編 號 :H173 麻 醉 胃 鏡 說 明 暨 同 意 書 麻 醉 胃 鏡 說 明 書 第 1 頁 這 份 說 明 書 是 有 關 您 即 將 接 受 的 手 術 或 醫 療 處 置 的 效 益 風 險 及 替 代 方 案 的 書 面 說 明, 可 做 為 您 與 醫 師 討 論 時 的 補 充 資 料 最 重 要 的 是 我 們 希 望 您 能 充 分 瞭 解 資 料 的 內 容, 所 以 請 仔 細 閱 讀 ; 如 果 經 醫 師 說 明 後 您 還 有 對 這 個 手 術 或 醫 療 處 置 的 任 何 疑 問, 請 在 簽 名 前 再 與 您 的 醫 師 充 分 討 論, 醫 師 會 很 樂 意 為 您 解 答, 讓 我 們 一 起 為 了 您 的 健 康 努 力 一 檢 查 前 注 意 事 項 : (1) 如 有 服 用 抗 凝 血 藥 物 懷 孕 藥 物 過 敏 心 臟 病 高 血 壓 特 異 體 質 結 核 病 肝 病 肝 炎 愛 滋 病 或 其 他 傳 染 病, 請 主 動 告 訴 安 排 檢 查 之 醫 師 (2) 有 無 過 去 重 要 病 史 : 過 去 無 重 大 疾 病 青 光 眼 攝 護 腺 肥 大 或 藥 物 過 敏, 藥 名 或 心 臟 病 ( 含 心 律 不 整 ) 人 工 瓣 膜 人 工 血 管 人 工 心 律 調 節 器 或 肺 臟 疾 病 : 氣 喘 ( 請 攜 帶 氣 喘 用 藥 ) 或 其 他 疾 病 : 請 註 明 或 使 用 特 殊 藥 物 : 如 抗 凝 血 劑 Aspirin 等 (3) 檢 查 前 準 備 請 依 從 護 理 人 員 指 示, 使 用 之 藥 物 包 括 含 於 口 中 : 局 部 麻 醉 劑 (xylocaine) 以 及 口 服 消 泡 劑 (simethicone), 少 數 病 人 可 能 會 有 暫 時 不 適 ( 如 頭 暈 噁 心 等 ) 注 射 藥 物 (butylscopolamine) 為 減 緩 腸 胃 蠕 動 以 利 檢 查 進 行 用, 若 有 青 光 眼, 攝 護 腺 肥 大 者 請 告 訴 醫 護 人 員, 此 外, 有 些 病 人 會 有 口 乾 視 力 模 糊 等 暫 時 性 不 適 特 殊 注 意 事 項 : * 到 檢 時 間 : 門 診 病 人 依 預 約 單 上 指 示 時 間 抵 達 住 院 急 診 病 人 請 等 候 電 話 通 知 * 請 攜 帶 預 約 檢 查 通 知 單 ( 即 電 腦 結 帳 單 ) 健 保 卡 及 同 意 書 ( 填 妥 及 簽 名 ) 辦 理 : 並 填 寫 麻 醉 及 自 費 同 意 書 * 麻 醉 內 視 鏡 須 有 家 屬 陪 同, 如 家 屬 未 能 陪 同, 則 改 日 再 做 * 如 有 疑 問 或 需 改 日 期, 請 於 預 約 檢 查 日 之 前 三 日, 電 話 連 絡 檢 查 單 位 (03)5326151-2008 辦 理, 更 改 次 數 以 一 次 為 限 如 自 行 更 改 為 一 般 胃 鏡 檢 查 ( 不 麻 醉 ), 其 診 間 號 碼 會 往 後 調 整 二 檢 查 前 準 備 事 項 : 1. 上 午 檢 查 者 : 檢 查 前 一 日 晚 上 12 點 以 後 禁 食 一 切 食 物 及 水, 若 有 高 血 壓 藥 物 請 在 5 點 前 服 用 ; 以 少 量 水 配 服 糖 尿 病 患 者 請 勿 服 用 降 血 糖 藥 物 或 是 注 射 胰 島 素 2. 下 午 檢 查 者 : 檢 查 當 日 早 上 5 點 以 後 禁 食 一 切 食 物 及 水, 若 有 高 血 壓 藥 物 請 在 7 點 前 服 用 ; 以 少 量 水 配 服 糖 尿 病 患 者 請 勿 服 用 降 血 糖 藥 物 或 是 注 射 胰 島 素 3. 請 穿 寬 鬆 衣 服, 以 便 手 臂 打 針 4. 塗 口 紅 指 甲 油 者, 請 擦 拭 乾 淨 西 元 2015 年 02 月 25 日 品 質 暨 病 人 安 全 委 員 會 審 核 通 過 文 件 編 號 MR20-0203-22 版 次 02
