CENTERS PLAN FOR HEALTHY LIVING 中央計劃管理式長期護理護士服務 CENTERS PLAN ADVANTAGE CARE (HMO) CENTERS PLAN CARE COMPLETE (MMP) Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 2016年度福利介紹 We CARE... about your CARE H6988_ENR1061_2016_CH Accepted 09262015

Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 福 利 介 紹 2016 年 1 月 1 日 至 2016 年 12 月 31 日 Bronx Kings New York Queens Richmond Rockland Erie 和 Niagara 郡 H6988_ENR1061_2016_CH Accepted 09262015 3

我 的 初 級 保 健 提 供 者 是 : 姓 名 : 地 址 : 電 話 號 碼 : 我 的 CPHL 代 表 是 : 姓 名 : 電 話 號 碼 : 重 要 連 絡 資 訊 客 戶 服 務 小 組 的 工 作 時 間 為 每 週 7 天, 早 8 點 至 晚 8 點 : 電 話 : 1-877-940-9330 TTY 使 用 者 1-800-421-1220 郵 件 : Centers Plan for Healthy Living 75 Vanderbilt Avenue Suite 600 Staten Island, NY 10304 電 郵 地 址 : 網 站 : Customercaregroup@centersplan.com www.centersplan.com 4

目 錄 第 I 部 分 : 福 利 介 紹 簡 介... 8 第 II 部 分 : 福 利 介 紹... 11 第 III 部 分 : 其 他 福 利... 17 5

英 語 : 多 語 言 口 譯 服 務 We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan.to get an interpreter, just call us at 1-877-940-9330.Someone who speaks English/Language can help you.this is a free service. 西 班 牙 語 : Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos.para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-877-940-9330.Alguien que hable español le podrá ayudar.este es un servicio gratuito. 簡 體 中 文 : 我 们 提 供 免 费 的 翻 译 服 务, 帮 助 您 解 答 关 于 健 康 或 药 物 保 险 的 任 何 疑 问 如 果 您 需 要 此 翻 译 服 务, 请 致 电 1-800-466-2745 我 们 的 中 文 工 作 人 员 很 乐 意 帮 助 您 这 是 一 项 免 费 服 务 繁 體 中 文 : 您 對 我 們 的 健 康 或 藥 物 保 險 可 能 存 有 疑 問, 為 此 我 們 提 供 免 費 的 翻 譯 服 務 如 需 翻 譯 服 務, 請 致 電 1-877-940-9330 我 們 講 中 文 的 人 員 將 樂 意 為 您 提 供 協 助 這 是 一 項 免 費 服 務 菲 律 賓 語 : Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot.upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-877-940-9330.Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog.Ito ay libreng serbisyo. 法 語 : Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments.pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-877-940-9330.Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider.ce service est gratuit. 越 南 語 : Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chýõng sức khỏe và chýõng trình thuốc men.nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-877-940-9330 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị.ðây là dịch vụ miễn phí. 德 語 : Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan.Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-877-940-9330.Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen.dieser Service ist kostenlos. 韓 語 : 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 1-877-940-9330번으로 문의해 주십시오.한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다.이 서비스는 무료로 운영됩니다. 俄 語 : Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков.чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-877-940-9330.Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски.данная услуга бесплатная. 6

阿 拉 伯 語 : مجرتم ىلع لوصحلل.انيدل ةيودألا لودج وأ ةحصلاب قلعتت ةلئسأ يأ نع ةباجإلل ةيناجملا يروفلا مجرتملا تامدخ مدقن اننإ.ةيناجم ةمدخ هذه.كتدعاسمب ةيبرعلا ثدحتي ام صخش موقيس. 1-877-940-9330 ىلع انب لاصتالا ىوس كيلع سيل يروف 印 度 語 : हम र स व स थ य य दव क य जन क ब र म आपक क स भ प रश न क जव ब द न क ल ए हम र प स म फ त द भ ष य स व ए उपलब ध ह.एक द भ ष य प र प त करन क ल ए, बस हम 1-877-940-9330 पर फ न कर.क ई व यक त ज ह न द ब लत ह आपक मदद कर सकत ह.यह एक म फ त स व ह. 義 大 利 語 : È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico.per un interprete, contattare il numero 1-877-940-9330.Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria.è un servizio gratuito. 葡 萄 牙 語 : Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação.para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1-877-940-9330.Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar.este serviço é gratuito. 克 裡 奧 爾 法 語 : Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an.pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-877-940-9330.Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w.sa a se yon sèvis ki gratis. 波 蘭 語 : Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków.aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-877-940-9330.Ta usługa jest bezpłatna. 日 語 : 當 社 の 健 康 健 康 保 険 と 薬 品 処 方 薬 プランに 関 するご 質 問 にお 答 えするため に 無 料 の 通 訳 サービスがありま すございます 通 訳 をご 用 命 になるには 1-877-940-9330 にお 電 話 ください 日 本 語 を 話 す 人 者 が 支 援 いた します これは 無 料 のサー ビスです 7

