衛 生 福 利 部 中 央 健 康 保 險 署 令 中 華 民 國 104 年 6 月 26 日 健 保 審 字 第 1040035724 號 修 正 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 審 查 注 意 事 項 部 分 規 定, 並 自 中 華 民 國 一 百 零 五 年 一 月 一 日 生 效 附 修 正 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 審 查 注 意 事 項 部 分 規 定 署 長 黃 三 桂 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 審 查 注 意 事 項 部 分 規 定 修 正 規 定 第 一 部 醫 院 醫 療 費 用 審 查 注 意 事 項 貮 全 民 健 康 保 險 住 院 診 斷 關 聯 群 (Tw-DRGs) 案 件 審 查 注 意 事 項 一 通 則 (99/1/1) ( 三 ) 疾 病 分 類 編 碼 審 查 原 則 1 Tw-DRG 之 疾 病 分 類 代 碼 以 ICD-9-CM/PCS 2001 年 版 ICD-10-CM/PCS 2014 年 版 為 依 據 (105/1/1) 2 至 8 略
附 表 十 九 序 號 ICD-9-CM 01 466 485 465 全 民 健 康 保 險 特 定 疾 病 之 住 院 基 本 要 件 中 央 健 康 保 險 局 84 年 2 月 28 日 健 保 醫 字 第 84001538 號 公 告 衛 生 福 利 部 中 央 健 康 保 險 署 104 年 6 月 26 日 健 保 審 字 第 1040035724 號 函 令 修 正 (105.1.1 生 效 ) 基 本 住 院 要 件 主 要 診 斷 疾 病 名 稱 ICD-10-CM/PCS ( 符 合 其 中 之 一 ) J20-J21 急 性 支 氣 管 炎 一 成 人 : Acute Bronchitis 發 燒 超 過 三 天 以 上 J18 支 氣 管 性 肺 炎 白 血 球 >10000(Seg>80% or Ban Bronchopneumonia, >5%) Organism Unspecified 二 小 兒 : J06 急 性 上 呼 吸 道 感 染 1 新 生 兒 及 早 產 兒 間 歇 性 發 燒 活 動 Acute Upper Respiratory 力 欠 佳, 且 白 血 球 數 約 20,000 以 Infection 上 或 6,000 以 下 2 嬰 幼 兒 間 歇 性 發 燒 3 天 以 上 且 活 動 力 欠 佳 3 反 覆 發 燒 發 冷 合 併 呼 吸 急 促 或 四 肢 發 紫 等, 而 查 不 出 原 因 或 有 敗 血 症 可 能 性 者 4 發 燒 及 中 性 白 血 球 數 降 到 1,000/mm, 或 血 小 板 70,000/mm 以 下, 或 有 其 他 免 疫 障 礙 5 併 發 痙 攣 或 意 識 不 正 常, 但 未 能 證 實 有 中 樞 神 經 系 統 感 染 者 6 營 養 不 良, 癌 症 或 其 他 嚴 重 慢 性 病 者 493 J45 氣 喘 Astahma 一 急 性 發 作 : 1 嘴 唇 及 指 趾 發 紫 2 精 神 或 意 識 障 礙 3 肺 功 能 降 低 至 原 最 佳 數 值 之 70% 以 下 4 動 脈 血 氧 在 70 Torr 以 下, 二 氧 化 碳 在 40 Torr 以 上 5 呼 吸 困 難, 對 氣 管 擴 張 劑 或 藥 物 治 療 之 反 應 不 佳 者 或 有 氣 喘 重 積 狀 態 6 併 發 高 燒 查 不 出 原 因 者 7 併 發 肺 炎