麻 醉 胃 鏡 說 明 暨 同 意 書 第 2 頁 ( 麻 醉 胃 鏡 說 明 書 承 上 頁 ) 三 檢 查 後 注 意 事 項 : * 請 先 在 恢 復 室 休 息 30 分 鐘 以 上, 要 有 家 屬 陪 伴, 若 無 不 適, 向 醫 護 人 員 告 知 後 即 可 離 去 * 為 避 免 嗆 到, 清 醒 後 1 小 時 內 禁 止 漱 口 喝 水 或 禁 用 食 物, 並 請 遵 照 醫 囑 指 示 再 開 始 進 食 * 檢 查 後 隔 日 ( 如 作 切 片 檢 查, 一 星 期 左 右 ) 可 自 行 約 掛 門 診 查 看 檢 查 結 果 * 檢 查 後 勿 開 車 四 手 術 / 醫 療 處 置 之 適 應 症 及 作 法 :( 簡 述 ) 麻 醉 胃 鏡 為 在 受 檢 者 在 藥 物 意 識 麻 醉 下 進 行 之 上 消 化 道 內 視 鏡 檢 查 1. 檢 查 範 圍 - 此 處 所 指 上 消 化 道 概 括 食 道 胃 以 及 十 二 指 腸 等 部 位 2. 檢 查 目 的 - 舉 凡 於 上 消 化 道 中 懷 疑 有 病 灶 存 在 時 均 為 本 檢 查 之 目 的 五 手 術 / 醫 療 處 置 效 益 :( 經 由 手 術 或 醫 療 處 置, 您 可 能 獲 得 以 下 所 列 的 效 益, 但 醫 師 並 不 能 保 證 您 獲 得 任 何 一 項 ; 且 手 術 或 醫 療 處 置 效 益 與 風 險 性 間 的 取 捨, 應 由 您 決 定 ) 1. 生 檢 : 即 所 謂 切 片 檢 查, 以 確 診 病 灶 本 質 這 是 利 用 一 細 長 金 屬 鉗 子 透 過 內 視 鏡 取 出 少 量 的 組 織, 受 檢 者 並 不 會 有 感 覺 可 能 發 生 之 併 發 症 為 出 血 或 穿 孔, 發 生 率 約 0.05-0.1% 2. 息 肉 切 除 術 : 較 大 之 息 肉 可 利 用 內 視 鏡 電 燒 切 除, 兼 具 檢 查 與 治 療 之 目 的 主 要 之 併 發 症 亦 為 出 血 或 穿 孔, 發 生 率 約 為 0.05-0.2% 3. 止 血 : 遇 有 出 血 源 時, 可 利 用 局 部 注 射 熱 探 子 或 電 燒 止 血 4. 手 術 / 醫 療 處 置 成 功 率 : 除 少 數 人 因 無 法 忍 受 特 殊 解 剖 學 異 常 準 備 不 完 全 ( 胃 中 有 實 務 ) 或 術 中 生 命 徵 象 變 化 ( 意 識 心 跳 血 壓 ) 無 法 完 成 外, 幾 乎 成 功 率 百 分 之 百 如 無 法 完 成 時, 宜 安 排 另 外 的 檢 查 六 手 術 / 醫 療 處 置 風 險 :( 沒 有 任 何 手 術 或 醫 療 處 置 是 完 全 沒 有 風 險 的, 以 下 所 列 的 風 險 已 被 認 定, 但 是 仍 然 可 能 有 一 些 醫 師 無 法 預 期 的 風 險 未 列 出 ) 檢 查 可 能 發 生 之 併 發 症 : 麻 醉 胃 鏡 比 一 般 未 麻 醉 之 胃 鏡 術 危 險 性 高 除 少 數 會 引 起 如 喉 嚨 損 傷 外 嗆 到 呼 吸 困 難 甚 或 吸 入 性 肺 炎, 心 律 不 整, 或 穿 孔 等 均 可 能 發 生 若 有 心 肺 疾 病, 請 先 告 知 醫 護 人 員 七 替 代 方 案 :( 這 個 手 術 或 醫 療 處 置 的 替 代 方 案 如 下, 如 果 您 決 定 不 施 行 這 個 手 術 或 醫 療 處 置, 可 能 會 有 危 險, 請 與 醫 師 討 論 您 的 決 定 ) 1. 上 消 化 道 攝 影 2. 