第 I 節 - 福 利 簡 介 本 手 冊 將 提 供 我 們 所 涵 蓋 的 及 您 所 支 付 服 務 介 紹 但 並 未 列 出 我 們 提 供 的 所 有 服 務 或 所 有 限 制 及 除 外 事 項 如 想 獲 得 我 們 提 供 的 福 利 的 完 整 清 單, 請 致 電 我 們 並 索 取 承 保 福 利 說 明 您 將 能 夠 選 擇 如 何 獲 得 Medicare 福 利 選 擇 之 一 是 透 過 原 Medicare 得 到 您 的 Medicare 福 利 ( 按 服 務 收 費 Medicare) 原 Medicare 直 接 由 聯 邦 政 府 營 運 另 一 選 擇 是 透 過 加 入 Medicare 健 康 計 劃 ( 如 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO)) 獲 得 Medicare 福 利 比 較 Medicare 選 擇 的 小 貼 士 介 紹 手 冊 向 您 提 供 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 覆 蓋 及 您 所 支 付 的 服 務 的 介 紹 如 果 您 將 我 們 的 計 劃 於 其 他 Medicare 健 康 計 劃 比 較, 請 索 取 其 他 計 劃 的 福 利 介 紹 手 冊 或 使 用 http://www.medicare.gov 網 站 的 Medicare Plan Finder 如 您 想 瞭 解 更 多 關 於 原 Medicare 的 保 險 和 費 用, 參 閱 您 最 新 的 Medicare & You 手 冊 瀏 覽 www.medicare.gov 或 連 絡 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 每 週 7 天 每 天 24 小 時 獲 得 相 關 資 訊 TTY 使 用 者 應 致 電 1-877-486-2048 本 手 冊 的 章 節 關 於 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 的 詳 細 資 訊 月 保 費 扣 除 額 及 您 為 涵 蓋 服 務 支 付 金 額 限 制 承 保 醫 療 服 務 及 醫 院 福 利 處 方 藥 福 利 您 可 以 請 求 其 他 格 式 的 本 文 件, 例 如 盲 文 或 大 字 型 印 刷 本 文 件 有 非 英 文 版 本 欲 瞭 解 詳 細 資 訊, 請 連 絡 我 們 (877) 940-9330 (TTY/TDD 1-800-421-1220) Esta información está disponible gratis en otros idiomas.comuníquese con nuestro Servicio para Miembros at 1-877-940-9330 para obtener información adicional, (los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-421-1220) de 8:00 am a 8: pm siete días a la semana.los Servicios para Miembros también tienen servicios de intérpretes de idiomas gratis disponibles para las personas que no hablan inglés.también podemos darles información en sistema Braille, en letra grande u otros formatos. 關 於 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 的 詳 細 資 訊 工 作 時 間 您 可 在 東 部 時 間 每 週 7 天 每 天 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 致 電 我 們 8

Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 電 話 號 碼 和 網 站 如 果 您 是 本 計 劃 的 會 員, 請 致 電 免 費 電 話 (877) 940-9330 (TTY/TDD 1-800-421-1220) 如 果 您 不 是 本 計 劃 的 會 員, 請 致 電 免 費 電 話 (877) 940-9330 (TTY/TDD 1-800-421-1220) 我 們 的 網 站 :http://www.centersplan.com 誰 可 以 加 入? 如 果 您 享 有 Medicare A 部 分 並 加 入 了 Medicare B 部 分 同 時 居 住 在 服 務 區 內, 那 麼 您 可 以 加 入 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 我 們 的 服 務 區 域 包 括 紐 約 州 內 的 以 下 郡 縣 :Bronx Erie[pending] Kings New York Niagara[pending] Queens Richmond 和 Rockland[pending] 我 能 選 用 哪 些 醫 生 醫 院 和 藥 房? Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 有 一 個 醫 生 醫 院 藥 房 及 其 他 服 務 供 應 商 的 網 絡 如 您 選 用 我 們 網 絡 外 的 服 務 提 供 者, 計 劃 將 不 為 這 些 服 務 付 款 一 般 而 言 保 險 涵 蓋 的 D 部 分 藥 物, 您 必 須 選 擇 網 絡 內 的 藥 房 開 藥 您 可 參 閱 我 們 網 站 (www.centersplan.com) 上 的 計 劃 的 服 務 提 供 者 和 藥 房 目 錄, 或 致 電 我 們, 我 們 將 向 您 寄 送 一 份 服 務 提 供 者 和 藥 房 目 錄 副 本 我 們 涵 蓋 哪 些 服 務? 如 同 各 Medicare 健 康 計 劃, 我 們 涵 蓋 所 有 原 Medicare 涵 蓋 的 服 務 以 及 更 多 我 們 計 劃 的 會 員 能 夠 獲 得 所 有 原 Medicare 計 劃 提 供 的 福 利 其 中 的 某 些 服 務, 您 可 能 在 我 們 的 計 劃 中 較 原 Medicare 支 付 更 多 您 可 能 為 其 他 服 務 支 付 更 少 我 們 計 劃 的 會 員 也 能 夠 較 原 Medicare 計 劃 獲 得 更 多 的 福 利 本 手 冊 將 介 紹 其 中 的 一 些 額 外 福 利 我 們 涵 蓋 D 部 分 藥 物 此 外, 我 們 也 覆 蓋 B 部 分 藥 物, 如 化 療 藥 物 及 您 的 服 務 提 供 者 給 予 的 某 些 藥 物 您 可 瀏 覽 我 們 的 網 站 http://www.centersplan.com, 參 閱 完 整 的 一 覽 表 (D 部 分 處 方 藥 ) 及 限 制 或 致 電 我 們, 我 們 將 向 您 寄 送 一 份 一 覽 表 的 副 本 我 如 何 確 定 我 的 藥 物 花 費? 我 們 的 計 劃 將 各 種 藥 物 分 入 四 個 等 級 中 的 1 個 您 需 要 使 用 此 一 覽 表 確 定 您 的 藥 物 所 屬 等 級, 也 決 定 您 的 花 費 您 所 付 款 項 的 數 目 取 決 於 藥 物 所 屬 等 級, 及 您 所 達 到 的 福 利 階 段 我 們 將 在 本 文 件 後 部 談 到 在 您 的 福 利 階 段 : 初 期 支 付 範 圍 保 障 缺 口 及 重 病 保 險 9

月 保 費 扣 除 額 及 您 為 涵 蓋 服 務 支 付 金 額 限 制 月 保 費 數 額 是 多 少? $0/ 月 此 外, 您 必 須 繼 續 支 付 您 的 Medicare B 部 分 保 費 扣 除 額 是 多 少? 本 計 劃 無 扣 除 額 涵 蓋 服 務 支 付 金 額 是 否 有 限 制? 是 如 同 各 Medicare 健 康 計 劃, 本 計 劃 透 過 對 您 每 年 的 藥 物 和 醫 院 保 健 付 現 費 用 設 定 限 制 來 保 護 您 為 您 享 受 的 網 絡 內 服 務 提 供 者 的 服 務, 本 計 劃 限 制 您 每 年 支 付 金 額 上 限 為 $6,700 如 您 達 到 付 現 額 度 上 限, 我 們 將 為 您 當 年 剩 餘 時 間 接 受 的 被 涵 蓋 的 醫 院 及 藥 物 服 務 支 付 全 部 費 用 請 注 意 您 將 繼 續 需 要 支 付 月 保 費 及 相 同 的 D 部 分 分 擔 費 用 金 額 計 劃 支 付 的 金 額 是 否 有 上 限? 我 們 的 計 劃 每 年 對 某 些 網 絡 內 福 利 有 保 險 限 制 連 絡 我 們 以 瞭 解 適 用 的 服 務 10

