泌 尿 道 攝 影 檢 查 說 明 暨 同 意 書 請 詳 細 閱 讀 內 容, 待 醫 師 向 您 說 明 後, 再 簽 署 同 意 書 第 1 頁 編 號 :54 泌 尿 道 攝 影 檢 查 說 明 書 手 術 / 醫 療 處 置 之 適 應 症 及 作 法 :( 簡 述 ) 適 應 症 : 經 臨 床 醫 師 評 估 認 為 病 情 有 需 要 者 一 般 注 意 事 項 : 請 依 檢 查 單 上 報 到 時 間, 攜 帶 本 說 明 書 及 同 意 書, 至 第 八 攝 影 室 辦 理 報 到 如 需 更 改 日 期, 請 於 預 約 檢 查 日 之 前 一 日 持 預 約 檢 查 通 知 單 至 檢 查 單 位 辦 理, 或 與 檢 查 單 位 電 話 ( 分 機 62623) 聯 絡, 否 則 視 同 放 棄 ( 改 期 以 一 次 為 限 ) 必 需 有 家 屬 陪 伴 如 有 懷 孕 藥 物 過 敏 病 史 心 臟 病 腎 臟 病 攝 護 腺 肥 大, 請 先 告 知 檢 查 室 醫 師 及 護 士 天 冷 可 著 衛 生 衣 褲, 但 不 要 有 扣 子 或 拉 鍊 如 已 於 外 院 抽 驗 腎 功 能 (Creatinine), 請 攜 帶 外 院 腎 功 能 檢 驗 值 之 單 據, 否 則 視 同 無 腎 功 能 檢 驗 值, 須 當 場 抽 驗 腎 功 能, 待 檢 驗 結 果 顯 示 腎 功 能 正 常 始 可 接 受 泌 尿 道 攝 影 檢 查 特 殊 注 意 事 項 : 一 檢 查 前 注 意 事 項 : 1. 檢 查 前 二 天, 禁 吃 肉 類 蛋 牛 奶 之 食 物, 可 吃 魚 2. 檢 查 前 一 天, 可 食 用 稀 飯 麵 豆 漿 豆 腐 等 殘 渣 較 少 之 食 物 禁 吃 蔬 菜 水 果, 每 餐 後 飲 一 大 杯 開 水 約 300-500cc 可 參 考 大 腸 鏡 所 使 用 的 低 渣 飲 食 衛 教 單, 下 載 網 址 http://www.ntuh.gov.tw/medicalteams/lab/ 3. 檢 查 前 一 天 的 睡 前, 服 用 黃 色 Dulcolax ( 清 腸 劑 ) 四 顆, 每 間 隔 二 十 分 鐘 飲 用 一 大 杯 (200 cc) 開 水 一 次, 共 三 次 4. 檢 查 當 天 早 上 六 點 自 行 用 大 粒 坐 藥 灌 腸 ( 藥 灌 入 肛 門 內 忍 半 小 時 後 才 入 廁 ), 並 盡 量 排 便 乾 淨 ( 二 三 次 以 上 ) 當 日 早 上 八 點 以 前 吃 完 早 餐, 請 於 八 點 後 至 檢 查 前 禁 食 且 不 喝 水, 但 可 搭 配 50cc 以 內 的 白 開 水 服 用 藥 物, 如 心 臟 病 及 降 血 壓 藥 物 ; 但 降 血 糖 藥 暫 勿 服 用, 以 免 血 糖 因 禁 食 而 降 得 太 低, 導 致 身 體 不 適 二 檢 查 後 注 意 事 項 : 1. 檢 查 後, 請 多 喝 開 水, 以 利 造 影 劑 之 儘 快 由 小 便 排 出 2. 請 於 檢 查 後 七 天 ( 檢 查 當 日 及 例 假 日 不 算 ), 自 行 約 掛 門 診 或 依 醫 師 原 預 約 門 診 時 間 看 檢 查 結 果 作 法 : 受 檢 者 帄 躺 於 X 光 檢 查 台 上 接 受 腹 部 X 光 照 射, 之 後 需 打 針 並 施 打 血 管 內 顯 影 劑, 打 完 顯 影 劑 後 還 需 在 檢 查 台 上 帄 躺 等 待 並 再 照 射 幾 次 腹 部 X 光 ( 依 個 人 狀 況 有 時 須 等 候 較 長 時 間 ), 有 些 人 還 需 半 側 躺 改 變 姿 勢 再 照 相, 之 後 會 在 檢 查 室 外 喝 水 將 膀 胱 帳 滿 後 再 進 檢 查 室 照 相 部 份 人 可 能 要 在 解 尿 後 再 進 檢 查 室 照 相 西 元 2014 年 5 月 20 日 病 歷 委 員 會 修 正 通 過 MR 19-21 西 元 2014 年 5 月 13 日 品 質 暨 病 人 安 全 委 員 會 審 核 通 過 文 件 編 號 01400-4-600117 版 次 09
