慢 性 肾 小 球 肾 炎 诊 疗 指 南 中 华 中 医 药 学 会 慢 性 肾 小 球 肾 炎 (chronic glomerulonephritis, CGN) 是 由 多 种 原 因 引 起 的 由 多 种 病 理 类 型 组 成 的 原 发 于 肾 小 球 的 一 组 疾 病 病 程 长, 呈 缓 慢 进 展 ; 尿 常 规 检 查 有 不 同 程 度 的 蛋 白 尿 和 血 尿 ; 大 多 数 患 者 出 现 程 度 不 等 的 高 血 压 和 肾 功 能 损 害 ; 后 期 出 现 贫 血 视 网 膜 病 变 固 缩 肾 和 尿 毒 症 本 病 可 有 多 种 病 理 类 型, 如 系 膜 增 殖 性 肾 炎 局 灶 节 段 硬 化 性 肾 炎 膜 增 殖 性 肾 炎 膜 性 肾 炎 增 生 硬 化 性 肾 小 球 肾 炎 等 病 程 中 可 因 呼 吸 道 感 染 等 原 因 诱 发 急 性 发 作, 出 现 类 似 急 性 肾 炎 的 表 现, 部 分 病 例 可 有 自 动 缓 解 期 国 内 有 资 料 表 明, 在 引 起 终 末 期 肾 衰 的 各 种 病 因 中, 慢 性 肾 炎 占 64.1%, 居 于 首 位 本 病 属 于 中 医 学 的 风 水 肾 风 水 肿 范 畴, 亦 可 归 属 虚 劳 腰 痛 等 范 畴 1 诊 断 依 据 1.1 临 床 表 现 1.1.1 症 状 水 肿 : 在 慢 性 肾 炎 的 整 个 疾 病 过 程 中, 多 数 患 者 有 不 同 程 度 的 水 肿, 轻 者 仅 见 于 面 部 眼 睑 等 组 织 疏 松 部 位, 晨 起 比 较 明 显, 进 而 发 展 至 足 踝 下 肢 ; 重 者 全 身 水 肿, 并 可 有 腹 ( 胸 ) 水 高 血 压 : 部 分 患 者 以 高 血 压 为 首 发 症 状, 高 血 压 的 程 度 差 异 较 大, 轻 者 仅 140~160/95~ 100mmHg, 重 者 达 到 或 超 过 200/110mmHg 持 续 高 血 压 容 易 导 致 心 功 能 受 损 加 速 肾 功 能 恶 化, 其 程 度 与 预 后 关 系 密 切 高 血 压 在 临 床 上 常 表 现 为 头 胀, 头 痛, 眩 晕, 眼 花, 耳 鸣, 失 眠 多 梦, 记 忆 力 减 退 等 症 状 尿 异 常 改 变 : 是 慢 性 肾 炎 的 基 本 标 志 水 肿 期 间 尿 量 减 少, 无 水 肿 者, 尿 量 接 近 正 常 ; 常 有 夜 尿 及 低 比 重 尿, 尿 比 重 ( 禁 水 1~2h) 不 超 过 1.020; 至 尿 毒 症 期 即 可 出 现 少 尿 (<400 ml/d) 或 无 尿 (<100ml/d); 有 不 同 程 度 的 尿 蛋 白, 一 般 在 1~3g/d, 也 可 呈 大 量 蛋 白 尿 (>3. 5g/d); 蛋 白 尿 多 呈 非 选 择 性 ; 尿 沉 渣 可 见 颗 粒 管 型 和 透 明 管 型 ; 不 同 程 度 的 血 尿, 在 急 性 发 作 期 可 出 现 镜 下 血 尿 甚 至 肉 眼 血 尿