第 II 節 - 福 利 介 紹 承 保 醫 療 服 務 及 醫 院 福 利 注 意 : 帶 有 1 的 服 務 將 需 要 核 准 帶 有 2 的 服 務 需 要 您 醫 生 的 轉 診 介 紹 信 福 利 類 別 Medicare Advantage Care (HMO) 門 診 保 健 和 服 務 針 灸 治 療 不 承 保 1 救 護 車 $200 自 付 費 用 如 果 您 需 要 住 院, 那 麼 您 無 需 支 付 救 護 車 服 務 的 費 用 1,2 脊 椎 按 摩 護 理 手 按 摩 脊 椎 以 矯 正 半 脫 位 ( 當 您 的 有 1 節 或 更 多 脊 椎 錯 位 ) $20 自 付 費 用 牙 科 服 務 糖 尿 病 治 療 用 品 和 服 務 1 診 斷 檢 驗 實 驗 室 和 放 射 服 務 及 X 光 ( 如 在 門 診 手 術 中 接 受 此 服 務, 費 用 可 能 有 所 不 同 ) 1 醫 生 診 所 就 診 耐 用 醫 療 裝 置 ( 輪 椅 氧 氣 等 ) 1 受 限 的 牙 科 服 務 ( 不 包 括 與 牙 齒 護 理 治 療 填 充 取 出 或 更 換 相 關 的 服 務 ) 您 不 必 支 付 預 防 性 牙 科 服 務 : 清 潔 ( 每 六 個 月 最 多 1 次 ):$0 自 付 費 用 牙 科 X 光 ( 每 六 個 月 最 多 1 次 ):$0 自 付 費 用 口 腔 檢 查 ( 每 六 個 月 最 多 1 次 ):$0 自 付 費 用 糖 尿 病 監 測 用 品 : 您 不 必 支 付 糖 尿 病 自 我 處 理 訓 練 : 您 不 必 支 付 治 療 鞋 或 治 療 鞋 墊 : 您 不 必 支 付 放 射 診 斷 服 務 ( 如 MRI, CT 掃 描 ): 費 用 的 20% 診 斷 核 對 總 和 程 序 : 您 不 必 支 付 實 驗 室 服 務 : 您 不 必 支 付 門 診 X 光 : 您 不 必 支 付 放 射 治 療 服 務 ( 如 癌 症 化 療 ): 費 用 的 20% 初 級 保 健 醫 生 就 診 : 您 不 必 支 付 專 科 醫 師 就 診 :$25 自 付 費 用 費 用 的 20% 11

福 利 類 別 急 診 護 理 Medicare Advantage Care (HMO) $75 自 付 費 用 如 果 您 在 24 小 時 內 入 院, 您 無 需 支 付 您 的 緊 急 護 理 分 擔 費 用 參 閱 本 手 冊 住 院 護 理 章 節 瞭 解 其 他 花 費 足 部 護 理 ( 足 病 治 療 服 務 ) 1,2 如 您 還 有 糖 尿 病 相 關 的 嚴 重 傷 害 和 / 或 滿 足 某 些 條 件 將 進 行 足 部 檢 查 和 治 療 :$25 自 付 費 用 聽 力 服 務 為 診 斷 和 治 療 聽 力 與 平 衡 問 題 進 行 檢 查 :$25 自 付 費 用 常 規 聽 力 檢 查 ( 每 年 最 多 1 次 ):$25 自 付 費 用 助 聽 器 調 試 / 評 估 ( 每 三 年 最 多 1 次 ):$25 自 付 費 用 助 聽 器 :$0 自 付 費 用 我 們 的 計 劃 每 3 年 最 多 承 保 $800 助 聽 器 費 用 1 家 庭 保 健 您 不 必 支 付 1,2 心 理 健 康 護 理 住 院 診 治 : 向 醫 院 及 專 業 護 理 設 施 (SNF) 福 利 支 付 的 自 付 費 用 取 決 於 福 利 期 福 利 期 在 您 作 為 住 院 病 人 被 收 入 院 的 當 日 開 始, 並 在 您 未 在 連 續 60 天 內 得 到 任 何 住 院 護 理 服 務 ( 或 SNF 專 業 護 理 服 務 ) 後 終 止 如 果 您 在 福 利 期 結 束 後 再 次 住 進 醫 院 或 SNF, 那 麼 一 個 新 的 福 利 期 就 開 始 了 您 必 須 支 付 每 個 福 利 期 限 的 住 院 扣 除 額 福 利 期 的 次 數 沒 有 限 制 我 們 的 計 劃 將 不 限 天 數 地 為 您 的 住 院 承 保 第 1 天 至 第 6 天 : 每 天 的 自 付 費 用 為 $250 第 7 天 至 第 90 天 不 必 支 付 費 用 第 91 天 后 不 必 支 付 費 用 門 診 集 體 治 療 就 診 :$25 自 付 費 用 門 診 個 體 治 療 就 診 :$25 自 付 費 用 1 門 診 康 復 心 臟 康 復 ( 心 臟 ) 服 務 無 自 付 費 用 ( 最 多 每 天 2 次 1 小 時 講 座, 在 36 週 中 最 多 進 行 36 次 講 座 ):$25 自 付 費 用 職 業 治 療 就 診 :$25 自 付 費 用 物 理 言 語 和 語 言 治 療 就 診 :$25 自 付 費 用 1 門 診 病 人 濫 用 藥 品 團 體 治 療 就 診 :$25 自 付 費 用 個 體 治 療 就 診 :$25 自 付 費 用 帶 有 1 的 服 務 將 需 要 核 准 帶 有 2 的 服 務 需 要 您 醫 生 的 轉 診 介 紹 信 12

