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636 临 床 研 究 颈 段 椎 管 内 外 哑 铃 形 肿 瘤 的 Ⅰ 期 显 微 手 术 疗 效 初 步 探 讨 高 方 友 王 曲 刘 窗 溪 韩 国 强 熊 云 彪 尹 浩 王 超 杨 承 勇 马 骏 摘 要 目 的 探 讨 颈 段 椎 管 内 外 哑 铃 形 肿 瘤 的 临 床 特 点 及 手 术 方 法 方 法 回 顾 分 析 11 例 经 手 术 治 疗 的 颈 段 椎 管 内 外 哑 铃 形 肿 瘤 患 者 临 床 资 料, 男 性 7 例, 女 性 4 例 经 颈 椎 后 路 行 肿 瘤 显 微 切 除 者 9 例, 其 中 行 半 椎 板 切 除 4 例 ( 包 括 1 例 颈 胸 交 界 区 Ⅲ 期 肿 瘤 和 1 例 Ⅳ 期 肿 瘤, 均 行 颈 椎 后 路 钉 棒 系 统 内 固 定 术 ), 全 椎 板 切 开 肿 瘤 切 除 后 微 钛 片 钛 钉 椎 板 复 位 2 例, 经 椎 板 间 入 路 切 除 3 例 ; 其 余 2 例 经 颈 椎 后 路 半 椎 板 切 除 联 合 前 外 侧 入 路 手 术 切 除 肿 瘤 结 果 所 有 患 者 均 经 Ⅰ 期 显 微 手 术 全 切 除 肿 瘤 ( 神 经 鞘 瘤 10 例 节 细 胞 神 经 瘤 1 例 ) 术 后 除 1 例 感 觉 麻 木 面 积 略 增 大 外, 其 余 患 者 临 床 症 状 与 体 征 明 显 改 善, 神 经 根 性 疼 痛 明 显 减 轻 或 完 全 消 失, 肢 体 运 动 障 碍 改 善 术 后 平 均 随 访 21 个 月, 无 一 例 肿 瘤 残 留 或 复 发, 亦 无 脊 柱 畸 形 结 论 颈 段 椎 管 内 外 哑 铃 形 肿 瘤 术 前 可 根 据 肿 瘤 外 科 分 期 和 部 位 制 定 详 细 的 手 术 方 案, 通 过 Ⅰ 期 显 微 手 术 切 除 以 半 椎 板 入 路 为 主, 必 要 时 可 采 取 颈 椎 前 后 联 合 入 路 手 术, 影 响 颈 椎 稳 定 性 者 需 同 时 行 辅 助 内 固 定 关 键 词 颈 椎 ; 椎 管 ; 肿 瘤 ; 显 微 外 科 手 术 One stage microsurgical excision for intra and extra spinal dumbbell shaped tumors in cervical spine: a report of 11 cases GAO Fang you, WANG Qu, LIU Chuang xi, HAN Guo qiang, XIONG Yun biao, YIN Hao, WANG Chao, YANG Cheng yong, MA Jun Department of Neurosurgery, Guizhou Provincial People's Hospital, Guiyang 550002, Guizhou, China Corresponding author: GAO Fang you (Email: fy.gao@yahoo.com) Abstract Objective To investigate the clinical characteristics and surgical treatment strategy of intra and extra spinal dumbbell shaped tumors in cervical spine. Methods Clinical data of 11 patients with intra and extra spinal dumbbell shaped tumors in cervical spine were retrospectively studied. was in 7 cases, female in 4 cases. The tumors were in stageⅠin 4 cases, Ⅱ in 2 cases, Ⅲ in 4 cases and Ⅳ in one case. The tumors were resected via posterior midline approach alone in 9 cases, among whom unilateral hemilaminectomy was performed in 4 cases (screw fixation via posterior approach was performed for fusion of lesion segments after tumor resection in 2 cases, one was stage Ⅳ tumor, another