491 J41-J42 J44 02 592 N20 N22 03 531 K25 532 K26 533 K27 535 K29 慢 性 支 氣 管 炎 Chronic Bronchitis 腎 結 石 Renal Satone 輸 尿 管 結 石 Ureter Stone (include stone street after ESWL) 胃 潰 瘍 Gastric Ulcer 十 二 指 腸 潰 瘍 Duodenal Ulcer 消 化 性 潰 瘍 Peptic Ulcer 胃 炎 及 十 二 指 腸 炎 Gastritis and Duodenitis 二 慢 性 發 作 1 藥 物 治 療 仍 無 法 讓 病 人 進 行 日 常 生 活 2 日 夜 肺 功 能 之 相 差 在 30% 以 上 3 有 嚴 重 之 先 天 性 心 臟 病 風 濕 性 心 臟 病 或 慢 性 肺 病 者 4 營 養 不 良 或 其 他 嚴 重 慢 性 病 者 1 有 呼 吸 困 難 或 意 識 不 清 現 象 2 有 缺 氧 (PaO 2 <60) 或 呼 吸 次 數 > 30 次 /min 3 併 發 細 菌 感 染 者 1 合 併 阻 塞 性 腎 病 變 ( 腎 水 腫 或 腎 臟 功 能 減 退 或 電 解 質 異 常 ) 2 合 併 有 感 染 3 合 併 有 頑 固 性 疼 痛 4 腎 結 石 如 無 水 腫 a. 結 石 大 小 直 徑 大 於 等 於 0.5 cm b. 結 石 小 於 0.5 cm, 但 位 置 型 態 於 三 個 月 內 不 可 能 排 出 5 輸 尿 管 結 石 如 無 水 腫 : 無 論 結 石 大 小, 在 四 週 內 於 遠 端 輸 尿 管 無 結 石 移 動 跡 象 1 發 生 出 血 或 穿 孔 2 發 生 腸 阻 塞 現 象 3 診 斷 有 惡 性 傾 向 者 : * 經 內 科 適 當 治 療 八 至 十 二 週 後, 未 能 癒 合 之 消 化 性 潰 瘍 * 經 放 射 線 學 或 內 視 鏡 檢 查 後 發 現 消 化 性 潰 瘍 有 下 列 病 徵 者 : a. 潰 瘍 週 圍 之 粘 膜 襞 形 成 結 節 狀 杵 狀 融 合 突 然 中 斷 b. 潰 瘍 邊 緣 隆 起 增 厚 不 規 則 或 形 成 腫 瘤 c. 經 組 織 細 胞 學 診 斷 為 胃 粘 膜 異 常 發 生 或 疑 有 惡 性 細 胞 者 4 潰 瘍 頑 固 疼 痛 無 法 進 食 者 5 潰 瘍 急 性 發 作 時 持 續 噁 吐 無 法 進 食 者
04 571 K70 K73 K74 K75.4 K75.81 K76.0 K76.89 K76.9 肝 硬 化 Liver Cirrhosis 肝 炎 Hepatitis 05 386 H81-H83 暈 眩 症 Vertiginous syndromes and other Disease of Vestibular system 06 583 N05-N07 腎 炎 及 腎 病 變 N14-N16 Nephritis and Nephropathy 07 595 N30 尿 路 感 染 U.T.I: 597 N34 膀 胱 炎 Cystitis 599.0 N39.0 尿 道 炎 Urethritis 尿 道 感 染 08 401 I10 自 發 性 高 血 壓 402 I11 Essential Hypertension 高 血 壓 性 心 臟 病 Hypertensive Heart Disease 09 850 S06.0 腦 震 盪 Concussion 854 S06.1-S06.3 臚 內 損 傷 Intracranial Injury 