福 利 類 別 門 診 手 術 1 Medicare Advantage Care (HMO) 移 動 手 術 中 心 :$250 自 付 費 用 醫 院 門 診 : 費 用 的 20% 非 處 方 項 目 請 瀏 覽 我 們 的 網 站 來 檢 視 我 們 承 保 的 非 處 方 項 目 清 單 假 體 裝 置 ( 支 架 義 肢 等 ) 1 修 復 器 材 : 費 用 的 20% 相 關 醫 療 用 品 : 費 用 的 20% 1 腎 透 析 費 用 的 20% 就 醫 交 通 不 承 保 緊 急 需 要 服 務 $30 自 付 費 用 如 果 您 在 24 小 時 內 入 院, 您 無 需 支 付 您 的 緊 急 需 要 服 務 參 閱 本 手 冊 住 院 護 理 章 節 瞭 解 其 他 花 費 視 力 服 務 為 診 斷 和 治 療 眼 部 疾 病 和 宿 疾 ( 包 括 每 年 的 青 光 眼 篩 查 ): $25 自 付 費 用 常 規 視 力 檢 查 ( 每 年 最 多 1 次 ):$25 自 付 費 用 眼 鏡 ( 鏡 框 和 鏡 片 )( 每 兩 年 最 多 1 次 )$0 自 付 費 用 白 內 障 手 術 後 眼 鏡 或 隱 形 眼 鏡 :$0 自 付 費 用 我 們 的 計 劃 每 兩 年 最 多 承 保 $100 眼 鏡 ( 鏡 框 和 鏡 架 ) 費 用 帶 有 1 的 服 務 將 需 要 核 准 帶 有 2 的 服 務 需 要 您 醫 生 的 轉 診 介 紹 信 13

福 利 類 別 預 防 性 保 健 預 防 性 保 健 寧 養 服 務 寧 養 服 務 Medicare Advantage Care (HMO) 您 不 必 支 付 我 們 的 計 劃 涵 蓋 眾 多 預 防 性 服 務, 包 括 : 腹 主 動 脈 瘤 篩 檢 酒 精 濫 用 諮 詢 骨 品 質 測 量 乳 腺 癌 檢 查 ( 乳 房 X 光 檢 查 ) 心 血 管 疾 病 ( 行 為 治 療 ) 心 血 管 疾 病 篩 查 子 宮 癌 與 陰 道 癌 篩 查 結 直 腸 癌 篩 查 ( 結 腸 鏡 便 隱 血 檢 測 可 屈 性 乙 狀 結 腸 鏡 檢 查 ) 抑 鬱 症 篩 查 糖 尿 病 篩 查 HIV 檢 查 醫 學 營 養 治 療 服 務 肥 胖 篩 查 和 諮 詢 前 列 腺 癌 篩 查 (PSA) 性 傳 播 感 染 的 篩 查 和 諮 詢 停 止 使 用 煙 草 諮 詢 ( 為 無 吸 煙 相 關 疾 病 症 狀 之 人 士 ) 疫 苗, 包 括 ( 接 種 流 感 疫 苗 注 射 乙 肝 疫 苗 注 射 肺 炎 球 菌 疫 苗 歡 迎 來 到 Medicare 預 防 性 就 診 ( 一 次 ) 每 年 保 健 就 診 合 約 期 內 每 年 的 Medicare 認 可 的 附 加 預 防 性 服 務 也 被 涵 蓋 您 可 以 免 費 在 Medicare 註 冊 的 寧 養 服 務 機 構 獲 得 照 護 您 可 能 需 要 支 付 部 分 的 藥 物 及 臨 時 照 護 的 費 用 寧 養 服 務 在 我 們 的 計 劃 外 承 保 欲 知 詳 情, 請 連 絡 我 們 帶 有 1 的 服 務 將 需 要 核 准 帶 有 2 的 服 務 需 要 您 醫 生 的 轉 診 介 紹 信 14