one was stage Ⅲ tumor in cervicothoracic junction), total laminotomy and reduction by titanium miniplates and screws in 2 cases, and via interlaminar approach in 3 cases. Posterior midline approach combined with anterior lateral approach was performed in the rest 2 cases. Results Tumors were one stage totally resected in all of the cases. Histological types of the tumors included schwannoma in 10 cases, and ganglioneuroma in one case. The numbness area was enlarged in one case, and the motor function improved in other cases. All of the patients were followed up from 8 months to 3.50 years with an average of 21 months. No tumor relapse and spinal deformity were found. Conclusion Most cases of intra and extra spinal dumbbell shaped tumors can be treated with one stage microsurgery. The surgical treatment strategy can be reached according to the location and surgical staging of tumors. Unilateral hemilaminectomy technique is useful to maintain the stability of the cervical spine for most of tumors. Combined approach is needed in some of the tumors and fixation should be implemented in the case of stability of cervical spine damaged after tumor resection. Key words Cervical vertebrae; Spinal canal; Neoplasms; Microsurgery doi:10.3969/j.issn.1672 6731.2013.07.015 作 者 单 位 :550002 贵 阳, 贵 州 省 人 民 医 院 神 经 外 科 通 讯 作 者 : 高 方 友 (Email:fy.gao@yahoo.com)

637 椎 管 内 外 哑 铃 形 肿 瘤 可 起 源 于 椎 管 内, 通 过 椎 间 孔 生 长 至 椎 旁 [1], 也 可 起 源 于 椎 旁 的 交 感 神 经 等, 通 过 椎 间 孔 侵 入 椎 [2] 管 内, 形 似 " 哑 铃 " 状, 可 发 生 在 椎 管 任 何 节 段, 以 良 性 肿 瘤 居 多, 常 为 神 经 鞘 瘤 其 中 颈 段 椎 管 内 外 哑 铃 形 肿 瘤 累 及 的 解 剖 结 构 十 分 复 杂, 手 术 难 度 大 风 险 高 以 往 对 于 此 类 肿 瘤 主 要 采 用 分 期 手 术 予 以 治 疗, 随 着 外 科 手 术 器 械 的 改 进 手 术 技 术 的 提 高, 目 前 在 多 数 医 疗 中 心 都 采 用 Ⅰ 期 显 微 手 术 切 除, 患 者 仅 需 接 受 一 次 手 术 及 麻 醉 创 伤, 同 时 可 缩 短 住 院 时 间 降 低 治 疗 费 用 贵 州 省 人 民 医 院 神 经 外 科 2009 年 1 月 -2012 年 12 月 诊 断 与 治 疗 11 例 颈 段 椎 管 内 外 哑 铃 形 肿 瘤, 均 采 用 经 颈 椎 后 路 或 联 合 前 外 侧 入 路 Ⅰ 期 显 微 手 术 切 除 肿 瘤, 效 果 良 好, 结 果 报 告 如 下 资 料 与 方 法 一 一 般 资 料 共 11 例 病 例 均 为 我 院 手 术 治 疗 患 者, 男 性 7 例, 女 性 4 例 ; 年 龄 6 ~ 60 岁, 平 均 为 39 岁 ; 病 程 2 个 月 至 4 年, 平 均 9.80 个 月 首 发 症 状 包 括 