電 腦 斷 層 3. 血 管 攝 影 ( 急 性 出 血 時 ) 4. 紅 血 球 核 子 攝 影 ( 慢 性 出 血 時 ) 5. 不 實 施 醫 療 處 置 可 能 的 後 果 * 可 能 無 法 準 確 診 斷 而 影 響 處 置 及 治 療 結 果 * 可 能 無 法 獲 得 此 項 治 療 術 提 供 之 低 侵 襲 性 治 療 方 式 之 好 處 八 醫 師 補 充 說 明 / 病 人 提 出 之 疑 問 及 解 釋 :( 如 無, 請 填 寫 無 ) 說 明 醫 師 : ( 簽 章 ) 西 元 2015 年 02 月 25 日 品 質 暨 病 人 安 全 委 員 會 審 核 通 過 文 件 編 號 MR20-0203-22 版 次 02
麻 醉 胃 鏡 說 明 暨 同 意 書 麻 醉 胃 鏡 同 意 書 病 人 :, 出 生 於 西 元, 因 患, 需 接 受 麻 醉 胃 鏡 檢 查 立 同 意 書 人 已 經 與 醫 師 討 論 過 接 受 這 個 手 術 或 醫 療 處 置 的 效 益 風 險 及 替 代 方 案, 對 醫 師 的 說 明 都 已 充 分 了 解 且 同 意 由 貴 院 施 行 該 項 術 式 或 醫 療 處 置 1. 僅 做 檢 查 2. 進 行 檢 查 及 必 要 之 處 置 及 治 療 ( 包 含 切 片 檢 查 息 肉 切 除 止 血 等 ) 第 3 頁 立 同 意 書 人 : ( 簽 章 ) 身 分 證 字 號 : 與 病 人 之 關 係 ( 請 圈 選 ): 本 人 配 偶 父 母 兒 女 其 他 : 住 址 : 電 話 : ------------------------------------------------------------------------------- (1. 如 由 病 人 親 屬 或 關 係 人 簽 署 本 同 意 書, 則 無 需 見 證, 見 證 人 部 分 得 免 填 2. 若 意 識 清 楚, 但 無 法 親 自 簽 具 者 且 無 親 屬 或 關 係 人 在 場, 得 以 按 指 印 代 替 簽 名, 惟 應 有 二 名 見 證 人 3. 若 病 人 意 識 不 清 且 無 親 屬 或 關 係 人 在 場, 得 由 警 消 人 員 社 工 或 志 工 簽 署 見 證, 醫 療 緊 急 情 況 得 由 2 名 合 格 醫 師 在 病 歷 上 證 明 需 檢 查 或 治 療 即 可 ) 見 證 人 1: ( 簽 章 ) 見 證 人 2: ( 簽 章 ) 見 證 人 1 身 分 證 字 號 : 見 證 人 2 身 分 證 字 號 : 西 元 2015 年 02 月 25 日 品 質 暨 病 人 安 全 委 員 會 審 核 通 過 文 件 編 號 MR20-0203-22 版 次 02
編 號 :H174 麻 醉 大 腸 鏡 說 明 暨 同 意 書 麻 醉 大 腸 鏡 說 明 書 第 1 頁 這 份 說 明 書 是 有 關 您 即 將 接 受 的 手 術 或 醫 療 處 置 的 效 益 風 險 及 替 代 方 案 的 書 面 說 明, 可 做 為 您 與 醫 師 討 論 時 的 補 充 資 料 最 重 要 的 是 我 們 希 望 您 能 充 分 瞭 解 資 料 的 內 容, 所 以 請 仔 細 閱 讀 ; 如 果 經 醫 師 說 明 後 您 還 有 對 這 個 手 術 或 醫 療 處 置 的 任 何 疑 問, 請 在 簽 名 前 再 與 您 的 醫 師 充 分 討 論, 醫 師 會 很 樂 意 為 您 解 答, 讓 我 們 一 起 為 了 您 的 健 康 努 力 一 檢 查 前 注 意 事 項 (1) 如 有 服 用 抗 凝 血 藥 物 懷 孕 藥 物 過 敏 心 臟 病 高 血 壓 特 異 體 質 結 核 病 肝 病 肝 炎 愛 滋 病 或 其 他 傳 染 病, 請 主 動 告 訴 安 排 檢 查 之 醫 師 (2) 有 無 過 去 重 要 病 史 : 過 去 無 重 大 疾 病 青 光 眼 攝 護 腺 肥 大 或 藥 物 過 敏, 藥 名 或 心 臟 病 ( 含 心 律 不 整 ) 人 工 瓣 膜 人 工 血 管 人 工 心 律 調 節 器 或 肺 臟 疾 病 : 氣 喘 ( 請 攜 帶 氣 喘 用 藥 ) 或 其 他 疾 病 : 請 註 明 或 使 用 特 殊 藥 物 : 如 抗 凝 血 劑 Aspirin 等 (3) 麻 醉 大 腸 鏡 檢 查 前 使 用 之 注 射 藥 物 包 括 Meperidine, Butylscopolamine 可 能 會 有 頭 暈 噁 心 口 乾 視 力 模 糊 或 心 悸 等 暫 時 性 之 副 作 用 (4) 請 穿 寬 鬆 衣 服, 以 便 手 臂 打 針 (5) 塗 口 紅 指 甲 油 者, 請 擦 拭 乾 淨 二 手 術 / 醫 療 處 置 之 適 應 症 及 作 法 :( 簡 述 ) 麻 醉 大 腸 鏡 為 在 受 檢 者 在 藥 物 意 識 麻 醉 下 進 行 之 下 消 化 道 內 視 鏡 檢 查 1. 檢 查 範 圍 - 下 消 化 道 概 指 大 腸 而 言, 其 內 視 鏡 檢 查 分 為 兩 類 : (1) 乙 狀 結 腸 鏡 : 由 肛 門 至 乙 狀 結 腸 止 為 主 要 檢 查 範 圍 (2) 大 腸 鏡 : 全 段 大 腸 由 肛 門 口 至 盲 腸 部 均 包 括 在 內 2. 檢 查 目 的 - 在 發 現 大 腸 內 可 能 的 病 灶 或 出 血 源, 以 便 進 一 步 處 置 或 治 療 等 特 殊 注 意 事 項 : * 到 檢 時 間 : 門 診 病 人 依 預 約 單 上 指 示 時 間 抵 達 住 院 急 診 病 人 請 等 候 電 話 通 知 * 請 攜 帶 預 約 檢 查 通 知 單 ( 即 電 腦 結 帳 單 ) 健 保 卡 及 同 意 書 ( 填 妥 及 簽 名 ) 辦 理 ; 並 填 寫 麻 醉 及 自 費 同 意 書 * 麻 醉 內 視 鏡 須 有 家 屬 陪 同, 如 家 屬 未 能 陪 同, 則 改 日 再 做 * 如 有 疑 問 或 需 改 日 期, 請 於 預 約 檢 查 日 之 前 三 日, 電 話 連 絡 檢 查 單 位 (03)5326151-2008 辦 理, 更 改 次 數 以 一 次 為 限 如 自 行 更 改 為 一 般 大 腸 鏡 檢 查 ( 不 麻 醉 ), 其 診 間 號 碼 會 往 後 調 整 * 檢 查 前 二 天 : 禁 吃 肉 類 蛋 牛 奶 之 食 物, 可 吃 魚 * 檢 查 前 一 天 : 可 食 用 稀 飯 麵 豆 漿 豆 腐 等 殘 渣 較 少 之 食 物 禁 吃 蔬 菜 水 果, 每 餐 後 飲 一 大 杯 開 水 約 300~500cc 請 參 考 低 渣 飲 食 衛 教 單 下 載 網 址 http://www.ntuh.gov.tw/medicalteams/lab/ * 上 午 檢 查 者 : 檢 查 前 一 天 早 午 晚 低 渣 飲 食 晚 上 12 點 後 禁 食, 檢 查 當 天 凌 晨 2 點 後 禁 喝 水 或 任 何 液 體 若 有 高 血 壓 藥 物 請 在 5 點 前 服 用 ; 以 少 量 水 配 服 糖 尿 病 患 者 請 勿 服 用 降 血 糖 藥 物 或 是 注 射 胰 島 素 * 下 午 檢 查 者 : 檢 查 前 一 天 午 晚 低 渣 飲 食 檢 查 當 天 早 上 5 點 後 禁 食,7 點 後 禁 喝 水 或 任 何 液 體, 若 有 高 血 壓 藥 物 請 在 7 點 前 服 用 ; 以 少 量 水 配 服 糖 尿 病 患 者 請 勿 服 用 降 血 糖 藥 物 或 是 注 射 胰 島 素 西 元 2015 年 02 月 25 日 品 質 暨 病 人 安 全 委 員 會 審 核 通 過 文 件 編 號 MR20-0203-23 版 次 02
