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全 民 健 康 保 險 保 險 對 象 免 自 行 負 擔 費 用 辦 法 行 政 院 衛 生 署 101 年 10 月 30 日 衛 署 健 保 字 第 1012660255 號 令 修 正 第 一 條 本 辦 法 依 全 民 健 康 保 險 法 ( 以 下 稱 本 法 ) 第 四 十 八 條 第 二 項 規 定 訂 定 之 第 二 條 本 法 第 四 十 八 條 所 稱 重 大 傷 病, 其 項 目 及 證 明 有 效 期 限 如 附 表 一 保 險 對 象 經 特 約 醫 院 診 所 醫 師 診 斷 為 重 大 傷 病 者, 得 檢 具 下 列 文 件, 由 本 人 或 委 託 他 人 醫 院 診 所 為 代 理 人, 向 保 險 人 申 請 重 大 傷 病 證 明 : 一 全 民 健 康 保 險 重 大 傷 病 證 明 申 請 書 ( 如 附 表 二 ) 二 特 約 醫 院 診 所 開 立 之 診 斷 證 明 書 ( 診 斷 病 名 欄, 應 加 填 國 際 疾 病 分 類 碼 ) 及 病 歷 摘 要 或 檢 查 報 告 等 相 關 佐 證 資 料 診 斷 證 明 書 自 開 立 日 起 三 十 日 內 有 效, 逾 期 不 予 受 理 三 身 分 證 明 文 件 影 本 四 其 屬 慢 性 腎 衰 竭 需 定 期 透 析 治 療 或 呼 吸 衰 竭 需 長 期 使 用 呼 吸 器 治 療 者, 並 應 由 特 約 醫 院 診 所 加 填 全 民 健 康 保 險 慢 性 腎 衰 竭 需 定 期 透 析 治 療 病 人 重 大 傷 病 證 明 申 請 附 表 或 呼 吸 器 依 賴 病 人 重 大 傷 病 證 明 申 請 附 表 ( 如 附 表 三 附 表 四 附 表 五 ) 保 險 人 審 核 前 項 文 件 需 要 補 送 相 關 資 料 時, 得 通 知 特 約 醫 院 診 所 協 助 提 供, 並 通 知 申 請 人 特 約 醫 院 診 所 代 辦 申 請 重 大 傷 病 證 明, 得 先 行 造 冊 後, 以 傳 真 專 人 或 網 路 送 達 方 式 向 保 險 人 提 出 申 請, 並 於 申 請 之 日 起 一 個 月 內 補 送 第 二 項 所 列 文 件 附 表 一 中 註 明 由 醫 師 逕 行 認 定 之 重 大 傷 病 項 目, 免 依 第 二 項 規 定 申 請 重 大 傷 病 證 明 第 三 條 保 險 人 應 自 收 受 前 條 申 請 文 件 之 日 起 十 四 日 內 ( 不 包 括 例 假 日 ), 為 重 大 傷 病 證 明 之 核 定, 並 將 結 果 通 知 申 請 人 或 代 理 人 前 項 期 間 如 需 補 充 相 關 文 件 者, 其 補 件 時 間 得 予 扣 除 1

重 大 傷 病 證 明 應 註 記 於 全 民 健 康 保 險 憑 證 但 其 重 大 傷 病 項 目 為 附 表 一 第 六 項 疾 病 時, 由 保 險 人 發 給 書 面 證 明 第 四 條 申 請 人 對 保 險 人 之 核 定 有 異 議 時, 得 於 保 險 人 通 知 到 達 之 日 起 三 十 日 內, 以 書 面 申 請 複 核, 保 險 人 應 於 收 到 申 復 複 核 文 件 之 日 起 三 十 日 內 核 定 申 請 人 對 保 險 人 依 前 條 第 一 項 所 為 之 核 定, 或 依 前 項 所 為 之 重 新 核 定 仍 有 異 議 者, 得 依 全 民 健 康 保 險 爭 議 事 項 審 議 辦 法 規 定 申 請 爭 議 審 議 前 項 爭 議 審 議 案 件 經 審 定 駁 回 者, 應 檢 附 新 檢 查 檢 驗 或 病 理 切 片 等 報 告, 始 得 重 新 申 請 重 大 傷 病 證 明 第 一 項 核 定 日 期 之 計 算, 需 保 險 醫 事 服 務 機 構 協 助 提 供 個 案 病 歷 或 診 療 相 關 文 件 者, 自 文 件 送 達 保 險 人 之 日 起 算 第 五 條 重 大 傷 病 證 明, 以 保 險 人 受 理 之 日 為 生 效 日 重 大 傷 病 證 明 有 效 期 間 屆 滿, 申 請 人 得 於 下 列 期 限 內, 依 第 二 條 規 定 重 新 申 請 : 一 有 效 期 間 為 二 年 以 上 者 : 效 期 屆 滿 三 個 月 前 二 有 效 期 間 為 一 年 或 六 個 月 者 : 效 期 屆 滿 一 個 月 前 三 有 效 期 間 為 三 個 月 以 下 者 : 效 期 屆 滿 七 日 前 於 前 項 期 限 內 重 新 申 請, 經 保 險 人 核 定 繼 續 取 得 重 大 傷 病 證 明 者, 其 效 期 得 予 銜 接 逾 前 項 期 限 始 重 新 申 請, 經 保 險 人 核 定 繼 續 取 得 重 大 傷 病 證 明 者, 以 保 險 人 受 理 申 請 之 日 為 生 效 日 原 疾 病 經 重 新 審 查 結 果, 確 認 不 符 重 大 傷 病 規 定 者, 不 再 發 給 重 大 傷 病 證 明 書 面 重 大 傷 病 證 明 ( 包 括 核 定 通 知 書 ) 於 有 效 期 限 內 有 遺 失 損 毀 或 需 要 他 用 時, 保 險 對 象 得 填 具 申 請 書, 連 同 身 分 證 明 文 件, 向 保 險 人 申 請 補 發 或 加 發 保 險 人 查 證 已 核 發 之 重 大 傷 病 證 明, 有 不 符 規 定 之 情 形 者, 應 立 即 通 知 申 請 人, 並 撤 銷 或 廢 止 重 大 傷 病 證 明 第 六 條 保 險 對 象 持 有 效 期 間 內 重 大 傷 病 證 明 就 醫, 其 免 自 行 負 擔 費 用 範 圍 如 下 : 2