神 经 根 性 疼 痛 (6 例 ) 单 侧 肢 体 麻 木 及 乏 力 (4 例 ) 颈 部 包 块 (1 例 ); 体 征 包 括 患 侧 神 经 根 牵 拉 和 压 颈 试 验 阳 性 (6 例 ) 神 经 根 分 布 区 域 感 觉 减 退 并 同 时 出 现 脊 髓 传 导 束 征 (4 例 ) 和 颈 部 包 块 (1 例 ) 术 前 颈 椎 MRI 检 查 显 示, 肿 瘤 分 别 位 于 C1 ~ 2(3 例 ) C2 ~ 3(2 例 ) C2 ~ 4(2 例 ) C3 ~ 4(1 例 ) C4 ~ 5(1 例 ) C5 ~ 6(1 例 ) 和 C7 ~ T1(1 例 ) 椎 体 水 平 ; 椎 管 内 外 哑 铃 形 占 位 性 病 变, 呈 长 T1 长 T2 信 号, 病 灶 呈 均 匀 一 致 强 化, 边 界 清 楚, 脊 髓 呈 不 同 程 度 受 压 ( 图 1); 部 分 病 变 通 过 椎 间 孔 生 长 至 椎 旁 或 经 椎 旁 通 过 椎 间 孔 侵 入 椎 管 内, 使 椎 旁 神 经 和 血 管 受 压 CT 和 MRI 扫 描 可 见 病 变 部 位 椎 间 孔 呈 不 同 程 度 扩 大, 部 分 椎 弓 根 变 细, 椎 板 或 椎 体 压 迫 吸 [3] 收 ( 图 2) 据 CT 及 MRI 表 现, 按 肖 建 如 等 制 定 的 肿 瘤 外 科 分 期 原 则, 本 组 11 例 患 者 中 4 例 为 Ⅰ 期, 肿 瘤 局 限 于 椎 管 及 椎 间 孔 内 ;2 例 为 Ⅱ 期, 肿 瘤 向 后 突 入 椎 板 间 隙 ;4 例 为 Ⅲ 期, 肿 瘤 穿 出 椎 间 孔 并 扩 展 至 椎 旁 软 组 织 ;1 例 为 Ⅳ 期, 肿 瘤 由 椎 旁 起 源, 经 椎 间 孔 向 椎 管 内 生 长, 并 侵 袭 椎 体 ; 本 组 无 Ⅴ 期 病 例 ( 表 1) 图 1 经 左 侧 半 椎 板 入 路 切 除 C7 ~ T1 椎 体 水 平 哑 铃 形 神 经 鞘 瘤 手 术 前 后 颈 椎 影 像 学 检 查 所 见 1a 术 前 横 断 面 T1WI 增 强 扫 描 显 示, 左 侧 C7 ~ T1 水 平 椎 管 内 肿 瘤, 呈 哑 铃 状, 均 匀 一 致 强 化, 边 界 清 楚, 脊 髓 受 压 右 移, 肿 瘤 经 扩 大 的 椎 间 孔 向 椎 旁 生 长 ( 箭 头 所 示 ) 1b 术 后 横 断 面 T2WI 序 列 显 示, 肿 瘤 灶 全 切 除, 脊 髓 压 迫 解 除,C7 水 平 左 侧 椎 板 缺 如 ( 箭 头 所 示 ) 1c 术 后 X 线 侧 位 像 显 示, 颈 胸 椎 交 界 区 内 固 定 系 统, 脊 柱 生 理 弯 曲 度 正 常, 无 畸 形 ( 箭 头 所 示 ) Figure 1 Pre and post operative neuroimages for a patient with spinal dumbbell shaped neurinoma in cervicothoracic junction. Preoperative enhanced axial T1WI showed an intra and extra spinal, homogeneous enhancement, clear boundary, dumbbell shaped tumor in the left of C7-T1 level. The tumor compressed the spinal cord and invaded into the paraspinal tissue through the expanded intervertebral foramen (arrow indicates, Panel 1a). Postoperative axial T2WI sequences scanning revealed the tumor was completely resected, and the spinal cord was decompressed, with left lamina of C7 absent (arrow indicates, Panel 1b). Postoperative cervical lateral radiograph showed the internal fixation system in cervicothoracic junction, and no spinal deformities were found (arrow indicates, Panel 1c). 