麻 醉 大 腸 鏡 說 明 暨 同 意 書 第 2 頁 ( 麻 醉 大 腸 鏡 說 明 書 承 上 頁 ) 服 用 清 腸 藥 的 方 式 : 如 果 您 服 用 的 是 耐 福 力 (Niflec) 上 午 檢 查 者 : 請 於 檢 查 前 一 天 晚 上 11 點 服 用 耐 福 力, 每 包 泡 冷 開 水 2000cc, 於 2 小 時 內 喝 完, 請 再 多 喝 1000cc 的 開 水 檢 查 當 天 凌 晨 2 點 後 禁 喝 水 或 任 何 液 體 下 午 檢 查 者 : 請 於 檢 查 當 天 早 上 5 點 服 用 耐 福 力, 每 包 泡 冷 開 水 2000cc, 於 2 小 時 內 喝 完, 請 再 多 喝 1000cc 的 開 水 檢 查 當 天 7 點 後 禁 喝 水 或 任 何 液 體 如 果 您 服 用 的 是 護 舒 達 (Fleet) 上 午 檢 查 者 : 請 於 檢 查 前 一 天 下 午 4 點 喝 1 瓶 護 舒 達 ( 約 45cc) 加 入 360cc 的 冷 開 水 或 是 無 渣 飲 料 ( 沙 士 可 樂 蘆 筍 汁 ) 於 半 小 時 內 喝 完, 當 您 開 始 排 便 後, 請 再 多 喝 1000cc 的 開 水 晚 上 12 點 再 喝 1 瓶 護 舒 達 ( 約 45cc) 加 入 360cc 的 冷 開 水 或 是 無 渣 飲 料 ( 沙 士 可 樂 蘆 筍 汁 ) 於 半 小 時 內 喝 完, 當 您 開 始 排 便 後, 請 再 多 喝 1000cc 的 開 水 檢 查 當 天 凌 晨 2 點 後 禁 喝 水 或 任 何 液 體 下 午 檢 查 者 : 請 於 檢 查 前 一 天 晚 上 7 點 喝 1 瓶 護 舒 達 ( 約 45cc) 加 入 360cc 的 冷 開 水 或 是 無 渣 飲 料 ( 沙 士 可 樂 蘆 筍 汁 ) 於 半 小 時 內 喝 完, 當 您 開 始 排 便 後, 請 再 多 喝 1000cc 的 開 水 檢 查 當 天 早 上 5 點 再 喝 1 瓶 護 舒 達 ( 約 45cc) 加 入 360cc 的 冷 開 水 或 是 無 渣 飲 料 ( 沙 士 可 樂 蘆 筍 汁 ) 於 半 小 時 內 喝 完, 當 您 開 始 排 便 後, 請 再 多 喝 1000cc 的 開 水 7 點 後 禁 喝 水 或 任 何 液 體 三 手 術 / 醫 療 處 置 效 益 :( 經 由 手 術 或 醫 療 處 置, 您 可 能 獲 得 以 下 所 列 的 效 益, 但 醫 師 並 不 能 保 證 您 獲 得 任 何 一 項 ; 且 手 術 或 醫 療 處 置 效 益 與 風 險 性 間 的 取 捨, 應 由 您 決 定 ) 1. 生 檢 : 即 所 謂 切 片 檢 查, 以 確 診 病 灶 本 質 這 是 利 用 一 細 長 金 屬 鉗 子 透 過 內 視 鏡 取 出 少 量 組 織, 通 常 受 檢 者 並 不 會 有 感 覺 可 能 發 生 之 併 發 症 為 出 血 或 穿 孔, 發 生 率 少 於 千 分 之 一 2. 息 肉 切 除 術 : 較 大 之 息 肉 可 利 用 內 視 鏡 電 燒 切 除, 兼 具 檢 查 與 治 療 之 目 的 主 要 之 併 發 症 亦 為 出 血 或 穿 孔, 發 生 率 少 於 千 分 之 二 3. 止 血 : 遇 有 出 血 源 時, 可 利 用 局 部 注 射 熱 探 子 電 燒 氬 氣 電 漿 凝 固 術 靜 脈 瘤 結 紮 術 或 止 血 夾 進 行 止 血 主 要 之 併 發 症 為 穿 孔 4. 