79 心 嘔 吐 頭 痛 流 汗 對 光 與 聲 音 敏 感 部 分 定 向 感 缺 失 難 專 心 心 悸 等, 可 在 個 案 體 內 仍 有 可 測 得 之 酒 精 濃 度 時 發 生 顫 抖 為 初 期 酒 精 戒 斷 症 候 群 的 標 誌 (hallmark), 通 常 在 安 靜 的

78 容 易 忽 略 的 併 發 症 - 酒 精 戒 斷 症 候 群 文 / 顏 銘 漢 林 可 寰 薛 文 傑 陳 俁 榮 呂 昭 林 國 軍 花 蓮 總 醫 院 附 設 民 診 處 精 神 科 前 言 United States Department of Health and Human Services Guideline 所 建 議 之 安 全 飲 酒 量 在 男 性 最 高 為 每 週 1 單 位, 女 性 為 14 單 位, 通 常 一 個 單 位 的 酒 大 約 等 於 40mL 的 啤 酒 或 蘋 果 酒 一 小 杯 的 威 士 忌 或 其 他 烈 酒 一 小 杯 的 葡 萄 酒 超 過 此 建 議 飲 酒 量, 不 但 容 易 產 生 酒 精 相 關 的 生 理 上 疾 病 與 精 神 疾 患, 其 所 引 起 的 行 為 問 題 對 個 案 本 身 及 他 人 更 容 易 有 危 險, 例 如 : 暴 力 交 通 事 故 自 我 傷 害 及 耗 費 醫 療 資 源 與 成 本 等 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) 認 定 女 性 1 週 飲 用 大 於 7 單 位 酒 精 或 男 性 1 週 飲 用 大 於 14 單 位 酒 精 者, 為 成 為 酒 癮 者 的 高 危 險 群 而 女 性 1 天 飲 用 大 於 4 單 位 酒 精 男 性 1 天 飲 用 大 於 單 位 酒 精 者 可 視 為 重 度 酒 精 飲 用 者 (heavy alcohol user) (1) 酒 精 濫 用 或 依 賴 通 常 會 使 我 們 在 臨 床 照 顧 病 人 的 過 程 變 的 複 雜, 其 更 增 加 了 發 生 併 發 症 與 死 亡 的 危 險 性, 其 中 一 項 因 不 適 當 飲 酒 所 引 發 的 併 發 症 即 為 酒 精 戒 斷 症 候 群 (alcohol withdrawal syndrome) 酒 精 濫 用 者 的 死 亡 率 與 致 病 率 為 一 般 人 的 四 倍 以 上, 而 有 酒 精 戒 斷 症 候 群 的 個 案 其 死 亡 率 與 致 病 率 又 更 為 嚴 重, 因 此 所 有 臨 床 醫 師 應 該 都 要 對 酒 精 戒 斷 症 候 群 有 所 了 解 酒 精 戒 斷 症 狀 可 視 為 一 隨 時 間 變 化 之 光 譜, 輕 者 從 失 眠 發 抖, 到 嚴 重 的 酒 精 戒 斷 癲 癇 (alcohol w i t h d r a w a l s e i z u r e ) 與 震 顫 性 譫 妄 ( d e l i r i u m t r e m e n s ) 通 常 靠 著 仔 細 的 病 史 蒐 集 與 理 學 檢 查 即 可 診 斷 酒 精 戒 斷 症 候 群, 但 仍 有 其 他 的 疾 病 症 狀 與 其 雷 同 大 部 分 酒 精 戒 斷 的 個 案 可 以 於 門 診 有 效 且 安 全 的 治 療 在 治 療 部 分, 可 利 用 與 酒 精 有 交 互 耐 受 的 ( c r o s s - t o l e r a n t ) 藥 物, 如 苯 重 氮 基 鹽 (benzodiazepine) 等, 按 照 固 定 劑 量 (fixed s c h e d u l e ) 或 依 個 案 的 症 狀 調 整 劑 量 ( s y m p t o m - triggered regimen) 來 處 理 對 於 輕 度 到 中 度 的 酒 精 戒 斷 個 案, 可 於 門 診 使 用 carbamazepine 來 取 代 benzodiazepine 其 他 像 haloperidol β-blocker clonidine 及 phenytoin 亦 可 搭 配 benzodiazepine, 用 於 有 併 發 症 之 酒 精 戒 斷 個 案 酒 精 戒 斷 的 病 生 理 學 引 起 酒 精 戒 斷 症 候 群 的 機 轉 非 常 複 雜 人 腦 中 主 要 的 抑 制 性 神 經 傳 導 物 質 為 γ-amino-butyric acid (GABA), 其 作 用 於 GABA-α 神 經 接 受 器 ; 人 腦 中 主 要 的 興 奮 性 神 經 傳 導 物 質 之 一 為 glutamate, 其 作 用 於 N-methyl-D-aspartate(NMDA) 神 經 接 受 器 酒 精 主 要 的 作 用 為 增 加 GABA 於 GABA-α 神 經 接 受 器 的 效 果, 使 得 整 個 大 腦 的 興 奮 性 下 降 長 期 喝 酒 的 個 案, 其 腦 中 之 GABA-α 神 經 接 受 器 對 GABA 的 反 應 會 下 降, 這 也 是 個 案 對 酒 精 產 生 耐 受 性 的 證 據 此 外, 酒 精 會 抑 制 NMDA 神 經 接 受 器, 而 長 期 喝 酒 的 個 案 會 使 得 NMDA 神 經 接 受 器 代 償 性 增 加, 也 因 此, 若 突 然 停 止 喝 酒, 本 來 被 酒 精 所 抑 制 的 NMDA 神 經 接 受 器 變 得 不 再 受 抑 制, 大 腦 也 就 會 變 得 過 度 興 奮 (autonomic hyperactivity), 臨 床 上 就 會 產 生 焦 慮 易 怒 激 躁 與 顫 抖 等 症 狀, 若 更 嚴 重 則 會 產 生 酒 精 戒 斷 癲 癇 與 震 