贫 血 : 患 者 呈 现 中 度 以 上 贫 血, 表 明 肾 单 位 损 坏 及 肾 功 能 损 害 已 很 严 重, 发 展 到 终 末 期 出 现 严 重 贫 血 如 果 患 者 无 明 显 营 养 不 良, 其 贫 血 多 属 正 细 胞 正 色 素 型 患 者 可 有 头 晕, 乏 力, 心 悸, 面 色 苍 白, 唇 甲 色 淡 等 症 状 体 征 肾 功 能 不 全 : 主 要 表 现 为 肾 小 球 滤 过 率 (GFR) 下 降, 肌 酐 清 除 率 (Ccr) 降 低 轻 中 度 肾 功 能 受 损 患 者 可 无 任 何 临 床 症 状, 当 Ccr 低 于 10ml/min, 临 床 上 可 见 少 尿 或 者 无 尿, 恶 心 呕 吐, 纳 呆, 乏 力, 嗜 睡, 皮 肤 瘙 痒 等 症 1.1.2 体 征 患 者 具 有 贫 血 貌, 唇 甲 苍 白, 眼 睑 及 颜 面 甚 至 双 下 肢 浮 肿, 严 重 者 可 有 胸 水 腹 水 1.2 理 化 检 查 1.2.1 实 验 室 检 查 尿 液 检 查 : 尿 常 规 检 查 有 尿 蛋 白, 镜 下 血 尿 及 ( 或 ) 管 型 尿 ; 尿 比 重 降 低, 圆 盘 电 泳 为 中 分 子 型 蛋 白 尿 为 主, 红 细 胞 形 态 为 变 ( 畸 ) 形 红 细 胞 血 常 规 检 查 : 轻 度 贫 血 常 见, 肾 功 能 衰 竭 时 出 现 较 严 重 贫 血 肾 功 能 测 定 : 肾 功 能 不 同 程 度 受 损, 血 尿 素 氮 血 肌 酐 升 高, 内 生 酐 清 除 率 下 降, 浓 缩 稀 释 功 能 异 常 1.2.2 影 像 学 检 查 B 超 : 双 肾 可 缩 小, 双 肾 实 质 病 变 肾 活 检 病 理 检 查 : 诊 断 不 明 确 时, 可 行 肾 活 检 确 诊 1.3 诊 断 要 点 1.3.1 起 病 缓 慢, 病 情 迁 延, 时 轻 时 重, 肾 功 能 逐 步 减 退, 后 期 出 现 贫 血 电 解 质 紊 乱, 血 尿 素 氮 血 肌 酐 升 高 等 1.3.2 有 不 同 程 度 的 水 肿 蛋 白 尿 血 尿 管 型 尿 贫 血 及 高 血 压 等 表 现 1.3.3 病 程 中 可 因 呼 吸 道 感 染 等 原 因 诱 发 急 性 发 作, 出 现 类 似 急 性 肾 炎 的 表 现 1.4 分 级 标 准 病 情 的 轻 重 主 要 从 尿 蛋 白 肾 功 能 水 肿 高 血 压 血 瘀 证 等 方 面 判 断 凡 具 备 下 列 任 何 1 项 即 可 确 定 1.4.1 重 度 尿 蛋 白 检 查 持 续 (+++) (++++), 或 24h 尿 蛋 白 定 量 在 2.1~3.5g 之 间, 血 清 白 蛋 白 低 于 30g/L
肾 功 能 不 正 常 ( 血 肌 酐 133~442μmol/L) 明 显 浮 肿 及 高 血 压 有 明 显 血 瘀 证 表 现 :1 面 色 黧 黑 或 晦 暗 ;2 腰 痛 固 定 或 呈 刺 痛, 肌 肤 甲 错 或 肢 体 麻 木 ; 3 舌 色 紫 暗 或 有 瘀 点 瘀 斑 ;4 脉 象 细 涩 ;5 尿 纤 维 蛋 白 降 解 产 物 (FDP) 含 量 增 高 ;6 血 液 流 变 学 检 测 全 血 黏 度 血 浆 黏 度 升 高 凡 具 备 上 述 3 项 表 现 者 即 可 确 定 血 瘀 证 尿 蛋 白 检 查 持 续 (++)~(+++), 或 24h 尿 蛋 白 定 