手 術 / 醫 療 處 置 成 功 率 : 除 因 無 法 忍 受 解 剖 學 異 常 準 備 不 完 全 ( 糞 便 未 排 空 ) 或 術 中 生 命 徵 象 變 化 ( 意 識 心 跳 血 壓 ) 無 法 成 完 外, 幾 乎 成 功 率 大 於 90% 如 無 法 成 完 時, 宜 安 排 另 外 的 檢 查 四 手 術 / 醫 療 處 置 風 險 :( 沒 有 任 何 手 術 或 醫 療 處 置 是 完 全 沒 有 風 險 的, 以 下 所 列 的 風 險 已 被 認 定, 但 是 仍 然 可 能 有 一 些 醫 師 無 法 預 期 的 風 險 未 列 出 ) 檢 查 可 能 發 生 之 併 發 症 : 一 般 而 言, 大 腸 鏡 是 相 當 安 全 的 檢 查, 但 少 數 病 人 會 出 現 腹 脹 腹 痛, 甚 至 穿 孔 等 等, 不 過 機 率 少 於 百 分 之 一 五 替 代 方 案 :( 這 個 手 術 或 醫 療 處 置 的 替 代 方 案 如 下, 如 果 您 決 定 不 施 行 這 個 手 術 或 醫 療 處 置, 可 能 會 有 危 險, 請 與 醫 師 討 論 您 的 決 定 ) 6. 下 消 化 道 攝 影 7. 血 管 攝 影 ( 急 性 出 血 時 ) 8. 紅 血 球 核 子 攝 影 ( 慢 性 出 血 時 ) 9. 電 腦 斷 層 西 元 2015 年 02 月 25 日 品 質 暨 病 人 安 全 委 員 會 審 核 通 過 文 件 編 號 MR20-0203-23 版 次 02
麻 醉 大 腸 鏡 說 明 暨 同 意 書 ( 麻 醉 大 腸 鏡 說 明 書 承 上 頁 ) 10. 不 實 施 醫 療 處 置 可 能 的 後 果 * 可 能 無 法 準 確 診 斷 而 影 響 處 置 及 治 療 結 果 * 可 能 無 法 獲 得 此 項 治 療 術 提 供 之 低 侵 襲 性 治 療 方 式 之 好 處 第 3 頁 六 醫 師 補 充 說 明 / 病 人 提 出 之 疑 問 及 解 釋 :( 如 無, 請 填 寫 無 ) 說 明 醫 師 : ( 簽 章 ) 麻 醉 大 腸 鏡 同 意 書 病 人 :, 出 生 於 西 元, 因 患, 需 接 受 麻 醉 大 腸 鏡 檢 查 立 同 意 書 人 已 經 與 醫 師 討 論 過 接 受 這 個 手 術 或 醫 療 處 置 的 效 益 風 險 及 替 代 方 案, 對 醫 師 的 說 明 都 已 充 分 了 解 且 同 意 由 貴 院 施 行 該 項 術 式 或 醫 療 處 置 1. 僅 做 檢 查 2. 進 行 檢 查 及 必 要 之 處 置 及 治 療 ( 包 含 切 片 檢 查, 息 肉 切 除 止 血 等 ) 立 同 意 書 人 : ( 簽 章 ) 身 分 證 字 號 : 與 病 人 之 關 係 ( 請 圈 選 ): 本 人 配 偶 父 母 兒 女 其 他 : 住 址 : 電 話 : ------------------------------------------------------------------------------- (1. 如 由 病 人 親 屬 或 關 係 人 簽 署 本 同 意 書, 則 無 需 見 證, 見 證 人 部 分 得 免 填 2. 若 意 識 清 楚, 但 無 法 親 自 簽 具 者 且 無 親 屬 或 關 係 人 在 場, 得 以 按 指 印 代 替 簽 名, 惟 應 有 二 名 見 證 人 3. 若 病 人 意 識 不 清 且 無 親 屬 或 關 係 人 在 場, 得 由 警 消 人 員 社 工 或 志 工 簽 署 見 證, 醫 療 緊 急 情 況 得 由 2 名 合 格 醫 師 在 病 歷 上 證 明 需 檢 查 或 治 療 即 可 ) 見 證 人 1: ( 簽 章 ) 見 證 人 2: ( 簽 章 ) 見 證 人 1 身 分 證 字 號 : 見 證 人 2 身 分 證 字 號 : 西 元 2015 年 02 月 25 日 品 質 暨 病 人 安 全 委 員 會 審 核 通 過 文 件 編 號 MR20-0203-23 版 次 02