顫 性 譫 妄 在 酒 精 戒 斷 與 酒 精 渴 求 (alcohol craving) 部 分, 有 一 目 前 有 爭 議 但 仍 值 得 一 提 的 概 念 - 點 火 現 象 (kindling phenomenon) 其 指 的 是 神 經 元 在 反 覆 的 解 毒 (detoxification) 後 產 生 長 期 的 變 化 反 覆 的 解 毒 會 增 加 個 案 對 酒 精 的 強 迫 性 (obsessive) 意 念 或 () 酒 精 渴 求, 而 點 火 效 應 也 可 用 於 解 釋 個 案 一 次 的 酒 精 戒 斷 症 狀 會 比 一 次 更 嚴 重 因 此, 若 有 藥 物 可 以 降 低 點 火 效 應, 或 許 可 以 解 決 個 案 的 酒 精 戒 斷 與 酒 精 渴 求 的 情 形 戒 斷 症 狀 依 照 精 神 疾 病 診 斷 與 統 計 手 冊 (DSM-IV TR), 符 合 酒 精 戒 斷 症 候 群 的 診 斷 要 包 含 以 下 兩 個 症 狀 以 上 : 自 主 神 經 興 奮 噁 心 嘔 吐 視 觸 或 聽 幻 覺 激 躁 焦 慮 癲 癇 此 外, 這 些 症 狀 造 成 臨 床 上 的 痛 苦 與 社 交 及 職 業 上 的 功 能 損 傷, 且 不 能 是 因 一 般 醫 學 狀 況 或 其 他 精 神 狀 況 所 造 成 一 般 來 說, 酒 精 戒 斷 與 個 案 最 近 習 慣 的 飲 酒 量 及 飲 酒 時 間 長 短 成 比 例, 戒 斷 症 狀 可 在 減 少 或 停 止 飲 酒 後 產 生, 通 常 是 酒 精 在 血 液 裡 的 濃 度 開 始 減 少 後 就 逐 漸 開 始, 約 自 停 止 飲 酒 後 數 小 時 至 數 天 後 開 始 發 生, 在 完 全 不 喝 酒 的 第 二 天 達 到 頂 峰 大 部 分 個 案 在 每 次 酒 精 戒 斷 的 症 狀 光 譜 皆 類 似 輕 度 的 戒 斷 症 狀 主 要 為 輕 微 的 交 感 神 經 過 度 興 奮 所 引 起, 例 如 失 眠 鮮 明 的 夢 輕 微 焦 慮 心 搏 過 速 血 壓 稍 高 激 躁 易 怒 顫 抖 腸 胃 道 不 適 噁 8 011, Vol.4, No.11

79 心 嘔 吐 頭 痛 流 汗 對 光 與 聲 音 敏 感 部 分 定 向 感 缺 失 難 專 心 心 悸 等, 可 在 個 案 體 內 仍 有 可 測 得 之 酒 精 濃 度 時 發 生 顫 抖 為 初 期 酒 精 戒 斷 症 候 群 的 標 誌 (hallmark), 通 常 在 安 靜 的 環 境 會 改 善, 在 雙 臂 伸 展 或 於 活 動 時 會 較 明 顯 酒 精 性 幻 覺 症 (alcohol hallucinosis) 則 是 指 個 案 在 意 識 清 楚 下 有 視 幻 覺 聽 幻 覺 或 觸 幻 覺 的 情 形 其 在 住 院 的 酒 癮 個 案 的 發 生 率 約 為 10-% (-), 較 年 輕 () 的 酒 癮 者 與 重 度 酒 精 飲 用 者 較 易 發 生 酒 精 戒 斷 癲 癇 多 發 生 在 已 有 多 次 解 毒 經 驗 的 個 案, 其 形 式 為 全 身 性 僵 直 陣 攣 型 發 作 (generalized tonic clonic seizure; grand mal), 其 發 作 每 次 通 常 持 () 續 數 秒 至 數 分 鐘, 在 至 4 小 時 內 可 能 發 作 至 次 若 個 案 癲 癇 發 作 大 於 次 為 局 部 抽 搐 且 大 於 8 小 時 (7) 長 時 間 連 續 抽 搐 無 最 近 突 然 停 止 喝 酒 離 最 後 一 次 喝 酒 48 小 時 後 仍 有 癲 癇 發 作 有 發 燒 或 頭 部 外 傷 史 或 個 案 發 生 譫 妄 後 才 產 生 之 癲 癇 等 非 典 型 性 酒 精 戒 斷 癲 癇 時, 則 必 須 考 慮 其 他 原 因 所 引 起 之 癲 癇 發 作 酒 精 戒 斷 譫 妄, 或 稱 震 顫 性 譫 妄, 則 是 以 意 識 模 糊 (clouding of consciousness) 為 主 要 表 現, 合 併 有 加 劇 的 顫 抖 激 躁 幻 覺 ( 主 要 為 視 幻 覺 ) 嚴 重 定 向 感 缺 失 與 注 意 力 缺 失 輕 微 發 燒 心 跳 血 壓 呼 吸 脈 搏 與 流 汗 更 增 加 等 症 狀 其 死 亡 率 介 於 1-% (8), 若 不 治 療 可 高 達 0%, 死 因 多 是 因 為 心 血 管 ( 如 : 心 律 不 整 ) 代 謝 或 感 染 等 併 發 症, 因 這 些 個 案 常 共 病 其 他 的 心 臟 疾 病 或 有 電 解 值 不 平 衡 的 情 形 其 發 生 之 危 險 因 子 包 含 先 前 大 量 飲 酒 長 期 飲 酒 酒 精 依 賴 同 時 有 內 外 科 疾 病 ( 如 肝 硬 化 ) 老 年 過 去 有 酒 精 戒 斷 癲 癇 與 震 顫 性 譫 妄 肝 功 能 異 常 及 發 生 震 顫 性 譫 妄 前 有 其 他 嚴 重 的 酒 精 戒 斷 症 狀 等 就 時 間 進 程 來 看, 上 述 輕 度 的 戒 斷 症 狀 約 自 減 少 或 停 止 飲 酒 至 1 小 時 後 開 始 發 生, 通 常 在 有 無 治 療 的 4 小 時 到 48 小 時 內 緩 解 ; 酒 精 性 幻 覺 症 約 1 至 4 小 時 後 開 始 發 生, 且 通 常 於 48 小 時 內 緩 解 ; 酒 精 戒 斷 癲 癇 約 4 至 48 小 時 後 開 始 發 生, 但 亦 有 於 小 時 後 及 血 中 仍 測 得 出 酒 精 時 即 發 生 的 案 例 ; 酒 精 戒 斷 譫 妄 約 48 至 7 小 時 後 