衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 新 住 民 懷 孕 婦 女 未 納 健 保 產 前 檢 查 補 助 計 畫 函 縣 市 衛 生 局 函 縣 市 衛 附 生 件 局 3 附 件 1 壹 背 景 說 明 新 住 民 來 台 後, 除 有 受 雇 者 得 從 受 雇 日 參 加 全 民 健 保 外, 其 餘 應 自 持 有 居 留 證 明 文 件 滿 6 個 月 起, 始 可 參 加 全 民 健 保 有 鑑 於 產 前 檢 查 是 為 了 保 護 孕 婦 胎 兒 健 康 及 預 防 孕 期 與 臨 產 時 可 能 發 生 的 問 題, 以 俾 及 時 發 現 及 時 提 供 妥 善 之 防 範 或 治 療, 故 產 前 檢 查 是 孕 期 保 健 的 重 要 措 施 之 一, 有 益 於 孕 期 分 娩 及 產 後 期 間 之 母 子 安 全 為 持 續 保 護 新 住 民 婦 女 在 未 納 全 民 健 保 前 之 生 育 健 康, 使 渠 等 於 懷 孕 期 間, 均 能 受 到 規 律 的 產 前 檢 查 措 施, 保 護 其 母 子 健 康, 乃 持 續 推 動 此 補 助 計 畫 貳 期 程 : 自 104 年 1 月 1 日 起 實 施 參 補 助 對 象 項 目 及 基 準 : 一 對 象 及 項 目 : 新 住 民 懷 孕 婦 女 設 籍 前 未 納 健 保 之 產 前 檢 查 費 用 二 補 助 基 準 : ( 一 ) 依 醫 事 服 務 機 構 辦 理 預 防 保 健 服 務 注 意 事 項 所 訂 之 孕 婦 產 前 檢 查 之 補 助 標 準 辦 理 ( 二 ) 依 本 署 公 告 孕 婦 產 前 健 康 照 護 衛 教 指 導 服 務 補 助 方 案 所 訂 之 補 助 標 準 辦 理 ( 三 ) 依 本 署 公 告 孕 婦 乙 型 鏈 球 菌 篩 檢 補 助 服 務 方 案 所 訂 之 補 助 標 準 辦 理 肆 產 前 檢 查 補 助 款 申 領 流 程 : 一 新 住 民 懷 孕 婦 女 ( 以 下 簡 稱 個 案 ) 應 備 齊 下 列 文 件, 至 所 在 地 之 鄉 鎮 市 區 衛 生 所 提 出 申 請 1. 戶 口 名 簿 正 本 2. 居 留 證 或 旅 行 證 正 本 等 證 明 文 件 二 鄉 鎮 市 區 衛 生 所 人 員 1. 查 驗 個 案 檢 附 之 身 分 證 明 文 件 2. 於 確 認 無 誤 後 留 存 影 印, 並 至 本 署 建 置 之 婦 幼 健 康 管 理 資 料 庫 登 錄 個 案 基 本 資 料, 並 由 該 系 統 列 印 產 前 檢 查 個 案 紀 錄 聯 ( 含 衛 生 所 存 根 聯 ) 一 式 11 份 ( 如 附 件 一 ) 乙 型 鏈 球 菌 篩 檢 補 助 紀 錄 聯 ( 含 衛 生 所 存 根 聯 ) 一 式 2 份
與 乙 型 鏈 球 菌 檢 查 紀 錄 表 1 份 ( 如 附 件 二 ) 產 前 健 康 照 護 衛 教 指 導 記 錄 表 2 份 ( 如 附 件 三 ), 共 計 16 份 待 蓋 衛 生 所 人 員 職 章 後 核 發 給 個 案 14 份, 作 為 就 醫 憑 證 使 用, 並 將 存 根 聯 與 個 案 身 分 證 明 文 件 影 本, 留 存 衛 生 所 備 查 三 由 個 案 持 產 前 檢 查 個 案 紀 錄 聯 乙 型 鏈 球 菌 篩 檢 補 助 紀 錄 聯 1 份 ( 含 乙 型 鏈 球 菌 檢 查 紀 錄 表 1 份 ) 及 產 前 健 康 照 護 衛 教 指 導 記 錄 表 2 份, 配 合 產 檢 使 用, 連 同 孕 婦 健 康 手 冊 至 醫 療 院 所 接 受 產 前 檢 查 ; 每 次 產 前 檢 查 使 用 1 張 個 案 紀 錄 聯, 除 因 特 殊 原 因, 遺 失 不 再 補 發 四 提 供 產 前 檢 查 之 醫 療 院 所 及 助 產 所, 按 月 填 具 醫 療 補 助 款 申 領 清 單 及 領 據 ( 附 件 四 ), 連 同 產 前 檢 查 個 案 紀 錄 聯 ( 附 件 一 ) 乙 型 鏈 球 菌 篩 檢 補 助 紀 錄 聯 1 份 ( 附 件 二 ) 及 產 前 健 康 照 護 衛 教 指 導 記 錄 表 影 本 ( 附 件 三 ), 於 次 月 2 日 前 送 衛 生 局 審 核 乙 型 鏈 球 菌 檢 查 紀 錄 表 及 產 前 健 康 照 護 衛 教 指 導 記 錄 表 ( 正 本 ) 請 存 於 病 歷 五 衛 生 局 審 核 醫 療 院 所 及 助 產 所 送 件 資 料, 並 至 婦 幼 健 康 管 理 系 統 登 打 醫 院 寄 來 之 個 案 紀 錄 聯 所 載 資 料 後, 再 至 婦 幼 健 康 管 理 系 統 列 印 申 領 送 件 清 單, 於 每 月 10 日 前 將 申 領 送 件 清 單 ( 附 件 五 ) 連 同 個 案 紀 錄 聯 ( 附 件 一 ) 乙 型 鏈 球 菌 篩 檢 補 助 紀 錄 聯 1 份 ( 附 件 二 ) 及 產 前 健 康 照 護 衛 教 指 導 記 錄 表 影 本 ( 附 件 三 ) 醫 療 補 助 款 申 領 清 單 及 領 據 ( 附 件 四 ) 送 本 署 核 辦 六 國 民 健 康 署 1. 由 本 署 審 核 衛 生 局 函 送 之 申 領 送 件 清 單 後, 依 各 該 醫 療 院 所 實 際 申 請 金 額, 逕 行 核 撥 補 助 款 至 各 醫 療 院 ( 所 ) 歸 墊 核 銷 2. 爲 配 合 每 年 度 之 會 計 年 度 結 算, 當 年 度 補 助 款 需 於 當 年 12 月 25 日 前 向 本 署 申 報 完 畢 自 12 月 26 日 後 之 產 前 檢 查 個 案 紀 錄 聯 及 申 領 送 件 清 單, 將 併 列 至 次 年 度 1 月 份 之 申 領 送 件 清 單 核 辦 伍 本 項 服 務 經 費 來 源 : 本 署 菸 害 防 制 及 衛 生 保 健 基 金