二 手 术 策 略 及 方 法 对 椎 管 内 外 哑 铃 形 肿 瘤 部 位 及 外 科 分 期 进 行 综 合 分 析 后 制 定 不 同 手 术 入 路 及 方 案 ( 表 1) 1. Ⅰ 期 肿 瘤 共 4 例 Ⅰ 期 肿 瘤 患 者 均 采 用 经 颈 椎 后 正 中 入 路 手 术, 患 者 俯 卧 位, 三 钉 头 架 固 定 头 部 其 中 2 例 肿 瘤 较 小 并 偏 向 一 侧, 采 取 经 一 侧 半 [4] 椎 板 入 路 的 方 法 切 除 肿 瘤, 余 2 例 因 肿 瘤 体 积 较 大, 但 小 于 2 个 椎 体 节 段, 采 取 全 椎 板 切 开 肿 瘤 切 除 [5] 术, 再 行 微 钛 片 钛 钉 椎 板 复 位 显 露 硬 脊 膜 后, 显 微 镜 下 切 开 硬 脊 膜 及 神 经 根 袖 即 可 见 肿 瘤, 分 离 肿 瘤 与 脊 髓 和 神 经 根 粘 连 后 予 以 切 除 由 于 椎 间 孔 通 常 扩 大, 其 内 肿 瘤 显 露 良 好, 可 以 直 接 切 除 ; 对 于 显 露 欠 佳 者, 可 打 开 部 分 椎 间 孔 以 增 加 显 露 范 围, 保 留 小 关 节 切 除 肿 瘤 时 可 采 取 包 膜 下 分 块 切 除, 避 免 损 伤 包 膜 内 神 经 及 血 管 2. Ⅱ 期 肿 瘤 共 2 例 Ⅱ 期 肿 瘤 均 位 于 C1 ~ 2 椎 体 水 平, 肿 瘤 突 入 寰 椎 (C1) 后 弓 及 枢 椎 (C2) 椎 板 间 隙, 寰 椎 后 弓 和 枢 椎 椎 板 有 不 同 程 度 压 迫 吸 收, 分 离 椎

638 图 2 经 椎 板 间 入 路 切 除 C1 ~ 2 水 平 椎 管 内 外 神 经 鞘 瘤 手 术 前 后 颈 椎 影 像 学 检 查 所 见 2a 术 前 冠 状 位 T1WI 增 强 扫 描 显 示, 右 侧 C1 ~ 2 水 平 椎 管 内 外 哑 铃 形 肿 瘤, 脊 髓 受 压 左 移 ( 箭 头 所 示 ) 2b 术 前 三 维 CT 重 建 显 示, 寰 椎 后 弓 右 侧 骨 质 变 薄 ( 箭 头 所 示 ), 与 枢 椎 椎 板 间 的 距 离 明 显 增 宽 2c 术 后 冠 状 位 T2WI 序 列 显 示, 肿 瘤 全 切 除, 脊 髓 压 迫 解 除 ( 箭 头 所 示 ) Figure 2 Pre and post operative neuroimages for a patient with spinal neurinoma in level. Coronal scanning of preoperative enhanced T1WI showed an intra and extra spinal dumbbell shaped tumor in the right of level, and the spinal cord was compressed (arrow indicates, Panel 2a). Preoperative three dimensional reconstruction of CT scanning showed the right posterior arch of atlas was thinning, and the distance between the posterior arch of atlas and lamina of axis was obviously increased (arrow indicates, Panel 2b). Postoperative coronal T2WI scanning revealed the tumor was completely resected and the spinal cord was decompressed (arrow indicates, Panel 2c). 旁 肌 后 即 可 发 现 肿 瘤, 无 需 或 仅 切 除 极 少 枢 椎 椎 板 上 缘 即 可 在 包 膜 下 直 接 切 除 肿 瘤 3. Ⅲ 期 肿 瘤 共 4 例 Ⅲ 期 肿 瘤 穿 出 椎 间 孔 并 扩 展 至 椎 旁 软 组 织, 其 中 2 例 椎 管 内 部 分 肿 瘤 较 小, 按 照 Ⅰ 期 肿 瘤 外 科 手 术 原 则, 经 颈 椎 后 路 半 椎 板 切 除 肿 瘤 ; 椎 管 外 部 分 肿 瘤 较 大, 联 合 前 外 侧 入 路 切 除 肿 瘤 1 例 C1 ~ 2 椎 体 水 平 肿 瘤 较 大, 操 作 空 间 大, 虽 为 Ⅲ 期, 由 于 无 骨 质 阻 挡 可 直 接 行 肿 瘤 囊 内 切 除 减 压, 最 后 分 离 肿 瘤 壁 与 周 围 神 经 和 血 管 粘 连, 切 除 肿 瘤 囊 壁 并 全 切 除 肿 瘤 另 1 例 由 于 肿 瘤 位 于 颈 胸 交 界 区, 椎 间 孔 扩 大 不 明 显, 故 不 能 直 接 通 过 扩 大 的 椎 间 孔 切 除 椎 管 