開 始 發 生, 且 症 狀 通 常 於 第 天 達 到 頂 峰 評 估 酒 精 戒 斷 的 個 案 仔 細 的 病 史 蒐 集 與 理 學 檢 查 是 最 重 要 的, 也 可 確 立 診 斷 及 評 估 症 狀 的 嚴 重 度 在 病 史 蒐 集 部 分, 包 括 總 飲 酒 時 期 每 天 飲 酒 量 最 後 一 次 喝 酒 的 時 間 之 前 有 無 酒 精 戒 斷 史 目 前 有 無 內 外 科 疾 病 或 精 神 疾 患 是 否 有 其 他 物 質 或 藥 物 使 用 等 在 理 學 檢 查 部 分, 除 了 酒 精 戒 斷 症 狀 外, 亦 須 檢 查 是 否 有 其 他 內 外 科 問 題, 例 如 : 心 律 不 整 鬱 血 性 心 衰 竭 冠 狀 動 脈 疾 病 腸 胃 道 出 血 感 染 肝 臟 疾 病 神 經 系 統 損 傷 及 胰 臟 炎 等 等 基 本 的 實 驗 室 檢 查 則 必 須 包 括 全 血 球 計 數 肝 功 能 血 液 尿 液 藥 物 篩 檢 血 清 電 解 質 及 酒 精 濃 度 等 丙 麥 胺 酸 轉 移 酶 (gamma-glutamyl transferase, γ-gt) 升 高 可 能 代 表 個 案 近 0 日 內 天 天 飲 酒, 對 於 酒 精 濫 用 則 大 約 有 0% 到 40% 的 敏 感 度 ; 平 均 紅 血 球 容 積 (mean corpuscular volume, MCV) 在 大 量 飲 酒 後 的 4 到 8 周 會 升 高, 可 能 代 表 個 案 葉 酸 缺 乏 此 外, bilirubin cholesterol GOT 與 GPT(GOT 大 於 GPT 倍 以 上 為 較 常 之 發 現 ) LDH 鹼 性 磷 酸 酵 素 (alkaline phosphatase, ALK-P) 缺 醣 型 運 鐵 蛋 白 (carbohydratedeficient transferrin, CDT) 也 可 能 升 高 目 前 評 估 酒 精 戒 斷 嚴 重 度 常 用 的 有 效 量 表 為 Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol Scale, Revised(CIWA-Ar, 如 表 1) 其 為 包 含 十 個 評 估 面 向 之 量 表, 除 了 可 以 量 化 酒 精 戒 斷 嚴 重 度 外, 亦 可 用 於 監 測 個 案 於 酒 精 戒 斷 期 的 症 狀 變 化 以 提 供 介 入 參 考, 及 評 估 藥 物 治 療 的 效 果 小 於 等 於 8 分 代 表 輕 度 戒 斷,9 分 至 1 分 代 表 中 度 戒 斷,1 分 以 上 則 為 重 度 戒 斷 ( 發 生 酒 精 戒 斷 癲 癇 與 震 顫 性 譫 妄 的 危 險 性 大 增 ) 在 使 用 CIWA-Ar 量 表 時 ( 表 1), 要 注 意 其 分 數 可 能 會 受 內 外 科 疾 病 精 神 疾 病 或 個 案 目 前 所 服 用 之 藥 物 的 影 響 鑑 別 診 斷 酒 精 戒 斷 症 候 群 可 能 會 與 其 他 的 疾 病 有 類 似 的 症 狀 表 現, 如 : 甲 狀 腺 功 能 亢 進 抗 膽 檢 藥 物 中 毒 安 非 他 命 或 古 柯 鹼 中 毒 等 皆 可 能 會 造 成 交 感 神 經 亢 奮 與 意 識 改 變 ; 中 樞 神 經 系 統 感 染 或 出 血 可 能 引 起 癲 癇 與 意 識 改 變 ; 鎮 靜 安 眠 類 藥 物 戒 斷 亦 會 產 生 與 酒 精 戒 斷 症 候 群 相 似 之 症 狀 其 他 如 : 腦 血 管 疾 病 加 護 病 房 症 候 群 (ICU psychosis) 低 血 氧 日 落 症 候 群 (sundown syndrome) 等 亦 須 注 意 011, Vol.4, No.11 9

80 表 1 Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol Scale, Revised(CIWA-Ar) 評 估 酒 精 戒 斷 個 案 姓 名 日 期 時 間 脈 搏 或 心 跳 速 率 次 / 分 血 壓 mmhg 噁 心 與 嘔 吐 問 句 : 你 會 絕 得 肚 子 不 舒 服 嗎? 有 嘔 吐 嗎? 噁 心 與 嘔 吐 1 4 間 歇 性 噁 心 與 乾 嘔 激 躁 0 活 力 正 常 1 較 正 常 活 力 增 加 一 些 4 中 度 坐 立 難 安 頭 痛 與 頭 脹 感 問 句 : 你 的 頭 有 沒 有 覺 得 有 甚 麼 不 一 樣 呢? 會 不 會 覺 得 好 像 有 帶 子 綁 住 你 的 頭 呢? 不 包 含 頭 暈 或 頭 重 腳 輕 1 非 常 輕 微 輕 微 中 度 4 中 度 嚴 重 7 持 續 性 噁 心, 經 常 乾 嘔 與 嘔 吐 7 會 談 時 多 數 時 間 都 在 前 後 踱 步 或 持 續 扭 動 嚴 重 非 常 嚴 重 7 極 度 嚴 重 發 抖 要 求 個 案 伸 展 手 臂 並 且 張 開 手 指 發 抖 1 看 不 到 發 抖, 但 個 案 可 感 覺 指 尖 發 抖 4 當 伸 展 手 臂 時 有 中 度 發 抖 7 即 使 手 臂 未 伸 展 亦 有 嚴 重 發 抖 突 發 性 流 汗 0 看 不 到 流 汗 1 幾 乎 感 覺 不 到 流 汗, 但 手 掌 潮 濕 4 額 頭 上 可 觀 察 到 汗 珠 7 全 身 流 汗 且 濕 透 觸 覺 干 擾 定 向 感 與 意 識 模 糊 問 句 : 你 有 任 何 癢 針 刺 燙 麻, 或 蟲 子 在 問 句 : 今 天 是 幾 年 幾 月 幾 日 星 期 幾? 你 現 在 在 皮 膚 上 或 下 爬 行 的 感 覺 嗎? 哪 裡? 