財 團 法 人 基 督 復 臨 安 息 日 會 TAIWAN ADVENTIST HOSPITAL 臺 安 藥 訊 VOL.5,NO.01 90 年 02 月 12 日 雙 月 刊 發 行 人 : 院 長 蘇 主 惠 編 輯 : 臺 安 醫 院 藥 劑 科 臨 床 藥 學 組 本 期 摘 要 一 疾 病 治 療 專 題 甲 狀 腺 機 能 亢 進 在 懷 孕 期 間 的 治 療 二 來 自 ADR 小 組 的 叮 嚀 ( 二 ) 三 藥 品 介 紹 Amaryl Cravit 壹 疾 病 治 療 專 題 甲 狀 腺 機 能 亢 進 在 懷 孕 期 間 的 治 療 林 香 妙 藥 師 前 言 甲 狀 腺 機 能 亢 進 約 佔 懷 孕 人 口 的 0.1~0.2%; 而 Graves' disease 是 甲 狀 腺 機 能 亢 進 者 的 主 因, 這 個 自 體 免 疫 性 疾 病 是 因 甲 狀 腺 刺 激 免 疫 球 蛋 白 (TSI) 存 在 的 關 係 不 論 是 甲 狀 腺 機 能 亢 進 亦 或 是 甲 狀 腺 機 能 低 下, 均 有 可 能 造 成 不 孕, 現 今 認 為 僅 嚴 重 的 甲 狀 腺 機 能 異 常 者 才 有 此 困 擾, 且 甲 狀 腺 機 能 亢 進 之 病 人 在 接 受 抗 甲 狀 腺 藥 物 治 療 後, 大 多 會 懷 孕 成 功 甲 狀 腺 賀 爾 蒙 是 維 持 幾 乎 所 有 器 官 正 常 所 必 須 特 別 是 CNS, 碘 則 是 合 成 甲 狀 腺 賀 爾 蒙 重 要 的 原 料, 懷 孕 時 碘 的 需 要 攝 取 量 亦 增 加, 懷 孕 4~6 週 時 由 於 雌 激 素 會 刺 激 肝 臟 合 成 thyroxine binding globulin(tbg), 因 此, 血 清 中 總 T 4 游 離 T 4 (FT 4 ) 總 T 3 游 離 T 3 (FT 3 ) 在 懷 孕 初 期 時 會 上 升 至 正 常 範 圍 的 上 限, 但 在 懷 孕 後 期 又 會 降 到 正 常 範 圍 的 下 限, 剛 懷 孕 時 上 升 的 現 象 ( 其 詳 細 變 化 如 表 一 ), 可 能 是 起 因 於 hcg 的 作 用 類 似 親 甲 狀 腺 素 (thyrotropin) 的 作 用 懷 孕 時 若 有 甲 狀 腺 機 能 亢 進 則 親 甲 狀 腺 素 會 低 FT 4 及 FT 3 會 高, 很 少 數 僅 有 FT 3 上 升,Graves disease 的 臨 床 表 徵 可 用 來 診 斷 是 否 為 甲 狀 腺 機 能 亢 進, 超 音 波 檢 查 亦 可 用 來 輔 助 診 斷 此 外 應 追 蹤 甲 狀 素 受 器 抗 體, 若 甲 狀 素 受 器 抗 體 高, 由 於 它 會 通 過 胎 盤 至 胎 兒 體 內, 產 後 可 能 造 成 暫 時 性 的 新 生 兒 甲 狀 腺 功 能 異 常, 而 需 要 治 療 放 射 線 同 位 素 檢 查 應 避 免 於 懷 孕 時 使 用 懷 孕 時 的 甲 狀 腺 機 能 亢 進 對 母 體 的 影 響 : 母 體 心 衰 竭 有 可 能 發 生 在 沒 有 治 療 或 未 妥 善 治 療 的 甲 狀 腺 機 能 亢 進 的 孕 婦, 所 幸 甲 狀 腺 風 暴 在 懷 孕 期 間 的 發 生 率 極 低, 大 多 發 生 在 生 產 時 或 產 後 的 期 間 孕 婦 有 甲 狀 腺 機 能 亢 進 併 發 糖 尿 病 是 懷 孕 期 較 難 控 制 的 對 懷 孕 的 影 響 : 懷 孕 時 的 甲 狀 腺 機 能 亢 進 若 沒 有 適 當 的 治 療 會 有 嚴 重 的 影 響 在 對 12 萬 位 孕 婦 的 調 查 中, 有 60 位 在 懷 孕 前 即 已 診 斷 為 甲 狀 腺 機 能 亢 進 且 有 早 期 接 受 治 療, 於 生 產 時 有 百 分 之 八 十 其 甲 狀 腺 功 能 是 正 常 的, 若 未 接 受 適 當 的 治 療 其 發 生 早 產 1
流 產 的 機 率 會 較 高 對 胎 兒 及 新 生 兒 的 影 響 : 在 正 常 情 況 下, 胎 兒 在 第 十 週 時 其 下 視 丘 - 腦 下 垂 體 - 甲 狀 腺 軸 才 開 始 作 用, 甲 狀 腺 開 始 濃 縮 碘, 至 第 十 二 週 時 T 4 開 始 從 甲 狀 腺 分 泌, 腦 下 垂 體 開 始 分 泌 thyrotropin, 而 後 胎 兒 的 T 4 TBG FT 4 及 thyrotropin 值 均 會 上 升, 胎 兒 的 thyrotropin 值 比 母 體 高,T 3 FT 3 在 懷 孕 初 期 非 常 低, 但 在 第 三 十 週 開 始 上 升, 其 詳 細 之 變 化 如 表 二 胎 盤 會 讓 母 體 的 thyrotropin T 4 T 3 通 過,Graves disease 者 其 TRH 及 TSI 亦 同 樣 的 會 通 過 胎 盤, 據 報 告 指 出 在 Graves disease 的 孕 婦 其 發 生 新 生 兒 甲 狀 腺 機 能 亢 進 的 機 會 約 1%~10% ( 表 一 ) 懷 孕 期 間 甲 狀 腺 功 能 的 變 化 Trimester TBG Thyrotropin Total T 4 Free T 4 Total T 3 