三 军 医 大 学 理 论 与 实 验 课 教 案 首 SWH-QR-JYS-08/A 5 次 课 授 课 时 间 2009 年 3 月 5 日 6~8 节 课 教 案 完 成 时 间 2008 年 12 月 2 日 课 程 名 称 耳 鼻 咽 喉 科 学 教 员 张 学 渊 职 称 教 授 专 业 层 次 临 床 医 学 本 科 五 年 制 年 级 2005 授 课 方 式 理 论 课 学 时 3 授 课 题 目 ( 章, 节 ) 基 本 教 材 主 要 参 考 书 和 相 关 网 站 教 学 目 标 与 要 求 : 四 篇 气 管 食 管 科 学 六 篇 颈 部 科 学 1. 基 本 教 材 : 耳 鼻 咽 喉 - 头 颈 外 科 学 6 版, 田 勇 泉 主 编, 人 民 卫 生 出 版 社,2004 年 6 月 2. 主 要 参 考 书 : 实 用 耳 鼻 咽 喉 科 学, 黄 选 兆 汪 吉 宝 主 编, 人 民 卫 生 出 版 社,1998 年 10 月 3. 相 关 网 站 :www.orlhns.org.cn 1 了 解 : 气 管 支 气 管 异 物 的 好 发 人 群 诊 断 及 治 疗 原 则 食 管 异 物 的 好 发 部 位, 诊 断, 治 疗 原 则 颈 部 包 块 的 治 疗 2 理 解 : 气 管 支 气 管 异 物 的 部 位 性 状 气 管 支 气 管 异 物 分 期 食 管 异 物 的 临 床 症 状 3 掌 握 : 气 管 支 气 管 异 物 的 诊 断 食 管 异 物 的 诊 断 颈 部 的 解 剖 分 区 颈 部 包 块 疾 病 的 分 类 颈 部 包 块 的 诊 断 教 学 内 容 与 时 间 分 配 : 1 气 管 支 气 管 食 管 的 应 用 解 剖 (10 分 钟 ) 2 气 管 支 气 管 食 管 异 物 的 临 床 表 现 抢 救 措 施 (45 分 钟 )3 颈 部 的 解 剖 (15 分 钟 ) 4 颈 部 包 块 疾 病 的 分 类 颈 部 包 块 的 诊 断 (45 分 钟 ) 5 小 结 (5 分 钟 ) 教 学 重 点 与 难 点 : 重 点 : 气 管 支 气 管 异 物 的 诊 断 食 管 异 物 的 好 发 部 位, 治 疗 原 则 难 点 : 如 何 根 据 异 物 呛 入 史 及 时 明 确 作 出 诊 断 颈 部 包 块 疾 病 的 分 类 颈 部 包 块 的 诊 断 教 学 方 法 与 手 段 : 教 学 方 法 : 采 用 启 发 式 问 题 式 教 学 方 法, 以 理 论 讲 授 为 主, 结 合 典 型 临 床 实 例, 积 极 调 动 学 员 的 学 习 兴 趣, 及 时 总 结 归 纳, 密 切 前 后 联 系, 开 展 课 堂 教 学 互 动 教 学 手 段 : 多 媒 体 教 学 为 主, 辅 以 板 书 网 络 教 学 教 学 组 长 审 阅 意 见 : 教 研 室 主 任 审 阅 意 见 : 签 名 : 年 月 日 签 名 : 年 月 日 1
三 军 医 大 学 理 论 与 实 验 课 教 案 续 一 气 管 支 气 管 食 管 的 应 用 解 剖 ( 一 ) 气 管 上 始 于 颈 6 水 平, 与 环 状 软 骨 相 接, 下 至 隆 凸 处 分 成 左 右 二 主 支 气 管 由 10-20 个 马 蹄 形 透 明 软 骨 环 组 成 ( 二 ) 颈 段 气 管 : 环 状 软 骨 下 缘 至 胸 骨 上 窝, 约 有 7-8 个 气 管 环 ( 三 ) 隆 凸 : 气 管 下 端 一 纵 形 嵴 突, 左 右 主 支 气 管 分 界, 边 缘 光 滑 锐 利 ( 四 ) 食 管 (esophagus) 为 一 肌 性 管 道, 上 与 漏 斗 状 的 喉 咽 部 下 端 相 连, 