附 件 一 第 一 聯 以 下 請 衛 生 所 填 寫 補 助 新 住 民 懷 孕 婦 女 未 納 健 保 產 前 檢 查 個 案 紀 錄 聯 聯 單 編 號 :20070100006-1 姓 名 : 身 分 證 號 : 出 生 日 期 : 民 國 年 月 日 統 一 證 號 ( 一 ): 統 一 證 號 ( 二 ): 國 籍 別 : 護 照 號 碼 : 台 灣 配 偶 姓 名 : 配 偶 身 分 證 字 號 : 配 偶 戶 籍 地 址 : 目 前 居 住 地 址 : 連 絡 電 話 一 : 連 絡 電 話 二 : 行 動 電 話 : 孕 次 : 第 次 胎 次 : 胎 最 後 一 次 月 經 : 民 國 年 月 日 預 產 期 : 民 國 年 月 日 核 發 所 在 : 核 發 人 員 蓋 職 章 : 核 發 單 位 : 核 發 日 期 : 民 國 年 月 日 以 下 請 醫 療 院 所 填 寫 醫 療 院 所 / 助 產 所 代 碼 ( 機 構 代 碼 ): 醫 療 院 所 / 助 產 所 所 在 : 縣 市 市 區 鄉 鎮 醫 療 院 所 / 助 產 所 名 稱 : 比 照 國 人 孕 婦 產 檢 補 助 標 準 辦 理 :( 以 下 資 料 必 填 ) 本 次 申 請 第 次 產 前 檢 查, 懷 孕 週 數 : 週 申 請 補 助 金 額 : 元 ( 即 勾 選 項 目 金 額 之 加 總 ) 請 勾 選 本 次 產 檢 項 目 : 醫 療 院 所 : 第 1 次 662 元 第 5 次 297 元 ( 妊 娠 32 週 前 後 用 ) 其 餘 每 次 267 元 :1.Rubella IgG 實 驗 室 檢 驗 : 於 第 1 次 產 前 檢 查 可 申 領 1 次 200 元 ( 惟 因 特 殊 情 況 無 法 於 本 次 檢 查 者, 得 由 醫 師 專 業 判 定, 結 合 任 一 次 產 前 檢 查 時 接 受 本 項 檢 查 ) 需 附 檢 驗 影 本 證 明 :2.HBsAG HBeAG 實 驗 室 檢 驗 : 於 第 1 次 產 前 檢 查 可 申 領 1 次 170 元 ( 惟 因 特 殊 情 況 無 法 於 本 次 檢 查 者, 得 由 醫 師 專 業 判 定, 結 合 任 一 次 產 前 檢 查 時 接 受 本 項 檢 查 ), 需 附 檢 驗 影 本 證 明 :3. 超 音 波 檢 查 : 於 妊 娠 第 二 期 (20 週 前 後 ) 提 供 1 次 可 申 領 350 元 ( 惟 因 特 殊 情 況 無 法 於 本 期 檢 查, 可 改 於 妊 娠 第 三 期 接 受 本 項 檢 查 ) 需 附 超 音 波 檢 查 影 本 證 明 :4. 母 嬰 親 善 醫 療 機 構 ( 醫 院 名 單 置 放 於 孕 婦 健 康 手 冊 資 源 篇 ) 產 前 檢 查 個 案, 每 次 產 檢 增 加 20 元 :5. 乙 型 鏈 球 菌 篩 檢, 補 助 1 次 500 元 ( 第 35-37 週 ), 需 附 補 助 紀 錄 聯 :6. 產 前 健 康 照 護 衛 教 指 導, 補 助 2 次 ( 第 1 次 / 17 週 前, 第 2 次 / 第 29 週 -40 週 ), 每 次 100 元, 需 附 衛 教 指 導 記 錄 表 影 本 助 產 所 : 依 醫 事 服 務 機 構 辦 理 預 防 保 健 服 務 注 意 事 項 所 訂 之 孕 婦 產 前 檢 查 之 補 助 金 額 申 領 檢 查 日 期 : 民 國 年 月 日 醫 師 / 助 產 人 員 簽 名 : 下 次 產 檢 日 期 : 民 國 年 月 日 註 :1. 本 表 單 為 就 醫 憑 證, 除 特 殊 原 因, 遺 失 不 再 補 發 2. 有 納 健 保 者, 不 得 重 複 申 請 本 醫 療 補 助, 否 則 予 以 追 繳 3. 各 醫 療 院 所 / 助 產 所 檢 附 本 個 案 紀 錄 聯, 連 同 醫 療 補 助 款 申 領 清 單 及 領 據, 於 次 月 2 日 前 送 交 當 地 縣 市 衛 生 局 審 核 衛 生 局 審 核 醫 療 院 所 送 件 資 料 後, 並 至 婦 幼 健 康 管 理 系 統 登 打 醫 院 寄 來 之 個 案 紀 錄 聯 所 載 資 料 後, 再 至 婦 幼 健 康 管 理 系 統 列 印 申 領 送 件 清 單, 連 同 醫 療 補 助 款 申 領 清 單 及 領 據, 轉 國 民 健 康 署 申 請 補 助 4. 