 分 地 呈 現 對 於 ASD 內 部 可 能 有 分 類 意 義 的 特 徵 ( 例 如 是 否 有 早 期 語 言 發 展 障 礙 ), 且 對 於 異 質 性 作 更 好 的 描 述 ( 例 如 年 齡 智 能 性 別 對 於 症 狀 表 現 的 影 響 ), 仍 有 相 當 需 要 補 足 的 空 間 至 於 由 三 大 特 徵 改 為 兩 大 特 徵, 因 已 有 相 當 多 且 一 致 的 研 究 結 果 支 持, 故 較 無 爭 議 趣 本 身 仍 為 另 一 大 類 之 特 徵 (1) 在 社 交 及 溝 通 缺 損 方 面 的 症 狀, 將 DSM- IV 之 症 狀 描 述 重 新 整 理, 分 類 為 社 會 情 緒 相 互 性 缺 損 社 交 用 的 非 語 言 溝 通 行 為 缺 損 及 發 展 與 維 繫 關 係 的 能 力 缺 損 等 三 者 (2) 在 侷 限 重 複 行 為 及 興 趣 方 面 的 症 狀, 除 保 有 DSM-IV 原 納 入 的 行 為 特 徵 外, 首 次 清 楚 標 明 對 感 覺 刺 激 過 高 或 過 低 的 反 應 性 為 感 覺 症 狀 的 一 部 分 5. 不 再 如 DSM-IV 規 定 症 狀 須 於 三 歲 前 出 現, 而 僅 註 明 症 狀 須 於 兒 童 早 期 出 現, 但 特 別 指 出 有 可 能 在 社 會 互 動 上 的 挑 戰 超 過 其 有 限 的 能 力 時 才 完 全 呈 現 6. 總 結 而 言,DSM-5 的 ASD 診 斷 標 準 強 調 以 層 面 的 評 估 及 紀 錄 症 狀 表 現, 希 望 以 此 涵 括 並 有 能 力 呈 現 ASD 內 部 的 高 度 異 質 性, 避 免 如 DSM-IV 以 亞 型 分 類 時 所 經 常 遇 到 的 模 糊 地 帶 ( 例 如 高 功 能 自 閉 症 與 亞 斯 伯 格 症 之 間 的 DSM-5 相 較 於 DSM-4 之 變 革 : 溝 通 障 礙 症 ( 徐 如 維 丘 彥 南 ) 語 言 障 礙 在 第 五 版 中 有 大 幅 度 的 更 動, 過 去 診 斷 名 詞 與 分 類 概 念 幾 乎 完 全 更 新, 包 括 語 言 障 礙 (language impairment) 語 言 遲 發 障 礙 (late language emergence) 特 定 語 言 障 礙 (specific language impairment) 社 交 溝 通 障 礙 症 (social communication disorder) 言 語 發 音 障 礙 症 (speech sound disorder) 源 發 於 兒 童 期 之 言 語 流 暢 障 礙 症 (childhood onset fluency Disorder) 嗓 音 障 礙 症 (voice disorder) 等 診 斷 首 先, language impairment 是 一 個 特 殊 的 設 計, 它 既 可 以 是 一 個 獨 立 診 斷 也 可 以 視 做 為 一 個 診 斷 範 疇, 診 斷 為 language impairment 後, 若 是 可 以 符 合 late language emergence 或 specific language impairment 二 者 中 的 一 個 分 類, 則 可 以 再 繼 續 診 斷 為 late language emergence 或 18
specific language impairment, 若 不 符 合, 亦 可 只 診 斷 為 language impairment 這 樣 設 計 的 是 原 來 的 口 吃 症 ; 嗓 音 障 礙 症, 亦 為 新 增 之 診 斷 ( 丘 彥 南 ) 目 的 是 為 了 在 診 療 初 期 能 先 有 一 個 臨 時 診 斷 (language impairment), 以 便 盡 快 開 始 追 蹤 評 估 與 治 療, 但 隨 後 也 能 夠 逐 漸 形 成 更 精 準 的 診 斷 (late language emergence 或 specific language impairment) 與 治 療 計 畫 同 時 也 因 為 這 樣 的 診 斷 設 計, 所 以 language impairment 可 以 與 其 他 的 疾 患 並 存, 諸 如 自 閉 症 類 群 障 礙 選 擇 性 緘 默 症 智 能 發 展 障 礙 症 學 習 障 礙 症 等 ( 徐 如 維 ) DSM-5 相 較 於 DSM-4 之 變 革 : 智 能 發 展 障 礙 症 ( 劉 弘 仁 丘 彥 南 ) DSM-4 中 Mental Retardation 在 DSM-5 時, 不 僅 診 斷 名 稱 改 變 ( 由 Mental Retardation 改 為 Intellectual Developmental Disorder), 在 能 力 功 能 缺 損 的 定 義 比 原 來 的 DSM-4 要 嚴 謹 如 Deficits in general mental abilities 及 function impairment 部 分, 清 楚 明 列 其 項 目 包 括 哪 些 DSM-5 初 稿 中,late language emergence 特 另 外, 不 論 是 intellectual deficit 或 adaptive 指 用 於 up to 4 or 5 years old, 為 何 不 乾 脆 用 up to 5 years old? 