起 自 环 状 软 骨 下 缘 环 咽 肌 束 下 方, 相 当 颈 6 平 面, 头 后 仰 则 相 当 于 颈 5 平 面, 下 通 胃 之 贲 门 处, 相 当 于 胸 10 或 胸 11 椎 体 左 侧 (10 分 钟 ) 结 合 多 媒 体 解 剖 示 意 图 讲 解 二 气 管 支 气 管 异 物 ( 一 ) 气 管 文 气 管 异 物 有 内 源 性 及 外 源 性 两 类 前 者 为 呼 吸 道 内 的 伪 膜 干 痂 血 凝 块 干 酪 样 物 等 堵 塞 ; 后 者 为 外 界 物 质 误 入 气 管 支 气 管 内 所 致 通 常 所 指 的 气 管 支 气 管 异 物 属 外 源 性 异 物, 是 本 科 常 见 急 症 之 一, 多 发 生 于 5 岁 以 下 儿 童,3 岁 以 下 最 多, 可 占 60% 一 70%, 偶 见 于 成 人 ( 二 ) 病 因 (5 分 钟 ) 问 题 导 入 概 念, 讨 论 病 因 图 例 说 明 异 物 种 类 1. 年 幼 儿 牙 齿 发 育 不 全, 不 能 将 硬 食 物 ( 如 花 生 豆 类 瓜 子 等 ) 嚼 碎, 喉 的 保 护 反 射 性 功 能 又 不 健 全, 当 进 食 此 类 食 物 时, 若 嬉 笑 哭 闹 跌 倒 2
三 军 医 大 学 理 论 与 实 验 课 教 案 续 易 将 食 物 吸 入 气 道, 是 气 管 支 气 管 异 物 最 常 见 原 因 2. 儿 童 口 含 玩 物 ( 塑 料 笔 帽 小 橡 皮 盖 等 ) 玩 耍, 成 入 口 含 物 品 ( 针 钓 ) 作 业, 尤 其 是 仰 头 作 业 时, 突 然 说 话 哭 笑 不 慎 跌 倒 可 将 异 物 吸 入 气 管 支 气 管 用 力 吸 食 滑 润 的 食 物 ( 果 冻 海 螺 ) 也 可 落 人 气 道 3. 全 麻 或 昏 迷 病 人 吞 咽 功 能 不 全, 如 护 理 不 当, 可 误 将 异 物 吸 入 气 管 4. 鼻 腔 异 物 钳 取 不 当, 咽 喉 滴 药 时 注 射 针 头 脱 落 也 可 落 入 气 道 ( 三 ) 临 床 表 现 可 分 为 4 期 1. 异 物 进 入 期 异 物 经 过 声 门 进 人 气 管 支 气 管 时 立 即 引 起 剧 烈 咳 嗽 及 憋 气 甚 至 窒 息 随 异 物 深 人 症 状 可 缓 解 2. 安 静 期 异 物 停 留 在 气 管 或 支 气 管 内, 一 段 时 间 可 无 症 状 或 仅 有 轻 微 咳 嗽 及 喘 鸣, 特 别 是 异 物 较 小 停 留 在 小 支 气 管 内 时, 可 无 任 何 症 状 3. 刺 激 与 炎 症 期 异 物 刺 激 局 部 粘 膜 产 生 炎 症 反 应 并 可 合 并 细 菌 感 染 引 起 咳 喘 痰 多 等 症 状 : 4. 并 发 症 期 有 支 气 管 炎 和 肺 炎 肺 脓 肿 时, 表 现 为 发 烧 咳 嗽 及 咳 脓 痰 呼 吸 困 难 等 异 物 阻 塞 气 道 影 响 通 气 时, 由 于 缺 氧, 使 肺 循 环 的 阻 力 增 加, 心 脏 负 担 加 重 而 并 发 心 力 衰 竭. 表 现 为 呼 吸 困 难 加 重, 烦 躁 不 安 面 色 苍 白 或 紫 组, 心 串 加 快, 肝 增 大 等 此 外, 可 引 起 肺 不 张 肺 气 肿 等, 阻 塞 性 肺 气 肿 明 显 或 剧 烈 咳 嗽 时, 可 使 细 支 气 管 或 肺 浅 表 组 织 破 裂, 发 生 气 胸 纵 隔 或 皮 下 气 肿 异 物 停 留 在 气 管 或 支 气 管 内 表 现 的 症 状 各 有 其 特 点 : 1. 