本 項 服 務 由 菸 品 健 康 福 利 捐 補 助 一 聯 單 編 號 共 12 位 數 :( 自 動 由 電 腦 編 出 ) 第 1~4 位 : 年 度 別, 第 5~6 位 : 核 發 月 別, 第 7~8 位 : 核 發 日 別, 第 9~11 位 : 系 統 流 水 號, 第 12 位 : 個 案 紀 錄 聯 代 碼 二 領 取 補 助 單 縣 市 鄉 鎮 別 代 碼 : 00 不 詳 新 01 住 臺 北 民 市 懷 03 孕 臺 婦 中 市 女 05 未 臺 納 南 市 健 07 保 高 前 雄 市 孕 11 基 婦 隆 乙 市 型 12 鏈 新 竹 球 市 菌 22 篩 嘉 檢 義 市 補 31 助 新 服 北 務 市 32 方 桃 案 園 縣 33 新 竹 縣 34 宜 蘭 縣 35 苗 栗 縣 37 彰 化 縣 38 南 投 縣 39 雲 林 縣 40 嘉 義 縣 43 屏 東 縣 44 澎 湖 縣 45 花 蓮 縣 46 臺 東 縣 90 金 門 縣 91 連 江 縣 附 件 二
附 件 一 存 根 聯 以 下 請 衛 生 所 填 寫 補 助 新 住 民 懷 孕 婦 女 未 納 健 保 產 前 檢 查 個 案 紀 錄 聯 聯 單 編 號 :20070100006-11 姓 名 : 身 分 證 號 : 出 生 日 期 : 民 國 年 月 日 統 一 證 號 ( 一 ): 統 一 證 號 ( 二 ): 國 籍 別 : 護 照 號 碼 : 台 灣 配 偶 姓 名 : 配 偶 身 分 證 字 號 : 配 偶 戶 籍 地 址 : 目 前 居 住 地 址 : 連 絡 電 話 一 : 連 絡 電 話 二 : 行 動 電 話 : 孕 次 : 第 次 胎 次 : 胎 最 後 一 次 月 經 : 民 國 年 月 日 預 產 期 : 民 國 年 月 日 核 發 所 在 : 核 發 人 員 蓋 職 章 : 核 發 單 位 : 核 發 日 期 : 民 國 年 月 日 以 下 請 醫 療 院 所 填 寫 醫 療 院 所 / 助 產 所 代 碼 ( 機 構 代 碼 ): 醫 療 院 所 / 助 產 所 所 在 : 縣 市 市 區 鄉 鎮 醫 療 院 所 / 助 產 所 名 稱 : 比 照 國 人 孕 婦 產 檢 補 助 標 準 辦 理 :( 以 下 資 料 必 填 ) 本 次 申 請 第 次 產 前 檢 查, 懷 孕 週 數 : 週 申 請 補 助 金 額 : 元 ( 即 勾 選 項 目 金 額 之 加 總 ) 請 勾 選 本 次 產 檢 項 目 : 醫 療 院 所 : 第 1 次 662 元 第 5 次 297 元 ( 妊 娠 32 週 前 後 用 ) 其 餘 每 次 267 元 :1.Rubella IgG 實 驗 室 檢 驗 : 於 第 1 次 產 前 檢 查 可 申 領 1 次 200 元 ( 惟 因 特 殊 情 況 無 法 於 本 次 檢 查 者, 得 由 醫 師 專 業 判 定, 結 合 任 一 次 產 前 檢 查 時 接 受 本 項 檢 查 ) 需 附 檢 驗 影 本 證 明 :2.HBsAG HBeAG 實 驗 室 檢 驗 : 於 第 1 次 產 前 檢 查 可 申 領 1 次 170 元 ( 惟 因 特 殊 情 況 無 法 於 本 次 檢 查 者, 得 由 醫 師 專 業 判 定, 結 合 任 一 次 產 前 檢 查 時 接 受 本 項 檢 查 ), 需 附 檢 驗 影 本 證 明 :3. 超 音 波 檢 查 : 於 妊 娠 第 二 期 (20 週 前 後 ) 提 供 1 次 可 申 領 350 元 ( 惟 因 特 殊 情 況 無 法 於 本 期 檢 查, 可 改 於 妊 娠 第 三 期 接 受 本 項 檢 查 ) 需 附 超 音 波 檢 查 影 本 證 明 :4. 母 嬰 親 善 醫 療 機 構 ( 醫 院 名 單 置 放 於 孕 婦 健 康 手 冊 資 源 篇 ) 產 前 檢 查 個 案, 每 次 產 檢 增 加 20 元 :5. 乙 型 鏈 球 菌 篩 檢, 補 助 1 次 500 元 ( 第 35-37 週 ), 需 附 補 助 紀 錄 聯 :6. 產 前 健 康 照 護 衛 教 指 導, 補 助 2 次 ( 第 1 次 / 17 週 前, 第 2 次 / 第 29 週 -40 週 ), 每 次 100 元, 需 附 衛 教 指 導 記 錄 表 影 本 助 產 所 : 依 醫 事 服 務 機 構 辦 理 預 防 保 健 服 務 注 意 事 項 所 訂 之 孕 婦 產 前 檢 查 之 補 助 金 額 申 領 檢 查 日 期 : 民 國 年 月 日 醫 師 / 助 產 人 員 簽 名 : 下 次 產 檢 日 期 : 民 國 年 月 日 註 :1. 本 表 單 為 就 醫 憑 證, 除 特 殊 原 因, 遺 失 不 再 補 發 2. 有 納 健 保 者, 不 得 重 複 申 請 本 醫 療 補 助, 否 則 予 以 追 繳 3. 各 醫 療 院 所 / 助 產 所 檢 附 本 個 案 紀 錄 聯, 連 同 醫 療 補 助 款 申 領 清 單 及 領 據, 於 次 月 2 日 前 送 交 當 地 縣 市 衛 生 局 審 核 衛 生 局 審 核 醫 療 院 所 送 件 資 料 後, 並 至 婦 幼 健 康 管 理 系 統 登 打 醫 院 寄 來 之 個 案 紀 錄 聯 所 載 資 料 後, 再 至 婦 幼 健 康 管 理 系 統 列 印 申 領 送 件 清 單, 連 同 醫 療 補 助 款 申 領 清 單 及 領 據, 轉 國 民 健 康 署 申 請 補 助 4. 