我 是 誰? 0 定 向 感 良 好 且 可 作 連 續 加 法 1 非 常 輕 微 的 癢 針 刺 燙 麻 感 1 不 能 作 連 續 加 法 或 不 確 定 日 期 輕 微 的 癢 針 刺 燙 麻 感 日 期 錯 誤 但 誤 差 在 二 日 內 中 度 的 癢 針 刺 燙 麻 感 日 期 錯 誤 且 誤 差 大 於 二 日 4 中 度 嚴 重 的 幻 覺 4 對 於 人 與 地 的 定 向 感 喪 失 嚴 重 的 幻 覺 極 度 嚴 重 的 幻 覺 7 持 續 的 幻 覺 聽 覺 干 擾 總 分 :( 最 大 為 7 分 ) 問 句 : 你 會 覺 得 身 旁 有 更 多 的 聲 音 嗎? 這 些 聲 音 會 很 尖 銳 嗎? 會 讓 你 感 到 害 怕 嗎? 你 會 聽 到 任 何 干 擾 你 的 聲 音 嗎? 你 會 聽 到 一 些 不 存 在 的 聲 音 嗎? 1 非 常 輕 微 的 尖 銳 聲 或 害 怕 感 輕 微 的 尖 銳 聲 或 害 怕 感 中 度 的 尖 銳 聲 或 害 怕 感 4 中 度 嚴 重 的 尖 銳 聲 或 害 怕 感 嚴 重 的 尖 銳 聲 或 害 怕 感 極 度 嚴 重 的 尖 銳 聲 或 害 怕 感 7 持 續 的 幻 覺 焦 慮 視 覺 干 擾 問 句 : 你 會 感 到 緊 張 嗎? 問 句 : 光 會 不 會 太 亮? 顏 色 有 沒 有 不 同? 會 不 會 傷 害 到 眼 睛? 有 沒 有 看 到 任 何 干 擾 你 0 不 緊 張 ( 很 輕 鬆 ) 的 東 西? 你 會 看 到 一 些 不 存 在 的 東 西 1 輕 微 焦 慮 嗎? 1 非 常 輕 微 的 敏 感 4 中 度 焦 慮 或 警 戒 狀 態 ( 可 推 論 其 焦 慮 ) 輕 微 的 敏 感 中 度 的 敏 感 4 中 度 嚴 重 的 幻 覺 7 與 恐 慌 發 作 強 度 相 當, 就 像 發 生 於 嚴 重 的 譫 嚴 重 的 幻 覺 妄 或 急 性 精 神 分 裂 性 反 應 一 般 極 度 嚴 重 的 幻 覺 7 持 續 的 幻 覺 1. 如 採 取 依 症 狀 而 定 之 方 案, 若 分 數 大 於 8 分 則 要 給 予 預 防 性 治 療 之 後 每 小 時 評 估 1 次 CIWA-Ar 分 數 並 視 其 狀 況 給 藥, 直 到 連 續 小 時 CIWA-Ar 分 數 低 於 8 分, 才 改 成 每 4 小 時 評 估 1 次 若 又 有 大 於 等 於 8 分 的 情 形, 則 改 回 每 小 時 評 估 1 次 為 避 免 醫 護 人 員 所 評 估 之 分 數 與 個 案 有 所 出 入, 若 個 案 情 況 允 許, 可 請 個 案 也 自 行 評 估 其 CIWA-Ar 分 數, 可 達 更 一 致 之 結 果. 如 採 取 固 定 時 間 表 方 式 給 藥, 在 總 分 大 於 1 分 時 要 給 與 prn 藥 物 治 療, 並 記 錄 之. 有 下 列 狀 況 必 須 考 慮 轉 至 加 護 病 房 : 總 分 大 於 分 ; 必 須 連 續 8 小 時 進 行 每 小 時 評 估 ; 需 要 lorazepam 4 毫 克 / 小 時 或 diazpam 0 毫 克 / 小 時 連 續 大 於 小 時 ; 呼 吸 窘 迫 10 011, Vol.4, No.11

81 治 療 目 的 治 療 酒 精 戒 斷 的 個 案, 主 要 的 目 的 是 在 個 案 發 生 酒 精 戒 斷 症 狀 前, 即 判 斷 出 其 為 高 危 險 群, 並 讓 其 處 於 一 安 全 區 域 (safety zone)- 不 讓 個 案 自 主 神 經 過 度 活 化, 也 不 要 有 呼 吸 抑 制 的 情 形 其 他 的 目 標 包 括 : 預 防 或 減 少 酒 精 戒 斷 症 狀 避 免 病 程 進 展 避 免 藥 物 治 療 的 副 作 用 避 免 發 生 對 解 毒 藥 物 ( 如 benzodiazepine) 濫 用 等 美 國 成 癮 醫 學 會 對 於 酒 精 及 其 他 物 質 解 毒 列 出 了 三 項 立 即 目 標 : (8) 1. 依 據 個 案 所 依 賴 的 物 質, 提 供 安 全 的 戒 斷 過 程, 並 使 個 案 可 以 不 要 再 接 觸 此 物 質 (drug-free). 提 供 個 案 人 性 化 且 有 尊 嚴 的 戒 斷 過 程. 為 個 案 後 續 戒 除 其 所 依 賴 的 物 質 之 治 療 作 準 備 一 般 照 護 為 個 案 矯 正 其 體 液 電 解 質 與 營 養 的 異 常 是 必 要 的 如 個 案 有 嚴 重 的 酒 精 戒 斷 症 狀, 其 高 體 溫 (hyperthermia) 流 汗 嘔 吐 等 症 狀 皆 會 造 成 體 液 大 量 流 失, 故 須 以 靜 脈 補 充 體 液 但 靜 脈 補 充 體 液 與 (9) 電 解 質 不 需 廣 泛 用 在 所 有 酒 精 戒 斷 的 個 案, 因 在 較 輕 微 的 酒 精 戒 斷 的 個 案 可 能 會 造 成 體 液 過 載 (overhydrated) 的 情 形 在 同 時 有 貧 血 的 個 案, 尤 其 是 大 球 性 貧 血 者, 可 補 充 葉 酸 硫 酸 鎂 補 充 只 需 用 在 低 血 鎂 的 個 案 上, 不 須 廣 泛 用 在 所 有 酒 精 戒 斷 的 個 案, 因 無 證 據 其 可 改 善 酒 精 戒 (10) 斷 症 狀 維 他 命 B1(thiamine) 為 體 內 細 胞 代 謝 醣 類 的 必 需 營 養 物 質, 其 在 體 內 無 法 被 合 成, 只 能 靠 體 外 攝 入 因 個 案 長 期 飲 酒 多 合 併 營 養 不 良, 故 常 有 thiamine 缺 乏 的 情 形 一 般 建 議 應 