外 肿 瘤, 需 切 除 C7 小 关 节 并 行 后 路 内 固 定, 具 体 操 作 方 法 与 Ⅳ 期 肿 瘤 相 同 4. Ⅳ 期 肿 瘤 1 例 颈 胸 交 界 区 Ⅲ 期 肿 瘤 及 1 例 Ⅳ 期 肿 瘤 患 者 均 先 经 颈 椎 后 路 切 除 椎 管 内 肿 瘤, 再 打 开 椎 间 孔 切 除 小 关 节 后 切 除 椎 管 外 肿 瘤, 并 行 颈 椎 后 路 钉 棒 系 统 内 固 定 术 结 果 本 组 11 例 患 者 全 部 采 取 Ⅰ 期 显 微 手 术 切 除 肿 瘤, 单 纯 经 颈 椎 后 路 显 微 切 除 肿 瘤 9 例, 其 中 4 例 行 半 椎 板 切 除 [ 包 括 1 例 颈 胸 交 界 区 Ⅲ 期 肿 瘤 和 1 例 Ⅳ 期 肿 瘤, 均 行 颈 椎 后 路 钉 棒 系 统 内 固 定 术 ( 图 1c)],2 例 接 受 全 椎 板 切 开 肿 瘤 切 除 后 微 钛 片 钛 钉 椎 板 复 位,3 例 经 椎 板 间 入 路 切 除 ; 其 余 2 例 采 用 经 颈 椎 后 路 半 椎 板 联 合 前 外 侧 入 路 切 除 肿 瘤 术 后 病 理 检 查 证 实 神 经 鞘 瘤 10 例 节 细 胞 神 经 瘤 1 例 ( 表 1) 术 后 除 1 例 感 觉 麻 木 范 围 略 扩 大 外, 其 余 患 者 临 床 症 状 与 体 征 均 得 到 改 善, 神 经 根 性 疼 痛 症 状 减 轻 或 完 全 消 失, 肢 体 运 动 功 能 障 碍 明 显 改 善 本 组 病 例 共 随 访 8 个 月 至 3.50 年 ( 平 均 21 个 月 ), 未 见 肿 瘤 残 留 或 复 发, 亦 未 发 生 脊 柱 畸 形 ( 图 1c) 讨 论 颈 段 椎 管 内 外 哑 铃 形 肿 瘤 临 床 特 点 明 显 首 先, 肿 瘤 可 起 源 于 椎 管 内 亦 可 发 生 于 椎 管 外, 与 脊 髓 和 脊 神 经 根 症 状 与 体 征 出 现 的 时 间 密 切 相 关 临 床 上 肿 瘤 多 起 源 于 脊 髓 发 出 的 神 经 根, 以 感 觉 根 为 主, 沿 神 经 根 走 行 生 长, 自 椎 间 孔 突 至 椎 旁, 形 成 哑 铃 状 结 构, 椎 管 内 肿 瘤 体 积 比 椎 管 外 大 因 此, 症 状 与 体 征 出 现 较 早, 常 以 神 经 根 症 状 发 病, 首 先 是 神 经 根 性 疼 痛 麻 木, 肿 瘤 进 一 步 生 长 累 及 运 动 神 经 根 则 出 现 肌 肉 单 瘫, 紧 邻 脊 髓, 脊 髓 受 压 后 可 产 生 传 导 束 症 状 少 数 情 况 下, 椎 管 内 外 哑 铃 形 肿 瘤 也 可 起 源 于 椎 旁 交 感 神 经 或 周 围 神 经, 如 好 发 于 胸 椎 者 为 后 纵 隔 或 后 腹 膜 的 神 经 源 性 肿 [6] 瘤, 虽 然 体 积 巨 大, 但 并 不 一 定 出 现 脊 髓 及 脊 神 经 根 症 状, 唯 有 肿 瘤 侵 犯 椎 间 孔 向 椎 管 内 生 长, 压 迫 脊 髓 和 脊 神 经 根 后 方 出 现 相 应 症 状 此 时, 脊 髓 和 脊 神 经 根 受 累 症 状 与 体 征 出 现 较 晚 甚 至 可 无 症 状,

639 表 1 11 例 椎 管 内 外 哑 铃 形 肿 瘤 患 者 的 临 床 资 料 颈 椎 后 路 手 术 Ⅰ 期 切 除 椎 管 内 哑 铃 形 肿 瘤 大 多 来 自 于 一 侧 脊 神 经 根, 肿 瘤 位 于 Table 1. Clinical data of 11 patients with intra and extra spinal dumbbell shaped tumors 椎 管 一 侧 若 肿 瘤 较 小, 则 可 充 分 运 用 显 Age 微 外 科 技 术 的 优 势, 选 择 经 半 椎 板 入 路 手 Case Sex Location Stage Approach and strategy Pathologic diagnosis (year) 术 切 除 肿 瘤, 可 保 留 棘 突 棘 上 韧 带 棘 间 1 29 C2-3 StageⅠ Hemilaminectomy Ganglioneuroma 2 45 韧 带 和 对 侧 椎 旁 肌 附 着 点 等 脊 柱 后 柱 结 构 C2-3 StageⅠ Hemilaminectomy 3 4 5 6 22 39 60 40 C3-4 C4-5 StageⅠ StageⅠ StageⅡ StageⅡ Laminoplasty Laminoplasty 及 关 节 突 等 中 柱 结 构 因 此 对 脊 柱 的 稳 定 性 无 明 显 影 响, 无 需 进 行 脊 柱 固 定 融 合, 且 创 伤 