量 持 续 在 1~2g 之 间, 肾 功 能 正 常 浮 肿 可 轻 可 重, 可 有 高 血 压 有 血 瘀 证 的 临 床 表 现 凡 具 备 上 述 2 项 血 瘀 证 表 现 者 即 可 确 定 1.4.2 轻 度 尿 蛋 白 持 续 (+)~(++), 或 24h 尿 蛋 白 定 量 持 续 在 1g 以 下, 肾 功 能 正 常 浮 肿 不 明 显 或 无, 血 压 正 常 有 或 无 血 瘀 证 的 临 床 表 现 2 辨 证 论 治 慢 性 肾 炎 的 中 医 病 机 特 点 为 本 虚 标 实, 虚 实 相 兼 肺 脾 肾 虚 为 本 ; 风 寒 湿 热 浊 毒 侵 袭 瘀 血 交 阻 为 标 脏 腑 虚 损 与 外 邪 侵 袭 为 本 病 的 中 心 环 节, 故 慢 性 肾 小 球 肾 炎 的 治 疗, 以 治 本 和 治 标 相 兼 为 原 则 脏 腑 虚 损 以 脾 肾 两 脏 气 虚 为 主, 故 以 培 补 脾 肾 温 阳 化 气 为 基 本 治 疗 大 法 2.1 本 证 2.1.1 脾 肾 气 虚 证 证 候 : 腰 脊 酸 痛, 疲 倦 乏 力, 或 浮 肿, 纳 少 或 脘 腹 胀 满, 大 便 溏 薄, 尿 频 或 夜 尿 多, 舌 质 淡 红 有 齿 痕, 舌 苔 薄 白, 脉 细 治 法 : 补 脾 益 肾 方 药 : 补 脾 益 肾 方 加 减 : 黄 芪 30g, 制 何 首 乌 15g, 丹 参 15g, 山 药 18g, 党 参 15g, 杜 仲 15g, 益 母 草 30g, 当 归 15g, 淫 羊 藿 15g, 泽 泻 9g 加 减 : 纳 差, 加 谷 芽 15g, 麦 芽 15g, 鸡 内 金 9g; 咽 痛, 加 南 北 沙 参 各 15g, 麦 冬 15g, 百 合 18g 中 成 药 :1 无 比 山 药 丸, 口 服,1 次 1 丸,1 日 2~3 次 ;2 参 苓 白 术 丸 ( 散 ), 口 服, 水
丸 剂 1 次 6~9g, 散 剂 1 次 1 袋,1 日 2~3 次 ;3 人 参 归 脾 丸, 口 服,1 次 6~9g,1 日 2 次 ;4 黄 芪 注 射 液 20~30ml 加 入 5% 葡 萄 糖 注 射 液 250ml 中, 静 脉 滴 注,1 日 1 次 2.1.2 肺 肾 气 虚 证 证 候 : 颜 面 浮 肿 或 肢 体 肿 胀, 疲 倦 乏 力, 少 气 懒 言, 易 感 冒, 腰 脊 酸 痛, 面 色 萎 黄, 舌 淡 苍 白 润, 有 齿 痕, 脉 细 弱 治 法 : 补 益 肺 肾 方 药 : 防 己 黄 芪 汤 加 减 : 防 己 15g, 黄 芪 15g, 白 术 12g, 枇 杷 叶 9g, 桑 白 皮 15g, 金 樱 子 30g, 菟 丝 子 15g, 玉 米 须 15g 加 减 : 畏 冷, 舌 质 淡, 加 桂 枝 6g; 面 唇 爪 甲 舌 质 等 暗 红, 舌 下 脉 络 迂 曲, 加 桃 仁 9g, 红 花 9g, 川 芎 9g 中 成 药 :1 通 宣 理 肺 丸, 口 服, 蜜 丸 1 次 2 丸,1 日 2~3 次 ; 浓 缩 丸 1 次 8~10 丸,1 日 2~3 次 2 五 苓 丸, 口 服, 水 丸 剂 1 次 9g,1 日 2 次 ; 散 剂,1 次 1 包,1 日 3 次 3 金 水 