酒 癮 的 藥 物 治 療 林 惠 琪 藥 師 一 前 言 酒 國 英 雄 是 廣 告 所 塑 造 的 一 種 假 象, 因 為 社 會 文 化 的 關 係, 國 人 酒 癮 問 題 日 益 增 加, 經 濟 富 裕 買 酒 容 易, 街 上 到 處 都 是 喝 酒 廣 告 的 宣 傳, 交 際 應 酬 的 乾 杯 文 化 都 是 導 致 酒 癮 增 加 的 原 因, 酒 的 隨 手 可 得 也 是 導 致 人 民 對 酒 的 戒 心 低 於 毒 品, 而 喝 酒 過 量 甚 至 酗 酒 其 實 是 一 種 生 理 加 心 理 的 疾 病, 要 幫 助 病 人 如 同 毒 癮 戒 治 都 是 必 須 要 有 醫 療 來 大 力 介 入 的 工 作 二 酒 精 成 癮 及 酒 精 依 賴 的 定 義 根 據 DSM-IV; 精 神 疾 病 的 診 斷 及 統 計 手 冊 第 四 版 來 說 明 如 下 : ( 一 ) 酒 精 依 賴 的 診 斷 準 則 是 指, 一 個 人 在 連 續 十 二 個 月 當 中, 常 常 因 為 不 良 的 飲 酒 型 態, 導 致 下 列 七 個 症 狀 中 有 三 個 以 上 的 呈 現 :(1) 耐 受 性 的 產 生 : 有 下 列 兩 者 之 一 的 症 狀, 即 (i) 酒 量 必 須 顯 著 的 增 加 才 能 達 到 中 毒 的 程 度 或 預 期 酒 醉 的 效 果 ;(ii) 持 續 飲 用 同 樣 的 酒 量, 但 酒 醉 的 效 果 顯 著 的 降 低 ;(2) 戒 斷 症 狀 的 產 生, 有 下 列 兩 者 之 一 的 症 狀, 即 (i) 特 定 的 酒 精 戒 斷 症 狀,(ii) 使 用 酒 精 以 消 除 或 逃 避 戒 斷 症 狀 ;(3) 飲 酒 通 常 過 量 與 過 時 ;(4) 通 常 是 屢 戒 屢 喝 ;(5) 為 了 買 酒 或 喝 酒 或 使 得 酒 醒, 常 要 耗 費 甚 多 的 時 間 ; (6) 因 為 飲 酒 而 放 棄 重 要 的 社 交 職 業 與 休 閒 活 動 ;(7) 明 知 繼 續 飲 酒 會 造 成 生 理 或 心 理 問 題 的 持 續 或 覆 發, 但 是 照 喝 不 止 ( 二 ) 酒 精 成 癮 的 診 斷 準 則 是 指, 一 個 人 在 連 續 十 二 個 月 當 中, 隨 時 因 為 不 合 宜 的 飲 酒 型 態, 導 致 下 列 任 何 一 個 或 一 個 以 上 的 症 狀 的 呈 現, 即 : (1) 常 常 飲 酒 而 無 法 履 行 在 職 場 學 校 或 家 庭 所 扮 演 的 角 色 ( 譬 如 : 飲 酒 而 遲 到 早 退 請 假 工 作 效 率 低 落 ; 無 法 上 課 被 休 學 被 退 學 ; 無 法 照 料 小 孩 或 無 法 料 理 家 務 );(2) 在 生 理 狀 態 處 於 窘 迫 的 情 況 下 仍 然 屢 屢 飲 酒 ( 如 : 酒 醉 駕 駛 或 酒 醉 的 同 時 操 作 機 械 );(3) 屢 屢 因 為 飲 酒 而 導 致 法 律 問 題 ; (4) 明 知 飲 酒 導 致 持 續 的 或 反 覆 的 社 交 的 或 人 際 的 問 題, 但 是 照 喝 不 止 三 酒 精 的 生 理 與 藥 理 作 用 ( 一 ) 酒 精 的 生 理 作 用 酒 精 化 學 成 份 為 乙 醇 (C2H5OH) 是 屬 於 中 樞 神 經 抑 制 劑, 吸 收 快 速 於 喝
下 去 40 分 鐘 後 即 可 逹 最 高 血 中 濃 度, 服 用 後 會 在 小 腸 及 胃 部 被 迅 速 吸 收, 被 吸 收 後 的 乙 醇 90% 由 肝 藏 代 謝, 約 5-10% 的 乙 醇 由 呼 吸 尿 液 及 汗 水 排 出 體 外, 而 在 代 謝 過 程 中 若 體 內 的 ALDH 不 足 則 會 造 成 乙 醛 蓄 積, 出 現 噁 心 嘔 吐 血 管 擴 張 血 壓 降 低 及 臉 紅 等 症 狀 ( 請 參 考 圖 一 ) ( 二 ) 酒 精 的 藥 理 作 用 是 很 複 雜 的, 短 期 喝 酒 會 刺 激 具 有 抑 制 作 用 的 GABA 受 體, 抑 制 具 有 興 奮 作 用 的 Glutamate 的 受 體, 也 會 影 響 Serotonin NMDA(N-methyl-D-asparate) Dopamine Norepinephrine(NA) 等, 隨 時 間 及 濃 度 對 精 神 及 生 理 都 會 產 生 不 同 程 度 的 影 響 ( 請 參 考 表 一 ) ( 三 ) 長 期 飲 酒 的 患 者, 若 突 然 停 止 酒 精 的 飲 用 後, 大 腦 內 的 GABA 濃 度 會 明 顯 減 少, 加 上 其 他 興 奮 性 的 傳 導 物 質 會 反 彈 增 加 分 泌, 會 造 成 交 感 神 經 過 度 活 化 而 產 生 戒 斷 症 狀 及 其 他 併 發 症 ( 請 參 考 圖 二 ) 圖 一 : 乙 醇 的 代 謝 