泌 尿 道 攝 影 檢 查 說 明 暨 同 意 書 請 詳 細 閱 讀 內 容, 待 醫 師 向 您 說 明 後, 再 簽 署 同 意 書 第 2 頁 手 術 / 醫 療 處 置 效 益 : 偵 測 並 評 估 病 灶 手 術 / 醫 療 處 置 風 險 : ( 泌 尿 道 攝 影 檢 查 說 明 書 承 上 頁 ) 本 檢 查 須 經 靜 脈 注 入 含 碘 之 造 影 劑, 由 於 本 身 特 異 體 質 而 對 含 碘 之 造 影 劑 產 生 不 良 反 應 者, 其 相 關 之 副 作 用, 如 噁 心 嘔 吐 異 物 嗆 入 及 吸 入 性 肺 炎 皮 膚 紅 斑 蕁 麻 疹 腎 功 能 受 損 及 洗 腎 支 氣 管 攣 縮, 喉 部 水 腫 及 呼 吸 困 難 血 壓 驟 降 心 跳 停 止 休 克, 甚 至 死 亡, 死 亡 率 據 報 告 有 一 萬 二 千 分 之 一 而 有 過 敏 病 史 者 其 機 率 為 常 人 之 二 倍 替 代 方 案 : 如 電 腻 斷 層 攝 影 或 泌 尿 道 超 音 波 等, 如 有 任 何 疑 問, 請 向 您 的 臨 床 醫 師 諮 詢 醫 師 補 充 說 明 / 病 人 提 出 之 疑 問 及 解 釋 :( 如 無, 請 填 寫 無 ) 說 明 醫 師 : ( 簽 章 ) 泌 尿 道 攝 影 檢 查 同 意 書 病 人 :, 出 生 於 西 元, 因 患, 需 接 受 泌 尿 道 攝 影 檢 查 立 同 意 書 人 已 經 與 醫 師 討 論 過 接 受 這 個 手 術 或 醫 療 處 置 的 效 益 風 險 及 替 代 方 案, 對 醫 師 的 說 明 都 已 充 分 了 解 且 同 意 由 貴 院 施 行 該 項 術 式 或 醫 療 處 置 立 同 意 書 人 : ( 簽 章 ) 身 分 證 字 號 : 與 病 人 之 關 係 ( 請 圈 選 ): 本 人 配 偶 父 母 兒 女 其 他 : 住 址 : 電 話 : (1. 如 由 病 人 親 屬 或 關 係 人 簽 署 本 同 意 書, 則 無 需 見 證, 見 證 人 部 分 得 免 填 2. 若 意 識 清 楚, 但 無 法 親 自 簽 具 者 且 無 親 屬 或 關 係 人 在 場, 得 以 按 指 印 代 替 簽 名, 惟 應 有 二 名 見 證 人 3. 若 病 人 意 識 不 清 且 無 親 屬 或 關 係 人 在 場, 得 由 警 消 人 員 社 工 或 志 工 簽 署 見 證, 醫 療 緊 急 情 況 得 由 2 名 合 格 醫 師 在 病 歷 上 證 明 需 檢 查 或 治 療 即 可 ) 見 證 人 1: ( 簽 章 ) 見 證 人 2: ( 簽 章 ) 見 證 人 1 身 分 證 字 號 : 見 證 人 2 身 分 證 字 號 : 西 元 2014 年 5 月 20 日 病 歷 委 員 會 修 正 通 過 MR 19-21 西 元 2014 年 5 月 13 日 品 質 暨 病 人 安 全 委 員 會 審 核 通 過 文 件 編 號 01400-4-600117 版 次 09
台 大 醫 院 暨 兒 童 醫 院 影 像 醫 學 部 門 診 檢 查 一 般 說 明 書 檢 查 地 點 影 像 醫 學 部 各 檢 查 室 聯 絡 電 話 東 址 62623 西 址 62810 兒 醫 70323 一 般 注 意 事 項 請 務 必 詳 閱 各 檢 查 說 明 書 載 明 注 意 事 項 並 填 妥 同 意 書, 按 照 約 定 時 間 攜 帶 預 約 通 知 單 檢 查 同 意 書 健 保 卡 或 身 分 證 明 文 件 提 前 至 各 檢 查 室 登 記 處 辦 理 報 到 候 檢 及 準 備 工 作, 並 請 禮 讓 急 重 症 病 患 立 同 意 書 人 須 年 滿 二 十 歲 方 具 法 律 效 力, 檢 查 對 象 若 未 滿 二 十 歲, 請 務 必 由 法 定 代 理 人 簽 妥 同 意 書 並 陪 同 到 院 檢 查 如 需 更 改 日 期, 請 於 預 約 檢 查 日 之 前 持 預 約 檢 查 通 知 單 至 檢 查 室 登 記 處 辦 理, 或 與 各 檢 查 室 登 記 處 聯 絡 若 因 天 災 或 其 他 因 素 經 行 政 院 人 事 行 政 總 處 發 布 台 北 市 停 止 上 班 災 防 假, 各 項 影 像 醫 學 部 門 診 檢 查 請 考 量 自 身 安 全, 並 擇 期 於 上 班 日 電 洽 各 檢 查 室 登 記 處 以 利 盡 速 安 排 檢 查 時 段 檢 查 注 意 事 項 一 檢 查 前 注 意 事 項 : 1. 