本 項 服 務 由 菸 品 健 康 福 利 捐 補 助 一 聯 單 編 號 共 12 位 數 :( 自 動 由 電 腦 編 出 ) 第 1~4 位 : 年 度 別, 第 5~6 位 : 核 發 月 別, 第 7~8 位 : 核 發 日 別, 第 9~11 位 : 系 統 流 水 號, 第 12 位 : 個 案 紀 錄 聯 代 碼 二 領 取 補 助 單 縣 市 鄉 鎮 別 代 碼 : 00 不 詳 新 01 住 臺 北 民 市 懷 03 孕 臺 婦 中 市 女 05 未 臺 納 南 市 健 07 保 高 前 雄 市 孕 11 基 婦 隆 乙 市 型 12 鏈 新 竹 球 市 菌 22 篩 嘉 檢 義 市 補 31 助 新 服 北 務 市 32 方 桃 案 園 縣 33 新 竹 縣 34 宜 蘭 縣 35 苗 栗 縣 37 彰 化 縣 38 南 投 縣 39 雲 林 縣 40 嘉 義 縣 43 屏 東 縣 44 澎 湖 縣 45 花 蓮 縣 46 臺 東 縣 90 金 門 縣 91 連 江 縣 附 件 二
附 件 二 孕 婦 乙 型 鏈 球 菌 篩 檢 個 案 紀 錄 聯 本 檢 查 由 菸 品 健 康 福 利 捐 補 助 聯 單 編 號 : 以 下 由 衛 生 所 填 寫 姓 名 身 分 證 號 : 出 生 日 期 : 民 國 年 月 日 統 一 證 號 ( 一 ) 統 一 證 號 ( 二 ) 國 籍 別 護 照 號 碼 台 灣 配 偶 姓 名 配 偶 身 分 證 字 號 配 偶 戶 籍 地 址 目 前 居 住 地 址 聯 絡 電 話 : 行 動 電 話 孕 次 : 第 次 第 一 聯 核 發 單 位 : 核 發 人 員 [ 蓋 職 章 ] 核 發 日 期 : 以 下 由 醫 療 院 所 / 助 產 所 填 寫 醫 療 院 所 / 助 產 所 代 碼 ( 機 構 代 碼 ): 醫 療 院 所 / 助 產 所 所 在 : 縣 市 鄉 鎮 市 區 檢 查 日 期 : 民 國 年 月 日 醫 療 院 所 / 助 產 所 名 稱 檢 查 時 之 懷 孕 週 數 : 週 醫 師 / 助 產 人 員 簽 章 : 注 意 :1. 本 表 單 每 次 列 印 2 聯, 第 一 聯 交 由 孕 婦 使 用, 第 二 聯 由 衛 生 局 留 存 2. 於 懷 孕 婦 女 懷 孕 第 35-37 週, 提 供 1 次 乙 型 鏈 球 菌 篩 檢 使 用, 除 特 殊 原 因, 遺 失 不 再 補 發 3. 各 醫 療 院 所 / 助 產 所 檢 附 本 個 案 紀 錄 聯, 連 同 醫 療 補 助 款 申 領 清 單 及 領 據, 於 次 月 2 日 前 送 交 當 地 縣 市 衛 生 局 審 核 後, 轉 國 民 健 康 署 申 請 補 助 4. 有 納 健 保 者, 不 得 重 複 申 請 本 醫 療 補 助, 否 則 予 以 追 繳
附 件 二 孕 婦 乙 型 鏈 球 菌 篩 檢 個 案 紀 錄 聯 本 檢 查 由 菸 品 健 康 福 利 捐 補 助 聯 單 編 號 : 以 下 由 衛 生 所 填 寫 姓 名 身 分 證 號 : 出 生 日 期 : 民 國 年 月 日 統 一 證 號 ( 一 ) 統 一 證 號 ( 二 ) 國 籍 別 護 照 號 碼 台 灣 配 偶 姓 名 配 偶 身 分 證 字 號 配 偶 戶 籍 地 址 目 前 居 住 地 址 聯 絡 電 話 : 行 動 電 話 孕 次 : 第 次 存 根 聯 核 發 單 位 : 核 發 人 員 [ 蓋 職 章 ] 核 發 日 期 : 以 下 由 醫 療 院 所 / 助 產 所 填 寫 醫 療 院 所 / 助 產 所 代 碼 ( 機 構 代 碼 ): 醫 療 院 所 / 助 產 所 所 在 : 縣 市 鄉 鎮 市 區 檢 查 日 期 : 民 國 年 月 日 醫 療 院 所 / 助 產 所 名 稱 檢 查 時 之 懷 孕 週 數 : 週 醫 師 / 助 產 人 員 簽 章 : 注 意 :1. 本 表 單 每 次 列 印 2 聯, 第 一 聯 交 由 孕 婦 使 用, 第 二 聯 由 衛 生 局 留 存 2. 於 懷 孕 婦 女 懷 孕 第 35-37 週, 提 供 1 次 乙 型 鏈 球 菌 篩 檢 使 用, 除 特 殊 原 因, 遺 失 不 再 補 發 3. 各 醫 療 院 所 / 助 產 所 檢 附 本 個 案 紀 錄 聯, 連 同 醫 療 補 助 款 申 領 清 單 及 領 據, 於 次 月 2 日 前 送 交 當 地 縣 市 衛 生 局 審 核 後, 轉 國 民 健 康 署 申 請 補 助 4. 有 納 健 保 者, 不 得 重 複 申 請 本 醫 療 補 助, 否 則 予 以 追 繳