福 利 類 別 住 院 護 理 1 住 院 護 理 Medicare Advantage Care (HMO) 向 醫 院 及 專 業 護 理 設 施 (SNF) 福 利 支 付 的 自 付 費 用 取 決 於 福 利 期 福 利 期 在 您 作 為 住 院 病 人 被 收 入 院 的 當 日 開 始, 並 在 您 未 在 連 續 60 天 內 得 到 任 何 住 院 護 理 服 務 ( 或 SNF 專 業 護 理 服 務 ) 後 終 止 如 果 您 在 福 利 期 結 束 後 再 次 住 進 醫 院 或 SNF, 那 麼 一 個 新 的 福 利 期 就 開 始 了 您 必 須 支 付 每 個 福 利 期 限 的 住 院 扣 除 額 福 利 期 的 次 數 沒 有 限 制 我 們 的 計 劃 將 不 限 天 數 地 為 您 的 住 院 承 保 第 1 天 至 第 7 天 : 每 天 的 自 付 費 用 為 $250 第 8 天 至 第 90 天 不 必 支 付 費 用 第 91 天 后 不 必 支 付 費 用 住 院 病 患 心 理 健 康 護 理 住 院 病 患 心 理 健 康 護 理, 參 閱 本 手 冊 的 心 理 健 康 護 理 章 節 專 業 康 復 機 構 (SNF) 1 計 劃 所 承 保 SNF 內 期 限 最 多 為 100 天 第 1 天 至 第 20 天 不 必 支 付 費 用 第 21 天 至 第 100 天 : 每 天 的 自 付 費 用 為 $150 處 方 藥 福 利 我 支 付 的 數 額 是 多 少? B 部 分 藥 物, 如 化 療 藥 物 1 : 費 用 的 20% 其 他 B 部 分 藥 物 1 : 費 用 的 20% 初 支 付 範 圍 標 準 細 節 分 擔 費 用 您 需 支 付 如 下 費 用 直 至 年 藥 費 總 額 達 到 $3,310 年 藥 費 總 額 為 您 和 D 部 分 計 劃 支 付 的 藥 費 總 額 您 可 以 在 網 絡 內 零 售 藥 店 或 郵 購 藥 店 取 得 藥 物 層 級 每 月 用 量 每 季 用 量 1 級 ( 普 通 藥 品 ) $2 自 付 費 用 $6 自 付 費 用 2 級 ( 偏 好 品 牌 藥 品 ) $35 自 付 費 用 $105 自 付 費 用 3 級 ( 非 偏 好 品 牌 $85 自 付 費 用 $255 自 付 費 用 藥 品 ) 4 級 ( 專 業 級 藥 品 ) 費 用 的 33% 費 用 的 33% 帶 有 1 的 服 務 將 需 要 核 准 帶 有 2 的 服 務 需 要 您 醫 生 的 轉 診 介 紹 信 15