一 重 大 傷 病 證 明 所 載 傷 病, 或 經 診 治 醫 師 認 定 與 該 傷 病 相 關 之 治 療 二 因 重 大 傷 病 門 診, 當 次 由 同 一 醫 師 併 行 其 他 治 療 三 因 重 大 傷 病 住 院 須 併 行 他 科 治 療, 或 住 院 期 間 依 病 情 需 要, 併 行 重 大 傷 病 之 診 療 保 險 對 象 如 因 重 大 傷 病 住 院, 並 於 住 院 期 間 申 請 獲 准 發 給 該 項 重 大 傷 病 證 明 者, 其 當 次 住 院 免 自 行 負 擔 費 用 ; 如 住 院 期 間 之 檢 驗 報 告, 於 出 院 後 始 經 確 定 診 斷 屬 於 重 大 傷 病, 並 據 以 申 請 獲 准 發 給 該 項 重 大 傷 病 證 明, 其 施 行 該 確 定 診 斷 檢 驗 之 當 次 住 院 及 出 院 後 之 相 關 門 診, 亦 免 自 行 負 擔 費 用 前 項 住 院 免 自 行 負 擔 之 期 間, 以 自 當 次 住 院 之 第 一 日 起 算, 至 其 重 大 傷 病 證 明 有 效 期 間 屆 滿 ; 同 一 疾 病 係 由 急 診 轉 住 院 者, 以 急 診 第 一 日 起 算 第 七 條 保 險 對 象 因 分 娩 就 醫 者, 免 自 行 負 擔 費 用 因 分 娩 引 起 之 合 併 症 或 生 產 後 於 當 次 住 院 中 併 行 其 他 疾 病 之 治 療 者, 得 免 自 行 負 擔 費 用 第 八 條 保 險 對 象 於 山 地 離 島 地 區 醫 院 診 所 門 診 急 診 住 院 或 接 受 居 家 照 護 服 務 者, 免 自 行 負 擔 費 用 前 項 山 地 離 島 地 區 之 範 圍 如 附 表 六 第 九 條 本 辦 法 自 中 華 民 國 一 百 零 二 年 一 月 一 日 施 行 3

附 表 一 全 民 健 康 保 險 重 大 傷 病 項 目 及 其 證 明 有 效 期 限 ICD-9-CM 碼 2001 年 版 中 文 疾 病 名 稱 英 文 疾 病 名 稱 證 明 有 效 期 限 一 需 積 極 或 長 期 治 療 之 癌 症 五 年 140-208 惡 性 腫 瘤 Malignant neoplasm 二 先 天 性 凝 血 因 子 異 常 286.0 ( 一 ) 先 天 性 第 八 凝 血 因 子 異 常 A 型 血 友 病 Congenital factor Ⅷ disorder 286.1 ( 二 ) 先 天 性 第 九 凝 血 因 子 異 常 B 型 血 友 病 Congenital factor Ⅸ disorder 286.2 ( 三 ) 先 天 性 第 十 一 凝 血 因 子 異 常 C 型 血 友 病 Congenital factor XI deficiency 286.3 ( 四 ) 其 他 凝 血 因 子 先 天 性 缺 乏 症 異 常 Congenital deficiency of other clotting factors 三 嚴 重 溶 血 性 及 再 生 不 良 性 貧 血 血 紅 素 未 經 治 療, 成 人 經 常 低 於 8gm/dl 以 五 年 下, 新 生 兒 經 常 低 於 12gm/dl 以 下 者 282 ( 一 ) 遺 傳 性 溶 血 性 貧 血 Hereditary hemolytic anemias 283 ( 二 ) 後 天 性 溶 血 性 貧 血 Acquired hemolytic anemias 284 ( 三 ) 再 生 不 良 性 貧 血 Aplastic anemias 四 慢 性 腎 衰 竭 尿 毒 症, 必 須 接 受 定 期 透 析 治 療 者 585 ( 一 ) 慢 性 腎 衰 竭 Chronic Renal failure (End-stage renal disease) 403.01 ( 二 ) 高 血 壓 性 腎 臟 病 伴 有 403.11 403.91 腎 衰 竭 404.02 ( 三 ) 高 血 壓 性 心 臟 及 腎 臟 404.03 病 伴 有 腎 衰 竭 404.12 Hypertensive renal disease with renal failure Hypertensive heart and renal disease with renal failure : 申 請 時 已 確 定 需 定 期 透 析 者 三 個 月 : 申 請 時 尚 無 法 確 定 需 定 期 透 析 者 4

404.13 404.92 404.93 五 需 終 身 治 療 之 全 身 性 自 體 免 疫 症 候 群 710.0 ( 一 ) 紅 斑 性 狼 瘡 Systemic lupus erythematosus 710.1 ( 二 ) 全 身 性 硬 化 症 Systemic sclerosis 714.0 ( 三 ) 類 風 濕 關 節 炎 符 合 Rheumatoid arthritis 714.30~714.33 1987 美 國 風 濕 病 學 院 修 訂 之 Rheumatoid arthritis 診 斷 標 準, 含 青 年 型 類 風 濕 juvenile 關 節 炎 714.30~714.33 ( 四 ) 多 發 性 肌 炎 Polymyositis 710.3 ( 五 ) 皮 肌 炎 Dermatomyositis ( 六 ) 血 管 炎 Vasculitis 446.0 1. 結 節 狀 多 動 脈 炎 Polyarteritis nodosa 446.2 2. 過 敏 性 血 管 炎 Hypersensitivity angiitis 446.4 3. 韋 格 納 氏 肉 芽 腫 Wegener s granulomatosis 446.5 4. 巨 細 胞 動 脈 炎 Giant cell arteritis 443.1 5. 血 栓 閉 鎖 性 血 管 炎 Thromboangiitis obliterans (Buerger s disease) 446.7 6. 閉 鎖 式 動 脈 炎 Takayasus s disease 446.1 7. 急 性 發 熱 性 黏 膜 皮 膚 淋 巴 Kawasaki disease 結 徵 候 群 ( 川 崎 病 ) 136.1 8. 貝 賽 特 氏 病 Behcet s disease 694.4 ( 七 ) 天 孢 瘡 Pemphigus 710.2 ( 八 ) 乾 燥 症 Sjogren s syndrome 555 ( 九 ) 克 隆 氏 症 Crohn s disease 556.0~556.6 ( 十 ) 慢 性 潰 瘍 性 結 腸 炎 Ulcerative colitis 556.8~556.9 六 慢 性 精 神 病 符 合 以 下 診 斷, 而 病 情 已 經 慢 性 化 者, 除 第 ( 一 ) 項 外, 限 由 精 神 科 專 科 醫 師 所 開 具 之 診 斷 書 並 加 註 專 科 醫 師 證 號 5

290 ( 一 ) 老 年 期 及 初 老 年 期 器 Senile and presenile 質 性 精 神 病 態 限 由 精 神 科 organic psychotic 或 神 經 科 專 科 醫 師 開 具 之 診 conditions 斷 書 並 加 註 專 科 醫 師 證 號 293.1 ( 二 ) 亞 急 性 譫 妄 Subacute delirium 六 個 月 ( 每 六 個 月 重 新 評 估 ) 294 ( 三 ) 其 他 器 質 性 精 神 病 態 Other organic psychotic conditions (chornic) 二 年 : 首 次 : 續 發 295 ( 四 ) 精 神 分 裂 症 Schizophrenic disorders 296 ( 五 ) 情 感 性 精 神 病 Affective psychoses 二 年 : 首 次 : 續 發 297 ( 六 ) 妄 想 狀 態 Paranoid states 二 年 : 首 次 : 續 發 299 ( 七 ) 源 自 兒 童 期 之 精 神 病 Psychoses with origin specific to childhood 299.0 1. 幼 兒 自 閉 症 Infantile autism 五 年 : 首 次 : 續 發 299.1 2. 崩 解 性 精 神 病 Disintegrative psychoses 五 年 : 首 次 : 續 發 299.8 3. 其 他 源 發 於 兒 童 期 之 精 神 病 299.9 4. 未 明 示 其 他 源 發 於 兒 童 期 之 精 神 病 七 先 天 性 新 陳 代 謝 異 常 疾 病 G6PD 代 謝 異 常 除 外 243 ( 一 ) 先 天 性 甲 狀 腺 功 能 不 足 Other specified early childhood psychoses Psychoses with origin specific to childhood unspecified Congenital hypothyroidism 五 年 : 首 次 : 續 發 三 年 : 首 次 五 年 : 續 發 五 年 : 再 發 : 第 四 次 以 後 6