气 管 异 物 异 物 经 喉 进 入 气 管, 刺 激 粘 膜 立 即 引 起 剧 烈 呛 咳 及 反 射 性 喉 痉 挛 而 出 现 憋 气 面 包 青 紫 等 异 物 较 小 进 人 气 管 后, 若 贴 附 于 气 管 壁, 症 状 可 暂 时 缓 解 ; 若 异 物 较 轻 而 光 滑, 如 西 瓜 子 等 则 常 随 呼 吸 气 流 在 气 管 内 上 下 活 动, 引 起 阵 发 性 咳 嗽, 当 异 物 被 气 流 冲 向 声 门 下 时 产 生 拍 击 声, 在 咳 嗽 及 呼 气 末 期 可 闻 及, 用 听 诊 器 在 颈 部 气 管 前 可 听 到 异 物 理 击 声, 手 置 于 此 处 可 触 到 撞 击 感 当 异 物 阻 塞 部 分 气 管 腔 时, 气 流 通 过 变 窄 的 气 道 可 产 生 哮 鸣 音 2. 支 气 管 异 物 早 期 症 状 与 气 管 异 物 相 似 异 物 进 入 支 气 管 后, 停 留 在 文 气 管 内, 刺 激 减 少, 咳 嗽 减 轻 但 若 为 植 物 性 异 物, 脂 酸 刺 激 引 起 支 气 管 粘 膜 炎 症, 可 引 起 咳 嗽 痰 多 喘 鸣 及 发 烧 等 全 身 症 状 如 一 例 支 气 管 异 物, 多 无 明 显 呼 吸 困 难 双 侧 文 气 管 异 物 时, 可 出 现 呼 吸 困 难 并 发 肺 气 肿 筛 不 张 时, 肺 部 听 诊 忌 侧 呼 吸 音 减 低 或 消 失, 肺 炎 则 可 闻 及 湿 哆 音 ( 四 ) 诊 断 1. 病 史 异 物 收 入 史 是 诊 断 的 重 要 依 据, 因 此 详 细 询 问 病 史, 结 合 典 型 症 状 查 体 及 x 线 检 杏, 诊 断 多 无 困 难 但 少 数 病 人, 异 物 史 不 明 确, 若 有 突 然 发 生 面 又 久 治 不 愈 的 咳 喘, 并 伴 有 或 不 伴 有 发 热 憋 气, 或 反 复 发 生 的 支 气 管 肺 炎 的 病 人, 尤 其 是 儿 童, 应 考 虑 异 物 的 可 能, 注 意 与 支 气 管 炎 支 气 管 肺 炎 等 疾 病 鉴 别 2. 体 格 检 查 全 身 检 查 应 注 意 有 无 呼 吸 困 难 及 心 力 衰 竭 情 况 活 动 性 气 管 (10 分 钟 ) 列 举 临 床 病 例, 启 发 式 教 学 3
三 军 医 大 学 理 论 与 实 验 课 教 案 续 异 物 在 咳 嗽 或 呼 气 末 朗 可 闻 及 扣 击 声. 颈 部 可 触 到 撞 击 感 肺 部 听 诊 可 闻 及 端 鸣 音 支 气 管 异 物 可 有 肺 炎 肺 不 张 肺 气 肿 之 体 征, 但 早 期 有 时 体 征 不 明 显, 应 仔 细 进 行 两 侧 对 比 3.x 线 检 查 金 属 等 不 透 光 的 异 物, 胸 透 或 拍 片 可 以 确 定 异 物 位 置 大 小 及 形 状 可 透 光 异 物 不 能 显 示, 早 期 肺 部 透 视 也 可 基 本 正 常, 苦 出 现 以 下 间 接 征 象 对 于 推 断 可 透 光 异 物 的 有 无 及 位 置 有 重 要 参 考 意 义 :1 纵 隔 摆 动 : 异 物 引 起 一 例 支 气 管 部 分 阻 塞 时, 呼 气 吸 气 时 两 侧 胸 腔 压 力 失 去 平 衡, 使 纵 隔 向 两 侧 摆 动, 如 异 物 固 定, 形 成 呼 气 性 活 瓣, 则 呼 气 时 气 管 变 窄, 空 气 徘 出 受 阻, 使 患 侧 肺 内 压 力 大 于 健 侧, 纵 厢 向 健 侧 移 位, 常 伴 有 患 侧 肺 气 肿 若 为 活 动 性 异 物, 异 物 随 吸 气 下 移, 形 成 吸 气 性 活 瓣, 吸 气 时 空 气 进 入 受 阻, 思 侧 肺 含 气 量 较 健 侧 少, 深 吸 气 时 纵 隔 向 思 侧 移 动 2 肺 气 肿 : 肺 透 明 度 增 高, 横 眠 下 移 3 肺 不 张 : 菜 肺 叶 或 肺 段 密 度 增 高. 