小, 术 后 恢 复 快, 不 需 任 何 内 固 定, 节 [4] 省 医 疗 费 用 本 组 4 例 Ⅰ 期 肿 瘤 中 2 例 7 8 9 10 51 43 6 57 C5-6 C2-4 C7-T1 anterolateral approach anterolateral approach fixation 采 用 此 术 式 切 除, 另 有 4 例 其 他 分 期 患 者 也 联 合 半 椎 板 手 术 切 除 若 肿 瘤 体 积 较 大, 占 据 椎 管 内 较 大 空 间, 经 半 椎 板 入 路 不 能 完 全 显 露 肿 瘤, 则 应 选 择 全 椎 板 切 开, 以 11 37 C2-4 StageⅣ fixation 获 得 良 好 的 肿 瘤 显 露, 便 于 判 断 肿 瘤 与 脊 髓 之 间 的 关 系, 从 而 提 高 手 术 安 全 性 肿 瘤 切 除 后, 可 采 用 微 钛 片 钛 钉 椎 板 复 位, 出 现 包 块 可 能 是 患 者 的 唯 一 主 诉, 甚 至 仅 在 出 现 其 [7] 他 症 状 后 就 诊 时 才 被 发 现 本 组 1 例 C2 ~ 4 椎 体 水 平 神 经 鞘 瘤 来 源 于 椎 旁 周 围 神 经, 位 于 椎 管 外 的 肿 瘤 体 积 较 大, 经 椎 间 孔 侵 入 椎 管 内, 但 脊 髓 受 压 不 严 重, 因 此 患 者 临 床 症 状 并 不 十 分 明 显, 在 发 现 颈 部 皮 下 包 块 时 行 CT 检 查 才 发 现 肿 瘤 其 次, 椎 管 内 外 哑 铃 形 肿 瘤 的 形 态 呈 哑 铃 状, 较 具 特 征 性, 而 其 病 理 性 质 多 为 神 经 鞘 瘤 本 组 11 例 中 10 例 为 神 经 鞘 瘤 一 些 临 床 罕 见 的 椎 管 内 肿 瘤 亦 可 具 有 如 此 的 形 态 特 征, 如 节 细 胞 神 经 瘤, 本 组 有 1 例 Ⅰ 期 节 细 胞 神 经 瘤, 特 殊 之 处 是 文 献 报 道 多 起 源 于 椎 旁 [6] 交 感 神 经 或 周 围 神 经, 而 该 例 患 者 肿 瘤 主 体 位 于 椎 管 内, 手 术 中 发 现 其 来 源 于 C3 神 经 根, 与 Uchida [8] 等 的 报 告 相 似 颈 段 椎 管 内 外 哑 铃 形 肿 瘤 的 这 些 临 床 特 点 不 但 与 临 床 症 状 出 现 的 时 间 有 关, 其 特 殊 形 态 与 外 科 手 术 治 疗 方 案 亦 密 切 相 关 以 往 对 椎 管 内 外 哑 铃 形 肿 瘤 主 要 采 取 分 期 手 术 治 疗, 患 者 需 经 二 次 麻 醉 和 手 术, 创 伤 大 治 疗 费 用 高 随 着 显 微 神 经 外 科 技 术 的 发 展, 目 前 绝 大 多 数 肿 瘤 都 可 达 Ⅰ 期 切 除 本 组 11 例 均 采 用 Ⅰ 期 显 微 手 术 切 除 肿 瘤, 节 省 治 疗 时 间 和 医 疗 费 用, 且 患 者 预 后 良 好 主 要 手 术 策 略 可 参 照 肿 瘤 外 科 分 期, 结 合 CT 及 MRI 所 显 示 的 肿 瘤 位 置 大 小 等 综 合 判 断 手 术 切 除 肿 瘤 时, 应 考 虑 颈 椎 稳 定 性 不 受 影 响, 必 要 时 行 相 应 处 理 (1)Ⅰ 期 肿 瘤 : 对 于 完 全 局 限 在 椎 管 内 及 椎 间 孔 内 的 Ⅰ 期 肿 瘤, 几 乎 均 可 采 取 进 行 软 固 定 [5] 本 组 有 2 例 患 者 采 用 此 术 式, 术 后 随 访 复 查 颈 椎 CT 及 MRI 未 发 现 颈 椎 畸 形, 临 床 效 果 良 好 (2)Ⅱ 期 肿 瘤 : 侵 入 椎 间 孔 内, 并 累 及 椎 板 椎 板 间 隙 及 后 外 侧 软 组 织, 是 C1 ~ 2 水 平 椎 管 内 外 哑 铃 形 肿 瘤 的 常 见 类 型, 通 常 为 长 哑 铃 状 笔 者 在 临 床 工 作 中 体 会 到, 与 位 于 其 他 颈 椎 节 段 的 肿 瘤 相 比,C1 ~ 2 水 平 椎 管 内 外 哑 铃 形 肿 瘤 有 其 自 身 特 点 一 方 面, 寰 椎 后 弓 与 枢 椎 的 椎 板 间 隙 通 常 较 其 他 椎 板 间 隙 宽 ; 另 一 方 面, 寰 椎 与 枢 椎 的 关 节 活 动 度 较 大, 肿 瘤 膨 胀 性 生 长 的 扩 张 作 用 可 在 一 定 程 度 上 增 加 椎 板 间 隙 的 宽 度 ; 同 时, 肿 瘤 生 长 导 致 寰 椎 后 弓 和 ( 或 ) 枢 椎 椎 板 压 迫 吸 收, 可 进 一 步 增 加 该 处 椎 板 间 隙 的 宽 度 ( 图 2b) 因 此, 借 助 显 微 外 科 手 术 技 术 的 优 势, 该 节 段 