Free T 3 First Low/normal High/normal High/normal High/normal High/normal Second Normal High/normal Normal High/normal Normal Third High/normal Low/normal Low/normal Low/normal Low/normal TBG = thyroxine binding globulin; T4 = thyroxine(tetraiodothyronine); T3 = triiodothyronine. ( 表 二 ) 正 常 胎 兒 甲 狀 腺 功 能 的 變 化 Gestational Iodine TBG Thyrotropin Total T 4 Free T 4 Total T 3 Free T 3 Age(wk) 10-20 Concentration of Iodine begins Secretion stars Secretion stars 20-30 Thyroid fully High Progressive Progressive Progressive Low Low responsive Increase Increase Increase 30-40 High High High High Progressive Progressive Increase Increase 治 療 上 的 選 擇 在 懷 孕 期 間 禁 用 放 射 性 碘 治 療, 可 使 用 適 當 的 抗 甲 狀 腺 藥 物 ; 手 術 治 療 可 用 於 少 部 份 對 於 抗 甲 狀 腺 藥 物 過 敏, 或 對 低 劑 量 無 法 控 制 疾 病 者 Reed Larsen 及 其 同 僚 認 為 若 病 人 對 PTU 的 每 日 需 要 量 超 過 400mg, 建 議 於 懷 孕 第 二 期 施 行 部 份 甲 狀 腺 切 除 術 若 病 人 對 於 抗 甲 狀 腺 藥 物 無 明 顯 副 作 用, 甲 狀 腺 機 能 亢 進 在 懷 孕 初 期 通 常 會 使 用 抗 甲 狀 腺 藥 物 來 治 療, 到 懷 孕 第 二 期 才 與 產 科 醫 師 詳 細 討 論, 決 定 是 否 繼 續 服 藥 或 開 刀 治 療 抗 甲 狀 腺 藥 物 自 1943 年 Astwood 成 功 的 使 用 thiourea 及 thiouracil 治 療 三 個 病 人 後, 較 安 全 的 藥 物 如 methylthiouracil 及 propylthiouracil(ptu) 即 開 使 在 臨 床 上 使 用, 之 後 更 有 thiol 複 合 物 如 thiamazole(methimazole) 及 其 carbethoxy 衍 生 物 carbimazole 問 世, 抗 甲 狀 腺 藥 物 在 歐 洲 大 多 使 用 carbimazole; 在 美 國 則 用 thiamazole 及 PTU 作 用 的 模 式 : Carbimazole 及 thiamazole 效 果 及 劑 量 類 似, 因 Carbimazole 在 體 內 試 驗 中 幾 乎 經 由 水 解 及 去 碳 酸 基 的 作 用 轉 化 成 活 性 代 謝 物 thiamazole Thiamazole 及 PTU 均 為 降 低 甲 狀 腺 賀 爾 蒙 的 合 成, 此 類 藥 物 藉 著 細 胞 的 peroxidase system 集 中 於 thyroglobulin 中, 進 而 抑 制 thyroid peroxidase, 干 擾 氧 化 型 碘 離 子 與 tyrosine 殘 基 的 結 合, 也 阻 斷 T 1 T 2 的 結 合 作 用, 使 其 無 法 結 合 成 T 3 及 T 4 PTU 亦 可 藉 由 抑 制 typeⅠ 的 deiodinase 而 干 擾 週 邊 的 T 4 轉 變 成 T 3 抗 甲 狀 腺 藥 物 均 會 漸 進 式 的 降 低 TSI 值, 而 使 得 抑 制 T 細 胞 活 性 的 作 用 漸 增 對 母 體 的 危 險 性 : Carbimazole thiamazole 及 PTU 的 副 作 用 均 類 似, 約 有 百 分 之 十 二 的 病 人 服 藥 後 會 有 輕 微 的 顆 粒 性 白 血 球 減 少 症 ( 白 血 球 數 <4000/mm 3 ), 但 白 血 球 減 少 症 也 同 樣 發 生 在 2
未 被 治 療 的 甲 狀 腺 機 能 亢 進 的 病 人 白 血 球 減 少 症 發 生 於 抗 甲 狀 腺 藥 物 治 療 者, 通 常 是 短 暫 的, 粒 性 白 血 球 缺 乏 症 (agranulocytosis) 發 生 的 機 率 約 0.2%, 是 很 重 要 的 副 作 用, 大 多 發 生 在 年 齡 大 於 40 歲 或 接 受 高 劑 量 的 carbimazole 或 thiamazole 的 病 人, 此 項 副 作 用 大 多 發 生 在 服 藥 二 個 月 內 病 人 需 被 教 育, 若 發 生 如 喉 嚨 痛 口 腔 潰 瘍 淤 青 不 舒 服 或 其 他 感 染 症 狀, 均 有 可 能 是 發 生 粒 性 白 血 球 缺 乏 症, 白 血 球 數 若 少 於 1000/ mm 