植 积 缩 小. 措 顺 L 梢. 心 脏 和 纵 隔 向 南 侧 移 位, 但 呼 吸 时 位 置 不 变 4 肺 部 感 染 : 表 现 为 局 部 密 度 不 均 匀 的 片 絮 状 模 糊 阴 影 4.CT 尤 其 三 维 成 象, 对 某 些 诊 断 困 难 的 病 例 可 有 助 于 确 定 异 物 有 无 及 其 部 位 5. 支 气 管 镜 检 查 是 气 管 支 气 管 异 物 确 定 诊 断 的 最 可 靠 方 法 临 床 疑 为 气 管 异 物, 其 他 检 查 不 能 确 诊 时, 应 行 支 气 管 镜 检 查 明 确 诊 断, 并 同 时 可 取 除 异 物 ( 五 ) 治 疗 多 媒 体 X 光 片 说 明 异 物 导 致 的 肺 不 张 肺 气 肿 (10 分 钟 ) 多 媒 体 图 片 显 示 手 术 场 景 呼 吸 道 异 物 有 危 及 生 命 的 可 能, 而 且 取 出 异 物 是 惟 一 的 治 疗 方 法 因 此 应 及 时 诊 断, 尽 早 行 异 物 取 出 术. 以 防 止 窒 息 及 其 他 并 发 症 的 发 生 如 诊 断 有 呼 吸 困 难, 应 立 即 手 术, 伴 有 高 热 心 力 衰 竭 等 情 况 时, 应 给 予 适 当 处 理, 必 要 时 在 心 电 监 护 下, 及 时 取 出 异 物 1. 经 直 接 喉 镜 异 物 取 出 术 临 床 也 称 守 株 待 免 法, 适 用 于 气 管 内 活 动 的 异 物 成 人 可 用 粘 膜 表 面 麻 醉, 婴 幼 儿 则 无 需 麻 醉 用 直 接 喉 镜 姚 起 会 厌, 暴 露 声 门, 将 绢 口 式 喉 异 物 钳 钳 口 闭 合, 横 径 与 声 门 裂 平 行, 置 于 声 门 上, 待 吸 气 声 门 开 放 时, 伸 人 声 门 下 区, 扭 转 钳 口 90, 使 钳 口 上 下 张 开, 待 呼 气 或 咳 嗽 时, 异 物 随 气 流 上 冲 的 瞬 间, 夹 住 异 物 取 出 对 于 瓜 子 等 较 扁 平 的 异 物. 出 声 门 时 应 将 夹 有 异 物 的 钳 口 转 位, 使 异 物 的 最 大 4
三 军 医 大 学 理 论 与 实 验 课 教 案 续 横 径 与 声 门 裂 平 行, 以 防 异 物 通 过 声 门 时 被 声 带 阻 挡 而 脱 落 2. 经 支 气 管 镜 异 物 取 出 术 直 接 喉 镜 下 不 能 取 出 的 气 管 异 物 及 绝 大 多 数 支 气 管 异 物 需 经 支 气 管 镜 取 出 异 物 最 好 在 全 身 麻 醉 下 进 行 成 人 多 采 用 直 接 插 入 法, 小 儿 一 般 经 直 达 喉 镜 插 入 支 气 管 镜 进 入 气 管 支 气 管 检 查 发 现 异 物 后, 用 适 当 异 物 钳 夹 住, 后 退 经 声 门 取 出 对 较 大 而 硬 难 以 通 过 声 门 的 异 物, 可 行 气 管 切 开, 自 气 管 切 开 口 处 取 出 3. 纤 维 支 气 管 镜 或 电 子 支 气 管 镜 异 物 取 出 术 位 于 支 气 管 深 部 小 的 金 属 异 物, 由 于 硬 支 气 管 镜 不 能 窥 见, 可 在 纤 维 支 气 管 镜 或 电 子 支 气 管 镜 下 钳 取 4. 开 胸 异 物 取 出 术 支 气 管 镜 下 确 实 难 以 取 出 的 较 大 并 嵌 顿 的 支 气 管 异 物, 必 要 时 需 行 开 胸 术 取 出 5. 