肿 瘤 大 多 数 情 况 下 无 需 切 除 寰 椎 后 弓 及 枢 椎 椎 板 以 增 加 显 露 范 围, 可 直 接 通 过 扩 大 的 椎 板 间 隙 来 切 除 肿 瘤 肿 瘤 较 大 时, 操 作 更 容 易 可 先 经 增 宽 的 椎 板 间 隙 分 块 切 除 浅 表 处 肿 瘤, 形 成 通 道 后 有 足 够 的 操 作 空 间 再 切 除 深 部 肿 瘤, 避 免 切 除 过 多 的 骨 质 结 构 而 影 响 颈 椎 的 稳 定 性 一 般 手 术 时 间 短 出 血 少, 效 果 良 好 本 组 有 3 例 C1 ~ 2 椎 体 水 平 肿 瘤, 虽 然 其 中 1 例 向 前 方 生 长 至 椎 旁 而 被 定 为 Ⅲ 期 肿 瘤, 但 均 采 取 经 椎 板 间 隙 切 除, 达 到 满 意 效 果 (3)Ⅲ 期 肿 瘤 : 椎 管 内 部 分 根 据 情 况 可 以 采 用 Ⅰ Ⅱ 期 肿 瘤 手 术 切 除 方 法 进 行 切 除, 但 椎 管 外 肿 瘤 大 多 沿 神 经 根 走 行 生 长 至 椎 旁, 可 达 前 中 后 斜 角 肌 之 间, 推 挤 横 突 孔 椎 动 脉 颈 前 内 脏 鞘 和

640 血 管 鞘 等 重 要 解 剖 结 构, 位 置 深 手 术 难 度 大, 通 过 单 纯 经 颈 椎 后 正 中 入 路 手 术 有 时 难 以 切 除 应 先 采 取 经 颈 椎 后 路 手 术 切 除 椎 旁 肿 瘤, 尽 量 避 免 切 除 骨 质 结 构 增 加 显 露 范 围 而 影 响 颈 椎 的 稳 定 性 可 先 在 手 术 显 微 镜 的 辅 助 下 直 接 通 过 扩 大 的 椎 间 孔 分 块 切 除 肿 瘤, 若 有 困 难 则 需 联 合 前 外 侧 入 路, 最 后 会 师 于 椎 间 孔, 达 到 完 全 切 除 肿 瘤 当 显 露 不 充 分 时, 则 可 切 除 小 关 节 或 侧 块 后 再 切 除 肿 瘤 此 时, 脊 柱 稳 定 性 受 到 破 坏, 需 行 颈 椎 内 固 定 及 病 变 节 段 融 合 4 例 Ⅲ 期 肿 瘤 患 者 中 2 例 联 合 颈 椎 前 路 手 术,1 例 颈 胸 交 界 区 肿 瘤 因 椎 间 孔 扩 大 不 多 而 切 除 C7 小 关 节 方 切 除 肿 瘤, 此 时 需 行 颈 椎 后 路 内 固 定 (4)Ⅳ 期 肿 瘤 : 肿 瘤 累 及 椎 体, 切 除 病 灶 后 脊 柱 失 稳, 需 行 内 固 定 本 组 有 1 例 患 者 为 枢 椎 水 平 椎 旁 起 源 的 神 经 鞘 瘤, 从 椎 管 外 向 椎 管 内 生 长, 并 侵 袭 椎 体 和 寰 枢 关 节, 故 采 取 该 手 术 方 案 (5) 本 组 无 [3] Ⅴ 期 肿 瘤 患 者, 手 术 方 法 可 参 照 肖 建 如 等 的 方 法 总 体 而 言, 高 分 期 肿 瘤 及 颈 胸 交 界 区 肿 瘤 手 术 时 因 其 对 脊 柱 的 稳 定 性 影 响 较 大, 需 根 据 具 体 情 况 进 行 颈 椎 前 路 和 ( 或 ) 后 路 内 固 定 值 得 注 意 的 是, 切 除 肿 瘤 时 由 于 操 作 空 间 狭 小, 一 般 采 取 包 膜 下 分 块 切 除 方 式, 尤 其 是 在 切 除 椎 旁 肿 瘤 时, 可 避 免 损 伤 毗 邻 的 血 管 神 经 等 组 织, [8] 而 且 便 于 全 切 除 肿 瘤 ; 有 时 不 必 强 行 切 除 包 膜, 特 别 是 肿 瘤 与 颈 动 脉 等 关 系 密 切 时 在 切 除 哑 铃 形 肿 瘤 时, 硬 脊 膜 在 移 行 为 神 经 根 袖 处 常 出 现 缺 损, 主 张 在 切 口 内 取 筋 膜 进 行 修 补, 或 应 用 筋 膜 或 以 明 胶 海 绵 联 合 医 用 胶 进 行 封 堵, 以 避 免 术 后 发 生 脑 脊 液 漏 志 谢 部 分 病 例 由 首 都 医 科 大 学 宣 武 医 院 神 经 外 科 菅 凤 增 教 授 协 助 完 成 手 术, 特 此 感 谢 参 考 文 献 [1] Asazuma T, Toyama Y, Maruiwa H, Fujimura Y, Hirabayashi K. Surgical strategy for cervical dumbbell tumors based on a three dimensional classification. Spine (Phila Pa 1976), 2004, 29:E10 14. [2] Lai PL, Lui TN, Jung SM, Chen WJ. Spinal ganglioneuroma mimicking adolescent idiopathic scoliosis. Pediatr Neurosurg, 2005, 41:216 219. [3] Xiao JR, Yang XM, Chen HJ, Yang C, Ma JM, Wei HF, Yang LL, Shi JG, Zhao BZ, Liu TL, Yan WJ, Li YS, Yuan W, Jia LS. The surgical staging and strategy of cervical dumbbell intra extradural tumors. Zhonghua Gu Ke Za Zhi, 2006, 26:798 802.