於 治 療 酒 精 戒 斷 時, 同 時 補 充 thiamine 每 日 100 毫 克 及 多 重 維 他 命 若 是 以 靜 脈 給 予, 劑 量 亦 為 每 日 100 毫 克, 且 應 在 補 充 葡 萄 糖 液 前 給 予, 以 避 免 造 成 韋 氏 腦 病 (Wernicke's encephalopathy) 然 而, 在 Cochrane 系 統 性 文 獻 回 顧 (11) 中, 目 前 並 無 發 現 thiamine 對 於 預 防 韋 氏 腦 病 有 確 切 建 議 的 劑 量 給 予 途 徑 頻 率 與 總 時 程 在 環 境 設 置 部 分, 應 提 供 個 案 安 靜 的 環 境 較 微 弱 的 光 線 預 防 跌 倒 給 予 正 確 的 定 向 感 熟 悉 的 成 員 陪 在 個 案 身 旁 心 理 社 會 支 持 減 少 非 必 要 的 會 客 ( 因 對 光 聲 音 與 活 動 較 敏 感 ) 減 少 個 案 對 戒 斷 症 狀 的 害 怕 與 增 加 其 病 識 感 藥 物 使 用 方 案 藥 物 可 以 起 始 大 量 給 與 (front loading) 固 定 時 間 表 (fixed schedule) 或 依 症 狀 而 定 之 方 案 (symptom-triggered regimen) 給 與 起 始 大 量 給 與 指 的 是 一 開 始 給 予 連 續 較 大 劑 量 之 長 效 benzodiazepine, 直 到 CIWA-Ar 分 數 分 數 下 降 或 過 度 鎮 靜 為 止, 此 方 式 通 常 用 在 較 嚴 重 之 酒 精 戒 斷 ; 固 定 時 間 表 指 的 是 benzodiazepine 以 特 定 的 時 間 間 隔 給 予, 而 是 否 須 給 予 額 外 劑 量 則 要 按 照 戒 斷 症 狀 的 嚴 重 度 而 定, 此 方 式 通 常 用 在 中 度 酒 精 戒 斷 ; 依 症 狀 而 定 之 方 案 則 是 指 CIWA-Ar 分 數 大 於 8 分 時 才 給 予 治 療, 此 方 式 通 常 用 在 較 輕 微 之 酒 精 戒 斷 依 症 狀 而 定 之 方 案 的 優 點 有 治 療 所 需 的 總 藥 量 較 低 總 時 間 較 短 住 院 天 數 較 短 較 不 會 給 予 個 案 過 多 或 過 少 的 藥 物 及 副 作 用 較 少 等 有 研 究 指 出, 依 症 狀 而 定 之 方 案 所 需 的 平 均 總 chordiazepoxide 藥 量 為 100 毫 克, 平 均 治 療 時 間 為 9 小 時, 而 依 固 定 時 間 表 則 須 (1) 4 毫 克,8 小 時 然 而, 使 用 依 症 狀 而 定 之 方 案 必 須 是 有 經 過 特 別 訓 練 的 醫 療 專 業 人 員 方 可 進 行, 否 則 仍 建 議 使 用 固 定 時 間 表 之 治 療 方 式 治 療 場 所 的 選 擇 就 大 部 分 輕 度 到 中 度 酒 精 戒 斷 的 個 案 而 言, 若 其 有 穩 定 的 生 活 支 持 沒 有 共 病 嚴 重 的 內 外 科 疾 病 或 精 神 科 疾 患, 則 可 以 持 續 觀 察 或 於 門 診 治 療, 且 門 診 解 毒 (detoxification) 治 療 即 可 安 全 且 有 效 的 處 理 其 戒 斷 症 狀, 花 費 亦 較 住 院 便 宜 許 多 然 而, 有 些 個 案 不 論 其 酒 精 戒 斷 症 狀 嚴 重 與 否, 皆 須 考 慮 住 院 治 療, 例 如 : 過 去 曾 有 嚴 重 的 酒 精 戒 斷 症 狀 過 去 曾 發 生 酒 精 戒 斷 癲 癇 或 震 顫 性 譫 妄 之 前 已 解 毒 過 多 次 同 時 有 內 外 科 疾 病 或 精 神 疾 患 最 近 攝 入 大 量 酒 精 懷 孕 或 缺 乏 可 靠 的 社 會 支 持 系 統 ( 如 : 無 家 屬 ) 等 某 些 年 齡 較 大 血 壓 不 穩 定 持 續 高 體 溫 ( 大 於 攝 氏 9 度 ) 嚴 重 的 電 解 質 或 酸 鹼 不 平 衡 合 併 中 重 度 的 心 臟 肺 臟 腎 臟 疾 病 或 感 染 橫 紋 肌 溶 解 之 011, Vol.4, No.11 11

8 前 有 酒 精 戒 斷 癲 癇 與 震 顫 性 譫 妄 的 個 案, 需 要 考 慮 安 排 至 加 護 病 房 觀 察 與 治 療 如 果 選 擇 門 診 治 療, 個 案 必 須 每 日 接 受 評 估, 且 個 案 與 家 屬 皆 須 被 衛 教 如 何 使 用 治 療 戒 斷 的 藥 物 藥 物 的 副 作 用 服 藥 後 仍 可 能 會 發 生 的 酒 精 戒 斷 症 狀 與 萬 一 酒 精 戒 斷 症 狀 惡 化 該 如 何 處 理 ( 如 : 迅 速 至 急 診 求 診 ) 等 在 藥 物 方 面, 每 次 門 診 不 宜 給 予 太 大 量 的 治 療 藥 物 ( 避 免 個 案 誤 食 或 自 行 調 整 量 ), 且 須 同 時 補 充 多 重 維 他 命 及 維 他 命 B1 因 門 診 治 療 不 能 算 是 密 集 監 測 個 案 的 戒 斷 情 形 的 場 所, 故 仍 應 採 取 固 定 時 間 表 之 治 療 方 式 酒 精 戒 斷 之 藥 物 治 療 該 採 用 何 種 或 哪 些 藥 物 治 療, 應 以 個 案 的 個 別 狀 況 ( 年 齡 肝 功 能 酒 精 戒 斷 症 狀 嚴 重 度 是 否 有 藥 物 濫 用 可 能 性 有 無 過 度 鎮 靜 的 危 險 性 等 ) 作 考 量 Benzodiazepine 與 巴 比 妥 鹽 (barbiturate) 使 用 benzodiazepine 與 barbiturate 治 療 酒 