术 后 应 密 切 观 察 病 情, 酌 情 给 予 抗 生 素 及 糖 皮 质 激 素 类 药 物, 以 控 制 感 染 并 防 止 喉 水 肿 发 生 术 的 术 后 有 其 他 并 发 症 时, 应 进 行 相 应 治 疗 列 举 临 床 病 例 三 食 管 异 物 : (5 分 钟 ) 由 异 物 图 片 导 入 概 念 讨 论 病 因 ( 一 ) 病 因 食 管 异 物 的 发 生 与 年 龄 性 别 饮 食 习 惯 精 神 状 态 及 食 管 疾 病 等 诸 多 因 素 有 关 多 见 于 老 人 及 儿 童 老 人 因 牙 齿 脱 落 或 使 用 义 齿, 咀 嚼 功 能 差, 口 内 感 觉 欠 灵 敏, 食 管 口 较 松 弛, 易 误 吞 异 物 ; 儿 童 多 因 口 含 玩 物 误 吞 引 起 ; 成 人 也 有 因 嬉 闹 轻 生 而 吞 较 大 物 品, 或 进 食 不 当 神 志 不 清, 吞 入 较 大 或 带 刺 物 品 引 起 此 外, 食 管 本 身 疾 病, 如 食 管 狭 窄 或 食 管 癌, 也 是 食 管 异 物 常 见 原 因 之 一 异 物 种 类 众 多, 以 动 物 性 最 常 见, 如 鱼 刺 鸡 骨 肉 块 等 : 其 次 为 金 属 类, 如 硬 币 针 钉 等 ; 此 外, 还 有 化 学 合 成 类 及 植 物 类, 如 义 齿 塑 料 瓶 盖 枣 核 等 异 物 停 留 部 位, 最 常 见 嵌 于 食 管 人 口, 其 次 为 食 管 中 段 二 狭 窄 处, 发 生 于 下 段 者 较 少 见 ( 二 ) 临 床 表 现 常 与 异 物 性 质 大 小 形 状 以 及 停 留 的 部 位 和 时 间 以 及 有 无 继 发 感 染 等 有 关 1. 吞 咽 困 难 异 物 嵌 顿 于 环 后 隙 及 食 管 人 口 时, 吞 咽 困 难 明 显 轻 者 可 进 食 半 流 质 或 流 质, 重 者 可 能 饮 水 也 感 困 难 小 儿 患 者 常 伴 有 流 涎 症 状 2. 吞 咽 疼 痛 异 物 较 小 或 较 圆 钝 时, 疼 痛 不 明 显 或 仅 有 梗 阻 感 尖 锐 的 异 物 或 继 发 感 染 时 疼 痛 多 较 重 异 物 位 于 食 管 上 段. 疼 痛 部 位 多 在 颈 根 (10 分 钟 ) 列 举 临 床 病 例 1~2 例 5
三 军 医 大 学 理 论 与 实 验 课 教 案 续 部 或 胸 骨 上 窝 处 ; 异 物 位 于 食 管 中 段 时, 常 表 现 有 胸 骨 后 疼 痛 并 可 放 射 到 背 部 3. 呼 吸 道 症 状 异 物 较 大 向 前 压 迫 气 管 后 壁, 或 异 物 位 置 较 高 部 分 未 进 入 食 管 压 迫 喉 部 时, 尤 其 在 幼 小 儿 童, 可 出 现 呼 吸 困 难, 甚 至 有 窒 息 致 死 的 可 能 应 及 时 处 理, 以 保 持 呼 吸 道 通 畅 ( 三 ) 诊 断 1. 详 细 询 问 病 史 异 物 史 对 诊 断 十 分 重 要, 大 多 数 病 人 可 直 接 或 间 接 询 问 出 误 吞 或 自 服 异 物 史, 结 合 吞 咽 困 难 及 吞 咽 疼 痛 等 症 状, 一 般 诊 断 无 困 难, 但 应 详 细 了 解 异 物 的 性 质 形 状 大 小 异 物 停 留 时 间 及 有 无 其 他 症 状, 以 供 治 疗 时 参 考 某 些 神 志 不 清 或 精 神 不 正 常 的 病 人 可 能 获 得 不 到 准 确 异 物 史, 如 症 状 明 显, 应 进 一 步 检 查 2. 