宝 胶 囊 百 令 胶 囊 至 灵 胶 囊 等 虫 草 制 剂, 口 服,1 次 3 粒,1 日 3 次 2.1.3 脾 肾 阳 虚 证 证 候 : 全 身 浮 肿, 面 色 苍 白, 畏 寒 肢 冷, 腰 脊 冷 痛 或 酸 痛, 纳 少 或 便 溏 或 泄 泻 或 五 更 泄 泻, 胫 酸 腿 软, 食 少 纳 呆, 精 神 倦 怠, 足 跟 作 痛, 大 便 溏 薄, 舌 质 淡 胖, 边 有 齿 痕, 脉 沉 偏 细 或 沉 迟 无 力 治 法 : 温 补 脾 肾, 行 气 利 水 方 药 : 黄 芪 补 中 汤 或 真 武 汤 加 减 : 黄 芪 30g, 党 参 15g, 山 药 15g, 附 子 ( 先 煎 )9g, 白 术 15g, 茯 苓 15g, 猪 苓 9g, 泽 泻 9g, 陈 皮 9g, 肉 桂 4.5g 加 减 : 夹 有 瘀 血, 加 益 母 草 18g, 丹 参 15g, 当 归 15g, 川 芎 9g, 泽 兰 15g; 浮 肿 少 尿, 加 车 前 子 ( 包 煎 )18g, 大 腹 皮 15g, 葫 芦 30g 中 成 药 :1 济 生 肾 气 丸, 口 服, 大 蜜 丸 1 次 1 丸, 水 蜜 丸 1 次 6g,1 日 2~3 次 ;2 肾 炎 舒 片, 口 服,1 次 6 片,1 日 3 次 ;3 黄 芪 注 射 液 20~30ml 加 入 5% 葡 萄 糖 注 射 液 250 ml 中, 静 脉 滴 注,1 日 1 次 2.1.4 肝 肾 阴 虚 证 证 候 : 目 睛 干 涩 或 视 物 模 糊, 头 晕 耳 鸣, 五 心 烦 热, 或 手 足 心 热, 口 干 咽 燥, 腰 脊 酸 痛, 遗 精, 滑 精, 或 月 经 失 调, 舌 红 少 苔, 脉 弦 细 或 细 数
治 法 : 滋 补 肝 肾, 滋 阴 清 热 方 药 : 杞 菊 地 黄 丸 合 大 补 阴 煎 加 减 : 熟 地 黄 18g, 龟 甲 ( 先 煎 )15g, 黄 柏 12g, 知 母 12g, 生 地 黄 15g, 山 药 15g, 茯 苓 15g, 牡 丹 皮 9g, 泽 泻 9g, 山 茱 萸 9g, 枸 杞 子 15g, 菊 花 1 0g 加 减 : 头 痛 头 晕 剧 烈, 加 川 芎 9g, 益 母 草 18g, 葛 根 15g, 防 己 9g; 失 眠, 加 炒 酸 枣 仁 15g, 生 铁 落 18g; 耳 鸣, 加 磁 石 ( 先 煎 )18g 中 成 药 :1 六 味 地 黄 丸, 口 服,1 次 8 丸,1 日 3 次 ;2 肾 肝 宁 胶 囊, 口 服,1 次 4 粒, 1 日 3 次 2.1.5 气 阴 两 虚 证 证 候 : 面 色 无 华, 少 气 乏 力, 或 易 感 冒, 午 后 低 热, 手 足 心 热, 腰 痛 或 浮 肿, 口 干 咽 燥 或 咽 部 暗 红, 咽 痛, 舌 质 红 或 偏 红, 少 苔, 脉 细 或 弱 治 法 : 益 气 养 阴, 调 补 肾 气 方 药 : 六 味 地 黄 汤 合 生 脉 散 加 减 : 生 地 黄 15g, 山 药 15g, 茯 苓 15g, 牡 丹 皮 9g, 泽 泻 15g, 山 茱 萸 9g, 北 沙 参 15g, 麦 冬 9g, 五 味 子 9g 加 减 : 兼 湿 浊, 纳 呆, 恶 心 或 呕 吐, 身 重 困 