873 S06.8-S06.9 無 合 併 症 之 頭 蓋 傷 S01.0 Other Open Wound of Head S01.2 S01.4-S01.9 S03.2 S08.0 S08.8 S09.12 S09.8-S09.90 S09.93 S02.5( 第 7 位 碼 皆 須 為 "A B") 1 急 性 肝 炎 發 作 SGPT>300 以 上, 或 Bilirubin>3 以 上 2 發 生 肝 昏 迷 或 肝 腎 衰 竭 或 低 血 糖 或 腹 水 現 象 3 有 出 血 或 其 他 併 發 症 者 4 須 作 特 殊 治 療 或 檢 查 者 1 眩 暈 發 作 致 行 動 不 便 或 併 持 續 性 嘔 吐 而 無 法 進 食 或 併 急 性 聽 力 喪 失 2 明 顯 自 發 眼 振 或 兩 側 性 注 射 眼 振 3 神 經 耳 科 學 檢 查 出 現 耳 神 經 病 變 者 4 需 實 施 外 科 手 術 治 療 者 1 有 血 尿 或 蛋 白 尿, 須 作 特 殊 檢 查 者 2 有 水 腫 對 治 療 反 應 不 佳 或 有 電 解 質 異 常 或 酸 鹼 度 不 平 衡 須 接 受 治 療 者 3 其 他 腎 功 能 不 全 傾 向 者 或 迅 速 惡 化 者 1 有 發 燒 及 頻 尿 經 藥 物 治 療 三 日 以 上 仍 未 改 善 者 2 有 菌 血 症 傾 向 3 經 常 復 發 或 有 其 他 併 發 症 或 疑 有 先 天 性 異 常 須 住 院 檢 查 者 1 高 血 壓 危 機 (Hypertensive crisis) 2 併 有 心 臟 衰 竭 或 腎 功 能 不 全 者 3 懷 疑 2 高 血 壓 頭 部 外 傷 住 院 要 件 : 1 Glasgow Coma Scale 低 於 十 三 分 ( 含 ) 以 下 者 2 理 學 檢 查 X 光 檢 查 發 現 顱 骨 骨 折 者 3 電 腦 斷 層 等 檢 查 發 現 顱 內 病 變 者 4 65 歲 以 上 或 6 歲 以 下, 並 有 嚴 重 頭 痛 與 嘔 吐 者 5 外 傷 後 曾 經 有 過 記 憶 喪 失 或 意 識 障 礙 者 6 外 傷 後 曾 經 有 過 神 經 系 統 障 礙 如 失 語 症 運 動 或 知 覺 障 礙 者 7 外 傷 後 曾 發 生 癲 癇 症 狀 者 8 有 頭 部 硬 直 或 腦 膜 刺 激 症 狀 者
10 922 S20.0 S20.2 S30.0-S30.3 891 S81.0-S81.8 S86.0-S86.9 S86.02 S86.12 S86.22 S86.32 S86.82 S86.92 S91.0 S96.02 S96.12 S96.22 S96.82 S96.92 軀 幹 挫 傷 Contusion of Trunk 膝 腿 ( 大 腿 除 外 ) 及 踝 之 外 傷 Open Wound of knee, Leg (except Thigh) and Ankle 1 淤 傷 面 積 大 於 10 5 公 分 者 2 產 生 Rhabd omyolysis 者 懷 疑 合 併 腹 膜 炎 腹 內 出 血 者 1 傷 口 長 度 大 於 10 公 分 或 深 度 大 於 2 公 分 2 產 生 Avulsion Flap 或 Tendon Rupture 或 Hemoarthrosis 者 3 合 併 有 神 經 或 血 管 損 傷 或 骨 折 者 4 為 動 物 咬 傷 引 起 全 身 性 不 良 反 應 者 5 大 於 65 歲, 傷 口 大 於 5 公 分 者 6 病 人 凝 血 因 素 異 常 者 7 受 傷 過 程 曾 因 失 血 過 多 產 生 休 克 或 昏 厥 者 8 病 患 