间 接 喉 镜 检 查 异 物 位 于 食 管 上 段, 尤 其 有 吞 咽 困 难 病 人, 有 时 可 见 梨 状 窝 积 液 3.X 线 检 查 X 线 可 显 影 的 异 物, 可 怕 颈 胸 正 侧 位 片 定 位, 不 显 影 的 异 物, 应 行 食 管 钡 剂 检 查, 骨 刺 类 需 吞 服 少 许 钡 棉, 以 确 定 异 物 是 否 存 在 及 所 在 部 位 4. 食 管 镜 检 查 有 异 物 史 并 有 吞 咽 困 难 或 吞 咽 疼 痛 等 症 状, 但 X 线 检 查 不 能 确 诊, 药 物 治 疗 症 状 改 善 不 明 显, 应 考 虑 行 食 管 镜 检 查, 以 明 确 诊 断, 如 发 现 异 物, 及 时 取 出 ( 四 ) 并 发 症 多 因 未 及 时 就 诊, 或 因 异 物 存 在 继 续 进 食 引 起 1. 食 管 穿 孔 或 损 伤 性 食 管 炎 尖 锐 而 硬 的 异 物, 可 随 吞 咽 活 动 刺 破 食 管 壁 而 致 食 管 穿 孔 ; 粗 糙 及 嵌 顿 的 异 物, 陈 直 接 损 伤 食 管 粘 膜 外, 滞 留 的 食 物 及 唾 液 有 利 于 细 菌 的 生 长 繁 殖, 使 食 管 壁 发 生 感 染 坏 死 溃 疡 等 2. 颈 部 皮 下 气 肿 或 纵 隔 气 肿 食 管 穿 孔 后, 咽 下 的 空 气 经 穿 孔 外 溢, 潜 入 颈 部 皮 下 组 织 或 纵 隔 内 形 成 气 肿 3. 食 管 周 围 炎 及 颈 间 隙 感 染 或 纵 隔 炎 损 伤 性 食 管 炎 感 染 可 向 深 部 扩 散, 或 食 管 穿 孔 扩 散 到 食 管 周 围 引 起 食 管 周 围 炎, 重 者 形 成 食 管 周 围 脓 肿 穿 孔 位 于 颈 部 周 围 时, 感 染 可 沿 颈 筋 膜 间 隙 扩 散 形 成 咽 后 或 咽 侧 脓 肿 胸 段 食 管 穿 孔, 可 发 生 纵 隔 炎, 形 成 纵 隔 脓 肿 严 重 时 伴 有 发 热 等 全 身 症 状 4. 大 血 管 破 溃 食 管 中 段 尖 锐 的 异 物 可 直 接 刺 破 食 管 壁 及 主 动 脉 弓 或 锁 骨 下 动 脉 等 大 血 管, 引 起 致 命 性 出 血 感 染 也 可 累 及 血 管, 致 其 破 裂 出 血 主 要 表 现 为 大 量 呕 血 或 便 血 一 旦 发 生, 治 疗 困 难, 死 亡 率 高, 应 积 极 抢 救 5. 气 管 食 管 瘩 异 物 嵌 顿 压 迫 食 管 前 壁 致 管 壁 坏 死, 再 累 及 气 管 支 气 管 时, 形 成 气 管 食 管 瘘, 可 导 致 肺 部 反 复 感 染 ( 五 ) 治 疗 己 确 定 诊 断 或 高 度 疑 有 食 管 异 物, 应 尽 早 行 食 管 镜 检 查, 发 现 异 物 及 时 取 出 1. 异 物 取 除 的 方 法 (1) 经 硬 食 管 镜 取 异 物 : 是 最 常 用 的 方 法, 根 据 异 物 的 大 小 形 状 部 位 病 人 的 年 龄, 选 择 适 当 大 小 的 食 管 镜 及 适 合 的 异 物 钳 列 举 临 床 病 例 1~2 例 (5 分 钟 ) 6
三 军 医 大 学 理 论 与 实 验 课 教 案 续 (2) 经 纤 维 食 管 镜 或 电 于 食 管 镜 取 异 物 : 较 小 而 细 长 的 异 物 可 采 用, 一 般 在 粘 膜 表 面 麻 醉 下 进 行 (3)F01ey 管 法 (4) 颈 侧 切 开 或 开 胸 术 取 异 物 : 巨 大 并 嵌 顿 甚 紧 或 带 有 金 属 钩 等 异 物, 用 以 上 方 法 难 以 取 出 时, 可 考 虑 应 用 此 手 术 方 法 2. 