精 戒 斷 的 病 生 理 機 轉 為 其 與 酒 精 有 交 互 耐 受 性 之 特 質, 但 因 barbiturate 類 藥 物 副 作 用 較 多 且 治 療 區 間 (therapeutic window) 較 窄, 故 目 前 第 一 線 藥 物 為 benzodiazepine 其 不 僅 安 全 且 有 效, 在 治 療 與 預 防 酒 精 戒 斷 症 狀 酒 精 戒 斷 癲 癇 或 震 顫 性 譫 妄 方 面 更 有 理 想 的 效 果 該 選 擇 何 種 benzodiazepine, 則 應 視 該 藥 物 之 藥 物 動 力 學 (pharmacokinetics) 與 適 合 個 案 的 給 予 形 式 ( 靜 脈 給 予 口 服 肌 肉 注 射 ) 作 決 定 D i a z e p a m ( Va l i u m ) 與 c h o r d i a z e p o x i d e (Librium) 為 長 效 之 benzodiazepine, 用 於 治 療 酒 精 戒 斷 症 狀 有 良 好 的 效 果, 不 僅 可 使 戒 斷 過 程 較 為 平 順, 也 較 不 會 產 生 藥 物 反 彈 (rebound) 的 效 果 與 癲 癇 發 作 Lorazepam(Ativan) 與 oxazepam(serax) 為 中 長 效 之 benzodiazepine, 較 不 易 產 生 過 度 鎮 靜 (oversedation) 的 副 作 用, 對 於 嚴 重 肺 病 肥 胖 或 代 謝 藥 物 較 慢 的 個 案 ( 如 老 人 或 肝 衰 竭 個 案 ), 為 首 選 用 藥 而 速 效 型 (quick onset) 的 benzodiazepine 被 濫 用 的 可 能 性 則 較 遲 效 型 (slow onset) 者 為 高 在 極 少 數 的 狀 況 下, 可 能 會 使 用 到 極 大 量 的 benzodiazepine 治 療 酒 精 戒 斷 症 狀, 過 去 曾 有 個 案 報 告 用 到 1 天 000 毫 克 的 Diazepam (1) 然 而, 臨 床 醫 師 常 不 願 意 給 予 酒 精 戒 斷 個 案 大 量 的 藥 物, 所 以 酒 精 戒 斷 個 案 常 有 治 療 不 足 (under-treatment) 的 情 形 輔 助 治 療 (adjunctive agents) 許 多 的 藥 物 可 用 作 酒 精 戒 斷 的 輔 助 治 療, 但 這 些 藥 物 不 宜 作 為 單 一 治 療 (monotherapy), 仍 應 搭 配 benzodiazepine 使 用 抗 精 神 病 藥 如 haloperidol(hadol), 可 用 於 治 療 個 案 的 激 躁 與 幻 覺 的 症 狀, 但 大 多 研 究 指 出 其 與 benzodiazepine 相 比 並 無 法 減 少 酒 精 戒 斷 所 引 起 之 譫 妄 的 時 間 與 致 死 率 然 而, 仍 有 文 獻 指 出 haloperidol 為 治 療 譫 妄 的 第 一 線 藥 物, 包 含 酒 精 戒 斷 譫 妄 需 注 意 的 是, 抗 精 神 病 藥 物 並 無 減 少 自 主 神 經 活 性 的 效 果, 也 有 降 低 癲 癇 閾 值 與 誘 發 心 律 不 整 的 可 能 性, 在 使 用 時 需 格 外 謹 慎 在 β 交 感 神 經 阻 斷 劑 部 分, 相 較 於 單 獨 使 用 oxazepam,oxazepam 合 併 atenolol(tenormin) 可 使 個 案 的 生 命 跡 象 較 快 回 復 穩 定, 也 較 不 會 有 酒 精 渴 (14) 求 的 情 形 亦 有 研 究 指 出,atenolol 除 可 減 少 震 顫 心 搏 過 速 與 激 躁, 與 benzodiazepine 併 用 更 可 減 少 (1) benzodiazepine 的 用 量 與 縮 短 住 院 天 數 但 當 個 案 有 冠 狀 動 脈 疾 病 時, 使 用 β 交 感 神 經 阻 斷 劑 必 須 格 外 小 心, 其 他 如 氣 喘 心 衰 竭 及 糖 尿 病 等 禁 忌 症 亦 須 留 意 此 外, α 交 感 神 經 阻 斷 劑, 如 c l o n i d i n e (Catapres) 可 改 善 酒 精 戒 斷 時, 交 感 神 經 過 度 興 奮 所 引 起 之 症 狀 在 抗 癲 癇 藥 物 部 分, 有 研 究 指 出 雖 然 抗 癲 癇 藥 物 可 減 少 某 些 酒 精 戒 斷 症 狀, 但 對 於 酒 精 戒 斷 癲 癇 與 震 顫 性 譫 妄 則 無 明 顯 助 益, 故 仍 應 搭 配 benzodiazepine (9) 使 用 在 00 年 亦 有 大 型 文 獻 回 顧 指 出, 抗 癲 癇 藥 物 用 於 治 療 酒 精 戒 斷 仍 有 爭 議, 雖 其 在 預 防 癲 癇 上 與 benzodiazepine 效 果 相 同, 但 副 作 用 較 多, 也 沒 有 預 防 酒 精 戒 斷 病 程 進 展 至 震 顫 性 譫 妄 的 效 果 Phenytoin (Dilantin) 雖 無 法 用 於 治 療 酒 精 戒 斷 癲 癇, 但 對 本 身 就 有 癲 癇 的 個 案 仍 可 作 為 輔 助 治 療 Gabapentin( 與 (1) GABA 結 構 類 似 ) 在 一 研 究 中 發 現 與 phenobarbital 有 相 當 效 果, 但 還 需 要 其 他 大 規 模 研 究 證 實 也 有 研 (17) 究 報 告 指 出, 對 於 輕 度 到 中 度 酒 精 戒 斷 的 個 案, carbamazepine(tegretol) 可 取 代 benzodiazepine 作 為 酒 精 戒 斷 之 藥 物, 其 首 日 劑 量 為 800 毫 克, 之 後 逐 日 調 降 並 在 第 天 降 至 00 毫 克, 除 具 降 低 點 火 效 應 及 使 個 1 011, Vol.4, No.11