合 併 有 心 肺 肝 腎 功 能 不 全 者 第 二 部 西 醫 基 層 醫 療 費 用 審 查 注 意 事 項 貳 各 科 審 查 注 意 事 項 : 一 家 庭 醫 學 科 審 查 注 意 事 項 ( 三 ) 住 院 部 分 審 查 原 則 及 注 意 事 項 : 審 查 時 應 注 意 個 案 住 院 之 必 要 性 住 院 日 數 之 長 短 及 病 房 種 類 ( 如 加 護 病 房 等 ) 之 適 當 性 1 急 性 支 氣 管 炎 肝 炎 暈 眩 症 等 特 定 疾 病 住 院, 應 符 合 特 定 疾 病 之 住 院 基 本 要 件 ( 詳 附 表 十 八 )(102/3/1)(105/1/1) 2 至 8 略 二 內 科 審 查 注 意 事 項 ( 三 ) 住 院 部 分 審 查 原 則 及 注 意 事 項 : 審 查 時 應 注 意 個 案 住 院 之 必 要 性 住 院 日 數 之 長 短 及 病 房 種 類 ( 如 加 護 病 房 等 ) 之 適 當 性 1 急 性 支 氣 管 炎 肝 炎 暈 眩 症 等 特 定 疾 病 住 院, 應 符 合 特 定 疾 病 之 住 院 基 本 要 件 ( 詳 附 表 十 八 )(102/3/1) (105/1/1) 2 至 10 略
附 表 十 八 全 民 健 康 保 險 特 定 疾 病 之 住 院 基 本 要 件 中 央 健 康 保 險 局 84 年 2 月 28 日 健 保 醫 字 第 84001538 號 公 告 衛 生 福 利 部 中 央 健 康 保 險 署 104 年 6 月 26 日 健 保 審 字 第 1040035724 號 函 令 修 正 序 號 ICD-9-CM (105.1.1 生 效 ) ICD-10-CM/PCS 主 要 診 斷 疾 病 名 稱 基 本 住 院 要 件 ( 符 合 其 中 之 一 ) 01 466 485 465 J20-J21 J18 J06 急 性 支 氣 管 炎 Acute Bronchitis 支 氣 管 性 肺 炎 Bronchopneumonia, Organism Unspecified 急 性 上 呼 吸 道 感 染 Acute Upper Respiratory Infection 一 成 人 : 發 燒 超 過 三 天 以 上 白 血 球 >10000(Seg>80% or Ban >5%) 二 小 兒 : 1 新 生 兒 及 早 產 兒 間 歇 性 發 燒 活 動 力 欠 佳, 且 白 血 球 數 約 20,000 以 上 或 6,000 以 下 2 嬰 幼 兒 間 歇 性 發 燒 3 天 以 上 且 活 動 力 欠 佳 3 反 覆 發 燒 發 冷 合 併 呼 吸 急 促 或 四 肢 發 紫 等, 而 查 不 出 原 因 或 有 敗 血 症 可 能 性 者 4 發 燒 及 中 性 白 血 球 數 降 到 1,000/mm, 或 血 小 板 70,000/mm 以 下, 或 有 其 他 免 疫 障 礙 5 併 發 痙 攣 或 意 識 不 正 常, 但 未 能 證 實 有 中 樞 神 經 系 統 感 染 者 6 營 養 不 良, 癌 症 或 其 他 嚴 重 慢 性 病 者 493 J45 氣 喘 Astahma 一 急 性 發 作 : 1 嘴 唇 及 指 趾 發 紫 2 精 神 或 意 識 障 礙 3 肺 功 能 降 低 至 原 最 佳 數 值 之 70% 以 下 4 動 脈 血 氧 在 70 Torr 以 下, 二 氧 化 碳 在 40 Torr 以 上 5 呼 吸 困 難, 對 氣 管 擴 張 劑 或 藥 物 治 療 之 反 應 不 佳 者 或 有 氣 喘 重 積 狀 態 6 併 發 高 燒 查 不 出 原 因 者 7 併 發 肺 炎