福 利 類 別 Medicare Advantage Care (HMO) 郵 購 分 擔 費 用 標 準 層 級 每 季 用 量 1 級 ( 普 通 藥 品 ) $5 自 付 費 用 2 級 ( 偏 好 品 牌 藥 品 ) $87.50 自 付 費 用 3 級 ( 非 偏 好 品 牌 藥 品 ) $212.50 自 付 費 用 4 級 ( 專 業 級 藥 品 ) 費 用 的 33% 如 果 您 居 住 在 長 期 護 理 機 構, 您 與 在 零 售 藥 店 支 付 的 費 用 相 同 您 可 從 網 絡 外 藥 店, 但 可 能 需 較 網 絡 內 藥 房 支 付 更 多 保 障 缺 口 大 多 數 Medicare 藥 物 計 劃 有 保 險 空 缺 ( 又 稱 為 甜 圈 洞 ) 這 意 味 著 您 支 付 您 的 藥 物 時 有 暫 時 的 變 更 全 年 藥 物 費 用 達 到 $3,310( 包 括 我 們 計 劃 和 您 所 支 付 的 費 用 ), 保 險 空 缺 開 始 您 遇 到 保 險 空 缺 後, 您 要 支 付 45% 保 險 覆 蓋 的 品 牌 藥 物 費 用, 以 及 支 付 58% 保 險 覆 蓋 的 一 般 藥 物 費 用, 您 的 總 費 用 達 到 $4,850 時, 保 險 空 缺 則 結 束 不 是 每 個 人 都 會 有 保 險 空 缺 大 病 的 承 保 範 圍 在 您 的 付 現 藥 費 達 到 $4,850 後 ( 包 括 從 零 售 藥 店 購 買 及 郵 購 ), 您 無 需 支 付 任 何 藥 款 費 用 的 5%, 或 對 普 通 藥 物 ( 包 括 視 為 普 通 藥 物 的 品 牌 藥 物 ) 自 付 $2.95, 及 對 於 所 有 其 他 藥 物 自 付 $7.40 帶 有 1 的 服 務 將 需 要 核 准 帶 有 2 的 服 務 需 要 您 醫 生 的 轉 診 介 紹 信 16

第 III 節 - 其 他 福 利 福 利 類 別 非 處 方 藥 借 記 卡 綜 合 牙 科 服 務 Advantage Care (HMO) 您 不 必 支 付 對 於 OTC 項 目, 每 月 最 多 $45.00 每 月 餘 額 不 可 累 計 至 下 月 欲 知 更 多 詳 情, 請 連 絡 該 計 劃 綜 合 牙 科 服 務 包 括 牙 冠 病 和 填 補 牙 每 3 年 承 保 一 副 假 牙 ( 上 下 ) 限 制 適 用 連 絡 您 的 計 劃 取 得 承 保 詳 情 帶 有 1 的 服 務 將 需 要 核 准 帶 有 2 的 服 務 需 要 您 醫 生 的 轉 診 介 紹 信 17

我 們 隨 時 為 您 提 供 協 助 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 是 一 家 多 元 文 化 背 景 的 公 司 我 們 歡 迎 所 有 符 合 條 件 的 人 士 加 入 我 們 的 保 健 計 劃 任 何 享 有 Medicare A 部 分 和 B 部 分 權 益 者 都 可 申 請 欲 連 絡 客 戶 服 務 部, 請 致 電 :1-877-940-9330 如 果 您 有 聽 力 障 礙, 請 致 電 TTY:1-800-421-1220 工 作 時 間 為 一 週 7 天, 早 8 點 至 晚 8 點 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 是 一 項 與 Medicare 簽 有 合 約 的 HMO 計 劃 註 冊 參 加 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 取 決 於 合 約 的 續 約 福 利 處 方 一 覽 表 藥 店 網 絡 服 務 提 供 者 網 絡 和 自 付 費 用 / 共 同 保 險 費 可 能 會 在 每 年 1 月 1 日 發 生 變 化 本 資 訊 不 是 對 福 利 的 完 整 描 述 連 絡 該 計 劃 取 得 更 多 資 訊 參 保 會 員 必 須 繼 續 支 付 其 Medicare D 部 分 保 費, 除 非 Medicaid 為 您 支 付 了 該 部 分 費 用 18

CENTERS PLAN CARE COMPLETE (MMP) CENTERS PLAN FOR HEALTHY LIVING 中 央 計 劃 管 理 式 長 期 護 理 護 士 服 務 如 需 取 得 更 多 資 訊 或 欲 加 入 我 們 請 致 電 :1-877-940-9330( 免 費 ) TTY 使 用 者 :1-800-421-1220 週 一 至 週 日 ADVANTAGE, 早 上 8 點 CARE 至 晚 上 (HMO) 8 點 CustomerCareGroup@centersplan.com www.centersplan.com CENTERS PLAN