250.01 ( 二 ) 胰 島 素 依 賴 型 糖 尿 病 Type I diabetes mellitus 250.03 250.11 250.13 250.21 250.23 250.31 250.33 250.41 250.43 250.51 250.53 250.61 250.63 250.71 250.73 250.81 250.83 250.91 250.93 253.5 ( 三 ) 尿 崩 症 Diabetes inspidus 255.2 ( 四 ) 先 天 性 腎 上 腺 泌 尿 道 症 候 群 Congenital adrenal hyperplasia 270 ( 五 ) 氨 基 酸 輸 送 與 代 謝 之 失 調 Disorders of amino-acid transport and metabolism 271.0 ( 六 ) 肝 醣 貯 積 症 Glycogent storage disease 271.1 ( 七 ) 半 乳 糖 血 症 Galactosemia 272.1 ( 八 ) 純 高 甘 油 脂 血 症 Pure hyperglyceridemia 272.6 ( 九 ) 脂 質 營 養 不 良 症 Lipodystrophy 272.7 ( 十 ) 脂 肪 代 謝 障 礙 Lipidoses 272.9 ( 十 一 ) 脂 質 代 謝 失 調 症 Disorders of lipoid metabolism 275.1 ( 十 二 ) 銅 代 謝 失 調 症 Disorders of copper metabolism 275.40~275.42 275.49 ( 十 三 ) 鈣 代 謝 失 調 症 Disorders of calcium metabolism 277.2 ( 十 四 )Purine 及 Other disorders of Pyrimidine 之 其 他 代 謝 失 調 purine and pyrimidine 7

症 metabolism 277.5 ( 十 五 ) 黏 多 醣 症 Mucopolysaccharidosis 277.8 ( 十 六 ) 其 他 特 定 之 新 陳 代 謝 失 調 症 Other specified disorders of metabolism 277.9 ( 十 七 ) 新 陳 代 謝 失 調 症 Disorders of metabolism 八 心 肺 胃 腸 腎 臟 神 經 骨 骼 系 統 等 之 先 天 性 畸 形 及 染 色 體 異 常 740 ( 一 ) 無 腦 症 及 類 似 畸 形 Anencephalus and similar anomalies 742 ( 二 ) 神 經 系 統 之 其 他 先 天 性 畸 形 745~746 ( 三 ) 先 天 性 心 球 胚 胎 及 心 臟 中 隔 閉 合 之 畸 形 或 心 臟 之 其 他 先 天 性 畸 形 747 ( 四 ) 循 環 系 統 之 其 他 先 天 性 畸 形 8 Other congenital 三 年 anomalies of nervous system Bulbus cordis anomalies 三 年 and anomalies of cardiac septal closure or other congenital anomalies of heart Other congenital 三 年 anomalies of circulatory system 748.4 ( 五 ) 先 天 性 肺 囊 腫 Congenital cystic lung disease 748.5 ( 六 ) 肺 缺 乏 症 形 成 不 全 及 Agenesis, hypoplasia and 形 成 異 常 dysplasia of lung 748.6 ( 七 ) 肺 之 其 他 畸 形 Other anomalies of lung 751 ( 八 ) 消 化 系 統 之 其 他 先 天 Other congenital 性 畸 形 anomalies of digestive system 753.0 ( 九 ) 腎 缺 乏 症 及 形 成 異 常 Renal agenesis and dysgenesis 753.1 ( 十 ) 囊 腫 性 腎 病 Cystic kidney disease 753.20~753.23 ( 十 一 ) 腎 盂 及 輸 尿 管 之 阻 Obstructive defects of 753.29 塞 性 缺 陷 renal pelvis and ureter 753.3 ( 十 二 ) 腎 之 其 他 明 示 畸 形 Other specified anomalies of kidney 756.4 ( 十 三 ) 軟 骨 形 成 異 常 Chondrodystrophy 758 ( 十 四 ) 染 色 體 異 常 Chromosomal anomalies

749.01~749.04 ( 十 五 ) 先 天 性 畸 形 唇 顎 裂 Congenital cleft palate 三 年 749.11~749.14 749.21~749.25 限 需 多 次 手 術 治 療 及 語 言 復 健 者 and cleft lip 九 燒 燙 傷 面 積 達 全 身 百 分 之 二 十 以 上 ; 或 顏 面 燒 燙 傷 一 年 合 併 五 官 功 能 障 礙 者 948.2~948.9 ( 一 ) 體 表 面 積 之 大 於 20% 之 燒 傷 Burn of >20% of total body surface ( 二 ) 顏 面 燒 燙 傷 940 1. 眼 及 其 附 屬 器 官 之 燒 傷 Burn confined to eye and adnexa 941.5 2. 臉 及 頭 之 燒 傷, 深 部 組 織 壞 死 ( 深 三 度 ), 伴 有 身 體 部 位 損 害 十 接 受 腎 臟 心 臟 肺 臟 肝 臟 骨 髓 及 胰 臟 移 植 後 之 追 蹤 治 療 V42.0 ( 一 ) 腎 臟 移 植 手 術 後 之 追 蹤 治 療 V42.1 ( 二 ) 心 臟 移 植 手 術 後 之 追 蹤 治 療 V42.6 ( 三 ) 肺 臟 移 植 手 術 後 之 追 蹤 治 療 V42.7 ( 四 ) 肝 臟 移 植 手 術 後 之 追 蹤 治 療 V42.81~V42.82 ( 五 ) 骨 髓 移 植 手 術 後 之 追 蹤 治 療 V42.83 ( 六 ) 胰 臟 移 植 手 術 後 之 追 蹤 治 療 Burn of face and head, deep necrosis of underlying tissue (deep third degree) with loss of a body part Kidney replaced by transplant Heart replaced by transplant Lung replaced by transplant Liver replaced by transplant Bone marrow replaced by 五 年 transplant Pancreas replaced by transplant 996.81 ( 七 ) 腎 臟 移 植 併 發 症 Complication of transplanted kidney 996.82 ( 八 ) 肝 臟 移 植 併 發 症 Complication of transplanted liver 996.83 ( 九 ) 心 臟 移 植 併 發 症 Complication of transplanted heart 996.84 ( 十 ) 肺 臟 移 植 併 發 症 Complication of 9