491 J41-J42 J44 02 592 N20 N22 03 531 K25 532 K26 533 K27 535 K29 慢 性 支 氣 管 炎 Chronic Bronchitis 腎 結 石 Renal Satone 輸 尿 管 結 石 Ureter Stone (include stone street after ESWL) 胃 潰 瘍 Gastric Ulcer 十 二 指 腸 潰 瘍 Duodenal Ulcer 消 化 性 潰 瘍 Peptic Ulcer 胃 炎 及 十 二 指 腸 炎 Gastritis and Duodenitis 二 慢 性 發 作 1 藥 物 治 療 仍 無 法 讓 病 人 進 行 日 常 生 活 2 日 夜 肺 功 能 之 相 差 在 30% 以 上 3 有 嚴 重 之 先 天 性 心 臟 病 風 濕 性 心 臟 病 或 慢 性 肺 病 者 4 營 養 不 良 或 其 他 嚴 重 慢 性 病 者 1 有 呼 吸 困 難 或 意 識 不 清 現 象 2 有 缺 氧 (PaO 2 <60) 或 呼 吸 次 數 >30 次 /min 3 併 發 細 菌 感 染 者 1 合 併 阻 塞 性 腎 病 變 ( 腎 水 腫 或 腎 臟 功 能 減 退 或 電 解 質 異 常 ) 2 合 併 有 感 染 3 合 併 有 頑 固 性 疼 痛 4 腎 結 石 如 無 水 腫 a. 結 石 大 小 直 徑 大 於 等 於 0.5 cm b. 結 石 小 於 0.5 cm, 但 位 置 型 態 於 三 個 月 內 不 可 能 排 出 5 輸 尿 管 結 石 如 無 水 腫 : 無 論 結 石 大 小, 在 四 週 內 於 遠 端 輸 尿 管 無 結 石 移 動 跡 象 1 發 生 出 血 或 穿 孔 2 發 生 腸 阻 塞 現 象 3 診 斷 有 惡 性 傾 向 者 : * 經 內 科 適 當 治 療 八 至 十 二 週 後, 未 能 癒 合 之 消 化 性 潰 瘍 * 經 放 射 線 學 或 內 視 鏡 檢 查 後 發 現 消 化 性 潰 瘍 有 下 列 病 徵 者 : a. 潰 瘍 週 圍 之 粘 膜 襞 形 成 結 節 狀 杵 狀 融 合 突 然 中 斷 b. 潰 瘍 邊 緣 隆 起 增 厚 不 規 則 或 形 成 腫 瘤 c. 經 組 織 細 胞 學 診 斷 為 胃 粘 膜 異 常 發 生 或 疑 有 惡 性 細 胞 者 4 潰 瘍 頑 固 疼 痛 無 法 進 食 者 5 潰 瘍 急 性 發 作 時 持 續 噁 吐 無 法 進 食 者
04 571 K70 K73 K74 K75.4 K75.81 K76.0 K76.89 K76.9 肝 硬 化 Liver Cirrhosis 肝 炎 Hepatitis 05 386 H81-H83 暈 眩 症 Vertiginous syndromes and other Disease of Vestibular system 06 583 N05-N07 腎 炎 及 腎 病 變 N14-N16 Nephritis and Nephropathy 07 595 N30 尿 路 感 染 U.T.I: 597 N34 膀 胱 炎 Cystitis 599.0 N39.0 尿 道 炎 Urethritis 尿 道 感 染 08 401 I10 自 發 性 高 血 壓 402 I11 Essential Hypertension 高 血 壓 性 心 臟 病 Hypertensive Heart Disease 09 850 S06.0 腦 震 盪 Concussion 854 S06.1-S06.3 臚 內 損 傷 Intracranial Injury 873 S06.8-S06.9 無 合 