一 般 治 疗 食 管 异 物 如 超 过 24 小 时, 病 人 进 食 困 难, 术 前 应 进 行 补 液 估 计 术 中 可 能 损 伤 食 管 粘 膜 时, 术 后 应 禁 食 l 一 2 天, 结 静 脉 补 液 及 全 身 支 持 疗 法, 疑 有 穿 孔 者, 应 行 胃 管 鼻 饲 饮 食 局 部 感 染 时, 应 结 予 足 量 抗 生 素 3. 出 现 食 管 周 围 脓 肿 或 咽 后 壁 脓 肿, 应 行 颈 侧 切 开 引 流 食 管 穿 孔 纵 隔 脓 肿 时, 请 胸 外 科 协 助 处 理 四 颈 部 的 解 剖 ( 一 ) 颈 动 脉 三 角, 锁 骨 上 三 角, 枕 三 角 : 二 腹 肌 后 腹, 锁 骨, 肩 峰, 舌 骨 下 肌 群 的 外 缘, 斜 方 肌 前 缘 ( 二 ) 主 要 结 构 : 颈 总 动 脉, 颈 内 静 脉, 迷 走 神 经, 副 神 经, 此 外 还 有 深 浅 淋 巴 结 群 ( 三 ) 头 颈 部 淋 巴 结 局 部 解 剖 (15 分 钟 ) 结 合 多 媒 体 解 剖 示 意 图 讲 解 五 颈 部 包 块 的 分 类 及 诊 断 一 颈 部 包 块 的 分 类 1 部 转 移 性 恶 性 肿 瘤 : 头 颈 部 肿 瘤 颈 部 总 转 移 率 27.8%; 颈 部 为 全 身 淋 巴 液 的 总 汇 区, 胸 腹 腔 肿 瘤 也 有 较 高 的 颈 部 转 移 率 左 34.3%, 右 28.3% 2 颈 部 原 发 性 恶 性 肿 瘤 : 发 自 涎 腺 ( 腮 腺 及 颌 下 腺 等 ) 甲 状 腺 的 恶 性 肿 瘤, 恶 性 淋 巴 瘤, 白 血 病 ; 此 外 尚 有 腮 裂 癌 甲 状 舌 骨 导 管 癌 汗 腺 腺 癌 脂 肪 肉 瘤 横 纹 肌 肉 瘤 纤 维 肉 瘤 等 占 颈 部 肿 块 的 5.3%~15.7% 3 颈 部 良 性 肿 瘤 : 涎 腺 及 甲 状 腺 的 良 性 肿 瘤, 神 经 鞘 膜 瘤 及 神 经 纤 维 瘤 血 管 瘤 纤 维 瘤 淋 巴 管 瘤 皮 脂 腺 囊 肿 脂 肪 瘤 化 学 受 体 瘤 等 按 是 否 包 含 甲 状 腺, 发 病 率 在 7%~63.7% 4 颈 部 炎 症 肿 块 : 急 慢 性 非 特 异 性 淋 巴 结 炎, 结 核 性 颈 淋 巴 结 炎, 耳 原 (15 分 钟 ) 研 讨 式 教 学 7
三 军 医 大 学 理 论 与 实 验 课 教 案 续 性 颈 部 脓 肿, 颌 下 腺 炎, 口 底 蜂 窝 组 织 炎, 放 线 菌 病, 荚 膜 组 织 胞 浆 菌 病 及 弓 型 菌 属 菌 等 特 异 性 淋 巴 结 炎 发 病 率 的 统 计 出 入 较 大 4.3%~32.8% 5 先 天 性 颈 部 肿 块 : 腮 裂 囊 肿, 颈 侧 囊 肿, 甲 舌 囊 肿, 颈 正 中 囊 肿 异 位 甲 状 腺 及 肿 瘤, 畸 胎 瘤 等 6 其 他 : 嗜 酸 性 细 胞 增 生 性 淋 巴 肉 芽 肿, 黄 色 瘤, 淀 粉 样 瘤 等 二 颈 部 包 块 的 诊 断 系 统 的 临 床 检 查 1 视 诊 : 注 意 肿 块 的 部 位 及 大 小, 有 无 搏 动, 颈 部 运 动 是 否 受 限 等 大 多 数 中 线 肿 块 为 单 个 的, 皮 样 囊 肿 多 位 于 舌 骨 之 上, 甲 状 舌 骨 囊 肿 位 于 舌 骨 水 平 之 下, 当 病 人 向 前 伸 舌 时, 甲 状 舌 骨 囊 肿 向 上 移, 而 甲 状 腺 肿 块 在 伸 舌 时 不 能 向 上 运 动, 但 当 病 人 吞 咽 时 可 向 上 移 动 2 触 诊 : 由 上 而 下, 由 内 至 外, 由 浅 至 深 肿 瘤 部 位 : 涎 腺 肿 块 : 下 颌 下 腺 位 于 下 颌 角 下 方, 但 并 不 扩 展 至 舌 骨 下 水 平 腮 腺 肿 瘤 : 很 小 时 典 型 存 在 于 耳 垂 下, 