附 件 二 孕 婦 乙 型 鏈 球 菌 檢 查 紀 錄 表 注 意 事 項 : 本 資 料 將 作 為 衛 生 單 位 政 策 評 估 或 個 案 追 蹤 使 用, 如 不 同 意 接 受 追 蹤, 請 以 書 面 通 知 國 民 健 康 署 ( 台 北 市 大 同 區 塔 城 街 36 號 ), 註 明 姓 名 檢 查 時 間 及 檢 查 單 位, 如 未 通 知 視 為 同 意 本 檢 查 由 菸 品 健 康 福 利 捐 補 助 一 個 人 基 本 資 料 姓 名 身 分 證 字 號 護 照 號 碼 ( 外 籍 人 士 ) 出 生 日 期 年 月 日 聯 絡 資 訊 現 居 住 地 址 電 話 :( ) 手 機 : 鄉 鎮 市 區 代 碼 : 縣 市 鄉 村 路 段 巷 號 市 區 鎮 里 街 弄 樓 教 育 程 度 不 識 字 ; 小 學 ; 國 ( 初 ) 中 ; 高 中 / 專 科 ; 大 學 以 上 二 乙 型 鏈 球 菌 檢 查 資 料 ( 採 檢 / 檢 查 醫 療 機 構 填 寫 ) 採 檢 / 檢 查 醫 事 機 構 名 稱 採 檢 日 期 年 月 日 早 產 現 象 是 否 三 檢 驗 醫 事 機 構 填 寫 檢 驗 醫 事 機 構 名 稱 採 檢 / 檢 查 醫 事 機 構 代 碼 篩 檢 時 之 孕 期 週 數 檢 查 ( 採 檢 ) 醫 師 / 助 產 人 員 簽 章 檢 驗 醫 事 機 構 代 碼 第 週 檢 驗 日 期 年 月 日 檢 驗 者 簽 章 檢 驗 結 果 陽 性 抗 生 素 藥 敏 試 驗 具 敏 感 性 具 抗 藥 性 陰 性 檢 驗 失 敗 註 : : 其 欄 位 請 填 報 以 下 抗 生 素 之 代 碼, 如 代 碼 1:penicillin 代 碼 2:ampicillin 代 碼 3:clindamycin 代 碼 4:erythromycin 代 碼 5:vancomycin
附 件 三 第 1 次 孕 婦 產 前 健 康 照 護 衛 教 指 導 記 錄 表 ( 第 17 週 前 ) ( 懷 孕 週 數, 第 週 ) 基 本 資 料 健 康 行 為 孕 產 醫 療 史 (1. 申 領 時 需 附 記 錄 表 影 本 證 明 ;2. 衛 生 所 承 辦 人 蓋 章 為 憑, 避 免 重 複 申 領 ) 由 準 媽 媽 填 寫 姓 名 出 生 日 期 年 月 日 身 分 證 字 號 ( 外 籍 人 士 護 照 號 碼 ) 聯 絡 地 址 聯 絡 方 式 手 機 : 住 家 :( )- 目 前 是 否 有 接 受 社 會 福 利 補 助 情 況 :( 可 複 選 ) 0. 否,1. 中 低 收 入 戶 補 助,2. 低 收 入 戶 補 助, 3. 特 殊 境 遇 家 庭 補 助, 4. 兒 少 生 活 補 助 ( 項 目 : ; 人 數 :_), 5 其 他 有 下 列 情 況 之 懷 孕 婦 女 : 1. 未 婚 懷 孕 婦 女,2. 身 心 障 礙 懷 孕 婦 女,3. 其 他 1. 您 目 前 是 否 吸 菸? 0. 否,1. 偶 爾 或 應 酬 才 吸,2. 平 均 一 天 約 吸 一 包 菸 (20 支 ) 以 下,3. 平 均 一 天 約 吸 一 包 菸 以 上 2. 您 是 否 特 別 注 意 遠 離 二 手 菸 的 環 境? 0. 否,1. 是,2. 週 遭 環 境 沒 有 二 手 菸 3. 您 目 前 是 否 喝 酒? 0. 否, 1. 偶 爾 或 應 酬 才 喝,2. 經 常 喝 4. 您 是 否 嚼 檳 榔?: 0. 否, 1. 偶 爾 或 應 酬 才 嚼, 2. 經 常 嚼 5. 您 是 否 曾 使 用 毒 品?: 0. 否,1. 是 6. 憂 鬱 檢 測 : 1. 過 去 一 個 月, 是 否 常 被 情 緒 低 落 憂 鬱 或 感 覺 未 來 沒 有 希 望 所 困 擾? 2. 過 去 一 個 月, 是 否 常 對 事 物 失 去 興 趣 或 做 事 沒 有 愉 悅 感? 1. 本 資 料 將 用 於 衛 生 福 利 政 策 評 估, 供 衛 生 保 健 及 社 政 單 位 關 懷 訪 視 服 務 2. 您 是 否 願 意 衛 生 及 社 政 人 員 前 往 您 的 家 中 進 行 關 懷 訪 視? 1. 願 意,2. 不 願 意 過 去 是 否 有 相 關 孕 產 醫 療 史 0. 否, 1. 是 ( 請 於 下 列 進 行 勾 選 ) (1) 子 宮 肌 瘤 割 除 或 子 宮 修 補 術,(2) 心 臟 病 手 術,(3) 高 血 壓 病,(4) 糖 尿 病,(5) 早 產,(6) 先 天 異 常 兒,(7) 死 胎 死 產,(8) 新 生 兒 死 亡,(9) 陰 道 難 產,(10) 產 後 出 血,(11) 前 胎 胎 兒 乙 型 鏈 球 菌 感 染,(12) 流 產, (13) 其 他 如 有 上 述 孕 產 醫 療 史 情 形, 請 就 診 院 所 提 供 醫 療 服 務 或 轉 介 至 中 重 度 級 急 救 責 任 醫 院
衛 教 主 題 1. 維 持 母 胎 安 全 ( 參 閱 手 冊 - 讓 寶 寶 安 全 的 成 長 ) 2. 兩 性 平 權 ( 參 閱 手 冊 - 女 孩 男 孩 一 樣 好 ) 3. 孕 期 營 養 ( 參 閱 手 冊 - 吃 出 健 康 ) 重 點 流 產 徵 兆 及 高 危 險 妊 娠 危 害 物 質 產 前 遺 傳 檢 查 疼 惜 咱 的 寶 貝 營 養 素 補 充 均 衡 飲 食 準 媽 媽 自 我 評 估 清 楚 不 清 楚 醫 事 人 員 指 導 重 點 知 道 懷 孕 早 期 宜 多 休 息 與 足 夠 睡 眠, 勿 提 重 物 若 出 現 流 產 之 徵 兆 ( 陰 道 出 血 下 腹 部 悶 痛 持 續 子 宮 收 縮 ) 時, 應 立 即 就 醫 知 道 本 身 的 健 康 資 料 疾 病 史 及 孕 產 醫 療 史 狀 況, 未 來 產 檢 如 有 醫 師 告 知 : 出 現 孕 產 醫 療 史 1 至 13 項 之 一 者, 請 選 擇 至 就 近 的 中 重 度 級 急 救 責 任 醫 院 接 受 診 治 或 安 胎 知 道 定 期 產 