3 時, 即 要 馬 上 停 藥, 白 血 球 數 需 小 心 監 測 ; 若 有 感 染 症 狀 時, 需 要 做 血 液 細 菌 培 養, 並 且 給 於 適 當 的 抗 生 素 治 療 服 用 抗 甲 狀 腺 藥 物 有 5% 的 病 患 發 生 輕 微 副 作 用, 亦 通 常 發 生 在 治 療 後 前 兩 個 月, 包 括 :maculopapular rash 搔 癢 噁 心 嘔 吐 ; 較 少 發 生 的 副 作 用 如 發 燒 頭 痛 關 節 痛 掉 髮 及 味 覺 障 礙 服 用 carbimazole 或 thiamazole 曾 有 報 導 有 發 生 膽 汁 鬱 積 黃 疸, 服 用 PTU 亦 曾 有 被 報 導 發 生 血 管 炎 及 SLE 及 有 出 血 傾 向, 但 非 常 少 見 這 些 不 良 反 應 可 能 與 潛 在 免 疫 機 轉 有 關, 亦 有 可 能 發 生 在 同 樣 是 抗 甲 狀 腺 藥 物, 但 carbimazole 或 thiamazole 發 生 不 良 反 應 時 可 用 PTU 來 替 代 對 胎 兒 及 新 生 兒 的 危 險 性 : 在 懷 孕 第 一 期 服 用 抗 甲 狀 腺 藥 物 是 否 對 胎 兒 造 成 先 天 異 常, 或 在 第 二 期 及 第 三 期 時 使 用 是 否 會 對 胎 兒 造 成 生 長 障 礙 或 器 官 功 能 障 礙, 是 我 們 所 必 須 關 切 的 致 畸 性 : 並 沒 有 足 夠 的 證 據 顯 示, 服 用 抗 甲 狀 腺 藥 與 先 天 異 常 有 關 在 643 位 於 懷 孕 第 一 期 沒 有 接 受 治 療 的 甲 狀 腺 機 能 亢 進 者, 其 先 天 異 常 發 生 率 為 6%; 有 使 用 thiamazole 治 療 者, 其 發 生 率 為 1% 在 最 近 的 報 導, 孕 婦 接 受 PTU 治 療 者 其 新 生 兒 異 常 的 比 例 為 3%; 使 用 thiamazole 者 為 2.7%, 這 個 數 據 與 自 發 性 先 天 異 常 的 百 分 比 相 近 曾 有 報 導 指 出 服 用 thiamazole 造 成 真 皮 發 育 不 良 (aplasia cutis), 但 之 後 的 實 驗 結 果 並 未 能 證 實 它 同 樣 的 事 件 未 曾 發 生 於 PTU 在 一 個 回 顧 27 年 期 間 的 調 查 中, 孕 婦 有 接 受 抗 甲 狀 腺 藥 物 者, 其 發 生 先 天 皮 膚 缺 損 的 比 例 為 0.05%, 而 有 0.03% 是 發 生 在 頭 皮 部 分, 結 論 是 服 用 thiamazole 或 carbimazole 的 孕 婦 其 嬰 兒 發 生 先 天 性 皮 膚 缺 損 的 比 例 並 未 較 高 胎 兒 生 長 及 器 官 功 能 發 育 新 生 兒 甲 狀 腺 功 能 低 下 症 : 使 用 抗 甲 狀 腺 藥 物 對 胎 兒 造 成 的 危 險 性 是 甲 狀 腺 功 能 低 下 及 甲 狀 腺 腫 孕 婦 PTU 的 使 用 劑 量 即 使 低 到 100~200mg 也 會 導 致 暫 時 性 的 胎 兒 甲 狀 腺 機 能 低 下 在 11 個 嬰 兒 其 母 親 在 懷 孕 期 間 有 接 受 抗 甲 狀 腺 藥 物 治 療 作 調 查, 其 平 均 T 4 值 較 一 般 正 常 孕 婦 生 下 的 嬰 兒 為 低 ; 其 平 均 thyrotropin 值 較 高 另 一 報 導, 在 懷 孕 期 間 服 用 抗 甲 狀 腺 藥 物, 而 27 位 是 有 可 能 在 生 產 前 停 藥 ; 43 位 是 需 服 用 至 生 產, 其 胎 兒 臍 帶 中 的 T 4 值 比 母 體 的 低,thyrothopin 值 稍 較 母 體 高, 而 均 有 54% 的 孕 婦 其 甲 狀 腺 功 能 是 接 近 正 常 的 孕 婦 有 接 受 甲 狀 腺 藥 物 治 療 者, 其 新 生 兒 暫 時 性 甲 狀 腺 低 下 的 發 生 率 約 有 1%, 甲 狀 腺 腫 通 常 與 胎 兒 甲 狀 腺 低 下 有 關, 亦 與 孕 婦 接 受 抗 甲 狀 腺 藥 之 劑 量 有 關 對 孩 童 時 期 的 影 響 : 甲 狀 腺 賀 爾 蒙 是 腦 部 發 育 所 必 須,PTU 與 thiamazole 此 兩 藥 均 曾 一 再 保 證 其 長 期 provided 效 果 曾 有 一 個 對 於 母 親 懷 孕 期 間 服 用 PTU 或 carbimazole 的 孩 童, 做 了 10 年 半 追 蹤 的 研 究, 證 明 其 對 孩 童 的 生 理 及 心 理 發 展 均 沒 有 造 成 影 響, 青 春 期 的 智 商 發 展 亦 沒 有 傷 害 懷 孕 期 間 使 用 何 種 抗 甲 狀 腺 藥 物 治 療 最 為 恰 當 在 未 懷 孕 的 婦 女 carbimazole 及 thiamazole 優 於 PTU, 因 其 嚴 重 副 作 用 較 少, 如 顆 粒 性 白 血 球 缺 乏 症, 但 輕 微 的 副 作 用 確 較 多, 服 用 的 順 從 性 也 較 佳 ( 因 其 只 要 一 天 一 次, 而 PTU 需 一 天 二 到 三 次 ),thiamazole 的 餘 味 (after taste) 較 少 在 懷 孕 及 授 乳 時 則 偏 好 PTU, 雖 然 三 種 藥 品 均 會 通 過 胎 盤 影 響 胎 兒 甲 狀 腺 功 能, 但 PTU 其 蛋 白 結 合 率 較 高, 水 溶 性 較 低 及 在 ph7.4 時 解 離 的 特 性, 降 低 到 達 胎 兒 甲 狀 腺 及 乳 汁 的 量 曾 有 報 導 指 出 PTU 通 過 胎 盤 的 量 只 有 thiamazole 的 四 分 之 一, 以 及 PTU 可 以 抑 制 末 梢 T 4 轉 化 成 T 3, 基 於 這 些 特 性 使 得 PTU 是 懷 孕 及 授 乳 時 的 好 選 擇 3