耳 垂 外 侧 突 出, 通 常 为 腮 腺 肿 瘤 的 早 期 体 征, 在 此 位 置 上, 腮 腺 肿 瘤 可 能 会 和 表 皮 样 囊 肿 相 混 淆 表 皮 样 囊 肿 常 有 固 定 点, 与 弥 散 的 腮 腺 肿 块 难 以 识 别 颈 后 三 角 区 肿 块 典 型 的 源 于 淋 巴 结, 这 些 淋 巴 结 肿 大 可 以 是 对 局 部 感 染 反 应 的 结 果 或 来 源 于 特 殊 感 染 如 EB 病 毒 感 染 ( 传 染 性 单 核 细 胞 增 多 症 ) 锁 骨 上 肿 块 多 数 为 胃 部 或 肺 部 肿 瘤 的 淋 巴 结 转 移 所 致 在 颈 动 脉 分 叉 水 平 的 无 痛 性 搏 动 性 包 块 常 可 能 是 颈 动 脉 体 肿 瘤 3 听 诊 : 甲 状 腺 肿 瘤, 动 脉 瘤, 颈 动 脉 体 瘤, 蔓 状 血 管 瘤 或 动 静 脉 畸 形, 颈 外 呈 现 肿 块 的 下 咽 食 管 憩 室 及 喉 气 囊 肿 4 特 殊 检 查 : X 线 检 查, 超 声 检 查, 放 射 性 核 素 检 查, 穿 刺 检 查, 病 理 组 织 学 检 查 血 管 造 影 CT 和 MRI 对 包 块 的 诊 断 都 有 帮 助 临 床 判 断 淋 巴 结 转 移 的 标 准 :1 一 般 情 况 <0.5cm, 但 是 颌 下 区 由 于 口 腔 及 咽 部 经 常 有 外 界 感 染, 可 在 2 cm 左 右 ;2 颈 内 静 脉 下 组 咽 后 及 气 管 食 管 周 围 淋 巴 结 不 易 触 及, 其 余 部 位 若 触 及 >1 cm 结 节 呈 圆 形 或 椭 圆 形, 应 该 高 度 怀 疑 转 移 ;3 目 前 CT MRI 及 B 超 有 助 于 发 现 肿 大 结 节 (15 分 钟 ) 列 举 临 床 病 例 启 发 式 教 学 六 颈 部 包 块 的 治 疗 一 颈 部 转 移 瘤 : 颈 部 廓 清 术 按 手 术 切 除 范 围 划 分 颈 廓 清 1. 根 治 性 颈 廓 清 :Ⅰ-Ⅴ 区 2. 改 良 性 颈 廓 清 : 3. 区 域 性 颈 廓 清 (1) 肩 胛 舌 骨 肌 上 颈 廓 清 ( Ⅰ-Ⅲ 区 ) (2) 后 外 侧 颈 廓 清 ( Ⅱ-Ⅴ 区 ) (3) 侧 方 颈 廓 清 ( Ⅱ -Ⅳ 区 ) (4) 前 颈 廓 清 (Ⅳ 区 ) (5) 扩 大 的 根 治 性 颈 廓 清 (10 分 钟 ) 8
三 军 医 大 学 理 论 与 实 验 课 教 案 续 二 来 自 于 锁 骨 下 的 转 移 癌 : 一 般 仅 仅 适 于 化 疗, 只 有 来 自 于 纵 隔 和 食 管 的 可 考 虑 放 疗 三 原 发 灶 不 明 的 颈 部 转 移 瘤 : 病 理 类 型 为 泡 状 核 细 胞 癌 ( 淋 巴 上 皮 癌 ) 的 不 行 颈 淋 巴 结 廓 清 术, 以 放 化 疗 为 首 选 ; 对 鳞 状 细 胞 癌, 特 别 是 探 察 还 有 其 他 淋 巴 结 肿 大 者, 行 颈 淋 巴 结 廓 清 术, 辅 以 术 后 放 疗 小 结 (5 分 钟 ) 9
三 军 医 大 学 理 论 与 实 验 课 教 案 末 小 1 气 管 支 气 管 食 管 异 物 的 临 床 表 现 及 抢 救 措 施 是 本 节 重 点 2 颈 部 包 块 疾 病 的 分 类 颈 部 包 块 的 诊 断 是 本 节 重 点 结 思 考 题 及 作 业 题 问 答 题 : 1 气 管 支 气 管 食 管 异 物 的 临 床 表 现 特 点 及 诊 断 要 点? 2 颈 部 包 块 疾 病 的 分 类 颈 部 包 块 的 诊 断? 实 施 情 况 及 效 果 分 析 教 员 签 名 : 年 月 日 10