前 檢 查 的 目 的 時 程 及 重 要 性 知 道 菸 ( 含 二 手 菸 ) 對 母 嬰 健 康 之 危 害 ( 流 產 早 產 出 生 低 體 重 ) 知 道 酒 對 母 嬰 健 康 之 危 害 ( 流 產 早 產 死 產 出 生 低 體 重 中 樞 神 經 異 常 ) 知 道 檳 榔 對 母 嬰 健 康 之 危 害 ( 流 產 早 產 死 產 出 生 低 體 重 ) 本 次 懷 孕 吸 菸 者, 協 助 轉 介 戒 菸 門 診 知 道 孕 婦 具 有 下 列 情 形 之 一 者, 政 府 於 產 前 有 補 助 費 用 做 羊 膜 穿 刺 檢 查 34 歲 以 上 曾 生 育 過 先 天 異 常 兒 本 人 或 配 偶 有 遺 傳 性 疾 病 者 有 家 族 遺 傳 疾 病 及 本 次 懷 孕 經 超 音 波 檢 查 有 異 常 者 女 孩 男 孩 一 樣 好, 生 來 統 統 都 是 寶, 孩 子 未 來 的 成 就 無 關 性 別, 知 道 做 性 別 篩 檢 或 因 選 擇 性 別 而 墮 胎 是 違 法 的 知 道 孕 前 一 個 月 至 懷 孕 期 間, 增 加 葉 酸 碘 攝 取 的 重 要 性 知 道 孕 期 增 加 鈣 鐵 攝 取 素 食 者 補 充 維 生 素 B12 的 重 要 性 知 道 適 當 的 選 擇 與 食 用 營 養 補 充 食 品 知 道 懷 孕 早 期 有 孕 吐 時, 宜 少 量 多 餐, 優 先 攝 取 天 然 食 物, 避 免 攝 取 加 工 食 品 高 油 高 熱 量 及 空 熱 量 食 物 ( 如 : 含 糖 飲 料 ) 紅 框 內 之 欄 位, 請 醫 護 人 員 協 助 準 媽 媽 們 於 衛 教 指 導 前 先 行 填 寫, 以 供 醫 事 人 員 參 考 返 家 後, 若 有 孕 產 諮 詢 需 求, 請 多 加 運 用 全 國 免 付 費 孕 產 婦 關 懷 專 線 0800-870870 或 孕 產 婦 關 懷 網 站 http://mammy.hpa.gov.tw 醫 療 院 所 / 助 產 所 名 稱 及 代 碼 醫 師 / 助 產 人 員 簽 章 : 孕 婦 簽 名 : 指 導 日 期 年 月 日 備 註 :1. 本 衛 教 指 導 內 容 由 衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 及 台 灣 婦 產 科 醫 學 會 台 灣 母 胎 醫 學 會 台 灣 周 產 期 醫 學 會 台 灣 護 理 學 會 台 灣 助 產 學 會 及 中 華 民 國 營 養 師 公 會 全 國 聯 合 會 共 同 研 擬 2. 本 次 衛 教 指 導 可 搭 配 第 1 孕 期 ( 懷 孕 第 12 週 - 第 17 週 前 ) 第 1 次 至 第 2 次 孕 婦 產 前 檢 查, 依 孕 婦 健 康 需 求 執 行 指 導, 請 參 閱 孕 婦 健 康 手 冊 內 容 予 以 衛 教 9
附 件 三 第 2 次 孕 婦 產 前 健 康 照 護 衛 教 指 導 記 錄 表 ( 第 29 週 ~ 第 40 週 ) ( 懷 孕 週 數, 第 週 ) (1. 申 領 時 需 附 記 錄 表 影 本 證 明 ;2. 衛 生 所 承 辦 人 蓋 章 為 憑, 避 免 重 複 申 領 ) 基 本 資 料 由 準 媽 姓 名 出 生 日 期 年 月 日 身 分 證 字 號 ( 外 籍 人 士 護 照 號 碼 ) 聯 絡 地 址 聯 絡 方 式 手 機 : 住 家 :( )- 媽 填 健 寫 康 行 為 孕 產 醫 療 史 註 明 : 如 已 接 受 第 一 次 衛 教 指 導, 本 欄 位 免 填 1. 您 目 前 是 否 吸 菸? 0. 否,1. 偶 爾 或 應 酬 才 吸,2. 平 均 一 天 約 吸 一 包 菸 (20 支 含 ) 以 下,3. 平 均 一 天 約 吸 一 包 菸 以 上 2. 您 是 否 特 別 注 意 遠 離 二 手 菸 的 環 境? 0. 否,1. 是,2. 周 遭 環 境 沒 有 二 手 菸 3. 您 目 前 是 否 喝 酒? 0. 否, 1. 偶 爾 或 應 酬 才 喝,2. 經 常 喝 4. 您 是 否 嚼 檳 榔?: 0. 否, 1. 偶 爾 或 應 酬 才 嚼, 2. 經 常 嚼 5. 您 是 否 曾 使 用 毒 品?: 0. 否,1. 是 6. 憂 鬱 檢 測 : 1. 過 去 一 個 月, 是 否 常 被 情 緒 低 落 憂 鬱 或 感 覺 未 來 沒 有 希 望 所 困 擾? 2. 過 去 一 個 月, 是 否 常 對 事 物 失 去 興 趣 或 做 事 沒 有 愉 悅 感? 本 資 料 將 用 於 衛 生 福 利 政 策 評 估, 供 衛 生 保 健 及 社 政 單 位 關 懷 訪 視 服 務 使 用 過 去 是 否 有 相 關 孕 產 醫 療 史 0. 否,1. 是 ( 請 於 下 列 進 行 勾 選 ) (1) 妊 娠 期 高 血 壓 疾 病,(2) 前 置 胎 盤,(3) 羊 水 過 多 或 過 少,(4) 胎 兒 生 長 限 制,(5) 胎 盤 功 能 異 常,(6) 胎 兒 體 重 過 重 ( 大 於 4200gm),(7) 孕 婦 本 人 及 一 等 親 屬 罹 患 遺 傳 疾 病,(8) 嚴 重 合 併 症 :( 請 於 下 列 進 行 勾 選 ) 8-1 心 臟 病 ;8-2 腎 臟 疾 病 ;8-3 血 液 系 統 疾 病 ;8-4 肝 臟 疾 病 ;8-5 活 動 性 肺 結 核 ;8-6 糖 尿 病 ;8-7 甲 狀 腺 功 能 亢 進 症 ;8-8 精 神 病 或 神 經 系 統 疾 病 ;8-9 妊 娠 合 併 免 疫 系 統 疾 病 ;8-10 卵 巢 或 子 宮 腫 瘤 ;8-11 孕 期 感 染 性 疾 病 ;8-12 性 傳 染 病 ( 含 愛 滋 病 );8-13 其 他 嚴 重 內 外 科 疾 病 (9) 骨 盆 異 常,(10) 子 宮 產 道 異 常,(11) 其 他 10