併 症 之 頭 蓋 傷 S01.0 Other Open Wound of Head S01.2 S01.4-S01.9 S03.2 S08.0 S08.8 S09.12 S09.8-S09.90 S09.93 S02.5( 第 7 位 碼 皆 須 為 "A B") 1 急 性 肝 炎 發 作 SGPT>300 以 上, 或 Bilirubin>3 以 上 2 發 生 肝 昏 迷 或 肝 腎 衰 竭 或 低 血 糖 或 腹 水 現 象 3 有 出 血 或 其 他 併 發 症 者 4 須 作 特 殊 治 療 或 檢 查 者 1 眩 暈 發 作 致 行 動 不 便 或 併 持 續 性 嘔 吐 而 無 法 進 食 或 併 急 性 聽 力 喪 失 2 明 顯 自 發 眼 振 或 兩 側 性 注 射 眼 振 3 神 經 耳 科 學 檢 查 出 現 耳 神 經 病 變 者 4 需 實 施 外 科 手 術 治 療 者 1 有 血 尿 或 蛋 白 尿, 須 作 特 殊 檢 查 者 2 有 水 腫 對 治 療 反 應 不 佳 或 有 電 解 質 異 常 或 酸 鹼 度 不 平 衡 須 接 受 治 療 者 3 其 他 腎 功 能 不 全 傾 向 者 或 迅 速 惡 化 者 1 有 發 燒 及 頻 尿 經 藥 物 治 療 三 日 以 上 仍 未 改 善 者 2 有 菌 血 症 傾 向 3 經 常 復 發 或 有 其 他 併 發 症 或 疑 有 先 天 性 異 常 須 住 院 檢 查 者 1 高 血 壓 危 機 (Hypertensive crisis) 2 併 有 心 臟 衰 竭 或 腎 功 能 不 全 者 3 懷 疑 2 高 血 壓 頭 部 外 傷 住 院 要 件 : 1 Glasgow Coma Scale 低 於 十 三 分 ( 含 ) 以 下 者 2 理 學 檢 查 X 光 檢 查 發 現 顱 骨 骨 折 者 3 電 腦 斷 層 等 檢 查 發 現 顱 內 病 變 者 4 65 歲 以 上 或 6 歲 以 下, 並 有 嚴 重 頭 痛 與 嘔 吐 者 5 外 傷 後 曾 經 有 過 記 憶 喪 失 或 意 識 障 礙 者 6 外 傷 後 曾 經 有 過 神 經 系 統 障 礙 如 失 語 症 運 動 或 知 覺 障 礙 者 7 外 傷 後 曾 發 生 癲 癇 症 狀 者 8 有 頭 部 硬 直 或 腦 膜 刺 激 症 狀 者
10 922 S20.0 S20.2 S30.0-S30.3 891 S81.0-S81.8 S86.0-S86.9 S86.02 S86.12 S86.22 S86.32 S86.82 S86.92 S91.0 S96.02 S96.12 S96.22 S96.82 S96.92 軀 幹 挫 傷 Contusion of Trunk 膝 腿 ( 大 腿 除 外 ) 及 踝 之 外 傷 Open Wound of knee, Leg (except Thigh) and Ankle 1 淤 傷 面 積 大 於 10 5 公 分 者 2 產 生 Rhabd omyolysis 者 懷 疑 合 併 腹 膜 炎 腹 內 出 血 者 1 傷 口 長 度 大 於 10 公 分 或 深 度 大 於 2 公 分 2 產 生 Avulsion Flap 或 Tendon Rupture 或 Hemoarthrosis 者 3 合 併 有 神 經 或 血 管 損 傷 或 骨 折 者 4 為 動 物 咬 傷 引 起 全 身 性 不 良 反 應 者 5 大 於 65 歲, 傷 口 大 於 5 公 分 者 6 病 人 凝 血 因 素 異 常 者 7 受 傷 過 程 曾 因 失 血 過 多 產 生 休 克 或 昏 厥 者 8 病 患 合 併 有 心 肺 肝 腎 功 能 不 全 者