transplanted lung 996.85 ( 十 一 ) 骨 髓 移 植 併 發 症 Complication of transplanted bone marrow 996.86 ( 十 二 ) 胰 臟 移 植 併 發 症 Complication of transplanted pancreas 十 一 小 兒 麻 痺 腦 性 麻 痺 所 引 起 之 神 經 肌 肉 骨 骼 肺 臟 等 之 併 發 症 者 ( 其 身 心 障 礙 等 級 在 中 度 以 上 者 ) 045.1 ( 一 ) 急 性 脊 髓 灰 白 質 炎 併 Acute poliomyelitis with 有 其 他 麻 痺 者 other paralysis 343 ( 二 ) 嬰 兒 腦 性 麻 痺 Infantile cerebral palsy 344+138 ( 三 ) 其 他 麻 痺 性 徵 候 群 ( 急 性 脊 髓 灰 白 質 炎 之 後 期 影 響 併 有 提 及 麻 痺 性 徵 候 Other paralytic syndromes ( late effects of acute poliomyelitis ) 群 ) 959.99 十 二 重 大 創 傷 且 其 嚴 重 程 度 到 達 創 傷 嚴 重 程 度 分 數 十 六 分 以 上 者 (INJURY SEVERITY SCORE 16) ( 植 物 人 狀 態 不 可 以 ISS 計 算 ) Major trauma rated 16 or above on the severity scale (injury severity score 16) 518.85 十 三 因 呼 吸 衰 竭 需 長 期 使 Long-term mechanical 用 呼 吸 器 符 合 下 列 任 一 項 ventilation, defined as 者 : one of the following: ( 一 ) 使 用 侵 襲 性 呼 吸 輔 助 1. Invasive mechanical 器 二 十 一 天 以 上 者 ventilation for 21 or more days. ( 二 ) 使 用 侵 襲 性 呼 吸 輔 助 2. Invasive mechanical 器 改 善 後, 改 用 非 侵 襲 性 陽 ventilation followed by 壓 呼 吸 治 療 總 計 二 十 一 天 以 non-invasive 上 者 ventilation, with a total duration of 21 or more days. 五 年 一 年 : 首 次 三 年 : 續 發 四 十 二 日 : 首 次 三 個 月 : 續 發 一 年 : 第 三 次 以 後 10

( 三 ) 使 用 侵 襲 性 呼 吸 輔 助 器 後 改 用 負 壓 呼 吸 輔 助 器 總 計 二 十 一 天 以 上 者 ( 四 ) 特 殊 疾 病 ( 末 期 心 衰 竭 慢 性 呼 吸 道 疾 病 原 發 性 神 經 原 肌 肉 病 變 慢 性 換 氣 不 足 症 候 群 ) 而 須 使 用 非 侵 襲 性 陽 壓 呼 吸 治 療 總 計 二 十 一 天 以 上 者 以 上 天 數 計 算 須 符 合 連 續 使 用 定 義 原 則 十 四 261.0 ( 一 ) 因 腸 道 大 量 切 除 或 失 去 功 能 引 起 之 嚴 重 營 養 不 良 者, 給 予 全 靜 脈 營 養 已 超 過 三 十 天, 且 病 情 已 達 穩 定 狀 態, 口 攝 飲 食 仍 無 法 提 供 足 量 營 養 者 261.1 ( 二 ) 其 他 慢 性 疾 病 之 嚴 重 營 養 不 良 者, 給 予 全 靜 脈 營 養 已 超 過 三 十 天, 且 病 情 已 達 穩 定 狀 態, 口 攝 飲 食 仍 無 法 提 供 足 量 營 養 者 3. Invasive mechanical ventilation followed by negative pressure ventilation, with a total duration of 21 or more days. 4. Specific diseases, e.g., End stage heart failure, chronic pulmonary diseases, primary neuromuscular diseases, chronic hypoventilation syndrome, which require non-invasive ventilation for 21 or more days. Patients suffering from severe malnutrition due to major enterectomy, intestinal failure already on a fully intravenous diet for 30 days, and unable to obtain sufficient nutrition through an oral diet Patients suffering from severe malnutrition due to other chronic disease already on a fully intravenous diet for 30 days, and unable to obtain sufficient nutrition through an oral diet 三 個 月 : 首 次 三 年 : 續 發 11

十 五 因 潛 水 或 減 壓 不 當 引 起 之 嚴 重 型 減 壓 病 或 空 氣 栓 塞 症, 伴 有 呼 吸 循 環 或 神 經 系 統 之 併 發 症 且 需 長 期 治 療 者 993.3 ( 一 ) 減 壓 病 Decompression sickness 958.0 ( 二 ) 空 氣 栓 塞 症 Air embolism 三 年 358.0 十 六 重 症 肌 無 力 症 Myasthenia gravis 三 年 十 七 先 天 性 免 疫 不 全 症 五 年 279.00 279.06 ( 一 ) 低 丙 種 球 蛋 白 血 症 Hypogammaglobulinemia 279.08 ( 二 ) 選 擇 性 免 疫 球 蛋 白 缺 乏 合 併 反 覆 相 關 之 感 染 Selective immunoglobulin deficiency combined with repeated related infection 279.1 ( 三 ) 細 胞 性 免 疫 缺 乏 症 Deficiency of cellmediated immunity 279.2 ( 四 ) 複 合 型 免 疫 缺 乏 症 Combined immunity deficiency 279.3 ( 五 ) 吞 噬 細 胞 功 能 低 下 症 Phagocyte deficiency( chronic granulomatous disease ) 279.8 ( 六 ) 其 他 免 疫 疾 病 Other specified disorder of immune mechanism 十 八 脊 髓 損 傷 或 病 變 所 引 起 之 神 經 肌 肉 皮 膚 骨 骼 心 肺 泌 尿 及 腸 胃 等 之 併 發 症 者 ( 其 身 心 障 礙 等 級 在 中 度 以 上 者 ) 806 ( 一 ) 脊 柱 骨 折, 伴 有 脊 髓 病 灶 Fracture of vertebral column with spinal cord injury 952 ( 二 ) 無 明 顯 脊 椎 損 傷 之 脊 髓 傷 害 Spinal cord injury without evidence of spinal bone injury 336 ( 三 ) 其 他 脊 髓 病 變 Other disease of spinal cord 十 九 職 業 病 Occupational disease 12

( 以 勞 工 保 險 條 例 第 三 十 四 條 第 一 項 規 定 之 職 業 病 種 類 表 所 載 職 業 病 範 圍 為 限 ; 適 用 對 象 限 已 退 休 之 未 具 勞 工 三 年 : 首 次 保 險 被 保 險 人 身 份 之 保 險 對 : 續 發 象 ; 具 勞 工 保 險 被 保 險 人 身 份 者, 應 依 勞 工 保 險 職 業 病 就 醫 規 定 辦 理, 亦 免 自 行 負 擔 部 分 醫 療 費 用 ) 500 ( 一 ) 煤 礦 工 人 塵 肺 症 Coal workers pneumoconiosis 501 ( 二 ) 石 綿 沉 著 症 Asbestosis 502 ( 三 ) 其 他 矽 石 或 矽 鹽 所 致 之 塵 肺 症 Pneumoconiosis due to other silica or silicates 503 ( 四 ) 其 他 無 機 性 塵 埃 所 致 之 塵 肺 症 Pneumoconiosis due to other inorganic dust 505 ( 五 ) 塵 肺 症 Pneumoconiosis 二 十 急 性 腦 血 管 疾 病 ( 限 急 性 發 作 後 一 個 月 內 ) Cerebrovascular disease (acute stage) 急 性 發 作 後 一 430 ( 一 ) 蜘 蛛 膜 下 腔 出 血 Subarachnoid hemorrhage 個 月 內 由 醫 師 431 432 ( 二 ) 腦 內 出 血 Intracerebral hemorrhage 逕 行 認 定 免 申 433 434 ( 三 ) 腦 梗 塞 Cerebral infarction 請 證 明 435~437 ( 四 ) 其 他 腦 血 管 疾 病 Other cerebrovascular disease 340 二 十 一 多 發 性 硬 化 症 Multiple sclerosis 五 年 359.0 359.1 二 十 二 先 天 性 肌 肉 萎 縮 症 Congenital muscular dystrophy 二 十 三 外 皮 之 先 天 畸 形 Congenital anomalies integument 757.39 ( 一 ) 先 天 性 水 泡 性 表 皮 鬆 Congenital epidermolysis 懈 症 bullosa 757.9 ( 二 ) 先 天 性 之 外 皮 畸 形 Congenital anomalies of the integument 757.1 ( 三 ) 先 天 性 魚 鱗 癬 症 ( 穿 Ichthyosis congenita 山 甲 症 ) 030 二 十 四 漢 生 病 Leprosy(Hansen s 13