衛 教 主 題 1. 維 持 母 胎 安 全 ( 參 閱 手 冊 - 讓 寶 寶 安 全 的 成 長 ) 2. 孕 期 營 養 ( 參 閱 手 冊 - 吃 出 健 康 ) 3. 生 產 準 備 計 畫 ( 參 閱 手 冊 - 寶 寶 的 誕 生 ) 4. 母 乳 哺 育 ( 參 閱 手 冊 - 最 貼 心 的 哺 育 方 式 ) 5. 孕 期 心 理 適 應 ( 參 閱 手 冊 - 認 識 產 後 憂 鬱 症 及 防 治 如 有 上 述 孕 產 醫 療 史 情 形, 請 就 診 院 所 提 供 醫 療 服 務 或 轉 介 至 中 重 度 級 急 救 責 任 醫 院 重 點 早 產 徵 兆 危 害 物 質 準 媽 媽 自 我 評 估 清 楚 不 清 楚 醫 事 人 員 指 導 重 點 知 道 懷 孕 末 期 若 出 現 早 產 之 徵 兆 ( 陰 道 出 血 腹 部 悶 痛 持 續 子 宮 收 縮 破 水 ) 時, 應 立 即 就 醫 選 擇 設 有 新 生 兒 加 護 病 房 的 醫 院 待 產 或 生 產 知 道 本 身 的 健 康 資 料 疾 病 史 及 孕 產 醫 療 史 狀 況, 如 有 醫 師 告 知 : 出 現 孕 產 醫 療 史 1 至 11 項 之 一 者, 請 選 擇 至 就 近 的 中 重 度 級 急 救 責 任 醫 院 接 受 診 治 或 安 胎 遠 離 菸 ( 含 二 手 菸 ) 對 母 嬰 健 康 之 危 害 ( 流 產 早 產 出 生 低 體 重 ) 知 道 酒 對 母 嬰 健 康 之 危 害 ( 流 產 早 產 死 產 出 生 低 體 重 中 樞 神 經 異 常 ) 知 道 檳 榔 對 母 嬰 健 康 之 危 害 ( 流 產 早 產 死 產 出 生 低 體 重 ) 本 次 懷 孕 吸 菸 者, 轉 介 戒 菸 門 診 之 成 效 體 重 控 制 均 衡 飲 食 多 元 友 善 生 產 母 乳 哺 育 指 導 孕 期 心 理 適 應 指 導 知 道 孕 期 體 重 增 加 要 依 孕 前 體 重 做 適 度 調 整, 以 增 加 10-14 公 斤 為 宜, 並 注 意 增 加 的 速 度 知 道 優 先 攝 取 天 然 食 物, 避 免 攝 取 加 工 食 品 高 油 高 熱 量 及 空 熱 量 食 物 ( 如 : 含 糖 飲 料 ) 依 準 媽 媽 健 康 狀 況, 評 估 及 規 劃 合 宜 的 生 產 方 式 不 選 擇 無 醫 療 適 應 症 之 剖 腹 生 產 知 道 懷 孕 生 產 是 正 常 的 生 理 過 程, 經 由 參 加 產 前 教 育 可 以 協 助 做 生 產 的 準 備 與 因 應 生 產 過 程 的 陣 痛 知 道 接 近 生 產 期 之 徵 象 如 : 輕 鬆 感 落 紅 或 現 血 陣 痛 或 腰 酸 破 水 ( 由 陰 道 流 出 多 量 液 體 ) 強 烈 便 意 感 及 陣 痛 之 因 應 知 道 母 乳 提 供 新 生 兒 和 嬰 兒 最 佳 的 營 養 哺 餵 母 乳 對 母 嬰 健 康 有 助 益 ( 對 母 親 好 處 為 : 產 後 出 血 少 維 持 身 材 減 少 罹 患 卵 巢 癌 及 乳 癌 自 然 避 孕 效 果 好 降 低 骨 質 疏 鬆 風 險 ; 對 嬰 兒 好 處 為 : 營 養 完 整, 容 易 吸 收 減 少 腸 胃 炎, 增 強 免 疫 力 與 智 力, 寶 寶 不 易 胖 ) 知 道 產 後 即 刻 母 嬰 皮 膚 接 觸 及 親 子 同 室, 可 促 進 乳 汁 分 泌 及 子 宮 收 縮, 減 少 產 後 出 血 及 母 嬰 感 染 ; 增 進 早 期 親 子 關 係 的 建 立, 讓 寶 寶 體 溫 及 情 緒 穩 定, 有 助 於 腦 部 發 展 無 法 哺 餵 母 乳 的 媽 媽, 不 要 給 自 己 太 大 的 壓 力, 所 有 的 媽 媽 都 願 意 為 寶 寶 付 出, 愛 寶 寶 方 式 有 很 多 種, 哺 餵 母 乳 是 其 中 的 一 種, 只 要 能 給 予 充 分 的 愛 都 是 好 媽 媽 新 手 媽 媽 照 顧 新 生 兒 時, 需 利 用 嬰 兒 睡 眠 時, 多 讓 自 己 的 身 體 獲 得 適 度 休 息, 不 要 過 度 疲 憊 或 睡 眠 不 足 可 商 請 其 他 家 人 協 助 分 擔 家 事 清 潔 等 勞 力 工 作, 及 情 況 許 可 下 每 天 撥 一 小 段 時 間 外 出 散 步, 給 自 己 喘 息 休 息 的 機 會 適 度 向 家 人 或 親 朋 好 友 說 出 感 受, 尋 求 幫 忙 或 與 其 他 產 後 媽 媽 分 享 彼 此 經 驗 與 心 情 11