乙 醇 經 由 酒 精 去 氫 酶 (ADH) 變 成 乙 醛, 再 經 由 乙 醛 去 氫 酶 (ALDH) 變 成 醋 酸 鹽 類, 再 進 入 TCA 循 環 代 謝 成 二 氧 化 碳 及 水 表 1 : 血 液 酒 精 濃 度 與 精 神 功 能 障 礙 的 關 係 ---------------------------------------------------------------------------------------------- 血 液 酒 精 濃 度 可 能 引 起 的 生 理 與 精 神 功 能 障 礙 20-30 mg/dl 注 意 力 不 能 集 中, 思 考 能 力 下 降 30-80 mg/dl 動 作 困 難, 認 知 功 能 下 降 80-200 mg/dl 協 調 動 作 產 生 困 難, 判 斷 力 失 常, 知 覺 功 能 扭 曲 與 渾 沌 200-300 mg/dl 步 伐 失 調, 口 齒 不 清, 立 體 空 間 距 離 等 判 斷 嚴 重 障 礙
> 300 mg/dl 意 識 昏 迷, 生 命 中 樞 被 抑 制, 可 能 死 亡 圖 二 :Timing of alcohol withdrawal syndromes ( 資 料 來 源 :psychosocial treatment of alcohol abuse and dependence) 四 戒 斷 症 狀 及 其 他 常 見 的 併 發 症 ( 一 ) 酒 精 戒 斷 症 候 群 (Alcoholic withdrawal syndromes): 長 期 飲 酒 者 在 減 少 或 完 全 停 止 飲 酒 數 小 時 內, 產 生 顫 抖 心 跳 過 速 血 壓 上 升 全 身 無 力 冒 冷 汗 噁 心 焦 躁 不 安 等 症 狀, 迫 使 患 者 需 經 常 的 持 續 飲 酒 或 增 加 酒 量 以 避 免 此 現 象 發 生 ( 二 ) 震 顫 性 譫 妄 (Delirium tremens): 通 常 發 生 在 停 酒 的 72 小 時 之 後 到 一 星 期 之 間, 症 狀 除 了 上 述 之 戒 斷 症 候 群 外, 尚 有 意 識 混 亂 定 向 感 障 礙 ( 即 對 時 間 地 點 等 產 生 錯 亂 ) 激 躁 不 安 視 幻 覺 聽 幻 覺 等, 並 時 常 有 大 發 作 癲 癇 產 生 由 於 妄 想 與 幻 聽 經 常 出 現 攻 擊 及 自 殺 行 為, 危 險 性 高, 如 不 治 療 死 亡 率 高 達 20%, 必 需 住 院 密 切 觀 察 積 極 治 療 ( 三 ) 酒 精 性 精 神 病 : 酒 精 性 精 神 病 又 分 為 酒 精 性 妄 想 症 及 酒 精 性 幻 覺 症, 有 時 會 合 併 出 現 幻 覺 可 為 聽 幻 覺 或 視 幻 覺, 內 容 多 半 為 辱 罵 或 威 脅, 使 患 者 形 成 困 擾 ; 妄 想 則 內 容 多 為 認 為 有 人 要 迫 害 自 己 或 配 偶 不 貞 等 與 事 實 不 符 的 想 法 這 些 症 狀 可 能 持 續 數 週 至 數 個 月, 有 些 患 者 可 能 永 久 存 在, 並 且 會 因 此 而 產 生 各 種 不 可 理 喻 的 奇 怪 行 為 ( 四 ) 維 他 命 缺 乏 造 成 的 疾 病 : 酒 癮 者 常 有 食 慾 差 營 養 失 調 飲 酒 引 起 Thiamine 缺 乏 導 致 周 邊 神 經 病 變, 造 成 記 憶 喪 失 甚 或 不 可 逆 的 腦 部 傷 害 而 出 現 認 知 缺 陷 人 格 改 變 的 問 題, 產 生 柯 沙 科 夫 氏 症 候 群 (Korsakoff s psychosis) 另 外 亦 可 能 有 小 腦 及 周 圍 神 經 的 急 性 腦 病 變, 臨 床 表 徵 包 括
步 態 不 穩, 經 常 容 易 跌 倒 ; 及 眼 球 震 顫 視 力 模 糊 甚 至 意 識 混 亂 等 的 溫 尼 克 氏 病 (Wernicke s encophalopathy) ( 五 ) 酒 精 性 胎 兒 症 候 群 : 孕 婦 長 期 飲 酒 造 成 胎 兒 異 常 畸 形 發 育 不 良 及 智 能 不 足 等 情 形 由 於 目 前 的 社 會 中, 女 性 飲 酒 者 比 例 越 來 越 高, 這 個 問 題 應 該 受 到 正 視 ( 六 ) 其 它 : 長 期 酗 酒 較 容 易 併 發 肝 炎 胰 臟 炎 肺 炎 肺 結 核 ; 甚 至 增 加 消 化 道 及 呼 吸 道 惡 性 腫 瘤 的 發 生 率 ; 飲 酒 常 造 成 意 外 事 件, 約 半 數 的 車 禍 與 喝 酒 有 關 係 ; 另 外 長 期 喝 酒 容 易 導 致 其 他 共 伴 的 精 神 疾 病, 比 如 : 憂 鬱 症 精 神 分 裂 症 及 其 他 物 質 成 癮 等, 自 殺 率 也 會 跟 著 提 高, 是 值 得 特 別 注 意 的 議 題 五 