令 人 不 解 ;specific language impairment 未 載 明 區 分 表 達 及 表 達 - 接 受 型, 是 不 加 以 區 分 或 尚 未 完 稿? 則 有 待 觀 察 且 其 將 intellectual disability 列 為 排 除 診 斷, 於 學 理 上 恐 有 爭 議 原 DSM-4 中, 表 達 - 接 受 型 語 言 障 礙 症 將 ASD 列 為 排 除 診 斷, 但 DSM-5 初 稿 於 此 處 並 未 載 明, 未 來 是 否 會 有 爭 議, 亦 待 留 意 原 DSM-4 中 的 言 語 動 作 或 感 官 知 覺 缺 陷 之 註 記 被 取 消, 或 許 是 在 多 軸 診 斷 之 架 構 上 避 免 疊 床 架 屋 吧! 社 交 溝 通 障 礙 症 是 新 增 之 診 斷, 重 在 語 用 之 障 礙 (impairment of pragmatics), 須 排 除 ASD, 並 強 調 症 狀 應 在 兒 童 早 期 就 存 在 ; 言 語 發 音 障 礙 症 就 是 原 來 的 構 音 障 礙 症 (phonological disorder), 源 發 於 兒 童 期 之 言 語 流 暢 障 礙 症 則 behavior 兩 者 皆 需 經 過 個 別 標 準 化 的 測 驗 工 具 加 以 評 估,intellectual deficit 的 落 差 需 大 於 或 等 於 兩 個 標 準 差 至 於 因 各 種 原 因 暫 時 無 法 符 合 以 上 標 準, 但 又 明 顯 有 智 能 發 展 障 礙 者 則 放 在 Intellectual or Global Developmental Delay(DSM-4 命 名 為 Mental Retardation, Severity Unspecified), 用 delay 及 disorder 來 區 分 暫 時 的 或 確 定 診 斷 除 此 之 外, 原 先 有 的 輕 度 中 度 重 度 極 重 度 等 嚴 重 度 的 區 分, 目 前 還 沒 有 明 確 定 義 於 DSM-5 的 初 稿, 需 持 續 追 蹤 後 續 是 否 有 加 上 嚴 重 度 的 區 分 方 法 ( 劉 弘 仁 ) D S M - 5 初 稿 中, 未 如 D S M - 4 列 明 須 發 生 於 18 歲 之 前, 而 改 述 為 onset during the developmental period 此 舉 雖 可 避 開 原 先 18 歲 硬 性 切 分 點 之 不 合 理, 但 可 能 增 加 判 斷 之 差 異 性 ; 過 去 一 二 十 年 來, 英 美 社 會 之 去 汙 名 化 19
運 動 至 今 終 於 促 成 Mental Retardation 在 DSM-5 之 改 名 由 此 反 觀 我 國 之 情 形, 前 輩 當 初 譯 為 智 能 不 足 應 屬 貼 切, 但 是 仍 無 法 避 免 被 汙 名 化, 故 若 僅 是 改 名, 很 難 期 待 可 改 觀 社 會 汙 名 化 之 作 用 ( 丘 彥 南 ) (culturally appropriate and psychometrically sound standardized measure), 則 是 更 清 楚 的 操 作 界 定 個 人 認 為, 若 能 將 包 括 學 習 歷 程 之 分 析 之 文 字 加 於 多 重 來 源 之 資 料 之 後, 可 使 操 作 界 定 更 完 備 ( 丘 彥 南 ) DSM-5 相 較 於 DSM-4 之 變 革 : 學 習 障 礙 症 ( 劉 弘 仁 丘 彥 南 ) 在 學 習 障 礙 症 部 份,DSM-4 主 要 涵 蓋 Reading Disorder, Mathematics Disorder, Disorder of Written Expression 三 個 診 斷 DSM-5 基 本 上 延 續 這 個 精 神, 除 了 增 加 了 大 項 learning disorder 外, 並 將 其 中 的 兩 個 診 斷 改 用 舊 有 同 義 詞 --- reading disorder 改 為 