倦, 或 精 神 萎 靡, 加 陈 皮 9g, 法 半 夏 9g, 竹 茹 9g, 砂 仁 ( 后 下 )6g 中 成 药 : 生 脉 注 射 液 20~60ml 加 入 5% 或 10% 葡 萄 糖 注 射 液 250ml 中, 静 脉 滴 注,1 日 1 次 2.2 标 证 2.2.1 水 湿 证 证 候 : 颜 面 或 肢 体 浮 肿, 口 淡 乏 味, 胸 痞 腹 胀, 小 便 不 利, 舌 苔 白 或 白 腻, 脉 细 或 沉 细 治 法 : 健 脾 益 气, 行 气 化 湿 方 药 : 参 苓 白 术 散 加 减 : 莲 子 15g, 薏 苡 仁 30g, 砂 仁 ( 后 下 )6g, 桔 梗 9g, 白 扁 豆 12g, 白 茯 苓 15g, 人 参 ( 单 煎 )9g, 甘 草 9g, 白 术 15g, 山 药 15g 加 减 : 兼 湿 热, 脘 闷 纳 呆, 口 干 不 思 饮, 小 便 黄 赤, 灼 热 或 涩 痛 不 利, 舌 苔 黄 腻, 脉 濡 数 或 滑 数, 加 黄 连 6g, 半 枝 莲 15g, 白 花 蛇 舌 草 30g, 土 茯 苓 15g, 蒲 公 英 15g
中 成 药 :1 参 苓 白 术 丸, 口 服,1 次 6g,1 日 2 次 ;2 胃 苓 丸, 口 服,1 次 6g,1 日 1~ 2 次 2.2.2 湿 热 证 证 候 : 皮 肤 疖 肿 疮 疡, 咽 喉 肿 痛, 小 便 黄 赤 灼 热 或 涩 痛 不 利, 面 目 或 肢 体 浮 肿, 口 苦 或 口 子 口 黏, 胸 闷 纳 呆, 口 干 喜 热 饮, 舌 苔 黄 腻, 脉 濡 数 或 滑 数 治 法 : 清 利 三 焦 湿 热 方 药 : 三 仁 汤 加 减 : 杏 仁 15g, 薏 苡 仁 15g, 豆 蔻 ( 后 下 )6g, 厚 朴 6g, 法 半 夏 15g, 竹 茹 6g, 滑 石 6g, 通 草 6g 加 减 : 痞 满 腹 胀, 加 黄 连 温 胆 汤 ; 尿 频 尿 急 尿 灼 热, 加 八 正 散 ; 热 毒 较 甚, 咽 喉 肿 痛, 加 银 蒲 玄 麦 甘 桔 汤 中 成 药 :1 肾 炎 四 味 片, 口 服,1 次 8 片,1 日 3 次 ;2 肾 炎 康 复 片, 口 服,1 次 5 片, 1 日 3 次 2.2.3 血 瘀 证 证 候 : 面 色 黧 黑 或 晦 暗, 腰 痛 固 定 或 呈 刺 痛, 肌 肤 甲 错 或 肢 体 麻 木 舌 色 紫 暗 或 有 瘀 点 瘀 斑, 脉 细 涩 治 法 : 活 血 化 瘀 方 药 : 肾 炎 化 瘀 汤 加 减 : 黄 芪 30g, 益 母 草 30g, 丹 参 15g, 泽 泻 9g, 当 归 15g, 赤 芍 10g, 川 芎 9g, 红 花 9g 加 减 : 兼 气 虚, 合 用 四 君 子 汤 ( 人 参 ( 单 煎 )15g, 白 术 9g, 茯 苓 9g, 甘 草 6g); 耳 鸣, 加 磁 石 ( 先 煎 )18g; 水 肿 明 显, 加 防 己 9g; 腰 酸, 加 杜 仲 15g, 桑 寄 生 15g, 川 牛 膝 15g 中 成 药 :1 肾 炎 四 味 片, 口 服,1 次 8 片,1 日 3 次 ;2 保 肾 康 片, 口 服,1 次 4 片,1 日 3 次 ;3 丹 参 注 射 液 20~30ml 加 入 5% 或 10% 葡 萄 糖 注 射 液 250ml 中, 静 脉 滴 注,1 日 1 次 2.2.4 湿 浊 证 证 候 : 纳 呆, 恶 心 或 呕 吐, 口 中 黏 腻, 脘 胀 或 腹 胀, 身 重 困 倦, 精 神 萎 靡, 舌 苔 腻, 脉 缓 治 疗 : 温 阳 泄 浊 方 药 : 温 脾 汤 加 减 : 制 大 黄 9g, 人 参 ( 单 煎 )15g, 干 姜 6g, 附 子 ( 先 煎 )6g, 甘 草 6g