disease) 571.2 571.5 二 十 五 肝 硬 化 症, 併 有 下 Liver cirrhosis with 571.6 列 情 形 之 一 者 : complication ( 一 ) 腹 水 無 法 控 制 Ascites with poor control ( 二 ) 食 道 或 胃 靜 脈 曲 張 出 Esophageal or gastric 血 varicosis bleeding ( 三 ) 肝 昏 迷 或 肝 代 償 不 全 Hepatic coma or liver dyscompensated 二 十 六 早 產 兒 所 引 起 之 神 經 肌 肉 骨 骼 心 臟 肺 臟 等 之 併 發 症 765.90 ( 一 ) 早 產 兒 出 生 後 三 個 月 Neurological, muscular, 內 因 神 經 肌 肉 骨 骼 心 skeletal, cardiac or 臟 肺 臟 ( 含 支 氣 管 ) 等 之 pulmonary complications 併 發 症 住 院 者 due to premature infants to have admission care within three months birth. 765.99 ( 二 ) 早 產 兒 出 生 滿 三 個 月 Neurological, muscular, 後, 經 身 心 障 礙 等 級 評 鑑 為 skeletal, cardiac or 中 度 以 上, 領 有 社 政 單 位 核 pulmonary complications 發 之 身 心 障 礙 手 冊 者 due to premature infants certified to have moderate impairments three months of age. 985.1 二 十 七 砷 及 其 化 合 物 之 毒 Toxic effect of arsenic 性 作 用 ( 烏 腳 病 ) and its compounds (black foot disease) 335.2 二 十 八 運 動 神 經 元 疾 病 其 Motor neuron disease 身 心 障 礙 等 級 在 中 度 以 上 或 須 使 用 呼 吸 器 者 惟 經 神 經 內 科 專 科 醫 師 診 斷 為 肌 萎 縮 性 側 索 硬 化 症 者 (AMYOTROPHIC LATERAL SCLEROSIS ICD-9-CM 335.20), 不 受 其 身 心 障 礙 等 級 在 中 度 以 上 或 須 使 用 呼 五 年 由 醫 師 逕 行 認 定 免 申 請 證 明 三 年 14

吸 器 之 限 制 046.1 二 十 九 庫 賈 氏 病 Jakob -Creutzfeldt disease 三 十 經 本 署 公 告 之 罕 見 疾 Rare disease 病, 但 已 列 屬 前 二 十 九 類 者 除 外 15

附 表 二 全 民 健 康 保 險 重 大 傷 病 證 明 申 請 書 全 民 健 康 保 險 重 大 傷 病 證 明 申 請 書 申 請 人 姓 名 男 : 女 : 出 生 日 期 年 月 日 身 分 證 受 理 申 受 理 明 文 件 請 日 期 編 號 號 碼 ( 申 請 人 勿 填 ) ( 申 請 人 勿 填 ) 聯 絡 聯 絡 地 址 電 子 郵 件 信 箱 : 電 話 申 請 人 簽 名 : 申 請 書 開 立 日 期 : 新 申 請 : 或 代 理 人 簽 名 或 蓋 章 身 分 證 明 文 件 號 碼 : 申 請 人 與 代 理 人 關 係 : 換 發 : 申 復 : 1. 同 意 發 給 重 大 傷 病 證 明 審 查 醫 師 健 2. 不 符 申 請 條 件, 不 同 意 保 理 由 : 局 審 核 3. 資 料 寫 不 全, 請 補 正 意 見 4. 欄 組 室 專 用 章 : 日 期 戳 章 : 承 辦 人 : 複 核 : 科 長 : 決 行 : 注 事 1. 本 申 請 書 得 以 現 場 或 郵 寄 方 式 向 健 保 局 分 區 業 務 組 提 出 申 請 2. 本 申 請 書 經 審 查 核 准 後, 相 關 資 料 同 時 登 錄 健 保 IC 卡 意 3. 身 分 證 明 文 件 號 碼 係 指 國 民 身 分 證 統 一 編 號 居 留 證 號 碼 項 4. 申 請 時 請 檢 附 申 請 人 本 人 身 分 證 明 文 件 影 本 供 留 存, 若 委 由 代 理 人 申 請 時, 併 請 出 示 代 理 人 之 身 分 證 明 文 件 供 查 驗 16