影 響 甲 狀 腺 藥 物 作 用 的 因 素 有 : 甲 狀 腺 是 否 有 腫 大 腫 大 的 型 式 ( 是 結 節 型 或 是 擴 散 型 ) 儲 存 甲 狀 腺 賀 爾 蒙 的 量 及 其 在 甲 狀 腺 中 turn over 的 速 率 週 邊 甲 狀 腺 賀 爾 蒙 的 半 衰 期 使 用 甲 狀 腺 藥 物 的 反 應 率 是 小 而 擴 散 的 腺 體 優 於 大 而 結 節 的 腺 體 PTU 是 懷 孕 時 的 選 擇, 起 始 劑 量 100~150mg, 一 天 三 次, 視 臨 床 上 的 症 狀 及 FT 4 值 降 到 正 常 值 上 限 時, 劑 量 即 可 儘 可 能 的 降 低, 若 孕 婦 先 前 使 用 carbimazole 或 thiamazole 者 在 懷 孕 期 間 可 繼 續 使 用, 視 FT 4 值 小 心 的 調 整 劑 量 孕 婦 有 Graves' disease 者, 其 胎 兒 及 母 體 的 甲 狀 腺 均 屬 同 一 刺 激 及 抑 制 因 子, 故 控 制 孕 婦 的 甲 狀 腺 機 能 亢 進 會 導 致 胎 兒 的 甲 狀 腺 機 能 低 下, 所 以 測 孕 婦 血 中 T 4 及 FT 4 值, 可 以 很 有 用 的 知 道 胎 兒 甲 狀 腺 的 功 能, 因 為 FT 4 值 是 胎 兒 甲 狀 腺 功 能 重 要 的 指 標, 它 在 孕 婦 T 4 值 正 常 時, 亦 能 發 現 胎 兒 的 甲 狀 腺 功 能 低 下 若 孕 婦 的 T 4 值 一 直 都 在 正 常 範 圍 上 限 時, 應 盡 可 能 的 在 懷 孕 後 期 幾 個 月 降 低 抗 甲 狀 腺 藥 物 的 劑 量, 或 通 常 約 有 28% 的 病 例 可 以 在 懷 孕 的 後 期 6~8 週 停 藥, 但 如 果 停 藥 成 功 者, 約 有 50% 會 在 產 後 復 發 在 懷 孕 期 間 超 音 波 檢 查 可 以 幫 助 了 解 胎 兒 的 生 長 情 況 心 跳 速 率 及 胎 兒 是 否 有 甲 狀 腺 腫, 若 胎 兒 發 育 較 其 懷 孕 週 數 小, 或 心 跳 速 率 超 過 160 下 / 分 鐘, 即 可 能 是 胎 兒 甲 狀 腺 機 能 亢 進, 亦 可 能 併 有 甲 狀 腺 腫 的 現 象, 孕 婦 在 懷 孕 後 期 其 TSI 值 若 高 者, 極 可 能 是 胎 兒 或 新 生 兒 有 甲 狀 腺 機 能 亢 進 的 警 訊, 其 新 生 兒 就 需 小 心 觀 察 有 些 醫 師 建 議 可 以 用 臍 帶 血 來 監 測 胎 兒 甲 狀 腺 功 能, 臍 帶 血 中 的 thyrotropin 或 T 4 值 正 常 或 接 近 正 常, 並 不 能 排 除 新 生 兒 甲 狀 腺 機 能 亢 進 的 現 象 新 生 兒 甲 狀 腺 機 能 亢 進 的 情 況 可 能 在 生 產 時 或 產 後 8~9 天 發 生 延 遲 8~9 天 是 起 因 於 母 體 抗 甲 狀 腺 藥 物 或 阻 斷 性 親 甲 狀 腺 素 作 用 仍 在 的 緣 故, 新 生 兒 可 能 出 現 甲 狀 腺 腫 ; 中 樞 神 經 系 統 的 表 現 有 : 易 受 刺 激 神 經 過 敏 無 法 安 靜 ; 眼 睛 症 狀 : 水 腫 眼 臉 萎 縮 眼 突 出 ; 心 血 管 症 狀 : 心 悸 心 律 不 整 ; 整 體 代 謝 症 狀 : 持 續 性 的 手 足 發 紺 食 慾 增 加 體 重 下 降 腹 瀉 盜 汗 及 潮 紅, 雖 然 它 可 以 自 我 控 制 (self-limiting), 但 有 高 致 死 率, 大 多 數 的 新 生 兒 甲 狀 腺 機 能 亢 進 均 可 藉 由 控 制 母 親 的 甲 狀 腺 機 能 亢 進, 而 得 到 有 效 的 預 防 若 是 新 生 兒 有 甲 狀 腺 機 能 亢 進 可 給 予 PTU 5-10mg/kg/day 或 carbimazole0.5-1mg/kg/day 分 次 給 予, 且 在 小 心 監 測 下 數 週 內 可 停 藥 若 母 親 之 甲 狀 腺 機 能 亢 進 有 良 好 控 制, 則 新 生 兒 甲 狀 腺 機 能 低 下 症 是 不 常 見 的, 但 若 發 生 還 是 要 給 予 即 時 的 治 療 ( 口 服 T 4 8-10ug/kg/day) 對 於 餵 母 乳 者, 服 用 PTU carbimazole thiamazole 均 可, 據 調 查 有 0.07% 的 PTU 0.5% 的 carbimazole 10% 的 thiamazole 會 經 由 乳 汁 