請 詳 閱 各 檢 查 說 明 書 載 名 的 抽 血 清 腸 或 禁 食 準 備, 若 未 準 備 妥 當 將 導 致 當 日 檢 查 無 法 如 期 完 成 2. 各 項 檢 查 皆 可 能 會 更 換 檢 查 服, 請 穿 著 輕 便 衣 物 以 利 更 換 二 檢 查 中 注 意 事 項 : 檢 查 時 請 務 必 聽 從 醫 護 人 員 指 示, 方 能 維 持 高 品 質 的 檢 查 以 及 保 護 您 的 安 全 三 檢 查 後 注 意 事 項 : 檢 查 報 告 預 計 將 於 七 個 工 作 天 內 完 成, 請 按 照 門 診 醫 師 預 約 回 診 時 間 或 自 行 預 約 檢 查 完 七 個 工 作 天 後 回 原 門 診 查 看 結 果 資 料 來 源 影 像 醫 學 部 說 明 書 修 訂 日 期 105 年 7 月 15 日
泌 尿 道 攝 影 檢 查 地 點 簡 要 圖 示 檢 查 地 點 新 大 樓 ( 東 址 ) 一 樓 大 廳 後 面 影 像 醫 學 部 第 8 攝 影 室 聯 絡 電 話 23562623 急 診 部 影 攝 像 影 醫 室 學 8 部 電 腻 斷 層 掃 描 血 管 攝 影 室 廁 廁 所 所 心 肺 功 能 室 醫 務 療 室 事 出 納 組 大 壁 畫 內 視 鏡 室 資 料 來 源 影 像 醫 學 部 繪 工 務 室 圖 說 明 書 修 訂 日 期 99 年 1 月 15 日
顯 影 劑 施 打 前 評 估 風 險 流 程 ( 影 像 醫 學 部 ) 請 您 先 閱 讀 以 下 問 題, 並 完 成 已 知 項 目, 其 餘 部 分 會 由 檢 查 室 的 醫 師 為 您 完 成 過 去 曾 經 發 生 過 敏 的 病 史? Allergy 無 (nil) 過 去 在 打 顯 影 劑 (previous contrast) 時 曾 發 生 過 敏 現 象, 種 類 為 : 對 食 物 或 藥 物 過 敏 (food, drug, others), 種 類 為 : 不 清 楚 禁 忌 症 Contraindication 無 (nil) 嚴 重 的 甲 狀 腺 亢 進 (Severe hyperthyroidism) 嚴 重 的 心 臟 衰 竭 (De-compensated heart failure) 嚴 重 的 肝 腎 症 候 群 (Severe hepato-renal dysfunction) 少 尿 或 無 尿 (Oligouria/ anuria) 高 風 險 評 估 High Risk Condition 無 nil 氣 喘 ( 易 過 敏 體 質 )Asthma(allergy constitution) 腎 臟 功 能 異 常 (Renal dysfunction) 心 血 管 疾 病 (Cardiovascular disease) 肺 動 脈 高 壓 (Pulmonary hypertension) 腻 部 疾 病 (Cerebral disease) 甲 狀 腺 疾 病 (Thyroid disease) 嗜 鉻 細 胞 瘤 (Pheochromocytoma) 正 在 服 用 美 氟 明 類 糖 尿 病 藥 物 (DM on Metformin ) 其 他 Others: 顯 影 劑 滲 漏 高 風 險 評 估 High Risk Condition for Contrast Extravasation 無 nil 意 識 不 清 無 痛 覺 反 應 (unconsciousness, no painful sensation) 躁 動 (agitation) 皮 膚 水 腫, 靜 脈 循 環 不 佳 ( 有 開 過 刀 或 中 心 靜 脈 阻 塞 ) (poor venous circulation) 血 管 細 小 易 破 (small diameter or easily ruptured vessels) 留 置 針 在 關 節 或 約 束 帶 固 定 處 (catheter near joint), 不 易 評 估 腫 脹 最 近 三 個 月 內 的 Cre 值 : (mg/dl) 如 非 本 院 檢 驗 資 料, 請 檢 附 : 受 檢 醫 療 院 所 名 稱 : 評 估 醫 師 : 西 元 2014 年 1 月 13 日 病 歷 委 員 會 修 正 通 過 MR 09-20-7 文 件 編 號 01400-4-600112 版 次 06