附 表 三 全 民 健 康 保 險 慢 性 腎 衰 竭 需 定 期 透 析 治 療 病 人 重 大 傷 病 證 明 ( 初 次 ) 申 請 附 表 全 民 健 康 保 險 慢 性 腎 衰 竭 需 定 期 透 析 治 療 患 者 重 大 傷 病 證 明 初 次 申 請 附 表 ( 初 次 : 從 未 申 請 及 申 請 未 獲 核 定 同 意 透 析 治 療 者, 第 一 次 申 請 透 析 治 療 者 ; 全 部 欄 位 均 需 填 寫, 否 則 資 料 不 予 收 件 ) 姓 名 : 性 別 : 男 女 身 分 證 字 號 : 出 生 : 民 國 年 月 日 初 次 透 析 治 療 日 期 : 年 月 日 居 住 地 址 : 電 話 : 透 析 院 所 : ( 代 號 : ) 透 析 方 式 : 血 液 透 析 ( 性 血 管 通 路 完 成 日 期 : 年 月 日 ) 腹 膜 透 析 :( 腹 膜 透 析 導 管 植 入 日 期 : 年 月 日 ) 原 發 病 因 : - - 請 參 考 申 請 表 背 面 一 長 期 透 析 適 應 症 (Indication)::( 請 勾 選 )( 請 參 考 申 請 表 背 面 之 申 請 須 知 ) ( 一 ) 絕 對 適 應 症 ( 二 ) 相 對 適 應 症 二 伴 隨 症 狀 (Symptoms and Signs):( 請 務 必 勾 選 ) 1. 心 臟 衰 竭 或 肺 水 腫 2. 心 包 膜 炎 3. 出 血 傾 向 4. 神 經 症 狀 : 意 識 障 礙, 抽 搐 或 末 稍 神 經 病 變 5. 高 血 鉀 ( 藥 物 難 以 控 制 ) 6. 嚴 重 酸 血 症 ( 藥 物 難 以 控 制 ) 7. 噁 心 嘔 吐 ( 藥 物 難 以 控 制 ) 8. 惡 病 體 質 (cachexia) 9. 重 度 氮 血 症 (BUN > 100 mg/dl) 10. 其 他 ( 請 說 明 ): 三 相 關 疾 病 (Comorbidity):( 請 務 必 勾 選 ) 1. 糖 尿 病 2. 高 血 壓 3. 鬱 血 性 心 臟 衰 竭 4. 缺 血 性 心 臟 病 5. 腦 血 管 病 變 6. 慢 性 肝 病 / 肝 硬 化 7. 惡 性 腫 瘤 8. 結 核 9. 其 他 ( 請 說 明 ): 四 生 化 檢 驗 值 (Laboratory data):( 檢 驗 日 期 : 年 月 日 ) Albumin:. g/dl Hct:. % Hb:. gm% K :. meq/l BUN:. mg/dl Cr:. mg/dl egfr (MDRD-S):. ml/min/1.73m 2 Daily urine amount: ml 五 其 他 相 關 檢 查 資 料 與 說 明 :( 病 史 腎 臟 超 音 波 等 ) 過 去 病 史 及 檢 查 已 知 為 慢 性 腎 衰 竭 日 期 : 年 月 日 異 常 BUN:. mg/dl 或 Cr:. mg/dl. 日 期 : 年 月 日 腎 臟 超 音 波 檢 查 異 常 ( 下 列 原 因 可 複 選 ) 日 期 : 年 月 日 左 腎 臟 剩 餘 8-10cm 右 腎 臟 剩 餘 8-10cm 左 腎 臟 剩 餘 6-8cm 右 腎 臟 剩 餘 6-8cm 左 側 水 腎 右 側 水 腎 慢 性 腎 實 質 病 變 其 他 說 明 : 六 未 符 合 上 述 條 件 但 因 其 他 嚴 重 或 危 及 生 命 之 臨 床 狀 況 必 須 進 入 長 期 透 析 之 理 由 負 責 醫 師 姓 名 : ( 簽 章 ) 中 腎 專 醫 字 號 日 期 : 年 月 日 17 ( 以 上 相 關 資 料 如 有 造 假, 負 責 醫 師 願 付 一 切 法 律 責 任 ) -----------------------------( 以 下 由 審 核 醫 師 填 寫 )------------------------------- 敬 送 醫 師 審 核 意 見 : 1. 同 意 發 給 重 大 傷 病 卡 有 效 期 間 2. 無 法 確 定 為 不 可 逆 性 尿 毒 症, 建 議 發 給 臨 時 證 明, 三 個 月 後 申 請 再 次 評 估, 請 嘗 試 停 止 透 析 並 仔 細 照 護 與 評 估 是 否 必 須 透 析, 若 病 患 無 法 免 除 透 析, 請 收 集 相 關 證 據 於 下 次 再 申 請 時 仔 細 說 明 3. 不 符 申 請 條 件, 不 同 意 理 由 : A. 資 料 未 齊 全, 請 補 足 資 料 : B. 其 他 : 審 核 醫 師 姓 名 : ( 簽 章 ) 中 腎 專 醫 字 號 日 期 : 年 月 日

全 民 健 康 保 險 慢 性 腎 衰 竭 需 定 期 透 析 治 療 患 者 重 大 傷 病 證 明 初 次 申 請 說 明 版 一 長 期 透 析 申 請 適 應 症 : 1. 絕 對 適 應 症 : 腎 絲 球 濾 過 率 egfr < 5 ml/min/1.73m 2 或 血 清 肌 酸 酐 SCr 10.0 mg/dl 2. 相 對 適 應 症 : 糖 尿 病 患 者 : 重 度 慢 性 腎 衰 竭 且 egfr 15 ml/min/1.73m 2 或 血 清 肌 酸 酐 SCr 6.0 mg/dl, 且 伴 有 下 列 任 何 一 種 併 發 症 者 註 : 重 度 慢 性 腎 衰 竭 之 定 義 為 慢 性 腎 衰 竭 為 期 至 少 三 個 月 且 腎 功 能 逐 漸 衰 退 者 非 糖 尿 病 患 者 : 重 度 慢 性 腎 衰 竭 且 egfr 10 ml/min/1.73m 2 或 血 清 肌 酸 酐 SCr >8.0 mg/dl, 且 伴 有 下 列 任 何 一 種 併 發 症 者 註 : 重 度 慢 性 腎 衰 竭 之 定 義 為 兩 側 腎 臟 顯 著 萎 縮 ( 多 囊 腎 例 外 ) 或 慢 性 腎 衰 竭 為 期 至 少 三 個 月 且 腎 功 能 逐 漸 衰 退 者 GFR 起 採 用 MDRD 簡 易 公 式 計 算 estimated GFR estimated GFR=186 Scr 1.154 Age 0.203 0.742(if female) 1.212(if black) 二 申 請 時 機 : 1. 選 擇 血 液 透 析 之 患 者 於 開 始 長 期 透 析 治 療 時 申 請, 不 論 經 由 臨 時 插 管 或 血 管 預 先 準 備 血 管 通 路 但 尚 未 開 始 透 析 時 請 勿 申 請 2. 選 擇 腹 膜 透 析 之 患 者 於 開 始 長 期 換 液 治 療 時 申 請 預 先 植 入 腹 膜 導 管 但 尚 未 開 始 換 液 時 請 勿 申 請 以 傳 統 植 管 方 式 者 開 始 透 析 日 為 植 管 日, 預 先 植 管 患 者 開 始 透 析 日 為 拉 管 日 三 原 發 疾 病 填 碼 說 明 : [ 原 發 病 大 類 ] A=A 腎 臟 實 質 疾 病 B=B 系 統 性 疾 病 C=C 阻 塞 性 腎 病 變 及 泌 尿 系 統 疾 病 D=D 腎 血 管 病 變 E=E 遺 傳 性 疾 病 F=F 其 他 已 知 原 因 腎 衰 竭 G=G 不 明 原 因 之 腎 衰 竭 H=H 中 毒 I=I 其 他 [ 原 發 病 細 類 ] A=A 腎 臟 實 質 疾 病 A-01A 慢 性 腎 絲 球 腎 炎 ( 臨 床 診 斷, 未 有 病 理 切 片 者 ) A-01B 慢 性 腎 絲 球 腎 炎 ( 有 病 理 切 片 診 斷 者 ) A-01B-a A 型 免 疫 球 蛋 白 腎 炎 A-01B-b 局 部 腎 絲 球 硬 化 症 A-01B-c 膜 性 腎 病 變 A-01B-d 膜 性 增 生 性 腎 炎 A-01B-e 間 質 增 生 性 腎 炎 A-01B-f 微 小 變 化 型 腎 病 變 A-01B-g 半 月 狀 腎 絲 球 腎 炎 A-01B-h 鏈 球 菌 感 染 後 腎 絲 球 腎 炎 A-01B-i 腎 小 管 組 織 腎 炎 A-01B-j 止 痛 劑 性 腎 病 變 A-01B-k 其 他 型 腎 絲 球 腎 炎 A-02A 快 速 進 行 性 腎 絲 球 腎 炎 ( 臨 床 診 斷, 未 有 病 理 切 片 者 ) A-02B 快 速 進 行 性 腎 絲 球 腎 炎 ( 有 病 理 切 片 診 斷 者 ) A-03A 慢 性 腎 間 質 性 腎 炎 ( 臨 床 診 斷, 未 有 病 理 切 片 者 ) A-03A-a 中 藥 引 起 之 慢 性 腎 間 質 性 腎 炎 ( 臨 床 診 斷, 未 有 病 理 切 片 者 ) A-03B 慢 性 腎 間 質 性 腎 炎 ( 有 病 理 切 片 診 斷 者 ) A-03B-a 中 藥 引 起 之 慢 性 腎 間 質 性 腎 炎 ( 有 病 理 切 片 診 斷 者 ) A-04 慢 性 腎 孟 腎 炎 A-05 急 性 腎 衰 竭 ( 未 恢 復 ) A-06 其 他 腎 實 質 疾 病 B=B 系 統 性 疾 病 B-01 腎 硬 化 症 ( 缺 血 性 腎 病 變 ) B-02 惡 性 高 血 壓 B-03 糖 尿 病 B-04 紅 斑 性 狼 瘡 B-05 類 澱 粉 腎 病 變 B-06 硬 皮 症 B-07 多 發 性 骨 髓 病 B-08 痛 風 性 腎 病 變 B-09 肝 硬 化 B-10 心 衰 竭 B-11 妊 娠 毒 血 症 B-12 其 他 代 謝 異 常 引 起 的 腎 衰 竭 B-13 其 他 系 統 性 疾 病 引 起 之 腎 衰 竭 B-14 敗 血 症 C=C 阻 塞 性 腎 病 變 及 泌 尿 系 統 疾 病 C-01 結 石 C-02 腎 結 核 C-03 腎 尿 路 惡 性 腫 瘤 C-04 其 他 惡 性 腫 病 導 致 之 尿 路 阻 塞 C-05 逆 流 性 腎 病 變 C-06 其 他 原 因 引 起 之 阻 塞 性 腎 病 變 D=D 腎 血 管 病 變 D-01 腎 梗 塞 D-02 腎 動 脈 栓 塞 D-03 腎 靜 脈 血 栓 症 D-04 溶 血 性 尿 毒 症 候 群 D-05 其 他 腎 血 管 疾 病 E=E 遺 傳 性 疾 病 E-01 多 囊 腎 E-02 其 他 腎 囊 腫 性 疾 病 E-03 遺 傳 性 腎 炎 E-04 腎 形 成 不 全 E-05 其 他 遺 傳 性 疾 病 導 致 腎 衰 竭 F=F 其 他 已 知 原 因 腎 衰 竭 F 其 他 已 知 原 因 腎 衰 竭 G=G 不 明 原 因 之 腎 衰 竭 G 不 明 原 因 之 腎 衰 竭 H=H 中 毒 H-01 一 般 藥 物 中 毒 H-02 農 藥 中 毒 H-03 化 學 製 劑 中 毒 H-04 其 他 中 毒 I=I 其 他 I-01 其 他 18