紅 框 內 之 欄 位, 請 醫 護 人 員 協 助 準 媽 媽 們 於 衛 教 指 導 前 先 行 填 寫, 以 供 醫 事 人 員 參 考 返 家 後, 若 有 孕 產 諮 詢 需 求, 請 多 加 運 用 全 國 免 付 費 孕 產 婦 關 懷 專 線 0800-870870 或 孕 產 婦 關 懷 網 站 http://mammy.hpa.gov.tw 醫 療 院 所 / 助 產 所 名 稱 及 代 碼 醫 師 / 助 產 人 員 簽 章 : 指 導 日 期 年 月 日 孕 婦 簽 名 : 備 註 :1. 本 衛 教 指 導 內 容 由 衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 及 台 灣 婦 產 科 醫 學 會 台 灣 母 胎 醫 學 會 台 灣 周 產 期 醫 學 會 台 灣 護 理 學 會 台 灣 助 產 學 會 及 中 華 民 國 營 養 師 公 會 全 國 聯 合 會 共 同 研 擬 2. 本 次 衛 教 指 導 之 建 議 指 導 懷 孕 週 數 為 29 週 以 上, 依 孕 婦 健 康 需 求 執 行, 可 搭 配 第 5 次 ( 含 ) 至 第 10 次 孕 婦 產 檢 任 一 次 ( 補 助 時 程 為 第 3 孕 期 ) 執 行 指 導, 請 參 閱 孕 婦 健 康 手 冊 內 容 予 以 衛 教 12
附 件 四 補 助 新 住 民 懷 孕 婦 女 未 納 健 保 產 前 檢 查 個 案 補 助 款 申 領 清 單 及 領 據 ( 醫 療 院 所 / 助 產 所 用 ) 註 : 本 項 服 務 由 菸 品 健 康 福 利 捐 補 助 個 案 姓 名 檢 查 日 期 申 請 補 助 金 額 ( 新 台 幣 : 元 ) 個 案 姓 名 檢 查 日 期 年 月 份 申 請 補 助 金 額 ( 新 台 幣 : 元 ) 合 計 產 前 檢 查 案 次, 總 金 額 元 大 陸 配 偶 ( 含 港 澳 ) 人, 外 籍 配 偶 人 茲 領 到 年 月 份 補 助 新 住 民 懷 孕 婦 女 未 納 健 保 產 前 檢 查 個 案 補 助 款 計 新 台 幣 萬 仟 佰 拾 元 整 ( 零 壹 貳 參 肆 伍 陸 柒 捌 玖 ) 此 致 衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 醫 療 院 所 / 助 產 所 主 辦 人 員 : 出 納 人 員 : 名 稱 ( 全 銜 ):): 請 寫 全 名 及 蓋 機 關 章 會 計 人 員 : 院 長 : 統 一 編 號 : 註 : 公 立 單 位 主 管 : 單 位 主 管 : ( 請 蓋 職 章 ) 公 立 醫 院 會 計 及 出 納 人 員, 請 單 位 主 管 核 章 聯 絡 電 話 :(:( ) 掛 號 信 收 件 地 址 :(:( ) 撥 款 之 銀 行 分 行 別 : 衛 生 局 審 核 : 承 辦 人 私 立 醫 院 所 / 助 產 所 如 無 會 計 及 出 納 人 員 可 免 核 章 金 融 帳 號 : 戶 名 : 單 位 主 管 中 華 民 國 年 月 日 13
附 件 五 年 月 份 縣 市 衛 生 局 審 核 新 住 民 懷 孕 婦 女 未 納 健 保 產 前 檢 查 個 案 補 助 款 送 件 清 單 ( 衛 生 局 使 用 ) 註 : 本 項 服 務 由 菸 品 健 康 福 利 捐 補 助 年 月 份 施 行 補 助 項 目 備 註 鄉 鎮 市 受 補 助 月 份 產 前 檢 查 大 陸 配 偶 外 籍 配 偶 ( 含 港 澳 ) 區 別 單 位 人 數 人 數 案 次 數 金 額 合 計 衛 生 局 承 辦 人 : 國 民 健 康 署 承 辦 人 : 單 位 主 管 : 單 位 主 管 : 14
附 件 六 補 助 費 用 申 請 ( 領 ) 流 程 個 案 檢 附 證 明 文 件 1. 戶 口 名 簿 正 本 2. 居 留 證 或 旅 行 證 正 本 鄉 鎮 市 區 衛 生 所 1. 確 認 身 分 2. 發 予 產 前 檢 查 個 案 紀 錄 聯 (10 張 ) 及 乙 型 鏈 球 菌 篩 檢 補 助 單 (2 張 ) 產 前 健 康 照 護 衛 教 指 導 記 錄 表 (2 張 ) 醫 療 院 所 / 助 產 所 填 具 醫 療 補 助 款 申 領 清 單 及 領 據 ( 附 件 四 ), 連 同 產 前 檢 查 個 案 紀 錄 聯 ( 附 件 一 ) 及 乙 型 鏈 球 菌 篩 檢 補 助 紀 錄 聯 ( 附 件 二 ) 產 前 健 康 照 護 衛 教 指 導 記 錄 表 影 本 ( 附 件 三 ), 於 次 月 2 日 前 送 衛 生 局 衛 生 局 1. 審 核 醫 療 院 所 送 件 資 料, 並 至 婦 幼 健 康 管 理 系 統 登 打 醫 院 寄 來 之 個 案 紀 錄 聯 所 載 資 料 後, 再 至 婦 幼 健 康 管 理 系 統 列 印 申 領 送 件 清 單 2. 每 月 10 日 前 將 申 領 送 件 清 單 ( 附 件 五 ), 連 同 產 前 檢 查 個 案 紀 錄 聯 乙 型 鏈 球 菌 篩 檢 補 助 紀 錄 聯 產 前 健 康 照 護 衛 教 指 導 記 錄 表 影 本 及 醫 療 補 助 款 申 領 清 單 及 領 據 送 國 民 健 康 署 國 民 健 康 署 按 月 核 撥 補 助 金 額 予 醫 療 院 所 / 助 產 所 15