到 新 生 兒 體 內 所 以 哺 乳 者 應 是 以 低 劑 量 的 PTU 治 療 甲 狀 腺 機 能 亢 進 最 為 理 想 其 他 治 療 甲 狀 腺 機 能 亢 進 的 藥 物 Propranolol: 早 先 認 為 propranolol 可 用 於 有 甲 狀 腺 機 能 亢 進 又 同 時 有 高 血 壓 的 孕 婦, 但 後 來 發 現 它 在 懷 孕 期 使 用 會 使 得 : 子 宮 內 生 長 遲 滯 小 胎 盤 低 血 糖 低 血 鈣 胎 兒 心 博 緩 慢 新 生 兒 呼 吸 抑 制 及 Apgar scores 其 孕 婦 用 藥 分 級 是 屬 C 級, 但 在 懷 孕 的 二 三 期 使 用 則 為 D 級 只 有 會 短 暫 使 用 於 心 博 過 速 或 控 制 甲 狀 腺 風 暴, 在 投 與 時 大 部 分 醫 師 會 使 用 低 劑 量 的 propranolol 加 上 抗 甲 狀 腺 藥 物 來 治 療 上 述 的 問 題 Iodine:Iodine 及 含 碘 的 藥 品 會 通 過 胎 盤, 導 致 胎 兒 甲 狀 腺 機 能 低 下 及 新 生 兒 甲 狀 腺 腫 大, 碘 所 造 成 之 甲 狀 腺 腫 大 會 較 抗 甲 狀 腺 藥 物 所 引 起 的 來 得 大 且 較 硬 胎 兒 及 新 生 兒 的 甲 狀 腺 發 生 缺 乏 自 我 調 節 的 能 力 但 另 一 對 照 組 的 結 果 說 明 碘 造 成 胎 兒 甲 狀 腺 機 能 低 下 的 情 況 是 少 見 的, 它 用 低 劑 量 的 碘 (6-40mg/day), 在 有 Graves disease 的 孕 婦 懷 孕 第 11-37 週 時 使 用, 生 產 時 僅 2/35 其 臍 帶 抽 樣 FT 4 比 正 常 值 高, 而 無 比 正 常 值 低 的 ; 22/35 的 母 親 FT 4 比 正 常 輕 微 高 些, 有 13 位 是 正 常 範 圍 所 以 碘 是 應 在 懷 孕 期 間 盡 量 避 免, 但 在 懷 孕 第 二 期 短 暫 使 用 及 用 來 治 療 甲 狀 腺 風 暴, 亦 未 必 有 害 4
甲 狀 腺 風 暴 甲 狀 腺 風 暴 通 常 在 生 產 或 生 產 後 發 生, 其 血 清 中 T 4 T 3 值 與 嚴 重 甲 狀 腺 機 能 亢 進 者 並 無 不 同, 但 FT 4 FT 3 值 會 較 高 當 發 生 甲 狀 腺 風 暴 時, 病 人 需 在 加 護 病 房 中 特 別 照 顧, 給 予 靜 脈 輸 液 治 療 脫 水 及 電 解 質 不 平 衡 ;β-blocker 如 :propranolol 剛 開 始 以 1mg IV 超 過 一 分 鐘, 若 有 必 要 可 於 2 分 鐘 後 重 覆 給 藥, 但 總 量 勿 超 過 10mg( 入 不 醒 人 事 者 勿 超 過 5mg), 而 後 改 口 服 每 六 小 時 40-80mg, 若 患 者 有 支 氣 管 氣 喘 者 以 atenolol 或 diltiazem 或 esmolol 代 替 通 常 亦 會 加 上 hydrocortisone 100mg q6h IV 使 用 PTU 起 始 劑 量 為 600-1000mg, 而 後 200-250mg q4h, 若 無 法 吞 嚥 者 可 將 之 磨 碎, 由 鼻 胃 管 餵 食, 但 若 有 顆 粒 性 白 血 球 缺 乏 或 肝 毒 性 之 病 史 者, 抗 甲 狀 腺 藥 物 就 不 建 議 使 用 使 用 PTU 一 小 時 後 可 隨 之 投 與 每 六 小 時 5 滴 SSKI 溶 液 或 每 八 小 時 10 滴 Lugol s solution, 以 抑 制 T 3 和 T 4 從 甲 狀 腺 中 釋 出, 在 有 碘 化 物 過 敏 症 的 病 人, 可 於 每 6 小 時 投 與 LiCO3 300mg 代 替 碘 化 物 溶 液, 但 要 監 測 Li 的 血 中 濃 度 並 保 持 在 0.5 1.5ug/ml 的 範 圍 之 內 一 個 額 外 的 治 療 目 標 是 抑 制 T 4 變 為 T 3, 一 個 有 效 的 藥 Ipodate Sodium( 每 日 口 服 0.5 1g), 這 可 在 24 小 時 內 使 血 清 T 3 水 平 降 低 75%, 但 只 能 於 產 後 使 用 另 一 個 重 要 的 治 療 是 控 制 發 燒 以 減 少 代 謝, 應 避 免 使 用 aspirin 或 其 他 水 楊 酸 製 劑, 因 它 可 能 會 將 甲 狀 腺 激 素 從 血 漿 蛋 白 中 取 代 出 來 心 衰 竭 及 心 律 不 整 需 要 傳 統 的 治 療, 抗 凝 血 藥 物 亦 可 考 慮 使 用 原 則 上, 治 療 方 針 是 支 持 療 法 和 冶 療 好 嚴 重 的 高 血 壓 感 染 及 貧 血 等 情 況 手 術 治 療 手 術 僅 適 用 於 懷 孕 第 二 期, 最 好 於 手 術 前 先 使 用 抗 甲 狀 腺 藥, 若 無 法 使 用 抗 甲 狀 腺 藥 可 使 用 propranolol 20-40mg q8h 及 碘 化 物 如 Lugol s soln 0.1-0.3 ml(total iodine 130mg/ml )q8h, 手 術 後 propranolol 不 