附 表 四 全 民 健 康 保 險 慢 性 腎 衰 竭 需 定 期 透 析 治 療 病 人 重 大 傷 病 證 明 ( 再 次 ) 申 請 附 表 全 民 健 康 保 險 慢 性 腎 衰 竭 需 定 期 透 析 治 療 患 者 重 大 傷 病 證 明 再 次 申 請 附 表 ( 再 次 : 曾 在 任 一 院 所 申 請 獲 同 意 透 析 治 療, 本 次 再 提 出 申 請 者 ; 全 部 欄 位 均 需 填 寫, 否 則 資 料 不 予 收 件 ) 姓 名 : 性 別 : 男 女 身 分 證 字 號 : 出 生 : 民 國 年 月 日 初 次 透 析 治 療 日 期 : 年 月 日 居 住 地 址 : 電 話 : 透 析 院 所 : ( 代 號 : ) 透 析 方 式 : 血 液 透 析 ( 性 血 管 通 路 完 成 日 期 : 年 月 日 ) 腹 膜 透 析 :( 腹 膜 透 析 導 管 植 入 日 期 ): 年 月 日 ) 原 發 病 因 : - - 請 參 考 申 請 表 背 面 一 上 次 申 請 結 果 此 次 申 請 為 第 次 申 請 無 法 確 定 為 不 可 逆 性 尿 毒 症, 建 議 發 給 臨 時 證 明, 三 個 月 後 申 請 再 次 評 估 不 符 申 請 條 件, 不 同 意 理 由 : 資 料 未 齊 全 其 他 : 初 次 申 請 之 長 期 透 析 適 應 症 (Indication): 絕 對 適 應 症 相 對 適 應 症 二 目 前 之 透 析 情 況 與 生 化 檢 驗 值 (Laboratory data):( 檢 驗 日 期 : 年 月 日 ) 每 週 血 液 透 析 次 數 : 次 每 次 透 析 時 間 : 小 時 ( 每 日 腹 膜 換 液 : 次 ) Albumin:. g/dl Hct:. % Hb:. gm% K :. meq/l BUN:. mg/dl Cr:. mg/dl Daily urine amount: ml 最 長 不 透 析 日 之 24 小 時 CCr:. ml/min 三 相 關 檢 查 資 料 與 說 明 :( 是 否 嘗 試 停 止 透 析 停 止 透 析 後 之 臨 床 狀 況 )( 請 務 必 勾 選 ) 有 無 嘗 試 停 止 透 析 治 療 日 期 : 年 月 日 最 長 停 止 透 析 之 日 數 : 日 ; 當 時 之 BUN:. mg/dl Cr:. mg/dl 必 須 再 開 始 透 析 或 持 續 長 期 透 析 之 理 由 : 每 日 尿 量 低 於 400cc 危 及 生 命 之 狀 況 嚴 重 影 響 生 活 品 質 反 覆 入 院 或 急 診 四 目 前 之 伴 隨 症 狀 (Symptoms and Signs):( 請 務 必 勾 選 ) 1. 心 臟 衰 竭 或 肺 水 腫 2. 心 包 膜 炎 3. 出 血 傾 向 4. 神 經 症 狀 : 意 識 障 礙, 抽 搐 或 末 稍 神 經 病 變 5. 高 血 鉀 ( 藥 物 難 以 控 制 ) 6. 嚴 重 酸 血 症 ( 藥 物 難 以 控 制 ) 7. 噁 心 嘔 吐 ( 藥 物 難 以 控 制 ) 8. 惡 病 體 質 (cachexia) 9. 重 度 氮 血 症 (BUN > 100 mg/dl) 10. 其 他 ( 請 說 明 ): 五 目 前 之 相 關 疾 病 (Comorbidity):( 請 務 必 勾 選 ) 1. 糖 尿 病 2. 高 血 壓 3. 鬱 血 性 心 臟 衰 竭 4. 缺 血 性 心 臟 病 5. 腦 血 管 病 變 6. 慢 性 肝 病 / 肝 硬 化 7. 惡 性 腫 瘤 8. 結 核 9. 其 他 ( 請 說 明 ): 六 未 符 合 上 述 條 件 但 因 其 他 嚴 重 或 危 及 生 命 之 臨 床 狀 況 必 須 進 入 長 期 透 析 之 理 由 負 責 醫 師 姓 名 : ( 簽 章 ) 中 腎 專 醫 字 號 日 期 : 年 月 日 ( 以 上 相 關 資 料 如 有 造 假, 負 責 醫 師 願 付 一 切 法 律 責 任 ) -----------------------------( 以 下 由 審 核 醫 師 填 寫 )------------------------------- 敬 送 醫 師 審 核 意 見 : 1. 同 意 發 給 重 大 傷 病 卡 有 效 期 間 2. 無 法 確 定 為 不 可 逆 性 尿 毒 症, 建 議 發 給 臨 時 證 明, 三 個 月 後 申 請 再 次 評 估, 請 嘗 試 停 止 透 析 並 仔 細 照 護 與 評 估 是 否 必 須 透 析, 若 病 患 無 法 免 除 透 析, 請 收 集 相 關 證 據 於 下 次 再 申 請 時 仔 細 說 明 3. 不 符 申 請 條 件, 不 同 意 理 由 : A. 資 料 未 齊 全, 請 補 足 資 料 : B. 其 他 : 審 核 醫 師 姓 名 : ( 簽 章 ) 中 腎 專 醫 字 號 日 期 : 年 月 日 19