8 案 於 酒 精 戒 斷 期 間 減 少 酒 精 渴 求 的 效 果 外, 亦 較 少 有 嗜 睡 的 副 作 用 及 藥 物 濫 用 的 可 能 性, 然 而 其 用 於 預 防 酒 精 戒 斷 癲 癇 或 震 顫 性 譫 妄 的 效 果 仍 待 進 一 步 研 究 Topiramate(Topamax) 作 為 酒 精 依 賴 個 案 的 輔 助 治 療, 對 於 減 少 飲 酒 量 及 增 加 完 全 不 喝 酒 (abstinence) (18) 的 時 間 有 一 定 效 果 Baclofen 為 GABA-β 接 受 器 拮 抗 劑, 在 幾 個 小 規 模 的 研 究 中, 其 可 治 療 中 度 至 重 度 的 酒 精 戒 斷 症 候 群, 且 較 benzodiazepine 少 有 副 作 用 及 成 癮 的 可 能 性 過 去 曾 有 幾 例 以 靜 脈 注 射 乙 醇 (IV ethanol) 治 療 與 預 防 酒 精 戒 斷 症 狀 的 個 案 報 告, 其 作 者 們 表 示 此 方 法 較 benzodiazepine 不 易 產 生 鎮 靜 的 副 作 用, 但 由 於 其 藥 物 動 力 學 較 不 穩 定 治 療 範 圍 較 窄 對 肝 臟 代 謝 的 影 響, 及 與 其 他 藥 物 交 互 作 用 的 考 量, 目 前 仍 無 確 切 (19) 證 據 支 持 此 療 法 後 續 追 蹤 與 治 療 酒 精 戒 斷 症 候 群 治 療 完 畢 後, 仍 必 須 接 受 相 關 酒 精 濫 用 或 依 賴 的 後 續 治 療, 才 可 能 達 成 戒 酒 ( 長 期 滴 酒 不 沾 ) 的 目 標 以 門 診 治 療 而 言, 對 於 酒 精 濫 用 ( a l c o h o l abuse) 的 個 案, 短 期 介 入 即 可 達 一 定 的 效 果, 但 對 於 酒 精 依 賴 的 個 案 (alcohol dependence) 則 需 要 更 深 入 或 更 長 期 的 介 入 才 可 達 到 一 定 的 效 果 但 也 有 研 究 指 出, 簡 短 的 床 邊 介 入 ( 如 : 衛 教 心 理 支 持 等 ) 比 不 (0) 介 入 的 效 果 好, 且 與 廣 泛 性 治 療 的 效 果 相 當 有 些 個 案 在 加 入 戒 酒 匿 名 會 或 麻 醉 藥 品 匿 名 會, 接 受 1 步 驟 的 團 體 治 療 後, 會 有 顯 著 的 戒 酒 效 果 而 有 些 個 案, 則 須 藉 由 接 受 較 完 整 的 治 療, 例 如 1 步 驟 的 團 體 治 療, 加 上 認 知 行 為 治 療 與 家 族 治 療, 才 可 達 到 預 期 的 目 標 因 此, 治 療 酒 精 戒 斷 症 候 群 只 是 處 理 個 案 長 期 飲 酒 問 題 的 第 一 步 依 據 個 案 的 實 際 狀 況 訂 定 一 個 人 化 且 完 整 的 治 療 計 畫, 配 合 規 律 的 返 診 與 追 蹤 適 當 的 會 診 轉 介 諮 詢 教 育 與 戒 酒 療 程, 且 必 須 考 慮 個 案 是 否 可 真 正 配 合 與 負 擔 得 起 此 治 療 計 畫, 方 可 達 到 最 大 的 療 效 結 語 在 華 人 文 化 當 中, 酒 精 佔 了 相 當 重 要 的 地 位, 不 僅 在 飲 食 交 際 應 酬 等 方 面 扮 演 著 重 要 角 色, 其 隨 手 可 得 的 便 利 性, 也 帶 來 了 許 多 相 關 問 題 當 我 們 在 臨 床 接 觸 個 案 時, 病 史 蒐 集 及 身 體 檢 查 仍 為 最 重 要 預 防 或 處 理 個 案 酒 精 問 題 的 利 器, 若 忽 略 了 這 些 基 本 工 作, 則 可 能 在 醫 療 上 產 生 許 多 的 併 發 症 後 遺 症, 甚 至 是 醫 療 糾 紛, 不 可 不 慎! 參 考 文 獻 1. NIAAA: Social work education for the prevention and treatment of alcohol use disorders. Module 1: epidemiology of alcohol use disorders in the United States. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism of the National Institutes of Health Web site. http://pubs.niaaa.nih.gov/publications/social/ Module1Epidemiology/Module1.html. accessed 011//.. Malcolm R, Herron JE, Anton RF, et al.: Recurrent detoxification may elevate alcohol craving as measured by the obsessive compulsive drinking scale. Alcohol 000;0:181-18.. Al-Sanouri I, Dikin M, Soubani AO: Critical care aspects of alcohol abuse. South Med J 00;98:7-81. 