[ 肖 建 如, 杨 兴 梅, 陈 华 江, 杨 诚, 马 俊 明, 魏 海 峰, 杨 立 利, 史 建 刚, 赵 必 增, 刘 铁 龙, 严 望 军, 李 郁 松, 袁 文, 贾 连 顺. 颈 椎 管 哑 铃 形 肿 瘤 的 外 科 分 期 及 手 术 策 略. 中 华 骨 科 杂 志, 2006, 26:798 802.] [4] Gao FY, Wang Q, Liu CX, Wang C, Yang CY, MA J. Unilateral hemilaminectomy approach for minimally invasive resection of extradural and intradural extramedullary space occupying lesions. Zhonghua Shen Jing Yi Xue Za Zhi, 2013, 12:592 595.[ 高 方 友, 王 曲, 刘 窗 溪, 王 超, 杨 承 勇, 马 骏. 经 一 侧 半 椎 板 入 路 微 创 手 术 切 除 椎 管 内 硬 脊 膜 外 及 硬 脊 膜 下 髓 外 病 变. 中 华 神 经 医 学 杂 志, 2013, 12:592 595.] [5] Zhang YZ, Pan LS, Qiao GY, Shang AJ. Clinical application of intraoperative anatomic reduction technology for intramedullary spinal cord tumor resection. Zhonghua Shen Jing Wai Ke Za Zhi, 2009, 25:855 856.[ 张 远 征, 潘 隆 盛, 乔 光 宇, 尚 爱 佳. 髓 内 肿 瘤 切 除 术 中 的 解 剖 学 复 位 技 术. 中 华 神 经 外 科 杂 志, 2009, 25:855 856.] [6] Zhang J, Li J, Shrestha R, Jiang S. Giant cervicothoracic ganglioneuroma. Neurol India, 2011, 59:465 466. [7] Kara T, Oztunali C. Radiologic findings of thoracic scoliosis due to giant ganglioneuroma. Clin Imaging, 2013.[Epub ahead of print] [8] Uchida K, Kobayashi S, Kubota C, Imamura Y, Bangirana A, Mwaka E, Wada M, Baba H. Microsurgical excision of ganglioneuroma arising from the C8 nerve root within the neuroforamen. Minim Invasive Neurosurg, 2007, 50:350 354. ( 收 稿 日 期 :2013 06 17) 下 期 内 容 预 告 本 刊 2013 年 第 8 期 报 道 专 题 为 帕 金 森 病 非 运 动 症 状 基 础 与 临 床 研 究, 重 点 内 容 包 括 : 高 度 关 注 帕 金 森 病 非 运 动 症 状 的 早 期 识 别 与 治 疗 ; 帕 金 森 病 运 动 并 发 症 发 生 机 制 的 研 究 进 展 ; 帕 金 森 病 运 动 并 发 症 的 防 治 与 思 考 ; 帕 金 森 病 早 期 诊 断 的 生 物 学 标 志 物 ; 帕 金 森 病 轻 度 认 知 损 害 ; 帕 金 森 病 情 绪 障 碍 ; 帕 金 森 病 冲 动 控 制 障 碍 ; 帕 金 森 病 异 态 睡 眠 ; 神 经 变 性 疾 病 相 关 睡 眠 障 碍 的 循 证 治 疗 ; 帕 金 森 病 模 型 大 鼠 Cx36 表 达 对 基 底 节 环 路 功 能 的 影 响 ; 帕 金 森 病 睡 眠 障 碍 主 观 与 客 观 评 价 研 究 ; 帕 金 森 病 患 者 赌 博 冲 动 发 生 情 况 调 查 与 分 析