酒 癮 的 藥 物 治 療 酒 癮 的 藥 物 治 療 主 要 分 為 兩 部 分 : 一 為 治 療 及 控 制 急 性 期 酒 精 的 戒 斷 症 狀 (i.e.,detoxification); 一 為 長 遠 的 酒 癮 戒 治 計 劃 (i.e.,rehabilitation) 下 表 即 簡 單 介 紹 藥 物 的 使 用 : ( 資 料 來 源 :Basic and Clinical pharmacology:chapter 23 The alcohols) Subclass Mechanism of Action Clinical Applications Usual Dose Alcohols Ethanol Multiple effects on Antidote in methanol Parenteral: 5% or 10% (generic) neurotransmitter and ethylene glycol ethanol and 5% dextrose in receptors, ion channels, poisoning water for IV infusion and signaling pathways Methanol: Poisonings result in toxic levels of formate, which causes characteristic visual disturbance plus coma, seizures, acidosis, and death due to respiratory failure Ethylene glycol: Poisoning creates toxic aldehydes and oxalate, which causes kidney damage and severe acidosis
Drugs used in acute ethanol withdrawl Benzodiazepines Diazepam BDZ receptor agonist Prevention and Oral: 2, 3, 10 mg tablets; 5 that facilitates treatment of acute mg/5 ml solutions GABA-mediated ethanol withdrawal Parenteral: 5 mg/ml for activation of GABA A syndrome injection Lorazepam (generic, Alzapam, Ativan) receptors Oral: 0.5, 1, 2 mg tablets Parenteral: 2, 4 mg/ml for injection Oxazepam (generic, Serax) Oral: 10, 15, 30 mg capsules, 15 mg tablets Thiamine Essential vitamin Administered to patients Parenteral: 100 mg/ml for (vitamin B 1 ) required for synthesis of the coenzyme suspected of having alcoholism (those IV injection thiamine pyrophosphate exhibiting acute alcohol intoxication or alcohol withdrawal syndrome) to prevent Wernicke-Korsakoff syndrome
Drugs used in chronic alcoholism Naltrexone Nonselective Reduced risk of relapse Oral: 50 mg tablets (generic, ReVia) competitive antagonist of opioid receptors in individuals with alcoholism Parenteral (Vivitrol): 380 mg for IM injection once per month Acamprosate (Campral) Poorly understood NMDA receptor antagonist and GABA A agonist effects Reduced risk of relapse Oral: 333 mg in individuals with delayed-release tablets alcoholism Toxicity: Gastrointestinal effects and rash Disulfiram Inhibits aldehyde Deterrent to relapse in Oral: 250 mg tablets (Antabuse) dehydrogenase, causes aldehyde accumulation during ethanol ingestion individuals with alcoholism Toxicity: Little effect on its own but severe and potentially dangerous flushing, headache, nausea, vomiting, and hypotension when combined with ethanol Drugs used in acute methanol or ethylene glycol toxicity Fomepizole Inhibits alcohol Methanol and ethylene Parenteral: 1 g/ml for IV (Antizol) dehydrogenase, prevents conversion of glycol poisoning injection methanol and ethylene glycol to toxic metabolites Ethanol: Higher affinity for alcohol dehydrogenase; used to reduce metabolism of methanol and ethylene glycol to toxic products
六 結 論 在 藥 物 治 療 上 考 慮 到 病 人 個 別 化 體 質 與 情 況, 比 如 : 急 性 期 治 療 介 入 最 多 使 用 最 廣 的 BZD 類, 考 慮 到 病 人 的 肝 功 能 年 齡 抽 煙 史 及 劑 量 調 整 性, 常 以 Lorazepam Oxazepam 取 代 長 效 的 Diazepam 使 用, 雖 然 長 效 的 BZD 類 另 有 成 癮 性 的 疑 慮, 但 在 控 制 癲 癇 及 譫 妄 治 療 效 果 上 反 而 比 較 好, 另 外 也 要 考 慮 其 與 酒 精 或 其 他 藥 物 的 交 互 作 用 ; 而 除 了 Benzodiazepines 及 其 他 anxiolytics, 也 會 支 持 性 使 用 Sympatholytics Anticonvulsants Serotonergic agents Antipsychotic agents 等 藥 物, 也 要 注 意 補 充 Fluids 以 及 Electrolytes, 讓 病 人 可 以 安 然 度 過 急 性 戒 斷 期 於 長 期 的 戒 治 上 目 前 台 灣 酒 癮 治 療 用 藥 有 口 服 的 拿 淬 松 (Naltrexone) 戒 酒 發 泡 錠 (Antabuse) 及 合 併 使 用 憂 鬱 劑 抗 焦 慮 劑 等,Naltrexone 主 要 在 減 低 興 奮 感 阻 斷 成 癮 物 質 的 神 經 傳 導, 戒 酒 發 泡 錠 的 使 用 也 要 考 量 其 臨 床 上 的 副 作 用, 在 劑 量 過 高 時 也 會 造 成 disulfiram-alcohol drug interaction, 因 此 還 有 許 多 附 帶 的 危 險 性 ; 然 而 研 究 發 現 1400 人 的 戒 癮 病 人 只 有 9% 接 受 處 方 Antabuse; 只 有 13% 的 病 人 接 受 處 方 Naltrexone; 卻 有 44% 的 人 使 用 抗 憂 鬱 劑, 這 結 果 顯 示 病 人 自 覺 要 改 善 憂 鬱 焦 慮 的 情 況 比 戒 除 酒 癮 還 來 得 重 要 (Mark et al.2003) 因 此 酒 癮 既 然 也 和 心 理 因 素 有 極 大 的 關 係, 首 先 必 須 找 出 酗 酒 的 原 因, 在 加 以 心 理 治 療, 同 時 也 有 親 友 間 的 鼓 勵 與 支 持 藥 物 配 合 行 為 治 療 是 確 實 有 效 的, 可 以 幫 助 病 人 解 除 戒 酒 時 所 產 生 的 緊 張 和 焦 慮 但 沒 有 一 樣 藥 物 可 以 完 全 治 癒 酒 癮 的 問 題, 而 是 要 在 患 者 堅 定 意 志 力 配 合 下, 規 則 服 藥, 並 且 遠 離 酒 精, 並 加 上 醫 療 院 所 專 業 人 員 的 協 助, 才 有 成 功 戒 酒 的 可 能 七 參 考 資 料 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism,NIAAA. Basic and Clinical Pharmacology:The Alcolols. Clinical manual of Addiction Psychopharmacology. 藥 學 雜 誌 83 期 : 酒 精 戒 斷 症 候 群 湯 元 皓 醫 師 : 談 酒 癮 與 酒 精 中 毒 陳 喬 琪 醫 師 : 依 賴 成 癮 與 酒 癮