4. Glass IB: Alcoholic hallucinosis: a psychiatric enigma follow-up studies. Br J Addict 1989;84:11-14.. Tsuang JW, Irwin MR, Smith TL, et al.: Characteristics of men with alcoholic hallucinosis. Addiction 1994;89:7-78.. Schuckit MA:Akohol and alcoholism. In Harrison's Prinaples of Internal Medicine, 17th edition edited by Eugene Braunwald. New York. McGraw-Mill Book Co.008. 7. Lerner WD, Fallon HJ: The alcohol withdrawal syndrome. N Engl J Med 198;1:91-9. 8. Kasser C, Geller A, Howell E, et al.: Detoxification: principles and protocols. American Society of Addiction Medicine. http://www.asam.org/publ/detoxification.htm. accessed 011//0. 9. Mayo-Smith MF: Pharmacological management of alcohol withdrawal: a meta-analysis and evidence-based practice guideline. JAMA 1997; 78:144-11. 10. Wilson A, Vulcano B: A double-blind, placebo-controlled trial of magnesium sulfate in the ethanol withdrawal 011, Vol.4, No.11 1

84 syndrome. Alcohol Clin Exp Resp 1984;8:4-4. 11. Day E, Bentham P, Callaghan R, et al.: Thiamine for Wernicke-Korsakoff syndrome in people at risk from alcohol abuse. Cochrane Database Syst Rev 00;4. 1. Saitz R, Mayo-Smith MF, Roberts MS, et al.: Individualized treatment for alcohol withdrawal. A randomized double-blind controlled trial. JAMA 1994;7:19-. 1. Wolf KM, Shaughnessy AF, Middleton DB: Prolonged delirium tremens requiring massive doses of medication. J Am Board Fam Pract 199;:0-04. 14. Horwitz RI, Gottlieb LD, Kraus ML: The efficacy of atenolol in the outpatient management of the alcohol withdrawal syndrome. Results of a randomized clinical trial. Arch Intern Med 1989;149:1089-109. 1. Kraus ML, Gottlieb LD, Horwitz RI, et al.: Randomized clinical trial of atenolol in patients with alcohol withdrawal. N Engl J Med 198;1:90-908. 1. Stuppaeck CH, Pycha R, Miller C, et al.: Carbamazepine versus oxazepam in the treatment of alcohol withdrawal:a double-blind study. Alcohol 199;7:1-18. 17. Malcolm R, Myrick H, Roberts J, et al.: The effect of carbamazepine and lorazepam on single versus multiple previous alcohol withdrawals in an outpatient randomized trial. J Gen Intern Med 00;17:49-. 18. Johnson BA, Ait-Daoud N, Bowden CL, et al.: Oral topiramate for treatment of alcohol dependence: a randomised controlled trial. Lancet 00;1:177-18. 19. Hodges B, Mazur JE: Intravenous ethanol for the treatment of alcohol withdrawal syndrome in critically ill patients. Pharmacotherapy 004;4:178-18. 0. Bien TH, Miller WR, Tonigan JS: Brief interventions for alcohol problems: a review. Addiction 199;88:1. 14 011, Vol.4, No.11