全 民 健 康 保 險 慢 性 腎 衰 竭 需 定 期 透 析 治 療 患 者 重 大 傷 病 證 明 再 次 申 請 說 明 版 慢 性 腎 衰 竭 需 定 期 透 析 治 療 患 者 重 大 傷 病 證 明 之 患 者, 於 初 次 申 請 時 或 因 當 時 狀 況 可 能 存 有 急 性 腎 衰 竭 的 因 素 且 情 況 尚 有 挽 回 機 會 或 因 所 附 資 料 不 足 以 判 斷 是 否 必 須 長 期 透 析, 因 此 審 查 委 員 評 定 為 發 給 三 個 月 有 效 期 之 臨 時 證 明 或 審 為 不 符 申 請 條 件, 病 患 通 常 於 一 段 時 日 後 再 次 申 請 為 減 少 反 覆 申 請 的 困 擾, 請 照 護 醫 師 特 別 注 意 以 下 情 況 : 1. 本 病 人 腎 臟 功 能 損 壞 是 否 已 達 非 長 期 透 析 不 可? 2. 是 否 曾 嘗 試 在 周 密 的 照 顧 下 停 止 透 析? 3. 停 止 透 析 後 的 每 日 尿 量 如 何? 檢 驗 數 據 如 何? 4. 停 止 透 析 後 是 否 產 生 危 急 生 命 的 臨 床 狀 況? 或 因 明 顯 之 尿 毒 症 狀 嚴 重 危 害 生 活 品 質? 5. 停 止 透 析 後 是 否 反 而 因 各 種 無 法 處 理 的 緊 急 狀 況 而 頻 繁 出 入 醫 院 與 急 診? 請 詳 細 記 錄 以 上 狀 況 作 為 再 次 申 請 說 服 審 核 醫 師 同 意 發 給 重 大 傷 病 卡 之 證 據 因 病 患 已 接 受 透 析 故 不 適 用 原 尚 未 透 析 時 使 用 之 MDRD-S 公 式, 請 於 停 止 透 析 或 透 析 間 最 長 間 隔 日 收 集 24 小 時 尿 液, 計 算 24 小 時 肌 酸 酐 廓 清 率 肌 酸 酐 廓 清 率 = ml/min 尿 中 肌 酸 酐 濃 度 x 尿 液 總 量 mg/dl ml 血 中 肌 酸 酐 濃 度 x 時 間 mg/dl min 20

附 表 五 呼 吸 器 依 賴 患 者 重 大 傷 病 證 明 申 請 附 表 呼 吸 器 依 賴 患 者 重 大 傷 病 證 明 申 請 附 表 姓 名 : 性 別 : 男 女 出 生 日 期 : 年 月 日 病 患 目 前 所 在 醫 院 : 醫 院 身 分 證 字 號 : 一 目 前 所 在 單 位 :( 本 單 位 轉 入 日 期 : 年 月 日 ) ICU 加 護 病 房 RCC 呼 吸 照 顧 中 心 RCW 呼 吸 器 依 賴 病 房 一 般 病 房 HC 居 家 照 護 二 首 次 進 入 加 護 病 房 日 期 : 年 月 日 本 院 ICU 外 院 ICU( 醫 院 名 稱 : 醫 院 ) 轉 出 加 護 病 房 日 期 : 年 月 日 三 主 要 診 斷 :( 呼 吸 衰 竭 之 主 因 ) 其 他 診 斷 :1) 2) 審 核 醫 師 簽 章 日 期 : 年 月 日 ------------------------------------------- 以 下 由 健 保 局 填 寫 ------------------------------------------------ 承 辦 健 保 分 區 業 務 組 電 話 傳 真 受 理 日 期 : 受 理 編 號 : 新 申 請 換 卡 四 呼 吸 器 使 用 : 開 始 日 期 年 月 日, 至 今 累 計 天 數 : 天 ( 若 脫 離 呼 吸 器 超 過 5 日, 則 以 再 使 用 呼 吸 器 之 日 為 開 始 日 期 ) 目 前 呼 吸 器 使 用 狀 況 : 檢 附 近 21 天 以 上 之 每 日 呼 吸 治 療 記 錄 單 影 本 檢 附 近 30 天 以 上 之 每 日 呼 吸 治 療 記 錄 單 影 本 1) 積 極 設 法 脫 離 中 ( 請 詳 述 日 期 及 方 式 ): 2) 未 積 極 脫 離, 但 支 持 性 照 顧 方 式 如 下 ( 請 詳 述 ): 五 經 胸 腔 暨 重 症 專 科 醫 師 評 估, 適 合 於 下 列 地 方 照 護 本 患 者 : ICU 加 護 病 房 RCC 呼 吸 照 顧 中 心 RCW 呼 吸 器 依 賴 病 房 一 般 病 房 HC 居 家 照 護 胸 腔 暨 重 症 專 科 醫 師 胸 專 字 號 簽 章 評 估 日 期 : 年 月 日 ------------------------------------------- 以 下 由 審 核 醫 師 填 寫 --------------------------------------------- 敬 送 醫 師 : 審 核 意 見 : 1) 同 意 發 給 重 大 傷 病 證 明 2) 不 符 合 條 件, 不 同 意, 理 由 3) 請 補 件 後 再 審, 請 補 21

附 表 六 全 民 健 康 保 險 山 地 離 島 地 區 一 覽 表 全 民 健 康 保 險 山 地 離 島 地 區 一 覽 表 縣 ( 市 ) 別 山 地 鄉 ( 區 ) 離 島 鄉 ( 區 ) 宜 蘭 縣 新 北 市 桃 園 縣 新 竹 縣 苗 栗 縣 臺 中 市 南 投 縣 嘉 義 縣 高 雄 市 屏 東 縣 花 蓮 縣 台 東 縣 澎 湖 縣 金 門 縣 連 江 縣 大 同 鄉 南 澳 鄉 烏 來 區 復 興 鄉 尖 石 鄉 五 峰 鄉 泰 安 鄉 和 平 區 信 義 鄉 仁 愛 鄉 阿 里 山 鄉 茂 林 區 桃 源 區 那 瑪 夏 區 三 地 門 鄉 霧 台 鄉 瑪 家 鄉 泰 武 鄉 來 義 鄉 春 日 鄉 獅 子 鄉 牡 丹 鄉 秀 林 鄉 萬 榮 鄉 卓 溪 鄉 海 端 鄉 延 平 鄉 金 峰 鄉 達 仁 鄉 琉 球 鄉 蘭 嶼 鄉 綠 島 鄉 馬 公 市 湖 西 鄉 西 嶼 鄉 白 沙 鄉 望 安 鄉 七 美 鄉 金 城 鎮 金 寧 鄉 金 沙 鎮 烈 嶼 鄉 金 湖 鎮 烏 坵 南 竿 鄉 北 竿 鄉 莒 光 鄉 東 引 鄉 22