可 驟 然 停 藥, 以 48 小 時 減 一 半 劑 量, 在 手 術 4 天 後 停 藥 可 在 開 刀 後 第 二 天 起 給 予 口 服 T 4 100ug/day, 補 充 甲 狀 腺 賀 爾 蒙, 於 開 刀 四 週 後 依 血 清 中 FT 4 值 來 調 整 劑 量, 大 部 分 病 人 可 在 手 術 後 12 個 月 內 停 藥 手 術 所 造 成 的 副 作 用 有 : 血 腫 聲 音 沙 啞 副 甲 狀 腺 功 能 低 下 ( 約 1.2%), 在 18 個 月 內 復 發 的 比 率 為 1.4%, 在 5-13 年 的 復 發 的 比 率 為 1.28% 甲 狀 腺 功 能 低 下 是 大 多 數 切 除 甲 狀 腺 者 的 現 象, 故 在 切 除 時 兩 側 各 留 下 三 公 克, 則 約 有 50% 的 患 者 發 生 手 術 時 應 小 心 麻 醉, 避 免 低 血 壓 缺 氧 及 會 影 響 母 親 及 胎 兒 的 藥 物 結 論 懷 孕 時 的 甲 狀 腺 機 能 亢 進 大 多 為 Graves disease 所 致, 不 適 當 的 治 療 對 孕 婦 胎 兒 及 新 生 兒 均 會 有 影 響 胎 兒 甲 狀 腺 於 二 十 週 時 即 可 對 抗 甲 狀 腺 藥 物 反 應, 用 小 劑 量 的 抗 甲 狀 腺 藥 物 來 控 制 甲 狀 腺 機 能 抗 進 ( 偏 好 PTU) 母 體 的 FT 4 是 胎 兒 甲 狀 腺 機 能 的 指 標, 抗 甲 狀 腺 藥 物 的 使 用 會 使 FT 4 保 持 在 正 常 值 的 上 限 對 於 母 體 於 懷 孕 期 間 使 用 抗 甲 狀 腺 藥 物, 其 下 一 代 在 發 育 上 並 沒 有 不 正 常 的 現 象 若 無 法 使 用 小 劑 量 抗 甲 狀 腺 藥 物 控 制, 或 對 藥 物 產 生 不 良 反 應, 可 於 懷 孕 第 二 期 以 手 術 切 除 甲 狀 腺 來 治 療, 但 須 於 開 刀 前 短 暫 使 用 propranolol 及 iodine 所 以 只 要 治 療 得 當, 有 甲 狀 腺 機 能 亢 進 的 育 齡 婦 女, 是 可 以 安 心 孕 育 下 一 代 的 參 考 資 料 : 1.Atkins P,Cohen SB,Phillips BJ.Drug therapy for hyperthyroidism in pregnancy.drug Safety 2000;23(3):229-44. 2.Briggs GG.Drugs in Pregnancy and Lactation. 5 th ed. Willams and Wilkins, Baltimore, MD.1998. 5
3. 蘇 純 閨 編 譯,Williams 產 科 學 : 第 五 十 三 章, 內 分 泌 異 常, 合 記 出 版, 2000 貳 來 自 ADR 小 組 的 叮 嚀 ( 二 ) 制 酸 劑 如 何 使 用 較 恰 當? 1. 何 謂 制 酸 劑? 制 酸 劑 就 是 俗 稱 的 胃 藥, 主 要 作 用 就 是 中 和 胃 酸 ; 當 胃 酸 PH 值 >4 時, 可 抑 制 胃 壁 黏 膜 上 蛋 白 脢 (Pepsin) 的 蛋 白 分 解 活 性, 提 高 PH 值 也 能 誘 發 幽 門 竇 釋 出 胃 泌 素, 增 加 食 道 下 方 括 約 肌 的 張 力, 緩 解 上 消 化 道 的 疾 病, 使 用 範 圍 包 括 輕 度 消 化 不 良 和 心 灼 趕 至 消 化 性 潰 瘍 大 部 分 的 藥 品 不 會 引 發 腸 胃 不 適, 即 使 有 也 相 當 輕 微 只 有 約 有 20% 的 藥 品 ( 解 熱 鎮 痛 劑, 如 阿 斯 匹 靈 類 藥 物 鐵 劑, 少 部 分 抗 生 素 等 ) 可 能 會 對 胃 腸 產 生 副 作 用, 但 很 少 會 因 此 造 成 急 性 胃 炎 潰 瘍 出 血 等 嚴 重 副 作 用, 除 非 是 長 期 服 用 若 是 因 某 種 藥 物 所 導 致 之 腸 胃 不 適, 而 非 因 胃 酸 分 泌 增 加, 則 制 酸 劑 使 用 的 效 果 有 限, 所 以 日 前 健 保 局 曾 規 定 抗 生 素 不 可 併 用 制 酸 劑, 但 經 臨 床 醫 師 極 力 爭 取 後 而 取 消 規 定, 如 此 可 見 一 般 2. 制 酸 劑 的 使 用 時 機 因 胃 酸 過 多 引 起 胃 部 不 適 時, 是 制 酸 劑 的 使 用 時 機 一 般 用 餐 後 因 為 食 物 還 停 留 在 胃 部, 食 物 會 中 和 大 部 分 胃 酸, 所 以 餐 後 一 小 時 才 是 服 用 制 酸 劑 比 較 恰 當 的 時 間 制 酸 劑 是 屬 於 症 狀 治 療, 長 期 規 則 性 的 服 用 醫 界 有 所 爭 議, 可 能 會 因 而 造 成 健 保 踢 退 3. 制 酸 劑 的 副 作 用 制 酸 劑 因 成 分 不 同 而 產 生 不 同 的 副 作 用, 如 鎂 鹽 會 腹 瀉 鋁 鹽 會 便 秘 等 制 酸 劑 與 某 些 藥 併 用 會 降 低 其 療 效 或 使 藥 品 副 作 用 增 加, 如 Danzen 併 用 制 酸 劑 藥 效 會 降 低, Bokey 併 用 制 酸 劑 會 增 加 潰 瘍 產 生 的 機 率, 所 以 正 確 的 使 用 制 酸 劑 非 常 重 要 4. 