dyslexia, mathematics disorder 改 為 dyscalculia,disorder of written disorder 則 不 變 另 外, 在 診 斷 準 則 裡, 原 先 有 關 存 在 sensory deficit 時 之 考 量 被 刪 除 ; Dyslexia 之 定 義 著 重 於 讀 的 流 暢 與 正 確 性 之 困 難,dyscalculia 更 清 楚 定 義 侷 限 於 numerical, arithmetic, and arithmetic-related abilities 之 範 圍 至 於 disorder of written expression, 目 前 還 沒 有 初 步 資 料, 仍 須 追 蹤 ( 劉 弘 仁 ) DSM-5 初 稿 中, 將 DSM-4 診 斷 準 則 中 之 顯 著 低 於 預 期 (substantially below expected) 改 述 為 不 相 稱 (not consistent with), 是 否 意 味 著 界 定 放 寬, 有 待 觀 察 但 其 強 調 應 有 多 重 來 源 之 資 料 以 供 評 估, 且 其 中 至 少 有 一 項 為 個 別 施 測 之 文 化 適 切 相 關 學 業 能 力 標 準 化 評 量 DSM-5 相 較 於 DSM-4 之 變 革 : 注 意 力 不 足 過 動 症 (ADHD)( 丘 彥 南 ) DSM-5 初 稿 中, 關 於 ADHD 有 以 下 主 要 變 革 :1. 強 調 情 境 及 發 展 之 差 異 及 變 化 ;2. 於 症 狀 界 定 陳 述 中 : 將 [ 不 適 應 的 (maladaptive) ] 一 詞 改 為 [ 直 接 在 社 會 及 學 業 / 職 業 之 影 響 (impact directly on...) ] 如 此 一 來, 將 影 響 的 場 域 作 更 詳 細 的 描 述, 且 避 開 maladaptive 之 判 斷, 可 以 更 明 確 的 操 作, 但 可 能 使 準 則 變 得 較 寬 鬆 ; 3. 將 原 功 能 減 損 描 述 中 的 [ 臨 床 上 的 顯 著 減 損 (clinically significant impairment) ], 改 為 [ 干 擾 或 降 低 的 品 質 (interfere with or reduce the quality of...) ] 如 此, 也 可 能 降 低 診 斷 之 閾 值 ;4. 年 齡 考 量 的 改 變 :(1)17 歲 ( 含 ) 以 上, 只 要 符 合 [ 不 專 注 (inattention) ] 或 [ 過 動 及 衝 動 (hyperactivity and impulsivity) ] 之 4 項 症 狀, 即 可 症 狀 診 斷 標 準, (2) 症 狀 出 現 之 年 齡 閾 值 提 高 為 12 歲 如 此 大 幅 度 之 改 變, 顯 示 診 斷 準 則 明 顯 放 寬 的 傾 向 ; 5. 過 動 及 衝 動 (hyperactivity and impulsivity) 症 狀 準 則 :(1) 增 加 [ 不 思 而 行 ] [ 乏 耐 性 等 待 ] [ 不 耐 有 系 統 的 慢 慢 做 ] 及 [ 難 拒 絕 誘 惑 或 機 會 ] 等 4 項,(2)(d) 項 定 義 全 改,(3) 修 改 (c) 項 文 字 描 20
述 ( 註 : 筆 者 認 為 (c) 項 之 修 改 文 字 描 述 (moves excessively in inappropriate situations) 之 適 切 性 有 待 檢 視 );6.C 準 則 不 強 調 症 狀 造 成 減 損, 而 改 為 [ 症 狀 在 兩 種 情 境 以 上 明 顯 的 (apparent) 呈 現 ] ;7. 不 排 除 ASD 的 共 病 ;8. 不 用 [ 亞 型 (subtype) ], 而 改 用 [ 表 現 型 (presentation) ], 並 增 加 [( 局 限 性 ) 不 專 注 表 現 型 ] ( 註 : 筆 者 相 當 認 同 此 項 之 項 之 修 訂 ) 以 上 大 幅 度 之 改 變, 加 入 了 近 年 研 究 來 對 ADHD 樣 貌 之 了 解, 有 助 於 ADHD 青 少 年 及 成 人 患 者 的 診 斷, 預 測 將 對 ADHD 之 臨 床 及 研 究 工 作 有 巨 大 之 影 響,( 例 如 : 盛 行 率 數 據 攀 升 成 人 因 ADHD 求 診 之 患 者 數 增 加 ADHD 之 相 關 用 藥 可 能 增 加 等 ) 然 而, 也 很 可 能 引 出 更 多 的 爭 議 ( 如, 是 否 又 擺 到 過 於 寬 鬆 的 一 端? 過 度 標 籤 與 醫 療 經 濟 之 爭 議 論 點 ) " 待 續 " 21