加 减 : 呕 吐 较 甚, 加 姜 半 夏 9g, 陈 皮 9g, 姜 竹 茹 9g; 血 肌 酐 尿 素 氮 升 高 明 显, 加 六 月 雪 15g; 或 配 合 大 黄 12g, 蒲 公 英 30g, 六 月 雪 30g, 煅 龙 骨 ( 先 煎 )30g, 煅 牡 蛎 ( 先 煎 )30 g, 煎 汤 过 滤, 保 留 灌 肠 中 成 药 : 尿 毒 清 颗 粒, 冲 服,1 次 1 袋,1 日 3 次 3 其 他 治 法 3.1 单 方 验 方 3.1.1 绿 豆 附 子 汤 绿 豆 30g, 附 子 15g, 水 煎 煮 熟 后 食 豆, 次 日 仍 可 再 加 绿 豆 30g, 煮 熟 后 食 豆, 第 3 日 则 另 用 附 子 与 绿 豆 同 煮 如 前, 忌 生 冷 盐 酒 60 日, 用 于 慢 性 肾 炎 水 肿 偏 于 阳 虚 者 3.1.2 玉 米 须 煎 剂 玉 米 须 ( 干 )60g, 洗 净, 水 煎 服, 连 服 6 个 月, 用 于 慢 性 肾 炎 轻 度 水 肿 而 尿 蛋 白 不 消 者 3.2 食 疗 3.2.1 鲤 鱼 汤 鲜 鲤 鱼 1 条 ( 重 约 500g, 去 肠 杂 ), 生 姜 15g, 葱 15~30g, 米 醋 30~50ml, 加 水 共 炖, 少 放 盐, 食 鱼 饮 汤 或 鲜 鲤 鱼 1 条, 清 茶 叶 250g; 或 鲜 鲤 鱼 1 条, 赤 小 豆 30g, 适 量 生 姜 葱 食 盐, 煮 汤 均 具 有 健 脾 利 水 之 功, 用 于 慢 性 肾 炎 水 肿 不 消, 或 低 蛋 白 血 症 者 3.2.2 山 药 粥 山 药 30g, 粳 米 适 量, 加 水 煮 成 粥, 加 适 量 白 糖 具 有 健 脾 补 肾 之 功, 用 于 慢 性 肾 炎 水 肿 不 甚 而 尿 蛋 白 持 续 不 消 者 3.3 针 刺 3.3.1 体 针 取 穴 水 分 水 道 三 焦 俞 委 阳 阴 陵 泉 肾 俞 京 骨 脾 虚 为 主 者, 加 脾 俞 足 三 里 三 阴 交 ; 肾 虚 为 主 者, 加 灸 肾 俞 ; 关 元 足 三 里 针 用 平 补 平 泻 或 补 法 3.3.2 耳 针 取 穴 脾 肺 肾 三 焦 膀 胱 皮 质 下 腹, 每 次 3~4 穴, 毫 针 中 度 刺 激, 也 可 埋 针 或 王 不 留 行 贴 压 3.4 穴 位 注 射 用 板 蓝 根 注 射 液 或 者 鱼 腥 草 注 射 液 1ml, 选 足 三 里 或 肾 俞 等 穴, 两 侧 交 替 进
行 穴 位 注 射,1 日 1 次,10 次 为 1 个 疗 程, 对 减 少 尿 蛋 白 有 一 定 疗 效 3.5 气 功 气 功 对 慢 性 肾 炎 有 一 定 的 疗 效, 但 需 要 在 气 功 师 和 医 生 的 指 导 下 练 习