日 常 的 預 防 保 健 注 意 個 人 日 常 生 活 作 息 的 正 常, 勿 熬 夜 勿 過 度 勞 累, 定 時 定 量 的 飲 食, 避 免 過 度 服 用 促 進 胃 酸 分 泌 及 傷 害 胃 腸 黏 膜 之 食 物, 如 碳 酸 性 飲 料 麻 辣 食 品 咖 啡 茶 酒 糯 米 等 刺 激 性 或 不 易 消 化 之 食 物 5. 本 院 目 前 的 制 酸 劑 與 H2- 阻 斷 劑 Baluna 350mg tab *Cytotec 200mcg tab *Gaster 20mg tab/20mg inj *Gelfos gel/pk *Losec 20mg cap/40mg inj Macgel tab MgO 250mg tab Mucaine tab *Roxane 75mg cap *Tagamet 400mg tab *Takepron 30mg cap Topaal tab *Vesyca 150mg tab Wellpin tab * 者 表 健 保 有 特 殊 規 定, 例 如 需 胃 鏡 證 明 潰 瘍 出 血 急 症 等 才 能 健 保 使 用 參 藥 品 介 紹 Amaryl 瑪 爾 胰 錠 一 成 分 及 含 量 : Amaryl 為 淡 綠 色 型 的 錠 劑, 每 錠 含 glimepiride 2 mg 二 藥 理 作 用 : Glimepiride 為 第 二 代 的 sulfonylurea 類 降 血 糖 藥, 刺 激 胰 臟 的 β-cell 分 泌 胰 島 素, 並 增 加 周 邊 組 織 對 胰 島 素 的 敏 感 度, 進 而 達 到 降 低 血 糖 的 作 用 三 藥 物 動 力 學 : Glimepiride 口 服 後 完 全 (100%) 由 胃 腸 道 吸 收, 約 2 至 3 小 時 達 最 高 血 中 濃 度, 6
降 血 糖 作 用 持 續 24 小 時 與 血 中 蛋 白 結 合 率 大 於 99%, 分 佈 體 積 為 19.8 至 37.1 升 本 藥 經 肝 臟 完 全 代 謝, 主 要 代 謝 為 具 1/3 活 性 的 M1(hydroxy-) 衍 生 物 及 不 具 活 性 的 M2(carboxyl-) 衍 生 物,M1 會 代 謝 成 M2; 尿 排 出 占 60% 以 M1 為 主, 糞 便 排 出 占 40% 以 M2 為 主 排 除 半 衰 期 為 5~9 小 時 四 適 應 症 : 第 二 型 糖 尿 病 患 者 ( 經 飲 食 及 運 動 仍 不 足 以 控 制 高 血 糖 ) 的 輔 助 療 劑 ; 可 與 metformin 或 胰 島 素 併 用, 以 治 療 次 發 性 治 療 失 敗 的 第 二 型 糖 尿 病 病 患 五 不 良 反 應 : 最 常 見 的 不 良 反 應 為 低 血 壓 (0.9~1.7%) 眩 暈 (1.7%) 衰 弱 (1.6 %) 頭 痛 (1.5%) 及 噁 心 (1.1%) 六 注 意 事 項 : 1. 相 較 於 單 獨 以 飲 食 控 制 或 飲 食 控 制 + 胰 島 素 治 療, 服 用 降 血 糖 藥 的 糖 尿 病 患 者 心 血 管 死 亡 率 可 能 較 高 2. 可 能 產 生 嚴 重 低 血 糖 症 : a. 腎 功 能 不 佳 者 對 本 藥 的 降 血 糖 作 用 可 能 更 敏 感, 建 議 起 始 劑 量 為 每 天 一 次, 每 次 1mg, 然 後 再 作 適 當 的 調 整 b. 腎 上 腺 腦 下 垂 體 或 肝 功 能 不 全 衰 弱 及 營 養 不 良 者 特 別 容 易 發 生 低 血 糖 c. 當 卡 路 里 攝 取 缺 乏 運 動 過 劇 或 過 長 喝 酒 或 使 用 超 過 一 種 降 血 糖 藥 者, 較 易 發 生 低 血 糖 症 3. 當 遭 受 壓 力 時 ( 如 感 染 高 燒 外 傷 或 手 術 等 ), 血 糖 可 能 失 去 控 制 此 時, 須 加 胰 島 素 合 併 Amaryl 治 療 或 只 用 胰 島 素 治 療 4. 應 定 期 測 空 腹 血 糖, 且 每 3~6 個 月 測 一 次 糖 化 血 色 素 以 評 估 療 效 七 禁 忌 : 1. 禁 用 於 對 本 藥 過 敏 者 2. 糖 尿 病 酮 酸 中 毒 (diabetic ketoacidosis), 有 或 無 昏 迷 ( 應 以 胰 島 素 治 療 ) 3. 孕 婦 及 授 乳 婦 4. 嚴 重 肝 或 腎 功 能 受 損 者 八 交 互 作 用 : 1. 當 正 在 接 受 glimepiride 治 療 的 病 人, 加 入 下 列 藥 品 時, 會 使 降 血 糖 的 作 用 增 加, 須 嚴 密 觀 察 低 血 糖 症 ; 反 之, 若 下 列 藥 品 停 用, 須 嚴 密 觀 察 血 糖 是 否 失 去 控 制 : NSAIDs 高 蛋 白 結 合 的 藥 品 ( 如 salicylates sulfonamids chloramphenicol coumarins probenecid MOAIs β-blockers) 及 miconazole 2. 當 正 在 接 受 glimepiride 治 療 的 病 人, 加 入 下 列 藥 品 時, 會 使 降 血 糖 的 作 用 降 低, 須 嚴 密 觀 察 血 糖 是 否 失 去 控 制 ; 反 之, 若 下 列 藥 品 停 用, 須 嚴 密 觀 察 低 血 糖 症 : Thiazides 及 其 它 利 尿 劑 corticosteroids phenothiazines thyroid products estrogens 口 服 避 孕 藥 phenytoin nicotinic acid sympathomimetics isoniazid 九 劑 量 與 用 法 : 1. 起 始 劑 量 通 常 為 每 日 一 次, 每 次 1~2mg, 與 早 餐 或 第 一 次 正 餐 時 服 用 每 隔 1~2 週 隨 病 人 的 耐 受 性 及 治 療 反 應 ( 測 空 腹 血 糖 值 ), 以 每 日 2mg 的 劑 量 來 增 加 劑 量 維 持 劑 量 為 每 日 一 次, 每 次 1~4mg 最 大 推 薦 劑 量 為 每 日 8mg 2. 輕 度 至 中 度 腎 功 能 或 肝 功 能 損 傷 者 衰 弱 營 養 不 良 或 老 年 病 患, 起 始 劑 量 應 為 每 日 一 次, 每 次 1mg, 再 視 空 腹 血 糖 值 做 調 整, 但 若 肌 氨 酸 酐 排 除 率 (Clcr)<22ml/min 者, 可 能 無 須 再 調 整 劑 量 十 貯 存 : 室 溫 15~30 中 儲 存 7
Cravit 可 樂 必 妥 膜 衣 錠 一 成 分 及 含 量 : Cravit 為 微 黃 白 色 直 徑 約 0.8 公 分 的 圓 形 膜 衣 錠, 一 面 印 有 D723 字 樣, 每 錠 含 主 成 分 levofloxacin 100 mg 二 藥 理 作 用 : Levofloxacin 為 quinolone 類 抗 生 素 ofloxacin 純 化 後 的 左 旋 異 構 物, 經 由 抑 制 細 菌 生 長 複 製 所 需 的 酵 素 DNA gyrase, 達 到 對 多 種 革 蘭 氏 陽 性 菌 陰 性 菌 與 其 他 非 典 型 細 菌 的 抑 制 效 果 三 藥 物 動 力 學 : Cravit 口 服 後 吸 收 完 全 (100 %) 而 快 速, 約 1 至 2 小 時 可 達 最 高 血 中 濃 度, 與 食 物 併 服 可 延 後 達 到 最 高 血 中 濃 度 的 時 間 1 小 時 其 排 除 半 衰 期 約 7 小 時, 使 用 2 至 3 天 即 可 達 到 穩 定 血 中 濃 度 Levofloxacin 在 人 體 各 種 體 液 與 組 織 內 廣 泛 分 布 ( 中 樞 系 統 除 外 ), 血 漿 中 蛋 白 結 合 率 約 24 % 到 38 %, 可 穿 透 胎 盤 或 分 泌 至 乳 汁 此 藥 物 主 要 以 原 形 經 腎 臟 排 除 (87 %), 僅 5 % 被 轉 變 成 desmethyl 或 N-oxide 的 代 謝 物 排 出 四 適 應 症 : 有 感 受 性 細 菌 引 起 之 呼 吸 道 感 染 症 耳 鼻 喉 科 感 染 症 泌 尿 道 感 染 症 子 宮 內 感 染 子 宮 頸 管 炎 子 宮 附 屬 器 炎 細 菌 性 赤 痢 腸 炎 巴 多 林 氏 腺 炎 輕 度 及 中 度 皮 膚 軟 組 織 表 淺 性 感 染 五 不 良 反 應 : 1. 噁 心 與 腹 瀉 是 口 服 此 藥 物 最 常 見 的 不 良 反 應 2. 罕 見 的 肝 功 能 數 值 上 升 與 血 小 板 增 多 症 3. 肌 腱 炎, 因 急 性 腎 機 能 障 礙 引 起 的 橫 紋 肌 溶 解 症 4. 休 克 過 敏 性 反 應, 光 敏 感 反 應,Stevens-Johnson 症 候 群 5. 偽 膜 性 腸 炎 6. 偶 有 頭 痛 頭 暈 或 失 眠, 聽 覺 與 視 力 障 礙 相 當 罕 見, 如 同 其 他 的 quinolone 類 抗 生 素,levofloxacin 也 有 引 發 痙 攣 的 可 能, 尤 其 與 theophylline 或 NSAIDs 藥 物 同 時 使 用 時 危 險 性 提 高 六 注 意 事 項 : 1.G6PD 缺 乏 症 患 者 可 能 發 生 溶 血 性 貧 血 2.Levofloxacin 用 於 18 歲 以 下 族 群 的 安 全 性 尚 未 確 立, 動 物 試 驗 顯 示 可 引 起 幼 年 動 物 的 軟 骨 與 關 節 病 變 3. 糖 尿 病 有 腎 臟 病 患 者 使 用 levofloxacin 容 易 發 生 低 血 糖 4. 老 年 人 或 腎 臟 功 能 不 全 (Clcr < 70 ml / min) 的 病 人 使 用 時,levofloxacin 的 排 除 會 降 低, 應 依 腎 功 能 調 低 給 藥 劑 量 七 禁 忌 : 對 製 劑 中 任 何 成 分 過 敏 者 孕 婦 或 授 乳 婦 女 幼 兒 八 劑 量 與 用 法 : 成 人 一 次 100 mg levofloxacin, 一 天 2 至 3 次, 嚴 重 感 染 可 使 用 至 一 次 200 mg levofloxacin, 一 天 3 次 服 用 時 應 與 含 鋁 鎂 的 制 酸 劑 或 鐵 劑 隔 開 1 到 2 小 時 憐 憫 真 誠 友 愛 喜 樂 主 動 積 極 效 率 卓 越 本 期 結 束 8